LAPORAN PENDAHULUAN CKD ( CHRONIC KIDNEY DISEASE

)
A. PENGERTIAN Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap (Doenges, 1999; 626) Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth, 2001; 1448) Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun. (Price, 1992; 812) Sesuai dengan topik yang saya tulis didepan cronic kidney disease ( CKD ),pada dasarnya pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal failure ( CRF ), namun pada terminologi akhir CKD lebih baik dalam rangka untuk membatasi kelainan klien pada kasus secara dini, kerena dengan CKD dibagi 5 grade, dengan harapan klien datang/merasa masih dalam stage – stage awal yaitu 1 dan 2. secara konsep CKD, untuk menentukan derajat ( stage ) menggunakan terminology CCT ( clearance creatinin test ) dengan rumus stage 1 sampai stage 5. sedangkan CRF ( cronic renal failure ) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan klien datang dengan derajat 2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila menggunakan istilah CRF. B. ETIOLOGI · Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis · Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis · Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif · Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjal · Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis · Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal · Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra. · Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis c. Anatomi dan Fisiologi Ginjal Anatomi ginjal Fisiologi Unit fungsional ginjal adalah nefron, yang pada manusia setiap ginjal mengandung 1-1,5 juta nefron. Setiap nefron terdiri atas glomerulus yang mengandung kapsula bowmen dan tubulus. Tubulus terdiri dari tiga bagian yaltu tubulus proksimalis, lengkungan Henley (loop of Henley dan tubulus distalis beberapa tubulus distalis akan besatu membentuk duktus kolektivus. Glomerulus proksirnalis dan distalis terletak pada korteks ginjal sedang lengkung Henley dan duktus kolektivus pada medulla ginjal. (Siregar, H, et all,(1999), hal. 20). Setiap nefron mempunyai dua komponen utama:

menahan bahan-bahan tertentu & mengeliminasi bahan-bahan yang tidak diperlukan kedalam urin. Kandung kernih yang menyimpan urin secara temporar. 463). Kecepatan eksresi berbagal zat dalam urin menunjukkan jumlah ketiga proses ginjal yaitu : Filtrasi glomerulus. Setiap ginjal dipasok (diperdarahi) oleh arteri renalis dan vena renalis. 2) Tubulus yang panjang dimana cairan hasil filtrasi di ubah menjadi urin dalam perjalanannya menuju pelvis ginjal. hal 770). Kalium (K+). Nefron yang memiliki Glomerulus dan terletak di luar korteks disebut nefron kortikal . 1997. uretra. yang masing-masing masuk dan keluar ginjal dilakukan rnedial yang menyebabkan organ ini berbentuk seperti ginjal rnengolah plasma yang mengalir masuk kedalamnya untuk menghasilkan urine. dan fosfat (HP04). nefron tersebut mempunyal ansa Henle pendek yang hanya menembus kedalam medulla dengan jarak dekat kira-kira 20-30 % nefron rnernpunyal glomerulus yang terletak dikorteks renal sebelah dalam dekat rnedula dan disebut nefron jukstaglomerulus. adalah sebuah kantung berongga yang dapat direnggangkan dan volumenya disesuaikan dengan mengubah-ubah status kontraksi otot polos di dindingnya. yang menyalurkan urine dari setlap ginjal kesebuah kandung kemih. nonelektrolit dan air. Beberapa jenis elektrolit yang paling penting adalah (Na+). Kalsium (Ca++). (Lauralle Sherwood.mengalir melalui semua glomeruli dan sekitar 100 cc (10 %) dari itu disring keluar. Nefron ini mempunyai ansa Henle yang panjang dan masuk sangat dalam ke medula. Klorida (Cl-). dari situ urine disalurkan kedalam ureter. (Price. Sistem kemih terdiri dan organ pembentuk urin ginjal dan struktur. Uretra pada wanita berbentuk Jurus dan pendek berjalan secara langsung dari leher kandung kermh keluar tubuh. 400). Fungsi primer ginjal adalah rnempertahankan volume dan komposisi cairan ekstra sel dalam batas-batas normal. tetapi tetap terdapat perbedaan. asam urat dan kreatinin. urine dikosongkan dari kandung kemlh keluar tubuh melalui sebuah saluran. bergantung pada berapa dalamnya letak nefron pada massa ginjal. hal. Meskipun setiap nefron mempunyai semua komponen seperti yang digambarkan diatas. dan metabolik yang merupakan produk akhir dari proses metabolisme protein : Urea.1) Glomerulus ( kapiler glomerulus ) yang dilalui sejumlah besar cairan yang difiltrasi dari darah. Komposisi dan volume cairan ekstra sel dikontrol oleh filtrasi glomerulus reabsorbsi dan sekresi tubulus. et all. 1995. sedangkan non elektrolit yang penting antara lain glukosa. sedangkan air dan kristaloid dapat tersaring dengan mudah. asam amino. Secara berkala. Terdapat dua ureter. Pada pria uretra Jauh lebih panjang dan melengkiung dan kandung kemih keluar tubuh melewati kelenjar prostat dan penis. Pembentukan urin dimulai dengan filtrasi sjumlah besar cairan yang bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsula Bowmen. Proses filtrasi pada glomerulus dinamakan ultrafiltrasi glomerulus. pada beberapa tempat semua berjalan menuju ujung papila renal. reabsorpsi zat dari tubulus renal kedalam darah dan sekresi zat dari darah ke tubulus renal. S. Setelah terbentuk urin mengalir kesebuah rongga pengumpul sentral. Perbandingan jumlah yang disaring oleh glomerulus setiap hari dengan jumlah yang biasanya dikeluarkan kedalam urine maka dapat dilihat besar daya selektif sel tubulus: Tabel 1 : Daya Selektif Sel Tubulus Komponen . Magnesium (Mg++). yang menyalurkan urin dari ginjal ke luaar tubuli. Bikarbonat (HC02). 2001. Zat-zat yang difiltrasi di ginjal dibagi dalam 3 kelas : Elektrolit. Setiap menit kira-kira satu liter darah yang mengandung 500 cc plasma. Sel-sel darah dan molekulmolekul yang besar seperti protein secara efektif tertahan oleh pori-pori membran filtrasi. (Guyton & Hall. sebuah duktus berdinding otot polos yang keluar dari batas medial dekat dengan pangkal (bagian proksimal) arteri dan vena renalis. karena filtrate primer mempunyal komposisi sama seperti plasma kecuali tanpa protein. hal.

angiotensinogen dihasikna oleh hati dan konsentrasinya dalam darah tinggi. Pengendalian cairan Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit yang tepat dalam batas eksresi yang normal. 1993 hal. e. Keseimbangan asam Mempertahankan PH pada derajat yang basa normal dengan eksresi ion H dan pembentukan bicarnonat untuk buffer/penyanggah.Disaring Dikeluarkan Air 150 Liter 1. c. Eksresi produk sisa Pembuangan langsung produk metabolisme yang terdapat pada filtrate glomerular. 2000) Fungsi utama ginjal adalah : a. bahan-bahan yang terlarut dalam cairan ikut terbuang. maka sel-sel makula dansa memberi sinyal pada sel-sel penghasil renin untuk meningkatkan aktivitas mereka. Apabila kadar natrium plasma berkurang. Angiotensin II meningkatkan tekanan darah melalui efek vasokontriksi arteriola perifer dan merangsang sekresi aldosteron. Peningkatan kadar aldosteron akan merangsang reabsorbsi natrium dalam tubulus distal dan duktus pengumpul selanjutnya peningkatan reabsorbsi natrium mengakibatkan peningkatan reabsorbsi air. d. 5 Liter Garam 750 Liter 15 Gram Glukosa 150 Liter 0 gram Urea 50 Gram 30 Gram (Pearce E. Memproduksi eritropoetin Eritropoetin yang disekresikan ginjal merangsang sum-sum tulang agar membuat sel-sel . b. tetapi terutama dikapiler paru-paru. Apabila tekanan darah naik maka sel-sel otot polos mengurangi pelepasan reninnya. maka sel-sel makula dansa memberi sinyal kepada otot polos untuk menurunkan pelepasan renin. Apabila tekanan darah turun. dengan demikian volume plasma akan meningkat yang ikut berperan dalam peningkan tekanan darah yang selanjutnya akan mengurangi iskemia ginjal (corwin. maka sel-sel otot polos meningkatkan pelelepasan reninnya. Apabila kadar natrium plasma meningkat. Ultrafiltrasi Membuang volume cairan dari sirkulasi darah. Setelah renin beredar dalam darah dan bekerja dengan mengkatalisis penguraian suatu protein kecil yaitu angiotensinogen menjadi angiotensin I yang terdiri dari 10 asam amino. Mengatur tekanan darah Mengatur tekanan darah dengan mengendalikan volume sirkulasi dan sekresi renin f. 248-249) Fungsi lain dari ginjal yaitu memproduksi renin yang berpperan dalam pengaturan tekanan darah. dalam sekresi dan reabsorbsi. Angoitensi I kemudian dirubah menjadi angiotensin II oleh suatu enzim konversi yang ditemukan dalam kapiler paru-paru. Pengubahan angiotensinogen menjadi angiotensin I berlangsung diseluruh plasma.

mudah tersinggung. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. kelelahan fisik dan mental.Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia.Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1. 368) Fungsi renal menurun. produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Blood Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat. berat badan berkurang. Gejala dini : lethargi. dan kreatinin serum meningkat. gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan . udem yang disertai lekukan.Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1. Mengatur metabolisme h.Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-89 mL/menit/1. ( Barbara C Long. Manifestasi klinik menurut (Smeltzer. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. 2001 : 1448). depresi b.73m2 atau gagal ginjal terminal. 1996) d. pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah. (Brunner & Suddarth.Stadium5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1. dimana lebihb dari 75 % jaringan telah rusak. 1996. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu.Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal. Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance Creatinin Test ) dapat digunakan dengan rumus : Clearance creatinin ( ml/ menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg ) 72 x creatini serum Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0.Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1.73m2 .darah merah. g. pada stadium kadar kreatinin serum normal dan penderita asimptomatik. . Mengaktifkan vitamin D yang diatur oleh kalsium fosfat ginjal (long B. PATOFISIOLOGI Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh).Stadium 2 : insufisiensi ginjal. 2001 : 1449) antara lain : hipertensi. 1996 : 369): a. Klasifikasi Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium : . Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin . K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG : .73m2 . .73 m2 . Gejala yang lebih lanjut : anoreksia. Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis.angiotensin – aldosteron). nafas dangkal atau sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% 90%. sakit kepala. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa.73 m2 .85 MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinik antara lain (Long. mual disertai muntah. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus.

miopati ( kelemahan dan hipertropi otot – otot ekstremitas. Auskultasi bunyi jantung dan paru R: Adanya takikardia frekuensi jantung tidak teratur b. burning feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar. tidak mampu berkonsentrasi). Perubahan nutrisi 4. Urine . mual. Gangguan muskuloskeletal Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ). diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien CKD adalah: 1.Elektrolit Klorida. rediasi. muntah.urine rutin .peritoneal dialysis biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency. analisa kristal batu 3.USG abdominal . resti terjadinya infeksi J. Ht. Gangguan gastrointestinal Anoreksia. d. nyeri dada. nausea.Batasi cairan yang masuk b) Dialysis . Gangguan Integumen kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat penimbunan urokrom. Gangguan perfusi jaringan 6. pruritis. gangguan menstruasi dan aminore. nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler Intervensi: a.Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung ) c) Operasi . batuk dengan sputum kental dan riak. ulserasi dan perdarahan mulut. Gangguan endokrim Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 3.Observasi adanya odema . beratnya (skala 0-10) R: HT dan GGK dapat menyebabkan . c. Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis ) .perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik. Gangguan kardiovaskuler Hipertensi. asidosis.BNO/IVP. terutama ditelapak kaki ). Intoleransi aktivitas 7.BGA 2. gangguan metabolic lemak dan vitamin D. perubahan tingkat kesadaran. Trombosit . Eritrosit. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan : . suara krekels. INTERVENSI 1. perhatikanlokasi. b.LFT (liver fungsi test ) . h. kuku tipis dan rapuh.RFT ( renal fungsi test ) ureum dan kreatinin . Penurunan curah jantung 2. hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik.hematologi Hb. dan cegukan. FPA . anoreksia.urin khusus : benda keton. kussmaul. Gannguan Pulmoner Nafas dangkal. hipokalsemia.ECG . e. gangguan irama jantung dan edema. tremor. f.transplantasi ginjal I. D. dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme protein dalam usus. sehingga rangsangan eritopoesis pada sum – sum tulang berkurang. Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut: a. Selidiki keluhan nyeri dada. effusi perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan. kalium. kurang pengetahuan tentang tindakan medis 8. hiperkalemia. System hematologi anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin.darah . hipomagnesemia.ECO 4.Renogram . PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu : a) Konservatif .RPG ( retio pielografi ) E. dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni. perdarahan pada saluran gastrointestinal. kejang. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan dehidrasi.koagulasi studi PTT.Hemodialisis Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin. DIAGNOSA KEPERAWATAN Menurut Doenges (1999) dan Lynda Juall (2000). kalsium .CT scan abdominal . PTTK . Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat Tujuan: Penurunan curah jantung tidak terjadi dengan kriteria hasil : mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan frekuensi jantung dalam batas normal. Lekosit.Pengambilan batu .Pemeriksaan lab. Kaji adanya hipertensi R: Hipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron-renin-angiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal) c. pemeriksaan kardiovaskuler .AV fistule : menggabungkan vena dan arteri . Radidiagnostik .Dilakukan pemeriksaan lab. PEMERIKSAAN PENUNJANG Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara lain : 1.darah dan urin . g. kedutan otot. Perubahan pola nafas 5. nafas bau ammonia. Gangguan metabolic glukosa.Observasi balance cairan . dan sesak nafas akibat perikarditis. gatal – gatal akibat toksik.

b. Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran R: Untuk mengetahui keseimbangan input dan output 3. Awasi konsumsi makanan / cairan R: Mengidentifikasi kekurangan nutrisi b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritis Tujuan: Integritas kulit dapat terjaga dengan kriteria hasil : .Mempertahankan kulit utuh . Kaji tingkat aktivitas. Berikan perawatan mulut sering R: Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa tak disukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi masukan makanan 4. Pertahankan linen kering R: Menurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit g. robekan kulit f. Beri pendidikan kesehatan mengenai pengertian. muntah Tujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat dengan kriteria hasil: menunjukan BB stabil Intervensi: a. penyebab. Batasi masukan cairan R: Pembatasan cairan akn menentukan BB ideal. turgor kulit tanda-tanda vital b. Anjurkan memakai pakaian katun longgar R: Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit 6. Auskultasi bunyi nafas. Evaluasi pasien dan keluarga setelah diberikan penkes By: abdulholic . Berikan perawatan kulit R: Mengurangi pengeringan . Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan R: Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan d. e. haluaran urin. Libatkan keluarga dalam memberikan tindakan.Menunjukan perilaku / teknik untuk mencegah kerusakan kulit Intervensi: a. Perhatikan adanya mual dan muntah R: Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurunkan pemasukan dan memerlukan intervensi c. catat adanya crakles R: Menyatakan adanya pengumpulan sekret b. Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat d. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan R: Memberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial e. Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder: kompensasi melalui alkalosis respiratorik Tujuan: Pola nafas kembali normal / stabil Intervensi: a. Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan pada area pruritis R: Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko cedera h. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan edema sekunder : volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na dan H2O) Tujuan: Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan dengan kriteria hasil: tidak ada edema. a. d. tanda dan gejala CKD serta penatalaksanaannya (tindakan hemodialisa ). Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari. c. keseimbangan antara input dan output Intervensi: a. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna. jaringan dengan perfusi buruk untuk menurunkan iskemia e. Kaji ulang penyakit/prognosis dan kemungkinan yang akan dialami. turgor. vaskuler. Kurang pengetahuan tentang kondisi. Kaji fektor yang menyebabkan keletihan c. respon terhadap aktivitas R: Kelelahan dapat menyertai GGK juga anemia 2. Inspeksi area tergantung terhadap udem R: Jaringan udem lebih cenderung rusak / robek d. Anjurkan keluarga untuk memberikan support system. perhatikan kadanya kemerahan R: Menandakan area sirkulasi buruk atau kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan dekubitus / infeksi. dan respon terhadap terapi c. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam R: Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran O2 c. keletihan Tujuan: Pasien dapat meningkatkan aktivitas yang dapat ditoleransi Intervensi: a. Pertahankan status nutrisi yang adekuat 7. Ubah posisi sesering mungkin R: Menurunkan tekanan pada udem . Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa R: Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan c. Atur posisi senyaman mungkin R: Mencegah terjadinya sesak nafas d. Beikan makanan sedikit tapi sering R: Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan makanan d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat. mual.d salah interpretasi informasi. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia. b. prognosis dan tindakan medis (hemodialisa) b. keseimbangan masukan dan haluaran. Pantau pasien untuk melakukan aktivitas b. Batasi untuk beraktivitas R: Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau hipoksia 5.nyeri d.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful