BAB I PENDAHULUAN 1.

Latar Belakang Bayi yang lahir dengan keadaan sehat serta memiliki anggota tubuh yang lengkap dan sempurna merupakan harapan dari seorang Ibu dan seluruh keluarga. Namun terkadang pada beberapa keadaan tertentu didapati bayi yang lahir kurang sempurna karena mengalami kelainan bentuk anggota tubuh. Salah satu kelainan adalah kelainan bawaan pada kaki yang sering dijumpai pada bayi yaitu kaki bengkok atau CTEV(Congenital Talipes Equino Varus). CTEV atau biasa disebut Clubfoot merupakan istilah umum untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah/bengkok dari keadaan atau posisi normal. Deformitas ini memerlukan terapi dan penanganan sedini mungkin agar disabilitas yang mungkin ditimbulkan tidak berlanjut ke kehidupan dewasa.1,2,3 Beberapa dari deformitas kaki termasuk deformitas ankle disebut dengan talipes yang berasal dari kata talus (yang artinya ankle) dan pes (yang berarti kaki). Deformitas kaki dan ankle dipilah tergantung dari posisi kelainan ankle dan kaki. Deformitas talipes diantaranya :
• • • •

Talipes Varus : inversi atau membengkok ke dalam. Talipes Valgus : eversi atau membengkok ke luar. Talipes Equinus : plantar fleksi dimana jari-jari lebih rendah daripada tumit. Talipes Calcaneus : dorsofleksi dimana jari-jari lebih tinggi daripada tumit.

Clubfoot yang terbanyak merupakan kombinasi dari beberapa posisi dan angka kejadian yang paling tinggi adalah tipe Talipes Equino Varus (TEV) dimana kaki posisinya melengkung ke bawah dan ke dalam dengan berbagai tingkat keparahan. Unilateral clubfoot lebih umum terjadi dibandingkan tipe bilateral dan dapat terjadi sebagai kelainan yang berhubungan dengan sindroma lain seperti aberasi kromosomal, artrogriposis (imobilitas umum dari persendian), cerebral palsy atau spina bifida. Frekuensi clubfoot dari populasi umum adalah 1:700 sampai 1:1000 kelahiran hidup dimana anak laki-laki dua kali lebih sering daripada perempuan. Berdasarkan data, 35% terjadi pada kembar monozigot dan hanya 3% pada kembar dizigot. Ini menunjukkan adanya peranan faktor genetika. Insidensi pada laki-laki 65% kasus, sedangkan pada perempuan 30-40% kasus. Pada pasien pengambilan cairan amnion, deformitas ekstrimitas bawah kira-kira mencapai 1-1,4% kasus. Sedangkan pada ibu yang mengalami pecah ketuban kira-kira terdapat 15% kasus. Epidemiologi CTEV terbanyak pada kasus-kasus amniotik.

2. Rumusan Masalah 1. Apa pengertian dari CTEV ? 2. Bagaimana patofisiologi dari CTEV ? 3. Bagaimana tata laksana untuk CTEV ?

3. Tujuan 1. Tujuan Umum 1

Mengetahui dan memahami patofisiologi dan penatalaksanaan CTEV.

2. Tujuan Khusus         Mengetahui definisi CTEV. Mengetahui penyebab dari CTEV. Mengetahui klasifikasi dari CTEV. Mengetahui patofisiologi dari CTEV. Mengetahui manifestasi klinis dari CTEV. Mengetahui pemeriksaan diagnostik CTEV. Mengetahui penatalaksanaan pada klien dengan CTEV. Mengetahui komplikasi dari CTEV.

4. Manfaat 1. Teman sejawat dapat memahami konsep teori dan patofisiologis dari CTEV. 2. Dapat menggunakan makalah ini sebagai referensi untuk menambah ilmu pengetahuan.

BAB II FUNGSI, ANATOMI DAN GERAKAN KAKI

2

A. Fungsi dan Anatomi Kaki Pada kehidupan sehari-hari, fungsi kaki digambarkan dengan bermacam-macam pandangan, antara lain (1) sebagai basis tumpuan, (2) sebagai peredam guncangan, (3) sebagai penyesuai gerak dan (4) sebagai pengungkit yang rigid untuk stabilisasi. Kesemua itu berhubungan dengan gait.4 A.1. Struktur tulang Kaki adalah suatu kesatuan unit yang kompleks dan terdiri dari 26 buah tulang yang dapat menyangga berat badan secara penuh saat berdiri dan mampu memindahkan tubuh pada semua keadaan tempat berpijak. Ke-26 tulang itu terdiri dari: 14 falang, 5 metatarsal dan 7 tarsal. Kaki dapat dibagi menjadi 3 segmen fungsional . 5,6,7 a. Hindfoot (segmen posterior) Bagian ini terletak langsung dibawah os tibia dan berfungsi sebagai penyangganya. Terdiri dari: ▪ ▪ Talus yang terletak di apeks kaki dan merupakan bagian dari sendi pergelangan kaki Calcaneus yang terletak dibagian belakang dan kontak dengan tanah b. Midfoot (segmen tengah) Terdiri dari 5 tulang tarsal yaitu: ▪ ▪ ▪ 3 cuneiforme: medial, intermedium dan lateral Cuboid Navikulare

Ke-5 tulang tersebut membentuk persegi empat ireguler dengan dasar medial dan apeks lateral. 3 cuneiforme dan bagian anterior cuboid serta naviculare dan bagian belakang tulang cuboid membentuk suatu garis. c. Forefoot (segmen anterior) Bagian ini terdiri dari: ▪ ▪ 5 metatarsal: I, II, III, IV, V 14 falang. Dimana ibu jari kaki mempunyai 2 falang sedangkan setiap jari lainnya 3 falang A.2. Struktur persendian dan ligamen Tulang-tulang tersebut diatas membentuk persendian-persendian sebagai berikut: a. Artikulatio talocruralis Merupakan sendi antara tibia dan fibula dengan trachlea talus. Sendi ini distabilkan oleh ligamen-ligamen: 3

Calcaneonaviculare plantaris Lig. talotibialis anterior dan posterior Lig. posterior. Deltoid yang terdiri dari: ◦ ◦ ◦ Lig. Artikulatio tarsometatarsal (LISFRANC) 4 . Talotarsalis c. yang diperkuat oleh: ◦ ◦ ◦ Pars calcaneocuboid lig. calcaneofibularis ◦ ◦ ◦ ▪ Sisi lateral: ◦ ◦ Gerak sendi ini: Plantar fleksi Dorsofleksi Sedikit abduksi dan adduksi pergelangan kaki b. Articulatio tarsotransversa (CHOPART) Disebut juga sendi midtarsal atau ‘surgeon’s tarsal joint’ yang sering menjadi tempat amputasi kaki Terdiri dari 2 sendi. tibionavikularis Lig. bifurcati di medial Lig. talofibularis anterior dan posterior Lig. medial dan lateral ▪ Bagian depan: artikulatio talocalcaneonavicularis Ligamen yang memperkuat adalah: ◦ ◦ ◦ Lig. yaitu:   Articulatio talonavicularis Articulatio calcaneocuboid. Artikulatio talotarsalis terdiri dari 2 buah sendi yang terpisah akan tetapi secara fisiologi keduanya merupakan 1 kesatuan. yaitu:  Bagian belakang: artikulatio talocalcanearis/subtalar Ligamen yang memperkuat adalah: ligg. calcaneocuboid dorsalis di sebelah dorsal Lig. calcaneotibialis Lig. calcaneocuboid di sebelah plantar ◦ ◦ Gerak sendi ini: Rotasi kaki sekeliling aksis Memperluas inversi dan eversi art. talocalcanearis anterior.▪ Sisi medial: lig. bifurcatum: pars calcaneonavicularis (medial) dan pars calcaneocuboid (lateral) berbentuk huruf V Inversi pergelangan kaki Eversi pergelangan kaki Gerak sendi ini: ◦ ◦ b. tibionavikularis Lig.

collateralia pada kedua sisi tiap sendi Gerak sendi ini: ◦ ◦ Fleksi-ekstensi sendi metacarpal Abduksi-adduksi sendi metacarpal e. Otot-otot tersebut adalah otototot tungkai bawah. Artculatio interfalangeal Ligamen pengikat: lig. yaitu: a. interosea dan plantaris d. colateral di sebelah plantar pedis Gerak sendi ini: ◦ ◦ Fleksi-ekstensi interfalang Abduksi-adduksi interfalang A.Adalah sendi diantara basis os metatarsal I-V dengan permukaan sendi distal pada os cuneiformis I-III Rongga sendi ada 3 buah. Tarsi plantaris Ligg. yaitu:    Diantara os metatarsal I dan cuneoformis I Diantara os metatarsal II dan III dengan cuneiformis II dan III Diantara os metatarsal IV dan V dengan cuboid ◦ ◦ ◦ Ligamentum pengikatnya adalah: Ligg. Articulatio metacarpofalangeal Ligamen pengikatnya adalah: lig. Tarsi dorsalis Ligg. yaitu:  M. Berfungsi untuk: ◦ Plantarfleksi 5 . Otot-otot ekstrinsik Adalah otot-otot yang berorigo dan bekerja di luar kaki. gastrocnemius Otot ini berorigo pada condylus femoralis medialis dan lateralis dan berakhir sebagai tendon Achilles yang berinsersi di sisi posterior calcaneus. Basium os metatarsal dorsalis.3. Otot-otot penggerak kaki Otot-otot penggerak kaki dibagi menjadi 2.

Berfungsi untuk: ~ ekstensi jari-jari kaki ~ bersama-sama dengan m. yang merupakan bagian dari ekstensor digirotum longus membantu pergelangan kaki. -  Kelompok anterior terdiri dari: M. Berfungsi untuk: eversi pergelangan kaki. yaitu:   Kelompok lateral terdiri dari: M. dorsofleksi dan eversi  Kelompok medial terdiri dari: M. peroneus longus dan brevis: berorigo pada sisi lateral fibula. ekstensor digitorum longus: berorigo pada condylus tibia lateralis dan permukaan anterior fibula dan berakhir sebagai 4 tendon yang melekat disisi dorsal ke-4 jari-jari kaki.◦ Bersama dengan soleus. Berfungsi untuk: ~ inversi pergelangan kaki ~ plantarfleksi - 6 . Berfungsi untuk: plantarfleksi Otot ekstrinsik yang lain dibagi menjadi 3 kelompok. Berfungsi untuk: ~ inversi pergelangan kaki ~ dorsofleksi pergelangan kaki - - M. Peroneus brevis berinsersi di basis metatarsal V sedangkan peroneus longus pada basis metatarsal I dan suneiformis medialis di permukaan plantar. soleus Otot ini terletak dibawah gastrocnemius dan berorigo pada tibia dan fibula bagian atas. 1 berinsersi di atas falang tengah dan 2 lainnya berinsersi di atas falang distal. Berfungsi untuk: ~ ektensi ibu jari kakai ~ membantu dorsofleksi pergelangan kaki - M. dibawah sendi lutut. membantu supinasi sendi subtalar saat segmen anterior kaki menapak di tanah  M. ekstensor hallucis longus: berorigo pada permukaan anterior fibula dan membran interoseus dan berinsersi di atas falang distal ibu jari kaki. tibialis posterior:berorigo pada tibia dan sisi posterior fibula dan berinsersi di tarsal dan metatarsal medial. Berakhir sebagai bagian dalam tendo Achilles. peroneus tertius. tibialis anterior: berorigo pada sisi lateral tibia dan berinsersi di cuneiformis medialis dan basis metatarsal I. Di ujung tiap tendon terbagi tiga.

abduktor hallucis. Yang termasuk otot-otot intrinsik yaitu:  Lapis I    M. dapat merujuk ke buku-buku anatomi. Lumbricales M. Fleksor digiti kuinti brevis  Lapis II    Lapis III     Lapis IV  Mm. Fleksor digitorum brevis M. plantaris lateral. yaitu: m. Interosseus plantaris dan dorsalis Otot-otot yang dipersarafi oleh n. abduktor hallucis M. fleksor digitorum brevis. Adduktor hallucis kaput transversal dan oblik M. berinsersi di falang distal ibu jari kaki. berfungsi untuk: ~ fleksi jari-jari kaki terutama pada sendi metatarsofalangeal ibu jari ~ menstabilisasi falang jari pertama saat fase push-off saat berjalan Otot-otot yang dipersarafi oleh n. abduktor hallucis. Abduktor digiti kuinti M. Fleksor hallucis brevis M. fleksor digitorum longus: berorigo pada sisi posterior tibia dan berinsersi di sisi lateral falang distal ke-4 jari kaki. fleksor hallucis longus: berorigo pada sisi lateral fibula dan tibia. fleksor digiti kuinti. Otot-otot tersebut adalah otototot kaki. Berfungsi untuk: fleksi falang distal ibu jari kaki - M. kuadratus plantaris. yaitu: m. fleksor hallucis brevis dan lumbricales I. plantaris medial. abduktor digiti kuinti. Berfungsi untuk: fleksi jari-jari kaki Otot-otot intrinsik Adalah otot-otot yang berorigo dan berinsersi pada kaki.- M.. berfungsi untuk: ~ mempertahankan arkus kaki ~ fleksi sendi metatarsofalangeal jari-jari kaki ~ adduksi dan abduksi jari-jari kaki 7 . lumbricalea dan interosseus. Otot-otot ini tidak dapat diperiksa secara individual dan untuk detailnya. Kuadratus plantaris Mm.

Dasar dari gerakangerakan dan lingkup gerak sendinya adalah: MOTION Gerakan pergelangan kaki 5A)   LGS PASIF (Gambar 20º 50º 1 . Dorsofleksi 2 . Gerakan Kaki Gerakan kaki dan pergelangan kaki melibatkan lebih dari 1 sendi.metatarsal V (T-MT5) Posisi lateral Talocalcaneus (T-C) Tibiotalar Tibiocalcaneus (dorsofleksi maksimal) Indeks talocalcaneus Jumlah sudut T-C pada proyeksi anteroposterior dan lateral Lingkup normal (dalam derajat) 20-50 0-20 0 25-50 70-100 25-60 > 40 8 . 3 . Plantarfleksi Gerakan subtalar (Gambar 5B)   Inversi 5º 5º 20º 10º 45º 70º-90º Eversi Gerakan midtarsal (Gambar 5C)   Adduksi forefoot (supinasi) Abduksi forefoot (pronasi) Gerakan jari-jari   Fleksi Ekstensi Nilai normal dari pengukuran sudut proyeksi kaki dari hasil radiografi posisi anteroposterior dan lateral adalah sebagai berikut: Posisi anteroposterior Talocalcaneal (T-C) Talo-metatarsal I (T-MT1) Talo. 4 .B.

varus (inversi) dan adduksi.5. ligamen dan kapsul yang teregang. tetapi yang paling parah adalah talus. Inilah penyebab terpenting persistensi deformitas equinus. khususnya talus. calcaneus. talus memperlihatkan distorsi facet pada permukaan superior. yang semuanya menunjukkan deformitas dengan derajat yang berat.. Jaringan lunak juga ambil bagian dalam deformitas ini dan menyebabkan posisi equinus dan varus dipertahankan karena ketegangan pada jaringan ini. inversi hindfoot dan adduksi mid-forefoot disebabkan oleh displacement dari sisi medial dan plantar serta rotasi medial sendi talocalcaneonavicular Schlicht (1963) melaporkan suatu penelitian CTEV yang dilakukannya pada bayi-bayi yang lahir mati atau mati segera sesudah lahir. Dilakukan diseksi kaki. tetapi juga karena subluksasi sendi calcaneocuboid. Kata ‘equinus’ atau horse foot menggambarkan posisi jari-jari kaki lebih rendah daripada tumit karena tumit terangkat keatas. Bentuk konveks pada sisi lateral kaki disebabkan bukan saja oleh tarikan otot sisi medial kaki dan tungkai bawah yang kontraktur. cuboid dan metatarsal. Definisi Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau sering disebut congenital club foot (kaki gada) adalah suatu kelainan kongenital bentuk kaki dan pergelangan kaki yang berupa equinus (plantar fleksi). Talus dan calcaneus pada kaki deformitas berat sering lebih kecil daripada normal. Patologi Anatomi Deformitas bentuk kaki dikarakterisasi dengan komponen-komponen anatomis sebagai berikut: (gambar 7)        1.BAB III CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS A. 8 B. sehingga kakipun terlihat lebih kecil. Dia menyatakan bahwa tulang-tulang mengalami distorsi. navicularis. oleh karena itu tidak pas masuk dalam lekukan tibia-fibula. Tidak hanya terjadi malformasi tulang. sedangkan ‘varus’ berarti kaki memutar ke dalam dimana bagian distal ekstremitas terputar menuju garis tengah tubuh. tetapi jaringan-jaringan lain yang berhubungan dengannya juga mengalami distorsi. Pada semua kaki yang didiseksinya.3-6 Adduksi midtarsal Inversi pada sendi subtalar (varus) Plantarfleksi sendi talocruralis (equinus) Kontraksi jaringan di sisi medial kaki Tendo Achilles memendek Gastrocnemius kontraktur dan kurang berkembang Otot-otot evertor sisi lateral tungkai bawah kurang berkembang Kombinasi deformitas equinus pergelangan kaki dan sendi subtalar. Posisi equinus disebabkan oleh kontraktur dari otot-otot sebagai berikut: 9 .

varus pada hindfoot/tumit dan adduksi dan supinasi pada forefoot   Palpasi : pemeriksaan palpasi tidak memiliki banyak arti deformitas terfiksir dan tidak dapat dikoreksi secara pasif. Kasus deformitas bilateral terjadi pada sepertiga-separuh kasus.Cara: sendi panggul anak fleksi 90º dan lutut fleksi 45º-60º. kaki harus plantarfleksi 35º and tabung sinar-x dipusatkan pada pergelangan kaki dan hindfoot. Kaki terputar dan terbelit sehingga telapak kaki menghadap posteromedial. Gejala-gejala lokalnya adalah sebagai berikut:  Inspeksi : betis terlihat kurus. Beatson dan Pearson mendeskripsikan suatu metoda untuk memperoleh roentnogram posisi AP dan lateral yang sederhana dan mudah dilakukan.9 Deformitas ini mudah dikenali dan terlihat nyata pada waktu lahir. Untuk posisi AP. Posisi lateral. calcaneus dan cuboid terhambat dan mungkin naviculare tidak tampak sampai tahun ketiga.8.jari Saat digerakkan :  Röntgen : Tehnik pemotretan sangat penting agar kaki dapat dinilai secara akurat. deformitas berupa equinus pada pergelangan kaki. tetapi dapat didorsofleksikan sampai menyentuh bagian depan tungkai bawahnya. posisi jari .          Gastrocnemius Soleus Tibialis posterior Fleksor hallucis longus Fleksor digitorum longus Tibialis anterior dan posterior Fleksor hallucis longus Fleksor digitorum longus Ligamentum deltoid Otot-otot kecil sisi medial kaki Sedangkan posisi varus disebabkan oleh kontraktur pada otot-otot sebagai berikut: C. Biasanya deformitas ini disertai adanya torsi tibia. Hasil foto menunjukkan bentuk dan posisi talus yang berguna untuk penilaian penanganan. ke-2 kaki dipegang berdekatan dan taruh pada posisi plantarfleksi 30º di atas film.2. Meskipun kaki pada bayi normal dapat terlihat dalam equinovarus. Pada kasus bilateral. Pusat osifikasi pada talus. Gambaran Klinik1. salah satu kaki biasanya mempunyai deformitas lebih berat daripada kaki lainnya. Pada kasus 10 .

seperti yang sering ditemukan pada ‘thalidomide baby’ 3. Ibu jari mungkin terabduksi.10. Teori ini bertentangan dengan teori kedua tentang faktor lingkungan intrauterin berikut ini. seperti misalnya terdapat lekukan pada konveksitas uterus dan oligohydramnion. Etiologi Sampai sekarang. Anomali ini sering ditemukan pada arthroghyposis multipleks kongenital. absensi tibia kongenital dan spina bifida. Kulit sisi medial berkerut. seperti kembar. 11 . siku dan bahu penderita perlu diperiksa dengan teliti untuk mencari adanya subluksasi atau dislokasi. 2. Derajat inversi dan adduksi dilihat dari sisi plantar dimana kaki terlihat melengkung dan berbentuk seperti bentuk buah pisang . betis kurang berkembang dan kurus. kaki yang sakit lebih kecil dan kurang berkembang dibandingkan kaki lainnya dan biasanya kaki kanan lebih sering terkena daripada kiri. Mekanik Teori ini merupakan teori tertua yang dikemukakan oleh Hippocrates yang menyatakan bahwa posisi equinovarus kaki fetus disebabkan oleh tekanan mekanik eksternal. penyebab dari deformitas ini masih belum dapat dipastikan.  Karena obat-obatan. Didapatkan hasil bahwa deformitas tersebut terjadi pada 2. lutut. Periksa juga LGS sendi-sendi perifer. Pada anak yang sudah dapat berdiri maka berat badan akan ditumpukan pada basis metatarsal V.9% saudara kandung. Atau menjadi bagian dari suatu sindroma developmental generalisata. tetapi kadang-kadang juga disertai anomali kongenital lain seperti dislokasi sendi panggul. terpisah dengan jari-jari lainnya. Environmental  Browne (1936) menyatakan teori peningkatan tekanan intrauterin yang menyebabkan imobilisasi ekstremitas sehingga menyebabkan deformitas. Jika deformitas berat. Talus terlihat menonjol dan dapat teraba pada permukaan dorsal kaki. kaki yang terkena tampak lebih kecil dari kaki lainnya. Karena itu penting untuk memeriksa tubuh penderita secara keseluruhan.unilateral. Sedangkan pada populasi umum terdapat 1 : 1000 kelahiran. Herediter  Wynne-Davies (1964) meneliti lebih dari 100 penderita dan generasi pertamanya. Teori lain adalah perubahan ukuran uterus atau karena bentuk. janin besar. sedangkan sisi lateral teregang. Tumit biasanya kecil dan kurang berkembang. Teori ini diperkuat oleh observasi bahwa insiden CTEV tidak meningkat pada kondisi lingkungan prenatal yang cenderung membuat uterus terlalu penuh.11 1. arthroghyposis multipleks kongenital atau myelomeningocele. meskipun demikian dikemukakan berbagai macam teori tentang hal itu. Kadang-kadang terdapat kavus. oleh karena itu sendi panggul. kontraktur yang menyebabkan fleksi atau ekstensi abnormal. D. hydramnion dan oligohidramnion. Deformitas ini dapat terjadi pada bayi normal. Yang khas pada arthroghyposis multipleks kongenital adalah penurunan massa otot dan fibrosis. Antara lain: 2. primipara.

bidang kaki dan tungkai bawah mulai tampak dalam posisi seperti kaki dewasa. Defek neuromuskular dan tulang prenatal  Gangguan anatomik intrisik pada sendi talocalcaneus dan pada inervasi m. 4. secara bertahap. Idiopatik Böhm menyatakan teori terhambatnya perkembangan embrio.5% penderita CTEV pada kembar monozygotik dan 2. Pada fase ini. Idelberger meneliti pada anak kembar dan mendapatkan angka 32. Merupakan kasus resisten. ~ Fase II (Awal bulan ke-3): kaki berotasi ke posisi supinasi. adduksi metatarsal. tetapi tetap plantarfleksi 90º. posisi supinasi dan varus metatarsal tetap. Tipe ekstrinsik/fleksibel Tipe yang kadang-kadang disebut juga tipe konvensional ini merupakan tipe yang mudah ditangani dan memberi respon terhadap terapi konservatif. tidak terdapat pemendekan jaringan lunak yang berat. Kaki dalam posisi equinoverus akan tetapi fleksibel dan mudah di koreksi dengan tekanan manuil. peroneus karena perubahan segmental medula spinalis. kaki lebih kaku dan deformitas yang hanya dapat dikoreksi sebagian atau sedikit dengan deformitas yang hanya dapat 12 . Kelaian pada tulang tidak menyeluruh. 2. Terdapat 4 fase dalam evolusi kaki manusia saat pertengahan kehidupan prenatal. yaitu: ~ Fase I (Bulan ke-2): bentuk kaki dalam posisi equinus berat (plantarfleksi ± 90º). jika terjadi terhambatnya perkembangan kaki pada salah satu fase fisiologis dalam kehidupan embrio. Klasifikasi Pada dasarnya CTEV diklasifikasikan dalam 2 kelompok: 1. Jenis ini ditandai dengan betis yang kurus. maka deformitas ini akan persisten hingga kelahiran. kurang memberi respon terhadap terapi konservatif dan kambuh lagi dengan cepat. tumit kecil dan tinggi. Dan adduksi hind dan forefoot yang berat. Tampak tumit yang normal dan terdapat lipatan kulit pada sisi luar pergelangan kaki. Tipe ini merupakan tipe postural yang dihubungkan dengan postur intrauterin. Angka terakhir sama seperti insiden pada saudara kandung bukan kembar. 5.9% pada dizygotik. ~ Fase III (Pertengahan bulan ke-3): Inklinasi equinus berkurang menjadi derajat ringan.  Displasia tulang primer dan defek kartilago pada embrio 5-6 minggu. ~ Fase IV (Awal bulan ke-4): Kaki dalam posisi midsupinasi dan varus metatarsal yang ringan. Tipe intrinsik/rigid Terjadi pada insiden kurang lebih 40% deformitas. peroneus E. Kaki embrio normal saat usia 5 minggu kehamilan dalam posisi equinovarus.  Defek benih plasma primer  Insersi tendon yang abnormal dan displasia m.

Kaki yang lain dapat berada dalam posisi valgus. lipatan/garis kulit pada sisi dorsolateral pergelangan kaki dan kaki normal. Perbedaanperbedaan tersebut diperjelas dalam tabel 1. tumit berukuran normal. 8 Akan tetapi . normal keriput (-) normal Batas medial kaki Forefoot Jaringan lunak plantar Garis/lipatan kulit pada  Sisi dorsolateral kaki  Sisi medial dan plantar  Sisi posterior pergelangan kaki kaki 13 . hubungan cuboid dan calcaneus normal Tidak ada step-off Konkaf dengan garis/lipatan kulit normal Posisi varus ringan. dan mungkin berkaitan dengan kemiringan pelvis dengan kontraktur adduksi pada sendi panggul ipsilateral.11 Tabel 1. yang membedakan postural clubfoot dari CTEV. terangkat keatas Navikular berbatasan dengan maleolus medial Terdorong ke posterior oleh bagian anterior talus yang sangat menonjol di depannya Terfiksir pada calcaneus dengan lingkup yang sangat terbatas Sangat konveks dengan cuboid terdorong ke medial melalui ujung anterolateral calcaneus Step-off (+). perbaikan minimal atau negatif pada manipulasi Kecil. Tampak lipatan kulit di sisi medial kaki. ringan/fleksibel dan mudah dikoreksi menjadi posisi normal dengan manipulasi pasif.Pada palpasi. perbaikan (-) pada abduksi pasif forefoot Konkaf dengan kulit keriput Tidak dilakukan manipulasi pasif jika tidak dapat diluruskan Terfiksir dalam posisi equinus dengan berbagai derajat varus Teregang dengan kontraktur jaringan lunak yang berat Tipis atau (-) Keriput (+) Lipatan keriput dalam Gambaran klinik Derajat deformitas Tumit Hubungan antara navikular dan maleolus medial Maleolus lateralis Mobilitas maleolus lateral pada plantarfleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki Batas lateral kaki Ringan dan fleksibel Ukuran normal Celah antara 2 tulang normal Posisi normal Normal Konveks. terdapat perbedaan pendapat tentang klasifikasi CTEV dalam literatur lain. kaput dan kolum talus tidak terangkat ke arah medial dan tidak terdapat subluksasi atau dislokasi sendi talocalcaneonavicular. Disebutkan bahwa deformitas pada postural clubfoot..Secara klinis. lingkar tungkai normal atau terdapat atrofi minimal. Secara anatomis. terdapat celah normal antara navicular dan maleolus medial. Perbedaan Antara Postural Clubfoot dan Talipes Equinovarus Etiologi Patologi Anatomi Talus Sendi talocalcaneoclavikular Efek manipulasi POSTURAL CLUBFOOT Malpostur intrauterin Normal Sudut deklinasi talus normal: 150º-155º Normal Alignment normal kaki dapat dicapai TALIPES EQUINOVARUS Defek benih plasma primer Defek kartilago pembentuk talus Medial dan plantar terangkat Sudut deklinasi talus berkurang: 115º-135 Subluksasi atau dislokasi ke medial atau plantar Subluksasi talocalcaneoclavikular tidak dapat berkurang kecuali ligamen dan kapsul yang menghubungkan navicular ke calcaneus. Klasifikasi yang lain dikemukakan oleh Attenborough (1966) membedakan kedua tipe diatas sebagai tipe ‘mudah’ dan tipe ‘resisten’. tidak equinus Tidak teregang (+).dikoreksi sebagian atau sedikit dengan tekanan manual dan tulang abnormal tampak waktu dilahirkan. talus dan tibia dipotong dan kapsul serta ligamen posterior dipisahkan Berat dan rigid.

splint atau cast Prognosis Sangat baik. hasil: kaki normal Sedang atau berat Sering kali membutuhkan reduksi terbuka primer sendi talocalcaneonavicular.Atrofi betis dan tungkai Penanganan (-) atau sangat minimal Manipulasi pasif diikuti dengan retensi adhesive strapping. pembedahan bersifat konservatif Reduksi metoda tertutup sering tidak berhasil Penting untuk memakai peralatan retensif jangka panjang Jelek dengan metoda tertutup Imobilisasi jangka panjang dengan cast menyebabkan kaki lebih kecil dan atrofi tungkai 14 .

lutut. tumor intraspinal. Pemeriksaan:  Periksa vertebra secara teliti untuk mencari abnormalitas  Muscle testing  Radiogram seluruh kolum vertebra  Nilai sistem neuromuskular dengan teliti untuk menyingkirkan penyalit paralitik  Pada poliomyelitis kaki teraba dingin dan biru. Konstriksi pita annular kongenital (Streeter’s dysplasia) 15 . Acquired type of clubfoot Pada bayi baru lahir biasanya tipe ini mudah dibedakan dengan tipe kongenital. atrofi muskular progresif tipe distal.F. 2. Biasanya sering terjadi karena penyakit paralitik karena itu disebut juga paralytic clubfoot. Pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosa adalah:  Palpasi secara teliti hubungan anatomik hindfoot dengan maleolus lateral dan medial  Pemeriksaan radiografi. kaki tampak seperti clubfoot.  Periksa LGS sendi-sendi perifer  kontraktur yang menyebabkan fleksi atau ekstensi abnormal Yang khas pada arthroghyposis multipleks kongenital adalah penurunan massa otot dan fibrosis. Absensi atau hipoplasia tibia kongenital 2. tetapi pada anak yang lebih besar lebih sulit. antara lain: 1. perlu mengetahui kelainan-kelainan lain yang serupa untuk membedakannya. dislokasi pergelangan kaki kongenital Pada keduanya. 3. poliomyelitis. Akan tetapi ada beberapa kelainan yang secara anatomis menyerupainya. antara lain: myelomeningocele. Amputasi kongenital 3. Diagnosa Banding Diagnosa CTEV sangat mudah karena bentuknya yang khas. siku dan bahu perlu diperiksa dengan teliti untuk mencari adanya subluksasi atau dislokasi. diasmatomyelia. bukti paralisa (+)  Pada spina bifida terdapat gangguan sensasi dan perubahan trofi Ada pula beberapa anomali lain yang ditemukan bersamaan dengan CTEV. Beberapa diantaranya adalah: 11 1. oleh karena itu untuk mendiagnosanya perlu pemeriksaan:  sendi panggul. cerebral palsy dan penyakit GuillainBarré. Arthroghyposis multipleks kongenital Anomali ini sering disertai CTEV. Sedangkan untuk memberi penanganan yang sesuai dengan kelainan ini.

antara lain: 1. bahu dan interfalangeal. 8. Deformitas equinus disebabkan karena kontraktur fleksi jari-jari kaki. 5. mulut kecil dengan bibir maju seperti ‘bersiul’. dahi menonjol. deformitas sebagian besar selalu dapat diperbaiki. Lipatan kulit berbentuk huruf H pada dagu. 4. palatum terbelah. Deformitas yang terjadi 16 . Prognosis ditentukan oleh beberapa faktor utama dan penunjang. 6. Aminopterine-induced syndrome 10. atau bayi terlihat tidak normal.Cowell dan Hensinger meneliti 25 kasus konstriksi pita annular kongenital pada ektremitas dan menemukan clubfeet pada 56% diantaranya. Anomali lain adalah syndactyly dengan ankilosis tulang sendi interfalangeal proksimal. microdactylia dan kegagalan pembentukan semua falang. pemendekan metacarpal V dengan ibu jari yang hipermobil. Palatum tinggi dan suara sengau karena pergerakan palatum terbatas. metacarpal pendek dengan ibu jari tangan berbentuk sendok. Diasthrophic dwarfism Bentuk tubuh kecil. Möbius syndrome Yang khas adalah wajah seperti topeng dengan abduksi kedua mata dan paralisis nercus fasialis parsial atau komplit. siku. jarak antar mata lebar. keadaan ini tidak dapat sembuh sempurna dan sering kambuh. mempunyai prognosis yang lebih buruk dan deteksi dini akan membantu mengurangi keanehan di masa depan. Pengelolaan awal talipes equinovarus pada sindrome-sindroma ini prinsipnya sama dengan CTEV tanpa anomali lain. masa kistik lunak pada daun telinga. Long arm 18 deletion syndrome 9. tulang hidung terdorong kedalam. absensi pektoralis mayor. wajah datar. Dahi penuh. sendi panggul dan siku). sehubungan dengan tipenya. kontraktur fleksi dan berbagai derajat webbing pada sendi lutut. Umumnya. terutama pada bayi yang disertai dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskular. G. 7. Jari-jari tanfan berdeviasi keatas. Larsen’s syndrome Ditandai dengan dislokasi sendi multipel (terutama lutut. wajah bagian tengah datar. panggul. Deformitas equinovarus kaki derajat berat dan bilateral. dll Jika CTEV dihubungkan dengan anomali-anomali lain. Prognosis 13 Bila terapi dimulai sejak lahir. perlu disarankan untuk mendapatkan konsultasi genetik. Displasia craniocarpotarsal (Freeman-Sheldon syndrome) Wajah anak sangat khas. mata cekung kedalam. Walaupun demikian.

2. Kapan mulai dilakukan. Peran orang tua sangat penting. Faktor-faktor yang diperlukan adalah faktor kesabaran. Penatalaksanaan: semakin dini dilakukan semakin baik 3. 17 . Orang tua penderita. ketelatenan dan pengertian.

Aturan utamanya adalah dilakukan dengan lembut dan hati-hati. Jika mengharapkan metoda reduksi tertutup akan mencapai keberhasilan. Fase ini adalah fase kritis dimana jaringan lunak yang kontraktur dapat dielongasi dengan manipulasi berulang setiap hari. 18 . yaitu: 2. bersifat lembut dan rentan terhadap trauma iatrogenik. Penatalaksanaan ada 2 cara. Manipulasi yang kasar dan cast untuk stretching lebih radikal daripada pembedahan. ditambah kewaspadaan akan plastisitas kaki bayi. Mendapatkan kaki yang mobile dengan fungsi dan weight bearing yang normal Penatalaksanaan harus dimulai sedini mungkin. yaitu ligamen dan kapsul. Tiga minggu pertama setelah lahir merupakan periode emas/golden period.1.5. Jaringan lunak. dan keharusan perawatan serta perhatian yang terus menerus dibutuhkan sepanjang stadium pertumbuhan tulang. Terapi Konservatif Tehnik reduksi dengan manipulasi tertutup ini terutama dilakukan untuk tipe postural. Mengembalikan alignment persendian tarsal dan pergelangan kaki yang normal 4. Mempertahankan reduksi 3. Program rehabilitasi medik dibagi dalam beberapa fase. Mobilisasi/manipulasi pasif Tehnik mobilisasi bertujuan untuk melakukan elongasi pada jaringan lunak yang kontraktur. saat maturitas skeletal kaki terjadi. bersifat kuat sedangkan jaringan keras. yaitu kartilago persendian. dapat berlanjut dalam periode bertahun-tahun sampai dewasa. dan otot dorsofleksor dan plantarfleksor 5.BAB IV PENATALAKSANAAN. dimana deformitas dapat dikoreksi dengan manipulasi pasif. dokter harus menjelaskan kepada orangtuanya sasaran/goal. Segera setelah bayi lahir. yaitu:  Konservatif  Operatif A. inilah waktu yang tepat. PERAWATAN DAN KOMPLIKASI TERAPI Tujuan penatalaksanaan CTEV adalah:11 1. Fisioterapi 1. Mewujudkan keseimbangan otot antara evertor dan invertor. Mereka harus diberi pengertian bahwa pengelolaan CTEV sangat lama. lebih baik segera sesudah lahir. sifat dan hakekat CTEV serta tahap-tahap penanganan. Mencapai reduksi konsentrik dislukasi atau subluksasi sendi talocalcaneonavikular 2. sebab jaringan ligamentosa bayi baru lahir masih kendor karena pengaruh hormon maternal. Mobilisasi tidak boleh dilakukan oleh terapis yang tidak mempunyai pengetahuan mendetail tentang anatomi normal dan patologi kaki.11 A.

os calcaneus dipegang dengan jari telunjuk dan ibu jari 1 tangan dan ditarik ke bawah ke arah distal. pergelangan kaki dan sendi subtalar Tehnik manipulasi adalah sebagai berikut: terapis memegang os calcanueus dengan telunjuk dan ibu jari dari 1 tangan. Ligamen calcaneoclavicular plantaris harus dielongasi jika tulang navicular harus berposisi diatas kaput talus. (Gambar 8D) Ibu jari 1 tangan berada diatas maleolus medialis dan ibu jari tangan yang lain di atas navicular. Korpus os talus dipegang si tempat pada lekukan pergelangan kaki. Penting untuk tidak melakukan rotasi lateral di lekukan pergelangan kaki pada talus. sedangkan tangan yang lain menjepit navikular dengan jari telunjuk dan ibu jari lalu menarik navikular dan midfoot kearah distal ibu jari kaki kemudian di abduksi. Elongasi ligamen calcaneoclavicular plantaris (atau pegas) dan jaringan lunak plantar Lebih dari 100 tahun yang lalu. tiap posisi teregang dipertahankan dalam hitungan 10. Elongasi otot tibia posterior dan ligamen tibionavicularis Navicular teregang kearah maleolus medial karena kontraktur otot tibia posterior dan calcaneonavikular plantaris dan ligamen tibionavikularis. sehingga tumit tertarik ke bawah dan terdorong menjauhi medial maleolus fibular. Dengan tangan yang lain. Deformitas iatrogenik berupa celah horisontal harus dihindari. harus dijaga untuk tidak melakukan tindakan yang menyebabkan rotasi lateral talus pada lekuk pergelangan kaki.a. (Gambar 8C). Hugh Owens Thomas menekankan pentingnya jaringan lunak plantar sebagai penghalang koreksi CTEV. midfoot didorong ke arah dorsofleksi. Tehnik stretching manipulatifnya sederhana saja: Dengan 1 tangan. lalu tarik ke arah distal. baru akhirakhir ini kita menaruh perhatian tentang pendapat itu melalui ajaran Wilbur Westin. (Gambar 8E) c. dan dengan tangan yang lain. semua elemen jaringan lunak yang kontraktur dielongasi. area calcaneocuboid didorong ke posisi dorsofleksi sehingga seluruh bagian kaki inversi ringan. Saat manipulasi. Akan tetapi. Untuk melakukan stretching. Stretching pasif ini diulang 20-30 kali tiap sesi. Tidak boleh melakukan stretching bagian tengah kaki dengan memaksakan posisi dorsofleksi forefoot atau deformitas ‘rocker-bottom’ karena akan menyebabkan ‘patah’ sendi secara transversal. kapsul posterior dan lig. Elongasi otot triceps Surae. kemudian inversi pada hindfoot dan 19 . Seperti pada elongasi triceps surae. Posisi yang telah diregang dipertahankan dalam hitungan 10. kemudian dilepaskan dan diulang 20-30 kali. karena dapat menyebabkan ‘patah’ sendi secara horisontal. tumit didorong naik. Dan. Yang pertama dikoreksi adalah varus pada forefoot. b. Hal ini bertentangan dengan tehnik tradisional Kite yang menyatakan bahwa clubfoot harus dikoreksi bertahap dari depan ke belakang dan terapis tidak boleh meneruskan tahap selanjutnya sampai deformitas distalnya telah benar-benar terkoreksi. kemudian dilepaskan.

yaitu posisi kaki equinus dan inversi. mendorong navikular ke distal. Yang perlu diperhatikan dalam setiap tindakan mobilisasi adalah lutut sisi yang sedang dimanipulasi harus dipegang dalam keadaan fleksi. Metoda apapun yang dipakai. genggam forefoot dan midfoot dengan ibu jari dan telunjuk dan berikan traksi longitudinal ke arah distal garis deformitas. (Gambar 8G). Manipulasi ini akan menyebabkan distraksi forefoot dan midfoot dari hindfoot dan elongasi kaki. Keberhasilan reduksi dikonfirmasi dengan radiografi posisi anteropsterior dan lateral yang dibuat dengan posisi standar. Kombinasi manipulasi dengan metoda 20 .terakhir equinus pergelangan kaki dan sendi subtalar. (Gambar 8F). Jika kaki dieversi dalam keadaan tungkai ekstensi. Tehnik: genggam hindfoot dengan 1 tangan. Dari anteroposterior menunjukkan sudut talocalcaneus harus lebih besar dari 20º dan sudut talo-metatarsal I kurang dari 15º. Biasanya dilakukan pada hari ke-2 atau ke-3. Hal ini untuk menghindari terjadinya strain ligamentum medialis pada lutut. yaitu terbaliknya arkus longitudinal sehingga permukaan plantar berbentuk konveks. sehingga kaki akan berbentuk ‘rocker-shaped’. Prinsip dasarnya adalah memberikan traksi kearah distal garis deformitas. Dia memperingatkan akan bahaya dorsofleksi prematur sebagai penyebab celah transversal sendi midtarsal yang berakibat terjadinya kaki ‘rocker-bottom’. Selanjutnya reduksi dislokasi talocalcaneonavikular didapatkan dengan mengabduksikan midfoot. Kontroversi yang lain adalah pendapat Lloyd-Roberts (1971) yang menyatakan koreksi dini ditekankan pada equinus hindfoot. Posisi kaki dan tehnik radiografi yang benar sangat menentukan.Resiko mencoba mengkoreksi terlalu kasar pada elemen plantarfleksi akan cenderung menyebabkan ‘pecahnya’ sendi midtarsal. Dari foto lateral. manipulasi pasif selalu dilakukan terlebih dahulu segera sesudah lahir. sudut talocalcaneus harus 30º-45º. reduksi menunjukkan kontur eksternal kaki yang normal pada postur istirahat. Calcaneus di rotasi ke lateral os cuboid saat kaki didorsofleksi pada pergelangan kaki dan sendi subtalarnya. sebelah anterior dan distal dari maleolus lateral dan ibu jari tangan yang sama di anterior maleolus medial. d. dapat berakibat strain ligamentum medialis lutut sehingga terjadi deformitas valgus. Secara klinis. langkah selanjutnya adalah reduksi tertutup dislokasi medial dan plantar pada sendi talocalcaneonavikular. Reduksi tertutup dislokasi medial dan plantar sendi talocalcaneonavikular Jika jaringan lunak yang kontraktur telah cukup terelongasi. memindahkan navikular ke lateral dan mendorong ujung anterior talus ke medial dengan ibujari lainnya. Dengan tangan yang lain. jari telunjuk diatas korpus talus. Sesuai dengannya adalah observasi Attenborough (1996) bahwa tumit bayi tidak dapat diposisikan valgus atau eversi jika masih dalam posisi equinus. Pseudokoreksi ini dapat dihindari jika terapis bermaksud untuk mendapatkan perbaikan sedikit demi sedikit pada hindfoot dan peningkatan mobilitas daripada terburu-buru mencoba mendapatkan derajat koreksi yang terlalu besar. bukannya konkav.

Lembaran digulung rapi melawan deformitas varus. Kemudian dokter memegang kaki dan pergelangan kaki pada posisi koreksi yang diinginkan dan asisten menggulungkan plaster of Paris cast. Banyak metoda lain yang dapat dipakai untuk menstimulasi gerakan yang diinginkan.2. kedorsal. bayi normal akan menjangkau dan memegang serta mempermainkan jari-jari kaki dengan posisi telentang.strapping yang diulang tiap minggu. 2. gerakkan dengan lembut dari sisi ke sisi dan kedepan-belakang untuk menstimulasi kontrol muskular aktif melalui eversi dan dorsofleksi. lutut dan paha. digulung melawan deformitas varus. dimulai dari sisi lateral kaki. kemudian keplantar dan kembali ke lateral. Koreksi aktif Koreksi ini adalah aspek terpenting dalam penatalaksanaan CTEV. dari jari kaki sampai ke lipat paha dengan lutut fleksi 60º-80º untuk mengontrol tumit dan mencegah gips tergelincir. Tungkai dioles tinktura benzoin lalu ditutup dengan lembaran kapas selebar 1-1½ inci pada kaki dan tungkai bawah dan selebar 2 inci pada tungkai atas.  Imobilisasi dengan Plaster of Paris cast Plaster of Paris cast merupakan alat retensi statis. yaitu ayah/ibu yang memegang bayi agar diam (karena mungkin bayi meronta-ronta). dia dirangsang bermain dengan kakinya. Dibutuhkan kerjasama 3 orang. tanpa memandang tipe deformitas mudah atau resisten. Cast diganti dengan interval 2-3 minggu pada bayi baru lahir. bayi mungkin dapat diberdirikan sebentar dengan berat badan dtumpukan pada kaki yang sakit dan tumit didorong kebawah. Jika kaki dapat menapak. karena itu perlu eksplorasi oleh terapisnya. plaster of Paris cast adalah alat retentif. seorang asisten yang akan membantu menggulung lembaran kapas dan ‘plaster of Paris cast’ dan dokter yang memegang dan membentuk gips.  Tehnik dari Sir Robert Jones (1900) berupa above-knee cast (Gambar 9) 21 . Saat mulai duduk pada usia 6-7 bulan. tidak terlalu kencang ataupun longgar. Menstimulasi sisi anterolateral kaki akan menrangsang eversi dan dorsofleksi aktif. Yang perlu diingat. Gulungan harus licin dan tidak berkerut. Strapping dengan perban adhesif Metode ini bertujuan untuk mempertahankan hasil reduksi yang telah dicapai dan dikonfirmasi dengan radiografi. Pada usia 5 bulan. A. Mobilisasi kaki bayi diikuti dengan usaha menstimulasi eversi dan dorsofleksi aktif dengan menepuk-nepuk sisi lateral kaki dengan ujung jari mengarah ke tumit. biasanya menampakkan hasil dalam 3-6 minggu. hal ini harus diupayakan oleh ibu untuk mendapatkan koreksi aktif. Ortotik prostetik 1.Gips harus terpasang sepanjang tungkai.Aplikasi plaster cast yang benar pada kaki bayi membutuhkan ketrampilan karena harus dipasang dengan akurat dan detail yang tepat. bukan korektif. Perlu distimulasi untuk memegang jari-jari sisi lateral untuk merangsang eversi. karena pertumbuhan kaki yang cepat.

Tahap III Potongan C dipasang (gambar 10-3). Jika kaki dapat dipertahankan dalam posisi eversi. Titik dimana kedua potongan strap dijahit dipasang pada sisi medial calcaneus dengan potongan horisontal lewat dari ibu jari melingkari tumit sampai ke basis jari V. sepanjang ekstremitas dicuci dengan air dan sabun. kemudian dibersihkan dan dikeringkan dengan alkohol. Strapping sirkumferensial ( Jones) relatif aman pada bayi usia 1-3 minggu. sekitar kaki dengan tepi 1cm dari garis tengah dorsum kaki. Pembalutan ini merupakan splint nonrigid dan dinamis yang mencegah atrofi disuse dan mendukung berfungsinya otot peroneus dan dorsofleksor pergelangan kaki pada minggu-minggu pertama setelah lahir. Harus cukup lebar dan memanjang dari belakang tumit sampai ujung proksimal. Tahap II Potongan B dipasang pada dorsum pedis. Sebelum memasang strap.  Tehnik strapping dan gesper Tehnik ini untuk memegang kaki dalam posisi terkoreksi. Potongan ini memperkuat tarikan dorsofleksi dan eversi. akan memfasilitasi kontraksi aktif otot evertor dan dorsofleksor tiap kali bayi melakukan gerakan ekstensi tungkai. derajat koreksi dapat diubah dengan menyesuaikan tarikan pada gesper. Metoda pemasangan (gambar 10): Strap dipotong menjadi beberapa bagian. mulai dari sisi medial melewati dorsum pedis sampai bertemu potongan A di sisi lateral (Gambar 10-2). Tinktura ini akan melindungi kulit dan memperbaiki pelekatan strapping. Kemudian kain perban adhesif selebar 3-5cm digulung dengan lembut melingkar. Potongan vertikal kemudian di taruh dibawah tumit dan dilekatkan pada pertemuan potongan A dan B. Tahap I Potongan A dipasang pada kaki (gambar 10-1). Potongan ini disatukan dengan potongan A didekat permukaan plantar untuk menarik kaki ke posisi dorsofleksi dan eversi. permukaan plantar dan naik lutut.    22 . Tinktura benzoin dioleskan pada kaki dan seluruh tungkai (antara lutut dan maleolus) dan paha bagian distal yaitu 3-5cm diatas lutut. melingkari sisi medial. lalu strap dijahit.Gips atas lutut ini menggunakan perban ortopedik adhesif yang diganti 2-3 hari sekali. Penting untuk menempatkan tepi distal dari lembaran kapas (dan strap adhesif) di ujung basis jari kaki untuk menopang kaput metatarsal dan secara dinamis meregang forefoot keluar dari posisi equinus. gesper dipasang. Tinktura benzoin dioleskan ke kulit dengan kapas dan dibiarkan mengering sebelum strapping. terapis memobilisasi kaki. Potongan ini juga harus cukup panjang sehingga menutupi dorsum pedis. tetapi tidak semuanya. Tehnik: pertama. jari-jari.

jika terlalu lebar. dan harus memasang popok dengan kencang dan menggantinya secara teratur agar tidak bocor dan basah. ibu harus diajari cara membuka gesper untuk memobilisasi kaki setiap hari dan bagaimana memasangnya kembali tanpa terlalu banyak menekan kaki. Palang dapat ditekuk membentuk sudut kecil dan jika tungkai dan kaki dalam posisi rotasi eksterna maka foot plate akan memfasilitasi eversi dan dorsofleksi saat tungkai bayi ekstensi. Palang ini ditempelkan pada foot plate dengan sekrup kupu-kupu . Sedangkan pemanjangan bagian lateral harus setinggi tungkai bawah. Tahap V Potongan E dan F dipasang disekitar paha bagian atas dan tungkai bawah bagian atas untuk menahan potongan D pada posisinya. Posisi tepatnya tergantung pada sudut tarikan yang dibutuhkan untuk mengkoreksi kaki. Instruksi diberikan pada ibu bayi untuk merawat strapping dan kulit dan tujuan strapping dijelaskan. Foot plate harus sesuai ukuran kaki bayi. pertimbangkan metoda lain.    Pada metoda ini. Splint kanan dan kiri disatukan dengan palang melintang yang dapat digerakkan. harus dipotong bagian anterior secukupnya. untuk menghindari oklusi sirkulasi. maka bukan bagian posterior yang dipotong. strapping tidak dapat mengontrol adduksi. Jika jari menjadi berwarna gelap. tanpa tekanan. Tahap VI Strap yang terlalu lebar untuk melewati gesper. Potongan F tidak boleh dipasang di atas fossa poplitea. 2. Jika terlalu pendek akan mengurangi kekuatan yang dibutuhkan untuk mempertahankan posisi eversi. Pada deformitas unilateral. Karena tarikan ini diperlukan khususnya dari hindfoot. Sirkulasi kaki harus diperiksa secara teliti dengan mengobservasi respons kapiler terhadap tekanan pada jari-jari. B dan C dikaitkan pada gesper setelah kaki tertarik pada posisi koreksi. Splinting  Split logam tipe Dennis Browne Splint ini terdiri dari 2 potong aluminium yang dibentuk menjadi foot plate dengan bagian memanjang pada sisi lateral tungkai. Jika kulit bayi alergi terhadap strapping. sirkulasi normal dikembalikan dengan melonggarkan strapping. 23 . Tahap VII Gabungan potongan A. Pemasangan harus hati-hati. Harus dihindarkan strapping basah saat ibu memandikan bayi. Tahap IV Potongan D dipasang pada sisi lateral paha dengan gesper tepat dibawah lutut. kaki yang normalpun harus dipasang splint.

Bayi dapat dimandikan dan diperbolehkan bebas selama beberapa jam sebelum splint dipasang kembali. tergantung pada derajat koreksi yang diinginkan. Lutut yang difleksikan dan ditekan ke bawah dengan lembut. jika obstruksi tidak dapat dikurangi.  Medial plaster splint Splint ini berguna jika deformitas kaki sangat berat dan tidak dapat dimobilisasi sehingga strapping maupun dplint tipe Dennis Browne tidak efektif dan aman. Anjuran pada ibu tentang perawatan splint dan cara membuka serta memasang palang kembali perlu diberikan. Splint dipasang selama 1 minggu. memanjang ke lateral dari cuboid sampai jari-jari untuk menahan kaki tetap eversi. Potongan lembaran kapas tipis yang berada di medial dililitkan dari tumit sampai ibu jari untuk mencegah adduksi kaki terhadap splint. splint harus dibuka dan dipasang kembali. splint dilepas dengan memotong strap sisi lateral. Banyaknya potongan lembaran kapas yang menentukan ketebalan wedge. terapis memasang splint.Sesudah tinktura benzoin dioleskan dari ujung proksimal jari kaki sampai lutut. Ganjal/wedge kecil dari lembaran kapas dipasang dibawah cuboid sepanjang tepi lateral permukaan plantar kaki. Palang ditempelkan (jika melengkung. tanpa celah dimulai dari ujung proksimal jari-jari.Sekrup kupukupu kemudian dikencangkan. Sekrup dibawah foot plate harus bebas dari strapping. dan harus diperiksa sampai periode 10 menit. karena itu harus diperhatikan warna jarijari.Metoda: splint dilapisi dengan lembaran kapas. karena hal tersebut harus dilakukan jika ibu melepas atau memakaikan bayi pakaian. Jika tampak adanya oklusi sirkulasi. Strapping dilakukan sedemikian rupa hingga tercapai dorsofleksi maksimal pergelangan kaki. lengkungan harus konveks ke bawah) dengan sekrup pada tungkai yang rotasi eksternal maksimal. akan menjaga dorsofleksi maksimal pergelangan kaki. Saat aplikasi mudah terjadi oklusi sirkulasi. Terapis memegang kaki dengan 1 tangan pada jari-jari sedangkan tangan lain pada lutut. Strapping diputar melingkar. Untuk memasangnya butuh bantuan. Di akhir minggu pertama. caranya dengan melilitkan strap berulang kali melingkari pergelangan kaki dan dibawah tumit. Saat pemasangan tidak boleh ada pemaksaan tekanan.(Gambar 11) Sepotong kapas tipis yang cukup panjang untuk dipasang pada sisi medial kaki dari ibu jari sampai calcaneus. 24 . yaitu saat metoda splint yang lain tidak dapat dipergunakan tanpa ancaman kerusakan pada kaki bayi. Ibu bayi memegang kaki dengan kencang pada splint untuk menmperoleh koreksi yang diinginkan. dilanjutkan ke atas menuju tungkai dan ujung atas splint. wedge dipasang pada splint atau kaki. Ibu bayi dianjurkan untuk terus memeriksanya secara periodik sampai beberapa jam setelah pemasangan.

Satu potongan yang menuruni sisi lateral dibiarkan bebas. Metoda: Sepotong busa plastik dan plaster/gips tebal dipotong-potong sesuai dengan permukaan anterior. lalu kerutan dihaluskan. perban dicelupkan dalam air kemudian dililitkan disekeliling splint dan kaki. Saat plaster masih basah. Splint ini dipakai siang dan malam atau saat malam hari hanya jika anak berjalan. Deformitas adduksi dan inversi dikoreksi dengan hati-hati seperti pada tehnik mobilisasi dan ditahan sampai plaster terpasang. Tungkai dipegang pada posisi rotasi eksternal dan kaki dieversi dan dorsofleksikan. 1 diantaranya lewat dari dalam keluar melalui sisi bawah. Tipe ini tidak berguna untuk CTEV berat karena ada tendensi relaps.  Bell-Grice splint Konstruksi splint ini mirip dengan Dennis Browne tetapi memiliki keunggulan tertentu. tidak dapat mengontrol tendensi kembali ke posisi equinovarus.Splint ini mulai dipakai beberapa hari setelah awal terapi sampai koreksi elemen adduksi dan inversi diperoleh dan segera dilanjutkan dengan splinting yang membantu koreksi aktif. 2 potong strap selebar 2cm dipasang pada sol/bagian belakang sepatu diatas sekrup. pada bayi dengan meningocele dimana tungkai flaksid. dari bawah tuberculum tibia sampai ujung jari-jari. Kaki dimobilisasi sebelum aplikasi plaster. medial dan posterior kaki dan tungkai. Keuntungan lain adalah tidak ada pemanjangan metal ke lateral untuk menekan sisi luar tungkai. Indentasi karena tekanan jari harus dihindari. Gabungan plaster dan busa ini menempatkan busa di sisi yang menghadap kulit tungkai dan kaki. Plaster tebal dibasahi dan ditaruh diatas busa. Jari-jari dibiarkan terbuka. yaitu logam pada foot plate terbentuk dengan baik sehingga pembalutan dengan lembaran kapas tidak diperlukan dan ‘boating’ pada kaki tidak terjadi. keseimbangan otot tidak ada. Terdiri dari sepasang sepatu boot yang ditempelkan pada piringan logam diatas palang melintang (Gambar 12) Prinsipnya mirip dengan splint logam. Akan tetapi. sehingga kelemahan otot. Seorang asisten menahan ekstremitas dan kaki 25 . yang lain dari dalam keluar melalui sisi atas. meskipun dengan pembalutan. splint ini berguna pada deformitas postural yang ringan untuk mempertahankan koreksi sampai anak dapat mengkoreksi sendiri. dan koreksi harus dipertahankan sampai operasi stabilisasi untuk koreksi dapat dilakukan.  Dennis Browne night splint Splint ini kadang-kadang diberikan sebagai alat untuk mempertahankan koreksi yang telah didapatkan dari strapping atau splint logam Denis Browne.  Posterior plaster splint Plaster splint berbantalan dibuat untuk menahan kaki pada midposisi atau inversi dan dorsofleksi. Foot plate dan splint terpisah dari palang melintang dan dilapisi dengan lapisan adhesif lipis lembaran kapas. antara lain evertor dapat dihindari.

untuk mencegah anak menendang plaster hingga lepas. Sosial Medik Petugas sosial medik memberikan pengertian pada orang tua penderita mengenai: ◦ ◦ Kelainan apa yang terjadi pada CTEV serta kemungkinan faktor penyebab. Pada anak. cuci kaki dan tungkai dengan hati-hati. A. Tekanan diberikan pada sendi cacaneocuboid.3. Psikologis Psikolog memberikan pengertian pada orang tua penderita mengenai keadaan anaknya dan memberi support mental bahwa kelainan tersebut dapat disembuhkan apabila ditangani secara dini dan terus menerus sampai usia pertumbuhan. Kemungkinan akan terjadi kekambuhan. Usahakan menjaga pemasangan splint 26  . perawatan yang perlu diingat dan dilakukan adalah:  Karena penderita biasanya menjalani rawat jalan. Pengelolaan CTEV membutuhkan waktu yang cukup lama dan bila tidak ditangani akan berakibat buruk. Perawatan Selama Terapi Konservatif Metoda fiksasi apapun yang dipilih. Lalu dilakukan strapping. Dinding plaster posterior pada posisi koreksi dapat dipasang untuk sementara.4. lutut difleksikan pada sudut yang tepat dan dipasang elastoplast seputar tungkai dibawah ujung atas below-knee plaster. maka jangan pernah memperbolehkan anak meninggalkan rumah sakit atau klinik sampai yakin betul bahwa sirkulasi jari kaki adekuat. pertahankan posisi koreksi. Beri perhatian khusus pada area-area yang menerima tekanan. Saat penggantian splint. Kaki akan berposisi eversi maksimal dan terkunci pada foot plate. Potongan ketigadigunakan untuk menahan tumit pada foot plate lalu dikencangkan dengan sepotong strap yang melimgkari ekstremitas. A. Kaki harus terjaga kebersihannya dan kering. melewati dorsum pedis keatas dan kebawah melewati pergelangan kaki. Jika perlu. Fiksasi mungkin harus diperbarui.5.Instruksikan ibu untuk mengamati jari kaki dan segera menghubungi bila sesuatu yang tidak biasa terjadi. B. ◦ A. Potongan strap yang kedua dipasang dengan cara yang sama. Pembengkakan menyeluruh bersama dengan hilangnya warna yang harus diwaspadai. Okupasi Terapi Okupasi terapis memberi latihan berupa koreksi aktif dengan aktivitas atau permainan. Aplikasi plaster seperti biasa. Perlu antisipasi pembengkakan jari kaki yang ditandai dengan jari berwarna kemerahan saat jepitan digital pada jari kaki dilepaskan. tapi tidak boleh dilepas seluruhnya karena akan kehilangan posisi koreksi. plaster diganti.bayi diletakkan pada bagian sol.

 Splinting harus dikombinasi dengan stretching pasif yang teratur oleh orang tua bayi. terapi operatif paling baik dilakukan pada usia 3-6 minggu. Terapi Operatif Indikasi pemilihan pelaksanaan terapi operatif adalah adanya komplikasi yang terjadi setelah terapi konservatif. Sepotong lembaran kapas dapat dipakai untuk melindungi basis ibu jari atau jari V dari tekanan. Melepaskan kaki yang telah terkoreksi sebagian akan menjadi lebih resisten terhadap penanganan daripada yang belum pernah dikoreksi sama sekali. yaitu atap talus yang tampak datar pada radiografi posisi lateral. dokter harus memutuskan apakah akan diberikan tanbahan casting atau koreksi operatif. splint dapat dihentikan tetapi stretching pasif dilanjutkan sampai kurang lebih usia 2 atau 3 tahun dan tidak tampak tanda-tanda rekurensi. Pada kasus resisten. ketika tidak tampak adanya perbaikan yang signifikan setelah menjalani terapi konservatif yang teratur. Strapping yang baru tidak dipasang pada area kulit yang sama dengan sebelumnya. Komplikasi Terapi Konservatif Masalah dan komplikasi yang mungkin terjadi pada sendi pergelangan kaki dan kaki karena tindakan dalam terapi konservatif. Ada beberapa macam prosedur operatif untuk koreksi CTEV.  C. Setelah anak dapat berjalan dengan baik dan sepatu Dennis Browne terakhir yang dipakai bereversi 10º. Jika rekurensi deformitas terjadi. antara lain sebagai berikut: ◦ ◦ ◦ Kegagalan koreksi deformitas equinovarus Gangguan pertumbuhan tulang tibia anterior distal Flat-top talus.tetap kering. Pemilihan prosedur dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:     Usia anak Derajat rigiditas Deformitas yang ditemukan Komplikasi yang didapat dari penanganan sebelumnya Prosedur terapi operatif adalah: 27 . Jangan menghentikan splinting karena ulkus dekubitus atau iritasi kulit. Disebabkan oleh karena manipulasi yang berlebihan Kontraktur pergelangan kaki anterior yang disebabkan pemakaian cast terlalu lama dalam posisi kaki dorsofleksi maksimal Deformitas rocker-bottom Subluksasi sendi cuboid ◦ ◦ ◦ D. Dinding plaster posterior dapat dipakai untuk mempertahankan posisi koreksi.

Osteotomi calcaneus untuk koreksi inversi 2. biasanya belum ada deformitas pada tulang-tulang kaki. otot dan tendon     Achilles : tehnik pemanjangan tendo (Z-lengthening) Tibia posterior: tehnik pemanjangan tendo atau transfer Abduktor hallucis longus: tehnik reseksi atai eksisi Fleksor hallucis longus dan fleksor digitorum longus: tehnik pemanjangan atau reseksi muskulotendineus Fleksor digitorum brevis Talonavicular Subtalar Sendi calcaneocuboid Kapsul pergelangan kaki. bila dilakukan operasi pada tulang dikhawatirkan malah merusak tulang dan sendi kartilago anak yang masih rentan. Kapsul dan ligamen      ◦ ◦ ◦  Ligamen interoseus talocalcaneal D. jika torsi tibia berlebihan (jarang terjadi) Tindakan pada anak dengan usia lebih tua. Koreksi jaringan keras Operasi pada tulang atau osteotomi dilakukan setelah usia anak 5-10 tahun. Wedge reseksi sendi calcaneocuboid 3. Osteotomi femur 28 . deltoid Ligamen yang kontraktur pada sisi posterolateral pergelangan kaki dan sendi subtalar: Lig.D. 2. antara lain bagian dari lig. Pada usia ini.1. Rekonstuksi tarsal. Osteotomi cuboid 4. calcaneofibular Lig. Osteotomi tibia dan fibula. Tindakan berupa: 1. Koreksi dilakukan pada: 1. biasanya: 1. Karena pada usia ini biasanya telah terjadi deformitas struktur tulang dan koreksi yang diharapkan tidak mungkin berhasil tanpa pembenahan tulang. Talofibular posterior Retinakulum peroneal superior  2. lebih dari 10 tahun. Osteotomi cuneiformis untuk koreksi adduksi yang berlebihan 5. Dilakukan pada kaki yang rigid dan seringkali diserta nyeri serta tidak berespon pada gips serial atau prosedur operasi yang lain. termasuk triple arthrodesis. Koreksi jaringan lunak Koreksi jaringan lunak dilakukan pada bayi dan anak dibawah 5 tahun.2.

untuk konsolidasi bonegraft. Fisioterapi Dilakukan stretching tendo achilles secara hati-hati. Pada pergelangan kaki      Deformitas calcaneus dan Kelemahan triceps surae Restriksi plantarfleksi pergelangan kaki Valgus pada pergelangan kaki Equinus Terhambatnya pertumbuhan tulang fisis tibia posterior dan fibula distal karena trauma pada growth plate saat operasi 2. Selanjutnya pasang splint Dennis Browne. koreksi posisi. pasang kembali short leg cast selama 3 minggu. pada sendi subtalar    Valgus pada sendi subtalar Varus pada sendi subtalar Restriksi LGS sensi subtalar Subluksasi talocalcaneus Subluksasi calcaneocuboid Cavus posterior 29 3. Total imobilisasi kaki adalah 6 minggu. dipasang sepatu biasa atau sepatu sudut membuka keluar dengan thomas heel terbalik.E. luka diperiksa. Pada sendi tarsal proksimal    . Dilakukan follow-up tiap bulan. Saat cast diganti. antara lain: 1. Jika dilakukan prosedur wedge dengan bonegraft maka perlu waktu 10 minggu. Ortotik prostetik  Ortose Pemasangan long leg cast/above knee cast dengan lutut ekstensi selama 2-3 minggu. Komplikasi Paska Terapi Operatif Komplikasi yang dapat terjadi. Jika anak sudah dapat berdiri dan berjalan. jahitan diangkat.1. Karena jika weight bearing terlalu dini akan terjadi kolaps graft dan koreksi menjadi berubah. F.  Sepatu Koreksi Pada dasarnya maksud pemberian sepatu koreksi adalah untuk membantu kaki memperbaiki keseimbangan pada waktu berdiri dan berjalan dengan cara antara lain modifikasi sepatu: ◦ ◦ ◦ ◦ Outflare last High shoes High and long lateral counter Heel and sole modification E. sebelum weight bearing. Program Rehabilitasi Medik Paska Operasi E.2.

30 . tergantung dari deformitas yang ada.  Arkus longitudinal medial kolaps Deformitas supinasi sendi talonavicular Metatarsus varus dan valgus Anterior pes valgus Terhambatnya pertumbuhan tulang fisis metatarsal I 4. Pada sendi metatarsal    Penanganan dari komplikasi-komplikasi yang terjadi dapat berupa terapi konservatif maupun operatif.

Beberapa ahli mengatakan bahwa kelainan ini timbul karena posisi abnormal atau pergerakan yang terbatas dalam rahim dan perkembangan embryonic yang abnormal yaitu saat perkembangan kaki ke arah fleksi dan eversi pada bulan ke-7 kehamilan. BAB III PENUTUP 3. Peran orang tua sangat penting karena deformitas ini membutuhkan waktu yang lama untuk diperbaiki dan mempunyai tingkat kekambuhan yang tinggi. 31 . observasi dan follow up untuk mencegah kembalinya deformitas. jika mempunyai bayi baru lahir. Penyebab pasti dari clubfoot sampai sekarang belum diketahui. CTEV diklasifikasikan menjadi 2 tipe yaitu tipe fleksibel dan tipe rigid.mempertahankan koreksi sampai keseimbangan otot normal tercapai. dan rotasi media dari tibia (Priciples of Surgery. bila orang tua malihat ketidaksesuain bentuk dari kedua kaki bayi segeralah meminta konfirmasi pada petugas medis tentang keadaan kaki bayi. Selain itu. CTEV adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki.BAB V RINGKASAN Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau clubfoot adalah deformitas kongenital pada kaki yang paling sering terjadi. inversi dari tungkai. sebaiknya memperhatikan kondisii bayinya. Fisiatris harus memahami dan menguasai anatomi dan patologi yang terjadi pada kaki saat melakukan terapi dengan memobilisasi sendi-sendi kaki untuk mengkoreksi deformitas. Walaupun demikian segera sesudah lahir. Treatment dimulai saat kelainan didapatkan dan terdiri dari tiga tahapan yaitu : koreksi dari deformitas. Selain itu diperlukan kewaspadaan terjadinya kerusakan potensial yang dapat disebabkan oleh tehnik yang dilakukan dengan tidak hati-hati dan terlalu memaksa. deformitas ini harus segera mendapatkan manipulasi pasif serta ortose hingga maksimal sebelum terapi operatif dilakukan. adduksi dari kaki depan.1 Kesimpulan Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) atau biasa disebut Clubfoot merupakan istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah dari posisi normal yang umum terjadi pada anak-anak. Schwartz).2 Saran Dengan dibuatnya makalah ini diharapkan kepada para pembaca khususnya pada orang tua. diharapkan juga kepada tenaga medis khususnya perawat agar lebih tepat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada anak dengan CTEV. Bila ternyata ada kelainan sebaiknya segera berobat ke dokter spesialis orthopedic untuk mendapatkan pengobatan sedini mungkin karena pengobatan CTEV ini secara bertahap dan berkelanjutan sehingga harus sabar dan rutin kontrol serta mematuhi anjuran dokter agar tercapai hasil yang optimal. Pemasangan gips serial segera dimulai setelah kelahiran. Tipe rigid memiliki deformitas yang berat dan sulit dikoreksi dengan terapi konservatif. 3.

32 .

Clinical Orthopaedic Rehabilitation. 1995: 48-49. Singapore: Mc Graw Hill International Book Company. 1. Foot and Ankle Pain. Philadelphia: W. Bahasa Indonesia. Davis Company. Saunders Company. Physical Therapy in Children. Orthopaedic Nursery and Rehabilitation 9th ed. Saunders Company.B. 13. 1980: 121 6. 1987:55-58. 4. Gartland. 7 th ed. 16. 2 nd ed.DAFTAR PUSTAKA 1. McPoil Thomas G. 2 nd ed. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran. 7. Physiotherapy in Paediatrics. Ed. 1996: 348-350. 1987: 288-292. Lovell Wood W. Avon. Missouri: Mosby Co. Campbell‘s Operative Orthopaedics. 1990: 2428-2541. Tachdjian Mihran O. 2 nd ed. Schworts SI. Inc. John J. 9. 1984: 1888-1890. Louis: Mosby Co. 4th ed. Missouri: Mosby Co. Lippincott company. Philadelphia: J. Philadelphia: F. Cailliet Rene. 33 . 1985: 346. Solomon Louis. St. Ed Bahasa Indonesia. 1993:409-410. 2 nd ed. 14. 1995: xi-xii. Baltimore: Waferly Press. Principles of Surgery. 1979:142-162 8. Pediatric Orthopaedics. Ferner H. The Sobotta Atlas of Human Anatomy. Iktisar Anatomi Alat Gerak dan Ilmu Gerak. Jakarta: Widya Medika. Vol II. Campbell Suzanna K. Philadelphia: W.. 7th ed. 15. Saunders Company. 5.B. Pediatric Orthopaedics Vol 4. Ed. New York: Churchill Livingstone Inc. 1993:200-202. 2. Philadelphia: W. Munandar A. 3.B. Fundamental of Orthopaedics. Textbook of Disorders and Injuries of Musculoskeletal System. 1986: 292-297 10. Great Britain: The Bath Press.. Powell Mary. Physical therapy of the Foot and Ankle. 12. Basic Clinical Rehabilitation Medicine. J. Hunt Gary C. 1974: 4-5. Brotzman S. Sinaki Mehrsheed.B. 2 nd ed. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. Staubesand. Winter Robert B. London: William Heinemann Medical Books Limited. Brent. 12th ed. 1983:118-120. Salter Robert Bruce. 11.A. Graham. Apley E. 1986:895-919. Shepherd Roberta B. Crenshaw AH.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful