LP Vulnus Laseratum

LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

Pada Pasien M dengan Vulnus Laceratum Di Bangsal Dahlia Rumah Sakit Goeteng Taroenadibrata

Oleh Eris Fitriasih Fardani, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NURSE PURWOKERTO

2011

Nyeri dapat bersifat protektif. kecepatan sensasi. Memahami asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia yang berhubungan dengan gangguan rasa nyaman terutama nyeri. kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. PENDAHULUAN 1. Nyeri dijelaskan secara subyektif atau obyektif berdasarkan lama. Oleh karena itu. . 2. b.A. jatuh. Memahami konsep gangguan rasa nyaman : nyeri. yaitu dengan menyebabkan individu menjauhi suatu rangsangan yang berbahaya atau tidak memiliki fungsi. Latar Belakang Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul. seperti pada nyeri kronik. Nyeri bisa menjadi salah satu keluhan utama dan dapat mengganggu kenyamanan seseorang sehingga dapat mempengaruhi dan membatasi aktivitas seiring dengan derajat nyeri yang lebih berat. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekano sensitive (Price. dan letak (Corwin. Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mahasiswa dapat: a. 2005) Nyeri adalah sensasi subyektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan. 2000). goresan. dibutuhkan upaya untuk meminimalkan rasa nyeri melalui asuhan keperawatan yang tepat sesuai kebutuhan pasien. Nyeri dirasakan apabila reseptorreseptor nyeri terspesifik teraktivasi.

Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan bagi tubuh. . Nyeri bersifat subjektif dan merupakan suatu sensasi sekaligus emosi (Price and Lorraine. bradikinin. asetilkolin dan prostaglandin. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh. Etiologi Etiologi yang dapat menyebabkan nyeri antara lain : a. Pengertian Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik b. 2007). nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi. 3. zat yang dapat meningkatkan transmisi nyeri histamin.B. TINJAUAN TEORI 1. 2005). Faktor Predeposisi Adanya injuri fisik. c. neuro traumatik. 2005). timbul apabila jaringan dirusak yang menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri (Guyton and Hall. thermal yang meningkatkan transmisi maupun menghambat nyeri. Inhibitor transmisi nyeri : endorfin dan enkefalin. Agen cedera kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia. d. kimia. Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial atau gambaran adanya kerusakan (NANDA. Menurut International Association for The Study of Pain (IASP). 2008). 2.

suhu. Ada beberapa sistem analgesik endogen meliputi enkefalin. moderat. Modulasi nyeri melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer. Rangsangan ini dapat berupa fisik. dan kimia. Transduksi nyeri Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate . dan noradrenalin yang memiliki efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis.4. Persepsi nyeri Pengalaman subjektif nyeri yang dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf. Modulasi nyeri Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. Patofisiologi Price and Lorraine (2005) menyatakan bahwa proses fisiologik nyeri terdiri dari beberapa proses yang meliatkan stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri yaitu : a. Tanda Dan Gejala a. endorfin. dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medula spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak. serotonin. Transmisi nyeri Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri yang disalurkan oleh serabut A delta dan serabut C sebagai neuron pertama. Respon fisiologis terhadap nyeri 1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan. 5. b. c. d.

Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Menggeletukkan gigi.c) Vasokonstriksi perifer. Pemeriksaan Penunjang Intensitas nyeri seseorang dapat diketahui dari alat-alat pengkajian yang digunakan pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. 6. aktivitas perhatian. Mendengkur) 2) Ekspresi wajah (Meringis. Respon tingkah laku terhadap nyeri 1) Pernyataan verbal (Mengaduh. menghilangkan nyeri). peningkatan gerakan jari & tangan 4) Menghindari penurunan percakapan. Sesak Nafas. Ketegangan otot. Menggigit bibir) 3) Gerakan tubuh (Gelisah. peningkatan BP d) Peningkatan nilai gula darah e) Diaphoresis f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil h) Penurunan motilitas GI 2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat b) Otot mengeras c) Penurunan HR dan BP d) Nafas cepat dan irreguler e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan b. Imobilisasi. Menangis. rentang menghindari Fokus kontak pd sosial. pengukuran dengan tehnik ini juga . Namun.

4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis. Skala intensitas nyeri numerik 0-10 c. Skala analog visual (VAS) d. .tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri. Menurut smeltzer.G (2002) adalah sebagai berikut: a. 2007). b. Skala nyeri menurut bourbanis Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun. S. Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana Skala intensitas nyeri nyeri deskriptif sederhana ini menggunakan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda.C bare B.

Kimia. Pathway Injury Fisik. . dapat mengikuti perintah dengan baik. Ekspresi klien terhadap nyeri. dapat menunjukkan lokasi nyeri. Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut: a. Thermal Trauma Tajam Trauma Tumpul Perdarahan Sulit Bergerak Gangguan Perfusi Jaringan Cemas Nyeri Kurang Pengetahuan Deficit Self Care Gangguan Mobilitas Fisik 8. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi.menyeringai. Pengkajian Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk: a. dikenali sebagai sesuatu yang nyata. tidak dapat mendeskripsikannya. dapat djelaskan. dapat menunjukkan lokasi nyeri. dapat mendeskripsikannya. memukul. Menetapkan data dasar b. 7. Keuntungan pengkajian nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi. Menyeleksi terapi yang cocok d. dapat diukur. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan. serta digunakan untuk mengevaluasi perawatan. Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat c.

Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. menetap atau terasa pada menyebar 3) Keparahan Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. Foto wajah seorang anak dengan peningkatan rasa .Banyak klien tidak melaporkan atau mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan. Karakteristik nyeri 1) Onset dan durasi Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan. seberapa sering nyeri kambuh. deskriptif. persisten atau terbatas. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian. maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik. Untuk memperoleh data ini perawat bisa menggunakan alat Bantu. 2) Lokasi Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa. kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. Untuk itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. Skala ukur bisa berupa skala numeric. Klasifikasi pengalaman nyeri Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. analog visual. skala ukur. Apabila akut. b. Klien ditunjukkan skala ukur. maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten. c. dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama. Untuk anak-anak skala yang digunakan adalah skala oucher yang dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong & Baker.

Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri). Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien. Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien: . Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih gambar yang ada. seperti mual. konstipasi. Efek nyeri pada klien Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah gaya hidup dan kesejahteraan psikologis individu. kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat). muntah. biarkan klien mendeskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan katakatanya sendiri.ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk untuk memberi anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan keparahan nyeri. 5) Pola nyeri Perawat meminta klien untuk mendeskripsikan aktivitas yang menyebabkan nyeri dan meminta klien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri. 7) Tanda lain yang menyertai Kaji adanya penyerta nyeri. keinginan untuk miksi dll. d. bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan. 4) Kualitas Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan. Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri. 6) Cara mengatasi Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri. gelisah.

Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital dari pengkajian. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan berhubungan dengan cedera jaringan. Penting bagi perawat untuk mengkaji status neurologis klien. ekspresi wajah. 2) Efek tingkah laku Perawat mengkaji respon verbal. Setiap faktor yang mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan persepsi nyeri yang normal akan mempengaruhi respon dan kesadaran klien tentang nyeri. dan interaksi sosial. 9. . Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang dirasakan.1) Tanda dan gejala fisik Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis. untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku klien yang mengindikasikan nyeri. Diagnos Keperawatan Yang Mungkin Muncul Diagnosa yang mungkin muncul yaitu a. 4) Status neurologis Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri. 3) Efek pada ADL Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin dalam aktivitas sehari-hari. Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas sosial klien. perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha memahami klien. karena klien yang mengalami gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri. Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana kemampuan dan proses penyesuaian klien berpartisipasi dalam perawatan diri. Tindakan preventif perlu dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera. gerakan tubuh. karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh.

pencetus timbulnya  Pasien dapat nyeri.  Mengurangi nyeri. atau toileting berhubungan dengan keterbatasan mobilitas. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan pembengkakan. e.b. berpakian/berdandan. Rencana Asuhan Keperawatan No 1 Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi Kriteria hasil Intervensi Setelah dilakukan 1. Kurang pengetahuan mengenai kondisi. f. mengetahui frekuensi. perawatan dan Rasionalisasi  Mengetahui kondisi dan karakteristik nyeri. faktor intensitas nyeri.  Membantu mempercepat proses penyembuhan. nyeri. menggunakan  Observasi secara sumbernonverbal penyebab sumber ketidaknyamanan kemampuan pasien.  Mengalihkan dari rasa nyeri yang di rasakan pasien dan memberikan perasaan nyaman. prognosis. melaporkan  Evaluasi bersama nyerinya pasien mengenai berkurang. Gangguan mobilitas fisik b. durasi penyebab nyeridan faktor nyeri. mandi/higiene. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya. terapeutik untuk 2. Deficit self care : makan.  Pastikan pasien  Pasien dapat mendapatkan analgetik mengenali secara tepat.  Mengetahui seberapa jauh keberhasilan . Mengontrol nyeri meliputi lokasi.  Ajarkan teknik  Pasien dapat relaksasi kepada menggunkan pasien dan keluarga analgetik untuk mengurangi untuk nyeri pada saat rasa mengurangi nyeri itu timbul. Tingkat nyeri mengetahui respon pasien berkurang pasien terhadap nyeri  Pasien dapat yang dialaminya. kerusakan jaringan.  Untuk mengetahui kemajuan tingkat kesembuhan nyeri pasien. d. 10. tindakan. c. kualitas.  Pasien karakteristik. klien. gangguan peredaran darah.d cedera jaringan sekitar daerah injury. tanda-tanda  Gunakan komunikasi nyeri. Manajemen nyeri :  Lakukan pengkajian tindakan keperawatan yang menyeluruh 3x 24 jam diharapkan mengenai nyeri yang pasien dapat : dialami pasien 1. injury.

Jakarta : Djambatan. & Hall. Jakarta : EGC. & Wilson. Perawatan Nyeri. Syaifuddin. Edisi 6. cara yang digunakan untuk mengatasi nyeri. (2005) Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Jakarta : Arcan.  Berikan informasi mengenai nyeri mengenai penyebab nyeri. Jakarta : EGC. Priharjo. J. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. A. Ramali.  Nyeri dapat segera tertangani. keefektifan teknik mengontrol nyeri yang telah digunakan. S. (2000).. Berhasil Mengatasi Nyeri. Jakarta : EGC. Pemenuhan Aktivitas Istirahat. (2008) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC. N. Jakarta : EGC. Guyton. A. Shone. Tamsuri. NANDA. Proses dan Praktik. Edisi 11. (1995). R (1993). Fundamental Keperawatan Konsep. Philadelphia : NANDA International. dan bagaimana cara teknik mengatasi nyeri. Potter. L. Secara verbal pasien mengatakan nyerinya berkurang. (2007). tenaga kesehatan profesional yang lain dalam memberikan tindakan untuk mengurangi nyeri pasien secara pharmacological dan nonpharmacological. Volume 1.. Elizabeth J. Price. (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006. (2000) Buku Saku Patofisiologi. (2005). .edisi-2. Jakarta: EGC. A. Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. (1997)..  Untuk mencegah nyeri kambuh kembali. Jakarta : EGC.  Kolaborasi dengan pasien. Daftar Pustaka Corwin. Konsep dan penatalaksanaan nyeri.  Frekuensi timbulnya nyeri pada pasien berkurang.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful