LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

Pada Pasien M dengan Vulnus Laceratum Di Bangsal Dahlia Rumah Sakit Goeteng Taroenadibrata

Oleh Eris Fitriasih Fardani, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NURSE PURWOKERTO

2011

Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekano sensitive (Price. Nyeri bisa menjadi salah satu keluhan utama dan dapat mengganggu kenyamanan seseorang sehingga dapat mempengaruhi dan membatasi aktivitas seiring dengan derajat nyeri yang lebih berat. Latar Belakang Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul. Nyeri dirasakan apabila reseptorreseptor nyeri terspesifik teraktivasi. kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. dan letak (Corwin. 2000).A. b. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan. seperti pada nyeri kronik. 2. dibutuhkan upaya untuk meminimalkan rasa nyeri melalui asuhan keperawatan yang tepat sesuai kebutuhan pasien. kecepatan sensasi. Nyeri dapat bersifat protektif. Nyeri dijelaskan secara subyektif atau obyektif berdasarkan lama. 2005) Nyeri adalah sensasi subyektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial. . Memahami asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia yang berhubungan dengan gangguan rasa nyaman terutama nyeri. Oleh karena itu. jatuh. yaitu dengan menyebabkan individu menjauhi suatu rangsangan yang berbahaya atau tidak memiliki fungsi. goresan. Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mahasiswa dapat: a. PENDAHULUAN 1. Memahami konsep gangguan rasa nyaman : nyeri.

. Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial atau gambaran adanya kerusakan (NANDA. kimia. Etiologi Etiologi yang dapat menyebabkan nyeri antara lain : a. asetilkolin dan prostaglandin. 3. Agen cedera kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia. 2007). TINJAUAN TEORI 1. d. 2005). 2005). Nyeri merupakan mekanisme pertahanan bagi tubuh. Pengertian Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri. neuro traumatik. Nyeri bersifat subjektif dan merupakan suatu sensasi sekaligus emosi (Price and Lorraine. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik. bradikinin. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik b. thermal yang meningkatkan transmisi maupun menghambat nyeri. 2.B. 2008). Inhibitor transmisi nyeri : endorfin dan enkefalin. Menurut International Association for The Study of Pain (IASP). Faktor Predeposisi Adanya injuri fisik. c. nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi. timbul apabila jaringan dirusak yang menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri (Guyton and Hall. zat yang dapat meningkatkan transmisi nyeri histamin.

Modulasi nyeri Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. Persepsi nyeri Pengalaman subjektif nyeri yang dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf. dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate . dan noradrenalin yang memiliki efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. serotonin. Ada beberapa sistem analgesik endogen meliputi enkefalin. Patofisiologi Price and Lorraine (2005) menyatakan bahwa proses fisiologik nyeri terdiri dari beberapa proses yang meliatkan stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri yaitu : a. endorfin. b. dan kimia. dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medula spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak. Rangsangan ini dapat berupa fisik. Respon fisiologis terhadap nyeri 1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan. moderat. d. c. Tanda Dan Gejala a. 5.4. suhu. Transduksi nyeri Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Modulasi nyeri melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer. Transmisi nyeri Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri yang disalurkan oleh serabut A delta dan serabut C sebagai neuron pertama.

peningkatan gerakan jari & tangan 4) Menghindari penurunan percakapan.c) Vasokonstriksi perifer. Imobilisasi. Sesak Nafas. Namun. Menggigit bibir) 3) Gerakan tubuh (Gelisah. Ketegangan otot. Mendengkur) 2) Ekspresi wajah (Meringis. menghilangkan nyeri). rentang menghindari Fokus kontak pd sosial. pengukuran dengan tehnik ini juga . Menggeletukkan gigi. 6. Respon tingkah laku terhadap nyeri 1) Pernyataan verbal (Mengaduh. peningkatan BP d) Peningkatan nilai gula darah e) Diaphoresis f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil h) Penurunan motilitas GI 2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat b) Otot mengeras c) Penurunan HR dan BP d) Nafas cepat dan irreguler e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan b. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Menangis. Pemeriksaan Penunjang Intensitas nyeri seseorang dapat diketahui dari alat-alat pengkajian yang digunakan pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. aktivitas perhatian.

S. Skala nyeri menurut bourbanis Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis. Skala intensitas nyeri numerik 0-10 c. Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana Skala intensitas nyeri nyeri deskriptif sederhana ini menggunakan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda. . 2007).C bare B. Menurut smeltzer.tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri. b.G (2002) adalah sebagai berikut: a. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun. Skala analog visual (VAS) d.

serta digunakan untuk mengevaluasi perawatan. tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi. Keuntungan pengkajian nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi. Pathway Injury Fisik. tidak dapat mendeskripsikannya. Ekspresi klien terhadap nyeri. dapat diukur. dapat menunjukkan lokasi nyeri. memukul. Kimia. dapat mengikuti perintah dengan baik. Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut: a. Thermal Trauma Tajam Trauma Tumpul Perdarahan Sulit Bergerak Gangguan Perfusi Jaringan Cemas Nyeri Kurang Pengetahuan Deficit Self Care Gangguan Mobilitas Fisik 8. . dapat menunjukkan lokasi nyeri. dapat mendeskripsikannya. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat c. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. 7.menyeringai. Menyeleksi terapi yang cocok d. dikenali sebagai sesuatu yang nyata. Pengkajian Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk: a. Menetapkan data dasar b. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan. dapat djelaskan.

Untuk memperoleh data ini perawat bisa menggunakan alat Bantu. Klien ditunjukkan skala ukur. b. maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten. Untuk anak-anak skala yang digunakan adalah skala oucher yang dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong & Baker. menetap atau terasa pada menyebar 3) Keparahan Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. Karakteristik nyeri 1) Onset dan durasi Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan. seberapa sering nyeri kambuh. kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana.Banyak klien tidak melaporkan atau mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan. Skala ukur bisa berupa skala numeric. maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik. skala ukur. analog visual. Apabila akut. dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama. Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. c. persisten atau terbatas. Foto wajah seorang anak dengan peningkatan rasa . 2) Lokasi Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa. Klasifikasi pengalaman nyeri Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian. Untuk itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. deskriptif.

seperti mual. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien. gelisah. kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat). Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri). 5) Pola nyeri Perawat meminta klien untuk mendeskripsikan aktivitas yang menyebabkan nyeri dan meminta klien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri. d. keinginan untuk miksi dll. muntah. konstipasi. 4) Kualitas Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan. Efek nyeri pada klien Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah gaya hidup dan kesejahteraan psikologis individu. 7) Tanda lain yang menyertai Kaji adanya penyerta nyeri. biarkan klien mendeskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan katakatanya sendiri. bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan.ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk untuk memberi anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan keparahan nyeri. 6) Cara mengatasi Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri. Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih gambar yang ada. Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri. Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien: .

Diagnos Keperawatan Yang Mungkin Muncul Diagnosa yang mungkin muncul yaitu a. Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana kemampuan dan proses penyesuaian klien berpartisipasi dalam perawatan diri. dan interaksi sosial. Setiap faktor yang mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan persepsi nyeri yang normal akan mempengaruhi respon dan kesadaran klien tentang nyeri. karena klien yang mengalami gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri.1) Tanda dan gejala fisik Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis. karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh. gerakan tubuh. Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas sosial klien. 3) Efek pada ADL Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin dalam aktivitas sehari-hari. Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital dari pengkajian. Tindakan preventif perlu dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera. 2) Efek tingkah laku Perawat mengkaji respon verbal. ekspresi wajah. 4) Status neurologis Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri. 9. perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha memahami klien. untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku klien yang mengindikasikan nyeri. . Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang dirasakan. Penting bagi perawat untuk mengkaji status neurologis klien. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan berhubungan dengan cedera jaringan.

Kurang pengetahuan mengenai kondisi.  Ajarkan teknik  Pasien dapat relaksasi kepada menggunkan pasien dan keluarga analgetik untuk mengurangi untuk nyeri pada saat rasa mengurangi nyeri itu timbul. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya.  Pastikan pasien  Pasien dapat mendapatkan analgetik mengenali secara tepat. durasi penyebab nyeridan faktor nyeri. gangguan peredaran darah. Deficit self care : makan.  Mengurangi nyeri. Tingkat nyeri mengetahui respon pasien berkurang pasien terhadap nyeri  Pasien dapat yang dialaminya. tanda-tanda  Gunakan komunikasi nyeri.  Pasien karakteristik. kerusakan jaringan. berpakian/berdandan. terapeutik untuk 2. pencetus timbulnya  Pasien dapat nyeri. atau toileting berhubungan dengan keterbatasan mobilitas. d. c. menggunakan  Observasi secara sumbernonverbal penyebab sumber ketidaknyamanan kemampuan pasien. Rencana Asuhan Keperawatan No 1 Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi Kriteria hasil Intervensi Setelah dilakukan 1. mandi/higiene. Mengontrol nyeri meliputi lokasi.  Membantu mempercepat proses penyembuhan.b. melaporkan  Evaluasi bersama nyerinya pasien mengenai berkurang. e. 10. injury.  Mengalihkan dari rasa nyeri yang di rasakan pasien dan memberikan perasaan nyaman. f. prognosis. Gangguan mobilitas fisik b.  Untuk mengetahui kemajuan tingkat kesembuhan nyeri pasien. perawatan dan Rasionalisasi  Mengetahui kondisi dan karakteristik nyeri. mengetahui frekuensi. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan pembengkakan. kualitas.  Mengetahui seberapa jauh keberhasilan . nyeri.d cedera jaringan sekitar daerah injury. klien. Manajemen nyeri :  Lakukan pengkajian tindakan keperawatan yang menyeluruh 3x 24 jam diharapkan mengenai nyeri yang pasien dapat : dialami pasien 1. tindakan. faktor intensitas nyeri.

Edisi 6. N. Konsep dan penatalaksanaan nyeri. S. Jakarta : Djambatan. Tamsuri. Jakarta : Arcan. (2007). Berhasil Mengatasi Nyeri. A. (2008) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. NANDA.  Kolaborasi dengan pasien. Jakarta : EGC. cara yang digunakan untuk mengatasi nyeri. Jakarta : EGC.  Untuk mencegah nyeri kambuh kembali. Syaifuddin. & Hall. Jakarta : EGC. Shone. Perawatan Nyeri. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. Elizabeth J.  Nyeri dapat segera tertangani.. Anatomi fisiologi untuk siswa perawat.. (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006. Jakarta: EGC. R (1993). (2000) Buku Saku Patofisiologi. (2000). Fundamental Keperawatan Konsep. A. Jakarta : EGC. (2005) Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. keefektifan teknik mengontrol nyeri yang telah digunakan. Edisi 11. Proses dan Praktik. & Wilson. Jakarta : EGC. J. A. . dan bagaimana cara teknik mengatasi nyeri. tenaga kesehatan profesional yang lain dalam memberikan tindakan untuk mengurangi nyeri pasien secara pharmacological dan nonpharmacological. (2005). Guyton.edisi-2. Daftar Pustaka Corwin.  Frekuensi timbulnya nyeri pada pasien berkurang. Price. Pemenuhan Aktivitas Istirahat.  Berikan informasi mengenai nyeri mengenai penyebab nyeri. Secara verbal pasien mengatakan nyerinya berkurang. Potter. Jakarta : EGC. (1997). (1995). Ramali. L.. Philadelphia : NANDA International. Priharjo. Volume 1.