LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

Pada Pasien M dengan Vulnus Laceratum Di Bangsal Dahlia Rumah Sakit Goeteng Taroenadibrata

Oleh Eris Fitriasih Fardani, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NURSE PURWOKERTO

2011

Nyeri dirasakan apabila reseptorreseptor nyeri terspesifik teraktivasi. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekano sensitive (Price. yaitu dengan menyebabkan individu menjauhi suatu rangsangan yang berbahaya atau tidak memiliki fungsi. Memahami konsep gangguan rasa nyaman : nyeri. 2000). 2. dibutuhkan upaya untuk meminimalkan rasa nyeri melalui asuhan keperawatan yang tepat sesuai kebutuhan pasien. seperti pada nyeri kronik. dan letak (Corwin.A. goresan. b. PENDAHULUAN 1. jatuh. Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mahasiswa dapat: a. Nyeri bisa menjadi salah satu keluhan utama dan dapat mengganggu kenyamanan seseorang sehingga dapat mempengaruhi dan membatasi aktivitas seiring dengan derajat nyeri yang lebih berat. Oleh karena itu. Latar Belakang Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul. kecepatan sensasi. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan. Nyeri dijelaskan secara subyektif atau obyektif berdasarkan lama. kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Nyeri dapat bersifat protektif. . 2005) Nyeri adalah sensasi subyektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial. Memahami asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia yang berhubungan dengan gangguan rasa nyaman terutama nyeri.

timbul apabila jaringan dirusak yang menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri (Guyton and Hall. Nyeri bersifat subjektif dan merupakan suatu sensasi sekaligus emosi (Price and Lorraine. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh. Inhibitor transmisi nyeri : endorfin dan enkefalin. d. bradikinin. TINJAUAN TEORI 1. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik. Menurut International Association for The Study of Pain (IASP).B. c. asetilkolin dan prostaglandin. 2005). 2005). 2008). Etiologi Etiologi yang dapat menyebabkan nyeri antara lain : a. 3. Faktor Predeposisi Adanya injuri fisik. 2. kimia. Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial atau gambaran adanya kerusakan (NANDA. thermal yang meningkatkan transmisi maupun menghambat nyeri. neuro traumatik. . Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik b. zat yang dapat meningkatkan transmisi nyeri histamin. Pengertian Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan bagi tubuh. nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi. 2007). Agen cedera kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia.

serotonin. d. Respon fisiologis terhadap nyeri 1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan. dan kimia. Modulasi nyeri melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer. Modulasi nyeri Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medula spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak. suhu. Rangsangan ini dapat berupa fisik. b. Tanda Dan Gejala a. endorfin. c. Patofisiologi Price and Lorraine (2005) menyatakan bahwa proses fisiologik nyeri terdiri dari beberapa proses yang meliatkan stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri yaitu : a. Transduksi nyeri Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Transmisi nyeri Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri yang disalurkan oleh serabut A delta dan serabut C sebagai neuron pertama. Persepsi nyeri Pengalaman subjektif nyeri yang dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf. moderat. dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate . Ada beberapa sistem analgesik endogen meliputi enkefalin. 5. dan noradrenalin yang memiliki efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis.4.

6. Namun. Ketegangan otot. Menggeletukkan gigi. aktivitas perhatian. Respon tingkah laku terhadap nyeri 1) Pernyataan verbal (Mengaduh. peningkatan gerakan jari & tangan 4) Menghindari penurunan percakapan. peningkatan BP d) Peningkatan nilai gula darah e) Diaphoresis f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil h) Penurunan motilitas GI 2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat b) Otot mengeras c) Penurunan HR dan BP d) Nafas cepat dan irreguler e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan b. Sesak Nafas. Imobilisasi. Menggigit bibir) 3) Gerakan tubuh (Gelisah. rentang menghindari Fokus kontak pd sosial.c) Vasokonstriksi perifer. menghilangkan nyeri). Mendengkur) 2) Ekspresi wajah (Meringis. Pemeriksaan Penunjang Intensitas nyeri seseorang dapat diketahui dari alat-alat pengkajian yang digunakan pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. pengukuran dengan tehnik ini juga . Menangis. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.

b. 2007). 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis.tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri. Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana Skala intensitas nyeri nyeri deskriptif sederhana ini menggunakan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda. Skala analog visual (VAS) d.G (2002) adalah sebagai berikut: a. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun. Skala intensitas nyeri numerik 0-10 c. Skala nyeri menurut bourbanis Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. . Menurut smeltzer.C bare B. S.

dapat diukur. Pengkajian Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk: a. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan. Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut: a. dapat mendeskripsikannya. Menetapkan data dasar b. tidak dapat mendeskripsikannya.menyeringai. Thermal Trauma Tajam Trauma Tumpul Perdarahan Sulit Bergerak Gangguan Perfusi Jaringan Cemas Nyeri Kurang Pengetahuan Deficit Self Care Gangguan Mobilitas Fisik 8. Pathway Injury Fisik. dikenali sebagai sesuatu yang nyata. dapat menunjukkan lokasi nyeri. Ekspresi klien terhadap nyeri. dapat menunjukkan lokasi nyeri. Kimia. tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi. dapat mengikuti perintah dengan baik. 7. Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat c. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. dapat djelaskan. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. . Keuntungan pengkajian nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi. memukul. Menyeleksi terapi yang cocok d. serta digunakan untuk mengevaluasi perawatan.

Apabila akut. c. Klien ditunjukkan skala ukur. Foto wajah seorang anak dengan peningkatan rasa .Banyak klien tidak melaporkan atau mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan. menetap atau terasa pada menyebar 3) Keparahan Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. Klasifikasi pengalaman nyeri Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. skala ukur. kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. seberapa sering nyeri kambuh. persisten atau terbatas. maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian. deskriptif. Karakteristik nyeri 1) Onset dan durasi Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan. Untuk itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten. analog visual. Skala ukur bisa berupa skala numeric. b. 2) Lokasi Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa. Untuk anak-anak skala yang digunakan adalah skala oucher yang dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong & Baker. dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama. Untuk memperoleh data ini perawat bisa menggunakan alat Bantu. Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi kanan untuk anak yang lebih kecil.

seperti mual. 5) Pola nyeri Perawat meminta klien untuk mendeskripsikan aktivitas yang menyebabkan nyeri dan meminta klien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri. biarkan klien mendeskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan katakatanya sendiri. Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih gambar yang ada. bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan. gelisah. 4) Kualitas Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan. Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri). konstipasi. keinginan untuk miksi dll. 7) Tanda lain yang menyertai Kaji adanya penyerta nyeri. muntah. d. Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien: . Efek nyeri pada klien Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah gaya hidup dan kesejahteraan psikologis individu. Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien.ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk untuk memberi anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan keparahan nyeri. kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat). 6) Cara mengatasi Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri.

4) Status neurologis Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri.1) Tanda dan gejala fisik Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan berhubungan dengan cedera jaringan. Tindakan preventif perlu dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera. Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana kemampuan dan proses penyesuaian klien berpartisipasi dalam perawatan diri. Setiap faktor yang mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan persepsi nyeri yang normal akan mempengaruhi respon dan kesadaran klien tentang nyeri. 2) Efek tingkah laku Perawat mengkaji respon verbal. . 3) Efek pada ADL Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin dalam aktivitas sehari-hari. Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas sosial klien. karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang dirasakan. untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku klien yang mengindikasikan nyeri. Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital dari pengkajian. ekspresi wajah. perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha memahami klien. gerakan tubuh. Diagnos Keperawatan Yang Mungkin Muncul Diagnosa yang mungkin muncul yaitu a. Penting bagi perawat untuk mengkaji status neurologis klien. karena klien yang mengalami gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri. 9. dan interaksi sosial.

 Ajarkan teknik  Pasien dapat relaksasi kepada menggunkan pasien dan keluarga analgetik untuk mengurangi untuk nyeri pada saat rasa mengurangi nyeri itu timbul. Gangguan mobilitas fisik b. menggunakan  Observasi secara sumbernonverbal penyebab sumber ketidaknyamanan kemampuan pasien. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan pembengkakan. perawatan dan Rasionalisasi  Mengetahui kondisi dan karakteristik nyeri. Deficit self care : makan. berpakian/berdandan. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya. injury. mandi/higiene. terapeutik untuk 2. gangguan peredaran darah. pencetus timbulnya  Pasien dapat nyeri. atau toileting berhubungan dengan keterbatasan mobilitas. nyeri.  Pasien karakteristik. Tingkat nyeri mengetahui respon pasien berkurang pasien terhadap nyeri  Pasien dapat yang dialaminya. durasi penyebab nyeridan faktor nyeri. Mengontrol nyeri meliputi lokasi. d. klien. 10.  Mengurangi nyeri.  Untuk mengetahui kemajuan tingkat kesembuhan nyeri pasien. c. mengetahui frekuensi. tanda-tanda  Gunakan komunikasi nyeri. kerusakan jaringan. f.  Pastikan pasien  Pasien dapat mendapatkan analgetik mengenali secara tepat.b. Manajemen nyeri :  Lakukan pengkajian tindakan keperawatan yang menyeluruh 3x 24 jam diharapkan mengenai nyeri yang pasien dapat : dialami pasien 1. tindakan. Kurang pengetahuan mengenai kondisi. e. faktor intensitas nyeri.  Mengetahui seberapa jauh keberhasilan . kualitas.  Membantu mempercepat proses penyembuhan. melaporkan  Evaluasi bersama nyerinya pasien mengenai berkurang.d cedera jaringan sekitar daerah injury.  Mengalihkan dari rasa nyeri yang di rasakan pasien dan memberikan perasaan nyaman. prognosis. Rencana Asuhan Keperawatan No 1 Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi Kriteria hasil Intervensi Setelah dilakukan 1.

(2005). Ramali. Jakarta : EGC. dan bagaimana cara teknik mengatasi nyeri. & Hall. cara yang digunakan untuk mengatasi nyeri. (1997). Konsep dan penatalaksanaan nyeri. N. A. Elizabeth J. Pemenuhan Aktivitas Istirahat. Jakarta : EGC. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. Potter. Jakarta : EGC. Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. Proses dan Praktik. S. (2008) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. A. Price.. A. Guyton. Philadelphia : NANDA International.. L. (2000). Daftar Pustaka Corwin. Shone. Volume 1. & Wilson.  Nyeri dapat segera tertangani. Edisi 6. Perawatan Nyeri. keefektifan teknik mengontrol nyeri yang telah digunakan. (1995). Priharjo.  Kolaborasi dengan pasien.  Untuk mencegah nyeri kambuh kembali. (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006. (2007). ..  Frekuensi timbulnya nyeri pada pasien berkurang. tenaga kesehatan profesional yang lain dalam memberikan tindakan untuk mengurangi nyeri pasien secara pharmacological dan nonpharmacological. Jakarta : Djambatan. Edisi 11. Berhasil Mengatasi Nyeri.  Berikan informasi mengenai nyeri mengenai penyebab nyeri. Jakarta : EGC. Syaifuddin. Tamsuri. Jakarta : EGC. Jakarta : EGC. NANDA. Jakarta : Arcan. Fundamental Keperawatan Konsep. J.edisi-2. R (1993). (2000) Buku Saku Patofisiologi. (2005) Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Secara verbal pasien mengatakan nyerinya berkurang. Jakarta: EGC.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful