LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

Pada Pasien M dengan Vulnus Laceratum Di Bangsal Dahlia Rumah Sakit Goeteng Taroenadibrata

Oleh Eris Fitriasih Fardani, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NURSE PURWOKERTO

2011

jatuh. goresan. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan.A. kecepatan sensasi. Memahami asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia yang berhubungan dengan gangguan rasa nyaman terutama nyeri. Memahami konsep gangguan rasa nyaman : nyeri. kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. 2005) Nyeri adalah sensasi subyektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial. dibutuhkan upaya untuk meminimalkan rasa nyeri melalui asuhan keperawatan yang tepat sesuai kebutuhan pasien. Nyeri dijelaskan secara subyektif atau obyektif berdasarkan lama. yaitu dengan menyebabkan individu menjauhi suatu rangsangan yang berbahaya atau tidak memiliki fungsi. Nyeri dapat bersifat protektif. Latar Belakang Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul. PENDAHULUAN 1. b. Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mahasiswa dapat: a. seperti pada nyeri kronik. . 2. 2000). dan letak (Corwin. Oleh karena itu. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekano sensitive (Price. Nyeri dirasakan apabila reseptorreseptor nyeri terspesifik teraktivasi. Nyeri bisa menjadi salah satu keluhan utama dan dapat mengganggu kenyamanan seseorang sehingga dapat mempengaruhi dan membatasi aktivitas seiring dengan derajat nyeri yang lebih berat.

thermal yang meningkatkan transmisi maupun menghambat nyeri. Agen cedera kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia. Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial atau gambaran adanya kerusakan (NANDA. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh. Inhibitor transmisi nyeri : endorfin dan enkefalin. 2005). 2007). Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik b. Nyeri bersifat subjektif dan merupakan suatu sensasi sekaligus emosi (Price and Lorraine. 3. 2008). . asetilkolin dan prostaglandin. Etiologi Etiologi yang dapat menyebabkan nyeri antara lain : a. 2005). bradikinin. nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi. TINJAUAN TEORI 1. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik. kimia. neuro traumatik. timbul apabila jaringan dirusak yang menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri (Guyton and Hall. zat yang dapat meningkatkan transmisi nyeri histamin. 2. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan bagi tubuh. c. d. Pengertian Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri.B. Faktor Predeposisi Adanya injuri fisik. Menurut International Association for The Study of Pain (IASP).

Modulasi nyeri melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer.4. 5. suhu. c. Patofisiologi Price and Lorraine (2005) menyatakan bahwa proses fisiologik nyeri terdiri dari beberapa proses yang meliatkan stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri yaitu : a. dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medula spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak. dan noradrenalin yang memiliki efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. moderat. d. Persepsi nyeri Pengalaman subjektif nyeri yang dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf. endorfin. Transmisi nyeri Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri yang disalurkan oleh serabut A delta dan serabut C sebagai neuron pertama. Ada beberapa sistem analgesik endogen meliputi enkefalin. dan kimia. b. serotonin. Respon fisiologis terhadap nyeri 1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan. Tanda Dan Gejala a. dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate . Transduksi nyeri Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Modulasi nyeri Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. Rangsangan ini dapat berupa fisik.

Menangis. Pemeriksaan Penunjang Intensitas nyeri seseorang dapat diketahui dari alat-alat pengkajian yang digunakan pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Namun. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. menghilangkan nyeri). pengukuran dengan tehnik ini juga . Mendengkur) 2) Ekspresi wajah (Meringis. aktivitas perhatian. Imobilisasi. Menggigit bibir) 3) Gerakan tubuh (Gelisah. rentang menghindari Fokus kontak pd sosial. peningkatan gerakan jari & tangan 4) Menghindari penurunan percakapan. Respon tingkah laku terhadap nyeri 1) Pernyataan verbal (Mengaduh. Ketegangan otot. Menggeletukkan gigi. Sesak Nafas. 6. peningkatan BP d) Peningkatan nilai gula darah e) Diaphoresis f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil h) Penurunan motilitas GI 2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat b) Otot mengeras c) Penurunan HR dan BP d) Nafas cepat dan irreguler e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan b.c) Vasokonstriksi perifer.

Skala analog visual (VAS) d. b. 2007). 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun. Skala nyeri menurut bourbanis Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri. Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana Skala intensitas nyeri nyeri deskriptif sederhana ini menggunakan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda. S. .C bare B. Menurut smeltzer.G (2002) adalah sebagai berikut: a. Skala intensitas nyeri numerik 0-10 c.

Pathway Injury Fisik. dapat menunjukkan lokasi nyeri. 7. Kimia. tidak dapat mendeskripsikannya.menyeringai. serta digunakan untuk mengevaluasi perawatan. . dapat diukur. dapat mengikuti perintah dengan baik. dikenali sebagai sesuatu yang nyata. dapat mendeskripsikannya. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut: a. Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat c. dapat djelaskan. Thermal Trauma Tajam Trauma Tumpul Perdarahan Sulit Bergerak Gangguan Perfusi Jaringan Cemas Nyeri Kurang Pengetahuan Deficit Self Care Gangguan Mobilitas Fisik 8. Menyeleksi terapi yang cocok d. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan. Pengkajian Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk: a. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi. Keuntungan pengkajian nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi. Menetapkan data dasar b. memukul. Ekspresi klien terhadap nyeri. dapat menunjukkan lokasi nyeri.

Klasifikasi pengalaman nyeri Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. deskriptif. analog visual. 2) Lokasi Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa. Skala ukur bisa berupa skala numeric. Untuk anak-anak skala yang digunakan adalah skala oucher yang dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong & Baker. Karakteristik nyeri 1) Onset dan durasi Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan. maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten. menetap atau terasa pada menyebar 3) Keparahan Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan.Banyak klien tidak melaporkan atau mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan. c. seberapa sering nyeri kambuh. maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik. skala ukur. dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian. Apabila akut. persisten atau terbatas. Klien ditunjukkan skala ukur. Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. Untuk itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. b. Untuk memperoleh data ini perawat bisa menggunakan alat Bantu. kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. Foto wajah seorang anak dengan peningkatan rasa .

biarkan klien mendeskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan katakatanya sendiri. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien. 5) Pola nyeri Perawat meminta klien untuk mendeskripsikan aktivitas yang menyebabkan nyeri dan meminta klien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri. bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan.ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk untuk memberi anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan keparahan nyeri. Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih gambar yang ada. gelisah. 6) Cara mengatasi Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri. 4) Kualitas Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan. Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien: . seperti mual. muntah. d. 7) Tanda lain yang menyertai Kaji adanya penyerta nyeri. keinginan untuk miksi dll. konstipasi. Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri). Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri. kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat). Efek nyeri pada klien Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah gaya hidup dan kesejahteraan psikologis individu.

gerakan tubuh. ekspresi wajah. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang dirasakan. karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh. dan interaksi sosial.1) Tanda dan gejala fisik Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis. 9. Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas sosial klien. Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana kemampuan dan proses penyesuaian klien berpartisipasi dalam perawatan diri. Penting bagi perawat untuk mengkaji status neurologis klien. perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha memahami klien. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan berhubungan dengan cedera jaringan. . untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku klien yang mengindikasikan nyeri. Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital dari pengkajian. 4) Status neurologis Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri. 3) Efek pada ADL Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin dalam aktivitas sehari-hari. Setiap faktor yang mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan persepsi nyeri yang normal akan mempengaruhi respon dan kesadaran klien tentang nyeri. Diagnos Keperawatan Yang Mungkin Muncul Diagnosa yang mungkin muncul yaitu a. Tindakan preventif perlu dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera. 2) Efek tingkah laku Perawat mengkaji respon verbal. karena klien yang mengalami gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri.

Tingkat nyeri mengetahui respon pasien berkurang pasien terhadap nyeri  Pasien dapat yang dialaminya. mengetahui frekuensi.  Ajarkan teknik  Pasien dapat relaksasi kepada menggunkan pasien dan keluarga analgetik untuk mengurangi untuk nyeri pada saat rasa mengurangi nyeri itu timbul. Mengontrol nyeri meliputi lokasi. prognosis. Rencana Asuhan Keperawatan No 1 Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi Kriteria hasil Intervensi Setelah dilakukan 1. menggunakan  Observasi secara sumbernonverbal penyebab sumber ketidaknyamanan kemampuan pasien.d cedera jaringan sekitar daerah injury. Kurang pengetahuan mengenai kondisi.  Membantu mempercepat proses penyembuhan. klien. kualitas. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya. tindakan. injury.b.  Pastikan pasien  Pasien dapat mendapatkan analgetik mengenali secara tepat. perawatan dan Rasionalisasi  Mengetahui kondisi dan karakteristik nyeri. atau toileting berhubungan dengan keterbatasan mobilitas.  Mengetahui seberapa jauh keberhasilan . faktor intensitas nyeri. kerusakan jaringan. durasi penyebab nyeridan faktor nyeri. Gangguan mobilitas fisik b. d. e. c.  Mengurangi nyeri. mandi/higiene. melaporkan  Evaluasi bersama nyerinya pasien mengenai berkurang. nyeri.  Pasien karakteristik. berpakian/berdandan. pencetus timbulnya  Pasien dapat nyeri. Deficit self care : makan. tanda-tanda  Gunakan komunikasi nyeri. terapeutik untuk 2. 10. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan pembengkakan. Manajemen nyeri :  Lakukan pengkajian tindakan keperawatan yang menyeluruh 3x 24 jam diharapkan mengenai nyeri yang pasien dapat : dialami pasien 1.  Untuk mengetahui kemajuan tingkat kesembuhan nyeri pasien. f.  Mengalihkan dari rasa nyeri yang di rasakan pasien dan memberikan perasaan nyaman. gangguan peredaran darah.

NANDA. Jakarta: EGC. Berhasil Mengatasi Nyeri. Shone. Jakarta : Djambatan. Jakarta : EGC. Perawatan Nyeri. Jakarta : EGC. keefektifan teknik mengontrol nyeri yang telah digunakan. Pemenuhan Aktivitas Istirahat. J.  Untuk mencegah nyeri kambuh kembali. (2000) Buku Saku Patofisiologi. Ramali. Price. Proses dan Praktik. R (1993). Jakarta : EGC. .. Konsep dan penatalaksanaan nyeri.. Tamsuri. Edisi 6. (1995). Jakarta : EGC. tenaga kesehatan profesional yang lain dalam memberikan tindakan untuk mengurangi nyeri pasien secara pharmacological dan nonpharmacological. L.. A.  Kolaborasi dengan pasien. Edisi 11. Potter. A. Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. Volume 1. (1997).edisi-2. S. Jakarta : Arcan. (2005) Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. & Wilson. Fundamental Keperawatan Konsep. Guyton. Syaifuddin.  Berikan informasi mengenai nyeri mengenai penyebab nyeri. Elizabeth J.  Frekuensi timbulnya nyeri pada pasien berkurang. Priharjo. dan bagaimana cara teknik mengatasi nyeri. Jakarta : EGC. Jakarta : EGC. (2005).  Nyeri dapat segera tertangani. (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006. cara yang digunakan untuk mengatasi nyeri. (2000). (2008) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. (2007). N. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. & Hall. A. Philadelphia : NANDA International. Secara verbal pasien mengatakan nyerinya berkurang. Daftar Pustaka Corwin.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful