LAPORAN PENDAHULUAN CKD ( CHRONIC KIDNEY DISEASE

)
A. PENGERTIAN Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap (Doenges, 1999; 626) Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth, 2001; 1448) Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun. (Price, 1992; 812) Sesuai dengan topik yang saya tulis didepan cronic kidney disease ( CKD ),pada dasarnya pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal failure ( CRF ), namun pada terminologi akhir CKD lebih baik dalam rangka untuk membatasi kelainan klien pada kasus secara dini, kerena dengan CKD dibagi 5 grade, dengan harapan klien datang/merasa masih dalam stage – stage awal yaitu 1 dan 2. secara konsep CKD, untuk menentukan derajat ( stage ) menggunakan terminology CCT ( clearance creatinin test ) dengan rumus stage 1 sampai stage 5. sedangkan CRF ( cronic renal failure ) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan klien datang dengan derajat 2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila menggunakan istilah CRF. B. ETIOLOGI · Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis · Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis · Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif · Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjal · Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis · Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal · Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra. · Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis c. Anatomi dan Fisiologi Ginjal Anatomi ginjal Fisiologi Unit fungsional ginjal adalah nefron, yang pada manusia setiap ginjal mengandung 1-1,5 juta nefron. Setiap nefron terdiri atas glomerulus yang mengandung kapsula bowmen dan tubulus. Tubulus terdiri dari tiga bagian yaltu tubulus proksimalis, lengkungan Henley (loop of Henley dan tubulus distalis beberapa tubulus distalis akan besatu membentuk duktus kolektivus. Glomerulus proksirnalis dan distalis terletak pada korteks ginjal sedang lengkung Henley dan duktus kolektivus pada medulla ginjal. (Siregar, H, et all,(1999), hal. 20). Setiap nefron mempunyai dua komponen utama:

Pembentukan urin dimulai dengan filtrasi sjumlah besar cairan yang bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsula Bowmen. Proses filtrasi pada glomerulus dinamakan ultrafiltrasi glomerulus. 2) Tubulus yang panjang dimana cairan hasil filtrasi di ubah menjadi urin dalam perjalanannya menuju pelvis ginjal. 1997. hal. (Price. Magnesium (Mg++). nefron tersebut mempunyal ansa Henle pendek yang hanya menembus kedalam medulla dengan jarak dekat kira-kira 20-30 % nefron rnernpunyal glomerulus yang terletak dikorteks renal sebelah dalam dekat rnedula dan disebut nefron jukstaglomerulus. karena filtrate primer mempunyal komposisi sama seperti plasma kecuali tanpa protein. Setiap menit kira-kira satu liter darah yang mengandung 500 cc plasma. sedangkan air dan kristaloid dapat tersaring dengan mudah. Pada pria uretra Jauh lebih panjang dan melengkiung dan kandung kemih keluar tubuh melewati kelenjar prostat dan penis. asam urat dan kreatinin. sedangkan non elektrolit yang penting antara lain glukosa. uretra. Uretra pada wanita berbentuk Jurus dan pendek berjalan secara langsung dari leher kandung kermh keluar tubuh. tetapi tetap terdapat perbedaan. Bikarbonat (HC02). hal. Setiap ginjal dipasok (diperdarahi) oleh arteri renalis dan vena renalis. et all. dari situ urine disalurkan kedalam ureter. dan fosfat (HP04). 2001. Komposisi dan volume cairan ekstra sel dikontrol oleh filtrasi glomerulus reabsorbsi dan sekresi tubulus. adalah sebuah kantung berongga yang dapat direnggangkan dan volumenya disesuaikan dengan mengubah-ubah status kontraksi otot polos di dindingnya. Sistem kemih terdiri dan organ pembentuk urin ginjal dan struktur. Perbandingan jumlah yang disaring oleh glomerulus setiap hari dengan jumlah yang biasanya dikeluarkan kedalam urine maka dapat dilihat besar daya selektif sel tubulus: Tabel 1 : Daya Selektif Sel Tubulus Komponen . Zat-zat yang difiltrasi di ginjal dibagi dalam 3 kelas : Elektrolit. Secara berkala. dan metabolik yang merupakan produk akhir dari proses metabolisme protein : Urea. bergantung pada berapa dalamnya letak nefron pada massa ginjal. Fungsi primer ginjal adalah rnempertahankan volume dan komposisi cairan ekstra sel dalam batas-batas normal. pada beberapa tempat semua berjalan menuju ujung papila renal. 463). S. urine dikosongkan dari kandung kemlh keluar tubuh melalui sebuah saluran. sebuah duktus berdinding otot polos yang keluar dari batas medial dekat dengan pangkal (bagian proksimal) arteri dan vena renalis. Kandung kernih yang menyimpan urin secara temporar. Kalium (K+). Beberapa jenis elektrolit yang paling penting adalah (Na+). asam amino. Meskipun setiap nefron mempunyai semua komponen seperti yang digambarkan diatas. Nefron yang memiliki Glomerulus dan terletak di luar korteks disebut nefron kortikal . nonelektrolit dan air.1) Glomerulus ( kapiler glomerulus ) yang dilalui sejumlah besar cairan yang difiltrasi dari darah. Sel-sel darah dan molekulmolekul yang besar seperti protein secara efektif tertahan oleh pori-pori membran filtrasi. yang menyalurkan urine dari setlap ginjal kesebuah kandung kemih. reabsorpsi zat dari tubulus renal kedalam darah dan sekresi zat dari darah ke tubulus renal. 1995. Klorida (Cl-). (Guyton & Hall. yang menyalurkan urin dari ginjal ke luaar tubuli. 400). Terdapat dua ureter. Kecepatan eksresi berbagal zat dalam urin menunjukkan jumlah ketiga proses ginjal yaitu : Filtrasi glomerulus. menahan bahan-bahan tertentu & mengeliminasi bahan-bahan yang tidak diperlukan kedalam urin. (Lauralle Sherwood. yang masing-masing masuk dan keluar ginjal dilakukan rnedial yang menyebabkan organ ini berbentuk seperti ginjal rnengolah plasma yang mengalir masuk kedalamnya untuk menghasilkan urine.mengalir melalui semua glomeruli dan sekitar 100 cc (10 %) dari itu disring keluar. hal 770). Kalsium (Ca++). Nefron ini mempunyai ansa Henle yang panjang dan masuk sangat dalam ke medula. Setelah terbentuk urin mengalir kesebuah rongga pengumpul sentral.

Angoitensi I kemudian dirubah menjadi angiotensin II oleh suatu enzim konversi yang ditemukan dalam kapiler paru-paru. Eksresi produk sisa Pembuangan langsung produk metabolisme yang terdapat pada filtrate glomerular. 248-249) Fungsi lain dari ginjal yaitu memproduksi renin yang berpperan dalam pengaturan tekanan darah. 1993 hal. Pengendalian cairan Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit yang tepat dalam batas eksresi yang normal. b. Peningkatan kadar aldosteron akan merangsang reabsorbsi natrium dalam tubulus distal dan duktus pengumpul selanjutnya peningkatan reabsorbsi natrium mengakibatkan peningkatan reabsorbsi air. Mengatur tekanan darah Mengatur tekanan darah dengan mengendalikan volume sirkulasi dan sekresi renin f. maka sel-sel makula dansa memberi sinyal pada sel-sel penghasil renin untuk meningkatkan aktivitas mereka. Memproduksi eritropoetin Eritropoetin yang disekresikan ginjal merangsang sum-sum tulang agar membuat sel-sel . c. maka sel-sel makula dansa memberi sinyal kepada otot polos untuk menurunkan pelepasan renin. 2000) Fungsi utama ginjal adalah : a. 5 Liter Garam 750 Liter 15 Gram Glukosa 150 Liter 0 gram Urea 50 Gram 30 Gram (Pearce E. Apabila kadar natrium plasma berkurang. maka sel-sel otot polos meningkatkan pelelepasan reninnya. d. e. Keseimbangan asam Mempertahankan PH pada derajat yang basa normal dengan eksresi ion H dan pembentukan bicarnonat untuk buffer/penyanggah. Setelah renin beredar dalam darah dan bekerja dengan mengkatalisis penguraian suatu protein kecil yaitu angiotensinogen menjadi angiotensin I yang terdiri dari 10 asam amino. dengan demikian volume plasma akan meningkat yang ikut berperan dalam peningkan tekanan darah yang selanjutnya akan mengurangi iskemia ginjal (corwin. Ultrafiltrasi Membuang volume cairan dari sirkulasi darah. dalam sekresi dan reabsorbsi. Apabila tekanan darah turun. Pengubahan angiotensinogen menjadi angiotensin I berlangsung diseluruh plasma. bahan-bahan yang terlarut dalam cairan ikut terbuang. Apabila kadar natrium plasma meningkat. angiotensinogen dihasikna oleh hati dan konsentrasinya dalam darah tinggi. Angiotensin II meningkatkan tekanan darah melalui efek vasokontriksi arteriola perifer dan merangsang sekresi aldosteron. tetapi terutama dikapiler paru-paru. Apabila tekanan darah naik maka sel-sel otot polos mengurangi pelepasan reninnya.Disaring Dikeluarkan Air 150 Liter 1.

Gejala yang lebih lanjut : anoreksia.darah merah. Blood Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat. Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance Creatinin Test ) dapat digunakan dengan rumus : Clearance creatinin ( ml/ menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg ) 72 x creatini serum Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0.73m2 .Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal. gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan . Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. 1996 : 369): a.73m2 atau gagal ginjal terminal. ( Barbara C Long. Klasifikasi Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium : . PATOFISIOLOGI Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). nafas dangkal atau sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak. 2001 : 1448). pada stadium kadar kreatinin serum normal dan penderita asimptomatik. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis.Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-89 mL/menit/1.Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia. . g. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Gejala dini : lethargi.85 MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinik antara lain (Long. .Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1. Mengatur metabolisme h.Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1. Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG : . 368) Fungsi renal menurun. dan kreatinin serum meningkat. 2001 : 1449) antara lain : hipertensi. mudah tersinggung. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Manifestasi klinik menurut (Smeltzer. pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah. udem yang disertai lekukan. kelelahan fisik dan mental. berat badan berkurang. produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. dimana lebihb dari 75 % jaringan telah rusak. mual disertai muntah.Stadium 2 : insufisiensi ginjal.73m2 . Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. depresi b. Mengaktifkan vitamin D yang diatur oleh kalsium fosfat ginjal (long B. 1996) d. (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin . 1996. sakit kepala. (Brunner & Suddarth.Stadium5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1.73 m2 .73 m2 . Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% 90%.Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1.angiotensin – aldosteron). Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh.

nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler Intervensi: a. suara krekels. h. gangguan menstruasi dan aminore.Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung ) c) Operasi . hipokalsemia. d. pruritis. effusi perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan.CT scan abdominal .Renogram . Urine . PTTK . Eritrosit. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu : a) Konservatif . nafas bau ammonia. dan cegukan. batuk dengan sputum kental dan riak.peritoneal dialysis biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency. asidosis.Pemeriksaan lab. System hematologi anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin. kedutan otot.Observasi balance cairan . hiperkalemia. Trombosit . Intoleransi aktivitas 7. Perubahan pola nafas 5. hipomagnesemia. diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien CKD adalah: 1. Ht. Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat Tujuan: Penurunan curah jantung tidak terjadi dengan kriteria hasil : mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan frekuensi jantung dalam batas normal. Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis ) .Batasi cairan yang masuk b) Dialysis . miopati ( kelemahan dan hipertropi otot – otot ekstremitas. kejang. Gangguan perfusi jaringan 6.RFT ( renal fungsi test ) ureum dan kreatinin .AV fistule : menggabungkan vena dan arteri . Auskultasi bunyi jantung dan paru R: Adanya takikardia frekuensi jantung tidak teratur b. rediasi.Hemodialisis Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin. perhatikanlokasi. perdarahan pada saluran gastrointestinal.urine rutin .USG abdominal . nyeri dada. gatal – gatal akibat toksik. Gangguan muskuloskeletal Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ). sehingga rangsangan eritopoesis pada sum – sum tulang berkurang. ulserasi dan perdarahan mulut. Gannguan Pulmoner Nafas dangkal. FPA . kussmaul.Dilakukan pemeriksaan lab. pemeriksaan kardiovaskuler .Observasi adanya odema . Perubahan nutrisi 4.Elektrolit Klorida. INTERVENSI 1. beratnya (skala 0-10) R: HT dan GGK dapat menyebabkan . terutama ditelapak kaki ). nausea. D. tidak mampu berkonsentrasi).urin khusus : benda keton. Penurunan curah jantung 2. kalium. kalsium .BGA 2.Pengambilan batu .RPG ( retio pielografi ) E. gangguan metabolic lemak dan vitamin D. g. analisa kristal batu 3. hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik. dan sesak nafas akibat perikarditis. Selidiki keluhan nyeri dada. perubahan tingkat kesadaran. resti terjadinya infeksi J. Lekosit. anoreksia. DIAGNOSA KEPERAWATAN Menurut Doenges (1999) dan Lynda Juall (2000). burning feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar. kuku tipis dan rapuh. dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme protein dalam usus. Gangguan kardiovaskuler Hipertensi. Kaji adanya hipertensi R: Hipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron-renin-angiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal) c.darah . muntah. Gangguan endokrim Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun. tremor.darah dan urin . Gangguan gastrointestinal Anoreksia. kurang pengetahuan tentang tindakan medis 8.perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik. Radidiagnostik . e. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan dehidrasi. Gangguan metabolic glukosa. PEMERIKSAAN PENUNJANG Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara lain : 1.transplantasi ginjal I.LFT (liver fungsi test ) .ECO 4. Gangguan Integumen kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat penimbunan urokrom. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 3.ECG . f.hematologi Hb. Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut: a. b. dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan : . gangguan irama jantung dan edema. c.koagulasi studi PTT.BNO/IVP. mual.

Pertahankan status nutrisi yang adekuat 7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritis Tujuan: Integritas kulit dapat terjaga dengan kriteria hasil : . Perhatikan adanya mual dan muntah R: Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurunkan pemasukan dan memerlukan intervensi c. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa R: Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan c. Evaluasi pasien dan keluarga setelah diberikan penkes By: abdulholic . Kaji fektor yang menyebabkan keletihan c. prognosis dan tindakan medis (hemodialisa) b. Awasi konsumsi makanan / cairan R: Mengidentifikasi kekurangan nutrisi b. Ubah posisi sesering mungkin R: Menurunkan tekanan pada udem . robekan kulit f. mual. Batasi untuk beraktivitas R: Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau hipoksia 5. Berikan perawatan mulut sering R: Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa tak disukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi masukan makanan 4. a.Menunjukan perilaku / teknik untuk mencegah kerusakan kulit Intervensi: a. haluaran urin. perhatikan kadanya kemerahan R: Menandakan area sirkulasi buruk atau kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan dekubitus / infeksi. Inspeksi area tergantung terhadap udem R: Jaringan udem lebih cenderung rusak / robek d. Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari. d. Pantau pasien untuk melakukan aktivitas b. vaskuler. dan respon terhadap terapi c.Mempertahankan kulit utuh . Pertahankan linen kering R: Menurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit g. keletihan Tujuan: Pasien dapat meningkatkan aktivitas yang dapat ditoleransi Intervensi: a. e. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan R: Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan d. Beri pendidikan kesehatan mengenai pengertian. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia. respon terhadap aktivitas R: Kelelahan dapat menyertai GGK juga anemia 2. Libatkan keluarga dalam memberikan tindakan.d salah interpretasi informasi. c. Kaji ulang penyakit/prognosis dan kemungkinan yang akan dialami. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat. Kaji tingkat aktivitas. Atur posisi senyaman mungkin R: Mencegah terjadinya sesak nafas d. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan edema sekunder : volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na dan H2O) Tujuan: Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan dengan kriteria hasil: tidak ada edema. Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan pada area pruritis R: Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko cedera h. turgor. b. Anjurkan keluarga untuk memberikan support system. Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran R: Untuk mengetahui keseimbangan input dan output 3. jaringan dengan perfusi buruk untuk menurunkan iskemia e. turgor kulit tanda-tanda vital b. Batasi masukan cairan R: Pembatasan cairan akn menentukan BB ideal. Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder: kompensasi melalui alkalosis respiratorik Tujuan: Pola nafas kembali normal / stabil Intervensi: a. muntah Tujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat dengan kriteria hasil: menunjukan BB stabil Intervensi: a.nyeri d. tanda dan gejala CKD serta penatalaksanaannya (tindakan hemodialisa ). Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat d. Anjurkan memakai pakaian katun longgar R: Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit 6. Auskultasi bunyi nafas. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam R: Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran O2 c. keseimbangan antara input dan output Intervensi: a. keseimbangan masukan dan haluaran. penyebab. b. Kurang pengetahuan tentang kondisi. Beikan makanan sedikit tapi sering R: Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan makanan d. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan R: Memberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial e. catat adanya crakles R: Menyatakan adanya pengumpulan sekret b. Berikan perawatan kulit R: Mengurangi pengeringan . Inspeksi kulit terhadap perubahan warna.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful