BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Transplantasi ginjal adalah pengambilan ginjal dari tubuh seseorang kemudian

dicangkokkan ke dalam tubuh orang lain yang mengalami gangguan fungsi ginjal yang berat dan permanen. Saat ini, transplantasi ginjal merupakan terapi pilihan pada gagal ginjal kronik stadium akhir yang mampu memberikan kualitas hidup menjadi normal kembali. Transplantasi ginjal telah banyak dilaksanakan di seluruh dunia, sejumlah lebih dari 20.000 orang tiap tahun. Di Singapura telah dilakukan lebih dari 842 transplantasi ginjal dengan total donor cadaver 588 dan 282 donor hidup. Di Indonesia sejak tahun 1977 hingga sekarang baru mampu mengerjakan sekitar 300 lebih transplantasi. Hal ini disebabkan karena Indonesia masih menerapkan sistem donor hidup.4 Di Bali, selama enambelas tahun terakhir 46 pasien (35 orang laki-laki dan 11 orang perempuan) penyakit ginjal stadium akhir menjalani transplantasi ginjal, sebagian besar diantaranya dikerjakan di luar negeri dengan menggunakan donor cadaver. Pada dasarnya tujuan utama transplantasi ginjal adalah untuk meningkatkan kualitas hidup dan harapan hidup bagi penderita gagal ginjal. Kelangsungan hidup pasien-pasien transplantasi ginjal ditentukan oleh beberapa faktor diantaranya adalah skrining penderita, persiapan pratransplantasi, pendekatan bedah yang diambil pada waktu transplantasi dan penatalaksanaan penderita paska transplantasi termasuk penggunaan obat-obat imunosupresif.

1.2 Tujuan 1. Tujuan Umum Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan transplantasi ginjal. 2. Tujuan Khusus a. Mahasiswa mampu menjelaskan anatomi dari ginjal b. Mahasiswa mampu menjelaskan definisi dari transplantasi ginjal c. Mahasiswa mampu menjelaskan bagaimana etiologi terjadinya transplantasi ginjal

d. Mahasiswa mampu menjelaskan beberapa termologi dalam transplantasi ginjal 1|Keperawatan Medikal Bedah III

BAB II TINJAUAN TEORI

2.1

Anatomi Ginjal Ginjal adalah organekskresi dalam vertebrata yang berbentuk mirip kacang. Sebagai

bagian dari sistem urin, ginjal berfungsi menyaring kotoran (terutama urea) dari darah dan membuangnya bersama dengan air dalam bentuk urin. a. Letak Manusia memiliki sepasang ginjal yang terletak di belakang perut atau abdomen. Ginjal ini terletak di kanan dan kiri tulang belakang, di bawah hati dan limpa. Di bagian atas (superior) ginjal terdapat kelenjar adrenal (juga disebut kelenjar suprarenal). Ginjal bersifat retroperitoneal, yang berarti terletak di belakang peritoneum yang melapisi rongga abdomen. Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit di bawah ginjal kiri untuk memberi tempat untuk hati. Sebagian dari bagian atas ginjal terlindungi oleh iga ke sebelas dan duabelas. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal) yang membantu meredam goncangan. Potongan membujur ginjal:

Gambar 1. Potongan membujur ginjal

2|Keperawatan Medikal Bedah III

b.

Struktur detail

Pada orang dewasa, setiap ginjal memiliki ukuran panjang sekitar 11 cm dan ketebalan 5 cm dengan berat sekitar 150 gram. Ginjal memiliki bentuk seperti kacang dengan lekukan yang menghadap ke dalam. Di tiap ginjal terdapat bukaan yang disebut hilus yang menghubungkan arteri renal, vena renal, dan ureter.

c.

Organisasi

Bagian paling luar dari ginjal disebut korteks, bagian lebih dalam lagi disebut medulla. Bagian paling dalam disebut pelvis. Pada bagian medulla ginjal manusia dapat pula dilihat adanya piramida yang merupakan bukaan saluran pengumpul. Ginjal dibungkus oleh lapisan jaringan ikat longgar yang disebut kapsula. Unit fungsional dasar dari ginjal adalah nefron yang dapat berjumlah lebih dari satu juta buah dalam satu ginjal normal manusia dewasa. Nefron berfungsi sebagai regulator air dan zat terlarut (terutama elektrolit) dalam tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul dan sisa cairan lainnya akan dibuang. Reabsorpsi dan pembuangan dilakukan menggunakan mekanisme pertukaran lawan arus dan kotranspor. Hasil akhir yang kemudian diekskresikan disebut urin. Sebuah nefron terdiri dari sebuah komponen penyaring yang disebut korpuskula (atau badan Malphigi) yang dilanjutkan oleh saluran-saluran (tubulus). Setiap korpuskula mengandung gulungan kapiler darah yang disebut glomerulus yang berada dalam kapsula Bowman. Setiap glomerulus mendapat aliran darah dari arteri aferen. Dinding kapiler dari glomerulus memiliki pori-pori untuk filtrasi atau penyaringan. Darah dapat disaring melalui dinding epitelium tipis yang berpori dari glomerulus dan kapsula Bowman karena adanya tekanan dari darah yang mendorong plasma darah. Filtrat yang dihasilkan akan masuk ke dalan tubulus ginjal. Darah yang telah tersaring akan meninggalkan ginjal lewat arteri eferen. Di antara darah dalam glomerulus dan ruangan berisi cairan dalam kapsula Bowman terdapat tiga lapisan: 1. kapiler selapis sel endotelium pada glomerulus 2. lapisan kaya protein sebagai membran dasar 3. selapis sel epitel melapisi dinding kapsula Bowman (podosit) Dengan bantuan tekanan, cairan dalan darah didorong keluar dari glomerulus, melewati ketiga lapisan tersebut dan masuk ke dalam ruangan dalam kapsula Bowman dalam bentuk filtrat 3|Keperawatan Medikal Bedah III

glomerular. Filtrat plasma darah tidak mengandung sel darah ataupun molekul protein yang besar. Protein dalam bentuk molekul kecil dapat ditemukan dalam filtrat ini. Darah manusia melewati ginjal sebanyak 350 kali setiap hari dengan laju 1,2 liter per menit, menghasilkan 125 cc filtrat glomerular per menitnya. Laju penyaringan glomerular ini digunakan untuk tes diagnosa fungsi ginjal. Jaringan ginjal. Warna biru menunjukkan satu tubulus Tubulus ginjal merupakan lanjutan dari kapsula Bowman. Bagian yang mengalirkan filtrat glomerular dari kapsula Bowman disebut tubulus konvulasi proksimal. Bagian selanjutnya adalah lengkung Henle yang bermuara pada tubulus konvulasi distal. Lengkung Henle diberi nama berdasar penemunya yaitu Friedrich Gustav Jakob Henle di awal tahun 1860-an. Lengkung Henle menjaga gradien osmotik dalam pertukaran lawan arus yang digunakan untuk filtrasi. Sel yang melapisi tubulus memiliki banyak mitokondria yang menghasilkan ATP dan memungkinkan terjadinya transpor aktif untuk menyerap kembali glukosa, asam amino, dan berbagai ion mineral. Sebagian besar air (97.7%) dalam filtrat masuk ke dalam tubulus konvulasi dan tubulus kolektivus melalui osmosis. Cairan mengalir dari tubulus konvulasi distal ke dalam sistem pengumpul yang terdiri dari: tubulus penghubung tubulus kolektivus kortikal tubulus kloektivus medularis arteri aferen disebut aparatus

Tempat lengkung Henle bersinggungan dengan

juxtaglomerular, mengandung macula densa dan sel juxtaglomerular. Sel juxtaglomerular adalah tempat terjadinya sintesis dan sekresi renin Cairan menjadi makin kental di sepanjang tubulus dan saluran untuk membentuk urin, yang kemudian dibawa ke kandung kemih melewati ureter.

Gambar 2. Jaringan ginjal 4|Keperawatan Medikal Bedah III

2.2

Definisi Transplantasi ginjal melibatkan menanamkan ginjal dari donor hidup atau kadaver menusia resipien yang mengalami penyakit ginjal tahap akhir (Brunner and Suddarth). Transplantasi ginjal dapat dilakukan secara cadaveric (dari seseorang yang telah meninggal) atau dari donor yang masih hidup (biasanya anggota keluarga). Transplantasi (cangkok) ginjal adalah proses pencangkokan ginjal ke dalam tubuh seseorang melalui tindakan pembedahan. Ginjal baru bersama ginjal lama yang fungsinya sudah memburuk akan bekerja bersama-sama untuk mengeluarkan sampah metabolisme dari dalam tubuh. Transplantasi (cangkok) ginjal adalah proses pencangkokan ginjal ke dalam tubuh seseorang melalui tindakan pembedahan. Ginjal baru bersama ginjal lama yang fungsinya sudah memburuk akan bekerja bersama-sama untuk mengeluarkan sampah metabolisme dari dalam tubuh.

2.3

Etiologi Penyakit gagal ginjal terminal (stadium terakhir)

2.4

Beberapa terminologi dalam transplantasi

a. Autograft adalah transplantasi dimana jaringan yang dicangkokkan berasal dari individu yang sama. b. Isograft adalah transplantasi dimana jaringan yang dicangkokkan berasal dari saudara kembar. c. Allograft adalah transplantasi dimana jaringan yang dicangkokkan berasal dari individu lain dalam spesies yang sama. d. Xenograft adalah transplantasi dimana jaringan yang dicangkokkan berasal dari spesies yang berbeda. Misalnya ginjal baboon yang ditransplantasikan kepada manusia.

2.5

Syarat-Syarat Transplantasi Ginjal

a. Recipient: Usia 13-60 tahun Tidak mengidap penyakit berat, keganasan, TBC, hepatitis, Jantung 5|Keperawatan Medikal Bedah III

Harus dapat menerima terapi imunosupresif dalam waktu yang lama dan harus patuh minum obat Sudah mendapat HD yang teratur sebelumnya Mau melakukan pemeriksaan pasca transplantasi ginjal.

b. Donor: Usia 18-50 tahun Mempunyai motivasi yang tinggi tanpa paksaan Kedua ginjal normal, tidak terinfeksi Tidak mengidap penyakit berat yang dapat memperburuk fungsi ginjal dan komplikasi setelah operasi Hasil laboratorium semuanya dalam batas normal.

Jika donor hidup tidak tersedia, pasien harus menunggu jaringan yang diambil dari mayat yang cocok, dan untuk mendapatkan donor yang cocok akan diatur oleh organisasi dibawah aturan pemerintah yaitu organisasi yang dibiayai secara federal yang mengkoordinasi pertukaran organ,dan dengan sistim komputer akan mencocokkan donor mayat dengan calon penerima.

2.6 a.

Cara Transplantasi Ginjal

Ginjal yang rusak diangkat. Kelenjar adrenal dibiarkan ditempatnya arteri dan vena renal diikat.

b. Ginjal transplan diletakkan di fosa iliaka. c. Arteri renal dari ginjal donor dijahit ke arteri iliaka dan vena renal dijahit kevena iliaka.

d. Ureter ginjal donor dijahit kekandung kemih atau ke ureter pasien

2.7

Persiapan Transplantasi Ginjal

a. Persiapan resipient dan keluarga Perawat mempunyai peran penting sebagai advokat untuk memastikan bahwa semua upaya dibuat untuk menentukan dan bertindak atas keinginan pasien berkenan dengan pendonoran dan perawat juga berperan vital dalam mendukung keluarga secara psikologis, terutama saat mereka mencoba menerima donor dari mayat, serta sebagai koordinator transplan yaitu memastikan 6|Keperawatan Medikal Bedah III

bahwa keluarga mendapatkan informasi yang diperlukan untuk memberikan surat persetujuan. Setelah ada persetujuan dari keluarga, tim akan menjelaskan mengenai operasi dan perawatannya: Lokasi dan letak ginjal baru Penggunaan bermacam-macam peralatan yang mungkin diperlukan selama perawatan Pengambilan darah yang sering dilakukan Untuk mencegah infeksi pasien ditempatkanditempat khusus, dimana anggota keluarga tidakdiperbolehkan masuk Kemungkinan timbul komplikasi seperti infeksi, rejeksi setelah operasi Mobilisasi: merubah posisi, membatukkan, latih duduk dan berdiri serta cara nafas efektif. Dengan demikian diharapkan pasien dan keluarga akan merasa aman dan dapat bekerja sama dan bersikap lebih terbuka untuk membantu perawatan.

b. Persiapan donor dan keluarga Pada prinsipnya sama dengan persiapan operasi pada umumnya hanya spesifikasinya 2jam sebelum operasi resipient dan donor dikompres dengan cairan bethadin pada daerah yang akan dioperasi dan setelah operasi resipient masuk kedalam ruangan khusus dan steril.

c.

Persiapan ruangan dan peralatan Ruangan yang akan dipakai setelah operasi 2 hari sebelumnya harus dibersihkan,semua

peralatan dan obat-obatan dimasukkan ke ruangan tersebut dengan disinari ultraviolet selama 24jam. Resipient transplantasi biasanya dirawat dalam area lengkap yang dirancang secara khusus baik untuk fase penyembuhan maupun fase pemulihan, hal ini untuk menghindari pemindahan pasien, menurunkan resiko terhadap infeksi bagi pasien yang mengalami imunosupresan.

d. Persiapan pasien sebelum operasi Persiapan ini termasuk pengkajian yang berhubungan dengan riwayat penyakit yang lalu (mis: HT,DM,kanker), tingkat kecemasan pasien, pengetahuan pasien dan keluarga tentang prosedur transplan,efek samping dari pembedahan juga termasuk pemeriksaan laboratorium, ECG, pemeriksaan radiologi (mis: foto thorak,USG ginjal,CT scan ginjal, IVP),pemeriksaan 7|Keperawatan Medikal Bedah III

fisik (mis: BB, TTV, pola eliminasi urine, adakah tanda-tanda infeksi, gangguan pernafasan, tanda-tanda kelebihan/kekurangan cairan elektrolit) dan dialisis dalam 24 jam pembedahan. Dialisis ini dilakukan untuk menggembalikan kimia darah ke kadar mendekati normal, memperbaiki perubahan agregasi trombosis yang ditimbulkan oleh uremia dan mengeluarkan kelebihan cairan Bila donor hidup, persiapan dapat dilakukan sehari sebelum transplantasi, tetapi bila donor mayat/cadaver semua persiapan harus selesai dalam beberapa jam.

e. Persiapan pasien setelah transplantasi ginjal Setelah operasi pasien langsung ditempatkan diruangan khusus yang telah disediakan peralatan dan obat-obatan Memonitor tanda-tanda vital, tingkat kesadaran pasien dan derajat nyeri Menghitung jumlah line intravena yang terpasang, catat tempat insisi, jenis cairan dan kecepatan tetesan Monitor balutan abdomen dan catat apakah ada drain Catat dan amati letak kateter urether serta drainase urine dari tiap kateter Temukan akses vaskuler dan tentukan patensinya dengan meletakkan jari atau stetoskop tepat diatas tempat akses dan raba atau dengarkan karakteristik bunyi denyutan disebut desiran (bruit) Bila terpasang NGT sambungkan selang tersebut ke sistim drainase yang sesuai Ukur lingkar abdomen pada insisura iliaka, ini merupakan informasi dasar yang digunakan nanti untuk pengkajian ada tidaknya komplikasi (mis: kebocoran uretra, limfosel atau perdarahan) Pada pasien anak dipantaunya lebih sering daripada pasien dewasa karena sifat dinamik dari cairan anak dan status kardiovaskuler seperti tekanan darah, BB Rungan harus ditutup dan hanya anggota tim transplantasi ginjal yang diperkenankan masuk Setiap petugas yang memasuki ruangan harus memakai masker dan baju serta alas kaki yang khusus Keluarga pasien tidak diperkenankan masuk ruangan tersebut, hanya diperbolehkan melihat melalui kaca, semua itu dilakukan untuk mencegah infeksi.

8|Keperawatan Medikal Bedah III

Bicarakan dengan dokter anda mengenai transplantasi yang akan dijalani, karena tidak semua orang cocok untuk transplantasi. Beberapa kondisi dapat membuat proses transplantasi berbahaya atau tidak mungkin berhasil. Ginjal baru dapat diperoleh dari donor yang baru saja meninggal dunia, atau dari donor hidup. Donor hidup bisa keluarga, bisa juga bukan - biasanya pasangan atau teman. Jika anda tidak memiliki donor hidup, anda akan dimasukkan ke dalam daftar tunggu untuk memperoleh ginjal dari donor meninggal. Masa tunggu tersebut dapat berlangsung bertahun-tahun. Petugas transplantasi akan mempertimbangkan tiga faktor untuk menentukan kesesuaian ginjal dengan penerima (resipien). Faktor tersebut akan menjadi tolak ukur untuk memperkirakan apakah sistim imun tubuh penerima akan menerima atau menolak ginjal baru tersebut. a. Golongan darah. Golongan darah penerima (A,B, AB, atau O) harus sesuai dengan golongan darah donor. Faktor golongan darah merupakan faktor penentu kesesuaian yang paling penting. b. Human leukocyte antigens (HLAs). Sel tubuh membawa 6 jenis HLAs utama, 3 dari ibu dan 3 dari ayah. Sesama anggota keluarga biasanya mempunyai HLAs yang sesuai. Resipien masih dapat menerima ginjal dari donor walaupun HLAs mereka tidak sepenuhnya sesuai, asal golongan darah mereka cocok, dan tes lain tidak menunjukkan adanya gangguan kesesuaian. c. Uji silang antigen. Tes terakhir sebelum dilakukan pencangkokan adalah uji silang organ. Sejumlah kecil darah resipien dicampur dengan sejumlah kecil darah donor. Jika tidak terjadi reaksi, maka hasil uji disebut uji silang negatif, dan transplantasi dapat dilakukan. Pembedahan untuk cangkok ginjal biasanya memakan waktu 3 sampai 4 jam. Lama rawat di rumah sakit biasanya adalah satu minggu. Setelah keluar dari rumah sakit, resipien masih harus melakukan kunjungan secara teratur untuk memfollow-up hasil pencangkokan. Sedangkan bagi pendonor hidup, waktu yang dibutuhkan hampir sama dengan resipien. Walaupun demikian, karena teknik operasi untuk mengangkat ginjal donor semakin maju, maka waktu rawat menjadi lebih pendek, mungkin 2 sampai 3 hari.

9|Keperawatan Medikal Bedah III

2.8

Faktor-faktor yang berperan dalam keberhasilan transplantasi ginjal Transplantasi ginjal merupakan transplantasi yang paling banyak dilakukan dibanding

transplantasi organ lain dan mencapai lama hidup paling panjang. Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan transplantasi ginjal terdiri faktor yang bersangkut paut dengan donor, resipien, faktor imunologis, faktor pembedahan antara lain penanganan pra-operatif dan paska operasi. a. Donor ginjal Kekurangan ginjal donor merupakan masalah yang umum dihadapai di seluruh dunia. Kebanyakan negara maju telah menggunakan donor jenasah (cadaveric donor). Sedangkan negara-negara di Asia masih banyak mempergunakan donor hidup (living donor). Donor hidup dapat berasal dari individu yang mempunyai hubungan keluarga (living related donor) atau tidak ada hubungan keluarga (living non related donor). Kemungkinan mempergunakan donor hidup bukan keluarga berkembang menjadi suatu masalah yang peka, yaitu komersialisasi organ tubuh. Donor hidup Donor hidup, khususnya donor hidup yang mempunyai hubungan keluarga harus memnuhi beberapa syarat : 1. Usia lebih dari 18 tahun s/d kurang dari 65 tahun 2. Motivasi yang tinggi untuk menjadi donor tanpa paksaan. 3. Kedua ginjal normal. 4. Tidak mempunyai penyakit yang dapat mengakibatkan penurunan fungsi ginjal dalam waktu jangka yang lama. 5. Kecocokan golongan darah ABO, HLA dan tes silang darah (cross match). 6. Tidak mempunyai penyakit yang dapat menular kepada resepien. 7. Sehat mental. 8. Toleransi operasi baik. Pemeriksaan calon donor meliputi anamnesis, pemeriksaan fisis lengkap; termasuk tes fungsi ginjal, pemeriksaan golongan darah dan sistem HLA, petanda infeksi virus (hepatitis B, hepatitis C, CMV, HIV), foto dada, ekokardiografi, dan arteriografi ginjal.

10 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

 Donor jenazah Donor jenazah berasal dari pasien yang mengalami mati batang otak akibat kerusakan otak yang fatal, usia 10-60 tahun, tidak mempunyai penyakit yang dapat ditularkan seperti hepatitis, HIV, atau penyakit keganasan (kecuali tumor otak primer). Fungsi ginjal harus baik sampai pada saat akhir menjelang kematian. Panjang hidup ginjal transplantasi dari donor jenasah yang meninggal karena strok, iskemia, tidak sebaik meninggal karena perdarahan subaracnoid.

b. Resipien Ginjal Pasien gagal ginjal terminal yang potensial menjalani transplantasi ginjal harus dinilai oleh tim transplantasi. Setelah itu dilakukan evaluasi dan persiapan untuk transplantasi. Frekuensi dialisis menjadi lebih sering menjelang opersi untuk mencapai keadaan seoptimal mungkin pada saat menjalani operasi. Dilakukan pemeriksaan jasmani yang teliti untuk menetapkan adanya hipertensi, penyakit pembuluh darah perifer dan penyakit jantung koroner, ulkus peptikum dan keadaan saluran kemih. Disamping itu pemeriksaan laboratorium lengkap termasuk pertanda infeksi virus (hepatitis, CMV, HIV) foto dada, USG, EKG, ekokardiografi, pemeriksaan gigi geligi dan THT.

Resipien yang potensial untuk transplantasi ginjal: - Dewasa - Pasien yang kesulitan menjalani hemodialisis dan CAPD. - Saluran kemih bawah harus normal bila ada kelainan dikoreksi terlebih dahulu - Dapat mnejalani terapi imunosupresi dalam jangka waktu lama dan kepatuhan berobat tinggi - Kontra indikasi a) Infeksi akut : tuberkolosis, infeksi saluran kemih, hepatitis akut. b) Infeksi kronik, bronkietaksis. c) Aterotema yang berat. d) Ulkus peptikum yang aktif. e) Penyakit keganasan. f) Mal nutrisi

11 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

c. Imunologi transplantasi Ginjal donor harus mempunyai kecocokan secara imunologi dengan ginjal resepien agar transplantasi berhasil baik. Golongan darah (ABO) yang sama merupakan syarat yang utama. Kesesuaian imunologis pada transplantasi ginjal dinilai dengan memeriksa pola HLA. Bila ginajal yang dicontohkan tidak cocok secara imunologis akan timbul reaksi rejeksi. Reaksi ini sebenarnya merupakan usaha tubuh resepien untuk menolak benda asing yang masuk ketubuhnya. Ada tiga jenis reaksi rejeksi yang dikenal pada transplantasi ginjal, yaitu : 1. Reaksi hiperakut Terjadi segera dengan beberapa menit atau beberapa jam setelah klem pembuluh darah dilepas. Disebabkan adanya antibodi terhadap sistem ABO atau sistem HLA yang tidak cocok. Rejeksi hiperaktif tidak bisa diatasi harus dilaksanakan nefrektomi ginjal cangkok. Rejeksi hiperakut saat ini jarang terjadi oleh karena dapat dihindarkan dengan pemeriksaan reaksi silang. 2. Rejeksi akut Biasanya terjadi dalam waktu 3 bulan pasca transplantasi, dapat dicetuskan oleh penghentian atau pengurangan dosis obat imunoisupresi. Manifestasi klinis : demam, mialgia malaise, nyeri pada ginjal baru, produksi urine menurun, berat badan meningkat, tekanan darah naik, kreatinin serum meningkat, histopatologi. Terapi rejeksi akut : Metil prednisolon: 250 mg-1 gr IV/hari selama 3 hari. Respon umumnya setelah didapatkan 3 hari. ALG (anti limphocyte globulin), ATG (anti thympocyte globulin) atau antibodi monoklonsl (OKT-3) sebagai terapi alternatif bila tidak teratasi. 3. Rejeksi kronik Terjadi setelah berbulan-bulan atau bertahun-tahun pasca transplantasi. Pada rejeksi kronik terjadi penurunan fungsi ginjal cangkok. Belum ada pengobatan yang spesifik untuk mengobati rejeksi kronik.

12 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

Keberhasilan transplantasi ginjal menurut harapan klinis: a. Lama hidup ginjal cangkok (Graft Survival) Lama hidup ginjal cangkok sangat dipengaruhi oleh kecocokan antigen antara donor dan resipien. Waktu paruh ginjal cangkok pada HLA identik 20-25 tahun, HLA yang sebagian cocok (one-haplotype match) 11 tahun dan pada donor jenazah 7 tahun. Lama hidup ginjal cangkok pada pasien diabetes militus lebih buruk daripada non diabetes. b. Lama hidup pasien (Patient Survival) Sumber organ donor sangat mempengaruhi lama hidup pasien dalam jangka panjang. Lama hidup pasien yang mendapat donor ginjal hidup lebih baik dibanding donor jenasah, mungkin karena pada donor jenasah memerlukan lebih banyak obat imonosupresi. Misalnya pada pasien yang ginjal cangkoknya berfungsi lebih dari satu tahun, didapatkan lama hidup pasien 5 tahun (five live survival) pada donor hidup 93 % dan pada donor jenasah 85 % penyakit eksternal seperti diabetes militus akan menurunkan lama hidup pasien.

2.9 Komplikasi a. Penolakan pencangkokan Yaitu sebuah serangan dari sistem kekebalan terhadap organ donor asing yang dikenal oleh tubuh sebagai jaringan asing. Reaksi tersebut dirangsang oleh antigen dari kesesuaian organ asing. Ada tiga jenis utama penolakan secara klinik, yaitu hiperakut, akut, dan kronis.

b. Infeksi Infeksi meninggalkan masalah yang potensial dan mewakili komplikasi yang paling serius memberikan ancaman kehidupan pada periode pencangkokan jaman dulu. Infeksi sistem urine, pneumonia, dan sepsis adalah yang sering dijumpai.

c.

Komplikasi sistem urinaria

Salah satunya adalah terputusnya ginjal secara spontan. Komplikasi yang lain adalah bocornya urine dari ureteral bladder anastomosis yang menyebabkan terjadinya urinoma yang dapat memberi tekanan pada ginjal dan ureter yang mengurangi fungsi ginjal.

13 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

d. Komplikasi kardiovaskular Komplikasinya bisa berupa komplikasi lokal atau sistem. Hipertensi dapat terjadi pada 50%-60% penderita dewasa yang mungkin disebabkan oleh beberapa faktor, diantaranya stenosis arteri ginjal, nekrosis tubular akut, penolakan pencangkokkan jenis kronik dan akut, hidronefrosis.

e. Komplikasi pernafasan Pneumonia yang disebabkan oleh jamur dan bakteri adalah komplikasi pernafasan yang sering terjadi. f. Komplikasi gastrointestinal

Hepatitis B dan serosis terjadi dan mungkin dihubungkan dengan penggunaan obat-obatan hepatotoksik. g. Komplikasi kulit Karsinoma kulit adalah yang paling umum. Penyembuhan luka dapat menjadi lama karena status nutrisi yang kurang, albu,in serum yang sedikit dan terapi steroid.

h. Komplikasi-komplikasi yang lain Sistem lain juga diakibatkan oleh komplikasi sesudah pencangkokan diabetes militus yang disebabkan oleh steroid, mungkin bisa berkembang. Akibat terhadap muskuluskeletal yang termasuk adalah osteoporosis dan miopaty. Nekrosis tulang aseptik adalah utamanya disebabkan oleh terapi kortikosteroid. Masalah reproduksi yang digambarkan dalam frekuensi CRF muncul setelah transplantasi.

i. Kematian Rata-rata kematian setelah 2 tahun pelaksanaan transplantasi tersebut hanya 10%. Hal ini menggambarkan adanya penurunan tingkat kematian yang berarti dalam dua dekade yang lalu, sebelumnya tingkat ketahanan hidup hanya 40-50%. Khususnya rata-rata kematian yang menurun yang diakibatkan oleh infeksi pada dua tahun pertama setelah dua tahun pencangkokkan telah terjadi.

14 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

2.10 Persiapan Pembedahan 1. Persiapan pra-operatif untuk calon resipien bertujuan untuk : a) Menilai kemampuan menjalani operasi besar. b) Menilai kemampuan menerima obat imunosupresi untuk jangka waktu yang lama. c) Menilai status vaskular tempat anastomosis. d) Menilai traktus urinarius bagian bawah. e) Menghilangkan semua sumber infeksi. f) Menilai dan mempersiapkan unsur psikis.

2. Persiapan pra-operatif untuk calon donor bertujuan untuk ; a. Menilai kerelaan (tak ada unsur paksaan atau jual beli)

b. Menilai kemampuan untuk nefrektomi c. Menilai akibat jangka panjang ginjal tunggal

d. Menilai kemungkinan anastomosis e. Menilai kecocokan golongan darah ABO, HLA dan crossmatch.

2.11 Obat-Obat Imunosupresi Untuk mencegah terjadinya rejeksi, kepada pasien yang mengalami transplantasi ginjal diberikan obat-obat imunosupresi. Pilihan obat, kombinasi obat serta dosis obat tergantung kepada respons dan kecocokan antara antigen donor dengan resepien disamping faktor lain. Ada berbagai macam obat imunosupresi yang tersedia, pada umumnya dikelompokkan menjadi: 1. Obat imunosupresi Konvensional : a. Siklosporin- A b.Kortikosteroid c. Azatioprin d. Antibodi monoklonal: OKT-3 e. Antibodi poliklonal : ALG (antilyphocyte globulin), ATG (anti thympocyte globulin) 2. Obat imunosupresi baru Ada lebih dari 12 obat imunosupresif baru yang diteliti, namun sampai saat ini yang dianggap memenuhi syarat dari hasil percobaan klinis dan sudah dipakai luas hanyalah tacrolimus dan mycophenolate mofetil (MMF). 15 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

Catatan : a. b. c. d. e. Efek samping tacrolimus hampir sama dengan siklosporin Infeksi yang timbul biasanya CMV (cytomegalo virus) ATG (anti thympocyte globulin) ALG (anti limpocyte globulin) MMF (micophenolate mofetil)

Obat imunosupresan berguna untuk mencegah reaksi penolakan, yaitu reaksi dimana sistem tubuh menyerang ginjal baru yang dicangkokkan. Obat imunosupresan harus diminum setiap hari selama ginjal baru terus berfungsi. Kadang-kadang, reaksi penolakan tetap terjadi walaupun penderita sudah minum obat imunosupresan. Jika hal ini terjadi, penderita harus kembali menjalani dialisis, atau melakukan transplantasi dengan ginjal lain. Obat imunosupresan akan melemahkan daya tahan tubuh, sehingga dapat mempermudah timbulnya infeksi. Beberapa jenis obat imunosupresan juga dapat merubah penampilan. Wajah akan tampak lebih gemuk, berat badan bertambah, timbul jerawat, atau bulu di wajah. Tetapi tidak semua resipien mengalami gejala tersebut. Selain itu, imunosupresan juga dapat menyebabkan katarak, diabetes, asam lambung berlebihan, tekanan darah tinggi, dan penyakit tulang.

2.12 Keuntungan dan Kekurangan Transplantasi Ginjal 1. Keuntungan Transplantasi Ginjal: a. Ginjal baru akan bekerja seperti halnya ginjal normal.

b. Penderita akan merasa lebih sehat dan "lebih nomal". c. Penderita tidak perlu melakukan dialysis

d. Penderita yang mempunyai usia harapan hidup yang lebih besar.

2. Kekurangan Transplantasi Ginjal: a. Butuh proses pembedahan besar.

b. Proses untuk mendapatkan ginjal lebih sulit atau lebih lama. c. Tubuh menolak ginjal yang dicangkokkan.

d. Penderita harus rutin minum obat imunosupresan, yang mempunyai banyak efek samping.

16 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

2.13 Konsep Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Transplantasi Ginjal A. Pengkajian a) Anamnesa Identitas Klien: Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status pernikahan, pendidikan, pekerjaan, alamat, no register, Tanggal MRS, Tanggal Pengkajian, Diagnosa medis Identitas Penanggung jawab: Nama, umur, jenis kelamin, hubungan dengan keluarga, pekerjaan, alamat. Keluhan Utama Keluhan utama yang didapat biasanya bervariasi, biasanya datang dengan keluhan nyeri pada pinggang, bengkak/edema pada ekstremitas, perut kembung, sesak, urine output sedikit sampai tidak dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera makan (anoreksia), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas berbau ( ureum ), dan gatal pada kulit. Riwayat Penyakit Dahulu Infeksi saluran kemih, payah jantung, penggunaan obat-obat nefrotoksik, Benign prostatic hyperplasia, dan prostektomi. Kaji adanya riwayat penyakit batu saluran kemih, infeksi system prkemihan yang berulang, penyakit diabetes mellitus, dan penyakit hipertensi pada masa sebelumnya yang menjadi predisposisi penyebab. Penting untuk dikaji mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat kemudian dokumentasikan. Riwayat Penyakit Sekarang Kaji onet penurunan urine output, penurunan kesadaran, perubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit, adanya nafas berbau ammonia, dan perubahan pemenuhan nutrisi. Kaji pula sudah kemana saja klien meminta pertolongan untuk mengatasi masalahnya dan mendapat pengobatn apa. Riwayat Kesehatan Keluarga Mengkaji ada atau tidak salah satu keluarga yang mengalami penyakit yang sama. Bagaimana pola hidup yang biasa di terapkan dalam keluarga, ada atau tidaknya riwayat

17 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

infeksi system perkemihan yang berulang dan riwayat alergi, penyakit hereditas dan penyakit menular pada keluarga. Riwayat Psikososial Adanya perubahan fungsi struktur tubuh dan adanya tindakan dialysis akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan, gangguan konsep diri ( gambaran diri ) dan gangguan peran pada keluarga. Lingkungan dan tempat tinggal Mengkaji lingkungan tempat tinggal klien, mengenai kebersihan lingkungan tempat tinggal, area lingkungan rumah, dll.

b) Pemeriksaan Fisik Keadaan umum dan TTV

Keadaan umum : Klien lemah dan terlihat sakit berat Tingkat Kesadaran : Menurun sesuai dengan tingkat uremia dimana dapat mempengaruhi system saraf pusat

TTV : Sering didapatkan adanya perubahan RR meningkat, tekanan darah terjadi perubahan dari hipertensi ringan sampai berat Sistem Pernafasan Klien bernafas dengan bau urine (fetor uremik), respon uremia didapatkan adanya pernafasan kussmaul. Pola nafas cepat dan dalam merupakan upaya untuk melakukan pembuangan karbon dioksida yang menumpuk di sirkulasi Sistem Hematologi Pada kondisi uremia berat tindakan auskultasi akan menemukan adanya friction rub yang merupakan tanda khas efusi pericardial. Didapatkan tanda dan gejala gagal jantung kongestif, TD meningkat, akral dingin, CRT > 3 detik, palpitasi, nyeri dada dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema penurunan perfusiperifer sekunder dari penurunan curah jantungakibat hiperkalemi, dan gangguan kondisi elektrikal otot ventikel. Pada system hematologi sering didapatkan adanya anemia. Anemia sebagai akibat dari penurunan produksi eritropoetin, lesi gastrointestinal uremik, penurunan usia sel darah

18 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

merah, dan kehilangan darah, biasanya dari saluran GI, kecenderungan mengalami perdarahan sekunder dari trombositopenia. Sistem Neuromuskular Didapatkan penurunan tingkat kesadaran, disfungsi serebral, seperti perubahan proses berfikir dan disorientasi. Klien sering didapatkan adanya kejang, adanya neuropati perifer, burning feet syndrome, restless leg syndrome, kram otot, dan nyeri otot. Sistem Kardiovaskuler Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan aktivitas system rennin- angiostensin- aldosteron. Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi pericardial, penyakit jantung koroner akibat aterosklerosis yang timbul dini, dan gagal jantung akibat penimbunan cairan dan hipertensi. Sistem Endokrin Gangguan seksual : libido, fertilisasi dan ereksi menurun pada laki-laki akibat produksi testosterone dan spermatogenesis yang menurun. Sebab lain juga dihubungkan dengan metabolic tertentu. Pada wanita timbul gangguan menstruasi, gangguan ovulasi sampaiamenorea. Angguan metabolism glukosa, resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Pada gagal ginjal yang lanjut (klirens kreatinin < 15 ml/menit) terjadi penuruna klirens metabolic insulin menyebabkan waktu paruh hormon aktif memanjang. Keadaan ini dapat menyebabkan kebutuhan obat penurunan glukosa darah akan berkurang. Gangguan metabolic lemak, dan gangguan metabolism vitamin D Sistem Perkemihan Penurunan urine output < 400 ml/ hari sampai anuri, terjadi penurunan libido berat Sistem pencernaan Didapatkan adanya mual dan muntah, anoreksia, dan diare sekunder dari bau mulut ammonia, peradangan mukosa mulut, dan ulkus saluran cerna sehingga sering di dapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan. Sistem Muskuloskeletal Di dapatkan adanya nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki (memburuk saat malam hari), kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi, pruritus, demam ( sepsis, dehidrasi ),

19 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

petekie, area ekimosis pada kulit, fraktur tulang, deposit fosfat kalsium pada kulit jaringan lunak dan sendi, keterbatasan gerak sendi. Didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum sekunder dari anemia dan penurunan perfusi perifer dari hipertensi.

c) Pemeriksaan Bio-Psiko a. Pre-operative Status nutrisi : kebutuhan nutrisi, obesitas, penggunaan obat dan alcohol Status pernafasan : pola pernafasan, frekwensi dan kedalaman Status kardiovaskuler :fungsi system kardiovaskuler Fungsi hepatic : fungsi hepar Fungsi endokrin: pemeriksaan kadar gula darah Fungsi imonologi : reaksi alergi sebelumnya, medikasi, transfuse darah Terapi medikasi sebelumnya : segala medikasi sebelumnya, termasuk obat obatan yang dijual bebas dan frekwensi penggunaanya Pertimabanagn gerontology : lansia dianggap memiliki resiko pembedahan yang lebih buruk dibandingkan pasien yang lebih muda b. Pasca operatif Status pernafasan : frekwensi kedalaman , pola pernafasan Status sirkulasi dan kehilangan darah : tanda-tanda vital , tekana darah arteri dan vena sentral , warna dan suhu kulit , keluaran urin , keadaan luka insisi , dan selang drainase Nyeri : lokasi dan intesitas nyeri sebelum dan sesudah pemberian preoart analgesic , adanya distensi abdomen Drainase ; keluaran urin dan drainase ( jumlah,warna,tipenya ) dari selang yang di pasang pada saat pembedahan, penurunan atau tidak adanya drainase urin

B.

Diagnosa

Pre Operasi Ansietas berhubungan dengan prosedur pembedahan dari transplantasi ginjal.

20 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

Post Operasi 1. Nyeri (akut) berhubungan dengan adanya insisi luka operasi, spasme otot, atau adanya distensi abdomen/kandung kemih. 2. Perubahan pola eliminasi urin berhubungan dengan drainase urin ; resiko tinggi infeksi berhubungan denagn drainase urin 3. Kelebihan atau kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, gagal ginjal, penolakkan tranplantasi, tingginya volume cairan intravena.

C.

Intervensi Pre operasi

No

DX Dx 1

Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan: anxietas praoperatif Kriteria hasil : - Rasa cemas berkurang - Pasien dapat menyebutkan b. proses transplantasi ginjal - Wajah rileks. menurunkan a. dan

Intervensi Kaji ketakutan dan a.

Rasional Memberi data dasar untuk pengkajian

cemas kecemasan sebelum pembedahan

pasien praoperatif dilakukan

b. Kaji pasien prosedur pengetahuan mengenai pembedahan

Memberiakn dasar yang lebih lanjut

dan kemungkinan hasil akhir pembedahan.

c. c.

Memudahakan pemahan akan reaksi

Evaluasi perubahan atau respon pasien terhadap kemungkinan makna bagi pasien dan hasil akhir pembedahan anggota keluarga atau pasangannya . d. verbalisasi respon sering diperlukan untuk mengkaji pemahan pasien terhadap

21 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

hal-hal tersebut dan pemecahannya.

d.

Dorong pasien untuk mengutarakan kata-kata perasaan ketakutannya. dengan e. memudahkan pasien dan pasanagnya

reaksi

, untuk menerima dukungan bersama dan dan mengurangi perasaan terisolasi satu sama lain.

e.

Dorong pasien untuk membagi perasaanya

denagn pasangannya.

Post Operasi No 1 DX Dx 1 Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan : pengurangan rasa a. Intervensi kaji tingkat nyeri a. Rasional memberikan data dasar untuk

nyeri dan gangguan rasa pasien nyaman Kriteria Hasil : Pasien dapat toleransi terhadap rasa nyeri Ungkapan rasa nyeri b. berikan analgesic diresepkan preparat yang c. b.

mengevaluasi keberhasilan strategi dalam meredakan rasa nyeri

meningkatkan pengurangan rasa nyeri

berkurang/hilang Ekpresi wajah tenang.

meningkatkan relaksasi dan peredaan nyeri otot serta gangguan rasa nyaman

22 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

c.

Lakukan kompres hangat dan masase

pada daerah yang terasa pegal serta mengalami gangguan rasa nyaman

d.

Fiksasi luka insisi dengan kedua belah d. meminimalkan tarikan atau tegangan

tangan atau bantal pada pada luka insisi dan memberikan dukungan saat gerakan melakukan batuk e. e. dimudahkan dilanjutkannya kembali melakukan pada pasien atau latihan

Bantu dan dorong latihan aktivitas otot ambulasi dini

Dx 2

Tujuan : mempertahankan a. eliminasi kemih infeksi. Kriteria Hasil : Pasien akan b. mempertahankan urine yang adekuat. urin ;

kaji system drainasea.

memberikan dasar bagi pengkajian dan tindakan selanjutnya

saluran urin dengan segera dari

yang

bebas

b. memberikan data dasar kaji keadekuatan urin dan

keluaran keluaran

potensi system drainase

c.

pertahankan sistem drainase tertutup urin yangc. mengurangi resiko kontaminasi bakteri dan infeksi

d.

observasi volume,

warna bau

,d.

memberikan

informasi

mengenai

dan kecukupan keluaran urin, kondisi dan

23 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

konstituen urin

patensi system drainase, serta debris dalam urin

e. meningkatkan keluaran urin yang adekuat dan mencegah stasis urinarius.

e.

pertahankan asupan cairan yang adekuat

Dx 3

Tujuan : mempertahankan a.

timbang berat badan a. penimbangan berat setiap hari merupakan indicator yang sensitive untuk

keseimbanagn cairan yang pasien setiap hari normal Kriteria Hasil : Pasien mengeluarkan urine yang adekuat dan tidak menahan cairan.

menunjukkan kehilangan atau penambahan cairan

b.mendeteksi

retensi

urin

akibat curah

jantung atau keluaran ginjal yang buruk

b.

ukur

asupan

dan c. memastikan agar cairan infuse tidak

keluaran cairan yang kelebihan atau kekurangan tanpa disengaja akurat

c.

berikan semua terapi d. parenteral pompa infuse

membantu

mendeteksi dari

secara

dini atau

dengan komplikasi

pembedahan

pemasangan selang yang mungkin terjadi

e. apabila volume cairan atau curah jantung d. pantau jumlah dan mengalami perubahan, tanda-tanda vital karakteristik urin akan terpengaruh

f. apabila volume cairan meningkat akibat 24 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

curah jantung atau keluaran renal yang buruk, cairan akan tertumpuk. Demikian e. pantau tanda-tanda pula suara jantung akan berubah ketika vital : suhu tubuh , terjadi gagal jantung kongestif. Auskultasi denyut nadi , yang sering dilakukan akan menjamin

pernafasan dan tekanan deteksi dini. darah

f.

lakukan

auskultasi

jantung dan paru setiap pergantian shift

25 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan

Pembedahan untuk cangkok ginjal biasanya memakan waktu 3 sampai 4 jam. Lama rawat di rumah sakit biasanya adalah satu minggu. Setelah keluar dari rumah sakit, resipien masih harus melakukan kunjungan secara teratur untuk memfollow-up hasil pencangkokan.Sedangkan bagi pendonor hidup, waktu yang dibutuhkan hampir sama dengan resipien. Walaupun demikian, karena teknik operasi untuk mengangkat ginjal donor semakin maju, maka waktu rawat menjadi lebih pendek, mungkin 2 sampai 3 hari.

3.2 Saran

Kita harus senantiasa merawat ginjal kita dengan cara minum yang banyak tiap harinya antara 8-10 gelas/ hari agar ginjal kita tidak cepat rusak dan aktivitas kerja dalam ginjal tetap terjaga sehingga tidak perlu mengadakan pencangkokan atau membawa dari ginjal orang lain.

26 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I

DAFTAR PUSTAKA

Carpernito, Linda juall, 1995. Nursing Care Plans and Documentation : Nursing diagnosis and colaborative problems. Second Edition J.B. Lippincott Company.

Engram, Barbara. 1998. Rencana asuhan keperawatan medical bedah. Edisi bahasa Indonesia. Volume satu.

Hudak, Carolyn, 1996. Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik. Edisi pertama. Jakarta; EGC.

Hamilton, D. 1984. Kidney Transplantation in P. J. Morris (Ed). Kidney Transplantation : Principles and Practice. New York : Grune & Stratton.

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku ajar keperawatan medical bedah Brunner Suddarth. Edisi delapan. Volume dua. Jakarta. EGC.

27 | K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h I I I