BAB I PENDAHULUAN 1.

Latar Belakang Bayi yang lahir dengan keadaan sehat serta memiliki anggota tubuh yang lengkap dan sempurna merupakan harapan dari seorang Ibu dan seluruh keluarga. Namun terkadang pada beberapa keadaan tertentu didapati bayi yang lahir kurang sempurna karena mengalami kelainan bentuk anggota tubuh. Salah satu kelainan adalah kelainan bawaan pada kaki yang sering dijumpai pada bayi yaitu kaki bengkok atau CTEV(Congenital Talipes Equino Varus). CTEV atau biasa disebut Clubfoot merupakan istilah umum untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah/bengkok dari keadaan atau posisi normal. Deformitas ini memerlukan terapi dan penanganan sedini mungkin agar disabilitas yang mungkin ditimbulkan tidak berlanjut ke kehidupan dewasa.1,2,3 Beberapa dari deformitas kaki termasuk deformitas ankle disebut dengan talipes yang berasal dari kata talus (yang artinya ankle) dan pes (yang berarti kaki). Deformitas kaki dan ankle dipilah tergantung dari posisi kelainan ankle dan kaki. Deformitas talipes diantaranya :

Talipes Varus : inversi atau membengkok ke dalam. Talipes Valgus : eversi atau membengkok ke luar. Talipes Equinus : plantar fleksi dimana jari-jari lebih rendah daripada tumit. Talipes Calcaneus : dorsofleksi dimana jari-jari lebih tinggi daripada tumit.

Clubfoot yang terbanyak merupakan kombinasi dari beberapa posisi dan angka kejadian yang paling tinggi adalah tipe Talipes Equino Varus (TEV) dimana kaki posisinya melengkung ke bawah dan ke dalam dengan berbagai tingkat keparahan. Unilateral clubfoot lebih umum terjadi dibandingkan tipe bilateral dan dapat terjadi sebagai kelainan yang berhubungan dengan sindroma lain seperti aberasi kromosomal, artrogriposis (imobilitas umum dari persendian), cerebral palsy atau spina bifida. Frekuensi clubfoot dari populasi umum adalah 1:700 sampai 1:1000 kelahiran hidup dimana anak laki-laki dua kali lebih sering daripada perempuan. Berdasarkan data, 35% terjadi pada kembar monozigot dan hanya 3% pada kembar dizigot. Ini menunjukkan adanya peranan faktor genetika. Insidensi pada laki-laki 65% kasus, sedangkan pada perempuan 30-40% kasus. Pada pasien pengambilan cairan amnion, deformitas ekstrimitas bawah kira-kira mencapai 1-1,4% kasus. Sedangkan pada ibu yang mengalami pecah ketuban kira-kira terdapat 15% kasus. Epidemiologi CTEV terbanyak pada kasus-kasus amniotik.

2. Rumusan Masalah 1. Apa pengertian dari CTEV ? 2. Bagaimana patofisiologi dari CTEV ? 3. Bagaimana tata laksana untuk CTEV ?

3. Tujuan 1. Tujuan Umum 1

Mengetahui dan memahami patofisiologi dan penatalaksanaan CTEV.

2. Tujuan Khusus Mengetahui definisi CTEV. Mengetahui penyebab dari CTEV. Mengetahui klasifikasi dari CTEV. Mengetahui patofisiologi dari CTEV. Mengetahui manifestasi klinis dari CTEV. Mengetahui pemeriksaan diagnostik CTEV. Mengetahui penatalaksanaan pada klien dengan CTEV. Mengetahui komplikasi dari CTEV.

4. Manfaat 1. Teman sejawat dapat memahami konsep teori dan patofisiologis dari CTEV. 2. Dapat menggunakan makalah ini sebagai referensi untuk menambah ilmu pengetahuan.

BAB II FUNGSI, ANATOMI DAN GERAKAN KAKI

A. Fungsi dan Anatomi Kaki Pada kehidupan sehari-hari, fungsi kaki digambarkan dengan bermacam-macam pandangan, antara lain (1) sebagai basis tumpuan, (2) sebagai peredam guncangan, (3) sebagai penyesuai gerak dan (4) sebagai pengungkit yang rigid untuk stabilisasi. Kesemua itu berhubungan dengan gait.4 A.1. Struktur tulang Kaki adalah suatu kesatuan unit yang kompleks dan terdiri dari 26 buah tulang yang dapat menyangga berat badan secara penuh saat berdiri dan mampu memindahkan tubuh pada semua keadaan tempat berpijak. Ke-26 tulang itu terdiri dari: 14 falang, 5 metatarsal dan 7 tarsal. Kaki dapat dibagi menjadi 3 segmen fungsional . 5,6,7 a. Hindfoot (segmen posterior) Bagian ini terletak langsung dibawah os tibia dan berfungsi sebagai penyangganya. Terdiri dari: Talus yang terletak di apeks kaki dan merupakan bagian dari sendi pergelangan kaki Calcaneus yang terletak dibagian belakang dan kontak dengan tanah b. Midfoot (segmen tengah) Terdiri dari 5 tulang tarsal yaitu: 3 cuneiforme: medial, intermedium dan lateral Cuboid Navikulare

Ke-5 tulang tersebut membentuk persegi empat ireguler dengan dasar medial dan apeks lateral. 3 cuneiforme dan bagian anterior cuboid serta naviculare dan bagian belakang tulang cuboid membentuk suatu garis. c. Forefoot (segmen anterior) Bagian ini terdiri dari: 5 metatarsal: I, II, III, IV, V 14 falang. Dimana ibu jari kaki mempunyai 2 falang sedangkan setiap jari lainnya 3 falang A.2. Struktur persendian dan ligamen Tulang-tulang tersebut diatas membentuk persendian-persendian sebagai berikut: a. Artikulatio talocruralis Merupakan sendi antara tibia dan fibula dengan trachlea talus. Sendi ini distabilkan oleh ligamen-ligamen: 3

Sisi medial: lig. Deltoid yang terdiri dari:

Lig. tibionavikularis Lig. calcaneotibialis Lig. talotibialis anterior dan posterior Lig. talofibularis anterior dan posterior Lig. calcaneofibularis

Sisi lateral:

Gerak sendi ini:

Plantar fleksi Dorsofleksi Sedikit abduksi dan adduksi pergelangan kaki

b. Artikulatio talotarsalis terdiri dari 2 buah sendi yang terpisah akan tetapi secara fisiologi keduanya merupakan 1 kesatuan, yaitu:

Bagian belakang: artikulatio talocalcanearis/subtalar Ligamen yang memperkuat adalah: ligg. talocalcanearis anterior, posterior, medial dan lateral

Bagian depan: artikulatio talocalcaneonavicularis Ligamen yang memperkuat adalah:

Lig. tibionavikularis Lig. Calcaneonaviculare plantaris Lig. bifurcatum: pars calcaneonavicularis (medial) dan pars calcaneocuboid (lateral) berbentuk huruf V Inversi pergelangan kaki Eversi pergelangan kaki

Gerak sendi ini:

b. Articulatio tarsotransversa (CHOPART) Disebut juga sendi midtarsal atau surgeons tarsal joint yang sering menjadi tempat amputasi kaki Terdiri dari 2 sendi, yaitu:

Articulatio talonavicularis Articulatio calcaneocuboid, yang diperkuat oleh:

Pars calcaneocuboid lig. bifurcati di medial Lig. calcaneocuboid dorsalis di sebelah dorsal Lig. calcaneocuboid di sebelah plantar

Gerak sendi ini:

Rotasi kaki sekeliling aksis Memperluas inversi dan eversi art. Talotarsalis

c. Artikulatio tarsometatarsal (LISFRANC) 4

Adalah sendi diantara basis os metatarsal I-V dengan permukaan sendi distal pada os cuneiformis I-III Rongga sendi ada 3 buah, yaitu:

Diantara os metatarsal I dan cuneoformis I Diantara os metatarsal II dan III dengan cuneiformis II dan III Diantara os metatarsal IV dan V dengan cuboid

Ligamentum pengikatnya adalah: Ligg. Tarsi plantaris Ligg. Tarsi dorsalis Ligg. Basium os metatarsal dorsalis, interosea dan plantaris

d. Articulatio metacarpofalangeal Ligamen pengikatnya adalah: lig. collateralia pada kedua sisi tiap sendi Gerak sendi ini:

Fleksi-ekstensi sendi metacarpal Abduksi-adduksi sendi metacarpal

e. Artculatio interfalangeal Ligamen pengikat: lig. colateral di sebelah plantar pedis Gerak sendi ini:

Fleksi-ekstensi interfalang Abduksi-adduksi interfalang

A.3. Otot-otot penggerak kaki Otot-otot penggerak kaki dibagi menjadi 2, yaitu: a. Otot-otot ekstrinsik Adalah otot-otot yang berorigo dan bekerja di luar kaki. Otot-otot tersebut adalah otototot tungkai bawah, yaitu:

M. gastrocnemius Otot ini berorigo pada condylus femoralis medialis dan lateralis dan berakhir sebagai tendon Achilles yang berinsersi di sisi posterior calcaneus. Berfungsi untuk:

Plantarfleksi

Bersama dengan soleus, membantu supinasi sendi subtalar saat segmen anterior kaki menapak di tanah

M. soleus Otot ini terletak dibawah gastrocnemius dan berorigo pada tibia dan fibula bagian atas, dibawah sendi lutut. Berakhir sebagai bagian dalam tendo Achilles. Berfungsi untuk: plantarfleksi Otot ekstrinsik yang lain dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu:

Kelompok lateral terdiri dari: M. peroneus longus dan brevis: berorigo pada sisi lateral fibula. Peroneus brevis berinsersi di basis metatarsal V sedangkan peroneus longus pada basis metatarsal I dan suneiformis medialis di permukaan plantar. Berfungsi untuk: eversi pergelangan kaki.

Kelompok anterior terdiri dari: M. tibialis anterior: berorigo pada sisi lateral tibia dan berinsersi di cuneiformis medialis dan basis metatarsal I. Berfungsi untuk: ~ inversi pergelangan kaki ~ dorsofleksi pergelangan kaki

M. ekstensor hallucis longus: berorigo pada permukaan anterior fibula dan membran interoseus dan berinsersi di atas falang distal ibu jari kaki. Berfungsi untuk: ~ ektensi ibu jari kakai ~ membantu dorsofleksi pergelangan kaki

M. ekstensor digitorum longus: berorigo pada condylus tibia lateralis dan permukaan anterior fibula dan berakhir sebagai 4 tendon yang melekat disisi dorsal ke-4 jari-jari kaki. Di ujung tiap tendon terbagi tiga, 1 berinsersi di atas falang tengah dan 2 lainnya berinsersi di atas falang distal. Berfungsi untuk: ~ ekstensi jari-jari kaki ~ bersama-sama dengan m. peroneus tertius, yang merupakan bagian dari ekstensor digirotum longus membantu pergelangan kaki. dorsofleksi dan eversi

Kelompok medial terdiri dari: M. tibialis posterior:berorigo pada tibia dan sisi posterior fibula dan berinsersi di tarsal dan metatarsal medial. Berfungsi untuk: ~ inversi pergelangan kaki ~ plantarfleksi

M. fleksor hallucis longus: berorigo pada sisi lateral fibula dan tibia, berinsersi di falang distal ibu jari kaki. Berfungsi untuk: fleksi falang distal ibu jari kaki

M. fleksor digitorum longus: berorigo pada sisi posterior tibia dan berinsersi di sisi lateral falang distal ke-4 jari kaki. Berfungsi untuk: fleksi jari-jari kaki

Otot-otot intrinsik Adalah otot-otot yang berorigo dan berinsersi pada kaki. Otot-otot tersebut adalah otototot kaki. Otot-otot ini tidak dapat diperiksa secara individual dan untuk detailnya, dapat merujuk ke buku-buku anatomi.. Yang termasuk otot-otot intrinsik yaitu:

Lapis I

M. Abduktor digiti kuinti M. abduktor hallucis M. Fleksor digitorum brevis M. Kuadratus plantaris Mm. Lumbricales M. Adduktor hallucis kaput transversal dan oblik M. Fleksor hallucis brevis M. Fleksor digiti kuinti brevis

Lapis II

Lapis III

Lapis IV Mm. Interosseus plantaris dan dorsalis

Otot-otot yang dipersarafi oleh n. plantaris medial, yaitu: m. abduktor hallucis, fleksor digitorum brevis, fleksor hallucis brevis dan lumbricales I, berfungsi untuk: ~ fleksi jari-jari kaki terutama pada sendi metatarsofalangeal ibu jari ~ menstabilisasi falang jari pertama saat fase push-off saat berjalan Otot-otot yang dipersarafi oleh n. plantaris lateral, yaitu: m. abduktor hallucis, abduktor digiti kuinti, fleksor digiti kuinti, kuadratus plantaris, lumbricalea dan interosseus, berfungsi untuk: ~ mempertahankan arkus kaki ~ fleksi sendi metatarsofalangeal jari-jari kaki ~ adduksi dan abduksi jari-jari kaki

B. Gerakan Kaki Gerakan kaki dan pergelangan kaki melibatkan lebih dari 1 sendi. Dasar dari gerakangerakan dan lingkup gerak sendinya adalah: MOTION Gerakan pergelangan kaki 5A)

LGS PASIF (Gambar 20 50

1 .

Dorsofleksi

2 . 3 . 4 .

Plantarfleksi Gerakan subtalar (Gambar 5B)

Inversi

5 5 20 10 45 70-90

Eversi Gerakan midtarsal (Gambar 5C)

Adduksi forefoot (supinasi)

Abduksi forefoot (pronasi) Gerakan jari-jari

Fleksi Ekstensi

Nilai normal dari pengukuran sudut proyeksi kaki dari hasil radiografi posisi anteroposterior dan lateral adalah sebagai berikut: Posisi anteroposterior Talocalcaneal (T-C) Talo-metatarsal I (T-MT1) Talo- metatarsal V (T-MT5) Posisi lateral Talocalcaneus (T-C) Tibiotalar Tibiocalcaneus (dorsofleksi maksimal) Indeks talocalcaneus Jumlah sudut T-C pada proyeksi anteroposterior dan lateral Lingkup normal (dalam derajat) 20-50 0-20 0 25-50 70-100 25-60 > 40

BAB III CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS A. Definisi Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau sering disebut congenital club foot (kaki gada) adalah suatu kelainan kongenital bentuk kaki dan pergelangan kaki yang berupa equinus (plantar fleksi), varus (inversi) dan adduksi.. Kata equinus atau horse foot menggambarkan posisi jari-jari kaki lebih rendah daripada tumit karena tumit terangkat keatas, sedangkan varus berarti kaki memutar ke dalam dimana bagian distal ekstremitas terputar menuju garis tengah tubuh.5, 8 B. Patologi Anatomi Deformitas bentuk kaki dikarakterisasi dengan komponen-komponen anatomis sebagai berikut: (gambar 7)
1,3-6

Adduksi midtarsal Inversi pada sendi subtalar (varus) Plantarfleksi sendi talocruralis (equinus) Kontraksi jaringan di sisi medial kaki Tendo Achilles memendek Gastrocnemius kontraktur dan kurang berkembang Otot-otot evertor sisi lateral tungkai bawah kurang berkembang

Kombinasi deformitas equinus pergelangan kaki dan sendi subtalar, inversi hindfoot dan adduksi mid-forefoot disebabkan oleh displacement dari sisi medial dan plantar serta rotasi medial sendi talocalcaneonavicular Schlicht (1963) melaporkan suatu penelitian CTEV yang dilakukannya pada bayi-bayi yang lahir mati atau mati segera sesudah lahir. Dilakukan diseksi kaki, yang semuanya menunjukkan deformitas dengan derajat yang berat. Dia menyatakan bahwa tulang-tulang mengalami distorsi, khususnya talus, calcaneus, navicularis, cuboid dan metatarsal, tetapi yang paling parah adalah talus. Tidak hanya terjadi malformasi tulang, tetapi jaringan-jaringan lain yang berhubungan dengannya juga mengalami distorsi. Pada semua kaki yang didiseksinya, talus memperlihatkan distorsi facet pada permukaan superior, oleh karena itu tidak pas masuk dalam lekukan tibia-fibula. Inilah penyebab terpenting persistensi deformitas equinus. Talus dan calcaneus pada kaki deformitas berat sering lebih kecil daripada normal, sehingga kakipun terlihat lebih kecil. Bentuk konveks pada sisi lateral kaki disebabkan bukan saja oleh tarikan otot sisi medial kaki dan tungkai bawah yang kontraktur, tetapi juga karena subluksasi sendi calcaneocuboid, ligamen dan kapsul yang teregang. Jaringan lunak juga ambil bagian dalam deformitas ini dan menyebabkan posisi equinus dan varus dipertahankan karena ketegangan pada jaringan ini. Posisi equinus disebabkan oleh kontraktur dari otot-otot sebagai berikut: 9

Gastrocnemius Soleus Tibialis posterior Fleksor hallucis longus Fleksor digitorum longus Tibialis anterior dan posterior Fleksor hallucis longus Fleksor digitorum longus Ligamentum deltoid Otot-otot kecil sisi medial kaki

Sedangkan posisi varus disebabkan oleh kontraktur pada otot-otot sebagai berikut:

C. Gambaran Klinik1,2,8,9 Deformitas ini mudah dikenali dan terlihat nyata pada waktu lahir. Kaki terputar dan terbelit sehingga telapak kaki menghadap posteromedial. Gejala-gejala lokalnya adalah sebagai berikut:

Inspeksi

betis terlihat kurus, deformitas berupa equinus pada pergelangan kaki, varus pada hindfoot/tumit dan adduksi dan supinasi pada forefoot

Palpasi

pemeriksaan palpasi tidak memiliki banyak arti deformitas terfiksir dan tidak dapat dikoreksi secara pasif. Meskipun kaki pada bayi normal dapat terlihat dalam equinovarus, tetapi dapat didorsofleksikan sampai menyentuh bagian depan tungkai bawahnya. posisi jari - jari

Saat digerakkan :

Rntgen

Tehnik pemotretan sangat penting agar kaki dapat dinilai secara akurat. Beatson dan Pearson mendeskripsikan suatu metoda untuk memperoleh roentnogram posisi AP dan lateral yang sederhana dan mudah dilakukan.Cara: sendi panggul anak fleksi 90 dan lutut fleksi 45-60. Untuk posisi AP, ke-2 kaki dipegang berdekatan dan taruh pada posisi plantarfleksi 30 di atas film. Posisi lateral, kaki harus plantarfleksi 35 and tabung sinar-x dipusatkan pada pergelangan kaki dan hindfoot. Hasil foto menunjukkan bentuk dan posisi talus yang berguna untuk penilaian penanganan. Pusat osifikasi pada talus, calcaneus dan cuboid terhambat dan mungkin naviculare tidak tampak sampai tahun ketiga.

Biasanya deformitas ini disertai adanya torsi tibia. Kasus deformitas bilateral terjadi pada sepertiga-separuh kasus. Pada kasus bilateral, salah satu kaki biasanya mempunyai deformitas lebih berat daripada kaki lainnya. Pada kasus 10

unilateral, kaki yang sakit lebih kecil dan kurang berkembang dibandingkan kaki lainnya dan biasanya kaki kanan lebih sering terkena daripada kiri. Pada anak yang sudah dapat berdiri maka berat badan akan ditumpukan pada basis metatarsal V. Kadang-kadang terdapat kavus. Jika deformitas berat, kaki yang terkena tampak lebih kecil dari kaki lainnya. Tumit biasanya kecil dan kurang berkembang, betis kurang berkembang dan kurus. Talus terlihat menonjol dan dapat teraba pada permukaan dorsal kaki. Kulit sisi medial berkerut, sedangkan sisi lateral teregang. Ibu jari mungkin terabduksi, terpisah dengan jari-jari lainnya. Derajat inversi dan adduksi dilihat dari sisi plantar dimana kaki terlihat melengkung dan berbentuk seperti bentuk buah pisang . Deformitas ini dapat terjadi pada bayi normal, tetapi kadang-kadang juga disertai anomali kongenital lain seperti dislokasi sendi panggul, arthroghyposis multipleks kongenital atau myelomeningocele, absensi tibia kongenital dan spina bifida. Atau menjadi bagian dari suatu sindroma developmental generalisata. Karena itu penting untuk memeriksa tubuh penderita secara keseluruhan. Anomali ini sering ditemukan pada arthroghyposis multipleks kongenital, oleh karena itu sendi panggul, lutut, siku dan bahu penderita perlu diperiksa dengan teliti untuk mencari adanya subluksasi atau dislokasi. Periksa juga LGS sendi-sendi perifer, kontraktur yang menyebabkan fleksi atau ekstensi abnormal. Yang khas pada arthroghyposis multipleks kongenital adalah penurunan massa otot dan fibrosis. D. Etiologi Sampai sekarang, penyebab dari deformitas ini masih belum dapat dipastikan, meskipun demikian dikemukakan berbagai macam teori tentang hal itu. Antara lain: 2,10,11 1. Mekanik Teori ini merupakan teori tertua yang dikemukakan oleh Hippocrates yang menyatakan bahwa posisi equinovarus kaki fetus disebabkan oleh tekanan mekanik eksternal. Teori ini diperkuat oleh observasi bahwa insiden CTEV tidak meningkat pada kondisi lingkungan prenatal yang cenderung membuat uterus terlalu penuh, seperti kembar, janin besar, primipara, hydramnion dan oligohidramnion. Teori ini bertentangan dengan teori kedua tentang faktor lingkungan intrauterin berikut ini. 2. Environmental Browne (1936) menyatakan teori peningkatan tekanan intrauterin yang menyebabkan imobilisasi ekstremitas sehingga menyebabkan deformitas. Teori lain adalah perubahan ukuran uterus atau karena bentuk, seperti misalnya terdapat lekukan pada konveksitas uterus dan oligohydramnion. Karena obat-obatan, seperti yang sering ditemukan pada thalidomide baby 3. Herediter

Wynne-Davies (1964) meneliti lebih dari 100 penderita dan generasi pertamanya. Didapatkan hasil bahwa deformitas tersebut terjadi pada 2,9% saudara kandung. Sedangkan pada populasi umum terdapat 1 : 1000 kelahiran. 11

Idelberger meneliti pada anak kembar dan mendapatkan angka 32,5% penderita CTEV pada kembar monozygotik dan 2,9% pada dizygotik. Angka terakhir sama seperti insiden pada saudara kandung bukan kembar.

4. Idiopatik Bhm menyatakan teori terhambatnya perkembangan embrio. Kaki embrio normal saat usia 5 minggu kehamilan dalam posisi equinovarus, jika terjadi terhambatnya perkembangan kaki pada salah satu fase fisiologis dalam kehidupan embrio, maka deformitas ini akan persisten hingga kelahiran. Terdapat 4 fase dalam evolusi kaki manusia saat pertengahan kehidupan prenatal, yaitu: ~ Fase I (Bulan ke-2): bentuk kaki dalam posisi equinus berat (plantarfleksi 90). Dan adduksi hind dan forefoot yang berat. ~ Fase II (Awal bulan ke-3): kaki berotasi ke posisi supinasi, tetapi tetap plantarfleksi 90, adduksi metatarsal. ~ Fase III (Pertengahan bulan ke-3): Inklinasi equinus berkurang menjadi derajat ringan, posisi supinasi dan varus metatarsal tetap. ~ Fase IV (Awal bulan ke-4): Kaki dalam posisi midsupinasi dan varus metatarsal yang ringan. Pada fase ini, secara bertahap, bidang kaki dan tungkai bawah mulai tampak dalam posisi seperti kaki dewasa. 5. Defek neuromuskular dan tulang prenatal Gangguan anatomik intrisik pada sendi talocalcaneus dan pada inervasi m. peroneus karena perubahan segmental medula spinalis. Displasia tulang primer dan defek kartilago pada embrio 5-6 minggu. Defek benih plasma primer Insersi tendon yang abnormal dan displasia m. peroneus E. Klasifikasi Pada dasarnya CTEV diklasifikasikan dalam 2 kelompok: 1. Tipe ekstrinsik/fleksibel Tipe yang kadang-kadang disebut juga tipe konvensional ini merupakan tipe yang mudah ditangani dan memberi respon terhadap terapi konservatif. Kaki dalam posisi equinoverus akan tetapi fleksibel dan mudah di koreksi dengan tekanan manuil. Tipe ini merupakan tipe postural yang dihubungkan dengan postur intrauterin. Kelaian pada tulang tidak menyeluruh, tidak terdapat pemendekan jaringan lunak yang berat. Tampak tumit yang normal dan terdapat lipatan kulit pada sisi luar pergelangan kaki. 2. Tipe intrinsik/rigid Terjadi pada insiden kurang lebih 40% deformitas. Merupakan kasus resisten, kurang memberi respon terhadap terapi konservatif dan kambuh lagi dengan cepat. Jenis ini ditandai dengan betis yang kurus, tumit kecil dan tinggi, kaki lebih kaku dan deformitas yang hanya dapat dikoreksi sebagian atau sedikit dengan deformitas yang hanya dapat

12

dikoreksi sebagian atau sedikit dengan tekanan manual dan tulang abnormal tampak waktu dilahirkan. Tampak lipatan kulit di sisi medial kaki. Klasifikasi yang lain dikemukakan oleh Attenborough (1966) membedakan kedua tipe diatas sebagai tipe mudah dan tipe resisten. 8 Akan tetapi , terdapat perbedaan pendapat tentang klasifikasi CTEV dalam literatur lain, yang membedakan postural clubfoot dari CTEV. Disebutkan bahwa deformitas pada postural clubfoot, ringan/fleksibel dan mudah dikoreksi menjadi posisi normal dengan manipulasi pasif. Secara anatomis, kaput dan kolum talus tidak terangkat ke arah medial dan tidak terdapat subluksasi atau dislokasi sendi talocalcaneonavicular.Secara klinis, lipatan/garis kulit pada sisi dorsolateral pergelangan kaki dan kaki normal, tumit berukuran normal, lingkar tungkai normal atau terdapat atrofi minimal.Pada palpasi, terdapat celah normal antara navicular dan maleolus medial. Kaki yang lain dapat berada dalam posisi valgus, dan mungkin berkaitan dengan kemiringan pelvis dengan kontraktur adduksi pada sendi panggul ipsilateral.. Perbedaanperbedaan tersebut diperjelas dalam tabel 1.11 Tabel 1. Perbedaan Antara Postural Clubfoot dan Talipes Equinovarus
Etiologi Patologi Anatomi Talus Sendi talocalcaneoclavikular Efek manipulasi POSTURAL CLUBFOOT Malpostur intrauterin Normal Sudut deklinasi talus normal: 150-155 Normal Alignment normal kaki dapat dicapai TALIPES EQUINOVARUS Defek benih plasma primer Defek kartilago pembentuk talus Medial dan plantar terangkat Sudut deklinasi talus berkurang: 115-135 Subluksasi atau dislokasi ke medial atau plantar Subluksasi talocalcaneoclavikular tidak dapat berkurang kecuali ligamen dan kapsul yang menghubungkan navicular ke calcaneus, talus dan tibia dipotong dan kapsul serta ligamen posterior dipisahkan Berat dan rigid, perbaikan minimal atau negatif pada manipulasi Kecil, terangkat keatas Navikular berbatasan dengan maleolus medial Terdorong ke posterior oleh bagian anterior talus yang sangat menonjol di depannya Terfiksir pada calcaneus dengan lingkup yang sangat terbatas Sangat konveks dengan cuboid terdorong ke medial melalui ujung anterolateral calcaneus Step-off (+); perbaikan (-) pada abduksi pasif forefoot Konkaf dengan kulit keriput Tidak dilakukan manipulasi pasif jika tidak dapat diluruskan Terfiksir dalam posisi equinus dengan berbagai derajat varus Teregang dengan kontraktur jaringan lunak yang berat Tipis atau (-) Keriput (+) Lipatan keriput dalam

Gambaran klinik Derajat deformitas Tumit Hubungan antara navikular dan maleolus medial Maleolus lateralis Mobilitas maleolus lateral pada plantarfleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki Batas lateral kaki

Ringan dan fleksibel Ukuran normal Celah antara 2 tulang normal Posisi normal Normal Konveks, hubungan cuboid dan calcaneus normal Tidak ada step-off Konkaf dengan garis/lipatan kulit normal Posisi varus ringan, tidak equinus Tidak teregang (+); normal keriput (-) normal

Batas medial kaki Forefoot Jaringan lunak plantar Garis/lipatan kulit pada

Sisi dorsolateral kaki Sisi medial dan plantar Sisi posterior pergelangan
kaki kaki

13

Atrofi betis dan tungkai Penanganan

(-) atau sangat minimal Manipulasi pasif diikuti dengan retensi adhesive strapping, splint atau cast

Prognosis

Sangat baik; hasil: kaki normal

Sedang atau berat Sering kali membutuhkan reduksi terbuka primer sendi talocalcaneonavicular; pembedahan bersifat konservatif Reduksi metoda tertutup sering tidak berhasil Penting untuk memakai peralatan retensif jangka panjang Jelek dengan metoda tertutup Imobilisasi jangka panjang dengan cast menyebabkan kaki lebih kecil dan atrofi tungkai

14

F. Diagnosa Banding Diagnosa CTEV sangat mudah karena bentuknya yang khas. Akan tetapi ada beberapa kelainan yang secara anatomis menyerupainya. Sedangkan untuk memberi penanganan yang sesuai dengan kelainan ini, perlu mengetahui kelainan-kelainan lain yang serupa untuk membedakannya. Beberapa diantaranya adalah: 11 1. Absensi atau hipoplasia tibia kongenital 2. dislokasi pergelangan kaki kongenital Pada keduanya, kaki tampak seperti clubfoot. Pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosa adalah: Palpasi secara teliti hubungan anatomik hindfoot dengan maleolus lateral dan medial Pemeriksaan radiografi. 3. Acquired type of clubfoot Pada bayi baru lahir biasanya tipe ini mudah dibedakan dengan tipe kongenital, tetapi pada anak yang lebih besar lebih sulit. Biasanya sering terjadi karena penyakit paralitik karena itu disebut juga paralytic clubfoot, antara lain: myelomeningocele, tumor intraspinal, diasmatomyelia, poliomyelitis, atrofi muskular progresif tipe distal, cerebral palsy dan penyakit GuillainBarr. Pemeriksaan: Periksa vertebra secara teliti untuk mencari abnormalitas Muscle testing Radiogram seluruh kolum vertebra Nilai sistem neuromuskular dengan teliti untuk menyingkirkan penyalit paralitik Pada poliomyelitis kaki teraba dingin dan biru, bukti paralisa (+) Pada spina bifida terdapat gangguan sensasi dan perubahan trofi Ada pula beberapa anomali lain yang ditemukan bersamaan dengan CTEV, antara lain: 1. Arthroghyposis multipleks kongenital Anomali ini sering disertai CTEV, oleh karena itu untuk mendiagnosanya perlu pemeriksaan: sendi panggul, lutut, siku dan bahu perlu diperiksa dengan teliti untuk mencari adanya subluksasi atau dislokasi. Periksa LGS sendi-sendi perifer kontraktur yang menyebabkan fleksi atau ekstensi abnormal Yang khas pada arthroghyposis multipleks kongenital adalah penurunan massa otot dan fibrosis. 2. Amputasi kongenital 3. Konstriksi pita annular kongenital (Streeters dysplasia)

15

Cowell dan Hensinger meneliti 25 kasus konstriksi pita annular kongenital pada ektremitas dan menemukan clubfeet pada 56% diantaranya. 4. Diasthrophic dwarfism Bentuk tubuh kecil, masa kistik lunak pada daun telinga, palatum terbelah, pemendekan metacarpal V dengan ibu jari yang hipermobil, kontraktur fleksi dan berbagai derajat webbing pada sendi lutut, panggul, siku, bahu dan interfalangeal. Deformitas equinovarus kaki derajat berat dan bilateral. 5. Displasia craniocarpotarsal (Freeman-Sheldon syndrome) Wajah anak sangat khas. Dahi penuh, mata cekung kedalam, wajah bagian tengah datar, mulut kecil dengan bibir maju seperti bersiul. Lipatan kulit berbentuk huruf H pada dagu. Palatum tinggi dan suara sengau karena pergerakan palatum terbatas. Jari-jari tanfan berdeviasi keatas. Deformitas equinus disebabkan karena kontraktur fleksi jari-jari kaki. 6. Larsens syndrome Ditandai dengan dislokasi sendi multipel (terutama lutut, sendi panggul dan siku), wajah datar, tulang hidung terdorong kedalam, dahi menonjol, jarak antar mata lebar, metacarpal pendek dengan ibu jari tangan berbentuk sendok. 7. Mbius syndrome Yang khas adalah wajah seperti topeng dengan abduksi kedua mata dan paralisis nercus fasialis parsial atau komplit. Anomali lain adalah syndactyly dengan ankilosis tulang sendi interfalangeal proksimal, absensi pektoralis mayor, microdactylia dan kegagalan pembentukan semua falang. 8. Long arm 18 deletion syndrome 9. Aminopterine-induced syndrome 10. dll Jika CTEV dihubungkan dengan anomali-anomali lain, atau bayi terlihat tidak normal, perlu disarankan untuk mendapatkan konsultasi genetik. Pengelolaan awal talipes equinovarus pada sindrome-sindroma ini prinsipnya sama dengan CTEV tanpa anomali lain. Umumnya, mempunyai prognosis yang lebih buruk dan deteksi dini akan membantu mengurangi keanehan di masa depan.

G. Prognosis 13 Bila terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar selalu dapat diperbaiki. Walaupun demikian, keadaan ini tidak dapat sembuh sempurna dan sering kambuh, sehubungan dengan tipenya, terutama pada bayi yang disertai dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskular.

Prognosis ditentukan oleh beberapa faktor utama dan penunjang, antara lain: 1. Deformitas yang terjadi 16

2. Kapan mulai dilakukan. Penatalaksanaan: semakin dini dilakukan semakin baik 3. Orang tua penderita. Peran orang tua sangat penting. Faktor-faktor yang diperlukan adalah faktor kesabaran, ketelatenan dan pengertian.

17

BAB IV PENATALAKSANAAN, PERAWATAN DAN KOMPLIKASI TERAPI Tujuan penatalaksanaan CTEV adalah:11 1. Mencapai reduksi konsentrik dislukasi atau subluksasi sendi talocalcaneonavikular 2. Mempertahankan reduksi 3. Mengembalikan alignment persendian tarsal dan pergelangan kaki yang normal 4. Mewujudkan keseimbangan otot antara evertor dan invertor; dan otot dorsofleksor dan plantarfleksor 5. Mendapatkan kaki yang mobile dengan fungsi dan weight bearing yang normal Penatalaksanaan harus dimulai sedini mungkin, lebih baik segera sesudah lahir. Tiga minggu pertama setelah lahir merupakan periode emas/golden period, sebab jaringan ligamentosa bayi baru lahir masih kendor karena pengaruh hormon maternal. Fase ini adalah fase kritis dimana jaringan lunak yang kontraktur dapat dielongasi dengan manipulasi berulang setiap hari. Jika mengharapkan metoda reduksi tertutup akan mencapai keberhasilan, inilah waktu yang tepat. Segera setelah bayi lahir, dokter harus menjelaskan kepada orangtuanya sasaran/goal, sifat dan hakekat CTEV serta tahap-tahap penanganan. Mereka harus diberi pengertian bahwa pengelolaan CTEV sangat lama, dapat berlanjut dalam periode bertahun-tahun sampai dewasa, saat maturitas skeletal kaki terjadi, dan keharusan perawatan serta perhatian yang terus menerus dibutuhkan sepanjang stadium pertumbuhan tulang. Penatalaksanaan ada 2 cara, yaitu: Konservatif Operatif A. Terapi Konservatif Tehnik reduksi dengan manipulasi tertutup ini terutama dilakukan untuk tipe postural, dimana deformitas dapat dikoreksi dengan manipulasi pasif. Program rehabilitasi medik dibagi dalam beberapa fase, yaitu: 2,5,11 A.1. Fisioterapi 1. Mobilisasi/manipulasi pasif Tehnik mobilisasi bertujuan untuk melakukan elongasi pada jaringan lunak yang kontraktur. Mobilisasi tidak boleh dilakukan oleh terapis yang tidak mempunyai pengetahuan mendetail tentang anatomi normal dan patologi kaki, ditambah kewaspadaan akan plastisitas kaki bayi. Aturan utamanya adalah dilakukan dengan lembut dan hati-hati. Jaringan lunak, yaitu ligamen dan kapsul, bersifat kuat sedangkan jaringan keras, yaitu kartilago persendian, bersifat lembut dan rentan terhadap trauma iatrogenik. Manipulasi yang kasar dan cast untuk stretching lebih radikal daripada pembedahan. 18

a. Elongasi otot triceps Surae, kapsul posterior dan lig. pergelangan kaki dan sendi subtalar Tehnik manipulasi adalah sebagai berikut: terapis memegang os calcanueus dengan telunjuk dan ibu jari dari 1 tangan, lalu tarik ke arah distal, sehingga tumit tertarik ke bawah dan terdorong menjauhi medial maleolus fibular. Dengan tangan yang lain, area calcaneocuboid didorong ke posisi dorsofleksi sehingga seluruh bagian kaki inversi ringan. Tidak boleh melakukan stretching bagian tengah kaki dengan memaksakan posisi dorsofleksi forefoot atau deformitas rocker-bottom karena akan menyebabkan patah sendi secara transversal. Posisi yang telah diregang dipertahankan dalam hitungan 10, kemudian dilepaskan. Stretching pasif ini diulang 20-30 kali tiap sesi. b. Elongasi otot tibia posterior dan ligamen tibionavicularis Navicular teregang kearah maleolus medial karena kontraktur otot tibia posterior dan calcaneonavikular plantaris dan ligamen tibionavikularis. Untuk melakukan stretching, os calcaneus dipegang dengan jari telunjuk dan ibu jari 1 tangan dan ditarik ke bawah ke arah distal, sedangkan tangan yang lain menjepit navikular dengan jari telunjuk dan ibu jari lalu menarik navikular dan midfoot kearah distal ibu jari kaki kemudian di abduksi. (Gambar 8C). Korpus os talus dipegang si tempat pada lekukan pergelangan kaki. Penting untuk tidak melakukan rotasi lateral di lekukan pergelangan kaki pada talus, karena dapat menyebabkan patah sendi secara horisontal. (Gambar 8E) c. Elongasi ligamen calcaneoclavicular plantaris (atau pegas) dan jaringan lunak plantar Lebih dari 100 tahun yang lalu, Hugh Owens Thomas menekankan pentingnya jaringan lunak plantar sebagai penghalang koreksi CTEV. Akan tetapi, baru akhirakhir ini kita menaruh perhatian tentang pendapat itu melalui ajaran Wilbur Westin. Ligamen calcaneoclavicular plantaris harus dielongasi jika tulang navicular harus berposisi diatas kaput talus. Tehnik stretching manipulatifnya sederhana saja: Dengan 1 tangan, tumit didorong naik, dan dengan tangan yang lain, midfoot didorong ke arah dorsofleksi. (Gambar 8D) Ibu jari 1 tangan berada diatas maleolus medialis dan ibu jari tangan yang lain di atas navicular. Dan, harus dijaga untuk tidak melakukan tindakan yang menyebabkan rotasi lateral talus pada lekuk pergelangan kaki. Deformitas iatrogenik berupa celah horisontal harus dihindari. Seperti pada elongasi triceps surae, tiap posisi teregang dipertahankan dalam hitungan 10, kemudian dilepaskan dan diulang 20-30 kali. Saat manipulasi, semua elemen jaringan lunak yang kontraktur dielongasi. Hal ini bertentangan dengan tehnik tradisional Kite yang menyatakan bahwa clubfoot harus dikoreksi bertahap dari depan ke belakang dan terapis tidak boleh meneruskan tahap selanjutnya sampai deformitas distalnya telah benar-benar terkoreksi. Yang pertama dikoreksi adalah varus pada forefoot, kemudian inversi pada hindfoot dan 19

terakhir equinus pergelangan kaki dan sendi subtalar. Dia memperingatkan akan bahaya dorsofleksi prematur sebagai penyebab celah transversal sendi midtarsal yang berakibat terjadinya kaki rocker-bottom, yaitu terbaliknya arkus longitudinal sehingga permukaan plantar berbentuk konveks, bukannya konkav. Kontroversi yang lain adalah pendapat Lloyd-Roberts (1971) yang menyatakan koreksi dini ditekankan pada equinus hindfoot. Sesuai dengannya adalah observasi Attenborough (1996) bahwa tumit bayi tidak dapat diposisikan valgus atau eversi jika masih dalam posisi equinus.

Yang perlu diperhatikan dalam setiap tindakan mobilisasi adalah lutut sisi yang sedang dimanipulasi harus dipegang dalam keadaan fleksi. Hal ini untuk menghindari terjadinya strain ligamentum medialis pada lutut. Jika kaki dieversi dalam keadaan tungkai ekstensi, dapat berakibat strain ligamentum medialis lutut sehingga terjadi deformitas valgus.Resiko mencoba mengkoreksi terlalu kasar pada elemen plantarfleksi akan cenderung menyebabkan pecahnya sendi midtarsal, sehingga kaki akan berbentuk rocker-shaped. Pseudokoreksi ini dapat dihindari jika terapis bermaksud untuk mendapatkan perbaikan sedikit demi sedikit pada hindfoot dan peningkatan mobilitas daripada terburu-buru mencoba mendapatkan derajat koreksi yang terlalu besar. d. Reduksi tertutup dislokasi medial dan plantar sendi talocalcaneonavikular Jika jaringan lunak yang kontraktur telah cukup terelongasi, langkah selanjutnya adalah reduksi tertutup dislokasi medial dan plantar pada sendi talocalcaneonavikular. Prinsip dasarnya adalah memberikan traksi kearah distal garis deformitas. Tehnik: genggam hindfoot dengan 1 tangan, jari telunjuk diatas korpus talus, sebelah anterior dan distal dari maleolus lateral dan ibu jari tangan yang sama di anterior maleolus medial, mendorong navikular ke distal. Dengan tangan yang lain, genggam forefoot dan midfoot dengan ibu jari dan telunjuk dan berikan traksi longitudinal ke arah distal garis deformitas, yaitu posisi kaki equinus dan inversi. Manipulasi ini akan menyebabkan distraksi forefoot dan midfoot dari hindfoot dan elongasi kaki. (Gambar 8F). Selanjutnya reduksi dislokasi talocalcaneonavikular didapatkan dengan mengabduksikan midfoot, memindahkan navikular ke lateral dan mendorong ujung anterior talus ke medial dengan ibujari lainnya. (Gambar 8G). Calcaneus di rotasi ke lateral os cuboid saat kaki didorsofleksi pada pergelangan kaki dan sendi subtalarnya. Secara klinis, reduksi menunjukkan kontur eksternal kaki yang normal pada postur istirahat. Keberhasilan reduksi dikonfirmasi dengan radiografi posisi anteropsterior dan lateral yang dibuat dengan posisi standar. Dari anteroposterior menunjukkan sudut talocalcaneus harus lebih besar dari 20 dan sudut talo-metatarsal I kurang dari 15; Dari foto lateral, sudut talocalcaneus harus 30-45. Posisi kaki dan tehnik radiografi yang benar sangat menentukan. Metoda apapun yang dipakai, manipulasi pasif selalu dilakukan terlebih dahulu segera sesudah lahir. Biasanya dilakukan pada hari ke-2 atau ke-3. Kombinasi manipulasi dengan metoda 20

strapping yang diulang tiap minggu, biasanya menampakkan hasil dalam 3-6 minggu, tanpa memandang tipe deformitas mudah atau resisten. 2. Koreksi aktif Koreksi ini adalah aspek terpenting dalam penatalaksanaan CTEV. Mobilisasi kaki bayi diikuti dengan usaha menstimulasi eversi dan dorsofleksi aktif dengan menepuk-nepuk sisi lateral kaki dengan ujung jari mengarah ke tumit. Jika kaki dapat menapak, bayi mungkin dapat diberdirikan sebentar dengan berat badan dtumpukan pada kaki yang sakit dan tumit didorong kebawah, gerakkan dengan lembut dari sisi ke sisi dan kedepan-belakang untuk menstimulasi kontrol muskular aktif melalui eversi dan dorsofleksi. Pada usia 5 bulan, bayi normal akan menjangkau dan memegang serta mempermainkan jari-jari kaki dengan posisi telentang, hal ini harus diupayakan oleh ibu untuk mendapatkan koreksi aktif. Perlu distimulasi untuk memegang jari-jari sisi lateral untuk merangsang eversi. Saat mulai duduk pada usia 6-7 bulan, dia dirangsang bermain dengan kakinya. Menstimulasi sisi anterolateral kaki akan menrangsang eversi dan dorsofleksi aktif. Banyak metoda lain yang dapat dipakai untuk menstimulasi gerakan yang diinginkan, karena itu perlu eksplorasi oleh terapisnya. A.2. Ortotik prostetik 1. Strapping dengan perban adhesif Metode ini bertujuan untuk mempertahankan hasil reduksi yang telah dicapai dan dikonfirmasi dengan radiografi.

Imobilisasi dengan Plaster of Paris cast Plaster of Paris cast merupakan alat retensi statis.Aplikasi plaster cast yang benar pada kaki bayi membutuhkan ketrampilan karena harus dipasang dengan akurat dan detail yang tepat. Dibutuhkan kerjasama 3 orang, yaitu ayah/ibu yang memegang bayi agar diam (karena mungkin bayi meronta-ronta), seorang asisten yang akan membantu menggulung lembaran kapas dan plaster of Paris cast dan dokter yang memegang dan membentuk gips.Gips harus terpasang sepanjang tungkai, dari jari kaki sampai ke lipat paha dengan lutut fleksi 60-80 untuk mengontrol tumit dan mencegah gips tergelincir. Tungkai dioles tinktura benzoin lalu ditutup dengan lembaran kapas selebar 1-1 inci pada kaki dan tungkai bawah dan selebar 2 inci pada tungkai atas, lutut dan paha. Lembaran digulung rapi melawan deformitas varus, tidak terlalu kencang ataupun longgar. Gulungan harus licin dan tidak berkerut. Kemudian dokter memegang kaki dan pergelangan kaki pada posisi koreksi yang diinginkan dan asisten menggulungkan plaster of Paris cast, digulung melawan deformitas varus, dimulai dari sisi lateral kaki, kedorsal, kemudian keplantar dan kembali ke lateral. Cast diganti dengan interval 2-3 minggu pada bayi baru lahir, karena pertumbuhan kaki yang cepat. Yang perlu diingat, plaster of Paris cast adalah alat retentif, bukan korektif.

Tehnik dari Sir Robert Jones (1900) berupa above-knee cast (Gambar 9)

21

Gips atas lutut ini menggunakan perban ortopedik adhesif yang diganti 2-3 hari sekali. Pembalutan ini merupakan splint nonrigid dan dinamis yang mencegah atrofi disuse dan mendukung berfungsinya otot peroneus dan dorsofleksor pergelangan kaki pada minggu-minggu pertama setelah lahir. Tehnik: pertama, sepanjang ekstremitas dicuci dengan air dan sabun, kemudian dibersihkan dan dikeringkan dengan alkohol. Tinktura benzoin dioleskan pada kaki dan seluruh tungkai (antara lutut dan maleolus) dan paha bagian distal yaitu 3-5cm diatas lutut. Tinktura ini akan melindungi kulit dan memperbaiki pelekatan strapping. Kemudian kain perban adhesif selebar 3-5cm digulung dengan lembut melingkar, tetapi tidak semuanya, sekitar kaki dengan tepi 1cm dari garis tengah dorsum kaki. Strapping sirkumferensial ( Jones) relatif aman pada bayi usia 1-3 minggu. Penting untuk menempatkan tepi distal dari lembaran kapas (dan strap adhesif) di ujung basis jari kaki untuk menopang kaput metatarsal dan secara dinamis meregang forefoot keluar dari posisi equinus.

Tehnik strapping dan gesper Tehnik ini untuk memegang kaki dalam posisi terkoreksi, derajat koreksi dapat diubah dengan menyesuaikan tarikan pada gesper. Jika kaki dapat dipertahankan dalam posisi eversi, akan memfasilitasi kontraksi aktif otot evertor dan dorsofleksor tiap kali bayi melakukan gerakan ekstensi tungkai. Metoda pemasangan (gambar 10): Strap dipotong menjadi beberapa bagian, gesper dipasang, lalu strap dijahit. Sebelum memasang strap, terapis memobilisasi kaki. Tinktura benzoin dioleskan ke kulit dengan kapas dan dibiarkan mengering sebelum strapping. Tahap I Potongan A dipasang pada kaki (gambar 10-1). Harus cukup lebar dan memanjang dari belakang tumit sampai ujung proksimal. jari-jari. Potongan ini juga harus cukup panjang sehingga menutupi dorsum pedis, melingkari sisi medial, permukaan plantar dan naik lutut. Tahap II Potongan B dipasang pada dorsum pedis, mulai dari sisi medial melewati dorsum pedis sampai bertemu potongan A di sisi lateral (Gambar 10-2). Potongan ini disatukan dengan potongan A didekat permukaan plantar untuk menarik kaki ke posisi dorsofleksi dan eversi. Tahap III Potongan C dipasang (gambar 10-3). Titik dimana kedua potongan strap dijahit dipasang pada sisi medial calcaneus dengan potongan horisontal lewat dari ibu jari melingkari tumit sampai ke basis jari V. Potongan vertikal kemudian di taruh dibawah tumit dan dilekatkan pada pertemuan potongan A dan B. Potongan ini memperkuat tarikan dorsofleksi dan eversi.

22

Tahap IV Potongan D dipasang pada sisi lateral paha dengan gesper tepat dibawah lutut. Posisi tepatnya tergantung pada sudut tarikan yang dibutuhkan untuk mengkoreksi kaki. Tahap V Potongan E dan F dipasang disekitar paha bagian atas dan tungkai bawah bagian atas untuk menahan potongan D pada posisinya. Pemasangan harus hati-hati, tanpa tekanan, untuk menghindari oklusi sirkulasi. Potongan F tidak boleh dipasang di atas fossa poplitea. Tahap VI Strap yang terlalu lebar untuk melewati gesper, harus dipotong bagian anterior secukupnya. Karena tarikan ini diperlukan khususnya dari hindfoot, maka bukan bagian posterior yang dipotong. Tahap VII Gabungan potongan A, B dan C dikaitkan pada gesper setelah kaki tertarik pada posisi koreksi.

Pada metoda ini, ibu harus diajari cara membuka gesper untuk memobilisasi kaki setiap hari dan bagaimana memasangnya kembali tanpa terlalu banyak menekan kaki. Sirkulasi kaki harus diperiksa secara teliti dengan mengobservasi respons kapiler terhadap tekanan pada jari-jari. Jika jari menjadi berwarna gelap, sirkulasi normal dikembalikan dengan melonggarkan strapping. Instruksi diberikan pada ibu bayi untuk merawat strapping dan kulit dan tujuan strapping dijelaskan. Harus dihindarkan strapping basah saat ibu memandikan bayi, dan harus memasang popok dengan kencang dan menggantinya secara teratur agar tidak bocor dan basah. Jika kulit bayi alergi terhadap strapping, pertimbangkan metoda lain. 2. Splinting

Split logam tipe Dennis Browne Splint ini terdiri dari 2 potong aluminium yang dibentuk menjadi foot plate dengan bagian memanjang pada sisi lateral tungkai. Foot plate harus sesuai ukuran kaki bayi, jika terlalu lebar, strapping tidak dapat mengontrol adduksi. Sedangkan pemanjangan bagian lateral harus setinggi tungkai bawah. Jika terlalu pendek akan mengurangi kekuatan yang dibutuhkan untuk mempertahankan posisi eversi. Pada deformitas unilateral, kaki yang normalpun harus dipasang splint. Splint kanan dan kiri disatukan dengan palang melintang yang dapat digerakkan. Palang ini ditempelkan pada foot plate dengan sekrup kupu-kupu . Palang dapat ditekuk membentuk sudut kecil dan jika tungkai dan kaki dalam posisi rotasi eksterna maka foot plate akan memfasilitasi eversi dan dorsofleksi saat tungkai bayi ekstensi.

23

Metoda: splint dilapisi dengan lembaran kapas. Ganjal/wedge kecil dari lembaran kapas dipasang dibawah cuboid sepanjang tepi lateral permukaan plantar kaki. Banyaknya potongan lembaran kapas yang menentukan ketebalan wedge, tergantung pada derajat koreksi yang diinginkan.(Gambar 11) Sepotong kapas tipis yang cukup panjang untuk dipasang pada sisi medial kaki dari ibu jari sampai calcaneus. Untuk memasangnya butuh bantuan. Ibu bayi memegang kaki dengan kencang pada splint untuk menmperoleh koreksi yang diinginkan, terapis memasang splint. Saat pemasangan tidak boleh ada pemaksaan tekanan. Terapis memegang kaki dengan 1 tangan pada jari-jari sedangkan tangan lain pada lutut. Lutut yang difleksikan dan ditekan ke bawah dengan lembut, akan menjaga dorsofleksi maksimal pergelangan kaki.Sesudah tinktura benzoin dioleskan dari ujung proksimal jari kaki sampai lutut, wedge dipasang pada splint atau kaki, memanjang ke lateral dari cuboid sampai jari-jari untuk menahan kaki tetap eversi. Strapping diputar melingkar, tanpa celah dimulai dari ujung proksimal jari-jari. Strapping dilakukan sedemikian rupa hingga tercapai dorsofleksi maksimal pergelangan kaki, caranya dengan melilitkan strap berulang kali melingkari pergelangan kaki dan dibawah tumit, dilanjutkan ke atas menuju tungkai dan ujung atas splint. Potongan lembaran kapas tipis yang berada di medial dililitkan dari tumit sampai ibu jari untuk mencegah adduksi kaki terhadap splint. Sekrup dibawah foot plate harus bebas dari strapping. Palang ditempelkan (jika melengkung, lengkungan harus konveks ke bawah) dengan sekrup pada tungkai yang rotasi eksternal maksimal.Sekrup kupukupu kemudian dikencangkan. Saat aplikasi mudah terjadi oklusi sirkulasi, karena itu harus diperhatikan warna jarijari, dan harus diperiksa sampai periode 10 menit. Ibu bayi dianjurkan untuk terus memeriksanya secara periodik sampai beberapa jam setelah pemasangan. Jika tampak adanya oklusi sirkulasi, jika obstruksi tidak dapat dikurangi, splint harus dibuka dan dipasang kembali. Splint dipasang selama 1 minggu. Di akhir minggu pertama, splint dilepas dengan memotong strap sisi lateral. Bayi dapat dimandikan dan diperbolehkan bebas selama beberapa jam sebelum splint dipasang kembali. Anjuran pada ibu tentang perawatan splint dan cara membuka serta memasang palang kembali perlu diberikan, karena hal tersebut harus dilakukan jika ibu melepas atau memakaikan bayi pakaian.

Medial plaster splint Splint ini berguna jika deformitas kaki sangat berat dan tidak dapat dimobilisasi sehingga strapping maupun dplint tipe Dennis Browne tidak efektif dan aman, yaitu saat metoda splint yang lain tidak dapat dipergunakan tanpa ancaman kerusakan pada kaki bayi. 24

Splint ini mulai dipakai beberapa hari setelah awal terapi sampai koreksi elemen adduksi dan inversi diperoleh dan segera dilanjutkan dengan splinting yang membantu koreksi aktif. Metoda: Sepotong busa plastik dan plaster/gips tebal dipotong-potong sesuai dengan permukaan anterior, medial dan posterior kaki dan tungkai, dari bawah tuberculum tibia sampai ujung jari-jari. Satu potongan yang menuruni sisi lateral dibiarkan bebas. Kaki dimobilisasi sebelum aplikasi plaster. Plaster tebal dibasahi dan ditaruh diatas busa, lalu kerutan dihaluskan. Gabungan plaster dan busa ini menempatkan busa di sisi yang menghadap kulit tungkai dan kaki. Deformitas adduksi dan inversi dikoreksi dengan hati-hati seperti pada tehnik mobilisasi dan ditahan sampai plaster terpasang. Indentasi karena tekanan jari harus dihindari. Saat plaster masih basah, perban dicelupkan dalam air kemudian dililitkan disekeliling splint dan kaki. Jari-jari dibiarkan terbuka. Posterior plaster splint Plaster splint berbantalan dibuat untuk menahan kaki pada midposisi atau inversi dan dorsofleksi. Tipe ini tidak berguna untuk CTEV berat karena ada tendensi relaps, meskipun dengan pembalutan, tidak dapat mengontrol tendensi kembali ke posisi equinovarus. Akan tetapi, splint ini berguna pada deformitas postural yang ringan untuk mempertahankan koreksi sampai anak dapat mengkoreksi sendiri, pada bayi dengan meningocele dimana tungkai flaksid, keseimbangan otot tidak ada, dan koreksi harus dipertahankan sampai operasi stabilisasi untuk koreksi dapat dilakukan. Dennis Browne night splint Splint ini kadang-kadang diberikan sebagai alat untuk mempertahankan koreksi yang telah didapatkan dari strapping atau splint logam Denis Browne. Terdiri dari sepasang sepatu boot yang ditempelkan pada piringan logam diatas palang melintang (Gambar 12) Prinsipnya mirip dengan splint logam. Tungkai dipegang pada posisi rotasi eksternal dan kaki dieversi dan dorsofleksikan. Splint ini dipakai siang dan malam atau saat malam hari hanya jika anak berjalan. Bell-Grice splint Konstruksi splint ini mirip dengan Dennis Browne tetapi memiliki keunggulan tertentu, yaitu logam pada foot plate terbentuk dengan baik sehingga pembalutan dengan lembaran kapas tidak diperlukan dan boating pada kaki tidak terjadi. Keuntungan lain adalah tidak ada pemanjangan metal ke lateral untuk menekan sisi luar tungkai, sehingga kelemahan otot, antara lain evertor dapat dihindari. Foot plate dan splint terpisah dari palang melintang dan dilapisi dengan lapisan adhesif lipis lembaran kapas, 2 potong strap selebar 2cm dipasang pada sol/bagian belakang sepatu diatas sekrup, 1 diantaranya lewat dari dalam keluar melalui sisi bawah, yang lain dari dalam keluar melalui sisi atas. Seorang asisten menahan ekstremitas dan kaki 25

bayi diletakkan pada bagian sol. Lalu dilakukan strapping, melewati dorsum pedis keatas dan kebawah melewati pergelangan kaki. Potongan strap yang kedua dipasang dengan cara yang sama. Potongan ketigadigunakan untuk menahan tumit pada foot plate lalu dikencangkan dengan sepotong strap yang melimgkari ekstremitas. Kaki akan berposisi eversi maksimal dan terkunci pada foot plate. Aplikasi plaster seperti biasa. Tekanan diberikan pada sendi cacaneocuboid. Pada anak, lutut difleksikan pada sudut yang tepat dan dipasang elastoplast seputar tungkai dibawah ujung atas below-knee plaster, untuk mencegah anak menendang plaster hingga lepas. Jika perlu, plaster diganti. A.3. Okupasi Terapi Okupasi terapis memberi latihan berupa koreksi aktif dengan aktivitas atau permainan. A.4. Sosial Medik Petugas sosial medik memberikan pengertian pada orang tua penderita mengenai:

Kelainan apa yang terjadi pada CTEV serta kemungkinan faktor penyebab. Pengelolaan CTEV membutuhkan waktu yang cukup lama dan bila tidak ditangani akan berakibat buruk. Kemungkinan akan terjadi kekambuhan.

A.5. Psikologis Psikolog memberikan pengertian pada orang tua penderita mengenai keadaan anaknya dan memberi support mental bahwa kelainan tersebut dapat disembuhkan apabila ditangani secara dini dan terus menerus sampai usia pertumbuhan. B. Perawatan Selama Terapi Konservatif Metoda fiksasi apapun yang dipilih, perawatan yang perlu diingat dan dilakukan adalah:

Karena penderita biasanya menjalani rawat jalan, maka jangan pernah memperbolehkan anak meninggalkan rumah sakit atau klinik sampai yakin betul bahwa sirkulasi jari kaki adekuat.Instruksikan ibu untuk mengamati jari kaki dan segera menghubungi bila sesuatu yang tidak biasa terjadi. Perlu antisipasi pembengkakan jari kaki yang ditandai dengan jari berwarna kemerahan saat jepitan digital pada jari kaki dilepaskan. Pembengkakan menyeluruh bersama dengan hilangnya warna yang harus diwaspadai. Fiksasi mungkin harus diperbarui, tapi tidak boleh dilepas seluruhnya karena akan kehilangan posisi koreksi. Dinding plaster posterior pada posisi koreksi dapat dipasang untuk sementara. Kaki harus terjaga kebersihannya dan kering. Saat penggantian splint, cuci kaki dan tungkai dengan hati-hati, pertahankan posisi koreksi. Beri perhatian khusus pada area-area yang menerima tekanan. Usahakan menjaga pemasangan splint 26

tetap kering. Sepotong lembaran kapas dapat dipakai untuk melindungi basis ibu jari atau jari V dari tekanan. Strapping yang baru tidak dipasang pada area kulit yang sama dengan sebelumnya. Jangan menghentikan splinting karena ulkus dekubitus atau iritasi kulit. Melepaskan kaki yang telah terkoreksi sebagian akan menjadi lebih resisten terhadap penanganan daripada yang belum pernah dikoreksi sama sekali. Dinding plaster posterior dapat dipakai untuk mempertahankan posisi koreksi.

Splinting harus dikombinasi dengan stretching pasif yang teratur oleh orang tua bayi. Setelah anak dapat berjalan dengan baik dan sepatu Dennis Browne terakhir yang dipakai bereversi 10, splint dapat dihentikan tetapi stretching pasif dilanjutkan sampai kurang lebih usia 2 atau 3 tahun dan tidak tampak tanda-tanda rekurensi. Jika rekurensi deformitas terjadi, dokter harus memutuskan apakah akan diberikan tanbahan casting atau koreksi operatif.

C. Komplikasi Terapi Konservatif Masalah dan komplikasi yang mungkin terjadi pada sendi pergelangan kaki dan kaki karena tindakan dalam terapi konservatif, antara lain sebagai berikut:

Kegagalan koreksi deformitas equinovarus Gangguan pertumbuhan tulang tibia anterior distal Flat-top talus, yaitu atap talus yang tampak datar pada radiografi posisi lateral. Disebabkan oleh karena manipulasi yang berlebihan Kontraktur pergelangan kaki anterior yang disebabkan pemakaian cast terlalu lama dalam posisi kaki dorsofleksi maksimal Deformitas rocker-bottom Subluksasi sendi cuboid

D. Terapi Operatif Indikasi pemilihan pelaksanaan terapi operatif adalah adanya komplikasi yang terjadi setelah terapi konservatif. Pada kasus resisten, terapi operatif paling baik dilakukan pada usia 3-6 minggu, ketika tidak tampak adanya perbaikan yang signifikan setelah menjalani terapi konservatif yang teratur. Ada beberapa macam prosedur operatif untuk koreksi CTEV. Pemilihan prosedur dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:

Usia anak Derajat rigiditas Deformitas yang ditemukan Komplikasi yang didapat dari penanganan sebelumnya

Prosedur terapi operatif adalah:

27

D.1. Koreksi jaringan lunak Koreksi jaringan lunak dilakukan pada bayi dan anak dibawah 5 tahun. Pada usia ini, biasanya belum ada deformitas pada tulang-tulang kaki, bila dilakukan operasi pada tulang dikhawatirkan malah merusak tulang dan sendi kartilago anak yang masih rentan. Koreksi dilakukan pada: 1. otot dan tendon

Achilles : tehnik pemanjangan tendo (Z-lengthening) Tibia posterior: tehnik pemanjangan tendo atau transfer Abduktor hallucis longus: tehnik reseksi atai eksisi Fleksor hallucis longus dan fleksor digitorum longus: tehnik pemanjangan atau reseksi muskulotendineus Fleksor digitorum brevis Talonavicular Subtalar Sendi calcaneocuboid Kapsul pergelangan kaki, antara lain bagian dari lig. deltoid Ligamen yang kontraktur pada sisi posterolateral pergelangan kaki dan sendi subtalar: Lig. calcaneofibular Lig. Talofibular posterior Retinakulum peroneal superior

2. Kapsul dan ligamen

Ligamen interoseus talocalcaneal

D.2. Koreksi jaringan keras Operasi pada tulang atau osteotomi dilakukan setelah usia anak 5-10 tahun. Karena pada usia ini biasanya telah terjadi deformitas struktur tulang dan koreksi yang diharapkan tidak mungkin berhasil tanpa pembenahan tulang. Tindakan berupa: 1. Osteotomi calcaneus untuk koreksi inversi 2. Wedge reseksi sendi calcaneocuboid 3. Osteotomi cuboid 4. Osteotomi cuneiformis untuk koreksi adduksi yang berlebihan 5. Osteotomi tibia dan fibula, jika torsi tibia berlebihan (jarang terjadi) Tindakan pada anak dengan usia lebih tua, lebih dari 10 tahun, biasanya: 1. Rekonstuksi tarsal, termasuk triple arthrodesis. Dilakukan pada kaki yang rigid dan seringkali diserta nyeri serta tidak berespon pada gips serial atau prosedur operasi yang lain. 2. Osteotomi femur

28

E. Program Rehabilitasi Medik Paska Operasi E.1. Ortotik prostetik

Ortose

Pemasangan long leg cast/above knee cast dengan lutut ekstensi selama 2-3 minggu. Saat cast diganti, luka diperiksa, jahitan diangkat, koreksi posisi, pasang kembali short leg cast selama 3 minggu. Total imobilisasi kaki adalah 6 minggu. Selanjutnya pasang splint Dennis Browne. Jika dilakukan prosedur wedge dengan bonegraft maka perlu waktu 10 minggu, untuk konsolidasi bonegraft, sebelum weight bearing. Karena jika weight bearing terlalu dini akan terjadi kolaps graft dan koreksi menjadi berubah. Dilakukan follow-up tiap bulan. Jika anak sudah dapat berdiri dan berjalan, dipasang sepatu biasa atau sepatu sudut membuka keluar dengan thomas heel terbalik.

Sepatu Koreksi

Pada dasarnya maksud pemberian sepatu koreksi adalah untuk membantu kaki memperbaiki keseimbangan pada waktu berdiri dan berjalan dengan cara antara lain modifikasi sepatu:

Outflare last High shoes High and long lateral counter Heel and sole modification

E.2. Fisioterapi Dilakukan stretching tendo achilles secara hati-hati. F. Komplikasi Paska Terapi Operatif Komplikasi yang dapat terjadi, antara lain: 1. Pada pergelangan kaki

Deformitas calcaneus dan Kelemahan triceps surae Restriksi plantarfleksi pergelangan kaki Valgus pada pergelangan kaki Equinus Terhambatnya pertumbuhan tulang fisis tibia posterior dan fibula distal karena trauma pada growth plate saat operasi

2. pada sendi subtalar

Valgus pada sendi subtalar Varus pada sendi subtalar Restriksi LGS sensi subtalar Subluksasi talocalcaneus Subluksasi calcaneocuboid Cavus posterior 29

3. Pada sendi tarsal proksimal

Arkus longitudinal medial kolaps Deformitas supinasi sendi talonavicular Metatarsus varus dan valgus Anterior pes valgus Terhambatnya pertumbuhan tulang fisis metatarsal I

4. Pada sendi metatarsal

Penanganan dari komplikasi-komplikasi yang terjadi dapat berupa terapi konservatif maupun operatif, tergantung dari deformitas yang ada.

30

BAB V RINGKASAN Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau clubfoot adalah deformitas kongenital pada kaki yang paling sering terjadi. CTEV diklasifikasikan menjadi 2 tipe yaitu tipe fleksibel dan tipe rigid. Tipe rigid memiliki deformitas yang berat dan sulit dikoreksi dengan terapi konservatif. Walaupun demikian segera sesudah lahir, deformitas ini harus segera mendapatkan manipulasi pasif serta ortose hingga maksimal sebelum terapi operatif dilakukan. Fisiatris harus memahami dan menguasai anatomi dan patologi yang terjadi pada kaki saat melakukan terapi dengan memobilisasi sendi-sendi kaki untuk mengkoreksi deformitas. Selain itu diperlukan kewaspadaan terjadinya kerusakan potensial yang dapat disebabkan oleh tehnik yang dilakukan dengan tidak hati-hati dan terlalu memaksa. Peran orang tua sangat penting karena deformitas ini membutuhkan waktu yang lama untuk diperbaiki dan mempunyai tingkat kekambuhan yang tinggi.

BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) atau biasa disebut Clubfoot merupakan istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah dari posisi normal yang umum terjadi pada anak-anak. CTEV adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia (Priciples of Surgery, Schwartz). Penyebab pasti dari clubfoot sampai sekarang belum diketahui. Beberapa ahli mengatakan bahwa kelainan ini timbul karena posisi abnormal atau pergerakan yang terbatas dalam rahim dan perkembangan embryonic yang abnormal yaitu saat perkembangan kaki ke arah fleksi dan eversi pada bulan ke-7 kehamilan. Treatment dimulai saat kelainan didapatkan dan terdiri dari tiga tahapan yaitu : koreksi dari deformitas,mempertahankan koreksi sampai keseimbangan otot normal tercapai, observasi dan follow up untuk mencegah kembalinya deformitas. Pemasangan gips serial segera dimulai setelah kelahiran. 3.2 Saran Dengan dibuatnya makalah ini diharapkan kepada para pembaca khususnya pada orang tua, jika mempunyai bayi baru lahir, sebaiknya memperhatikan kondisii bayinya, bila orang tua malihat ketidaksesuain bentuk dari kedua kaki bayi segeralah meminta konfirmasi pada petugas medis tentang keadaan kaki bayi. Bila ternyata ada kelainan sebaiknya segera berobat ke dokter spesialis orthopedic untuk mendapatkan pengobatan sedini mungkin karena pengobatan CTEV ini secara bertahap dan berkelanjutan sehingga harus sabar dan rutin kontrol serta mematuhi anjuran dokter agar tercapai hasil yang optimal. Selain itu, diharapkan juga kepada tenaga medis khususnya perawat agar lebih tepat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada anak dengan CTEV. 31

32

DAFTAR PUSTAKA 1. Campbell Suzanna K. Physical Therapy in Children. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995: xi-xii. 2. Shepherd Roberta B. Physiotherapy in Paediatrics. London: William Heinemann Medical Books Limited, 1974: 4-5. 3. Lovell Wood W, Winter Robert B. Pediatric Orthopaedics, 2 nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott company; 1986:895-919. 4. Hunt Gary C, McPoil Thomas G. Physical therapy of the Foot and Ankle. 2 nd ed. New York: Churchill Livingstone Inc, 1995: 48-49. 5. Cailliet Rene. Foot and Ankle Pain. 12th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company, 1980: 121 6. Ferner H, J. Staubesand. The Sobotta Atlas of Human Anatomy, Vol II, Ed. Bahasa Indonesia. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran, 1985: 346. 7. Munandar A. Iktisar Anatomi Alat Gerak dan Ilmu Gerak, Ed. 1. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran, 1979:142-162 8. Crenshaw AH. Campbells Operative Orthopaedics, 7th ed. Missouri: Mosby Co., 1987: 288-292. 9. Powell Mary. Orthopaedic Nursery and Rehabilitation 9th ed, Great Britain: The Bath Press, Avon, 1986: 292-297 10. Schworts SI. Principles of Surgery. Singapore: Mc Graw Hill International Book Company; 1984: 1888-1890. 11. Tachdjian Mihran O. Pediatric Orthopaedics Vol 4, 2 nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1990: 2428-2541. 12. Salter Robert Bruce, Textbook of Disorders and Injuries of Musculoskeletal System, 2 nd ed. Baltimore: Waferly Press, Inc, 1983:118-120. 13. Apley E. Graham, Solomon Louis. Apleys System of Orthopaedics and Fractures. 7 th ed. Ed Bahasa Indonesia, Jakarta: Widya Medika, 1993:200-202. 14. Gartland, John J. Fundamental of Orthopaedics. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1987:55-58. 15. Brotzman S. Brent. Clinical Orthopaedic Rehabilitation. Missouri: Mosby Co., 1996: 348-350. 16. Sinaki Mehrsheed. Basic Clinical Rehabilitation Medicine. 2 nd ed. St. Louis: Mosby Co. 1993:409-410.

33