LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

Pada Pasien M dengan Vulnus Laceratum Di Bangsal Dahlia Rumah Sakit Goeteng Taroenadibrata

Oleh Eris Fitriasih Fardani, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NURSE PURWOKERTO

2011

Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mahasiswa dapat: a. Latar Belakang Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul. Nyeri dijelaskan secara subyektif atau obyektif berdasarkan lama. kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. goresan. dan letak (Corwin. b. Memahami asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia yang berhubungan dengan gangguan rasa nyaman terutama nyeri. yaitu dengan menyebabkan individu menjauhi suatu rangsangan yang berbahaya atau tidak memiliki fungsi. 2005) Nyeri adalah sensasi subyektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial. . PENDAHULUAN 1. Oleh karena itu. jatuh. 2. Nyeri bisa menjadi salah satu keluhan utama dan dapat mengganggu kenyamanan seseorang sehingga dapat mempengaruhi dan membatasi aktivitas seiring dengan derajat nyeri yang lebih berat. Memahami konsep gangguan rasa nyaman : nyeri.A. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekano sensitive (Price. dibutuhkan upaya untuk meminimalkan rasa nyeri melalui asuhan keperawatan yang tepat sesuai kebutuhan pasien. Nyeri dapat bersifat protektif. seperti pada nyeri kronik. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan. Nyeri dirasakan apabila reseptorreseptor nyeri terspesifik teraktivasi. 2000). kecepatan sensasi.

2008). Etiologi Etiologi yang dapat menyebabkan nyeri antara lain : a. 2007). Nyeri merupakan mekanisme pertahanan bagi tubuh. kimia. 2005). . 2. timbul apabila jaringan dirusak yang menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri (Guyton and Hall. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik b. asetilkolin dan prostaglandin. TINJAUAN TEORI 1. 2005). Pengertian Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri.B. thermal yang meningkatkan transmisi maupun menghambat nyeri. c. neuro traumatik. bradikinin. Inhibitor transmisi nyeri : endorfin dan enkefalin. Menurut International Association for The Study of Pain (IASP). Nyeri bersifat subjektif dan merupakan suatu sensasi sekaligus emosi (Price and Lorraine. 3. d. zat yang dapat meningkatkan transmisi nyeri histamin. Faktor Predeposisi Adanya injuri fisik. Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial atau gambaran adanya kerusakan (NANDA. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik. Agen cedera kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia. nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi.

5. Transduksi nyeri Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Patofisiologi Price and Lorraine (2005) menyatakan bahwa proses fisiologik nyeri terdiri dari beberapa proses yang meliatkan stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri yaitu : a. Rangsangan ini dapat berupa fisik. endorfin. dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate . Persepsi nyeri Pengalaman subjektif nyeri yang dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf. Respon fisiologis terhadap nyeri 1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan. Modulasi nyeri Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. c. serotonin. moderat. b. Ada beberapa sistem analgesik endogen meliputi enkefalin. dan kimia.4. Transmisi nyeri Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri yang disalurkan oleh serabut A delta dan serabut C sebagai neuron pertama. dan noradrenalin yang memiliki efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Modulasi nyeri melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer. Tanda Dan Gejala a. suhu. d. dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medula spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak.

rentang menghindari Fokus kontak pd sosial.c) Vasokonstriksi perifer. peningkatan BP d) Peningkatan nilai gula darah e) Diaphoresis f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil h) Penurunan motilitas GI 2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat b) Otot mengeras c) Penurunan HR dan BP d) Nafas cepat dan irreguler e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan b. Menangis. aktivitas perhatian. 6. Pemeriksaan Penunjang Intensitas nyeri seseorang dapat diketahui dari alat-alat pengkajian yang digunakan pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. menghilangkan nyeri). Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. pengukuran dengan tehnik ini juga . peningkatan gerakan jari & tangan 4) Menghindari penurunan percakapan. Imobilisasi. Ketegangan otot. Menggeletukkan gigi. Sesak Nafas. Mendengkur) 2) Ekspresi wajah (Meringis. Menggigit bibir) 3) Gerakan tubuh (Gelisah. Namun. Respon tingkah laku terhadap nyeri 1) Pernyataan verbal (Mengaduh.

. Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana Skala intensitas nyeri nyeri deskriptif sederhana ini menggunakan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda.tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun. Menurut smeltzer.G (2002) adalah sebagai berikut: a.C bare B. S. b. 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis. Skala analog visual (VAS) d. Skala nyeri menurut bourbanis Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. Skala intensitas nyeri numerik 0-10 c. 2007).

Keuntungan pengkajian nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi. . Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat c. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan. Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut: a. Kimia. dikenali sebagai sesuatu yang nyata. dapat diukur. Menyeleksi terapi yang cocok d. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. dapat menunjukkan lokasi nyeri. Menetapkan data dasar b. Pengkajian Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk: a. dapat mendeskripsikannya. tidak dapat mendeskripsikannya. Ekspresi klien terhadap nyeri. 7. Pathway Injury Fisik.menyeringai. memukul. dapat mengikuti perintah dengan baik. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. Thermal Trauma Tajam Trauma Tumpul Perdarahan Sulit Bergerak Gangguan Perfusi Jaringan Cemas Nyeri Kurang Pengetahuan Deficit Self Care Gangguan Mobilitas Fisik 8. dapat menunjukkan lokasi nyeri. tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi. dapat djelaskan. serta digunakan untuk mengevaluasi perawatan.

Banyak klien tidak melaporkan atau mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan. persisten atau terbatas. b. c. skala ukur. menetap atau terasa pada menyebar 3) Keparahan Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. seberapa sering nyeri kambuh. maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik. Skala ukur bisa berupa skala numeric. dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama. Klasifikasi pengalaman nyeri Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. Karakteristik nyeri 1) Onset dan durasi Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian. Foto wajah seorang anak dengan peningkatan rasa . analog visual. deskriptif. Klien ditunjukkan skala ukur. Apabila akut. Untuk memperoleh data ini perawat bisa menggunakan alat Bantu. Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten. 2) Lokasi Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa. Untuk anak-anak skala yang digunakan adalah skala oucher yang dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong & Baker. kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. Untuk itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan.

ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk untuk memberi anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan keparahan nyeri. d. muntah. 7) Tanda lain yang menyertai Kaji adanya penyerta nyeri. kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat). Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri). 5) Pola nyeri Perawat meminta klien untuk mendeskripsikan aktivitas yang menyebabkan nyeri dan meminta klien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri. seperti mual. gelisah. Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien: . Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien. Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih gambar yang ada. biarkan klien mendeskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan katakatanya sendiri. konstipasi. 6) Cara mengatasi Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri. Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri. 4) Kualitas Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan. bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan. Efek nyeri pada klien Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah gaya hidup dan kesejahteraan psikologis individu. keinginan untuk miksi dll.

karena klien yang mengalami gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri. Penting bagi perawat untuk mengkaji status neurologis klien. untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku klien yang mengindikasikan nyeri. 4) Status neurologis Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri. Setiap faktor yang mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan persepsi nyeri yang normal akan mempengaruhi respon dan kesadaran klien tentang nyeri. Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital dari pengkajian. Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas sosial klien. karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang dirasakan. dan interaksi sosial. 3) Efek pada ADL Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin dalam aktivitas sehari-hari. perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha memahami klien. Tindakan preventif perlu dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera. . Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan berhubungan dengan cedera jaringan. Diagnos Keperawatan Yang Mungkin Muncul Diagnosa yang mungkin muncul yaitu a. Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana kemampuan dan proses penyesuaian klien berpartisipasi dalam perawatan diri. 2) Efek tingkah laku Perawat mengkaji respon verbal.1) Tanda dan gejala fisik Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis. gerakan tubuh. ekspresi wajah. 9.

terapeutik untuk 2. faktor intensitas nyeri.  Pastikan pasien  Pasien dapat mendapatkan analgetik mengenali secara tepat. durasi penyebab nyeridan faktor nyeri. Kurang pengetahuan mengenai kondisi. klien. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya. perawatan dan Rasionalisasi  Mengetahui kondisi dan karakteristik nyeri. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan pembengkakan.  Membantu mempercepat proses penyembuhan. Manajemen nyeri :  Lakukan pengkajian tindakan keperawatan yang menyeluruh 3x 24 jam diharapkan mengenai nyeri yang pasien dapat : dialami pasien 1.  Untuk mengetahui kemajuan tingkat kesembuhan nyeri pasien.  Mengurangi nyeri. pencetus timbulnya  Pasien dapat nyeri. c. f.  Ajarkan teknik  Pasien dapat relaksasi kepada menggunkan pasien dan keluarga analgetik untuk mengurangi untuk nyeri pada saat rasa mengurangi nyeri itu timbul. gangguan peredaran darah.b. prognosis. menggunakan  Observasi secara sumbernonverbal penyebab sumber ketidaknyamanan kemampuan pasien.  Mengetahui seberapa jauh keberhasilan . Deficit self care : makan. mandi/higiene. Mengontrol nyeri meliputi lokasi. Rencana Asuhan Keperawatan No 1 Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi Kriteria hasil Intervensi Setelah dilakukan 1. d. atau toileting berhubungan dengan keterbatasan mobilitas. Tingkat nyeri mengetahui respon pasien berkurang pasien terhadap nyeri  Pasien dapat yang dialaminya. berpakian/berdandan. tanda-tanda  Gunakan komunikasi nyeri.  Mengalihkan dari rasa nyeri yang di rasakan pasien dan memberikan perasaan nyaman.  Pasien karakteristik. Gangguan mobilitas fisik b. kerusakan jaringan. mengetahui frekuensi. tindakan. melaporkan  Evaluasi bersama nyerinya pasien mengenai berkurang. nyeri. injury. 10. kualitas.d cedera jaringan sekitar daerah injury. e.

cara yang digunakan untuk mengatasi nyeri. Syaifuddin. Edisi 6. (2007). Edisi 11. Ramali.  Untuk mencegah nyeri kambuh kembali. (1995). NANDA. tenaga kesehatan profesional yang lain dalam memberikan tindakan untuk mengurangi nyeri pasien secara pharmacological dan nonpharmacological. & Wilson. R (1993). Volume 1. Jakarta : EGC. Daftar Pustaka Corwin. N.  Nyeri dapat segera tertangani. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. Jakarta : EGC. Shone.. Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. Secara verbal pasien mengatakan nyerinya berkurang.. Jakarta : EGC. Jakarta : Arcan. . A. dan bagaimana cara teknik mengatasi nyeri. L. Philadelphia : NANDA International. Jakarta : EGC.  Frekuensi timbulnya nyeri pada pasien berkurang. Fundamental Keperawatan Konsep.  Berikan informasi mengenai nyeri mengenai penyebab nyeri.edisi-2. A. (2005). Jakarta : EGC. Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta : Djambatan. A. Guyton. (2008) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. J. Price. Tamsuri. Pemenuhan Aktivitas Istirahat. S. (1997). (2005) Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit.  Kolaborasi dengan pasien. Priharjo. & Hall. keefektifan teknik mengontrol nyeri yang telah digunakan. Potter. (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006.. Perawatan Nyeri. Jakarta: EGC. (2000). Proses dan Praktik. Jakarta : EGC. (2000) Buku Saku Patofisiologi. Elizabeth J. Berhasil Mengatasi Nyeri.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful