P. 1
LP Vulnus Laseratum

LP Vulnus Laseratum

|Views: 302|Likes:
Published by Susi Lambiyanti
LP Vulnus Laseratum
LP Vulnus Laseratum

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: Susi Lambiyanti on May 22, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/08/2014

pdf

text

original

LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

Pada Pasien M dengan Vulnus Laceratum Di Bangsal Dahlia Rumah Sakit Goeteng Taroenadibrata

Oleh Eris Fitriasih Fardani, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NURSE PURWOKERTO

2011

yaitu dengan menyebabkan individu menjauhi suatu rangsangan yang berbahaya atau tidak memiliki fungsi. 2000). Memahami konsep gangguan rasa nyaman : nyeri. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekano sensitive (Price. Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mahasiswa dapat: a. Latar Belakang Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul. jatuh. seperti pada nyeri kronik. PENDAHULUAN 1. Nyeri dijelaskan secara subyektif atau obyektif berdasarkan lama. . Oleh karena itu. Nyeri dapat bersifat protektif. goresan. 2. b. dibutuhkan upaya untuk meminimalkan rasa nyeri melalui asuhan keperawatan yang tepat sesuai kebutuhan pasien. Nyeri dirasakan apabila reseptorreseptor nyeri terspesifik teraktivasi. kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Memahami asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia yang berhubungan dengan gangguan rasa nyaman terutama nyeri.A. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan. kecepatan sensasi. dan letak (Corwin. 2005) Nyeri adalah sensasi subyektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial. Nyeri bisa menjadi salah satu keluhan utama dan dapat mengganggu kenyamanan seseorang sehingga dapat mempengaruhi dan membatasi aktivitas seiring dengan derajat nyeri yang lebih berat.

. Menurut International Association for The Study of Pain (IASP). Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik b. asetilkolin dan prostaglandin. c. Pengertian Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri. 3.B. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan bagi tubuh. timbul apabila jaringan dirusak yang menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri (Guyton and Hall. neuro traumatik. thermal yang meningkatkan transmisi maupun menghambat nyeri. zat yang dapat meningkatkan transmisi nyeri histamin. Inhibitor transmisi nyeri : endorfin dan enkefalin. Agen cedera kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia. d. Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial atau gambaran adanya kerusakan (NANDA. Nyeri bersifat subjektif dan merupakan suatu sensasi sekaligus emosi (Price and Lorraine. bradikinin. TINJAUAN TEORI 1. 2005). nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi. kimia. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik. 2005). 2008). 2007). Faktor Predeposisi Adanya injuri fisik. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh. 2. Etiologi Etiologi yang dapat menyebabkan nyeri antara lain : a.

Modulasi nyeri Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. dan noradrenalin yang memiliki efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. 5. Tanda Dan Gejala a. d. b. serotonin. dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate .4. Patofisiologi Price and Lorraine (2005) menyatakan bahwa proses fisiologik nyeri terdiri dari beberapa proses yang meliatkan stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri yaitu : a. Transduksi nyeri Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Modulasi nyeri melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer. suhu. endorfin. Transmisi nyeri Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri yang disalurkan oleh serabut A delta dan serabut C sebagai neuron pertama. dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medula spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak. Persepsi nyeri Pengalaman subjektif nyeri yang dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf. moderat. dan kimia. Rangsangan ini dapat berupa fisik. c. Respon fisiologis terhadap nyeri 1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan. Ada beberapa sistem analgesik endogen meliputi enkefalin.

c) Vasokonstriksi perifer. Ketegangan otot. rentang menghindari Fokus kontak pd sosial. Menggigit bibir) 3) Gerakan tubuh (Gelisah. Pemeriksaan Penunjang Intensitas nyeri seseorang dapat diketahui dari alat-alat pengkajian yang digunakan pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. 6. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Menggeletukkan gigi. menghilangkan nyeri). Imobilisasi. aktivitas perhatian. Mendengkur) 2) Ekspresi wajah (Meringis. pengukuran dengan tehnik ini juga . Respon tingkah laku terhadap nyeri 1) Pernyataan verbal (Mengaduh. Menangis. Sesak Nafas. Namun. peningkatan BP d) Peningkatan nilai gula darah e) Diaphoresis f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil h) Penurunan motilitas GI 2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat b) Otot mengeras c) Penurunan HR dan BP d) Nafas cepat dan irreguler e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan b. peningkatan gerakan jari & tangan 4) Menghindari penurunan percakapan.

Skala analog visual (VAS) d. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun. 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis. Menurut smeltzer. . Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana Skala intensitas nyeri nyeri deskriptif sederhana ini menggunakan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda. Skala nyeri menurut bourbanis Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri.C bare B. b. 2007). S.G (2002) adalah sebagai berikut: a. Skala intensitas nyeri numerik 0-10 c.

Ekspresi klien terhadap nyeri. dapat mengikuti perintah dengan baik. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. dapat djelaskan. Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut: a. Thermal Trauma Tajam Trauma Tumpul Perdarahan Sulit Bergerak Gangguan Perfusi Jaringan Cemas Nyeri Kurang Pengetahuan Deficit Self Care Gangguan Mobilitas Fisik 8. serta digunakan untuk mengevaluasi perawatan. Menyeleksi terapi yang cocok d. tidak dapat mendeskripsikannya. Pathway Injury Fisik.menyeringai. dapat menunjukkan lokasi nyeri. dapat menunjukkan lokasi nyeri. Pengkajian Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk: a. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan. . Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat c. Menetapkan data dasar b. dapat mendeskripsikannya. tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi. dikenali sebagai sesuatu yang nyata. Keuntungan pengkajian nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi. dapat diukur. Kimia. memukul. 7.

analog visual. Klasifikasi pengalaman nyeri Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. Untuk itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. c. Klien ditunjukkan skala ukur. Foto wajah seorang anak dengan peningkatan rasa . Skala ukur bisa berupa skala numeric. 2) Lokasi Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa. skala ukur. Apabila akut. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian. maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten. kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. deskriptif. menetap atau terasa pada menyebar 3) Keparahan Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. seberapa sering nyeri kambuh. maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik. Karakteristik nyeri 1) Onset dan durasi Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan. Untuk memperoleh data ini perawat bisa menggunakan alat Bantu. dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama. b. persisten atau terbatas. Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. Untuk anak-anak skala yang digunakan adalah skala oucher yang dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong & Baker.Banyak klien tidak melaporkan atau mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan.

muntah. Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien: . seperti mual. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien.ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk untuk memberi anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan keparahan nyeri. Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri. 6) Cara mengatasi Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri. biarkan klien mendeskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan katakatanya sendiri. 4) Kualitas Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan. Efek nyeri pada klien Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah gaya hidup dan kesejahteraan psikologis individu. keinginan untuk miksi dll. d. 5) Pola nyeri Perawat meminta klien untuk mendeskripsikan aktivitas yang menyebabkan nyeri dan meminta klien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri. 7) Tanda lain yang menyertai Kaji adanya penyerta nyeri. kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat). Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih gambar yang ada. gelisah. konstipasi. bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan. Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri).

karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh. untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku klien yang mengindikasikan nyeri. Penting bagi perawat untuk mengkaji status neurologis klien. Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital dari pengkajian. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan berhubungan dengan cedera jaringan. Tindakan preventif perlu dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera. perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha memahami klien. Diagnos Keperawatan Yang Mungkin Muncul Diagnosa yang mungkin muncul yaitu a. ekspresi wajah.1) Tanda dan gejala fisik Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis. Setiap faktor yang mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan persepsi nyeri yang normal akan mempengaruhi respon dan kesadaran klien tentang nyeri. 2) Efek tingkah laku Perawat mengkaji respon verbal. karena klien yang mengalami gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri. Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana kemampuan dan proses penyesuaian klien berpartisipasi dalam perawatan diri. Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas sosial klien. 4) Status neurologis Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri. gerakan tubuh. dan interaksi sosial. . 3) Efek pada ADL Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin dalam aktivitas sehari-hari. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang dirasakan. 9.

mengetahui frekuensi. Tingkat nyeri mengetahui respon pasien berkurang pasien terhadap nyeri  Pasien dapat yang dialaminya. kualitas.  Untuk mengetahui kemajuan tingkat kesembuhan nyeri pasien. mandi/higiene.b.  Pasien karakteristik. Manajemen nyeri :  Lakukan pengkajian tindakan keperawatan yang menyeluruh 3x 24 jam diharapkan mengenai nyeri yang pasien dapat : dialami pasien 1. Mengontrol nyeri meliputi lokasi. nyeri. berpakian/berdandan. f. atau toileting berhubungan dengan keterbatasan mobilitas. menggunakan  Observasi secara sumbernonverbal penyebab sumber ketidaknyamanan kemampuan pasien. perawatan dan Rasionalisasi  Mengetahui kondisi dan karakteristik nyeri. Kurang pengetahuan mengenai kondisi.  Mengalihkan dari rasa nyeri yang di rasakan pasien dan memberikan perasaan nyaman.  Ajarkan teknik  Pasien dapat relaksasi kepada menggunkan pasien dan keluarga analgetik untuk mengurangi untuk nyeri pada saat rasa mengurangi nyeri itu timbul.  Mengetahui seberapa jauh keberhasilan .  Pastikan pasien  Pasien dapat mendapatkan analgetik mengenali secara tepat. durasi penyebab nyeridan faktor nyeri. gangguan peredaran darah. pencetus timbulnya  Pasien dapat nyeri.  Mengurangi nyeri. injury. terapeutik untuk 2. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya. prognosis. klien. d. e. c. Gangguan mobilitas fisik b. melaporkan  Evaluasi bersama nyerinya pasien mengenai berkurang. tanda-tanda  Gunakan komunikasi nyeri. Deficit self care : makan. kerusakan jaringan. Rencana Asuhan Keperawatan No 1 Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi Kriteria hasil Intervensi Setelah dilakukan 1. tindakan.  Membantu mempercepat proses penyembuhan. faktor intensitas nyeri. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan pembengkakan.d cedera jaringan sekitar daerah injury. 10.

NANDA. Daftar Pustaka Corwin. & Hall. (2007). Perawatan Nyeri. Proses dan Praktik. Fundamental Keperawatan Konsep. (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006. tenaga kesehatan profesional yang lain dalam memberikan tindakan untuk mengurangi nyeri pasien secara pharmacological dan nonpharmacological. Ramali. Elizabeth J. (2000). Jakarta : EGC. S.  Kolaborasi dengan pasien. Tamsuri. Potter. Jakarta : EGC. Jakarta : Arcan. . (2005) Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. L. Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Berhasil Mengatasi Nyeri. Edisi 6. R (1993). (2008) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Syaifuddin. A. Secara verbal pasien mengatakan nyerinya berkurang. J. Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. Guyton. (2000) Buku Saku Patofisiologi. Volume 1.  Untuk mencegah nyeri kambuh kembali.  Nyeri dapat segera tertangani.  Frekuensi timbulnya nyeri pada pasien berkurang. (2005). Shone.. Jakarta : EGC.  Berikan informasi mengenai nyeri mengenai penyebab nyeri. Jakarta : EGC. Jakarta: EGC. Pemenuhan Aktivitas Istirahat. dan bagaimana cara teknik mengatasi nyeri. keefektifan teknik mengontrol nyeri yang telah digunakan. Jakarta : EGC. & Wilson.. A. (1995). Jakarta : Djambatan. N. cara yang digunakan untuk mengatasi nyeri. A.. Edisi 11. Priharjo. (1997). Philadelphia : NANDA International. Jakarta : EGC. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. Price.edisi-2.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->