LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

Pada Pasien M dengan Vulnus Laceratum Di Bangsal Dahlia Rumah Sakit Goeteng Taroenadibrata

Oleh Eris Fitriasih Fardani, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NURSE PURWOKERTO

2011

Oleh karena itu. kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. seperti pada nyeri kronik. Nyeri dirasakan apabila reseptorreseptor nyeri terspesifik teraktivasi. . Nyeri dapat bersifat protektif. goresan. kecepatan sensasi. 2. yaitu dengan menyebabkan individu menjauhi suatu rangsangan yang berbahaya atau tidak memiliki fungsi. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekano sensitive (Price. Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mahasiswa dapat: a. dan letak (Corwin. 2000). 2005) Nyeri adalah sensasi subyektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial.A. b. dibutuhkan upaya untuk meminimalkan rasa nyeri melalui asuhan keperawatan yang tepat sesuai kebutuhan pasien. Memahami konsep gangguan rasa nyaman : nyeri. Latar Belakang Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul. Nyeri dijelaskan secara subyektif atau obyektif berdasarkan lama. Memahami asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia yang berhubungan dengan gangguan rasa nyaman terutama nyeri. jatuh. PENDAHULUAN 1. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan. Nyeri bisa menjadi salah satu keluhan utama dan dapat mengganggu kenyamanan seseorang sehingga dapat mempengaruhi dan membatasi aktivitas seiring dengan derajat nyeri yang lebih berat.

TINJAUAN TEORI 1. 2008). . 2005). Etiologi Etiologi yang dapat menyebabkan nyeri antara lain : a. asetilkolin dan prostaglandin. 2007). zat yang dapat meningkatkan transmisi nyeri histamin. 2. neuro traumatik. d.B. Faktor Predeposisi Adanya injuri fisik. thermal yang meningkatkan transmisi maupun menghambat nyeri. 3. c. Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial atau gambaran adanya kerusakan (NANDA. 2005). Nyeri bersifat subjektif dan merupakan suatu sensasi sekaligus emosi (Price and Lorraine. nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi. timbul apabila jaringan dirusak yang menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri (Guyton and Hall. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh. Inhibitor transmisi nyeri : endorfin dan enkefalin. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik b. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan bagi tubuh. Menurut International Association for The Study of Pain (IASP). kimia. Agen cedera kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik. bradikinin. Pengertian Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri.

Transduksi nyeri Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. moderat.4. dan kimia. Patofisiologi Price and Lorraine (2005) menyatakan bahwa proses fisiologik nyeri terdiri dari beberapa proses yang meliatkan stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri yaitu : a. Tanda Dan Gejala a. Rangsangan ini dapat berupa fisik. d. dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medula spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak. c. suhu. Persepsi nyeri Pengalaman subjektif nyeri yang dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf. dan noradrenalin yang memiliki efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. 5. serotonin. b. Transmisi nyeri Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri yang disalurkan oleh serabut A delta dan serabut C sebagai neuron pertama. Modulasi nyeri Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. endorfin. Respon fisiologis terhadap nyeri 1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan. Ada beberapa sistem analgesik endogen meliputi enkefalin. Modulasi nyeri melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer. dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate .

6. Respon tingkah laku terhadap nyeri 1) Pernyataan verbal (Mengaduh. rentang menghindari Fokus kontak pd sosial. Menggigit bibir) 3) Gerakan tubuh (Gelisah. Menggeletukkan gigi. peningkatan BP d) Peningkatan nilai gula darah e) Diaphoresis f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil h) Penurunan motilitas GI 2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat b) Otot mengeras c) Penurunan HR dan BP d) Nafas cepat dan irreguler e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan b. menghilangkan nyeri). aktivitas perhatian. peningkatan gerakan jari & tangan 4) Menghindari penurunan percakapan. Menangis.c) Vasokonstriksi perifer. Namun. Mendengkur) 2) Ekspresi wajah (Meringis. Imobilisasi. Pemeriksaan Penunjang Intensitas nyeri seseorang dapat diketahui dari alat-alat pengkajian yang digunakan pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Ketegangan otot. pengukuran dengan tehnik ini juga . Sesak Nafas. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.

Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana Skala intensitas nyeri nyeri deskriptif sederhana ini menggunakan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun. 2007). 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis. Skala nyeri menurut bourbanis Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut: a. . Skala analog visual (VAS) d. Menurut smeltzer. S. Skala intensitas nyeri numerik 0-10 c.tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri. b.

dapat menunjukkan lokasi nyeri. Kimia. serta digunakan untuk mengevaluasi perawatan. 7. dapat menunjukkan lokasi nyeri. dikenali sebagai sesuatu yang nyata. Pengkajian Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk: a. tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi. tidak dapat mendeskripsikannya. memukul. Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut: a. Menetapkan data dasar b. Pathway Injury Fisik. dapat mendeskripsikannya.menyeringai. Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat c. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan. Ekspresi klien terhadap nyeri. Thermal Trauma Tajam Trauma Tumpul Perdarahan Sulit Bergerak Gangguan Perfusi Jaringan Cemas Nyeri Kurang Pengetahuan Deficit Self Care Gangguan Mobilitas Fisik 8. Keuntungan pengkajian nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi. dapat mengikuti perintah dengan baik. dapat djelaskan. . Menyeleksi terapi yang cocok d. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. dapat diukur. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan.

deskriptif. c.Banyak klien tidak melaporkan atau mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan. Klasifikasi pengalaman nyeri Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. Skala ukur bisa berupa skala numeric. Foto wajah seorang anak dengan peningkatan rasa . Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. menetap atau terasa pada menyebar 3) Keparahan Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. skala ukur. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian. maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik. seberapa sering nyeri kambuh. maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten. Untuk anak-anak skala yang digunakan adalah skala oucher yang dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong & Baker. b. 2) Lokasi Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa. Untuk memperoleh data ini perawat bisa menggunakan alat Bantu. Karakteristik nyeri 1) Onset dan durasi Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan. Klien ditunjukkan skala ukur. Apabila akut. persisten atau terbatas. analog visual. dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama. Untuk itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan.

Efek nyeri pada klien Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah gaya hidup dan kesejahteraan psikologis individu. keinginan untuk miksi dll. 7) Tanda lain yang menyertai Kaji adanya penyerta nyeri. kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat). 6) Cara mengatasi Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri. 5) Pola nyeri Perawat meminta klien untuk mendeskripsikan aktivitas yang menyebabkan nyeri dan meminta klien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri. seperti mual.ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk untuk memberi anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan keparahan nyeri. bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan. Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien: . 4) Kualitas Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan. gelisah. biarkan klien mendeskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan katakatanya sendiri. Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri. muntah. Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih gambar yang ada. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien. d. konstipasi. Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri).

Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas sosial klien. Penting bagi perawat untuk mengkaji status neurologis klien. Tindakan preventif perlu dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera. karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh. Setiap faktor yang mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan persepsi nyeri yang normal akan mempengaruhi respon dan kesadaran klien tentang nyeri. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan berhubungan dengan cedera jaringan. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang dirasakan. Diagnos Keperawatan Yang Mungkin Muncul Diagnosa yang mungkin muncul yaitu a. 9. dan interaksi sosial. 4) Status neurologis Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri. ekspresi wajah. gerakan tubuh. 2) Efek tingkah laku Perawat mengkaji respon verbal.1) Tanda dan gejala fisik Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis. Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana kemampuan dan proses penyesuaian klien berpartisipasi dalam perawatan diri. untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku klien yang mengindikasikan nyeri. perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha memahami klien. Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital dari pengkajian. 3) Efek pada ADL Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin dalam aktivitas sehari-hari. karena klien yang mengalami gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri. .

klien.  Mengurangi nyeri. Rencana Asuhan Keperawatan No 1 Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi Kriteria hasil Intervensi Setelah dilakukan 1. pencetus timbulnya  Pasien dapat nyeri. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan pembengkakan. berpakian/berdandan. kualitas. kerusakan jaringan. durasi penyebab nyeridan faktor nyeri.d cedera jaringan sekitar daerah injury.  Ajarkan teknik  Pasien dapat relaksasi kepada menggunkan pasien dan keluarga analgetik untuk mengurangi untuk nyeri pada saat rasa mengurangi nyeri itu timbul. faktor intensitas nyeri. Manajemen nyeri :  Lakukan pengkajian tindakan keperawatan yang menyeluruh 3x 24 jam diharapkan mengenai nyeri yang pasien dapat : dialami pasien 1. mandi/higiene. 10. Gangguan mobilitas fisik b.  Mengalihkan dari rasa nyeri yang di rasakan pasien dan memberikan perasaan nyaman. f. prognosis. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya. atau toileting berhubungan dengan keterbatasan mobilitas. terapeutik untuk 2. melaporkan  Evaluasi bersama nyerinya pasien mengenai berkurang. Tingkat nyeri mengetahui respon pasien berkurang pasien terhadap nyeri  Pasien dapat yang dialaminya.  Pasien karakteristik. tindakan. c. menggunakan  Observasi secara sumbernonverbal penyebab sumber ketidaknyamanan kemampuan pasien. Kurang pengetahuan mengenai kondisi. perawatan dan Rasionalisasi  Mengetahui kondisi dan karakteristik nyeri. mengetahui frekuensi. d. tanda-tanda  Gunakan komunikasi nyeri.  Membantu mempercepat proses penyembuhan.  Untuk mengetahui kemajuan tingkat kesembuhan nyeri pasien.  Mengetahui seberapa jauh keberhasilan . injury. Mengontrol nyeri meliputi lokasi. gangguan peredaran darah. e. nyeri. Deficit self care : makan.b.  Pastikan pasien  Pasien dapat mendapatkan analgetik mengenali secara tepat.

Price. A.. S.. Jakarta : EGC. (2005) Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. A. A. Volume 1. Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. & Wilson. Pemenuhan Aktivitas Istirahat. Konsep dan penatalaksanaan nyeri. N. Jakarta : EGC.  Frekuensi timbulnya nyeri pada pasien berkurang. (2007). Ramali. L.  Untuk mencegah nyeri kambuh kembali. Daftar Pustaka Corwin. Perawatan Nyeri. Edisi 11. Proses dan Praktik.edisi-2. Jakarta : EGC. Guyton. Jakarta : EGC. Berhasil Mengatasi Nyeri. (2005). Jakarta : EGC. Fundamental Keperawatan Konsep. tenaga kesehatan profesional yang lain dalam memberikan tindakan untuk mengurangi nyeri pasien secara pharmacological dan nonpharmacological. Syaifuddin. Jakarta : Arcan. (2000) Buku Saku Patofisiologi. . (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006. NANDA. J. (2000). (2008) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. (1997). Tamsuri. dan bagaimana cara teknik mengatasi nyeri.  Nyeri dapat segera tertangani. Potter. (1995).. keefektifan teknik mengontrol nyeri yang telah digunakan. Jakarta: EGC. R (1993). Edisi 6. Secara verbal pasien mengatakan nyerinya berkurang. Jakarta : EGC. Jakarta : Djambatan. & Hall.  Berikan informasi mengenai nyeri mengenai penyebab nyeri. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. Priharjo. Shone. cara yang digunakan untuk mengatasi nyeri.  Kolaborasi dengan pasien. Philadelphia : NANDA International. Elizabeth J.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful