BAB I PENDAHULUAN 1.

Latar Belakang Bayi yang lahir dengan keadaan sehat serta memiliki anggota tubuh yang lengkap dan sempurna merupakan harapan dari seorang Ibu dan seluruh keluarga. Namun terkadang pada beberapa keadaan tertentu didapati bayi yang lahir kurang sempurna karena mengalami kelainan bentuk anggota tubuh. Salah satu kelainan adalah kelainan bawaan pada kaki yang sering dijumpai pada bayi yaitu kaki bengkok atau CTEV(Congenital Talipes Equino Varus). CTEV atau biasa disebut Clubfoot merupakan istilah umum untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah/bengkok dari keadaan atau posisi normal. Deformitas ini memerlukan terapi dan penanganan sedini mungkin agar disabilitas yang mungkin ditimbulkan tidak berlanjut ke kehidupan dewasa.1,2,3 Beberapa dari deformitas kaki termasuk deformitas ankle disebut dengan talipes yang berasal dari kata talus (yang artinya ankle) dan pes (yang berarti kaki). Deformitas kaki dan ankle dipilah tergantung dari posisi kelainan ankle dan kaki. Deformitas talipes diantaranya :
• • • •

Talipes Varus : inversi atau membengkok ke dalam. Talipes Valgus : eversi atau membengkok ke luar. Talipes Equinus : plantar fleksi dimana jari-jari lebih rendah daripada tumit. Talipes Calcaneus : dorsofleksi dimana jari-jari lebih tinggi daripada tumit.

Clubfoot yang terbanyak merupakan kombinasi dari beberapa posisi dan angka kejadian yang paling tinggi adalah tipe Talipes Equino Varus (TEV) dimana kaki posisinya melengkung ke bawah dan ke dalam dengan berbagai tingkat keparahan. Unilateral clubfoot lebih umum terjadi dibandingkan tipe bilateral dan dapat terjadi sebagai kelainan yang berhubungan dengan sindroma lain seperti aberasi kromosomal, artrogriposis (imobilitas umum dari persendian), cerebral palsy atau spina bifida. Frekuensi clubfoot dari populasi umum adalah 1:700 sampai 1:1000 kelahiran hidup dimana anak laki-laki dua kali lebih sering daripada perempuan. Berdasarkan data, 35% terjadi pada kembar monozigot dan hanya 3% pada kembar dizigot. Ini menunjukkan adanya peranan faktor genetika. Insidensi pada laki-laki 65% kasus, sedangkan pada perempuan 30-40% kasus. Pada pasien pengambilan cairan amnion, deformitas ekstrimitas bawah kira-kira mencapai 1-1,4% kasus. Sedangkan pada ibu yang mengalami pecah ketuban kira-kira terdapat 15% kasus. Epidemiologi CTEV terbanyak pada kasus-kasus amniotik.

2. Rumusan Masalah 1. Apa pengertian dari CTEV ? 2. Bagaimana patofisiologi dari CTEV ? 3. Bagaimana tata laksana untuk CTEV ?

3. Tujuan 1. Tujuan Umum 1

Mengetahui dan memahami patofisiologi dan penatalaksanaan CTEV.

2. Tujuan Khusus         Mengetahui definisi CTEV. Mengetahui penyebab dari CTEV. Mengetahui klasifikasi dari CTEV. Mengetahui patofisiologi dari CTEV. Mengetahui manifestasi klinis dari CTEV. Mengetahui pemeriksaan diagnostik CTEV. Mengetahui penatalaksanaan pada klien dengan CTEV. Mengetahui komplikasi dari CTEV.

4. Manfaat 1. Teman sejawat dapat memahami konsep teori dan patofisiologis dari CTEV. 2. Dapat menggunakan makalah ini sebagai referensi untuk menambah ilmu pengetahuan.

BAB II FUNGSI, ANATOMI DAN GERAKAN KAKI

2

A. Fungsi dan Anatomi Kaki Pada kehidupan sehari-hari, fungsi kaki digambarkan dengan bermacam-macam pandangan, antara lain (1) sebagai basis tumpuan, (2) sebagai peredam guncangan, (3) sebagai penyesuai gerak dan (4) sebagai pengungkit yang rigid untuk stabilisasi. Kesemua itu berhubungan dengan gait.4 A.1. Struktur tulang Kaki adalah suatu kesatuan unit yang kompleks dan terdiri dari 26 buah tulang yang dapat menyangga berat badan secara penuh saat berdiri dan mampu memindahkan tubuh pada semua keadaan tempat berpijak. Ke-26 tulang itu terdiri dari: 14 falang, 5 metatarsal dan 7 tarsal. Kaki dapat dibagi menjadi 3 segmen fungsional . 5,6,7 a. Hindfoot (segmen posterior) Bagian ini terletak langsung dibawah os tibia dan berfungsi sebagai penyangganya. Terdiri dari: ▪ ▪ Talus yang terletak di apeks kaki dan merupakan bagian dari sendi pergelangan kaki Calcaneus yang terletak dibagian belakang dan kontak dengan tanah b. Midfoot (segmen tengah) Terdiri dari 5 tulang tarsal yaitu: ▪ ▪ ▪ 3 cuneiforme: medial, intermedium dan lateral Cuboid Navikulare

Ke-5 tulang tersebut membentuk persegi empat ireguler dengan dasar medial dan apeks lateral. 3 cuneiforme dan bagian anterior cuboid serta naviculare dan bagian belakang tulang cuboid membentuk suatu garis. c. Forefoot (segmen anterior) Bagian ini terdiri dari: ▪ ▪ 5 metatarsal: I, II, III, IV, V 14 falang. Dimana ibu jari kaki mempunyai 2 falang sedangkan setiap jari lainnya 3 falang A.2. Struktur persendian dan ligamen Tulang-tulang tersebut diatas membentuk persendian-persendian sebagai berikut: a. Artikulatio talocruralis Merupakan sendi antara tibia dan fibula dengan trachlea talus. Sendi ini distabilkan oleh ligamen-ligamen: 3

calcaneofibularis ◦ ◦ ◦ ▪ Sisi lateral: ◦ ◦ Gerak sendi ini: Plantar fleksi Dorsofleksi Sedikit abduksi dan adduksi pergelangan kaki b. yang diperkuat oleh: ◦ ◦ ◦ Pars calcaneocuboid lig. talocalcanearis anterior. posterior. calcaneocuboid di sebelah plantar ◦ ◦ Gerak sendi ini: Rotasi kaki sekeliling aksis Memperluas inversi dan eversi art.▪ Sisi medial: lig. medial dan lateral ▪ Bagian depan: artikulatio talocalcaneonavicularis Ligamen yang memperkuat adalah: ◦ ◦ ◦ Lig. calcaneocuboid dorsalis di sebelah dorsal Lig. Deltoid yang terdiri dari: ◦ ◦ ◦ Lig. bifurcatum: pars calcaneonavicularis (medial) dan pars calcaneocuboid (lateral) berbentuk huruf V Inversi pergelangan kaki Eversi pergelangan kaki Gerak sendi ini: ◦ ◦ b. Artikulatio tarsometatarsal (LISFRANC) 4 . Articulatio tarsotransversa (CHOPART) Disebut juga sendi midtarsal atau ‘surgeon’s tarsal joint’ yang sering menjadi tempat amputasi kaki Terdiri dari 2 sendi. Calcaneonaviculare plantaris Lig. bifurcati di medial Lig. tibionavikularis Lig. calcaneotibialis Lig. tibionavikularis Lig. Artikulatio talotarsalis terdiri dari 2 buah sendi yang terpisah akan tetapi secara fisiologi keduanya merupakan 1 kesatuan. talofibularis anterior dan posterior Lig. yaitu:  Bagian belakang: artikulatio talocalcanearis/subtalar Ligamen yang memperkuat adalah: ligg. talotibialis anterior dan posterior Lig. yaitu:   Articulatio talonavicularis Articulatio calcaneocuboid. Talotarsalis c.

Adalah sendi diantara basis os metatarsal I-V dengan permukaan sendi distal pada os cuneiformis I-III Rongga sendi ada 3 buah. colateral di sebelah plantar pedis Gerak sendi ini: ◦ ◦ Fleksi-ekstensi interfalang Abduksi-adduksi interfalang A. Otot-otot tersebut adalah otototot tungkai bawah. yaitu:    Diantara os metatarsal I dan cuneoformis I Diantara os metatarsal II dan III dengan cuneiformis II dan III Diantara os metatarsal IV dan V dengan cuboid ◦ ◦ ◦ Ligamentum pengikatnya adalah: Ligg. interosea dan plantaris d. yaitu:  M. Berfungsi untuk: ◦ Plantarfleksi 5 . Tarsi plantaris Ligg. gastrocnemius Otot ini berorigo pada condylus femoralis medialis dan lateralis dan berakhir sebagai tendon Achilles yang berinsersi di sisi posterior calcaneus. Basium os metatarsal dorsalis. Tarsi dorsalis Ligg.3. Otot-otot ekstrinsik Adalah otot-otot yang berorigo dan bekerja di luar kaki. collateralia pada kedua sisi tiap sendi Gerak sendi ini: ◦ ◦ Fleksi-ekstensi sendi metacarpal Abduksi-adduksi sendi metacarpal e. yaitu: a. Otot-otot penggerak kaki Otot-otot penggerak kaki dibagi menjadi 2. Articulatio metacarpofalangeal Ligamen pengikatnya adalah: lig. Artculatio interfalangeal Ligamen pengikat: lig.

1 berinsersi di atas falang tengah dan 2 lainnya berinsersi di atas falang distal. yaitu:   Kelompok lateral terdiri dari: M. yang merupakan bagian dari ekstensor digirotum longus membantu pergelangan kaki. Peroneus brevis berinsersi di basis metatarsal V sedangkan peroneus longus pada basis metatarsal I dan suneiformis medialis di permukaan plantar. Berfungsi untuk: ~ inversi pergelangan kaki ~ plantarfleksi - 6 . soleus Otot ini terletak dibawah gastrocnemius dan berorigo pada tibia dan fibula bagian atas. peroneus tertius. ekstensor hallucis longus: berorigo pada permukaan anterior fibula dan membran interoseus dan berinsersi di atas falang distal ibu jari kaki. Di ujung tiap tendon terbagi tiga. Berfungsi untuk: ~ ekstensi jari-jari kaki ~ bersama-sama dengan m. -  Kelompok anterior terdiri dari: M. tibialis anterior: berorigo pada sisi lateral tibia dan berinsersi di cuneiformis medialis dan basis metatarsal I. Berfungsi untuk: eversi pergelangan kaki. Berakhir sebagai bagian dalam tendo Achilles. Berfungsi untuk: plantarfleksi Otot ekstrinsik yang lain dibagi menjadi 3 kelompok. Berfungsi untuk: ~ ektensi ibu jari kakai ~ membantu dorsofleksi pergelangan kaki - M. dibawah sendi lutut. tibialis posterior:berorigo pada tibia dan sisi posterior fibula dan berinsersi di tarsal dan metatarsal medial. ekstensor digitorum longus: berorigo pada condylus tibia lateralis dan permukaan anterior fibula dan berakhir sebagai 4 tendon yang melekat disisi dorsal ke-4 jari-jari kaki. membantu supinasi sendi subtalar saat segmen anterior kaki menapak di tanah  M. Berfungsi untuk: ~ inversi pergelangan kaki ~ dorsofleksi pergelangan kaki - - M.◦ Bersama dengan soleus. peroneus longus dan brevis: berorigo pada sisi lateral fibula. dorsofleksi dan eversi  Kelompok medial terdiri dari: M.

Fleksor digitorum brevis M. abduktor hallucis. fleksor hallucis longus: berorigo pada sisi lateral fibula dan tibia. Fleksor hallucis brevis M. Berfungsi untuk: fleksi falang distal ibu jari kaki - M. abduktor hallucis. dapat merujuk ke buku-buku anatomi. Otot-otot ini tidak dapat diperiksa secara individual dan untuk detailnya. kuadratus plantaris. berfungsi untuk: ~ fleksi jari-jari kaki terutama pada sendi metatarsofalangeal ibu jari ~ menstabilisasi falang jari pertama saat fase push-off saat berjalan Otot-otot yang dipersarafi oleh n. Interosseus plantaris dan dorsalis Otot-otot yang dipersarafi oleh n. yaitu: m. lumbricalea dan interosseus.- M. Lumbricales M. fleksor digitorum longus: berorigo pada sisi posterior tibia dan berinsersi di sisi lateral falang distal ke-4 jari kaki. fleksor hallucis brevis dan lumbricales I. Fleksor digiti kuinti brevis  Lapis II    Lapis III     Lapis IV  Mm. fleksor digitorum brevis. Berfungsi untuk: fleksi jari-jari kaki Otot-otot intrinsik Adalah otot-otot yang berorigo dan berinsersi pada kaki. berfungsi untuk: ~ mempertahankan arkus kaki ~ fleksi sendi metatarsofalangeal jari-jari kaki ~ adduksi dan abduksi jari-jari kaki 7 . Yang termasuk otot-otot intrinsik yaitu:  Lapis I    M. fleksor digiti kuinti. abduktor hallucis M. plantaris medial. Abduktor digiti kuinti M.. Kuadratus plantaris Mm. berinsersi di falang distal ibu jari kaki. abduktor digiti kuinti. plantaris lateral. yaitu: m. Otot-otot tersebut adalah otototot kaki. Adduktor hallucis kaput transversal dan oblik M.

3 . Gerakan Kaki Gerakan kaki dan pergelangan kaki melibatkan lebih dari 1 sendi. 4 . Plantarfleksi Gerakan subtalar (Gambar 5B)   Inversi 5º 5º 20º 10º 45º 70º-90º Eversi Gerakan midtarsal (Gambar 5C)   Adduksi forefoot (supinasi) Abduksi forefoot (pronasi) Gerakan jari-jari   Fleksi Ekstensi Nilai normal dari pengukuran sudut proyeksi kaki dari hasil radiografi posisi anteroposterior dan lateral adalah sebagai berikut: Posisi anteroposterior Talocalcaneal (T-C) Talo-metatarsal I (T-MT1) Talo.metatarsal V (T-MT5) Posisi lateral Talocalcaneus (T-C) Tibiotalar Tibiocalcaneus (dorsofleksi maksimal) Indeks talocalcaneus Jumlah sudut T-C pada proyeksi anteroposterior dan lateral Lingkup normal (dalam derajat) 20-50 0-20 0 25-50 70-100 25-60 > 40 8 . Dorsofleksi 2 .B. Dasar dari gerakangerakan dan lingkup gerak sendinya adalah: MOTION Gerakan pergelangan kaki 5A)   LGS PASIF (Gambar 20º 50º 1 .

. Pada semua kaki yang didiseksinya. Jaringan lunak juga ambil bagian dalam deformitas ini dan menyebabkan posisi equinus dan varus dipertahankan karena ketegangan pada jaringan ini. varus (inversi) dan adduksi. Definisi Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau sering disebut congenital club foot (kaki gada) adalah suatu kelainan kongenital bentuk kaki dan pergelangan kaki yang berupa equinus (plantar fleksi). Posisi equinus disebabkan oleh kontraktur dari otot-otot sebagai berikut: 9 . Inilah penyebab terpenting persistensi deformitas equinus. navicularis. tetapi jaringan-jaringan lain yang berhubungan dengannya juga mengalami distorsi. oleh karena itu tidak pas masuk dalam lekukan tibia-fibula. sehingga kakipun terlihat lebih kecil. inversi hindfoot dan adduksi mid-forefoot disebabkan oleh displacement dari sisi medial dan plantar serta rotasi medial sendi talocalcaneonavicular Schlicht (1963) melaporkan suatu penelitian CTEV yang dilakukannya pada bayi-bayi yang lahir mati atau mati segera sesudah lahir. ligamen dan kapsul yang teregang. Dilakukan diseksi kaki. sedangkan ‘varus’ berarti kaki memutar ke dalam dimana bagian distal ekstremitas terputar menuju garis tengah tubuh. Dia menyatakan bahwa tulang-tulang mengalami distorsi.3-6 Adduksi midtarsal Inversi pada sendi subtalar (varus) Plantarfleksi sendi talocruralis (equinus) Kontraksi jaringan di sisi medial kaki Tendo Achilles memendek Gastrocnemius kontraktur dan kurang berkembang Otot-otot evertor sisi lateral tungkai bawah kurang berkembang Kombinasi deformitas equinus pergelangan kaki dan sendi subtalar.BAB III CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS A. tetapi juga karena subluksasi sendi calcaneocuboid. Kata ‘equinus’ atau horse foot menggambarkan posisi jari-jari kaki lebih rendah daripada tumit karena tumit terangkat keatas. Tidak hanya terjadi malformasi tulang. Patologi Anatomi Deformitas bentuk kaki dikarakterisasi dengan komponen-komponen anatomis sebagai berikut: (gambar 7)        1.5. yang semuanya menunjukkan deformitas dengan derajat yang berat. 8 B. talus memperlihatkan distorsi facet pada permukaan superior. khususnya talus. tetapi yang paling parah adalah talus. calcaneus. Bentuk konveks pada sisi lateral kaki disebabkan bukan saja oleh tarikan otot sisi medial kaki dan tungkai bawah yang kontraktur. Talus dan calcaneus pada kaki deformitas berat sering lebih kecil daripada normal. cuboid dan metatarsal.

salah satu kaki biasanya mempunyai deformitas lebih berat daripada kaki lainnya. ke-2 kaki dipegang berdekatan dan taruh pada posisi plantarfleksi 30º di atas film. Gambaran Klinik1. Kaki terputar dan terbelit sehingga telapak kaki menghadap posteromedial. deformitas berupa equinus pada pergelangan kaki. Untuk posisi AP. Posisi lateral.jari Saat digerakkan :  Röntgen : Tehnik pemotretan sangat penting agar kaki dapat dinilai secara akurat. Pada kasus bilateral.          Gastrocnemius Soleus Tibialis posterior Fleksor hallucis longus Fleksor digitorum longus Tibialis anterior dan posterior Fleksor hallucis longus Fleksor digitorum longus Ligamentum deltoid Otot-otot kecil sisi medial kaki Sedangkan posisi varus disebabkan oleh kontraktur pada otot-otot sebagai berikut: C. Beatson dan Pearson mendeskripsikan suatu metoda untuk memperoleh roentnogram posisi AP dan lateral yang sederhana dan mudah dilakukan. Pusat osifikasi pada talus. Kasus deformitas bilateral terjadi pada sepertiga-separuh kasus. calcaneus dan cuboid terhambat dan mungkin naviculare tidak tampak sampai tahun ketiga.2. tetapi dapat didorsofleksikan sampai menyentuh bagian depan tungkai bawahnya. Biasanya deformitas ini disertai adanya torsi tibia.8. Gejala-gejala lokalnya adalah sebagai berikut:  Inspeksi : betis terlihat kurus. Meskipun kaki pada bayi normal dapat terlihat dalam equinovarus. kaki harus plantarfleksi 35º and tabung sinar-x dipusatkan pada pergelangan kaki dan hindfoot. Pada kasus 10 .Cara: sendi panggul anak fleksi 90º dan lutut fleksi 45º-60º. varus pada hindfoot/tumit dan adduksi dan supinasi pada forefoot   Palpasi : pemeriksaan palpasi tidak memiliki banyak arti deformitas terfiksir dan tidak dapat dikoreksi secara pasif. posisi jari . Hasil foto menunjukkan bentuk dan posisi talus yang berguna untuk penilaian penanganan.9 Deformitas ini mudah dikenali dan terlihat nyata pada waktu lahir.

oleh karena itu sendi panggul. arthroghyposis multipleks kongenital atau myelomeningocele. D. Anomali ini sering ditemukan pada arthroghyposis multipleks kongenital. Teori lain adalah perubahan ukuran uterus atau karena bentuk. Teori ini diperkuat oleh observasi bahwa insiden CTEV tidak meningkat pada kondisi lingkungan prenatal yang cenderung membuat uterus terlalu penuh. Kulit sisi medial berkerut. 11 .11 1. seperti misalnya terdapat lekukan pada konveksitas uterus dan oligohydramnion. Ibu jari mungkin terabduksi. Sedangkan pada populasi umum terdapat 1 : 1000 kelahiran. meskipun demikian dikemukakan berbagai macam teori tentang hal itu. terpisah dengan jari-jari lainnya. lutut. Atau menjadi bagian dari suatu sindroma developmental generalisata.10. sedangkan sisi lateral teregang. Mekanik Teori ini merupakan teori tertua yang dikemukakan oleh Hippocrates yang menyatakan bahwa posisi equinovarus kaki fetus disebabkan oleh tekanan mekanik eksternal. Pada anak yang sudah dapat berdiri maka berat badan akan ditumpukan pada basis metatarsal V. Kadang-kadang terdapat kavus. penyebab dari deformitas ini masih belum dapat dipastikan. kaki yang sakit lebih kecil dan kurang berkembang dibandingkan kaki lainnya dan biasanya kaki kanan lebih sering terkena daripada kiri. siku dan bahu penderita perlu diperiksa dengan teliti untuk mencari adanya subluksasi atau dislokasi. Periksa juga LGS sendi-sendi perifer. seperti yang sering ditemukan pada ‘thalidomide baby’ 3. Antara lain: 2.  Karena obat-obatan. Yang khas pada arthroghyposis multipleks kongenital adalah penurunan massa otot dan fibrosis. Deformitas ini dapat terjadi pada bayi normal. Tumit biasanya kecil dan kurang berkembang. kaki yang terkena tampak lebih kecil dari kaki lainnya. absensi tibia kongenital dan spina bifida. tetapi kadang-kadang juga disertai anomali kongenital lain seperti dislokasi sendi panggul. Didapatkan hasil bahwa deformitas tersebut terjadi pada 2. Derajat inversi dan adduksi dilihat dari sisi plantar dimana kaki terlihat melengkung dan berbentuk seperti bentuk buah pisang . Talus terlihat menonjol dan dapat teraba pada permukaan dorsal kaki.unilateral. kontraktur yang menyebabkan fleksi atau ekstensi abnormal.9% saudara kandung. primipara. 2. janin besar. Jika deformitas berat. hydramnion dan oligohidramnion. Environmental  Browne (1936) menyatakan teori peningkatan tekanan intrauterin yang menyebabkan imobilisasi ekstremitas sehingga menyebabkan deformitas. Teori ini bertentangan dengan teori kedua tentang faktor lingkungan intrauterin berikut ini. Karena itu penting untuk memeriksa tubuh penderita secara keseluruhan. Herediter  Wynne-Davies (1964) meneliti lebih dari 100 penderita dan generasi pertamanya. betis kurang berkembang dan kurus. Etiologi Sampai sekarang. seperti kembar.

~ Fase II (Awal bulan ke-3): kaki berotasi ke posisi supinasi. Idiopatik Böhm menyatakan teori terhambatnya perkembangan embrio. 4. kaki lebih kaku dan deformitas yang hanya dapat dikoreksi sebagian atau sedikit dengan deformitas yang hanya dapat 12 . peroneus E. Terdapat 4 fase dalam evolusi kaki manusia saat pertengahan kehidupan prenatal. tetapi tetap plantarfleksi 90º. Idelberger meneliti pada anak kembar dan mendapatkan angka 32. tidak terdapat pemendekan jaringan lunak yang berat. Kaki embrio normal saat usia 5 minggu kehamilan dalam posisi equinovarus. peroneus karena perubahan segmental medula spinalis.5% penderita CTEV pada kembar monozygotik dan 2. 2. secara bertahap. tumit kecil dan tinggi. Kelaian pada tulang tidak menyeluruh.9% pada dizygotik. Jenis ini ditandai dengan betis yang kurus. Pada fase ini. ~ Fase IV (Awal bulan ke-4): Kaki dalam posisi midsupinasi dan varus metatarsal yang ringan. kurang memberi respon terhadap terapi konservatif dan kambuh lagi dengan cepat. posisi supinasi dan varus metatarsal tetap. yaitu: ~ Fase I (Bulan ke-2): bentuk kaki dalam posisi equinus berat (plantarfleksi ± 90º). Defek neuromuskular dan tulang prenatal  Gangguan anatomik intrisik pada sendi talocalcaneus dan pada inervasi m. ~ Fase III (Pertengahan bulan ke-3): Inklinasi equinus berkurang menjadi derajat ringan. Tipe ekstrinsik/fleksibel Tipe yang kadang-kadang disebut juga tipe konvensional ini merupakan tipe yang mudah ditangani dan memberi respon terhadap terapi konservatif. Tipe intrinsik/rigid Terjadi pada insiden kurang lebih 40% deformitas. jika terjadi terhambatnya perkembangan kaki pada salah satu fase fisiologis dalam kehidupan embrio. Tipe ini merupakan tipe postural yang dihubungkan dengan postur intrauterin.  Defek benih plasma primer  Insersi tendon yang abnormal dan displasia m. Angka terakhir sama seperti insiden pada saudara kandung bukan kembar. 5. Kaki dalam posisi equinoverus akan tetapi fleksibel dan mudah di koreksi dengan tekanan manuil. Klasifikasi Pada dasarnya CTEV diklasifikasikan dalam 2 kelompok: 1.  Displasia tulang primer dan defek kartilago pada embrio 5-6 minggu. adduksi metatarsal. Dan adduksi hind dan forefoot yang berat. maka deformitas ini akan persisten hingga kelahiran. bidang kaki dan tungkai bawah mulai tampak dalam posisi seperti kaki dewasa. Tampak tumit yang normal dan terdapat lipatan kulit pada sisi luar pergelangan kaki. Merupakan kasus resisten.

tumit berukuran normal. kaput dan kolum talus tidak terangkat ke arah medial dan tidak terdapat subluksasi atau dislokasi sendi talocalcaneonavicular. terdapat celah normal antara navicular dan maleolus medial. 8 Akan tetapi . Perbedaan Antara Postural Clubfoot dan Talipes Equinovarus Etiologi Patologi Anatomi Talus Sendi talocalcaneoclavikular Efek manipulasi POSTURAL CLUBFOOT Malpostur intrauterin Normal Sudut deklinasi talus normal: 150º-155º Normal Alignment normal kaki dapat dicapai TALIPES EQUINOVARUS Defek benih plasma primer Defek kartilago pembentuk talus Medial dan plantar terangkat Sudut deklinasi talus berkurang: 115º-135 Subluksasi atau dislokasi ke medial atau plantar Subluksasi talocalcaneoclavikular tidak dapat berkurang kecuali ligamen dan kapsul yang menghubungkan navicular ke calcaneus. talus dan tibia dipotong dan kapsul serta ligamen posterior dipisahkan Berat dan rigid.11 Tabel 1. perbaikan minimal atau negatif pada manipulasi Kecil. yang membedakan postural clubfoot dari CTEV. terangkat keatas Navikular berbatasan dengan maleolus medial Terdorong ke posterior oleh bagian anterior talus yang sangat menonjol di depannya Terfiksir pada calcaneus dengan lingkup yang sangat terbatas Sangat konveks dengan cuboid terdorong ke medial melalui ujung anterolateral calcaneus Step-off (+). Kaki yang lain dapat berada dalam posisi valgus. terdapat perbedaan pendapat tentang klasifikasi CTEV dalam literatur lain.Secara klinis. Perbedaanperbedaan tersebut diperjelas dalam tabel 1.dikoreksi sebagian atau sedikit dengan tekanan manual dan tulang abnormal tampak waktu dilahirkan. lipatan/garis kulit pada sisi dorsolateral pergelangan kaki dan kaki normal.. dan mungkin berkaitan dengan kemiringan pelvis dengan kontraktur adduksi pada sendi panggul ipsilateral.Pada palpasi. hubungan cuboid dan calcaneus normal Tidak ada step-off Konkaf dengan garis/lipatan kulit normal Posisi varus ringan. normal keriput (-) normal Batas medial kaki Forefoot Jaringan lunak plantar Garis/lipatan kulit pada  Sisi dorsolateral kaki  Sisi medial dan plantar  Sisi posterior pergelangan kaki kaki 13 . perbaikan (-) pada abduksi pasif forefoot Konkaf dengan kulit keriput Tidak dilakukan manipulasi pasif jika tidak dapat diluruskan Terfiksir dalam posisi equinus dengan berbagai derajat varus Teregang dengan kontraktur jaringan lunak yang berat Tipis atau (-) Keriput (+) Lipatan keriput dalam Gambaran klinik Derajat deformitas Tumit Hubungan antara navikular dan maleolus medial Maleolus lateralis Mobilitas maleolus lateral pada plantarfleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki Batas lateral kaki Ringan dan fleksibel Ukuran normal Celah antara 2 tulang normal Posisi normal Normal Konveks. Secara anatomis. tidak equinus Tidak teregang (+). Disebutkan bahwa deformitas pada postural clubfoot. Tampak lipatan kulit di sisi medial kaki. Klasifikasi yang lain dikemukakan oleh Attenborough (1966) membedakan kedua tipe diatas sebagai tipe ‘mudah’ dan tipe ‘resisten’. lingkar tungkai normal atau terdapat atrofi minimal. ringan/fleksibel dan mudah dikoreksi menjadi posisi normal dengan manipulasi pasif.

splint atau cast Prognosis Sangat baik. hasil: kaki normal Sedang atau berat Sering kali membutuhkan reduksi terbuka primer sendi talocalcaneonavicular.Atrofi betis dan tungkai Penanganan (-) atau sangat minimal Manipulasi pasif diikuti dengan retensi adhesive strapping. pembedahan bersifat konservatif Reduksi metoda tertutup sering tidak berhasil Penting untuk memakai peralatan retensif jangka panjang Jelek dengan metoda tertutup Imobilisasi jangka panjang dengan cast menyebabkan kaki lebih kecil dan atrofi tungkai 14 .

Acquired type of clubfoot Pada bayi baru lahir biasanya tipe ini mudah dibedakan dengan tipe kongenital. Arthroghyposis multipleks kongenital Anomali ini sering disertai CTEV. antara lain: 1. siku dan bahu perlu diperiksa dengan teliti untuk mencari adanya subluksasi atau dislokasi. Akan tetapi ada beberapa kelainan yang secara anatomis menyerupainya. diasmatomyelia. 2. cerebral palsy dan penyakit GuillainBarré. bukti paralisa (+)  Pada spina bifida terdapat gangguan sensasi dan perubahan trofi Ada pula beberapa anomali lain yang ditemukan bersamaan dengan CTEV. Diagnosa Banding Diagnosa CTEV sangat mudah karena bentuknya yang khas. Amputasi kongenital 3. tetapi pada anak yang lebih besar lebih sulit. kaki tampak seperti clubfoot. Biasanya sering terjadi karena penyakit paralitik karena itu disebut juga paralytic clubfoot. oleh karena itu untuk mendiagnosanya perlu pemeriksaan:  sendi panggul. Konstriksi pita annular kongenital (Streeter’s dysplasia) 15 . Pemeriksaan:  Periksa vertebra secara teliti untuk mencari abnormalitas  Muscle testing  Radiogram seluruh kolum vertebra  Nilai sistem neuromuskular dengan teliti untuk menyingkirkan penyalit paralitik  Pada poliomyelitis kaki teraba dingin dan biru. lutut. tumor intraspinal. Absensi atau hipoplasia tibia kongenital 2. antara lain: myelomeningocele. 3.F. Sedangkan untuk memberi penanganan yang sesuai dengan kelainan ini.  Periksa LGS sendi-sendi perifer  kontraktur yang menyebabkan fleksi atau ekstensi abnormal Yang khas pada arthroghyposis multipleks kongenital adalah penurunan massa otot dan fibrosis. perlu mengetahui kelainan-kelainan lain yang serupa untuk membedakannya. dislokasi pergelangan kaki kongenital Pada keduanya. Pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosa adalah:  Palpasi secara teliti hubungan anatomik hindfoot dengan maleolus lateral dan medial  Pemeriksaan radiografi. Beberapa diantaranya adalah: 11 1. atrofi muskular progresif tipe distal. poliomyelitis.

Long arm 18 deletion syndrome 9. wajah bagian tengah datar. 4. Deformitas equinovarus kaki derajat berat dan bilateral. deformitas sebagian besar selalu dapat diperbaiki. Dahi penuh. Möbius syndrome Yang khas adalah wajah seperti topeng dengan abduksi kedua mata dan paralisis nercus fasialis parsial atau komplit. pemendekan metacarpal V dengan ibu jari yang hipermobil.Cowell dan Hensinger meneliti 25 kasus konstriksi pita annular kongenital pada ektremitas dan menemukan clubfeet pada 56% diantaranya. Displasia craniocarpotarsal (Freeman-Sheldon syndrome) Wajah anak sangat khas. absensi pektoralis mayor. panggul. 8. antara lain: 1. dll Jika CTEV dihubungkan dengan anomali-anomali lain. Jari-jari tanfan berdeviasi keatas. perlu disarankan untuk mendapatkan konsultasi genetik. Diasthrophic dwarfism Bentuk tubuh kecil. Anomali lain adalah syndactyly dengan ankilosis tulang sendi interfalangeal proksimal. Walaupun demikian. sehubungan dengan tipenya. palatum terbelah. Deformitas equinus disebabkan karena kontraktur fleksi jari-jari kaki. microdactylia dan kegagalan pembentukan semua falang. dahi menonjol. G. Prognosis ditentukan oleh beberapa faktor utama dan penunjang. tulang hidung terdorong kedalam. atau bayi terlihat tidak normal. bahu dan interfalangeal. mata cekung kedalam. kontraktur fleksi dan berbagai derajat webbing pada sendi lutut. metacarpal pendek dengan ibu jari tangan berbentuk sendok. terutama pada bayi yang disertai dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskular. Lipatan kulit berbentuk huruf H pada dagu. jarak antar mata lebar. mulut kecil dengan bibir maju seperti ‘bersiul’. keadaan ini tidak dapat sembuh sempurna dan sering kambuh. Deformitas yang terjadi 16 . sendi panggul dan siku). Larsen’s syndrome Ditandai dengan dislokasi sendi multipel (terutama lutut. Palatum tinggi dan suara sengau karena pergerakan palatum terbatas. 6. 7. mempunyai prognosis yang lebih buruk dan deteksi dini akan membantu mengurangi keanehan di masa depan. Prognosis 13 Bila terapi dimulai sejak lahir. Pengelolaan awal talipes equinovarus pada sindrome-sindroma ini prinsipnya sama dengan CTEV tanpa anomali lain. masa kistik lunak pada daun telinga. siku. wajah datar. Aminopterine-induced syndrome 10. Umumnya. 5.

2. ketelatenan dan pengertian. Orang tua penderita. Peran orang tua sangat penting. Kapan mulai dilakukan. Faktor-faktor yang diperlukan adalah faktor kesabaran. 17 . Penatalaksanaan: semakin dini dilakukan semakin baik 3.

Jika mengharapkan metoda reduksi tertutup akan mencapai keberhasilan. Aturan utamanya adalah dilakukan dengan lembut dan hati-hati. Jaringan lunak.11 A. Mobilisasi/manipulasi pasif Tehnik mobilisasi bertujuan untuk melakukan elongasi pada jaringan lunak yang kontraktur. dapat berlanjut dalam periode bertahun-tahun sampai dewasa. saat maturitas skeletal kaki terjadi. sifat dan hakekat CTEV serta tahap-tahap penanganan. Terapi Konservatif Tehnik reduksi dengan manipulasi tertutup ini terutama dilakukan untuk tipe postural. Program rehabilitasi medik dibagi dalam beberapa fase. yaitu ligamen dan kapsul. PERAWATAN DAN KOMPLIKASI TERAPI Tujuan penatalaksanaan CTEV adalah:11 1. Mereka harus diberi pengertian bahwa pengelolaan CTEV sangat lama. Fisioterapi 1. dokter harus menjelaskan kepada orangtuanya sasaran/goal.BAB IV PENATALAKSANAAN. Manipulasi yang kasar dan cast untuk stretching lebih radikal daripada pembedahan. Mobilisasi tidak boleh dilakukan oleh terapis yang tidak mempunyai pengetahuan mendetail tentang anatomi normal dan patologi kaki. dimana deformitas dapat dikoreksi dengan manipulasi pasif. Mempertahankan reduksi 3. Fase ini adalah fase kritis dimana jaringan lunak yang kontraktur dapat dielongasi dengan manipulasi berulang setiap hari. Segera setelah bayi lahir. dan keharusan perawatan serta perhatian yang terus menerus dibutuhkan sepanjang stadium pertumbuhan tulang. yaitu: 2. bersifat lembut dan rentan terhadap trauma iatrogenik. Mendapatkan kaki yang mobile dengan fungsi dan weight bearing yang normal Penatalaksanaan harus dimulai sedini mungkin. bersifat kuat sedangkan jaringan keras. inilah waktu yang tepat. ditambah kewaspadaan akan plastisitas kaki bayi. yaitu:  Konservatif  Operatif A. Mewujudkan keseimbangan otot antara evertor dan invertor. lebih baik segera sesudah lahir. Mengembalikan alignment persendian tarsal dan pergelangan kaki yang normal 4. Penatalaksanaan ada 2 cara. 18 . Mencapai reduksi konsentrik dislukasi atau subluksasi sendi talocalcaneonavikular 2. Tiga minggu pertama setelah lahir merupakan periode emas/golden period. yaitu kartilago persendian.1. dan otot dorsofleksor dan plantarfleksor 5.5. sebab jaringan ligamentosa bayi baru lahir masih kendor karena pengaruh hormon maternal.

Korpus os talus dipegang si tempat pada lekukan pergelangan kaki. Akan tetapi. midfoot didorong ke arah dorsofleksi. Tidak boleh melakukan stretching bagian tengah kaki dengan memaksakan posisi dorsofleksi forefoot atau deformitas ‘rocker-bottom’ karena akan menyebabkan ‘patah’ sendi secara transversal. Saat manipulasi. Posisi yang telah diregang dipertahankan dalam hitungan 10. harus dijaga untuk tidak melakukan tindakan yang menyebabkan rotasi lateral talus pada lekuk pergelangan kaki. dan dengan tangan yang lain. Hal ini bertentangan dengan tehnik tradisional Kite yang menyatakan bahwa clubfoot harus dikoreksi bertahap dari depan ke belakang dan terapis tidak boleh meneruskan tahap selanjutnya sampai deformitas distalnya telah benar-benar terkoreksi. (Gambar 8D) Ibu jari 1 tangan berada diatas maleolus medialis dan ibu jari tangan yang lain di atas navicular. baru akhirakhir ini kita menaruh perhatian tentang pendapat itu melalui ajaran Wilbur Westin. kemudian inversi pada hindfoot dan 19 . b. sehingga tumit tertarik ke bawah dan terdorong menjauhi medial maleolus fibular.a. Elongasi ligamen calcaneoclavicular plantaris (atau pegas) dan jaringan lunak plantar Lebih dari 100 tahun yang lalu. Seperti pada elongasi triceps surae. os calcaneus dipegang dengan jari telunjuk dan ibu jari 1 tangan dan ditarik ke bawah ke arah distal. pergelangan kaki dan sendi subtalar Tehnik manipulasi adalah sebagai berikut: terapis memegang os calcanueus dengan telunjuk dan ibu jari dari 1 tangan. tumit didorong naik. (Gambar 8C). semua elemen jaringan lunak yang kontraktur dielongasi. lalu tarik ke arah distal. (Gambar 8E) c. Stretching pasif ini diulang 20-30 kali tiap sesi. Hugh Owens Thomas menekankan pentingnya jaringan lunak plantar sebagai penghalang koreksi CTEV. area calcaneocuboid didorong ke posisi dorsofleksi sehingga seluruh bagian kaki inversi ringan. Ligamen calcaneoclavicular plantaris harus dielongasi jika tulang navicular harus berposisi diatas kaput talus. Elongasi otot triceps Surae. kemudian dilepaskan. Dan. Untuk melakukan stretching. kapsul posterior dan lig. Deformitas iatrogenik berupa celah horisontal harus dihindari. sedangkan tangan yang lain menjepit navikular dengan jari telunjuk dan ibu jari lalu menarik navikular dan midfoot kearah distal ibu jari kaki kemudian di abduksi. Tehnik stretching manipulatifnya sederhana saja: Dengan 1 tangan. tiap posisi teregang dipertahankan dalam hitungan 10. Yang pertama dikoreksi adalah varus pada forefoot. karena dapat menyebabkan ‘patah’ sendi secara horisontal. kemudian dilepaskan dan diulang 20-30 kali. Elongasi otot tibia posterior dan ligamen tibionavicularis Navicular teregang kearah maleolus medial karena kontraktur otot tibia posterior dan calcaneonavikular plantaris dan ligamen tibionavikularis. Penting untuk tidak melakukan rotasi lateral di lekukan pergelangan kaki pada talus. Dengan tangan yang lain.

sebelah anterior dan distal dari maleolus lateral dan ibu jari tangan yang sama di anterior maleolus medial.Resiko mencoba mengkoreksi terlalu kasar pada elemen plantarfleksi akan cenderung menyebabkan ‘pecahnya’ sendi midtarsal. (Gambar 8G). d. langkah selanjutnya adalah reduksi tertutup dislokasi medial dan plantar pada sendi talocalcaneonavikular. sudut talocalcaneus harus 30º-45º. (Gambar 8F). Yang perlu diperhatikan dalam setiap tindakan mobilisasi adalah lutut sisi yang sedang dimanipulasi harus dipegang dalam keadaan fleksi. Pseudokoreksi ini dapat dihindari jika terapis bermaksud untuk mendapatkan perbaikan sedikit demi sedikit pada hindfoot dan peningkatan mobilitas daripada terburu-buru mencoba mendapatkan derajat koreksi yang terlalu besar. bukannya konkav. memindahkan navikular ke lateral dan mendorong ujung anterior talus ke medial dengan ibujari lainnya. Secara klinis. mendorong navikular ke distal. yaitu terbaliknya arkus longitudinal sehingga permukaan plantar berbentuk konveks. manipulasi pasif selalu dilakukan terlebih dahulu segera sesudah lahir. genggam forefoot dan midfoot dengan ibu jari dan telunjuk dan berikan traksi longitudinal ke arah distal garis deformitas. Jika kaki dieversi dalam keadaan tungkai ekstensi. Selanjutnya reduksi dislokasi talocalcaneonavikular didapatkan dengan mengabduksikan midfoot. Dengan tangan yang lain. Calcaneus di rotasi ke lateral os cuboid saat kaki didorsofleksi pada pergelangan kaki dan sendi subtalarnya. Dari anteroposterior menunjukkan sudut talocalcaneus harus lebih besar dari 20º dan sudut talo-metatarsal I kurang dari 15º. Manipulasi ini akan menyebabkan distraksi forefoot dan midfoot dari hindfoot dan elongasi kaki. Dia memperingatkan akan bahaya dorsofleksi prematur sebagai penyebab celah transversal sendi midtarsal yang berakibat terjadinya kaki ‘rocker-bottom’. Posisi kaki dan tehnik radiografi yang benar sangat menentukan. Keberhasilan reduksi dikonfirmasi dengan radiografi posisi anteropsterior dan lateral yang dibuat dengan posisi standar. Hal ini untuk menghindari terjadinya strain ligamentum medialis pada lutut. Dari foto lateral. Reduksi tertutup dislokasi medial dan plantar sendi talocalcaneonavikular Jika jaringan lunak yang kontraktur telah cukup terelongasi. dapat berakibat strain ligamentum medialis lutut sehingga terjadi deformitas valgus. Prinsip dasarnya adalah memberikan traksi kearah distal garis deformitas. Sesuai dengannya adalah observasi Attenborough (1996) bahwa tumit bayi tidak dapat diposisikan valgus atau eversi jika masih dalam posisi equinus.terakhir equinus pergelangan kaki dan sendi subtalar. Biasanya dilakukan pada hari ke-2 atau ke-3. Kombinasi manipulasi dengan metoda 20 . sehingga kaki akan berbentuk ‘rocker-shaped’. Metoda apapun yang dipakai. reduksi menunjukkan kontur eksternal kaki yang normal pada postur istirahat. yaitu posisi kaki equinus dan inversi. Kontroversi yang lain adalah pendapat Lloyd-Roberts (1971) yang menyatakan koreksi dini ditekankan pada equinus hindfoot. Tehnik: genggam hindfoot dengan 1 tangan. jari telunjuk diatas korpus talus.

Pada usia 5 bulan. 2. bayi mungkin dapat diberdirikan sebentar dengan berat badan dtumpukan pada kaki yang sakit dan tumit didorong kebawah. Gulungan harus licin dan tidak berkerut. kemudian keplantar dan kembali ke lateral. Tungkai dioles tinktura benzoin lalu ditutup dengan lembaran kapas selebar 1-1½ inci pada kaki dan tungkai bawah dan selebar 2 inci pada tungkai atas.  Tehnik dari Sir Robert Jones (1900) berupa above-knee cast (Gambar 9) 21 .Gips harus terpasang sepanjang tungkai. Saat mulai duduk pada usia 6-7 bulan. Banyak metoda lain yang dapat dipakai untuk menstimulasi gerakan yang diinginkan. Mobilisasi kaki bayi diikuti dengan usaha menstimulasi eversi dan dorsofleksi aktif dengan menepuk-nepuk sisi lateral kaki dengan ujung jari mengarah ke tumit. biasanya menampakkan hasil dalam 3-6 minggu.2. bukan korektif. gerakkan dengan lembut dari sisi ke sisi dan kedepan-belakang untuk menstimulasi kontrol muskular aktif melalui eversi dan dorsofleksi. Ortotik prostetik 1. dari jari kaki sampai ke lipat paha dengan lutut fleksi 60º-80º untuk mengontrol tumit dan mencegah gips tergelincir. karena pertumbuhan kaki yang cepat. yaitu ayah/ibu yang memegang bayi agar diam (karena mungkin bayi meronta-ronta). dimulai dari sisi lateral kaki. Perlu distimulasi untuk memegang jari-jari sisi lateral untuk merangsang eversi.  Imobilisasi dengan Plaster of Paris cast Plaster of Paris cast merupakan alat retensi statis. hal ini harus diupayakan oleh ibu untuk mendapatkan koreksi aktif.strapping yang diulang tiap minggu. dia dirangsang bermain dengan kakinya. lutut dan paha. Dibutuhkan kerjasama 3 orang.Aplikasi plaster cast yang benar pada kaki bayi membutuhkan ketrampilan karena harus dipasang dengan akurat dan detail yang tepat. tanpa memandang tipe deformitas mudah atau resisten. Menstimulasi sisi anterolateral kaki akan menrangsang eversi dan dorsofleksi aktif. plaster of Paris cast adalah alat retentif. Strapping dengan perban adhesif Metode ini bertujuan untuk mempertahankan hasil reduksi yang telah dicapai dan dikonfirmasi dengan radiografi. kedorsal. seorang asisten yang akan membantu menggulung lembaran kapas dan ‘plaster of Paris cast’ dan dokter yang memegang dan membentuk gips. Jika kaki dapat menapak. digulung melawan deformitas varus. Koreksi aktif Koreksi ini adalah aspek terpenting dalam penatalaksanaan CTEV. Kemudian dokter memegang kaki dan pergelangan kaki pada posisi koreksi yang diinginkan dan asisten menggulungkan plaster of Paris cast. bayi normal akan menjangkau dan memegang serta mempermainkan jari-jari kaki dengan posisi telentang. Yang perlu diingat. A. karena itu perlu eksplorasi oleh terapisnya. Cast diganti dengan interval 2-3 minggu pada bayi baru lahir. tidak terlalu kencang ataupun longgar. Lembaran digulung rapi melawan deformitas varus.

Strapping sirkumferensial ( Jones) relatif aman pada bayi usia 1-3 minggu. Jika kaki dapat dipertahankan dalam posisi eversi. Potongan ini disatukan dengan potongan A didekat permukaan plantar untuk menarik kaki ke posisi dorsofleksi dan eversi. Sebelum memasang strap.    22 . Potongan vertikal kemudian di taruh dibawah tumit dan dilekatkan pada pertemuan potongan A dan B. Tinktura benzoin dioleskan pada kaki dan seluruh tungkai (antara lutut dan maleolus) dan paha bagian distal yaitu 3-5cm diatas lutut.Gips atas lutut ini menggunakan perban ortopedik adhesif yang diganti 2-3 hari sekali. gesper dipasang. lalu strap dijahit. Metoda pemasangan (gambar 10): Strap dipotong menjadi beberapa bagian. sepanjang ekstremitas dicuci dengan air dan sabun. sekitar kaki dengan tepi 1cm dari garis tengah dorsum kaki. Harus cukup lebar dan memanjang dari belakang tumit sampai ujung proksimal. Tehnik: pertama. Penting untuk menempatkan tepi distal dari lembaran kapas (dan strap adhesif) di ujung basis jari kaki untuk menopang kaput metatarsal dan secara dinamis meregang forefoot keluar dari posisi equinus. tetapi tidak semuanya. melingkari sisi medial. jari-jari. kemudian dibersihkan dan dikeringkan dengan alkohol. Pembalutan ini merupakan splint nonrigid dan dinamis yang mencegah atrofi disuse dan mendukung berfungsinya otot peroneus dan dorsofleksor pergelangan kaki pada minggu-minggu pertama setelah lahir. permukaan plantar dan naik lutut. terapis memobilisasi kaki. Tahap I Potongan A dipasang pada kaki (gambar 10-1). Tinktura benzoin dioleskan ke kulit dengan kapas dan dibiarkan mengering sebelum strapping. mulai dari sisi medial melewati dorsum pedis sampai bertemu potongan A di sisi lateral (Gambar 10-2). Titik dimana kedua potongan strap dijahit dipasang pada sisi medial calcaneus dengan potongan horisontal lewat dari ibu jari melingkari tumit sampai ke basis jari V. Tinktura ini akan melindungi kulit dan memperbaiki pelekatan strapping. Kemudian kain perban adhesif selebar 3-5cm digulung dengan lembut melingkar. Potongan ini memperkuat tarikan dorsofleksi dan eversi. derajat koreksi dapat diubah dengan menyesuaikan tarikan pada gesper. akan memfasilitasi kontraksi aktif otot evertor dan dorsofleksor tiap kali bayi melakukan gerakan ekstensi tungkai.  Tehnik strapping dan gesper Tehnik ini untuk memegang kaki dalam posisi terkoreksi. Potongan ini juga harus cukup panjang sehingga menutupi dorsum pedis. Tahap II Potongan B dipasang pada dorsum pedis. Tahap III Potongan C dipasang (gambar 10-3).

Jika terlalu pendek akan mengurangi kekuatan yang dibutuhkan untuk mempertahankan posisi eversi. ibu harus diajari cara membuka gesper untuk memobilisasi kaki setiap hari dan bagaimana memasangnya kembali tanpa terlalu banyak menekan kaki. strapping tidak dapat mengontrol adduksi. Harus dihindarkan strapping basah saat ibu memandikan bayi. Palang ini ditempelkan pada foot plate dengan sekrup kupu-kupu . Splinting  Split logam tipe Dennis Browne Splint ini terdiri dari 2 potong aluminium yang dibentuk menjadi foot plate dengan bagian memanjang pada sisi lateral tungkai. Tahap VII Gabungan potongan A. 2. kaki yang normalpun harus dipasang splint. Pada deformitas unilateral. Palang dapat ditekuk membentuk sudut kecil dan jika tungkai dan kaki dalam posisi rotasi eksterna maka foot plate akan memfasilitasi eversi dan dorsofleksi saat tungkai bayi ekstensi. maka bukan bagian posterior yang dipotong. Potongan F tidak boleh dipasang di atas fossa poplitea. Tahap VI Strap yang terlalu lebar untuk melewati gesper. Foot plate harus sesuai ukuran kaki bayi. Instruksi diberikan pada ibu bayi untuk merawat strapping dan kulit dan tujuan strapping dijelaskan. 23 . jika terlalu lebar. Tahap IV Potongan D dipasang pada sisi lateral paha dengan gesper tepat dibawah lutut. Jika jari menjadi berwarna gelap. dan harus memasang popok dengan kencang dan menggantinya secara teratur agar tidak bocor dan basah. Karena tarikan ini diperlukan khususnya dari hindfoot. Pemasangan harus hati-hati. B dan C dikaitkan pada gesper setelah kaki tertarik pada posisi koreksi. Posisi tepatnya tergantung pada sudut tarikan yang dibutuhkan untuk mengkoreksi kaki. pertimbangkan metoda lain. untuk menghindari oklusi sirkulasi. Tahap V Potongan E dan F dipasang disekitar paha bagian atas dan tungkai bawah bagian atas untuk menahan potongan D pada posisinya. harus dipotong bagian anterior secukupnya. sirkulasi normal dikembalikan dengan melonggarkan strapping. tanpa tekanan. Jika kulit bayi alergi terhadap strapping. Sirkulasi kaki harus diperiksa secara teliti dengan mengobservasi respons kapiler terhadap tekanan pada jari-jari.    Pada metoda ini. Splint kanan dan kiri disatukan dengan palang melintang yang dapat digerakkan. Sedangkan pemanjangan bagian lateral harus setinggi tungkai bawah.

splint harus dibuka dan dipasang kembali. Ibu bayi memegang kaki dengan kencang pada splint untuk menmperoleh koreksi yang diinginkan. wedge dipasang pada splint atau kaki. Banyaknya potongan lembaran kapas yang menentukan ketebalan wedge. dilanjutkan ke atas menuju tungkai dan ujung atas splint. Ibu bayi dianjurkan untuk terus memeriksanya secara periodik sampai beberapa jam setelah pemasangan. karena hal tersebut harus dilakukan jika ibu melepas atau memakaikan bayi pakaian. Strapping diputar melingkar. jika obstruksi tidak dapat dikurangi. tanpa celah dimulai dari ujung proksimal jari-jari. dan harus diperiksa sampai periode 10 menit. Saat pemasangan tidak boleh ada pemaksaan tekanan. Bayi dapat dimandikan dan diperbolehkan bebas selama beberapa jam sebelum splint dipasang kembali. 24 . Di akhir minggu pertama. tergantung pada derajat koreksi yang diinginkan. Palang ditempelkan (jika melengkung. Splint dipasang selama 1 minggu.Sesudah tinktura benzoin dioleskan dari ujung proksimal jari kaki sampai lutut. Untuk memasangnya butuh bantuan. splint dilepas dengan memotong strap sisi lateral. Potongan lembaran kapas tipis yang berada di medial dililitkan dari tumit sampai ibu jari untuk mencegah adduksi kaki terhadap splint. memanjang ke lateral dari cuboid sampai jari-jari untuk menahan kaki tetap eversi. Sekrup dibawah foot plate harus bebas dari strapping. Jika tampak adanya oklusi sirkulasi. Strapping dilakukan sedemikian rupa hingga tercapai dorsofleksi maksimal pergelangan kaki. yaitu saat metoda splint yang lain tidak dapat dipergunakan tanpa ancaman kerusakan pada kaki bayi.(Gambar 11) Sepotong kapas tipis yang cukup panjang untuk dipasang pada sisi medial kaki dari ibu jari sampai calcaneus. caranya dengan melilitkan strap berulang kali melingkari pergelangan kaki dan dibawah tumit. terapis memasang splint. akan menjaga dorsofleksi maksimal pergelangan kaki. lengkungan harus konveks ke bawah) dengan sekrup pada tungkai yang rotasi eksternal maksimal. Lutut yang difleksikan dan ditekan ke bawah dengan lembut. Terapis memegang kaki dengan 1 tangan pada jari-jari sedangkan tangan lain pada lutut. Saat aplikasi mudah terjadi oklusi sirkulasi.Sekrup kupukupu kemudian dikencangkan.Metoda: splint dilapisi dengan lembaran kapas. Anjuran pada ibu tentang perawatan splint dan cara membuka serta memasang palang kembali perlu diberikan. karena itu harus diperhatikan warna jarijari. Ganjal/wedge kecil dari lembaran kapas dipasang dibawah cuboid sepanjang tepi lateral permukaan plantar kaki.  Medial plaster splint Splint ini berguna jika deformitas kaki sangat berat dan tidak dapat dimobilisasi sehingga strapping maupun dplint tipe Dennis Browne tidak efektif dan aman.

splint ini berguna pada deformitas postural yang ringan untuk mempertahankan koreksi sampai anak dapat mengkoreksi sendiri. Satu potongan yang menuruni sisi lateral dibiarkan bebas.  Posterior plaster splint Plaster splint berbantalan dibuat untuk menahan kaki pada midposisi atau inversi dan dorsofleksi. Saat plaster masih basah. Deformitas adduksi dan inversi dikoreksi dengan hati-hati seperti pada tehnik mobilisasi dan ditahan sampai plaster terpasang. Foot plate dan splint terpisah dari palang melintang dan dilapisi dengan lapisan adhesif lipis lembaran kapas. 2 potong strap selebar 2cm dipasang pada sol/bagian belakang sepatu diatas sekrup. Plaster tebal dibasahi dan ditaruh diatas busa. Kaki dimobilisasi sebelum aplikasi plaster. Seorang asisten menahan ekstremitas dan kaki 25 .  Bell-Grice splint Konstruksi splint ini mirip dengan Dennis Browne tetapi memiliki keunggulan tertentu. 1 diantaranya lewat dari dalam keluar melalui sisi bawah. Terdiri dari sepasang sepatu boot yang ditempelkan pada piringan logam diatas palang melintang (Gambar 12) Prinsipnya mirip dengan splint logam.  Dennis Browne night splint Splint ini kadang-kadang diberikan sebagai alat untuk mempertahankan koreksi yang telah didapatkan dari strapping atau splint logam Denis Browne. perban dicelupkan dalam air kemudian dililitkan disekeliling splint dan kaki. lalu kerutan dihaluskan. Tungkai dipegang pada posisi rotasi eksternal dan kaki dieversi dan dorsofleksikan. Jari-jari dibiarkan terbuka. Keuntungan lain adalah tidak ada pemanjangan metal ke lateral untuk menekan sisi luar tungkai. Akan tetapi. dari bawah tuberculum tibia sampai ujung jari-jari. medial dan posterior kaki dan tungkai. pada bayi dengan meningocele dimana tungkai flaksid.Splint ini mulai dipakai beberapa hari setelah awal terapi sampai koreksi elemen adduksi dan inversi diperoleh dan segera dilanjutkan dengan splinting yang membantu koreksi aktif. keseimbangan otot tidak ada. dan koreksi harus dipertahankan sampai operasi stabilisasi untuk koreksi dapat dilakukan. Gabungan plaster dan busa ini menempatkan busa di sisi yang menghadap kulit tungkai dan kaki. yaitu logam pada foot plate terbentuk dengan baik sehingga pembalutan dengan lembaran kapas tidak diperlukan dan ‘boating’ pada kaki tidak terjadi. tidak dapat mengontrol tendensi kembali ke posisi equinovarus. Tipe ini tidak berguna untuk CTEV berat karena ada tendensi relaps. antara lain evertor dapat dihindari. Splint ini dipakai siang dan malam atau saat malam hari hanya jika anak berjalan. meskipun dengan pembalutan. sehingga kelemahan otot. Metoda: Sepotong busa plastik dan plaster/gips tebal dipotong-potong sesuai dengan permukaan anterior. Indentasi karena tekanan jari harus dihindari. yang lain dari dalam keluar melalui sisi atas.

Jika perlu. Kaki harus terjaga kebersihannya dan kering. pertahankan posisi koreksi. Perawatan Selama Terapi Konservatif Metoda fiksasi apapun yang dipilih. lutut difleksikan pada sudut yang tepat dan dipasang elastoplast seputar tungkai dibawah ujung atas below-knee plaster. tapi tidak boleh dilepas seluruhnya karena akan kehilangan posisi koreksi. untuk mencegah anak menendang plaster hingga lepas. Potongan ketigadigunakan untuk menahan tumit pada foot plate lalu dikencangkan dengan sepotong strap yang melimgkari ekstremitas.4. Fiksasi mungkin harus diperbarui. Okupasi Terapi Okupasi terapis memberi latihan berupa koreksi aktif dengan aktivitas atau permainan. maka jangan pernah memperbolehkan anak meninggalkan rumah sakit atau klinik sampai yakin betul bahwa sirkulasi jari kaki adekuat. Saat penggantian splint. Aplikasi plaster seperti biasa. cuci kaki dan tungkai dengan hati-hati. Kemungkinan akan terjadi kekambuhan. Lalu dilakukan strapping. Pengelolaan CTEV membutuhkan waktu yang cukup lama dan bila tidak ditangani akan berakibat buruk.3. A. Usahakan menjaga pemasangan splint 26  . Potongan strap yang kedua dipasang dengan cara yang sama. Pembengkakan menyeluruh bersama dengan hilangnya warna yang harus diwaspadai. Kaki akan berposisi eversi maksimal dan terkunci pada foot plate. B. Tekanan diberikan pada sendi cacaneocuboid. Sosial Medik Petugas sosial medik memberikan pengertian pada orang tua penderita mengenai: ◦ ◦ Kelainan apa yang terjadi pada CTEV serta kemungkinan faktor penyebab.bayi diletakkan pada bagian sol.5. melewati dorsum pedis keatas dan kebawah melewati pergelangan kaki. Psikologis Psikolog memberikan pengertian pada orang tua penderita mengenai keadaan anaknya dan memberi support mental bahwa kelainan tersebut dapat disembuhkan apabila ditangani secara dini dan terus menerus sampai usia pertumbuhan. Perlu antisipasi pembengkakan jari kaki yang ditandai dengan jari berwarna kemerahan saat jepitan digital pada jari kaki dilepaskan. Pada anak. ◦ A. A. plaster diganti. perawatan yang perlu diingat dan dilakukan adalah:  Karena penderita biasanya menjalani rawat jalan. Dinding plaster posterior pada posisi koreksi dapat dipasang untuk sementara. Beri perhatian khusus pada area-area yang menerima tekanan.Instruksikan ibu untuk mengamati jari kaki dan segera menghubungi bila sesuatu yang tidak biasa terjadi.

Jika rekurensi deformitas terjadi. Setelah anak dapat berjalan dengan baik dan sepatu Dennis Browne terakhir yang dipakai bereversi 10º. Jangan menghentikan splinting karena ulkus dekubitus atau iritasi kulit. Dinding plaster posterior dapat dipakai untuk mempertahankan posisi koreksi. yaitu atap talus yang tampak datar pada radiografi posisi lateral.  C. ketika tidak tampak adanya perbaikan yang signifikan setelah menjalani terapi konservatif yang teratur. terapi operatif paling baik dilakukan pada usia 3-6 minggu. Disebabkan oleh karena manipulasi yang berlebihan Kontraktur pergelangan kaki anterior yang disebabkan pemakaian cast terlalu lama dalam posisi kaki dorsofleksi maksimal Deformitas rocker-bottom Subluksasi sendi cuboid ◦ ◦ ◦ D. Pada kasus resisten. Komplikasi Terapi Konservatif Masalah dan komplikasi yang mungkin terjadi pada sendi pergelangan kaki dan kaki karena tindakan dalam terapi konservatif. antara lain sebagai berikut: ◦ ◦ ◦ Kegagalan koreksi deformitas equinovarus Gangguan pertumbuhan tulang tibia anterior distal Flat-top talus. Terapi Operatif Indikasi pemilihan pelaksanaan terapi operatif adalah adanya komplikasi yang terjadi setelah terapi konservatif. Melepaskan kaki yang telah terkoreksi sebagian akan menjadi lebih resisten terhadap penanganan daripada yang belum pernah dikoreksi sama sekali.  Splinting harus dikombinasi dengan stretching pasif yang teratur oleh orang tua bayi. Ada beberapa macam prosedur operatif untuk koreksi CTEV. Strapping yang baru tidak dipasang pada area kulit yang sama dengan sebelumnya.tetap kering. dokter harus memutuskan apakah akan diberikan tanbahan casting atau koreksi operatif. Pemilihan prosedur dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:     Usia anak Derajat rigiditas Deformitas yang ditemukan Komplikasi yang didapat dari penanganan sebelumnya Prosedur terapi operatif adalah: 27 . splint dapat dihentikan tetapi stretching pasif dilanjutkan sampai kurang lebih usia 2 atau 3 tahun dan tidak tampak tanda-tanda rekurensi. Sepotong lembaran kapas dapat dipakai untuk melindungi basis ibu jari atau jari V dari tekanan.

Osteotomi cuboid 4. lebih dari 10 tahun. antara lain bagian dari lig. Osteotomi tibia dan fibula. calcaneofibular Lig.2. Dilakukan pada kaki yang rigid dan seringkali diserta nyeri serta tidak berespon pada gips serial atau prosedur operasi yang lain. Koreksi jaringan lunak Koreksi jaringan lunak dilakukan pada bayi dan anak dibawah 5 tahun. Kapsul dan ligamen      ◦ ◦ ◦  Ligamen interoseus talocalcaneal D. Karena pada usia ini biasanya telah terjadi deformitas struktur tulang dan koreksi yang diharapkan tidak mungkin berhasil tanpa pembenahan tulang. Wedge reseksi sendi calcaneocuboid 3. Koreksi jaringan keras Operasi pada tulang atau osteotomi dilakukan setelah usia anak 5-10 tahun. Tindakan berupa: 1. termasuk triple arthrodesis.D. Koreksi dilakukan pada: 1. Osteotomi cuneiformis untuk koreksi adduksi yang berlebihan 5. biasanya: 1.1. Osteotomi femur 28 . Rekonstuksi tarsal. biasanya belum ada deformitas pada tulang-tulang kaki. Talofibular posterior Retinakulum peroneal superior  2. otot dan tendon     Achilles : tehnik pemanjangan tendo (Z-lengthening) Tibia posterior: tehnik pemanjangan tendo atau transfer Abduktor hallucis longus: tehnik reseksi atai eksisi Fleksor hallucis longus dan fleksor digitorum longus: tehnik pemanjangan atau reseksi muskulotendineus Fleksor digitorum brevis Talonavicular Subtalar Sendi calcaneocuboid Kapsul pergelangan kaki. jika torsi tibia berlebihan (jarang terjadi) Tindakan pada anak dengan usia lebih tua. Pada usia ini. deltoid Ligamen yang kontraktur pada sisi posterolateral pergelangan kaki dan sendi subtalar: Lig. bila dilakukan operasi pada tulang dikhawatirkan malah merusak tulang dan sendi kartilago anak yang masih rentan. 2. Osteotomi calcaneus untuk koreksi inversi 2.

Saat cast diganti. jahitan diangkat. Selanjutnya pasang splint Dennis Browne. dipasang sepatu biasa atau sepatu sudut membuka keluar dengan thomas heel terbalik. Ortotik prostetik  Ortose Pemasangan long leg cast/above knee cast dengan lutut ekstensi selama 2-3 minggu.E. Pada pergelangan kaki      Deformitas calcaneus dan Kelemahan triceps surae Restriksi plantarfleksi pergelangan kaki Valgus pada pergelangan kaki Equinus Terhambatnya pertumbuhan tulang fisis tibia posterior dan fibula distal karena trauma pada growth plate saat operasi 2.1. pada sendi subtalar    Valgus pada sendi subtalar Varus pada sendi subtalar Restriksi LGS sensi subtalar Subluksasi talocalcaneus Subluksasi calcaneocuboid Cavus posterior 29 3. Fisioterapi Dilakukan stretching tendo achilles secara hati-hati. Jika anak sudah dapat berdiri dan berjalan. Karena jika weight bearing terlalu dini akan terjadi kolaps graft dan koreksi menjadi berubah. Dilakukan follow-up tiap bulan. F.2. Pada sendi tarsal proksimal    . antara lain: 1.  Sepatu Koreksi Pada dasarnya maksud pemberian sepatu koreksi adalah untuk membantu kaki memperbaiki keseimbangan pada waktu berdiri dan berjalan dengan cara antara lain modifikasi sepatu: ◦ ◦ ◦ ◦ Outflare last High shoes High and long lateral counter Heel and sole modification E. Jika dilakukan prosedur wedge dengan bonegraft maka perlu waktu 10 minggu. Total imobilisasi kaki adalah 6 minggu. Program Rehabilitasi Medik Paska Operasi E. Komplikasi Paska Terapi Operatif Komplikasi yang dapat terjadi. koreksi posisi. untuk konsolidasi bonegraft. sebelum weight bearing. pasang kembali short leg cast selama 3 minggu. luka diperiksa.

30 .  Arkus longitudinal medial kolaps Deformitas supinasi sendi talonavicular Metatarsus varus dan valgus Anterior pes valgus Terhambatnya pertumbuhan tulang fisis metatarsal I 4. Pada sendi metatarsal    Penanganan dari komplikasi-komplikasi yang terjadi dapat berupa terapi konservatif maupun operatif. tergantung dari deformitas yang ada.

Fisiatris harus memahami dan menguasai anatomi dan patologi yang terjadi pada kaki saat melakukan terapi dengan memobilisasi sendi-sendi kaki untuk mengkoreksi deformitas. dan rotasi media dari tibia (Priciples of Surgery. Bila ternyata ada kelainan sebaiknya segera berobat ke dokter spesialis orthopedic untuk mendapatkan pengobatan sedini mungkin karena pengobatan CTEV ini secara bertahap dan berkelanjutan sehingga harus sabar dan rutin kontrol serta mematuhi anjuran dokter agar tercapai hasil yang optimal.1 Kesimpulan Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) atau biasa disebut Clubfoot merupakan istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah dari posisi normal yang umum terjadi pada anak-anak. 31 . 3. Schwartz). deformitas ini harus segera mendapatkan manipulasi pasif serta ortose hingga maksimal sebelum terapi operatif dilakukan. jika mempunyai bayi baru lahir. Pemasangan gips serial segera dimulai setelah kelahiran. Selain itu diperlukan kewaspadaan terjadinya kerusakan potensial yang dapat disebabkan oleh tehnik yang dilakukan dengan tidak hati-hati dan terlalu memaksa.mempertahankan koreksi sampai keseimbangan otot normal tercapai. Treatment dimulai saat kelainan didapatkan dan terdiri dari tiga tahapan yaitu : koreksi dari deformitas. CTEV adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki. Selain itu. observasi dan follow up untuk mencegah kembalinya deformitas. bila orang tua malihat ketidaksesuain bentuk dari kedua kaki bayi segeralah meminta konfirmasi pada petugas medis tentang keadaan kaki bayi. Peran orang tua sangat penting karena deformitas ini membutuhkan waktu yang lama untuk diperbaiki dan mempunyai tingkat kekambuhan yang tinggi. Beberapa ahli mengatakan bahwa kelainan ini timbul karena posisi abnormal atau pergerakan yang terbatas dalam rahim dan perkembangan embryonic yang abnormal yaitu saat perkembangan kaki ke arah fleksi dan eversi pada bulan ke-7 kehamilan. Walaupun demikian segera sesudah lahir. inversi dari tungkai. sebaiknya memperhatikan kondisii bayinya. diharapkan juga kepada tenaga medis khususnya perawat agar lebih tepat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada anak dengan CTEV. BAB III PENUTUP 3.BAB V RINGKASAN Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau clubfoot adalah deformitas kongenital pada kaki yang paling sering terjadi. adduksi dari kaki depan. Penyebab pasti dari clubfoot sampai sekarang belum diketahui.2 Saran Dengan dibuatnya makalah ini diharapkan kepada para pembaca khususnya pada orang tua. CTEV diklasifikasikan menjadi 2 tipe yaitu tipe fleksibel dan tipe rigid. Tipe rigid memiliki deformitas yang berat dan sulit dikoreksi dengan terapi konservatif.

32 .

1974: 4-5. 1996: 348-350. Brent. Missouri: Mosby Co.B. Pediatric Orthopaedics. 1987: 288-292. Solomon Louis. 1985: 346. Graham. 14. Foot and Ankle Pain. Hunt Gary C. Physiotherapy in Paediatrics. Campbell‘s Operative Orthopaedics.. 12. 1983:118-120. 2 nd ed. 1987:55-58. 7th ed. 1980: 121 6. 3. John J. Philadelphia: J. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. Missouri: Mosby Co. Philadelphia: F. Textbook of Disorders and Injuries of Musculoskeletal System. Campbell Suzanna K. Powell Mary. Brotzman S. St. 11. Sinaki Mehrsheed. 12th ed. Physical Therapy in Children. 15. Basic Clinical Rehabilitation Medicine. Schworts SI. 5. Clinical Orthopaedic Rehabilitation. 1984: 1888-1890. Fundamental of Orthopaedics. 1986: 292-297 10. Davis Company. Winter Robert B. Ed Bahasa Indonesia. Iktisar Anatomi Alat Gerak dan Ilmu Gerak. 33 . London: William Heinemann Medical Books Limited. New York: Churchill Livingstone Inc. Staubesand. Philadelphia: W. 9. 7. 16. 4th ed. Apley E. 1993:200-202. Physical therapy of the Foot and Ankle. Lippincott company. Pediatric Orthopaedics Vol 4. 1990: 2428-2541. Lovell Wood W.B. The Sobotta Atlas of Human Anatomy.DAFTAR PUSTAKA 1.B. Avon. 1993:409-410. 1986:895-919. 4. 1979:142-162 8. 1995: 48-49. Salter Robert Bruce. Ed. Cailliet Rene. Orthopaedic Nursery and Rehabilitation 9th ed. Munandar A. Crenshaw AH. J. Tachdjian Mihran O. Shepherd Roberta B. Gartland. 13. Saunders Company. 2 nd ed. 7 th ed. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran. McPoil Thomas G. Philadelphia: W. Jakarta: Widya Medika.. Vol II. Ed. Bahasa Indonesia. Saunders Company. 2. Principles of Surgery. Baltimore: Waferly Press.A. Louis: Mosby Co. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran. Singapore: Mc Graw Hill International Book Company. Inc. 2 nd ed. Great Britain: The Bath Press. 2 nd ed.B. 2 nd ed. Saunders Company. Ferner H. 1995: xi-xii. 1. Philadelphia: W.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful