P. 1
MAKALAH HHNK.doc

MAKALAH HHNK.doc

|Views: 91|Likes:
Published by Khalimah Ganies

More info:

Published by: Khalimah Ganies on May 21, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/04/2013

pdf

text

original

BAB I PENDAHULUAN A.

LATAR BELAKANG Bertambahnya penyakit yang berkaitan pada pasien lansia adalah ketidakmampuan system kardiovaskuler mengatasi perpindahan volume cepat trombosis intraseluler serta kejang setempat (diduga karena hiperkonsentrasi darah yang berlebihan dan kurangnya aliran darah setempat). Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dengan mikroskop elektron (Mansjoer dkk,1999). Diabetes yang tidak disadari dan tidak diobati dengan tepat atau diputus akan memicu timbulnya penyakit berbahaya dan memicu terjadinya komplikasi. Komplikasi yang diakibatkan kadar gula yang terus menerus tinggi dan merupakan penyulit dalam perjalanan penyakit diabetes mellitus salah satunya adalah Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik Hiperglikemia Angka kematian HHNK 40-50%, lebih tinggi dari pada diabetik ketoasidosis. Karena pasien HHNK kebanyakan usianya tua dan seringkali mempunyai penyakit lain. Sindrom koma hiperglikemik hiperosmolar non ketosis penting diketahui karena kemiripannya dan perbedaannya dari ketoasidosis diabetic berat dan merupakan diagnosa banding serta perbedaan dalam penatalaksanaan (Hudak dan Gallo). Pasien yang mengalami sindrom koma hipoglikemia hiperosmolar nonketosis akan mengalami prognosis jelek. Komplikasi sangat sering terjadi dan angka kematian mencapai 25%-50%.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. PENGERTIAN Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik adalah suatu komplikasi akut dari diabetes melitus di mana penderita akan mengalami dehidrasi berat, yang bisa menyebabkan kebingungan mental, pusing, kejang dan suatu keadaan yang disebut koma. Ini terjadi pada penderita diabetes tipe II (www.wikipedia.com) Hyperglikemia, Hiperosmolar Non Ketogenik adalah sindrom berkaitan dengan kekurangan insulin secara relative, paling sering terjadi pada panderita NIDDM. Secara klinik diperlihatkan dengan hiperglikemia berat yang mengakibatkan hiperosmolar dan dehidrasi, tidak ada ketosis/ada tapi ringan dan gangguan neurologis Hiperglikemik Hiperosmolar Non Ketosis adalah keadaan koma akibat dari komplikasi diabetes melitus di mana terjadi gangguan metabolisme yang menyebabkan: kadar gula darah sangat tinggi, meningkatkan dehidrasi hipertonik dan tanpa disertai ketosis serum, biasa terjadi pada DM tipe II. Koma Hiperosmolar Hiperglikemik NonKetotik ialah suatu sindrom yang ditandai dengan hiperglikemia berat, hiperosmolar, dehidrasi berat tanpa ketoasidosis, disertai penurunan kesadaran (Mansjoer, 2000). Menurut Hudak dan Gallo (edisi VI) koma hiperosmolar adalah komplikasi dari diabetes yang ditandai dengan : 1. Hiperosmolaritas dan kehilangan cairan yang hebat. 2. Asidosis ringan. 3. Sering terjadi koma dan kejang lokal. 4. Kejadian terutama pada lansia. 5. Angka kematian yang tinggi. B. ETIOLOGI a. Insufisiensi insulin a. DM, pankreatitis, pankreatektomi b. Agen pharmakologic (phenitoin, thiazid)

4. Agak mengantuk. Kegagalan mekanisme haus yang mengakibatkan pencernaan air tidak adekuat. 10. Penurunan insulin menyebabkan hambatan pergerakan glukosa ke dalam sel. MANIFESTASI KLINIK Tanda dan gejala umum pada klien dengan HHNK adalah haus. Kadang-kadang terdapat gejala-gejala gastrointestinal. mudah lelah (www. Riwayat DM pada kehamilan 7. nyeri abdomen. Penipisan volume sangat berlebihan (dehidrasi.b. hipovolemi). Acute stress (ami. Pharmakologic (glukokortikoid. mual dan muntah. Celah anion kurang dari 7 mEq/L. Kondisi hiperosmolar serum akan menarik cairan intraseluler ke dalam intra vaskular. Increase exogenous glukose a. nafsu makan menurun. Osmolaritas serum tinggi dengan gejala SSP minimal (disorientasi. banyak kencing. pusing. 15. sepsis. atau IMT>27 (kg/m2) 3. pandangan kabur. 7. Luka bakar. h. Tekanan darah tinggi (TD > 140/90 mmHg) 4. Peningkatan kadar glukosa mengakibatkan hiperosmolar. Kerusakan fungsi ginjal. Poliuria selam 1 -3 hari sebelum gejala klinis timbul. pankreatitits dan gangguan kardiovaskular. 13. Hiperalimentation (tpn) b. 11. Riwayat kehamilan dengan BB lahir bayi > 4000 gram 6. PATOFISIOLOGI Sindrome Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik mengambarkan kekurangan hormon insulin dan kelebihan hormon glukagon. yang dapat menurunkan volume cairan intraselluler. 16. sehingga terjadi akumulasi glukosa di plasma.tabloid-nakita. Kalium serum biasanya normal. e. . Increase endogenous glukosa a. Tidak ada ketonemia. Tidak ada hiperventilasi dan tidak ada bau napas.com). 3. Penyakit akut: perdarahan gastrointestinal. D. Faktor risiko: 1. steroid. 12. Gejala-gejala meliputi : 1. Hipernatremia. 6. gastroenteritis.freeservers. 5. Glukosa serum mencapai 600 mg/dl sampai 2400 mg/dl. Dislipidemia (HDL<35 mg/dl dan/atau trigliserida>250 mg/dl) 8. Asidosis ringan. 8. Bila klien tidak merasakan sensasi haus akan menyebabkan kekurangan cairan. f. kejang setempat). Riwayat keluarga DM 5.com) C. High kalori enteral feeding c. Kadar HCO3 kurang dari 10 mEq/L. infeksi) b. Kegemukan (BB(kg)>120% BB idaman. 9. Peningkatan hormon glukagon menyebabkan glycogenolisis yang dapat meningkatkan kadar glukosa plasma. Kelompok usia dewasa tua (>45 tahun) 2. Pernah TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu) (http://endokrinologi. Kadar CO2 normal. Pembedahan/operasi. thiroid) d. 2. g. Pemberian cairan hipertonik. kulit terasa hangat dan kering. 14. insiden stupor atau sering koma. Infeksi: pneumonia.

Disfungsi sistem saraf pusat karena ganguan transport oksigen ke otak dan cenderung menjadi koma. Gagal ginjal. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. tromboemboli. F. Karena itu pelaksanaan pengobatan dapat menggunakan skema mirip proprotokol ketoasidosis diabetik 3. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler. sehingga timbul glycosuria yang dapat mengakibatkan diuresis osmotik secara berlebihan ( poliuria ). permasalahan infus set. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. penyakit ginjal atau hipernatremia. Insulin Pada saat ini para ahli menganggap bahwa pasien hipersemolar hiperglikemik non ketotik sensitif terhadap insulin dan diketahui pula bahwa pengobatan dengan insulin dosis rendah pada ketoasidosis diabetik sangat bermanfaat.Tingginya kadar glukosa serum akan dikeluarkan melalui ginjal. c. Gklukosa 5% diberikan pada waktu kadar glukosa dalam sekitar 200250 mg%. hiperosmolar. Pengobatan utama adalah rehidrasi dengan mengunkan cairan NACL bisa diberikan cairan isotonik atau hipotonik ½ normal diguyur 1000 ml/jam sampai keadaan cairan intravaskular dan perfusi jaringan mulai membaik. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. jantung. sodium dan phospat. b. Koma. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini. Gangguan hati. 2. E. baru diperhitungkan kekurangan dan diberikan dalam 12-48 jam. karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. d. Kalium Kalium darah harus dipantau dengan baik. infark cerebral. Hindari infeksi sekunder Hati-hati dengan suntikan. Hemokonsentrasi akan meningkatkan viskositas darah dimana dapat mengakibatkan pembentukan bekuan darah. perhitungan kekurangan kalium harus segera diberikan 4. hal ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi. PENATALAKSANAAN MEDIS Pengobatan 1. Bila terdapat tanda fungsi ginjal membaik. Perfusi ginjal menurun mengakibatkan sekresi hormon lebih meningkat lagi dan timbul hiperosmolar hiperglikemik. KOMPLIKASI a. diuresis osmotik berlebihan dan dehidrasi berat. Kegagalan tubuh mengembalikan ke situasi homestasis akan mengakibatkan hiperglikemia. Pemberian cairan isotonil harus mendapatkan pertimbangan untuk pasien dengan kegagalan jantung. kateter . Dampak dari poliuria akan menyebabkan kehilangan cairan berlebihan dan diikuti hilangnya potasium. Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat. lemak dan protein menjadi menipis. Gagal jantung. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh.

.

sodium.G. cairan < dari kebutuhan . phospat  imbalance elektrolit G3 perfusi jaringan metabolisme anaerob asam laktat  fatigue kesadaran  merangsang pusat haus polidipsi dehidrasi hiperosmolar hipovolume Jalan napas ≠ efektif Intoleransi aktivitas Vol. transport O2 iskemia jaringan nekrosis diuresis osmotik >> poliuria kehilangan cairan >> potasium. PATHWAY < hormon insulin akumulasi glukosa di plasma kadar glukosa plasma  glukosa ke sel  hiperglikemia makanan sel < poliphagia glikosuria > hormon glukagon glikogenesis transport hemokonsentrasi tromboemboli hipertrofi ventrikel Gagal Jantung otak Koma viskositas darah  gang.

tanda-tanda dehidrasi seperti turgor turun disertai tanda kelainan neurologist. luka sulit sembuh. a. akan terjadi dehidrasi. Turgor kulit tidak elastis. 6) Gastrointestinal (Distensi abdomen danPenurunan bising usus) 3. polidipsi atau tidak ada rasa haus. Eliminasi • Poliuria. Nafas tidak bau acetone. yang berdampak pada resiko terbentuknya trombus. Primery Survey a. Nocturia. Pemeriksaan Diagnostik . Reflek normal. b. Visikositas darah juga akan mengalami peningkatan. • Diarhe atau konstipasi. hipotensi orthostatik. Capilary refill > 3 detik. Sekunder Survey Bilamana managemen ABC menghasilkan kondisi yang stabil. Mungkin penyakit kardiovaskula( hipertensi. • Gangguan sensorik. tidak ada bau aseton yang tercium dari pernapasan. PENGKAJIAN 1. Kognitif • Kepala pusing. d. Tidak ada nafas kusmaul. dyspnae.BAB III ASUHAN KEPERAWATAN A. sebagai upaya untuk memenuhi kebutuhan oksigen. Riwayat Keperawatan a. hipotensi postural. nocturia.menurun atau tidak ada. • Penglihatan kabur. Mata lembek. Oliguria ( tahap lanjut ). Kejang. 2) Pulmonary (Tachypnae. b. Tersier Survey 1. c.Breathing Tachypnea. Mempunyai infeksi kulit. bibir dan lidah kering. CHF ). • Anorexia • Berat badan turun. Pemeriksaan fisik 1) Neurologi (Stupor. Sehingga akan menyebabkan tidak adekuatnya perfusi organ. e. Dari pemeriksaan fisik ditemukan pasien dalam keadaan apatis sampai koma. terjadi karena adanya penurunan kesadaran/koma sebagai akibat dari gangguan transport oksigen ke otak. disorientasi. 3) Cardiovaskular (Tachicardia. Nutrisi – metabolik • Rasa haus meningkat. Air way Kemungkinan ada sumbatan jalan nafas. Aktivitas – exercise • lelah. Hipotensi postural. d. 2. Circulation Sebagai akibat diuresis osmotik. dan tidak ada pernapasan Kussmaul. Lemah. lemah. perlu pengkajian dengan menggunakan pendekatan head to toe. inkontinensia 5) Integumentary (Membran mukosa dan kulit kering. 4) Renal (Poliuria( tahap awal ). minggu. Persepsi-managemen kesehatan • Riwayat DM tipe II • Riwayat keluarga DM • Gejala timbul beberapa hari. c.Disability 2.

Rasional : . 9. 7. Hemoglobin dan hematokrit  meningkat karena dehidrasi. Rasional : Meskipun demam. demam dengan kulit kemerahan. menggigil dan diaforesis merupakan hal umum terjadi pada proses infeksi. 1. d. 11. 4. atau kelembabannya. Intoleransi aktivitas 5. Pantau masukan dan pengeluaran. 1. Keton urine tidak ada atau hanya sedikit. kering mungkin sebagai cerminan dari dehidrasi. Jalan napas tidak efektif 4. Bikarbonat serum> 15 mEq/L. Volume cairan kurang dari kebutuhan 2. BUN dan creatinin serum  meningkat karena dehidrasi atau ada gangguan renal. Pantau TTV. Perkiraan berat ringannya hipovolemia. 2.3. Rasional : Hipovolemia dapat dimanisfestasikan oleh hipotensi dan takikardia. Serum glukosa: 800-3000 mg/dl. c. pernapasan dangkal. 8.1. Gangguan perfusi jaringan 3. Pantau pola nafas seperti adanya pernapasan Kussmaul atau pernapasan yang berbau keton. pernapasan cepat. Pantau frekuensi dan kualitas pernapasan. catat adanya perubahan TD ortostatik. dan adanya apnea dan munculnya sianosis. penggunaan otot bantu napas. 3. Sel darah putih  meningkat pada keadaan infeksi. catat berat jenis urin. Dapatkan riwayat pasien atau orang terdekat sehubungan lamanya atau intensitas dari gejala seperti pengeluaran urine yang berlebih. 6. Pernapasan yang berbau aseton berhubungan dengan pemecahan asam aseto-asetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi. Pantau suhu. Volume cairan kurang dari kebutuhan berhubungan dengan deuresis osmotik Intervensi : a. f. Tetapi peningkatan kerja pernapasan. B. Prioritas Masalah. Tanda dan gejala mungkin sudah ada pada beberapa waktu sebelumnya. pH > 7. dan munculnya sianosis mungkin merupakan indikasi dari kelelahan pernapasan dan mungkin pasien itu kehilangan kemampuannya untuk melakukan kompensasi pada asidosis. b. Osmolalitas serum: biasanya lebih dari 350 mOsm/kg. Rasional : Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernapasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratoris terhadap keadaan ketoasidosis. 6. 5. EKG  mungkin aritmia karena penurunan potasium serum. warna kulit. e. 10. Rasional : Membantu dalam memperkirakan kekurangan volume total. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi. Elektrolit  biasanya rendah karena diuresis. dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mm Hg dari posisi berbaring ke posisi duduk atau berdiri. Gas darah arteri: biasanya normal. Rasional : Koreksi hiperglikemia dan asidosis akan menyebabkan pola dan frekuensi pernapasan mendekati normal.

Berikan O2 tambahan sesuai indikasi. h. seperti masase punggung. g. Berikan cairan IV dengan alat control khusus. f. Rasional : Perubahan tekanan CSS mungkin merupakan potensi adanya resiko herniasi batang otak yang memerlukan tindakan medis dengan segera. i. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan adanya gangguan transport O2 Intervensi : a. Pantau pemeriksaan laboratorium seperti natrium. Rasional : Kalium harus ditambahkan pada IV untuk mencegah hipokalemia. g. lingkungan yang tenang. e. c. suara yang halus dan sentuhan yang lembut. mencerminkan trauma atau tekanan batang otak. Rasional: Meminimalkan fluktuasi dalam aliran vaskuler dan TIK. Rasional: Peningkatan aliran vena dari kepala akan menurunkan TIK. Berikan kalium atau elektrolit yang lain melalui IV dan atau melalui oral sesuai indikasi.Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti. Berikan cairan sesuai dengan indikasi : normal salin atau setengah normal salin dengan atau tanpa dektrosa. dan keefektifan dari terapi yang diberikan. Pantau status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standart (misalnya skala koma Glascow). Catat ada atau tidaknya refleks-refleks tertentu seperti refleks menelan. Kehilangan refleks berkedip mengisyaratkan adanya kerusakan pada daerah pons dan medulla. Restriksi cairan mungkin diperlukan untuk mengurangi cairan tubuh total dan selanjutnya akan menurnkan edema serebral terutama saat munculnya SIADH. Refleks Babinski positif mengindikasikan adanya trauma sepanjang jalur pyramidal pada otak. Rasional : Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat kekurangan cairan dan respon pasien secara individual. Jaga kepala pasien tetap berada pada posis netral. Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala datar dan pantau tanda vital sesuai indikasi. Tidak adanya refleks batuk meninjukkan adanya kerusakan pada medulla. Rasional : Meningkatkan istirahat menurunkan stimulasi sensori yang belebihan. h. Rasional : Penurunan refleks menandakan adanya kerusakan pada tingkat otak tengah atau batang otak dan sangat berpengaruh langsung terhadap keamanan pasien. Rasional : Perubahan pada frekuensi (tersering adalah bradikardia) dan disritmia dapat terjadi. batuk dan Babinski. Rasional : Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi. Berikan tindakan yang menimbulkan rasa nyaman. Pantau frekuensi atau irama jantung. Rasional : Mungkin menurun yang dapat mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik). 2. dan perkembangan kerusakan SSP. b. Batasi pemasukan cairan dan berikan larutan hipertonik atau elektrolit sesuai indikasi. Rasional: . d. fungsi ginjal. Kadar natrium yang tinggi mencerminkan kehilangan cairan atau dehidrasi berat atau reabsorpsi natrium dalam berespon terhadap sekresi aldosteron. Tinggikan kepala tempat tidur sekitar 15-45 derajat sesuai toleransi atau indikasi.

3. juga selama periode kompensasi fisiologi sirkulasi terhadap unit fungsional alveolar. Catat kadar Hb. Kaji atau diskusikan tingkat kelelahan pasien dan identifikasi aktivitas yang dapat dilakukan pasien. h. Awasi tingkat kesadaran atau status mental. Buat jadwal perencanaan dengan pasien dan identifikasi aktivitas yang menimbulkan kelelahan. b. khususnya bila ventilasi menurun depresi anestesi atau nyeri. Berikan aktivitas alternative dengan periode istirahat yang cukup atau tanpa diganggu. d. Rasional: Bunyi napas mungkin redup karena penurunan aliran udara atau area konsolidasi. . f. e. 4. c. g. Rasional: Mencegah kelelahan yang berlebihan. b. Rasional: Sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku) atau sentral (terlihat sekitar bibir atau daun telinga). Intervensi: a. Krekels basah menyebar menunjukkan cairan pada intestisial atau dekompensasi jantung. Kaji frekuensi. catat area penurunan aliran udara dan atau bunyi tambahan. kedalaman pernapasan. Rasional: Pendidikan dapat memberikan motivasi untuk meningkatkan tingkat aktivitas meskipun pasien mungkin sangat lelah. Rasional: Berguna dalam evaluasi derajat distress pernapasan dan atau kronisnya proses penyakit. Kehilangan darah bermakna dapat mengakibatkan penurunan kapasitas pembawa O2. Kaji atau awasi secara rutin kulit dan warna membrane mukosa. Adanya mengi mengindikasikan spasme bronkus atau tertahannya secret. Rasional: Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2 dapat menunjukkan kebutuhan untuk dukungan ventilasi. Awasi tanda vital dan irama jantung.Menurunkan hipoksemia. Rasional: Dapat menunjukkan peningkatan hipoksia atau komplikasi. Jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran. disritmia. Keabu-abuan dan sianosis sentral mengindikasikan beratnya hipoksemia. Awasi atau buat gambaran GDA. Auskultasi bunyi napas. Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas. yang mana dapat meningkatkan vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK. Berikan O2 tambahan melalui nasal kanul. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan. nasi oksimetri. masker parsial atau masker dengan humidifikasi tinggi seuai indikasi. Selidiki adanya perubahan. kelelahan otot menjadi terus memburuk setiap hari karena proses penyakit dan munculnya ketidakseimbangan natrium dan kalium. Rasional: Pasien biasanya telah mengalami penurunan tenaga. Palpasi fremitus. menurunkan PaO2. Intervensi: a. Rasional: Penurunan getaran vibrasi diduga ada pengumpulan cairan atau udara terjebak. c. dan perubahan TD dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung. Rasional: Memaksimalkan sediaan O2. Rasional: Takikardia.

Jakarta: balai penerbit FKUI. Jakarta: EGC. Pantau nadi. berpindah tempat. Jakarta: EGC. 1996. Rasional: Pasien akan dapat melakukan lebih banyak kegiatan dengan penurunan kebutuhan akan energi pada setiap kegiatan.. Price. dsb. Edisi 4. Rasional: Mengindikasikan tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi secara fisiologis. volume II. Rasional: Meningkatkan kepercayaan diri atau harga diri yang positif sesuai tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi pasien. Edisi ketiga. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit . Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat ditoleransi. Asman. 1999. frekuensi pernapasan dan tekanan darah sebelum atau sesudah melakukan aktivitas. . Marilynn E. Edisi 3. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. e. Jakarta: Media Aesculapius.d. 2001. Edisi 3. Diskusikan cara penghematan kalori selama mandi. Kapita Selekta Kedokteran. Hudak dan Gallo. . Jakarta: EGC. edisi VI. Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. 2000. Edisi 8. f.. Suzanne C. Jakarta: EGC. Buku ajar keperawatan medika-bedah Brunner dan Suddarth. 1995. DAFTAR PUSTAKA Doenges. Sylvia Anderson. Mansjoer. Smeltzer.Buku ajar ilmu penyakit dalam. Arif.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->