LAPORAN PENDAHULUAN CKD ( CHRONIC KIDNEY DISEASE

)
A. PENGERTIAN Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap (Doenges, 1999; 626) Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth, 2001; 1448) Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun. (Price, 1992; 812) Sesuai dengan topik yang saya tulis didepan cronic kidney disease ( CKD ),pada dasarnya pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal failure ( CRF ), namun pada terminologi akhir CKD lebih baik dalam rangka untuk membatasi kelainan klien pada kasus secara dini, kerena dengan CKD dibagi 5 grade, dengan harapan klien datang/merasa masih dalam stage – stage awal yaitu 1 dan 2. secara konsep CKD, untuk menentukan derajat ( stage ) menggunakan terminology CCT ( clearance creatinin test ) dengan rumus stage 1 sampai stage 5. sedangkan CRF ( cronic renal failure ) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan klien datang dengan derajat 2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila menggunakan istilah CRF. B. ETIOLOGI · Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis · Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis · Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif · Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjal · Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis · Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal · Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra. · Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis c. Anatomi dan Fisiologi Ginjal Anatomi ginjal Fisiologi Unit fungsional ginjal adalah nefron, yang pada manusia setiap ginjal mengandung 1-1,5 juta nefron. Setiap nefron terdiri atas glomerulus yang mengandung kapsula bowmen dan tubulus. Tubulus terdiri dari tiga bagian yaltu tubulus proksimalis, lengkungan Henley (loop of Henley dan tubulus distalis beberapa tubulus distalis akan besatu membentuk duktus kolektivus. Glomerulus proksirnalis dan distalis terletak pada korteks ginjal sedang lengkung Henley dan duktus kolektivus pada medulla ginjal. (Siregar, H, et all,(1999), hal. 20). Setiap nefron mempunyai dua komponen utama:

yang menyalurkan urine dari setlap ginjal kesebuah kandung kemih. Kalsium (Ca++). Fungsi primer ginjal adalah rnempertahankan volume dan komposisi cairan ekstra sel dalam batas-batas normal. tetapi tetap terdapat perbedaan. Setelah terbentuk urin mengalir kesebuah rongga pengumpul sentral. sedangkan non elektrolit yang penting antara lain glukosa. Zat-zat yang difiltrasi di ginjal dibagi dalam 3 kelas : Elektrolit. yang menyalurkan urin dari ginjal ke luaar tubuli. pada beberapa tempat semua berjalan menuju ujung papila renal. asam urat dan kreatinin. Perbandingan jumlah yang disaring oleh glomerulus setiap hari dengan jumlah yang biasanya dikeluarkan kedalam urine maka dapat dilihat besar daya selektif sel tubulus: Tabel 1 : Daya Selektif Sel Tubulus Komponen . uretra. (Price. Bikarbonat (HC02). Nefron yang memiliki Glomerulus dan terletak di luar korteks disebut nefron kortikal . urine dikosongkan dari kandung kemlh keluar tubuh melalui sebuah saluran. 1997. 2) Tubulus yang panjang dimana cairan hasil filtrasi di ubah menjadi urin dalam perjalanannya menuju pelvis ginjal. asam amino. karena filtrate primer mempunyal komposisi sama seperti plasma kecuali tanpa protein. nefron tersebut mempunyal ansa Henle pendek yang hanya menembus kedalam medulla dengan jarak dekat kira-kira 20-30 % nefron rnernpunyal glomerulus yang terletak dikorteks renal sebelah dalam dekat rnedula dan disebut nefron jukstaglomerulus. Secara berkala. et all. dan fosfat (HP04). dan metabolik yang merupakan produk akhir dari proses metabolisme protein : Urea. Proses filtrasi pada glomerulus dinamakan ultrafiltrasi glomerulus. Terdapat dua ureter. Nefron ini mempunyai ansa Henle yang panjang dan masuk sangat dalam ke medula. Setiap menit kira-kira satu liter darah yang mengandung 500 cc plasma. Klorida (Cl-). Kandung kernih yang menyimpan urin secara temporar. Kalium (K+). sedangkan air dan kristaloid dapat tersaring dengan mudah. Kecepatan eksresi berbagal zat dalam urin menunjukkan jumlah ketiga proses ginjal yaitu : Filtrasi glomerulus. hal. dari situ urine disalurkan kedalam ureter. hal 770). bergantung pada berapa dalamnya letak nefron pada massa ginjal. (Lauralle Sherwood. 400). Sel-sel darah dan molekulmolekul yang besar seperti protein secara efektif tertahan oleh pori-pori membran filtrasi. Komposisi dan volume cairan ekstra sel dikontrol oleh filtrasi glomerulus reabsorbsi dan sekresi tubulus. yang masing-masing masuk dan keluar ginjal dilakukan rnedial yang menyebabkan organ ini berbentuk seperti ginjal rnengolah plasma yang mengalir masuk kedalamnya untuk menghasilkan urine.1) Glomerulus ( kapiler glomerulus ) yang dilalui sejumlah besar cairan yang difiltrasi dari darah. sebuah duktus berdinding otot polos yang keluar dari batas medial dekat dengan pangkal (bagian proksimal) arteri dan vena renalis. Sistem kemih terdiri dan organ pembentuk urin ginjal dan struktur.mengalir melalui semua glomeruli dan sekitar 100 cc (10 %) dari itu disring keluar. Uretra pada wanita berbentuk Jurus dan pendek berjalan secara langsung dari leher kandung kermh keluar tubuh. hal. Pembentukan urin dimulai dengan filtrasi sjumlah besar cairan yang bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsula Bowmen. Meskipun setiap nefron mempunyai semua komponen seperti yang digambarkan diatas. Magnesium (Mg++). S. reabsorpsi zat dari tubulus renal kedalam darah dan sekresi zat dari darah ke tubulus renal. 1995. adalah sebuah kantung berongga yang dapat direnggangkan dan volumenya disesuaikan dengan mengubah-ubah status kontraksi otot polos di dindingnya. nonelektrolit dan air. Beberapa jenis elektrolit yang paling penting adalah (Na+). (Guyton & Hall. 2001. 463). Pada pria uretra Jauh lebih panjang dan melengkiung dan kandung kemih keluar tubuh melewati kelenjar prostat dan penis. Setiap ginjal dipasok (diperdarahi) oleh arteri renalis dan vena renalis. menahan bahan-bahan tertentu & mengeliminasi bahan-bahan yang tidak diperlukan kedalam urin.

Peningkatan kadar aldosteron akan merangsang reabsorbsi natrium dalam tubulus distal dan duktus pengumpul selanjutnya peningkatan reabsorbsi natrium mengakibatkan peningkatan reabsorbsi air. Pengubahan angiotensinogen menjadi angiotensin I berlangsung diseluruh plasma. 2000) Fungsi utama ginjal adalah : a. dalam sekresi dan reabsorbsi. Apabila kadar natrium plasma berkurang. e. Pengendalian cairan Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit yang tepat dalam batas eksresi yang normal. Apabila kadar natrium plasma meningkat. Keseimbangan asam Mempertahankan PH pada derajat yang basa normal dengan eksresi ion H dan pembentukan bicarnonat untuk buffer/penyanggah.Disaring Dikeluarkan Air 150 Liter 1. c. bahan-bahan yang terlarut dalam cairan ikut terbuang. maka sel-sel otot polos meningkatkan pelelepasan reninnya. Angiotensin II meningkatkan tekanan darah melalui efek vasokontriksi arteriola perifer dan merangsang sekresi aldosteron. Eksresi produk sisa Pembuangan langsung produk metabolisme yang terdapat pada filtrate glomerular. 1993 hal. Setelah renin beredar dalam darah dan bekerja dengan mengkatalisis penguraian suatu protein kecil yaitu angiotensinogen menjadi angiotensin I yang terdiri dari 10 asam amino. 248-249) Fungsi lain dari ginjal yaitu memproduksi renin yang berpperan dalam pengaturan tekanan darah. Memproduksi eritropoetin Eritropoetin yang disekresikan ginjal merangsang sum-sum tulang agar membuat sel-sel . d. angiotensinogen dihasikna oleh hati dan konsentrasinya dalam darah tinggi. Angoitensi I kemudian dirubah menjadi angiotensin II oleh suatu enzim konversi yang ditemukan dalam kapiler paru-paru. b. tetapi terutama dikapiler paru-paru. maka sel-sel makula dansa memberi sinyal pada sel-sel penghasil renin untuk meningkatkan aktivitas mereka. Ultrafiltrasi Membuang volume cairan dari sirkulasi darah. Apabila tekanan darah naik maka sel-sel otot polos mengurangi pelepasan reninnya. Apabila tekanan darah turun. 5 Liter Garam 750 Liter 15 Gram Glukosa 150 Liter 0 gram Urea 50 Gram 30 Gram (Pearce E. maka sel-sel makula dansa memberi sinyal kepada otot polos untuk menurunkan pelepasan renin. Mengatur tekanan darah Mengatur tekanan darah dengan mengendalikan volume sirkulasi dan sekresi renin f. dengan demikian volume plasma akan meningkat yang ikut berperan dalam peningkan tekanan darah yang selanjutnya akan mengurangi iskemia ginjal (corwin.

. ( Barbara C Long. 2001 : 1448).73 m2 . Blood Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat.Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1. Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance Creatinin Test ) dapat digunakan dengan rumus : Clearance creatinin ( ml/ menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg ) 72 x creatini serum Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0. pada stadium kadar kreatinin serum normal dan penderita asimptomatik. mudah tersinggung. dimana lebihb dari 75 % jaringan telah rusak. Manifestasi klinik menurut (Smeltzer.angiotensin – aldosteron). gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan . Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% 90%. udem yang disertai lekukan. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. 1996. Mengaktifkan vitamin D yang diatur oleh kalsium fosfat ginjal (long B.darah merah. nafas dangkal atau sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak.85 MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinik antara lain (Long. pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.73 m2 . Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa.73m2 atau gagal ginjal terminal. (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin . Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. sakit kepala. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh.73m2 . Gejala yang lebih lanjut : anoreksia. PATOFISIOLOGI Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG : . kelelahan fisik dan mental. dan kreatinin serum meningkat. produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. berat badan berkurang.Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1. g. 1996) d. mual disertai muntah. 2001 : 1449) antara lain : hipertensi. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis.Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-89 mL/menit/1. Klasifikasi Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium : . Mengatur metabolisme h.Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia. depresi b. .Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal.73m2 .Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1. 368) Fungsi renal menurun.Stadium5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1. (Brunner & Suddarth. 1996 : 369): a.Stadium 2 : insufisiensi ginjal. Gejala dini : lethargi.

kussmaul. Gangguan gastrointestinal Anoreksia. kurang pengetahuan tentang tindakan medis 8. Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis ) .ECG . nausea. batuk dengan sputum kental dan riak. asidosis. anoreksia. b. System hematologi anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin. c. tidak mampu berkonsentrasi). muntah. Trombosit . kedutan otot. Penurunan curah jantung 2. Gangguan kardiovaskuler Hipertensi. nyeri dada. INTERVENSI 1. hipomagnesemia.Elektrolit Klorida. miopati ( kelemahan dan hipertropi otot – otot ekstremitas.BNO/IVP. mual. PEMERIKSAAN PENUNJANG Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara lain : 1. Gangguan perfusi jaringan 6. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan : . dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni. dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme protein dalam usus. rediasi. Ht. perubahan tingkat kesadaran. pemeriksaan kardiovaskuler .Dilakukan pemeriksaan lab. Eritrosit. Selidiki keluhan nyeri dada. nafas bau ammonia. effusi perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan. Gangguan Integumen kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat penimbunan urokrom. hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik. hiperkalemia. PTTK .transplantasi ginjal I.Pengambilan batu .RFT ( renal fungsi test ) ureum dan kreatinin .urine rutin .urin khusus : benda keton. Intoleransi aktivitas 7. g. FPA . Kaji adanya hipertensi R: Hipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron-renin-angiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal) c.Pemeriksaan lab. kalium. Gangguan endokrim Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun. gangguan menstruasi dan aminore. Gangguan metabolic glukosa. kalsium .LFT (liver fungsi test ) . Gannguan Pulmoner Nafas dangkal.CT scan abdominal . sehingga rangsangan eritopoesis pada sum – sum tulang berkurang. dan cegukan. Gangguan muskuloskeletal Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ). analisa kristal batu 3.ECO 4. Perubahan nutrisi 4. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu : a) Konservatif . Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 3.AV fistule : menggabungkan vena dan arteri .Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung ) c) Operasi . diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien CKD adalah: 1. suara krekels. f. dan sesak nafas akibat perikarditis. perdarahan pada saluran gastrointestinal.darah dan urin .hematologi Hb. e.Renogram . Urine . D. gangguan metabolic lemak dan vitamin D.Hemodialisis Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin.darah . terutama ditelapak kaki ).koagulasi studi PTT.RPG ( retio pielografi ) E. Auskultasi bunyi jantung dan paru R: Adanya takikardia frekuensi jantung tidak teratur b.peritoneal dialysis biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency.Batasi cairan yang masuk b) Dialysis . tremor.BGA 2. ulserasi dan perdarahan mulut. Perubahan pola nafas 5. Radidiagnostik . DIAGNOSA KEPERAWATAN Menurut Doenges (1999) dan Lynda Juall (2000).Observasi adanya odema . Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan dehidrasi. burning feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar. perhatikanlokasi. kuku tipis dan rapuh.perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik.Observasi balance cairan . d.USG abdominal . pruritis. kejang. nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler Intervensi: a. Lekosit. gatal – gatal akibat toksik. hipokalsemia. gangguan irama jantung dan edema. Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut: a. h. resti terjadinya infeksi J. Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat Tujuan: Penurunan curah jantung tidak terjadi dengan kriteria hasil : mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan frekuensi jantung dalam batas normal. beratnya (skala 0-10) R: HT dan GGK dapat menyebabkan .

turgor kulit tanda-tanda vital b. Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat d. Batasi masukan cairan R: Pembatasan cairan akn menentukan BB ideal. haluaran urin. Anjurkan keluarga untuk memberikan support system. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat. Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran R: Untuk mengetahui keseimbangan input dan output 3. b. Batasi untuk beraktivitas R: Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau hipoksia 5. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam R: Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran O2 c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritis Tujuan: Integritas kulit dapat terjaga dengan kriteria hasil : .Mempertahankan kulit utuh .nyeri d. Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari. Kaji ulang penyakit/prognosis dan kemungkinan yang akan dialami. vaskuler. Kurang pengetahuan tentang kondisi. Evaluasi pasien dan keluarga setelah diberikan penkes By: abdulholic . Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder: kompensasi melalui alkalosis respiratorik Tujuan: Pola nafas kembali normal / stabil Intervensi: a. Kaji tingkat aktivitas. perhatikan kadanya kemerahan R: Menandakan area sirkulasi buruk atau kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan dekubitus / infeksi. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan R: Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan d. Pertahankan status nutrisi yang adekuat 7. penyebab. Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan pada area pruritis R: Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko cedera h. Berikan perawatan kulit R: Mengurangi pengeringan . turgor. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia. keseimbangan masukan dan haluaran. Auskultasi bunyi nafas. Ubah posisi sesering mungkin R: Menurunkan tekanan pada udem . Pantau pasien untuk melakukan aktivitas b. Awasi konsumsi makanan / cairan R: Mengidentifikasi kekurangan nutrisi b. d. Perhatikan adanya mual dan muntah R: Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurunkan pemasukan dan memerlukan intervensi c. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan edema sekunder : volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na dan H2O) Tujuan: Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan dengan kriteria hasil: tidak ada edema. respon terhadap aktivitas R: Kelelahan dapat menyertai GGK juga anemia 2. Pertahankan linen kering R: Menurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit g. tanda dan gejala CKD serta penatalaksanaannya (tindakan hemodialisa ). keletihan Tujuan: Pasien dapat meningkatkan aktivitas yang dapat ditoleransi Intervensi: a. Beri pendidikan kesehatan mengenai pengertian. mual. prognosis dan tindakan medis (hemodialisa) b.Menunjukan perilaku / teknik untuk mencegah kerusakan kulit Intervensi: a. Berikan perawatan mulut sering R: Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa tak disukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi masukan makanan 4. b. c. Atur posisi senyaman mungkin R: Mencegah terjadinya sesak nafas d.d salah interpretasi informasi. Inspeksi area tergantung terhadap udem R: Jaringan udem lebih cenderung rusak / robek d. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa R: Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan c. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna. keseimbangan antara input dan output Intervensi: a. Beikan makanan sedikit tapi sering R: Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan makanan d. e. a. dan respon terhadap terapi c. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan R: Memberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial e. Kaji fektor yang menyebabkan keletihan c. catat adanya crakles R: Menyatakan adanya pengumpulan sekret b. Anjurkan memakai pakaian katun longgar R: Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit 6. muntah Tujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat dengan kriteria hasil: menunjukan BB stabil Intervensi: a. jaringan dengan perfusi buruk untuk menurunkan iskemia e. Libatkan keluarga dalam memberikan tindakan. robekan kulit f.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful