LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

Pada Pasien M dengan Vulnus Laceratum Di Bangsal Dahlia Rumah Sakit Goeteng Taroenadibrata

Oleh Eris Fitriasih Fardani, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NURSE PURWOKERTO

2011

Latar Belakang Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul. .A. goresan. Nyeri dijelaskan secara subyektif atau obyektif berdasarkan lama. Nyeri dapat bersifat protektif. Nyeri bisa menjadi salah satu keluhan utama dan dapat mengganggu kenyamanan seseorang sehingga dapat mempengaruhi dan membatasi aktivitas seiring dengan derajat nyeri yang lebih berat. kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan. Oleh karena itu. jatuh. Memahami asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia yang berhubungan dengan gangguan rasa nyaman terutama nyeri. 2005) Nyeri adalah sensasi subyektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial. Memahami konsep gangguan rasa nyaman : nyeri. 2000). Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mahasiswa dapat: a. dibutuhkan upaya untuk meminimalkan rasa nyeri melalui asuhan keperawatan yang tepat sesuai kebutuhan pasien. seperti pada nyeri kronik. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekano sensitive (Price. kecepatan sensasi. PENDAHULUAN 1. b. dan letak (Corwin. yaitu dengan menyebabkan individu menjauhi suatu rangsangan yang berbahaya atau tidak memiliki fungsi. 2. Nyeri dirasakan apabila reseptorreseptor nyeri terspesifik teraktivasi.

kimia. TINJAUAN TEORI 1. 2005). Nyeri merupakan mekanisme pertahanan bagi tubuh. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh. 2005). c. neuro traumatik. . Menurut International Association for The Study of Pain (IASP). d. asetilkolin dan prostaglandin. Pengertian Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri. 2. 2007). Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik b. Nyeri bersifat subjektif dan merupakan suatu sensasi sekaligus emosi (Price and Lorraine. 3. zat yang dapat meningkatkan transmisi nyeri histamin. Etiologi Etiologi yang dapat menyebabkan nyeri antara lain : a. thermal yang meningkatkan transmisi maupun menghambat nyeri. nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi. bradikinin.B. Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial atau gambaran adanya kerusakan (NANDA. Agen cedera kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia. Inhibitor transmisi nyeri : endorfin dan enkefalin. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik. Faktor Predeposisi Adanya injuri fisik. timbul apabila jaringan dirusak yang menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri (Guyton and Hall. 2008).

dan noradrenalin yang memiliki efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis.4. Patofisiologi Price and Lorraine (2005) menyatakan bahwa proses fisiologik nyeri terdiri dari beberapa proses yang meliatkan stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri yaitu : a. Tanda Dan Gejala a. b. serotonin. Transmisi nyeri Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri yang disalurkan oleh serabut A delta dan serabut C sebagai neuron pertama. Persepsi nyeri Pengalaman subjektif nyeri yang dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf. Transduksi nyeri Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Modulasi nyeri melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer. dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medula spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak. moderat. Rangsangan ini dapat berupa fisik. Modulasi nyeri Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. suhu. d. endorfin. dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate . Ada beberapa sistem analgesik endogen meliputi enkefalin. c. 5. dan kimia. Respon fisiologis terhadap nyeri 1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan.

Sesak Nafas. peningkatan BP d) Peningkatan nilai gula darah e) Diaphoresis f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil h) Penurunan motilitas GI 2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat b) Otot mengeras c) Penurunan HR dan BP d) Nafas cepat dan irreguler e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan b. Imobilisasi. Mendengkur) 2) Ekspresi wajah (Meringis. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Menggigit bibir) 3) Gerakan tubuh (Gelisah.c) Vasokonstriksi perifer. aktivitas perhatian. rentang menghindari Fokus kontak pd sosial. Respon tingkah laku terhadap nyeri 1) Pernyataan verbal (Mengaduh. peningkatan gerakan jari & tangan 4) Menghindari penurunan percakapan. 6. menghilangkan nyeri). pengukuran dengan tehnik ini juga . Namun. Pemeriksaan Penunjang Intensitas nyeri seseorang dapat diketahui dari alat-alat pengkajian yang digunakan pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Menangis. Menggeletukkan gigi. Ketegangan otot.

G (2002) adalah sebagai berikut: a. Menurut smeltzer. Skala intensitas nyeri numerik 0-10 c. Skala nyeri menurut bourbanis Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun. . 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis. Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana Skala intensitas nyeri nyeri deskriptif sederhana ini menggunakan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda. 2007).tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri.C bare B. S. b. Skala analog visual (VAS) d.

Pathway Injury Fisik. dapat diukur.menyeringai. dapat menunjukkan lokasi nyeri. . tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi. Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat c. dapat menunjukkan lokasi nyeri. Keuntungan pengkajian nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. dapat mendeskripsikannya. Kimia. memukul. 7. dapat mengikuti perintah dengan baik. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan. Ekspresi klien terhadap nyeri. Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut: a. Menetapkan data dasar b. Thermal Trauma Tajam Trauma Tumpul Perdarahan Sulit Bergerak Gangguan Perfusi Jaringan Cemas Nyeri Kurang Pengetahuan Deficit Self Care Gangguan Mobilitas Fisik 8. Pengkajian Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk: a. tidak dapat mendeskripsikannya. dapat djelaskan. Menyeleksi terapi yang cocok d. serta digunakan untuk mengevaluasi perawatan. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. dikenali sebagai sesuatu yang nyata.

b. maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik. Klasifikasi pengalaman nyeri Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. skala ukur. Untuk anak-anak skala yang digunakan adalah skala oucher yang dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong & Baker.Banyak klien tidak melaporkan atau mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan. Skala ukur bisa berupa skala numeric. seberapa sering nyeri kambuh. 2) Lokasi Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa. Apabila akut. persisten atau terbatas. dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian. Klien ditunjukkan skala ukur. analog visual. menetap atau terasa pada menyebar 3) Keparahan Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. Untuk memperoleh data ini perawat bisa menggunakan alat Bantu. Untuk itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. Karakteristik nyeri 1) Onset dan durasi Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan. deskriptif. maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten. c. Foto wajah seorang anak dengan peningkatan rasa .

bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan. 5) Pola nyeri Perawat meminta klien untuk mendeskripsikan aktivitas yang menyebabkan nyeri dan meminta klien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri. gelisah. Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih gambar yang ada. 7) Tanda lain yang menyertai Kaji adanya penyerta nyeri. 4) Kualitas Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan. Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri). Efek nyeri pada klien Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah gaya hidup dan kesejahteraan psikologis individu. seperti mual. Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien: . 6) Cara mengatasi Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri. kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat). keinginan untuk miksi dll. konstipasi. Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri. d. biarkan klien mendeskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan katakatanya sendiri. muntah. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien.ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk untuk memberi anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan keparahan nyeri.

Tindakan preventif perlu dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera. Diagnos Keperawatan Yang Mungkin Muncul Diagnosa yang mungkin muncul yaitu a. gerakan tubuh. . 9. Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital dari pengkajian. Penting bagi perawat untuk mengkaji status neurologis klien. untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku klien yang mengindikasikan nyeri. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang dirasakan. ekspresi wajah. 4) Status neurologis Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri. karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan berhubungan dengan cedera jaringan. 2) Efek tingkah laku Perawat mengkaji respon verbal. perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha memahami klien. Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana kemampuan dan proses penyesuaian klien berpartisipasi dalam perawatan diri. Setiap faktor yang mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan persepsi nyeri yang normal akan mempengaruhi respon dan kesadaran klien tentang nyeri. dan interaksi sosial. Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas sosial klien.1) Tanda dan gejala fisik Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis. karena klien yang mengalami gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri. 3) Efek pada ADL Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin dalam aktivitas sehari-hari.

Gangguan mobilitas fisik b. Tingkat nyeri mengetahui respon pasien berkurang pasien terhadap nyeri  Pasien dapat yang dialaminya.  Pasien karakteristik. kerusakan jaringan.  Membantu mempercepat proses penyembuhan.  Ajarkan teknik  Pasien dapat relaksasi kepada menggunkan pasien dan keluarga analgetik untuk mengurangi untuk nyeri pada saat rasa mengurangi nyeri itu timbul. berpakian/berdandan. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan pembengkakan.  Untuk mengetahui kemajuan tingkat kesembuhan nyeri pasien. melaporkan  Evaluasi bersama nyerinya pasien mengenai berkurang.  Pastikan pasien  Pasien dapat mendapatkan analgetik mengenali secara tepat. faktor intensitas nyeri. atau toileting berhubungan dengan keterbatasan mobilitas. menggunakan  Observasi secara sumbernonverbal penyebab sumber ketidaknyamanan kemampuan pasien. Kurang pengetahuan mengenai kondisi. Mengontrol nyeri meliputi lokasi. tanda-tanda  Gunakan komunikasi nyeri. f. 10. durasi penyebab nyeridan faktor nyeri. Rencana Asuhan Keperawatan No 1 Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi Kriteria hasil Intervensi Setelah dilakukan 1. perawatan dan Rasionalisasi  Mengetahui kondisi dan karakteristik nyeri. mengetahui frekuensi. prognosis. terapeutik untuk 2.  Mengalihkan dari rasa nyeri yang di rasakan pasien dan memberikan perasaan nyaman. Deficit self care : makan. Manajemen nyeri :  Lakukan pengkajian tindakan keperawatan yang menyeluruh 3x 24 jam diharapkan mengenai nyeri yang pasien dapat : dialami pasien 1. klien. kualitas.b. mandi/higiene.  Mengurangi nyeri. nyeri. pencetus timbulnya  Pasien dapat nyeri. injury. gangguan peredaran darah. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya. tindakan.  Mengetahui seberapa jauh keberhasilan . e. c. d.d cedera jaringan sekitar daerah injury.

Elizabeth J. L. keefektifan teknik mengontrol nyeri yang telah digunakan. Ramali. N. Berhasil Mengatasi Nyeri. R (1993). Tamsuri. Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. Shone.edisi-2. (1995).. Jakarta : Djambatan. Jakarta : EGC. cara yang digunakan untuk mengatasi nyeri.  Frekuensi timbulnya nyeri pada pasien berkurang. Edisi 6. Secara verbal pasien mengatakan nyerinya berkurang. (2008) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC. A. Perawatan Nyeri. (2007). Edisi 11. A. Daftar Pustaka Corwin. dan bagaimana cara teknik mengatasi nyeri. (2005). Priharjo. Volume 1. Proses dan Praktik. tenaga kesehatan profesional yang lain dalam memberikan tindakan untuk mengurangi nyeri pasien secara pharmacological dan nonpharmacological. S. & Hall. Price. Jakarta : EGC. Syaifuddin.. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. J. Potter. Guyton. . (2005) Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit.  Untuk mencegah nyeri kambuh kembali. Jakarta: EGC. NANDA. Jakarta : EGC.  Berikan informasi mengenai nyeri mengenai penyebab nyeri. Jakarta : Arcan. (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006. A. Pemenuhan Aktivitas Istirahat. Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Fundamental Keperawatan Konsep. (2000).  Nyeri dapat segera tertangani..  Kolaborasi dengan pasien. Jakarta : EGC. Jakarta : EGC. (1997). Philadelphia : NANDA International. & Wilson. (2000) Buku Saku Patofisiologi.