P. 1
94880355-orto-ctev

94880355-orto-ctev

|Views: 19|Likes:
Published by Defri Rahman
orto
orto

More info:

Published by: Defri Rahman on May 23, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/27/2013

pdf

text

original

BAB I PENDAHULUAN 1.

Latar Belakang Bayi yang lahir dengan keadaan sehat serta memiliki anggota tubuh yang lengkap dan sempurna merupakan harapan dari seorang Ibu dan seluruh keluarga. Namun terkadang pada beberapa keadaan tertentu didapati bayi yang lahir kurang sempurna karena mengalami kelainan bentuk anggota tubuh. Salah satu kelainan adalah kelainan bawaan pada kaki yang sering dijumpai pada bayi yaitu kaki bengkok atau CTEV(Congenital Talipes Equino Varus). CTEV atau biasa disebut Clubfoot merupakan istilah umum untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah/bengkok dari keadaan atau posisi normal. Deformitas ini memerlukan terapi dan penanganan sedini mungkin agar disabilitas yang mungkin ditimbulkan tidak berlanjut ke kehidupan dewasa.1,2,3 Beberapa dari deformitas kaki termasuk deformitas ankle disebut dengan talipes yang berasal dari kata talus (yang artinya ankle) dan pes (yang berarti kaki). Deformitas kaki dan ankle dipilah tergantung dari posisi kelainan ankle dan kaki. Deformitas talipes diantaranya :
• • • •

Talipes Varus : inversi atau membengkok ke dalam. Talipes Valgus : eversi atau membengkok ke luar. Talipes Equinus : plantar fleksi dimana jari-jari lebih rendah daripada tumit. Talipes Calcaneus : dorsofleksi dimana jari-jari lebih tinggi daripada tumit.

Clubfoot yang terbanyak merupakan kombinasi dari beberapa posisi dan angka kejadian yang paling tinggi adalah tipe Talipes Equino Varus (TEV) dimana kaki posisinya melengkung ke bawah dan ke dalam dengan berbagai tingkat keparahan. Unilateral clubfoot lebih umum terjadi dibandingkan tipe bilateral dan dapat terjadi sebagai kelainan yang berhubungan dengan sindroma lain seperti aberasi kromosomal, artrogriposis (imobilitas umum dari persendian), cerebral palsy atau spina bifida. Frekuensi clubfoot dari populasi umum adalah 1:700 sampai 1:1000 kelahiran hidup dimana anak laki-laki dua kali lebih sering daripada perempuan. Berdasarkan data, 35% terjadi pada kembar monozigot dan hanya 3% pada kembar dizigot. Ini menunjukkan adanya peranan faktor genetika. Insidensi pada laki-laki 65% kasus, sedangkan pada perempuan 30-40% kasus. Pada pasien pengambilan cairan amnion, deformitas ekstrimitas bawah kira-kira mencapai 1-1,4% kasus. Sedangkan pada ibu yang mengalami pecah ketuban kira-kira terdapat 15% kasus. Epidemiologi CTEV terbanyak pada kasus-kasus amniotik.

2. Rumusan Masalah 1. Apa pengertian dari CTEV ? 2. Bagaimana patofisiologi dari CTEV ? 3. Bagaimana tata laksana untuk CTEV ?

3. Tujuan 1. Tujuan Umum 1

Mengetahui dan memahami patofisiologi dan penatalaksanaan CTEV.

2. Tujuan Khusus         Mengetahui definisi CTEV. Mengetahui penyebab dari CTEV. Mengetahui klasifikasi dari CTEV. Mengetahui patofisiologi dari CTEV. Mengetahui manifestasi klinis dari CTEV. Mengetahui pemeriksaan diagnostik CTEV. Mengetahui penatalaksanaan pada klien dengan CTEV. Mengetahui komplikasi dari CTEV.

4. Manfaat 1. Teman sejawat dapat memahami konsep teori dan patofisiologis dari CTEV. 2. Dapat menggunakan makalah ini sebagai referensi untuk menambah ilmu pengetahuan.

BAB II FUNGSI, ANATOMI DAN GERAKAN KAKI

2

A. Fungsi dan Anatomi Kaki Pada kehidupan sehari-hari, fungsi kaki digambarkan dengan bermacam-macam pandangan, antara lain (1) sebagai basis tumpuan, (2) sebagai peredam guncangan, (3) sebagai penyesuai gerak dan (4) sebagai pengungkit yang rigid untuk stabilisasi. Kesemua itu berhubungan dengan gait.4 A.1. Struktur tulang Kaki adalah suatu kesatuan unit yang kompleks dan terdiri dari 26 buah tulang yang dapat menyangga berat badan secara penuh saat berdiri dan mampu memindahkan tubuh pada semua keadaan tempat berpijak. Ke-26 tulang itu terdiri dari: 14 falang, 5 metatarsal dan 7 tarsal. Kaki dapat dibagi menjadi 3 segmen fungsional . 5,6,7 a. Hindfoot (segmen posterior) Bagian ini terletak langsung dibawah os tibia dan berfungsi sebagai penyangganya. Terdiri dari: ▪ ▪ Talus yang terletak di apeks kaki dan merupakan bagian dari sendi pergelangan kaki Calcaneus yang terletak dibagian belakang dan kontak dengan tanah b. Midfoot (segmen tengah) Terdiri dari 5 tulang tarsal yaitu: ▪ ▪ ▪ 3 cuneiforme: medial, intermedium dan lateral Cuboid Navikulare

Ke-5 tulang tersebut membentuk persegi empat ireguler dengan dasar medial dan apeks lateral. 3 cuneiforme dan bagian anterior cuboid serta naviculare dan bagian belakang tulang cuboid membentuk suatu garis. c. Forefoot (segmen anterior) Bagian ini terdiri dari: ▪ ▪ 5 metatarsal: I, II, III, IV, V 14 falang. Dimana ibu jari kaki mempunyai 2 falang sedangkan setiap jari lainnya 3 falang A.2. Struktur persendian dan ligamen Tulang-tulang tersebut diatas membentuk persendian-persendian sebagai berikut: a. Artikulatio talocruralis Merupakan sendi antara tibia dan fibula dengan trachlea talus. Sendi ini distabilkan oleh ligamen-ligamen: 3

posterior. Articulatio tarsotransversa (CHOPART) Disebut juga sendi midtarsal atau ‘surgeon’s tarsal joint’ yang sering menjadi tempat amputasi kaki Terdiri dari 2 sendi. yang diperkuat oleh: ◦ ◦ ◦ Pars calcaneocuboid lig. tibionavikularis Lig. calcaneotibialis Lig. yaitu:  Bagian belakang: artikulatio talocalcanearis/subtalar Ligamen yang memperkuat adalah: ligg. Artikulatio tarsometatarsal (LISFRANC) 4 . talotibialis anterior dan posterior Lig. medial dan lateral ▪ Bagian depan: artikulatio talocalcaneonavicularis Ligamen yang memperkuat adalah: ◦ ◦ ◦ Lig. calcaneocuboid dorsalis di sebelah dorsal Lig.▪ Sisi medial: lig. calcaneocuboid di sebelah plantar ◦ ◦ Gerak sendi ini: Rotasi kaki sekeliling aksis Memperluas inversi dan eversi art. bifurcatum: pars calcaneonavicularis (medial) dan pars calcaneocuboid (lateral) berbentuk huruf V Inversi pergelangan kaki Eversi pergelangan kaki Gerak sendi ini: ◦ ◦ b. tibionavikularis Lig. yaitu:   Articulatio talonavicularis Articulatio calcaneocuboid. talocalcanearis anterior. Artikulatio talotarsalis terdiri dari 2 buah sendi yang terpisah akan tetapi secara fisiologi keduanya merupakan 1 kesatuan. Talotarsalis c. Calcaneonaviculare plantaris Lig. talofibularis anterior dan posterior Lig. Deltoid yang terdiri dari: ◦ ◦ ◦ Lig. calcaneofibularis ◦ ◦ ◦ ▪ Sisi lateral: ◦ ◦ Gerak sendi ini: Plantar fleksi Dorsofleksi Sedikit abduksi dan adduksi pergelangan kaki b. bifurcati di medial Lig.

Articulatio metacarpofalangeal Ligamen pengikatnya adalah: lig. Tarsi plantaris Ligg. Berfungsi untuk: ◦ Plantarfleksi 5 . gastrocnemius Otot ini berorigo pada condylus femoralis medialis dan lateralis dan berakhir sebagai tendon Achilles yang berinsersi di sisi posterior calcaneus.Adalah sendi diantara basis os metatarsal I-V dengan permukaan sendi distal pada os cuneiformis I-III Rongga sendi ada 3 buah. Otot-otot ekstrinsik Adalah otot-otot yang berorigo dan bekerja di luar kaki. Artculatio interfalangeal Ligamen pengikat: lig. collateralia pada kedua sisi tiap sendi Gerak sendi ini: ◦ ◦ Fleksi-ekstensi sendi metacarpal Abduksi-adduksi sendi metacarpal e. colateral di sebelah plantar pedis Gerak sendi ini: ◦ ◦ Fleksi-ekstensi interfalang Abduksi-adduksi interfalang A. yaitu:  M. yaitu: a. yaitu:    Diantara os metatarsal I dan cuneoformis I Diantara os metatarsal II dan III dengan cuneiformis II dan III Diantara os metatarsal IV dan V dengan cuboid ◦ ◦ ◦ Ligamentum pengikatnya adalah: Ligg. Otot-otot penggerak kaki Otot-otot penggerak kaki dibagi menjadi 2. Otot-otot tersebut adalah otototot tungkai bawah. Basium os metatarsal dorsalis. interosea dan plantaris d. Tarsi dorsalis Ligg.3.

Berfungsi untuk: ~ inversi pergelangan kaki ~ dorsofleksi pergelangan kaki - - M. Berfungsi untuk: ~ inversi pergelangan kaki ~ plantarfleksi - 6 . peroneus longus dan brevis: berorigo pada sisi lateral fibula. Peroneus brevis berinsersi di basis metatarsal V sedangkan peroneus longus pada basis metatarsal I dan suneiformis medialis di permukaan plantar.◦ Bersama dengan soleus. soleus Otot ini terletak dibawah gastrocnemius dan berorigo pada tibia dan fibula bagian atas. -  Kelompok anterior terdiri dari: M. Berfungsi untuk: plantarfleksi Otot ekstrinsik yang lain dibagi menjadi 3 kelompok. Di ujung tiap tendon terbagi tiga. tibialis posterior:berorigo pada tibia dan sisi posterior fibula dan berinsersi di tarsal dan metatarsal medial. ekstensor hallucis longus: berorigo pada permukaan anterior fibula dan membran interoseus dan berinsersi di atas falang distal ibu jari kaki. 1 berinsersi di atas falang tengah dan 2 lainnya berinsersi di atas falang distal. yaitu:   Kelompok lateral terdiri dari: M. Berfungsi untuk: ~ ekstensi jari-jari kaki ~ bersama-sama dengan m. dibawah sendi lutut. yang merupakan bagian dari ekstensor digirotum longus membantu pergelangan kaki. membantu supinasi sendi subtalar saat segmen anterior kaki menapak di tanah  M. tibialis anterior: berorigo pada sisi lateral tibia dan berinsersi di cuneiformis medialis dan basis metatarsal I. Berfungsi untuk: eversi pergelangan kaki. peroneus tertius. dorsofleksi dan eversi  Kelompok medial terdiri dari: M. ekstensor digitorum longus: berorigo pada condylus tibia lateralis dan permukaan anterior fibula dan berakhir sebagai 4 tendon yang melekat disisi dorsal ke-4 jari-jari kaki. Berfungsi untuk: ~ ektensi ibu jari kakai ~ membantu dorsofleksi pergelangan kaki - M. Berakhir sebagai bagian dalam tendo Achilles.

abduktor hallucis M. Lumbricales M. Fleksor hallucis brevis M. Adduktor hallucis kaput transversal dan oblik M. Fleksor digiti kuinti brevis  Lapis II    Lapis III     Lapis IV  Mm.- M. abduktor hallucis. berinsersi di falang distal ibu jari kaki. lumbricalea dan interosseus. berfungsi untuk: ~ mempertahankan arkus kaki ~ fleksi sendi metatarsofalangeal jari-jari kaki ~ adduksi dan abduksi jari-jari kaki 7 . Otot-otot tersebut adalah otototot kaki. berfungsi untuk: ~ fleksi jari-jari kaki terutama pada sendi metatarsofalangeal ibu jari ~ menstabilisasi falang jari pertama saat fase push-off saat berjalan Otot-otot yang dipersarafi oleh n. Berfungsi untuk: fleksi falang distal ibu jari kaki - M. Berfungsi untuk: fleksi jari-jari kaki Otot-otot intrinsik Adalah otot-otot yang berorigo dan berinsersi pada kaki. yaitu: m. fleksor hallucis longus: berorigo pada sisi lateral fibula dan tibia. Fleksor digitorum brevis M. kuadratus plantaris. plantaris medial. fleksor hallucis brevis dan lumbricales I. abduktor hallucis. Interosseus plantaris dan dorsalis Otot-otot yang dipersarafi oleh n. Otot-otot ini tidak dapat diperiksa secara individual dan untuk detailnya. abduktor digiti kuinti. Abduktor digiti kuinti M. fleksor digiti kuinti.. fleksor digitorum brevis. fleksor digitorum longus: berorigo pada sisi posterior tibia dan berinsersi di sisi lateral falang distal ke-4 jari kaki. Kuadratus plantaris Mm. dapat merujuk ke buku-buku anatomi. yaitu: m. Yang termasuk otot-otot intrinsik yaitu:  Lapis I    M. plantaris lateral.

Gerakan Kaki Gerakan kaki dan pergelangan kaki melibatkan lebih dari 1 sendi.B.metatarsal V (T-MT5) Posisi lateral Talocalcaneus (T-C) Tibiotalar Tibiocalcaneus (dorsofleksi maksimal) Indeks talocalcaneus Jumlah sudut T-C pada proyeksi anteroposterior dan lateral Lingkup normal (dalam derajat) 20-50 0-20 0 25-50 70-100 25-60 > 40 8 . Dorsofleksi 2 . 4 . Plantarfleksi Gerakan subtalar (Gambar 5B)   Inversi 5º 5º 20º 10º 45º 70º-90º Eversi Gerakan midtarsal (Gambar 5C)   Adduksi forefoot (supinasi) Abduksi forefoot (pronasi) Gerakan jari-jari   Fleksi Ekstensi Nilai normal dari pengukuran sudut proyeksi kaki dari hasil radiografi posisi anteroposterior dan lateral adalah sebagai berikut: Posisi anteroposterior Talocalcaneal (T-C) Talo-metatarsal I (T-MT1) Talo. Dasar dari gerakangerakan dan lingkup gerak sendinya adalah: MOTION Gerakan pergelangan kaki 5A)   LGS PASIF (Gambar 20º 50º 1 . 3 .

tetapi juga karena subluksasi sendi calcaneocuboid. yang semuanya menunjukkan deformitas dengan derajat yang berat. Jaringan lunak juga ambil bagian dalam deformitas ini dan menyebabkan posisi equinus dan varus dipertahankan karena ketegangan pada jaringan ini. Patologi Anatomi Deformitas bentuk kaki dikarakterisasi dengan komponen-komponen anatomis sebagai berikut: (gambar 7)        1. 8 B.BAB III CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS A. Bentuk konveks pada sisi lateral kaki disebabkan bukan saja oleh tarikan otot sisi medial kaki dan tungkai bawah yang kontraktur. Definisi Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau sering disebut congenital club foot (kaki gada) adalah suatu kelainan kongenital bentuk kaki dan pergelangan kaki yang berupa equinus (plantar fleksi). tetapi jaringan-jaringan lain yang berhubungan dengannya juga mengalami distorsi. talus memperlihatkan distorsi facet pada permukaan superior. ligamen dan kapsul yang teregang. khususnya talus. calcaneus. Pada semua kaki yang didiseksinya. Kata ‘equinus’ atau horse foot menggambarkan posisi jari-jari kaki lebih rendah daripada tumit karena tumit terangkat keatas.3-6 Adduksi midtarsal Inversi pada sendi subtalar (varus) Plantarfleksi sendi talocruralis (equinus) Kontraksi jaringan di sisi medial kaki Tendo Achilles memendek Gastrocnemius kontraktur dan kurang berkembang Otot-otot evertor sisi lateral tungkai bawah kurang berkembang Kombinasi deformitas equinus pergelangan kaki dan sendi subtalar. cuboid dan metatarsal. tetapi yang paling parah adalah talus. sehingga kakipun terlihat lebih kecil. sedangkan ‘varus’ berarti kaki memutar ke dalam dimana bagian distal ekstremitas terputar menuju garis tengah tubuh. navicularis. Tidak hanya terjadi malformasi tulang. Posisi equinus disebabkan oleh kontraktur dari otot-otot sebagai berikut: 9 . Dilakukan diseksi kaki. inversi hindfoot dan adduksi mid-forefoot disebabkan oleh displacement dari sisi medial dan plantar serta rotasi medial sendi talocalcaneonavicular Schlicht (1963) melaporkan suatu penelitian CTEV yang dilakukannya pada bayi-bayi yang lahir mati atau mati segera sesudah lahir..5. varus (inversi) dan adduksi. Talus dan calcaneus pada kaki deformitas berat sering lebih kecil daripada normal. Dia menyatakan bahwa tulang-tulang mengalami distorsi. Inilah penyebab terpenting persistensi deformitas equinus. oleh karena itu tidak pas masuk dalam lekukan tibia-fibula.

Cara: sendi panggul anak fleksi 90º dan lutut fleksi 45º-60º. Untuk posisi AP. Gejala-gejala lokalnya adalah sebagai berikut:  Inspeksi : betis terlihat kurus. kaki harus plantarfleksi 35º and tabung sinar-x dipusatkan pada pergelangan kaki dan hindfoot.2. Pusat osifikasi pada talus. calcaneus dan cuboid terhambat dan mungkin naviculare tidak tampak sampai tahun ketiga. tetapi dapat didorsofleksikan sampai menyentuh bagian depan tungkai bawahnya.8. Pada kasus bilateral. Meskipun kaki pada bayi normal dapat terlihat dalam equinovarus. Posisi lateral. salah satu kaki biasanya mempunyai deformitas lebih berat daripada kaki lainnya. varus pada hindfoot/tumit dan adduksi dan supinasi pada forefoot   Palpasi : pemeriksaan palpasi tidak memiliki banyak arti deformitas terfiksir dan tidak dapat dikoreksi secara pasif. ke-2 kaki dipegang berdekatan dan taruh pada posisi plantarfleksi 30º di atas film. Hasil foto menunjukkan bentuk dan posisi talus yang berguna untuk penilaian penanganan. Kasus deformitas bilateral terjadi pada sepertiga-separuh kasus. Beatson dan Pearson mendeskripsikan suatu metoda untuk memperoleh roentnogram posisi AP dan lateral yang sederhana dan mudah dilakukan.          Gastrocnemius Soleus Tibialis posterior Fleksor hallucis longus Fleksor digitorum longus Tibialis anterior dan posterior Fleksor hallucis longus Fleksor digitorum longus Ligamentum deltoid Otot-otot kecil sisi medial kaki Sedangkan posisi varus disebabkan oleh kontraktur pada otot-otot sebagai berikut: C. Pada kasus 10 . Gambaran Klinik1. Biasanya deformitas ini disertai adanya torsi tibia. posisi jari .9 Deformitas ini mudah dikenali dan terlihat nyata pada waktu lahir. Kaki terputar dan terbelit sehingga telapak kaki menghadap posteromedial. deformitas berupa equinus pada pergelangan kaki.jari Saat digerakkan :  Röntgen : Tehnik pemotretan sangat penting agar kaki dapat dinilai secara akurat.

siku dan bahu penderita perlu diperiksa dengan teliti untuk mencari adanya subluksasi atau dislokasi. Mekanik Teori ini merupakan teori tertua yang dikemukakan oleh Hippocrates yang menyatakan bahwa posisi equinovarus kaki fetus disebabkan oleh tekanan mekanik eksternal. D. Antara lain: 2. oleh karena itu sendi panggul. absensi tibia kongenital dan spina bifida. Etiologi Sampai sekarang.  Karena obat-obatan. kaki yang terkena tampak lebih kecil dari kaki lainnya. Teori ini diperkuat oleh observasi bahwa insiden CTEV tidak meningkat pada kondisi lingkungan prenatal yang cenderung membuat uterus terlalu penuh. meskipun demikian dikemukakan berbagai macam teori tentang hal itu.10. seperti misalnya terdapat lekukan pada konveksitas uterus dan oligohydramnion. betis kurang berkembang dan kurus. terpisah dengan jari-jari lainnya.11 1. arthroghyposis multipleks kongenital atau myelomeningocele. Periksa juga LGS sendi-sendi perifer. Environmental  Browne (1936) menyatakan teori peningkatan tekanan intrauterin yang menyebabkan imobilisasi ekstremitas sehingga menyebabkan deformitas.9% saudara kandung. Teori lain adalah perubahan ukuran uterus atau karena bentuk. Sedangkan pada populasi umum terdapat 1 : 1000 kelahiran. Ibu jari mungkin terabduksi. kaki yang sakit lebih kecil dan kurang berkembang dibandingkan kaki lainnya dan biasanya kaki kanan lebih sering terkena daripada kiri. penyebab dari deformitas ini masih belum dapat dipastikan. 11 . Derajat inversi dan adduksi dilihat dari sisi plantar dimana kaki terlihat melengkung dan berbentuk seperti bentuk buah pisang . Herediter  Wynne-Davies (1964) meneliti lebih dari 100 penderita dan generasi pertamanya. Karena itu penting untuk memeriksa tubuh penderita secara keseluruhan. Kadang-kadang terdapat kavus. sedangkan sisi lateral teregang. Yang khas pada arthroghyposis multipleks kongenital adalah penurunan massa otot dan fibrosis. Deformitas ini dapat terjadi pada bayi normal. Kulit sisi medial berkerut. seperti kembar. primipara. 2. lutut. tetapi kadang-kadang juga disertai anomali kongenital lain seperti dislokasi sendi panggul. Pada anak yang sudah dapat berdiri maka berat badan akan ditumpukan pada basis metatarsal V. Tumit biasanya kecil dan kurang berkembang. kontraktur yang menyebabkan fleksi atau ekstensi abnormal. seperti yang sering ditemukan pada ‘thalidomide baby’ 3. Didapatkan hasil bahwa deformitas tersebut terjadi pada 2. janin besar. Teori ini bertentangan dengan teori kedua tentang faktor lingkungan intrauterin berikut ini. Anomali ini sering ditemukan pada arthroghyposis multipleks kongenital.unilateral. Atau menjadi bagian dari suatu sindroma developmental generalisata. Talus terlihat menonjol dan dapat teraba pada permukaan dorsal kaki. Jika deformitas berat. hydramnion dan oligohidramnion.

kaki lebih kaku dan deformitas yang hanya dapat dikoreksi sebagian atau sedikit dengan deformitas yang hanya dapat 12 .  Defek benih plasma primer  Insersi tendon yang abnormal dan displasia m. posisi supinasi dan varus metatarsal tetap. Tipe ini merupakan tipe postural yang dihubungkan dengan postur intrauterin. yaitu: ~ Fase I (Bulan ke-2): bentuk kaki dalam posisi equinus berat (plantarfleksi ± 90º). Terdapat 4 fase dalam evolusi kaki manusia saat pertengahan kehidupan prenatal. kurang memberi respon terhadap terapi konservatif dan kambuh lagi dengan cepat. bidang kaki dan tungkai bawah mulai tampak dalam posisi seperti kaki dewasa. Pada fase ini. Merupakan kasus resisten. Klasifikasi Pada dasarnya CTEV diklasifikasikan dalam 2 kelompok: 1. adduksi metatarsal. tidak terdapat pemendekan jaringan lunak yang berat. ~ Fase II (Awal bulan ke-3): kaki berotasi ke posisi supinasi. 2. jika terjadi terhambatnya perkembangan kaki pada salah satu fase fisiologis dalam kehidupan embrio. Idiopatik Böhm menyatakan teori terhambatnya perkembangan embrio. Kaki dalam posisi equinoverus akan tetapi fleksibel dan mudah di koreksi dengan tekanan manuil. peroneus karena perubahan segmental medula spinalis. Kelaian pada tulang tidak menyeluruh. secara bertahap. Angka terakhir sama seperti insiden pada saudara kandung bukan kembar. 4. ~ Fase III (Pertengahan bulan ke-3): Inklinasi equinus berkurang menjadi derajat ringan. Defek neuromuskular dan tulang prenatal  Gangguan anatomik intrisik pada sendi talocalcaneus dan pada inervasi m. Kaki embrio normal saat usia 5 minggu kehamilan dalam posisi equinovarus. tumit kecil dan tinggi. Idelberger meneliti pada anak kembar dan mendapatkan angka 32. ~ Fase IV (Awal bulan ke-4): Kaki dalam posisi midsupinasi dan varus metatarsal yang ringan. Dan adduksi hind dan forefoot yang berat. peroneus E.9% pada dizygotik.  Displasia tulang primer dan defek kartilago pada embrio 5-6 minggu. Tipe intrinsik/rigid Terjadi pada insiden kurang lebih 40% deformitas. tetapi tetap plantarfleksi 90º. Tampak tumit yang normal dan terdapat lipatan kulit pada sisi luar pergelangan kaki. Tipe ekstrinsik/fleksibel Tipe yang kadang-kadang disebut juga tipe konvensional ini merupakan tipe yang mudah ditangani dan memberi respon terhadap terapi konservatif.5% penderita CTEV pada kembar monozygotik dan 2. Jenis ini ditandai dengan betis yang kurus. 5. maka deformitas ini akan persisten hingga kelahiran.

Pada palpasi. Perbedaan Antara Postural Clubfoot dan Talipes Equinovarus Etiologi Patologi Anatomi Talus Sendi talocalcaneoclavikular Efek manipulasi POSTURAL CLUBFOOT Malpostur intrauterin Normal Sudut deklinasi talus normal: 150º-155º Normal Alignment normal kaki dapat dicapai TALIPES EQUINOVARUS Defek benih plasma primer Defek kartilago pembentuk talus Medial dan plantar terangkat Sudut deklinasi talus berkurang: 115º-135 Subluksasi atau dislokasi ke medial atau plantar Subluksasi talocalcaneoclavikular tidak dapat berkurang kecuali ligamen dan kapsul yang menghubungkan navicular ke calcaneus. 8 Akan tetapi . ringan/fleksibel dan mudah dikoreksi menjadi posisi normal dengan manipulasi pasif. hubungan cuboid dan calcaneus normal Tidak ada step-off Konkaf dengan garis/lipatan kulit normal Posisi varus ringan. tidak equinus Tidak teregang (+). kaput dan kolum talus tidak terangkat ke arah medial dan tidak terdapat subluksasi atau dislokasi sendi talocalcaneonavicular. terdapat perbedaan pendapat tentang klasifikasi CTEV dalam literatur lain.Secara klinis. terdapat celah normal antara navicular dan maleolus medial. normal keriput (-) normal Batas medial kaki Forefoot Jaringan lunak plantar Garis/lipatan kulit pada  Sisi dorsolateral kaki  Sisi medial dan plantar  Sisi posterior pergelangan kaki kaki 13 . Disebutkan bahwa deformitas pada postural clubfoot. lingkar tungkai normal atau terdapat atrofi minimal. yang membedakan postural clubfoot dari CTEV. perbaikan minimal atau negatif pada manipulasi Kecil. talus dan tibia dipotong dan kapsul serta ligamen posterior dipisahkan Berat dan rigid. Klasifikasi yang lain dikemukakan oleh Attenborough (1966) membedakan kedua tipe diatas sebagai tipe ‘mudah’ dan tipe ‘resisten’. Tampak lipatan kulit di sisi medial kaki. perbaikan (-) pada abduksi pasif forefoot Konkaf dengan kulit keriput Tidak dilakukan manipulasi pasif jika tidak dapat diluruskan Terfiksir dalam posisi equinus dengan berbagai derajat varus Teregang dengan kontraktur jaringan lunak yang berat Tipis atau (-) Keriput (+) Lipatan keriput dalam Gambaran klinik Derajat deformitas Tumit Hubungan antara navikular dan maleolus medial Maleolus lateralis Mobilitas maleolus lateral pada plantarfleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki Batas lateral kaki Ringan dan fleksibel Ukuran normal Celah antara 2 tulang normal Posisi normal Normal Konveks. tumit berukuran normal. Perbedaanperbedaan tersebut diperjelas dalam tabel 1. Secara anatomis. dan mungkin berkaitan dengan kemiringan pelvis dengan kontraktur adduksi pada sendi panggul ipsilateral.. terangkat keatas Navikular berbatasan dengan maleolus medial Terdorong ke posterior oleh bagian anterior talus yang sangat menonjol di depannya Terfiksir pada calcaneus dengan lingkup yang sangat terbatas Sangat konveks dengan cuboid terdorong ke medial melalui ujung anterolateral calcaneus Step-off (+). Kaki yang lain dapat berada dalam posisi valgus. lipatan/garis kulit pada sisi dorsolateral pergelangan kaki dan kaki normal.11 Tabel 1.dikoreksi sebagian atau sedikit dengan tekanan manual dan tulang abnormal tampak waktu dilahirkan.

hasil: kaki normal Sedang atau berat Sering kali membutuhkan reduksi terbuka primer sendi talocalcaneonavicular. splint atau cast Prognosis Sangat baik.Atrofi betis dan tungkai Penanganan (-) atau sangat minimal Manipulasi pasif diikuti dengan retensi adhesive strapping. pembedahan bersifat konservatif Reduksi metoda tertutup sering tidak berhasil Penting untuk memakai peralatan retensif jangka panjang Jelek dengan metoda tertutup Imobilisasi jangka panjang dengan cast menyebabkan kaki lebih kecil dan atrofi tungkai 14 .

antara lain: myelomeningocele. Akan tetapi ada beberapa kelainan yang secara anatomis menyerupainya. siku dan bahu perlu diperiksa dengan teliti untuk mencari adanya subluksasi atau dislokasi. Biasanya sering terjadi karena penyakit paralitik karena itu disebut juga paralytic clubfoot. dislokasi pergelangan kaki kongenital Pada keduanya. Diagnosa Banding Diagnosa CTEV sangat mudah karena bentuknya yang khas. Absensi atau hipoplasia tibia kongenital 2. Amputasi kongenital 3. antara lain: 1. tumor intraspinal. Konstriksi pita annular kongenital (Streeter’s dysplasia) 15 .  Periksa LGS sendi-sendi perifer  kontraktur yang menyebabkan fleksi atau ekstensi abnormal Yang khas pada arthroghyposis multipleks kongenital adalah penurunan massa otot dan fibrosis.F. Beberapa diantaranya adalah: 11 1. cerebral palsy dan penyakit GuillainBarré. Sedangkan untuk memberi penanganan yang sesuai dengan kelainan ini. diasmatomyelia. 3. kaki tampak seperti clubfoot. perlu mengetahui kelainan-kelainan lain yang serupa untuk membedakannya. tetapi pada anak yang lebih besar lebih sulit. Arthroghyposis multipleks kongenital Anomali ini sering disertai CTEV. Pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosa adalah:  Palpasi secara teliti hubungan anatomik hindfoot dengan maleolus lateral dan medial  Pemeriksaan radiografi. Acquired type of clubfoot Pada bayi baru lahir biasanya tipe ini mudah dibedakan dengan tipe kongenital. lutut. atrofi muskular progresif tipe distal. bukti paralisa (+)  Pada spina bifida terdapat gangguan sensasi dan perubahan trofi Ada pula beberapa anomali lain yang ditemukan bersamaan dengan CTEV. oleh karena itu untuk mendiagnosanya perlu pemeriksaan:  sendi panggul. poliomyelitis. 2. Pemeriksaan:  Periksa vertebra secara teliti untuk mencari abnormalitas  Muscle testing  Radiogram seluruh kolum vertebra  Nilai sistem neuromuskular dengan teliti untuk menyingkirkan penyalit paralitik  Pada poliomyelitis kaki teraba dingin dan biru.

G. Jari-jari tanfan berdeviasi keatas. sendi panggul dan siku). terutama pada bayi yang disertai dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskular. Palatum tinggi dan suara sengau karena pergerakan palatum terbatas. Umumnya. kontraktur fleksi dan berbagai derajat webbing pada sendi lutut. Deformitas equinovarus kaki derajat berat dan bilateral. bahu dan interfalangeal. keadaan ini tidak dapat sembuh sempurna dan sering kambuh. Prognosis 13 Bila terapi dimulai sejak lahir. Deformitas yang terjadi 16 . dahi menonjol. 6. 5. mempunyai prognosis yang lebih buruk dan deteksi dini akan membantu mengurangi keanehan di masa depan. Diasthrophic dwarfism Bentuk tubuh kecil. sehubungan dengan tipenya. Aminopterine-induced syndrome 10. wajah datar. panggul. Long arm 18 deletion syndrome 9. antara lain: 1. perlu disarankan untuk mendapatkan konsultasi genetik. 7. pemendekan metacarpal V dengan ibu jari yang hipermobil. Pengelolaan awal talipes equinovarus pada sindrome-sindroma ini prinsipnya sama dengan CTEV tanpa anomali lain. atau bayi terlihat tidak normal. metacarpal pendek dengan ibu jari tangan berbentuk sendok. Lipatan kulit berbentuk huruf H pada dagu. Prognosis ditentukan oleh beberapa faktor utama dan penunjang. microdactylia dan kegagalan pembentukan semua falang. absensi pektoralis mayor. deformitas sebagian besar selalu dapat diperbaiki. masa kistik lunak pada daun telinga. Walaupun demikian. Larsen’s syndrome Ditandai dengan dislokasi sendi multipel (terutama lutut. Deformitas equinus disebabkan karena kontraktur fleksi jari-jari kaki. Dahi penuh. 4.Cowell dan Hensinger meneliti 25 kasus konstriksi pita annular kongenital pada ektremitas dan menemukan clubfeet pada 56% diantaranya. wajah bagian tengah datar. Möbius syndrome Yang khas adalah wajah seperti topeng dengan abduksi kedua mata dan paralisis nercus fasialis parsial atau komplit. palatum terbelah. siku. Displasia craniocarpotarsal (Freeman-Sheldon syndrome) Wajah anak sangat khas. 8. jarak antar mata lebar. Anomali lain adalah syndactyly dengan ankilosis tulang sendi interfalangeal proksimal. mata cekung kedalam. dll Jika CTEV dihubungkan dengan anomali-anomali lain. mulut kecil dengan bibir maju seperti ‘bersiul’. tulang hidung terdorong kedalam.

2. Faktor-faktor yang diperlukan adalah faktor kesabaran. Kapan mulai dilakukan. Penatalaksanaan: semakin dini dilakukan semakin baik 3. 17 . ketelatenan dan pengertian. Orang tua penderita. Peran orang tua sangat penting.

PERAWATAN DAN KOMPLIKASI TERAPI Tujuan penatalaksanaan CTEV adalah:11 1. yaitu ligamen dan kapsul. Mempertahankan reduksi 3. Penatalaksanaan ada 2 cara. dimana deformitas dapat dikoreksi dengan manipulasi pasif. bersifat kuat sedangkan jaringan keras. Fase ini adalah fase kritis dimana jaringan lunak yang kontraktur dapat dielongasi dengan manipulasi berulang setiap hari.1. Mewujudkan keseimbangan otot antara evertor dan invertor. ditambah kewaspadaan akan plastisitas kaki bayi. bersifat lembut dan rentan terhadap trauma iatrogenik. Mendapatkan kaki yang mobile dengan fungsi dan weight bearing yang normal Penatalaksanaan harus dimulai sedini mungkin. Mengembalikan alignment persendian tarsal dan pergelangan kaki yang normal 4. Aturan utamanya adalah dilakukan dengan lembut dan hati-hati. Mobilisasi/manipulasi pasif Tehnik mobilisasi bertujuan untuk melakukan elongasi pada jaringan lunak yang kontraktur. sifat dan hakekat CTEV serta tahap-tahap penanganan. 18 . Segera setelah bayi lahir. Jika mengharapkan metoda reduksi tertutup akan mencapai keberhasilan. dan keharusan perawatan serta perhatian yang terus menerus dibutuhkan sepanjang stadium pertumbuhan tulang.BAB IV PENATALAKSANAAN. sebab jaringan ligamentosa bayi baru lahir masih kendor karena pengaruh hormon maternal. saat maturitas skeletal kaki terjadi.5. Manipulasi yang kasar dan cast untuk stretching lebih radikal daripada pembedahan. Mencapai reduksi konsentrik dislukasi atau subluksasi sendi talocalcaneonavikular 2. Mereka harus diberi pengertian bahwa pengelolaan CTEV sangat lama. Terapi Konservatif Tehnik reduksi dengan manipulasi tertutup ini terutama dilakukan untuk tipe postural. lebih baik segera sesudah lahir. dan otot dorsofleksor dan plantarfleksor 5. Mobilisasi tidak boleh dilakukan oleh terapis yang tidak mempunyai pengetahuan mendetail tentang anatomi normal dan patologi kaki. Fisioterapi 1. dapat berlanjut dalam periode bertahun-tahun sampai dewasa. dokter harus menjelaskan kepada orangtuanya sasaran/goal. Jaringan lunak. inilah waktu yang tepat. yaitu: 2. yaitu kartilago persendian. Program rehabilitasi medik dibagi dalam beberapa fase.11 A. yaitu:  Konservatif  Operatif A. Tiga minggu pertama setelah lahir merupakan periode emas/golden period.

Hal ini bertentangan dengan tehnik tradisional Kite yang menyatakan bahwa clubfoot harus dikoreksi bertahap dari depan ke belakang dan terapis tidak boleh meneruskan tahap selanjutnya sampai deformitas distalnya telah benar-benar terkoreksi. Yang pertama dikoreksi adalah varus pada forefoot. harus dijaga untuk tidak melakukan tindakan yang menyebabkan rotasi lateral talus pada lekuk pergelangan kaki. area calcaneocuboid didorong ke posisi dorsofleksi sehingga seluruh bagian kaki inversi ringan. semua elemen jaringan lunak yang kontraktur dielongasi. Seperti pada elongasi triceps surae. (Gambar 8D) Ibu jari 1 tangan berada diatas maleolus medialis dan ibu jari tangan yang lain di atas navicular. Hugh Owens Thomas menekankan pentingnya jaringan lunak plantar sebagai penghalang koreksi CTEV. Stretching pasif ini diulang 20-30 kali tiap sesi. b. lalu tarik ke arah distal. Penting untuk tidak melakukan rotasi lateral di lekukan pergelangan kaki pada talus. pergelangan kaki dan sendi subtalar Tehnik manipulasi adalah sebagai berikut: terapis memegang os calcanueus dengan telunjuk dan ibu jari dari 1 tangan. kapsul posterior dan lig. Elongasi ligamen calcaneoclavicular plantaris (atau pegas) dan jaringan lunak plantar Lebih dari 100 tahun yang lalu. (Gambar 8C). Saat manipulasi. Deformitas iatrogenik berupa celah horisontal harus dihindari. karena dapat menyebabkan ‘patah’ sendi secara horisontal. kemudian dilepaskan. os calcaneus dipegang dengan jari telunjuk dan ibu jari 1 tangan dan ditarik ke bawah ke arah distal. Dan. Tehnik stretching manipulatifnya sederhana saja: Dengan 1 tangan. Tidak boleh melakukan stretching bagian tengah kaki dengan memaksakan posisi dorsofleksi forefoot atau deformitas ‘rocker-bottom’ karena akan menyebabkan ‘patah’ sendi secara transversal. Posisi yang telah diregang dipertahankan dalam hitungan 10. sehingga tumit tertarik ke bawah dan terdorong menjauhi medial maleolus fibular. Untuk melakukan stretching. baru akhirakhir ini kita menaruh perhatian tentang pendapat itu melalui ajaran Wilbur Westin.a. Ligamen calcaneoclavicular plantaris harus dielongasi jika tulang navicular harus berposisi diatas kaput talus. Korpus os talus dipegang si tempat pada lekukan pergelangan kaki. Dengan tangan yang lain. dan dengan tangan yang lain. kemudian inversi pada hindfoot dan 19 . tumit didorong naik. Elongasi otot tibia posterior dan ligamen tibionavicularis Navicular teregang kearah maleolus medial karena kontraktur otot tibia posterior dan calcaneonavikular plantaris dan ligamen tibionavikularis. sedangkan tangan yang lain menjepit navikular dengan jari telunjuk dan ibu jari lalu menarik navikular dan midfoot kearah distal ibu jari kaki kemudian di abduksi. kemudian dilepaskan dan diulang 20-30 kali. midfoot didorong ke arah dorsofleksi. Akan tetapi. (Gambar 8E) c. tiap posisi teregang dipertahankan dalam hitungan 10. Elongasi otot triceps Surae.

Manipulasi ini akan menyebabkan distraksi forefoot dan midfoot dari hindfoot dan elongasi kaki. reduksi menunjukkan kontur eksternal kaki yang normal pada postur istirahat. Dengan tangan yang lain.terakhir equinus pergelangan kaki dan sendi subtalar.Resiko mencoba mengkoreksi terlalu kasar pada elemen plantarfleksi akan cenderung menyebabkan ‘pecahnya’ sendi midtarsal. Posisi kaki dan tehnik radiografi yang benar sangat menentukan. Kontroversi yang lain adalah pendapat Lloyd-Roberts (1971) yang menyatakan koreksi dini ditekankan pada equinus hindfoot. mendorong navikular ke distal. Dari anteroposterior menunjukkan sudut talocalcaneus harus lebih besar dari 20º dan sudut talo-metatarsal I kurang dari 15º. Biasanya dilakukan pada hari ke-2 atau ke-3. d. Tehnik: genggam hindfoot dengan 1 tangan. yaitu posisi kaki equinus dan inversi. manipulasi pasif selalu dilakukan terlebih dahulu segera sesudah lahir. (Gambar 8G). jari telunjuk diatas korpus talus. yaitu terbaliknya arkus longitudinal sehingga permukaan plantar berbentuk konveks. (Gambar 8F). Calcaneus di rotasi ke lateral os cuboid saat kaki didorsofleksi pada pergelangan kaki dan sendi subtalarnya. Keberhasilan reduksi dikonfirmasi dengan radiografi posisi anteropsterior dan lateral yang dibuat dengan posisi standar. Jika kaki dieversi dalam keadaan tungkai ekstensi. sehingga kaki akan berbentuk ‘rocker-shaped’. Dia memperingatkan akan bahaya dorsofleksi prematur sebagai penyebab celah transversal sendi midtarsal yang berakibat terjadinya kaki ‘rocker-bottom’. bukannya konkav. langkah selanjutnya adalah reduksi tertutup dislokasi medial dan plantar pada sendi talocalcaneonavikular. Metoda apapun yang dipakai. Yang perlu diperhatikan dalam setiap tindakan mobilisasi adalah lutut sisi yang sedang dimanipulasi harus dipegang dalam keadaan fleksi. Reduksi tertutup dislokasi medial dan plantar sendi talocalcaneonavikular Jika jaringan lunak yang kontraktur telah cukup terelongasi. Pseudokoreksi ini dapat dihindari jika terapis bermaksud untuk mendapatkan perbaikan sedikit demi sedikit pada hindfoot dan peningkatan mobilitas daripada terburu-buru mencoba mendapatkan derajat koreksi yang terlalu besar. Secara klinis. Dari foto lateral. dapat berakibat strain ligamentum medialis lutut sehingga terjadi deformitas valgus. Prinsip dasarnya adalah memberikan traksi kearah distal garis deformitas. memindahkan navikular ke lateral dan mendorong ujung anterior talus ke medial dengan ibujari lainnya. Kombinasi manipulasi dengan metoda 20 . genggam forefoot dan midfoot dengan ibu jari dan telunjuk dan berikan traksi longitudinal ke arah distal garis deformitas. Selanjutnya reduksi dislokasi talocalcaneonavikular didapatkan dengan mengabduksikan midfoot. Sesuai dengannya adalah observasi Attenborough (1996) bahwa tumit bayi tidak dapat diposisikan valgus atau eversi jika masih dalam posisi equinus. Hal ini untuk menghindari terjadinya strain ligamentum medialis pada lutut. sudut talocalcaneus harus 30º-45º. sebelah anterior dan distal dari maleolus lateral dan ibu jari tangan yang sama di anterior maleolus medial.

Lembaran digulung rapi melawan deformitas varus. Gulungan harus licin dan tidak berkerut. bayi normal akan menjangkau dan memegang serta mempermainkan jari-jari kaki dengan posisi telentang. Mobilisasi kaki bayi diikuti dengan usaha menstimulasi eversi dan dorsofleksi aktif dengan menepuk-nepuk sisi lateral kaki dengan ujung jari mengarah ke tumit. Koreksi aktif Koreksi ini adalah aspek terpenting dalam penatalaksanaan CTEV. Pada usia 5 bulan. tidak terlalu kencang ataupun longgar. Menstimulasi sisi anterolateral kaki akan menrangsang eversi dan dorsofleksi aktif. Jika kaki dapat menapak. bukan korektif. digulung melawan deformitas varus. bayi mungkin dapat diberdirikan sebentar dengan berat badan dtumpukan pada kaki yang sakit dan tumit didorong kebawah. dia dirangsang bermain dengan kakinya. lutut dan paha.  Imobilisasi dengan Plaster of Paris cast Plaster of Paris cast merupakan alat retensi statis. Ortotik prostetik 1. karena pertumbuhan kaki yang cepat. Banyak metoda lain yang dapat dipakai untuk menstimulasi gerakan yang diinginkan. Strapping dengan perban adhesif Metode ini bertujuan untuk mempertahankan hasil reduksi yang telah dicapai dan dikonfirmasi dengan radiografi.strapping yang diulang tiap minggu. Yang perlu diingat.Gips harus terpasang sepanjang tungkai. 2. yaitu ayah/ibu yang memegang bayi agar diam (karena mungkin bayi meronta-ronta). A. Dibutuhkan kerjasama 3 orang.Aplikasi plaster cast yang benar pada kaki bayi membutuhkan ketrampilan karena harus dipasang dengan akurat dan detail yang tepat. plaster of Paris cast adalah alat retentif. Kemudian dokter memegang kaki dan pergelangan kaki pada posisi koreksi yang diinginkan dan asisten menggulungkan plaster of Paris cast. Tungkai dioles tinktura benzoin lalu ditutup dengan lembaran kapas selebar 1-1½ inci pada kaki dan tungkai bawah dan selebar 2 inci pada tungkai atas. kemudian keplantar dan kembali ke lateral. hal ini harus diupayakan oleh ibu untuk mendapatkan koreksi aktif. dari jari kaki sampai ke lipat paha dengan lutut fleksi 60º-80º untuk mengontrol tumit dan mencegah gips tergelincir. Saat mulai duduk pada usia 6-7 bulan.2. kedorsal. gerakkan dengan lembut dari sisi ke sisi dan kedepan-belakang untuk menstimulasi kontrol muskular aktif melalui eversi dan dorsofleksi. biasanya menampakkan hasil dalam 3-6 minggu.  Tehnik dari Sir Robert Jones (1900) berupa above-knee cast (Gambar 9) 21 . Perlu distimulasi untuk memegang jari-jari sisi lateral untuk merangsang eversi. karena itu perlu eksplorasi oleh terapisnya. dimulai dari sisi lateral kaki. tanpa memandang tipe deformitas mudah atau resisten. seorang asisten yang akan membantu menggulung lembaran kapas dan ‘plaster of Paris cast’ dan dokter yang memegang dan membentuk gips. Cast diganti dengan interval 2-3 minggu pada bayi baru lahir.

Tinktura benzoin dioleskan ke kulit dengan kapas dan dibiarkan mengering sebelum strapping. Pembalutan ini merupakan splint nonrigid dan dinamis yang mencegah atrofi disuse dan mendukung berfungsinya otot peroneus dan dorsofleksor pergelangan kaki pada minggu-minggu pertama setelah lahir. gesper dipasang. Metoda pemasangan (gambar 10): Strap dipotong menjadi beberapa bagian. melingkari sisi medial. Potongan vertikal kemudian di taruh dibawah tumit dan dilekatkan pada pertemuan potongan A dan B. Tinktura ini akan melindungi kulit dan memperbaiki pelekatan strapping.    22 .  Tehnik strapping dan gesper Tehnik ini untuk memegang kaki dalam posisi terkoreksi. Penting untuk menempatkan tepi distal dari lembaran kapas (dan strap adhesif) di ujung basis jari kaki untuk menopang kaput metatarsal dan secara dinamis meregang forefoot keluar dari posisi equinus. Sebelum memasang strap. Kemudian kain perban adhesif selebar 3-5cm digulung dengan lembut melingkar. sepanjang ekstremitas dicuci dengan air dan sabun. Tehnik: pertama. akan memfasilitasi kontraksi aktif otot evertor dan dorsofleksor tiap kali bayi melakukan gerakan ekstensi tungkai. Tahap I Potongan A dipasang pada kaki (gambar 10-1). derajat koreksi dapat diubah dengan menyesuaikan tarikan pada gesper. mulai dari sisi medial melewati dorsum pedis sampai bertemu potongan A di sisi lateral (Gambar 10-2). kemudian dibersihkan dan dikeringkan dengan alkohol. terapis memobilisasi kaki. sekitar kaki dengan tepi 1cm dari garis tengah dorsum kaki. Potongan ini disatukan dengan potongan A didekat permukaan plantar untuk menarik kaki ke posisi dorsofleksi dan eversi. Strapping sirkumferensial ( Jones) relatif aman pada bayi usia 1-3 minggu.Gips atas lutut ini menggunakan perban ortopedik adhesif yang diganti 2-3 hari sekali. tetapi tidak semuanya. Potongan ini juga harus cukup panjang sehingga menutupi dorsum pedis. jari-jari. Tahap II Potongan B dipasang pada dorsum pedis. Jika kaki dapat dipertahankan dalam posisi eversi. Harus cukup lebar dan memanjang dari belakang tumit sampai ujung proksimal. Potongan ini memperkuat tarikan dorsofleksi dan eversi. permukaan plantar dan naik lutut. Tahap III Potongan C dipasang (gambar 10-3). lalu strap dijahit. Tinktura benzoin dioleskan pada kaki dan seluruh tungkai (antara lutut dan maleolus) dan paha bagian distal yaitu 3-5cm diatas lutut. Titik dimana kedua potongan strap dijahit dipasang pada sisi medial calcaneus dengan potongan horisontal lewat dari ibu jari melingkari tumit sampai ke basis jari V.

harus dipotong bagian anterior secukupnya. Instruksi diberikan pada ibu bayi untuk merawat strapping dan kulit dan tujuan strapping dijelaskan. Tahap VI Strap yang terlalu lebar untuk melewati gesper. Sedangkan pemanjangan bagian lateral harus setinggi tungkai bawah. Posisi tepatnya tergantung pada sudut tarikan yang dibutuhkan untuk mengkoreksi kaki. Sirkulasi kaki harus diperiksa secara teliti dengan mengobservasi respons kapiler terhadap tekanan pada jari-jari. Karena tarikan ini diperlukan khususnya dari hindfoot. strapping tidak dapat mengontrol adduksi. ibu harus diajari cara membuka gesper untuk memobilisasi kaki setiap hari dan bagaimana memasangnya kembali tanpa terlalu banyak menekan kaki. B dan C dikaitkan pada gesper setelah kaki tertarik pada posisi koreksi.    Pada metoda ini. Jika jari menjadi berwarna gelap. Palang ini ditempelkan pada foot plate dengan sekrup kupu-kupu . Splinting  Split logam tipe Dennis Browne Splint ini terdiri dari 2 potong aluminium yang dibentuk menjadi foot plate dengan bagian memanjang pada sisi lateral tungkai. Jika kulit bayi alergi terhadap strapping. jika terlalu lebar. sirkulasi normal dikembalikan dengan melonggarkan strapping. Tahap IV Potongan D dipasang pada sisi lateral paha dengan gesper tepat dibawah lutut. Harus dihindarkan strapping basah saat ibu memandikan bayi. Tahap VII Gabungan potongan A. Palang dapat ditekuk membentuk sudut kecil dan jika tungkai dan kaki dalam posisi rotasi eksterna maka foot plate akan memfasilitasi eversi dan dorsofleksi saat tungkai bayi ekstensi. maka bukan bagian posterior yang dipotong. Pada deformitas unilateral. Pemasangan harus hati-hati. Foot plate harus sesuai ukuran kaki bayi. Jika terlalu pendek akan mengurangi kekuatan yang dibutuhkan untuk mempertahankan posisi eversi. 23 . Potongan F tidak boleh dipasang di atas fossa poplitea. Splint kanan dan kiri disatukan dengan palang melintang yang dapat digerakkan. kaki yang normalpun harus dipasang splint. pertimbangkan metoda lain. Tahap V Potongan E dan F dipasang disekitar paha bagian atas dan tungkai bawah bagian atas untuk menahan potongan D pada posisinya. tanpa tekanan. 2. dan harus memasang popok dengan kencang dan menggantinya secara teratur agar tidak bocor dan basah. untuk menghindari oklusi sirkulasi.

Saat aplikasi mudah terjadi oklusi sirkulasi. Banyaknya potongan lembaran kapas yang menentukan ketebalan wedge.Metoda: splint dilapisi dengan lembaran kapas. Terapis memegang kaki dengan 1 tangan pada jari-jari sedangkan tangan lain pada lutut. tergantung pada derajat koreksi yang diinginkan. Anjuran pada ibu tentang perawatan splint dan cara membuka serta memasang palang kembali perlu diberikan. Jika tampak adanya oklusi sirkulasi. memanjang ke lateral dari cuboid sampai jari-jari untuk menahan kaki tetap eversi. Saat pemasangan tidak boleh ada pemaksaan tekanan. dilanjutkan ke atas menuju tungkai dan ujung atas splint. Palang ditempelkan (jika melengkung. karena itu harus diperhatikan warna jarijari. Ibu bayi memegang kaki dengan kencang pada splint untuk menmperoleh koreksi yang diinginkan. 24 . lengkungan harus konveks ke bawah) dengan sekrup pada tungkai yang rotasi eksternal maksimal. Di akhir minggu pertama. jika obstruksi tidak dapat dikurangi.  Medial plaster splint Splint ini berguna jika deformitas kaki sangat berat dan tidak dapat dimobilisasi sehingga strapping maupun dplint tipe Dennis Browne tidak efektif dan aman. Splint dipasang selama 1 minggu. dan harus diperiksa sampai periode 10 menit. tanpa celah dimulai dari ujung proksimal jari-jari. Bayi dapat dimandikan dan diperbolehkan bebas selama beberapa jam sebelum splint dipasang kembali. Strapping diputar melingkar.Sesudah tinktura benzoin dioleskan dari ujung proksimal jari kaki sampai lutut. karena hal tersebut harus dilakukan jika ibu melepas atau memakaikan bayi pakaian. akan menjaga dorsofleksi maksimal pergelangan kaki. Lutut yang difleksikan dan ditekan ke bawah dengan lembut. splint dilepas dengan memotong strap sisi lateral. caranya dengan melilitkan strap berulang kali melingkari pergelangan kaki dan dibawah tumit. Ibu bayi dianjurkan untuk terus memeriksanya secara periodik sampai beberapa jam setelah pemasangan. Ganjal/wedge kecil dari lembaran kapas dipasang dibawah cuboid sepanjang tepi lateral permukaan plantar kaki. wedge dipasang pada splint atau kaki.(Gambar 11) Sepotong kapas tipis yang cukup panjang untuk dipasang pada sisi medial kaki dari ibu jari sampai calcaneus. Untuk memasangnya butuh bantuan. Sekrup dibawah foot plate harus bebas dari strapping. yaitu saat metoda splint yang lain tidak dapat dipergunakan tanpa ancaman kerusakan pada kaki bayi. splint harus dibuka dan dipasang kembali.Sekrup kupukupu kemudian dikencangkan. terapis memasang splint. Potongan lembaran kapas tipis yang berada di medial dililitkan dari tumit sampai ibu jari untuk mencegah adduksi kaki terhadap splint. Strapping dilakukan sedemikian rupa hingga tercapai dorsofleksi maksimal pergelangan kaki.

 Posterior plaster splint Plaster splint berbantalan dibuat untuk menahan kaki pada midposisi atau inversi dan dorsofleksi.Splint ini mulai dipakai beberapa hari setelah awal terapi sampai koreksi elemen adduksi dan inversi diperoleh dan segera dilanjutkan dengan splinting yang membantu koreksi aktif. Seorang asisten menahan ekstremitas dan kaki 25 . pada bayi dengan meningocele dimana tungkai flaksid. 1 diantaranya lewat dari dalam keluar melalui sisi bawah. lalu kerutan dihaluskan. Jari-jari dibiarkan terbuka. Terdiri dari sepasang sepatu boot yang ditempelkan pada piringan logam diatas palang melintang (Gambar 12) Prinsipnya mirip dengan splint logam. dan koreksi harus dipertahankan sampai operasi stabilisasi untuk koreksi dapat dilakukan. sehingga kelemahan otot.  Bell-Grice splint Konstruksi splint ini mirip dengan Dennis Browne tetapi memiliki keunggulan tertentu. Splint ini dipakai siang dan malam atau saat malam hari hanya jika anak berjalan. 2 potong strap selebar 2cm dipasang pada sol/bagian belakang sepatu diatas sekrup. Akan tetapi. medial dan posterior kaki dan tungkai. Keuntungan lain adalah tidak ada pemanjangan metal ke lateral untuk menekan sisi luar tungkai. Kaki dimobilisasi sebelum aplikasi plaster. meskipun dengan pembalutan. Deformitas adduksi dan inversi dikoreksi dengan hati-hati seperti pada tehnik mobilisasi dan ditahan sampai plaster terpasang. dari bawah tuberculum tibia sampai ujung jari-jari. Plaster tebal dibasahi dan ditaruh diatas busa. Metoda: Sepotong busa plastik dan plaster/gips tebal dipotong-potong sesuai dengan permukaan anterior. Indentasi karena tekanan jari harus dihindari. yaitu logam pada foot plate terbentuk dengan baik sehingga pembalutan dengan lembaran kapas tidak diperlukan dan ‘boating’ pada kaki tidak terjadi.  Dennis Browne night splint Splint ini kadang-kadang diberikan sebagai alat untuk mempertahankan koreksi yang telah didapatkan dari strapping atau splint logam Denis Browne. Satu potongan yang menuruni sisi lateral dibiarkan bebas. yang lain dari dalam keluar melalui sisi atas. Saat plaster masih basah. Tungkai dipegang pada posisi rotasi eksternal dan kaki dieversi dan dorsofleksikan. Gabungan plaster dan busa ini menempatkan busa di sisi yang menghadap kulit tungkai dan kaki. Foot plate dan splint terpisah dari palang melintang dan dilapisi dengan lapisan adhesif lipis lembaran kapas. splint ini berguna pada deformitas postural yang ringan untuk mempertahankan koreksi sampai anak dapat mengkoreksi sendiri. tidak dapat mengontrol tendensi kembali ke posisi equinovarus. perban dicelupkan dalam air kemudian dililitkan disekeliling splint dan kaki. keseimbangan otot tidak ada. Tipe ini tidak berguna untuk CTEV berat karena ada tendensi relaps. antara lain evertor dapat dihindari.

Psikologis Psikolog memberikan pengertian pada orang tua penderita mengenai keadaan anaknya dan memberi support mental bahwa kelainan tersebut dapat disembuhkan apabila ditangani secara dini dan terus menerus sampai usia pertumbuhan. Perlu antisipasi pembengkakan jari kaki yang ditandai dengan jari berwarna kemerahan saat jepitan digital pada jari kaki dilepaskan. Kaki akan berposisi eversi maksimal dan terkunci pada foot plate. Tekanan diberikan pada sendi cacaneocuboid. Saat penggantian splint. B. pertahankan posisi koreksi. Kaki harus terjaga kebersihannya dan kering.5. untuk mencegah anak menendang plaster hingga lepas. Pada anak. Lalu dilakukan strapping. Perawatan Selama Terapi Konservatif Metoda fiksasi apapun yang dipilih. perawatan yang perlu diingat dan dilakukan adalah:  Karena penderita biasanya menjalani rawat jalan. Potongan ketigadigunakan untuk menahan tumit pada foot plate lalu dikencangkan dengan sepotong strap yang melimgkari ekstremitas. A. Usahakan menjaga pemasangan splint 26  . Fiksasi mungkin harus diperbarui. Okupasi Terapi Okupasi terapis memberi latihan berupa koreksi aktif dengan aktivitas atau permainan. Aplikasi plaster seperti biasa. Pengelolaan CTEV membutuhkan waktu yang cukup lama dan bila tidak ditangani akan berakibat buruk. cuci kaki dan tungkai dengan hati-hati. Potongan strap yang kedua dipasang dengan cara yang sama. melewati dorsum pedis keatas dan kebawah melewati pergelangan kaki. Beri perhatian khusus pada area-area yang menerima tekanan. tapi tidak boleh dilepas seluruhnya karena akan kehilangan posisi koreksi. Kemungkinan akan terjadi kekambuhan. Sosial Medik Petugas sosial medik memberikan pengertian pada orang tua penderita mengenai: ◦ ◦ Kelainan apa yang terjadi pada CTEV serta kemungkinan faktor penyebab. Dinding plaster posterior pada posisi koreksi dapat dipasang untuk sementara. lutut difleksikan pada sudut yang tepat dan dipasang elastoplast seputar tungkai dibawah ujung atas below-knee plaster.Instruksikan ibu untuk mengamati jari kaki dan segera menghubungi bila sesuatu yang tidak biasa terjadi. Pembengkakan menyeluruh bersama dengan hilangnya warna yang harus diwaspadai. ◦ A.4. maka jangan pernah memperbolehkan anak meninggalkan rumah sakit atau klinik sampai yakin betul bahwa sirkulasi jari kaki adekuat. A. Jika perlu. plaster diganti.3.bayi diletakkan pada bagian sol.

Jangan menghentikan splinting karena ulkus dekubitus atau iritasi kulit. splint dapat dihentikan tetapi stretching pasif dilanjutkan sampai kurang lebih usia 2 atau 3 tahun dan tidak tampak tanda-tanda rekurensi.tetap kering. Melepaskan kaki yang telah terkoreksi sebagian akan menjadi lebih resisten terhadap penanganan daripada yang belum pernah dikoreksi sama sekali. Komplikasi Terapi Konservatif Masalah dan komplikasi yang mungkin terjadi pada sendi pergelangan kaki dan kaki karena tindakan dalam terapi konservatif. terapi operatif paling baik dilakukan pada usia 3-6 minggu. Pemilihan prosedur dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:     Usia anak Derajat rigiditas Deformitas yang ditemukan Komplikasi yang didapat dari penanganan sebelumnya Prosedur terapi operatif adalah: 27 . Ada beberapa macam prosedur operatif untuk koreksi CTEV. Sepotong lembaran kapas dapat dipakai untuk melindungi basis ibu jari atau jari V dari tekanan. ketika tidak tampak adanya perbaikan yang signifikan setelah menjalani terapi konservatif yang teratur. Pada kasus resisten. Jika rekurensi deformitas terjadi. dokter harus memutuskan apakah akan diberikan tanbahan casting atau koreksi operatif. antara lain sebagai berikut: ◦ ◦ ◦ Kegagalan koreksi deformitas equinovarus Gangguan pertumbuhan tulang tibia anterior distal Flat-top talus. yaitu atap talus yang tampak datar pada radiografi posisi lateral. Terapi Operatif Indikasi pemilihan pelaksanaan terapi operatif adalah adanya komplikasi yang terjadi setelah terapi konservatif. Setelah anak dapat berjalan dengan baik dan sepatu Dennis Browne terakhir yang dipakai bereversi 10º. Disebabkan oleh karena manipulasi yang berlebihan Kontraktur pergelangan kaki anterior yang disebabkan pemakaian cast terlalu lama dalam posisi kaki dorsofleksi maksimal Deformitas rocker-bottom Subluksasi sendi cuboid ◦ ◦ ◦ D. Strapping yang baru tidak dipasang pada area kulit yang sama dengan sebelumnya.  C. Dinding plaster posterior dapat dipakai untuk mempertahankan posisi koreksi.  Splinting harus dikombinasi dengan stretching pasif yang teratur oleh orang tua bayi.

otot dan tendon     Achilles : tehnik pemanjangan tendo (Z-lengthening) Tibia posterior: tehnik pemanjangan tendo atau transfer Abduktor hallucis longus: tehnik reseksi atai eksisi Fleksor hallucis longus dan fleksor digitorum longus: tehnik pemanjangan atau reseksi muskulotendineus Fleksor digitorum brevis Talonavicular Subtalar Sendi calcaneocuboid Kapsul pergelangan kaki. Talofibular posterior Retinakulum peroneal superior  2. Osteotomi femur 28 . deltoid Ligamen yang kontraktur pada sisi posterolateral pergelangan kaki dan sendi subtalar: Lig. termasuk triple arthrodesis. Wedge reseksi sendi calcaneocuboid 3. lebih dari 10 tahun. bila dilakukan operasi pada tulang dikhawatirkan malah merusak tulang dan sendi kartilago anak yang masih rentan. Tindakan berupa: 1. Rekonstuksi tarsal. Pada usia ini. Koreksi dilakukan pada: 1. Osteotomi tibia dan fibula. biasanya belum ada deformitas pada tulang-tulang kaki.1. Koreksi jaringan lunak Koreksi jaringan lunak dilakukan pada bayi dan anak dibawah 5 tahun. Koreksi jaringan keras Operasi pada tulang atau osteotomi dilakukan setelah usia anak 5-10 tahun. Karena pada usia ini biasanya telah terjadi deformitas struktur tulang dan koreksi yang diharapkan tidak mungkin berhasil tanpa pembenahan tulang. Dilakukan pada kaki yang rigid dan seringkali diserta nyeri serta tidak berespon pada gips serial atau prosedur operasi yang lain. Kapsul dan ligamen      ◦ ◦ ◦  Ligamen interoseus talocalcaneal D.2. 2. jika torsi tibia berlebihan (jarang terjadi) Tindakan pada anak dengan usia lebih tua. Osteotomi calcaneus untuk koreksi inversi 2. biasanya: 1. Osteotomi cuneiformis untuk koreksi adduksi yang berlebihan 5.D. antara lain bagian dari lig. Osteotomi cuboid 4. calcaneofibular Lig.

luka diperiksa. Total imobilisasi kaki adalah 6 minggu. untuk konsolidasi bonegraft. Ortotik prostetik  Ortose Pemasangan long leg cast/above knee cast dengan lutut ekstensi selama 2-3 minggu. antara lain: 1.E. jahitan diangkat.  Sepatu Koreksi Pada dasarnya maksud pemberian sepatu koreksi adalah untuk membantu kaki memperbaiki keseimbangan pada waktu berdiri dan berjalan dengan cara antara lain modifikasi sepatu: ◦ ◦ ◦ ◦ Outflare last High shoes High and long lateral counter Heel and sole modification E. Pada sendi tarsal proksimal    . Dilakukan follow-up tiap bulan. Fisioterapi Dilakukan stretching tendo achilles secara hati-hati.1. Komplikasi Paska Terapi Operatif Komplikasi yang dapat terjadi. Selanjutnya pasang splint Dennis Browne. F. pada sendi subtalar    Valgus pada sendi subtalar Varus pada sendi subtalar Restriksi LGS sensi subtalar Subluksasi talocalcaneus Subluksasi calcaneocuboid Cavus posterior 29 3. Pada pergelangan kaki      Deformitas calcaneus dan Kelemahan triceps surae Restriksi plantarfleksi pergelangan kaki Valgus pada pergelangan kaki Equinus Terhambatnya pertumbuhan tulang fisis tibia posterior dan fibula distal karena trauma pada growth plate saat operasi 2. Jika anak sudah dapat berdiri dan berjalan. koreksi posisi. Jika dilakukan prosedur wedge dengan bonegraft maka perlu waktu 10 minggu. pasang kembali short leg cast selama 3 minggu. sebelum weight bearing. Saat cast diganti. dipasang sepatu biasa atau sepatu sudut membuka keluar dengan thomas heel terbalik. Program Rehabilitasi Medik Paska Operasi E. Karena jika weight bearing terlalu dini akan terjadi kolaps graft dan koreksi menjadi berubah.2.

Pada sendi metatarsal    Penanganan dari komplikasi-komplikasi yang terjadi dapat berupa terapi konservatif maupun operatif. tergantung dari deformitas yang ada.  Arkus longitudinal medial kolaps Deformitas supinasi sendi talonavicular Metatarsus varus dan valgus Anterior pes valgus Terhambatnya pertumbuhan tulang fisis metatarsal I 4. 30 .

BAB V RINGKASAN Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau clubfoot adalah deformitas kongenital pada kaki yang paling sering terjadi. Beberapa ahli mengatakan bahwa kelainan ini timbul karena posisi abnormal atau pergerakan yang terbatas dalam rahim dan perkembangan embryonic yang abnormal yaitu saat perkembangan kaki ke arah fleksi dan eversi pada bulan ke-7 kehamilan. Bila ternyata ada kelainan sebaiknya segera berobat ke dokter spesialis orthopedic untuk mendapatkan pengobatan sedini mungkin karena pengobatan CTEV ini secara bertahap dan berkelanjutan sehingga harus sabar dan rutin kontrol serta mematuhi anjuran dokter agar tercapai hasil yang optimal. jika mempunyai bayi baru lahir. Walaupun demikian segera sesudah lahir. deformitas ini harus segera mendapatkan manipulasi pasif serta ortose hingga maksimal sebelum terapi operatif dilakukan. BAB III PENUTUP 3. Selain itu diperlukan kewaspadaan terjadinya kerusakan potensial yang dapat disebabkan oleh tehnik yang dilakukan dengan tidak hati-hati dan terlalu memaksa. Penyebab pasti dari clubfoot sampai sekarang belum diketahui. observasi dan follow up untuk mencegah kembalinya deformitas. 31 . Tipe rigid memiliki deformitas yang berat dan sulit dikoreksi dengan terapi konservatif. bila orang tua malihat ketidaksesuain bentuk dari kedua kaki bayi segeralah meminta konfirmasi pada petugas medis tentang keadaan kaki bayi.1 Kesimpulan Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) atau biasa disebut Clubfoot merupakan istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah dari posisi normal yang umum terjadi pada anak-anak. adduksi dari kaki depan.2 Saran Dengan dibuatnya makalah ini diharapkan kepada para pembaca khususnya pada orang tua. Schwartz). Selain itu.mempertahankan koreksi sampai keseimbangan otot normal tercapai. Peran orang tua sangat penting karena deformitas ini membutuhkan waktu yang lama untuk diperbaiki dan mempunyai tingkat kekambuhan yang tinggi. Pemasangan gips serial segera dimulai setelah kelahiran. Treatment dimulai saat kelainan didapatkan dan terdiri dari tiga tahapan yaitu : koreksi dari deformitas. dan rotasi media dari tibia (Priciples of Surgery. CTEV diklasifikasikan menjadi 2 tipe yaitu tipe fleksibel dan tipe rigid. diharapkan juga kepada tenaga medis khususnya perawat agar lebih tepat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada anak dengan CTEV. inversi dari tungkai. Fisiatris harus memahami dan menguasai anatomi dan patologi yang terjadi pada kaki saat melakukan terapi dengan memobilisasi sendi-sendi kaki untuk mengkoreksi deformitas. CTEV adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki. 3. sebaiknya memperhatikan kondisii bayinya.

32 .

1980: 121 6. Physiotherapy in Paediatrics. Pediatric Orthopaedics Vol 4. Shepherd Roberta B. Pediatric Orthopaedics. Vol II. Philadelphia: W. Ed Bahasa Indonesia. The Sobotta Atlas of Human Anatomy. Lovell Wood W. Clinical Orthopaedic Rehabilitation. 2 nd ed. 7th ed.B. Foot and Ankle Pain. Basic Clinical Rehabilitation Medicine. 12. 3. Ferner H.A. Louis: Mosby Co. 1995: 48-49. Missouri: Mosby Co. Powell Mary. Textbook of Disorders and Injuries of Musculoskeletal System. 1990: 2428-2541. London: William Heinemann Medical Books Limited. McPoil Thomas G. John J. 15. Sinaki Mehrsheed. Philadelphia: W. 1995: xi-xii. 1979:142-162 8. Orthopaedic Nursery and Rehabilitation 9th ed. Schworts SI. 1.B. Brent. Graham. 1993:200-202. Philadelphia: F. Munandar A. Gartland. 2 nd ed. Salter Robert Bruce. Solomon Louis. Iktisar Anatomi Alat Gerak dan Ilmu Gerak.B.B. J. 16. Jakarta: Widya Medika. Fundamental of Orthopaedics. Campbell‘s Operative Orthopaedics. 4th ed. 11. 33 . Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran. Ed. 2. 1986:895-919. 13. St. Philadelphia: W. Crenshaw AH. 2 nd ed. Saunders Company. 12th ed. Principles of Surgery.. 7. 1985: 346. Physical therapy of the Foot and Ankle. 5. Campbell Suzanna K. 1974: 4-5. New York: Churchill Livingstone Inc. Ed. 14.. Missouri: Mosby Co. Philadelphia: J.DAFTAR PUSTAKA 1. Winter Robert B. Davis Company. 9. Physical Therapy in Children. Bahasa Indonesia. 1987: 288-292. 1996: 348-350. Great Britain: The Bath Press. Apley E. Baltimore: Waferly Press. 2 nd ed. Hunt Gary C. Saunders Company. Cailliet Rene. Inc. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran. 1983:118-120. 4. 7 th ed. 1987:55-58. Brotzman S. 1993:409-410. Saunders Company. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. Avon. Staubesand. 1984: 1888-1890. 1986: 292-297 10. Singapore: Mc Graw Hill International Book Company. Lippincott company. 2 nd ed. Tachdjian Mihran O.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->