BAB I PENDAHULUAN 1.

Latar Belakang Bayi yang lahir dengan keadaan sehat serta memiliki anggota tubuh yang lengkap dan sempurna merupakan harapan dari seorang Ibu dan seluruh keluarga. Namun terkadang pada beberapa keadaan tertentu didapati bayi yang lahir kurang sempurna karena mengalami kelainan bentuk anggota tubuh. Salah satu kelainan adalah kelainan bawaan pada kaki yang sering dijumpai pada bayi yaitu kaki bengkok atau CTEV(Congenital Talipes Equino Varus). CTEV atau biasa disebut Clubfoot merupakan istilah umum untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah/bengkok dari keadaan atau posisi normal. Deformitas ini memerlukan terapi dan penanganan sedini mungkin agar disabilitas yang mungkin ditimbulkan tidak berlanjut ke kehidupan dewasa.1,2,3 Beberapa dari deformitas kaki termasuk deformitas ankle disebut dengan talipes yang berasal dari kata talus (yang artinya ankle) dan pes (yang berarti kaki). Deformitas kaki dan ankle dipilah tergantung dari posisi kelainan ankle dan kaki. Deformitas talipes diantaranya :
• • • •

Talipes Varus : inversi atau membengkok ke dalam. Talipes Valgus : eversi atau membengkok ke luar. Talipes Equinus : plantar fleksi dimana jari-jari lebih rendah daripada tumit. Talipes Calcaneus : dorsofleksi dimana jari-jari lebih tinggi daripada tumit.

Clubfoot yang terbanyak merupakan kombinasi dari beberapa posisi dan angka kejadian yang paling tinggi adalah tipe Talipes Equino Varus (TEV) dimana kaki posisinya melengkung ke bawah dan ke dalam dengan berbagai tingkat keparahan. Unilateral clubfoot lebih umum terjadi dibandingkan tipe bilateral dan dapat terjadi sebagai kelainan yang berhubungan dengan sindroma lain seperti aberasi kromosomal, artrogriposis (imobilitas umum dari persendian), cerebral palsy atau spina bifida. Frekuensi clubfoot dari populasi umum adalah 1:700 sampai 1:1000 kelahiran hidup dimana anak laki-laki dua kali lebih sering daripada perempuan. Berdasarkan data, 35% terjadi pada kembar monozigot dan hanya 3% pada kembar dizigot. Ini menunjukkan adanya peranan faktor genetika. Insidensi pada laki-laki 65% kasus, sedangkan pada perempuan 30-40% kasus. Pada pasien pengambilan cairan amnion, deformitas ekstrimitas bawah kira-kira mencapai 1-1,4% kasus. Sedangkan pada ibu yang mengalami pecah ketuban kira-kira terdapat 15% kasus. Epidemiologi CTEV terbanyak pada kasus-kasus amniotik.

2. Rumusan Masalah 1. Apa pengertian dari CTEV ? 2. Bagaimana patofisiologi dari CTEV ? 3. Bagaimana tata laksana untuk CTEV ?

3. Tujuan 1. Tujuan Umum 1

Mengetahui dan memahami patofisiologi dan penatalaksanaan CTEV.

2. Tujuan Khusus         Mengetahui definisi CTEV. Mengetahui penyebab dari CTEV. Mengetahui klasifikasi dari CTEV. Mengetahui patofisiologi dari CTEV. Mengetahui manifestasi klinis dari CTEV. Mengetahui pemeriksaan diagnostik CTEV. Mengetahui penatalaksanaan pada klien dengan CTEV. Mengetahui komplikasi dari CTEV.

4. Manfaat 1. Teman sejawat dapat memahami konsep teori dan patofisiologis dari CTEV. 2. Dapat menggunakan makalah ini sebagai referensi untuk menambah ilmu pengetahuan.

BAB II FUNGSI, ANATOMI DAN GERAKAN KAKI

2

A. Fungsi dan Anatomi Kaki Pada kehidupan sehari-hari, fungsi kaki digambarkan dengan bermacam-macam pandangan, antara lain (1) sebagai basis tumpuan, (2) sebagai peredam guncangan, (3) sebagai penyesuai gerak dan (4) sebagai pengungkit yang rigid untuk stabilisasi. Kesemua itu berhubungan dengan gait.4 A.1. Struktur tulang Kaki adalah suatu kesatuan unit yang kompleks dan terdiri dari 26 buah tulang yang dapat menyangga berat badan secara penuh saat berdiri dan mampu memindahkan tubuh pada semua keadaan tempat berpijak. Ke-26 tulang itu terdiri dari: 14 falang, 5 metatarsal dan 7 tarsal. Kaki dapat dibagi menjadi 3 segmen fungsional . 5,6,7 a. Hindfoot (segmen posterior) Bagian ini terletak langsung dibawah os tibia dan berfungsi sebagai penyangganya. Terdiri dari: ▪ ▪ Talus yang terletak di apeks kaki dan merupakan bagian dari sendi pergelangan kaki Calcaneus yang terletak dibagian belakang dan kontak dengan tanah b. Midfoot (segmen tengah) Terdiri dari 5 tulang tarsal yaitu: ▪ ▪ ▪ 3 cuneiforme: medial, intermedium dan lateral Cuboid Navikulare

Ke-5 tulang tersebut membentuk persegi empat ireguler dengan dasar medial dan apeks lateral. 3 cuneiforme dan bagian anterior cuboid serta naviculare dan bagian belakang tulang cuboid membentuk suatu garis. c. Forefoot (segmen anterior) Bagian ini terdiri dari: ▪ ▪ 5 metatarsal: I, II, III, IV, V 14 falang. Dimana ibu jari kaki mempunyai 2 falang sedangkan setiap jari lainnya 3 falang A.2. Struktur persendian dan ligamen Tulang-tulang tersebut diatas membentuk persendian-persendian sebagai berikut: a. Artikulatio talocruralis Merupakan sendi antara tibia dan fibula dengan trachlea talus. Sendi ini distabilkan oleh ligamen-ligamen: 3

Artikulatio talotarsalis terdiri dari 2 buah sendi yang terpisah akan tetapi secara fisiologi keduanya merupakan 1 kesatuan. bifurcatum: pars calcaneonavicularis (medial) dan pars calcaneocuboid (lateral) berbentuk huruf V Inversi pergelangan kaki Eversi pergelangan kaki Gerak sendi ini: ◦ ◦ b. Artikulatio tarsometatarsal (LISFRANC) 4 . talofibularis anterior dan posterior Lig. talocalcanearis anterior. talotibialis anterior dan posterior Lig. Calcaneonaviculare plantaris Lig. medial dan lateral ▪ Bagian depan: artikulatio talocalcaneonavicularis Ligamen yang memperkuat adalah: ◦ ◦ ◦ Lig. bifurcati di medial Lig. calcaneocuboid dorsalis di sebelah dorsal Lig. tibionavikularis Lig. posterior.▪ Sisi medial: lig. yang diperkuat oleh: ◦ ◦ ◦ Pars calcaneocuboid lig. Deltoid yang terdiri dari: ◦ ◦ ◦ Lig. yaitu:  Bagian belakang: artikulatio talocalcanearis/subtalar Ligamen yang memperkuat adalah: ligg. calcaneotibialis Lig. Talotarsalis c. Articulatio tarsotransversa (CHOPART) Disebut juga sendi midtarsal atau ‘surgeon’s tarsal joint’ yang sering menjadi tempat amputasi kaki Terdiri dari 2 sendi. tibionavikularis Lig. calcaneofibularis ◦ ◦ ◦ ▪ Sisi lateral: ◦ ◦ Gerak sendi ini: Plantar fleksi Dorsofleksi Sedikit abduksi dan adduksi pergelangan kaki b. yaitu:   Articulatio talonavicularis Articulatio calcaneocuboid. calcaneocuboid di sebelah plantar ◦ ◦ Gerak sendi ini: Rotasi kaki sekeliling aksis Memperluas inversi dan eversi art.

3. Tarsi plantaris Ligg. yaitu:  M. interosea dan plantaris d. Otot-otot ekstrinsik Adalah otot-otot yang berorigo dan bekerja di luar kaki. Articulatio metacarpofalangeal Ligamen pengikatnya adalah: lig.Adalah sendi diantara basis os metatarsal I-V dengan permukaan sendi distal pada os cuneiformis I-III Rongga sendi ada 3 buah. colateral di sebelah plantar pedis Gerak sendi ini: ◦ ◦ Fleksi-ekstensi interfalang Abduksi-adduksi interfalang A. Tarsi dorsalis Ligg. Artculatio interfalangeal Ligamen pengikat: lig. Basium os metatarsal dorsalis. gastrocnemius Otot ini berorigo pada condylus femoralis medialis dan lateralis dan berakhir sebagai tendon Achilles yang berinsersi di sisi posterior calcaneus. Otot-otot tersebut adalah otototot tungkai bawah. Berfungsi untuk: ◦ Plantarfleksi 5 . yaitu: a. Otot-otot penggerak kaki Otot-otot penggerak kaki dibagi menjadi 2. collateralia pada kedua sisi tiap sendi Gerak sendi ini: ◦ ◦ Fleksi-ekstensi sendi metacarpal Abduksi-adduksi sendi metacarpal e. yaitu:    Diantara os metatarsal I dan cuneoformis I Diantara os metatarsal II dan III dengan cuneiformis II dan III Diantara os metatarsal IV dan V dengan cuboid ◦ ◦ ◦ Ligamentum pengikatnya adalah: Ligg.

ekstensor hallucis longus: berorigo pada permukaan anterior fibula dan membran interoseus dan berinsersi di atas falang distal ibu jari kaki. soleus Otot ini terletak dibawah gastrocnemius dan berorigo pada tibia dan fibula bagian atas. peroneus tertius. Berakhir sebagai bagian dalam tendo Achilles. dibawah sendi lutut. Berfungsi untuk: ~ inversi pergelangan kaki ~ plantarfleksi - 6 . Berfungsi untuk: eversi pergelangan kaki. Berfungsi untuk: plantarfleksi Otot ekstrinsik yang lain dibagi menjadi 3 kelompok. dorsofleksi dan eversi  Kelompok medial terdiri dari: M. 1 berinsersi di atas falang tengah dan 2 lainnya berinsersi di atas falang distal. yang merupakan bagian dari ekstensor digirotum longus membantu pergelangan kaki. peroneus longus dan brevis: berorigo pada sisi lateral fibula. Berfungsi untuk: ~ inversi pergelangan kaki ~ dorsofleksi pergelangan kaki - - M. Di ujung tiap tendon terbagi tiga. ekstensor digitorum longus: berorigo pada condylus tibia lateralis dan permukaan anterior fibula dan berakhir sebagai 4 tendon yang melekat disisi dorsal ke-4 jari-jari kaki. -  Kelompok anterior terdiri dari: M. Berfungsi untuk: ~ ekstensi jari-jari kaki ~ bersama-sama dengan m. membantu supinasi sendi subtalar saat segmen anterior kaki menapak di tanah  M. yaitu:   Kelompok lateral terdiri dari: M. tibialis anterior: berorigo pada sisi lateral tibia dan berinsersi di cuneiformis medialis dan basis metatarsal I. Peroneus brevis berinsersi di basis metatarsal V sedangkan peroneus longus pada basis metatarsal I dan suneiformis medialis di permukaan plantar. Berfungsi untuk: ~ ektensi ibu jari kakai ~ membantu dorsofleksi pergelangan kaki - M. tibialis posterior:berorigo pada tibia dan sisi posterior fibula dan berinsersi di tarsal dan metatarsal medial.◦ Bersama dengan soleus.

abduktor digiti kuinti. Fleksor digiti kuinti brevis  Lapis II    Lapis III     Lapis IV  Mm. lumbricalea dan interosseus. berinsersi di falang distal ibu jari kaki. Berfungsi untuk: fleksi jari-jari kaki Otot-otot intrinsik Adalah otot-otot yang berorigo dan berinsersi pada kaki. kuadratus plantaris. abduktor hallucis M. Adduktor hallucis kaput transversal dan oblik M.- M. yaitu: m.. Kuadratus plantaris Mm. Berfungsi untuk: fleksi falang distal ibu jari kaki - M. plantaris medial. fleksor hallucis longus: berorigo pada sisi lateral fibula dan tibia. fleksor hallucis brevis dan lumbricales I. Lumbricales M. abduktor hallucis. dapat merujuk ke buku-buku anatomi. Abduktor digiti kuinti M. Fleksor digitorum brevis M. Otot-otot ini tidak dapat diperiksa secara individual dan untuk detailnya. Yang termasuk otot-otot intrinsik yaitu:  Lapis I    M. yaitu: m. Fleksor hallucis brevis M. abduktor hallucis. Otot-otot tersebut adalah otototot kaki. fleksor digiti kuinti. plantaris lateral. Interosseus plantaris dan dorsalis Otot-otot yang dipersarafi oleh n. fleksor digitorum longus: berorigo pada sisi posterior tibia dan berinsersi di sisi lateral falang distal ke-4 jari kaki. berfungsi untuk: ~ fleksi jari-jari kaki terutama pada sendi metatarsofalangeal ibu jari ~ menstabilisasi falang jari pertama saat fase push-off saat berjalan Otot-otot yang dipersarafi oleh n. fleksor digitorum brevis. berfungsi untuk: ~ mempertahankan arkus kaki ~ fleksi sendi metatarsofalangeal jari-jari kaki ~ adduksi dan abduksi jari-jari kaki 7 .

metatarsal V (T-MT5) Posisi lateral Talocalcaneus (T-C) Tibiotalar Tibiocalcaneus (dorsofleksi maksimal) Indeks talocalcaneus Jumlah sudut T-C pada proyeksi anteroposterior dan lateral Lingkup normal (dalam derajat) 20-50 0-20 0 25-50 70-100 25-60 > 40 8 . 4 . Gerakan Kaki Gerakan kaki dan pergelangan kaki melibatkan lebih dari 1 sendi. Plantarfleksi Gerakan subtalar (Gambar 5B)   Inversi 5º 5º 20º 10º 45º 70º-90º Eversi Gerakan midtarsal (Gambar 5C)   Adduksi forefoot (supinasi) Abduksi forefoot (pronasi) Gerakan jari-jari   Fleksi Ekstensi Nilai normal dari pengukuran sudut proyeksi kaki dari hasil radiografi posisi anteroposterior dan lateral adalah sebagai berikut: Posisi anteroposterior Talocalcaneal (T-C) Talo-metatarsal I (T-MT1) Talo. 3 . Dorsofleksi 2 .B. Dasar dari gerakangerakan dan lingkup gerak sendinya adalah: MOTION Gerakan pergelangan kaki 5A)   LGS PASIF (Gambar 20º 50º 1 .

Dilakukan diseksi kaki. Patologi Anatomi Deformitas bentuk kaki dikarakterisasi dengan komponen-komponen anatomis sebagai berikut: (gambar 7)        1.3-6 Adduksi midtarsal Inversi pada sendi subtalar (varus) Plantarfleksi sendi talocruralis (equinus) Kontraksi jaringan di sisi medial kaki Tendo Achilles memendek Gastrocnemius kontraktur dan kurang berkembang Otot-otot evertor sisi lateral tungkai bawah kurang berkembang Kombinasi deformitas equinus pergelangan kaki dan sendi subtalar. sedangkan ‘varus’ berarti kaki memutar ke dalam dimana bagian distal ekstremitas terputar menuju garis tengah tubuh. sehingga kakipun terlihat lebih kecil. oleh karena itu tidak pas masuk dalam lekukan tibia-fibula.5. cuboid dan metatarsal. Jaringan lunak juga ambil bagian dalam deformitas ini dan menyebabkan posisi equinus dan varus dipertahankan karena ketegangan pada jaringan ini. yang semuanya menunjukkan deformitas dengan derajat yang berat. tetapi juga karena subluksasi sendi calcaneocuboid.BAB III CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS A. Dia menyatakan bahwa tulang-tulang mengalami distorsi. Pada semua kaki yang didiseksinya. varus (inversi) dan adduksi. tetapi yang paling parah adalah talus. talus memperlihatkan distorsi facet pada permukaan superior. Inilah penyebab terpenting persistensi deformitas equinus.. Tidak hanya terjadi malformasi tulang. khususnya talus. inversi hindfoot dan adduksi mid-forefoot disebabkan oleh displacement dari sisi medial dan plantar serta rotasi medial sendi talocalcaneonavicular Schlicht (1963) melaporkan suatu penelitian CTEV yang dilakukannya pada bayi-bayi yang lahir mati atau mati segera sesudah lahir. Posisi equinus disebabkan oleh kontraktur dari otot-otot sebagai berikut: 9 . 8 B. tetapi jaringan-jaringan lain yang berhubungan dengannya juga mengalami distorsi. Talus dan calcaneus pada kaki deformitas berat sering lebih kecil daripada normal. Definisi Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau sering disebut congenital club foot (kaki gada) adalah suatu kelainan kongenital bentuk kaki dan pergelangan kaki yang berupa equinus (plantar fleksi). navicularis. calcaneus. Kata ‘equinus’ atau horse foot menggambarkan posisi jari-jari kaki lebih rendah daripada tumit karena tumit terangkat keatas. Bentuk konveks pada sisi lateral kaki disebabkan bukan saja oleh tarikan otot sisi medial kaki dan tungkai bawah yang kontraktur. ligamen dan kapsul yang teregang.

Biasanya deformitas ini disertai adanya torsi tibia.9 Deformitas ini mudah dikenali dan terlihat nyata pada waktu lahir. Posisi lateral.Cara: sendi panggul anak fleksi 90º dan lutut fleksi 45º-60º. Untuk posisi AP. Kasus deformitas bilateral terjadi pada sepertiga-separuh kasus. Gambaran Klinik1. ke-2 kaki dipegang berdekatan dan taruh pada posisi plantarfleksi 30º di atas film. calcaneus dan cuboid terhambat dan mungkin naviculare tidak tampak sampai tahun ketiga. varus pada hindfoot/tumit dan adduksi dan supinasi pada forefoot   Palpasi : pemeriksaan palpasi tidak memiliki banyak arti deformitas terfiksir dan tidak dapat dikoreksi secara pasif. Meskipun kaki pada bayi normal dapat terlihat dalam equinovarus.          Gastrocnemius Soleus Tibialis posterior Fleksor hallucis longus Fleksor digitorum longus Tibialis anterior dan posterior Fleksor hallucis longus Fleksor digitorum longus Ligamentum deltoid Otot-otot kecil sisi medial kaki Sedangkan posisi varus disebabkan oleh kontraktur pada otot-otot sebagai berikut: C.jari Saat digerakkan :  Röntgen : Tehnik pemotretan sangat penting agar kaki dapat dinilai secara akurat. posisi jari . Beatson dan Pearson mendeskripsikan suatu metoda untuk memperoleh roentnogram posisi AP dan lateral yang sederhana dan mudah dilakukan. kaki harus plantarfleksi 35º and tabung sinar-x dipusatkan pada pergelangan kaki dan hindfoot.2. salah satu kaki biasanya mempunyai deformitas lebih berat daripada kaki lainnya. Gejala-gejala lokalnya adalah sebagai berikut:  Inspeksi : betis terlihat kurus. Pada kasus 10 . Pada kasus bilateral. tetapi dapat didorsofleksikan sampai menyentuh bagian depan tungkai bawahnya. deformitas berupa equinus pada pergelangan kaki. Kaki terputar dan terbelit sehingga telapak kaki menghadap posteromedial. Hasil foto menunjukkan bentuk dan posisi talus yang berguna untuk penilaian penanganan. Pusat osifikasi pada talus.8.

janin besar. Herediter  Wynne-Davies (1964) meneliti lebih dari 100 penderita dan generasi pertamanya. terpisah dengan jari-jari lainnya. kontraktur yang menyebabkan fleksi atau ekstensi abnormal. Kulit sisi medial berkerut. Environmental  Browne (1936) menyatakan teori peningkatan tekanan intrauterin yang menyebabkan imobilisasi ekstremitas sehingga menyebabkan deformitas. Anomali ini sering ditemukan pada arthroghyposis multipleks kongenital. Teori lain adalah perubahan ukuran uterus atau karena bentuk. Deformitas ini dapat terjadi pada bayi normal. Mekanik Teori ini merupakan teori tertua yang dikemukakan oleh Hippocrates yang menyatakan bahwa posisi equinovarus kaki fetus disebabkan oleh tekanan mekanik eksternal. Talus terlihat menonjol dan dapat teraba pada permukaan dorsal kaki. Ibu jari mungkin terabduksi. siku dan bahu penderita perlu diperiksa dengan teliti untuk mencari adanya subluksasi atau dislokasi. meskipun demikian dikemukakan berbagai macam teori tentang hal itu. Jika deformitas berat. tetapi kadang-kadang juga disertai anomali kongenital lain seperti dislokasi sendi panggul. Pada anak yang sudah dapat berdiri maka berat badan akan ditumpukan pada basis metatarsal V. Antara lain: 2. Yang khas pada arthroghyposis multipleks kongenital adalah penurunan massa otot dan fibrosis. kaki yang terkena tampak lebih kecil dari kaki lainnya. 11 . betis kurang berkembang dan kurus. kaki yang sakit lebih kecil dan kurang berkembang dibandingkan kaki lainnya dan biasanya kaki kanan lebih sering terkena daripada kiri. 2. oleh karena itu sendi panggul. Kadang-kadang terdapat kavus. arthroghyposis multipleks kongenital atau myelomeningocele. seperti yang sering ditemukan pada ‘thalidomide baby’ 3.unilateral. Periksa juga LGS sendi-sendi perifer. absensi tibia kongenital dan spina bifida. Derajat inversi dan adduksi dilihat dari sisi plantar dimana kaki terlihat melengkung dan berbentuk seperti bentuk buah pisang .  Karena obat-obatan. Didapatkan hasil bahwa deformitas tersebut terjadi pada 2.9% saudara kandung. Etiologi Sampai sekarang. sedangkan sisi lateral teregang. Teori ini bertentangan dengan teori kedua tentang faktor lingkungan intrauterin berikut ini. seperti misalnya terdapat lekukan pada konveksitas uterus dan oligohydramnion. Sedangkan pada populasi umum terdapat 1 : 1000 kelahiran. primipara. penyebab dari deformitas ini masih belum dapat dipastikan. D. Tumit biasanya kecil dan kurang berkembang. Teori ini diperkuat oleh observasi bahwa insiden CTEV tidak meningkat pada kondisi lingkungan prenatal yang cenderung membuat uterus terlalu penuh.11 1. Karena itu penting untuk memeriksa tubuh penderita secara keseluruhan. hydramnion dan oligohidramnion. seperti kembar. Atau menjadi bagian dari suatu sindroma developmental generalisata. lutut.10.

kaki lebih kaku dan deformitas yang hanya dapat dikoreksi sebagian atau sedikit dengan deformitas yang hanya dapat 12 . 4. secara bertahap. peroneus E.5% penderita CTEV pada kembar monozygotik dan 2. tidak terdapat pemendekan jaringan lunak yang berat.  Defek benih plasma primer  Insersi tendon yang abnormal dan displasia m. Klasifikasi Pada dasarnya CTEV diklasifikasikan dalam 2 kelompok: 1. peroneus karena perubahan segmental medula spinalis. Terdapat 4 fase dalam evolusi kaki manusia saat pertengahan kehidupan prenatal.  Displasia tulang primer dan defek kartilago pada embrio 5-6 minggu. ~ Fase III (Pertengahan bulan ke-3): Inklinasi equinus berkurang menjadi derajat ringan. 5. adduksi metatarsal. Idiopatik Böhm menyatakan teori terhambatnya perkembangan embrio. yaitu: ~ Fase I (Bulan ke-2): bentuk kaki dalam posisi equinus berat (plantarfleksi ± 90º). jika terjadi terhambatnya perkembangan kaki pada salah satu fase fisiologis dalam kehidupan embrio. ~ Fase IV (Awal bulan ke-4): Kaki dalam posisi midsupinasi dan varus metatarsal yang ringan. Idelberger meneliti pada anak kembar dan mendapatkan angka 32. tetapi tetap plantarfleksi 90º. Tipe ini merupakan tipe postural yang dihubungkan dengan postur intrauterin. tumit kecil dan tinggi. Tipe intrinsik/rigid Terjadi pada insiden kurang lebih 40% deformitas. Angka terakhir sama seperti insiden pada saudara kandung bukan kembar. Tampak tumit yang normal dan terdapat lipatan kulit pada sisi luar pergelangan kaki. kurang memberi respon terhadap terapi konservatif dan kambuh lagi dengan cepat.9% pada dizygotik. posisi supinasi dan varus metatarsal tetap. Merupakan kasus resisten. Jenis ini ditandai dengan betis yang kurus. Kaki embrio normal saat usia 5 minggu kehamilan dalam posisi equinovarus. 2. Pada fase ini. Defek neuromuskular dan tulang prenatal  Gangguan anatomik intrisik pada sendi talocalcaneus dan pada inervasi m. Dan adduksi hind dan forefoot yang berat. ~ Fase II (Awal bulan ke-3): kaki berotasi ke posisi supinasi. Tipe ekstrinsik/fleksibel Tipe yang kadang-kadang disebut juga tipe konvensional ini merupakan tipe yang mudah ditangani dan memberi respon terhadap terapi konservatif. Kelaian pada tulang tidak menyeluruh. maka deformitas ini akan persisten hingga kelahiran. Kaki dalam posisi equinoverus akan tetapi fleksibel dan mudah di koreksi dengan tekanan manuil. bidang kaki dan tungkai bawah mulai tampak dalam posisi seperti kaki dewasa.

Perbedaanperbedaan tersebut diperjelas dalam tabel 1. ringan/fleksibel dan mudah dikoreksi menjadi posisi normal dengan manipulasi pasif. Disebutkan bahwa deformitas pada postural clubfoot. Perbedaan Antara Postural Clubfoot dan Talipes Equinovarus Etiologi Patologi Anatomi Talus Sendi talocalcaneoclavikular Efek manipulasi POSTURAL CLUBFOOT Malpostur intrauterin Normal Sudut deklinasi talus normal: 150º-155º Normal Alignment normal kaki dapat dicapai TALIPES EQUINOVARUS Defek benih plasma primer Defek kartilago pembentuk talus Medial dan plantar terangkat Sudut deklinasi talus berkurang: 115º-135 Subluksasi atau dislokasi ke medial atau plantar Subluksasi talocalcaneoclavikular tidak dapat berkurang kecuali ligamen dan kapsul yang menghubungkan navicular ke calcaneus. talus dan tibia dipotong dan kapsul serta ligamen posterior dipisahkan Berat dan rigid. lingkar tungkai normal atau terdapat atrofi minimal. perbaikan minimal atau negatif pada manipulasi Kecil. Secara anatomis. perbaikan (-) pada abduksi pasif forefoot Konkaf dengan kulit keriput Tidak dilakukan manipulasi pasif jika tidak dapat diluruskan Terfiksir dalam posisi equinus dengan berbagai derajat varus Teregang dengan kontraktur jaringan lunak yang berat Tipis atau (-) Keriput (+) Lipatan keriput dalam Gambaran klinik Derajat deformitas Tumit Hubungan antara navikular dan maleolus medial Maleolus lateralis Mobilitas maleolus lateral pada plantarfleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki Batas lateral kaki Ringan dan fleksibel Ukuran normal Celah antara 2 tulang normal Posisi normal Normal Konveks. hubungan cuboid dan calcaneus normal Tidak ada step-off Konkaf dengan garis/lipatan kulit normal Posisi varus ringan. 8 Akan tetapi . terdapat celah normal antara navicular dan maleolus medial. terangkat keatas Navikular berbatasan dengan maleolus medial Terdorong ke posterior oleh bagian anterior talus yang sangat menonjol di depannya Terfiksir pada calcaneus dengan lingkup yang sangat terbatas Sangat konveks dengan cuboid terdorong ke medial melalui ujung anterolateral calcaneus Step-off (+). normal keriput (-) normal Batas medial kaki Forefoot Jaringan lunak plantar Garis/lipatan kulit pada  Sisi dorsolateral kaki  Sisi medial dan plantar  Sisi posterior pergelangan kaki kaki 13 .dikoreksi sebagian atau sedikit dengan tekanan manual dan tulang abnormal tampak waktu dilahirkan.Secara klinis. Kaki yang lain dapat berada dalam posisi valgus. Klasifikasi yang lain dikemukakan oleh Attenborough (1966) membedakan kedua tipe diatas sebagai tipe ‘mudah’ dan tipe ‘resisten’.11 Tabel 1. tumit berukuran normal. lipatan/garis kulit pada sisi dorsolateral pergelangan kaki dan kaki normal. Tampak lipatan kulit di sisi medial kaki. yang membedakan postural clubfoot dari CTEV.. dan mungkin berkaitan dengan kemiringan pelvis dengan kontraktur adduksi pada sendi panggul ipsilateral.Pada palpasi. tidak equinus Tidak teregang (+). terdapat perbedaan pendapat tentang klasifikasi CTEV dalam literatur lain. kaput dan kolum talus tidak terangkat ke arah medial dan tidak terdapat subluksasi atau dislokasi sendi talocalcaneonavicular.

pembedahan bersifat konservatif Reduksi metoda tertutup sering tidak berhasil Penting untuk memakai peralatan retensif jangka panjang Jelek dengan metoda tertutup Imobilisasi jangka panjang dengan cast menyebabkan kaki lebih kecil dan atrofi tungkai 14 . hasil: kaki normal Sedang atau berat Sering kali membutuhkan reduksi terbuka primer sendi talocalcaneonavicular.Atrofi betis dan tungkai Penanganan (-) atau sangat minimal Manipulasi pasif diikuti dengan retensi adhesive strapping. splint atau cast Prognosis Sangat baik.

oleh karena itu untuk mendiagnosanya perlu pemeriksaan:  sendi panggul. perlu mengetahui kelainan-kelainan lain yang serupa untuk membedakannya. Konstriksi pita annular kongenital (Streeter’s dysplasia) 15 . antara lain: myelomeningocele. cerebral palsy dan penyakit GuillainBarré. antara lain: 1. dislokasi pergelangan kaki kongenital Pada keduanya. tetapi pada anak yang lebih besar lebih sulit. atrofi muskular progresif tipe distal. 2. Sedangkan untuk memberi penanganan yang sesuai dengan kelainan ini. kaki tampak seperti clubfoot. Biasanya sering terjadi karena penyakit paralitik karena itu disebut juga paralytic clubfoot. diasmatomyelia. Pemeriksaan:  Periksa vertebra secara teliti untuk mencari abnormalitas  Muscle testing  Radiogram seluruh kolum vertebra  Nilai sistem neuromuskular dengan teliti untuk menyingkirkan penyalit paralitik  Pada poliomyelitis kaki teraba dingin dan biru.  Periksa LGS sendi-sendi perifer  kontraktur yang menyebabkan fleksi atau ekstensi abnormal Yang khas pada arthroghyposis multipleks kongenital adalah penurunan massa otot dan fibrosis. siku dan bahu perlu diperiksa dengan teliti untuk mencari adanya subluksasi atau dislokasi. Diagnosa Banding Diagnosa CTEV sangat mudah karena bentuknya yang khas. 3. Amputasi kongenital 3. poliomyelitis. Akan tetapi ada beberapa kelainan yang secara anatomis menyerupainya. Pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosa adalah:  Palpasi secara teliti hubungan anatomik hindfoot dengan maleolus lateral dan medial  Pemeriksaan radiografi. Arthroghyposis multipleks kongenital Anomali ini sering disertai CTEV. tumor intraspinal. Absensi atau hipoplasia tibia kongenital 2.F. Acquired type of clubfoot Pada bayi baru lahir biasanya tipe ini mudah dibedakan dengan tipe kongenital. Beberapa diantaranya adalah: 11 1. lutut. bukti paralisa (+)  Pada spina bifida terdapat gangguan sensasi dan perubahan trofi Ada pula beberapa anomali lain yang ditemukan bersamaan dengan CTEV.

panggul. 4. terutama pada bayi yang disertai dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskular. perlu disarankan untuk mendapatkan konsultasi genetik. sehubungan dengan tipenya. mulut kecil dengan bibir maju seperti ‘bersiul’. Diasthrophic dwarfism Bentuk tubuh kecil. dahi menonjol. mata cekung kedalam. Deformitas equinovarus kaki derajat berat dan bilateral. Umumnya. masa kistik lunak pada daun telinga. Deformitas equinus disebabkan karena kontraktur fleksi jari-jari kaki. tulang hidung terdorong kedalam. absensi pektoralis mayor. 8. metacarpal pendek dengan ibu jari tangan berbentuk sendok. wajah datar. sendi panggul dan siku). microdactylia dan kegagalan pembentukan semua falang. kontraktur fleksi dan berbagai derajat webbing pada sendi lutut. pemendekan metacarpal V dengan ibu jari yang hipermobil. Möbius syndrome Yang khas adalah wajah seperti topeng dengan abduksi kedua mata dan paralisis nercus fasialis parsial atau komplit.Cowell dan Hensinger meneliti 25 kasus konstriksi pita annular kongenital pada ektremitas dan menemukan clubfeet pada 56% diantaranya. jarak antar mata lebar. Prognosis 13 Bila terapi dimulai sejak lahir. antara lain: 1. keadaan ini tidak dapat sembuh sempurna dan sering kambuh. Palatum tinggi dan suara sengau karena pergerakan palatum terbatas. Anomali lain adalah syndactyly dengan ankilosis tulang sendi interfalangeal proksimal. Prognosis ditentukan oleh beberapa faktor utama dan penunjang. 6. mempunyai prognosis yang lebih buruk dan deteksi dini akan membantu mengurangi keanehan di masa depan. bahu dan interfalangeal. wajah bagian tengah datar. atau bayi terlihat tidak normal. 5. Pengelolaan awal talipes equinovarus pada sindrome-sindroma ini prinsipnya sama dengan CTEV tanpa anomali lain. Walaupun demikian. Displasia craniocarpotarsal (Freeman-Sheldon syndrome) Wajah anak sangat khas. Aminopterine-induced syndrome 10. Larsen’s syndrome Ditandai dengan dislokasi sendi multipel (terutama lutut. deformitas sebagian besar selalu dapat diperbaiki. G. Long arm 18 deletion syndrome 9. Jari-jari tanfan berdeviasi keatas. 7. Lipatan kulit berbentuk huruf H pada dagu. siku. Deformitas yang terjadi 16 . Dahi penuh. dll Jika CTEV dihubungkan dengan anomali-anomali lain. palatum terbelah.

Faktor-faktor yang diperlukan adalah faktor kesabaran.2. Orang tua penderita. Kapan mulai dilakukan. Penatalaksanaan: semakin dini dilakukan semakin baik 3. 17 . ketelatenan dan pengertian. Peran orang tua sangat penting.

Jaringan lunak.1. Mereka harus diberi pengertian bahwa pengelolaan CTEV sangat lama.5. bersifat kuat sedangkan jaringan keras. Fisioterapi 1. Penatalaksanaan ada 2 cara. Mengembalikan alignment persendian tarsal dan pergelangan kaki yang normal 4. dokter harus menjelaskan kepada orangtuanya sasaran/goal.BAB IV PENATALAKSANAAN. inilah waktu yang tepat. Mempertahankan reduksi 3. dan keharusan perawatan serta perhatian yang terus menerus dibutuhkan sepanjang stadium pertumbuhan tulang. Program rehabilitasi medik dibagi dalam beberapa fase. Mewujudkan keseimbangan otot antara evertor dan invertor. Fase ini adalah fase kritis dimana jaringan lunak yang kontraktur dapat dielongasi dengan manipulasi berulang setiap hari. yaitu ligamen dan kapsul. Jika mengharapkan metoda reduksi tertutup akan mencapai keberhasilan. sifat dan hakekat CTEV serta tahap-tahap penanganan. dimana deformitas dapat dikoreksi dengan manipulasi pasif. Mobilisasi tidak boleh dilakukan oleh terapis yang tidak mempunyai pengetahuan mendetail tentang anatomi normal dan patologi kaki. PERAWATAN DAN KOMPLIKASI TERAPI Tujuan penatalaksanaan CTEV adalah:11 1. 18 . Aturan utamanya adalah dilakukan dengan lembut dan hati-hati. saat maturitas skeletal kaki terjadi. Manipulasi yang kasar dan cast untuk stretching lebih radikal daripada pembedahan. bersifat lembut dan rentan terhadap trauma iatrogenik. Mendapatkan kaki yang mobile dengan fungsi dan weight bearing yang normal Penatalaksanaan harus dimulai sedini mungkin. Mobilisasi/manipulasi pasif Tehnik mobilisasi bertujuan untuk melakukan elongasi pada jaringan lunak yang kontraktur. yaitu kartilago persendian. Tiga minggu pertama setelah lahir merupakan periode emas/golden period.11 A. yaitu:  Konservatif  Operatif A. sebab jaringan ligamentosa bayi baru lahir masih kendor karena pengaruh hormon maternal. dapat berlanjut dalam periode bertahun-tahun sampai dewasa. lebih baik segera sesudah lahir. dan otot dorsofleksor dan plantarfleksor 5. Segera setelah bayi lahir. ditambah kewaspadaan akan plastisitas kaki bayi. Mencapai reduksi konsentrik dislukasi atau subluksasi sendi talocalcaneonavikular 2. yaitu: 2. Terapi Konservatif Tehnik reduksi dengan manipulasi tertutup ini terutama dilakukan untuk tipe postural.

Hugh Owens Thomas menekankan pentingnya jaringan lunak plantar sebagai penghalang koreksi CTEV. Yang pertama dikoreksi adalah varus pada forefoot. lalu tarik ke arah distal. Posisi yang telah diregang dipertahankan dalam hitungan 10. (Gambar 8D) Ibu jari 1 tangan berada diatas maleolus medialis dan ibu jari tangan yang lain di atas navicular. baru akhirakhir ini kita menaruh perhatian tentang pendapat itu melalui ajaran Wilbur Westin. Seperti pada elongasi triceps surae. tiap posisi teregang dipertahankan dalam hitungan 10. Elongasi otot tibia posterior dan ligamen tibionavicularis Navicular teregang kearah maleolus medial karena kontraktur otot tibia posterior dan calcaneonavikular plantaris dan ligamen tibionavikularis. kemudian dilepaskan dan diulang 20-30 kali. Deformitas iatrogenik berupa celah horisontal harus dihindari. midfoot didorong ke arah dorsofleksi. b. Untuk melakukan stretching. Saat manipulasi. kapsul posterior dan lig. (Gambar 8C). Tehnik stretching manipulatifnya sederhana saja: Dengan 1 tangan. Korpus os talus dipegang si tempat pada lekukan pergelangan kaki. sehingga tumit tertarik ke bawah dan terdorong menjauhi medial maleolus fibular. karena dapat menyebabkan ‘patah’ sendi secara horisontal. area calcaneocuboid didorong ke posisi dorsofleksi sehingga seluruh bagian kaki inversi ringan. Elongasi ligamen calcaneoclavicular plantaris (atau pegas) dan jaringan lunak plantar Lebih dari 100 tahun yang lalu. os calcaneus dipegang dengan jari telunjuk dan ibu jari 1 tangan dan ditarik ke bawah ke arah distal. Penting untuk tidak melakukan rotasi lateral di lekukan pergelangan kaki pada talus. Dan. dan dengan tangan yang lain. semua elemen jaringan lunak yang kontraktur dielongasi. Tidak boleh melakukan stretching bagian tengah kaki dengan memaksakan posisi dorsofleksi forefoot atau deformitas ‘rocker-bottom’ karena akan menyebabkan ‘patah’ sendi secara transversal. Hal ini bertentangan dengan tehnik tradisional Kite yang menyatakan bahwa clubfoot harus dikoreksi bertahap dari depan ke belakang dan terapis tidak boleh meneruskan tahap selanjutnya sampai deformitas distalnya telah benar-benar terkoreksi. Akan tetapi. harus dijaga untuk tidak melakukan tindakan yang menyebabkan rotasi lateral talus pada lekuk pergelangan kaki. Ligamen calcaneoclavicular plantaris harus dielongasi jika tulang navicular harus berposisi diatas kaput talus. Stretching pasif ini diulang 20-30 kali tiap sesi. (Gambar 8E) c. Elongasi otot triceps Surae. kemudian dilepaskan.a. pergelangan kaki dan sendi subtalar Tehnik manipulasi adalah sebagai berikut: terapis memegang os calcanueus dengan telunjuk dan ibu jari dari 1 tangan. sedangkan tangan yang lain menjepit navikular dengan jari telunjuk dan ibu jari lalu menarik navikular dan midfoot kearah distal ibu jari kaki kemudian di abduksi. Dengan tangan yang lain. tumit didorong naik. kemudian inversi pada hindfoot dan 19 .

Tehnik: genggam hindfoot dengan 1 tangan. Biasanya dilakukan pada hari ke-2 atau ke-3. d. Hal ini untuk menghindari terjadinya strain ligamentum medialis pada lutut. Pseudokoreksi ini dapat dihindari jika terapis bermaksud untuk mendapatkan perbaikan sedikit demi sedikit pada hindfoot dan peningkatan mobilitas daripada terburu-buru mencoba mendapatkan derajat koreksi yang terlalu besar. genggam forefoot dan midfoot dengan ibu jari dan telunjuk dan berikan traksi longitudinal ke arah distal garis deformitas. reduksi menunjukkan kontur eksternal kaki yang normal pada postur istirahat. Dari anteroposterior menunjukkan sudut talocalcaneus harus lebih besar dari 20º dan sudut talo-metatarsal I kurang dari 15º. yaitu posisi kaki equinus dan inversi. Dari foto lateral. (Gambar 8F). Jika kaki dieversi dalam keadaan tungkai ekstensi. Dengan tangan yang lain. Secara klinis. Posisi kaki dan tehnik radiografi yang benar sangat menentukan. langkah selanjutnya adalah reduksi tertutup dislokasi medial dan plantar pada sendi talocalcaneonavikular. Dia memperingatkan akan bahaya dorsofleksi prematur sebagai penyebab celah transversal sendi midtarsal yang berakibat terjadinya kaki ‘rocker-bottom’. Metoda apapun yang dipakai. sudut talocalcaneus harus 30º-45º. memindahkan navikular ke lateral dan mendorong ujung anterior talus ke medial dengan ibujari lainnya. Yang perlu diperhatikan dalam setiap tindakan mobilisasi adalah lutut sisi yang sedang dimanipulasi harus dipegang dalam keadaan fleksi. Selanjutnya reduksi dislokasi talocalcaneonavikular didapatkan dengan mengabduksikan midfoot. bukannya konkav. dapat berakibat strain ligamentum medialis lutut sehingga terjadi deformitas valgus. jari telunjuk diatas korpus talus. sebelah anterior dan distal dari maleolus lateral dan ibu jari tangan yang sama di anterior maleolus medial. Prinsip dasarnya adalah memberikan traksi kearah distal garis deformitas. yaitu terbaliknya arkus longitudinal sehingga permukaan plantar berbentuk konveks. (Gambar 8G). Reduksi tertutup dislokasi medial dan plantar sendi talocalcaneonavikular Jika jaringan lunak yang kontraktur telah cukup terelongasi. Manipulasi ini akan menyebabkan distraksi forefoot dan midfoot dari hindfoot dan elongasi kaki. sehingga kaki akan berbentuk ‘rocker-shaped’. manipulasi pasif selalu dilakukan terlebih dahulu segera sesudah lahir. Sesuai dengannya adalah observasi Attenborough (1996) bahwa tumit bayi tidak dapat diposisikan valgus atau eversi jika masih dalam posisi equinus. Kombinasi manipulasi dengan metoda 20 .terakhir equinus pergelangan kaki dan sendi subtalar. Keberhasilan reduksi dikonfirmasi dengan radiografi posisi anteropsterior dan lateral yang dibuat dengan posisi standar. Calcaneus di rotasi ke lateral os cuboid saat kaki didorsofleksi pada pergelangan kaki dan sendi subtalarnya.Resiko mencoba mengkoreksi terlalu kasar pada elemen plantarfleksi akan cenderung menyebabkan ‘pecahnya’ sendi midtarsal. mendorong navikular ke distal. Kontroversi yang lain adalah pendapat Lloyd-Roberts (1971) yang menyatakan koreksi dini ditekankan pada equinus hindfoot.

strapping yang diulang tiap minggu. Tungkai dioles tinktura benzoin lalu ditutup dengan lembaran kapas selebar 1-1½ inci pada kaki dan tungkai bawah dan selebar 2 inci pada tungkai atas. Saat mulai duduk pada usia 6-7 bulan.2. karena pertumbuhan kaki yang cepat. kedorsal. biasanya menampakkan hasil dalam 3-6 minggu. seorang asisten yang akan membantu menggulung lembaran kapas dan ‘plaster of Paris cast’ dan dokter yang memegang dan membentuk gips.Aplikasi plaster cast yang benar pada kaki bayi membutuhkan ketrampilan karena harus dipasang dengan akurat dan detail yang tepat.Gips harus terpasang sepanjang tungkai. Lembaran digulung rapi melawan deformitas varus. kemudian keplantar dan kembali ke lateral. Jika kaki dapat menapak. tidak terlalu kencang ataupun longgar. Banyak metoda lain yang dapat dipakai untuk menstimulasi gerakan yang diinginkan. plaster of Paris cast adalah alat retentif. Strapping dengan perban adhesif Metode ini bertujuan untuk mempertahankan hasil reduksi yang telah dicapai dan dikonfirmasi dengan radiografi. dari jari kaki sampai ke lipat paha dengan lutut fleksi 60º-80º untuk mengontrol tumit dan mencegah gips tergelincir. digulung melawan deformitas varus. gerakkan dengan lembut dari sisi ke sisi dan kedepan-belakang untuk menstimulasi kontrol muskular aktif melalui eversi dan dorsofleksi.  Imobilisasi dengan Plaster of Paris cast Plaster of Paris cast merupakan alat retensi statis. Dibutuhkan kerjasama 3 orang. bukan korektif. Ortotik prostetik 1. Kemudian dokter memegang kaki dan pergelangan kaki pada posisi koreksi yang diinginkan dan asisten menggulungkan plaster of Paris cast. Cast diganti dengan interval 2-3 minggu pada bayi baru lahir. Perlu distimulasi untuk memegang jari-jari sisi lateral untuk merangsang eversi. lutut dan paha. karena itu perlu eksplorasi oleh terapisnya. Gulungan harus licin dan tidak berkerut. hal ini harus diupayakan oleh ibu untuk mendapatkan koreksi aktif. tanpa memandang tipe deformitas mudah atau resisten. dimulai dari sisi lateral kaki. Koreksi aktif Koreksi ini adalah aspek terpenting dalam penatalaksanaan CTEV. Pada usia 5 bulan. bayi normal akan menjangkau dan memegang serta mempermainkan jari-jari kaki dengan posisi telentang.  Tehnik dari Sir Robert Jones (1900) berupa above-knee cast (Gambar 9) 21 . A. Mobilisasi kaki bayi diikuti dengan usaha menstimulasi eversi dan dorsofleksi aktif dengan menepuk-nepuk sisi lateral kaki dengan ujung jari mengarah ke tumit. yaitu ayah/ibu yang memegang bayi agar diam (karena mungkin bayi meronta-ronta). dia dirangsang bermain dengan kakinya. 2. bayi mungkin dapat diberdirikan sebentar dengan berat badan dtumpukan pada kaki yang sakit dan tumit didorong kebawah. Menstimulasi sisi anterolateral kaki akan menrangsang eversi dan dorsofleksi aktif. Yang perlu diingat.

Pembalutan ini merupakan splint nonrigid dan dinamis yang mencegah atrofi disuse dan mendukung berfungsinya otot peroneus dan dorsofleksor pergelangan kaki pada minggu-minggu pertama setelah lahir.  Tehnik strapping dan gesper Tehnik ini untuk memegang kaki dalam posisi terkoreksi.    22 . Tinktura benzoin dioleskan ke kulit dengan kapas dan dibiarkan mengering sebelum strapping. Kemudian kain perban adhesif selebar 3-5cm digulung dengan lembut melingkar.Gips atas lutut ini menggunakan perban ortopedik adhesif yang diganti 2-3 hari sekali. terapis memobilisasi kaki. Penting untuk menempatkan tepi distal dari lembaran kapas (dan strap adhesif) di ujung basis jari kaki untuk menopang kaput metatarsal dan secara dinamis meregang forefoot keluar dari posisi equinus. Potongan vertikal kemudian di taruh dibawah tumit dan dilekatkan pada pertemuan potongan A dan B. Tahap I Potongan A dipasang pada kaki (gambar 10-1). lalu strap dijahit. Tinktura benzoin dioleskan pada kaki dan seluruh tungkai (antara lutut dan maleolus) dan paha bagian distal yaitu 3-5cm diatas lutut. gesper dipasang. derajat koreksi dapat diubah dengan menyesuaikan tarikan pada gesper. Tehnik: pertama. Potongan ini memperkuat tarikan dorsofleksi dan eversi. mulai dari sisi medial melewati dorsum pedis sampai bertemu potongan A di sisi lateral (Gambar 10-2). jari-jari. Metoda pemasangan (gambar 10): Strap dipotong menjadi beberapa bagian. sekitar kaki dengan tepi 1cm dari garis tengah dorsum kaki. Tinktura ini akan melindungi kulit dan memperbaiki pelekatan strapping. tetapi tidak semuanya. Jika kaki dapat dipertahankan dalam posisi eversi. Potongan ini juga harus cukup panjang sehingga menutupi dorsum pedis. Titik dimana kedua potongan strap dijahit dipasang pada sisi medial calcaneus dengan potongan horisontal lewat dari ibu jari melingkari tumit sampai ke basis jari V. Harus cukup lebar dan memanjang dari belakang tumit sampai ujung proksimal. Tahap III Potongan C dipasang (gambar 10-3). Potongan ini disatukan dengan potongan A didekat permukaan plantar untuk menarik kaki ke posisi dorsofleksi dan eversi. permukaan plantar dan naik lutut. Tahap II Potongan B dipasang pada dorsum pedis. Strapping sirkumferensial ( Jones) relatif aman pada bayi usia 1-3 minggu. Sebelum memasang strap. kemudian dibersihkan dan dikeringkan dengan alkohol. melingkari sisi medial. akan memfasilitasi kontraksi aktif otot evertor dan dorsofleksor tiap kali bayi melakukan gerakan ekstensi tungkai. sepanjang ekstremitas dicuci dengan air dan sabun.

ibu harus diajari cara membuka gesper untuk memobilisasi kaki setiap hari dan bagaimana memasangnya kembali tanpa terlalu banyak menekan kaki. Tahap VI Strap yang terlalu lebar untuk melewati gesper. sirkulasi normal dikembalikan dengan melonggarkan strapping. Sirkulasi kaki harus diperiksa secara teliti dengan mengobservasi respons kapiler terhadap tekanan pada jari-jari. Splinting  Split logam tipe Dennis Browne Splint ini terdiri dari 2 potong aluminium yang dibentuk menjadi foot plate dengan bagian memanjang pada sisi lateral tungkai. Pemasangan harus hati-hati. Potongan F tidak boleh dipasang di atas fossa poplitea. Tahap V Potongan E dan F dipasang disekitar paha bagian atas dan tungkai bawah bagian atas untuk menahan potongan D pada posisinya. Jika jari menjadi berwarna gelap. Splint kanan dan kiri disatukan dengan palang melintang yang dapat digerakkan. pertimbangkan metoda lain.    Pada metoda ini. Jika kulit bayi alergi terhadap strapping. 23 . Jika terlalu pendek akan mengurangi kekuatan yang dibutuhkan untuk mempertahankan posisi eversi. strapping tidak dapat mengontrol adduksi. harus dipotong bagian anterior secukupnya. Karena tarikan ini diperlukan khususnya dari hindfoot. maka bukan bagian posterior yang dipotong. Instruksi diberikan pada ibu bayi untuk merawat strapping dan kulit dan tujuan strapping dijelaskan. tanpa tekanan. Foot plate harus sesuai ukuran kaki bayi. Posisi tepatnya tergantung pada sudut tarikan yang dibutuhkan untuk mengkoreksi kaki. Tahap IV Potongan D dipasang pada sisi lateral paha dengan gesper tepat dibawah lutut. Tahap VII Gabungan potongan A. Pada deformitas unilateral. Palang ini ditempelkan pada foot plate dengan sekrup kupu-kupu . Sedangkan pemanjangan bagian lateral harus setinggi tungkai bawah. jika terlalu lebar. Palang dapat ditekuk membentuk sudut kecil dan jika tungkai dan kaki dalam posisi rotasi eksterna maka foot plate akan memfasilitasi eversi dan dorsofleksi saat tungkai bayi ekstensi. kaki yang normalpun harus dipasang splint. Harus dihindarkan strapping basah saat ibu memandikan bayi. 2. untuk menghindari oklusi sirkulasi. B dan C dikaitkan pada gesper setelah kaki tertarik pada posisi koreksi. dan harus memasang popok dengan kencang dan menggantinya secara teratur agar tidak bocor dan basah.

Sekrup dibawah foot plate harus bebas dari strapping. Potongan lembaran kapas tipis yang berada di medial dililitkan dari tumit sampai ibu jari untuk mencegah adduksi kaki terhadap splint. akan menjaga dorsofleksi maksimal pergelangan kaki. Untuk memasangnya butuh bantuan. Saat pemasangan tidak boleh ada pemaksaan tekanan. Terapis memegang kaki dengan 1 tangan pada jari-jari sedangkan tangan lain pada lutut. tanpa celah dimulai dari ujung proksimal jari-jari. splint harus dibuka dan dipasang kembali. Di akhir minggu pertama. tergantung pada derajat koreksi yang diinginkan. Lutut yang difleksikan dan ditekan ke bawah dengan lembut. Ibu bayi memegang kaki dengan kencang pada splint untuk menmperoleh koreksi yang diinginkan. karena itu harus diperhatikan warna jarijari. Ganjal/wedge kecil dari lembaran kapas dipasang dibawah cuboid sepanjang tepi lateral permukaan plantar kaki. Splint dipasang selama 1 minggu. Anjuran pada ibu tentang perawatan splint dan cara membuka serta memasang palang kembali perlu diberikan. memanjang ke lateral dari cuboid sampai jari-jari untuk menahan kaki tetap eversi. terapis memasang splint. Bayi dapat dimandikan dan diperbolehkan bebas selama beberapa jam sebelum splint dipasang kembali. Ibu bayi dianjurkan untuk terus memeriksanya secara periodik sampai beberapa jam setelah pemasangan. Saat aplikasi mudah terjadi oklusi sirkulasi. lengkungan harus konveks ke bawah) dengan sekrup pada tungkai yang rotasi eksternal maksimal. jika obstruksi tidak dapat dikurangi. splint dilepas dengan memotong strap sisi lateral. Palang ditempelkan (jika melengkung.Sekrup kupukupu kemudian dikencangkan. Strapping diputar melingkar. Jika tampak adanya oklusi sirkulasi. Strapping dilakukan sedemikian rupa hingga tercapai dorsofleksi maksimal pergelangan kaki.Metoda: splint dilapisi dengan lembaran kapas.  Medial plaster splint Splint ini berguna jika deformitas kaki sangat berat dan tidak dapat dimobilisasi sehingga strapping maupun dplint tipe Dennis Browne tidak efektif dan aman. karena hal tersebut harus dilakukan jika ibu melepas atau memakaikan bayi pakaian. 24 .Sesudah tinktura benzoin dioleskan dari ujung proksimal jari kaki sampai lutut. Banyaknya potongan lembaran kapas yang menentukan ketebalan wedge.(Gambar 11) Sepotong kapas tipis yang cukup panjang untuk dipasang pada sisi medial kaki dari ibu jari sampai calcaneus. yaitu saat metoda splint yang lain tidak dapat dipergunakan tanpa ancaman kerusakan pada kaki bayi. wedge dipasang pada splint atau kaki. dan harus diperiksa sampai periode 10 menit. caranya dengan melilitkan strap berulang kali melingkari pergelangan kaki dan dibawah tumit. dilanjutkan ke atas menuju tungkai dan ujung atas splint.

 Posterior plaster splint Plaster splint berbantalan dibuat untuk menahan kaki pada midposisi atau inversi dan dorsofleksi. Seorang asisten menahan ekstremitas dan kaki 25 .  Dennis Browne night splint Splint ini kadang-kadang diberikan sebagai alat untuk mempertahankan koreksi yang telah didapatkan dari strapping atau splint logam Denis Browne. Splint ini dipakai siang dan malam atau saat malam hari hanya jika anak berjalan. Keuntungan lain adalah tidak ada pemanjangan metal ke lateral untuk menekan sisi luar tungkai. Tungkai dipegang pada posisi rotasi eksternal dan kaki dieversi dan dorsofleksikan. meskipun dengan pembalutan. 1 diantaranya lewat dari dalam keluar melalui sisi bawah. dari bawah tuberculum tibia sampai ujung jari-jari. Satu potongan yang menuruni sisi lateral dibiarkan bebas. yaitu logam pada foot plate terbentuk dengan baik sehingga pembalutan dengan lembaran kapas tidak diperlukan dan ‘boating’ pada kaki tidak terjadi. Foot plate dan splint terpisah dari palang melintang dan dilapisi dengan lapisan adhesif lipis lembaran kapas. dan koreksi harus dipertahankan sampai operasi stabilisasi untuk koreksi dapat dilakukan. sehingga kelemahan otot. pada bayi dengan meningocele dimana tungkai flaksid. Gabungan plaster dan busa ini menempatkan busa di sisi yang menghadap kulit tungkai dan kaki. Terdiri dari sepasang sepatu boot yang ditempelkan pada piringan logam diatas palang melintang (Gambar 12) Prinsipnya mirip dengan splint logam. Kaki dimobilisasi sebelum aplikasi plaster. Metoda: Sepotong busa plastik dan plaster/gips tebal dipotong-potong sesuai dengan permukaan anterior. 2 potong strap selebar 2cm dipasang pada sol/bagian belakang sepatu diatas sekrup. yang lain dari dalam keluar melalui sisi atas. perban dicelupkan dalam air kemudian dililitkan disekeliling splint dan kaki. tidak dapat mengontrol tendensi kembali ke posisi equinovarus.Splint ini mulai dipakai beberapa hari setelah awal terapi sampai koreksi elemen adduksi dan inversi diperoleh dan segera dilanjutkan dengan splinting yang membantu koreksi aktif. keseimbangan otot tidak ada. Indentasi karena tekanan jari harus dihindari. Tipe ini tidak berguna untuk CTEV berat karena ada tendensi relaps. medial dan posterior kaki dan tungkai. Plaster tebal dibasahi dan ditaruh diatas busa. splint ini berguna pada deformitas postural yang ringan untuk mempertahankan koreksi sampai anak dapat mengkoreksi sendiri. Jari-jari dibiarkan terbuka. Akan tetapi.  Bell-Grice splint Konstruksi splint ini mirip dengan Dennis Browne tetapi memiliki keunggulan tertentu. Deformitas adduksi dan inversi dikoreksi dengan hati-hati seperti pada tehnik mobilisasi dan ditahan sampai plaster terpasang. antara lain evertor dapat dihindari. Saat plaster masih basah. lalu kerutan dihaluskan.

A. Aplikasi plaster seperti biasa. Psikologis Psikolog memberikan pengertian pada orang tua penderita mengenai keadaan anaknya dan memberi support mental bahwa kelainan tersebut dapat disembuhkan apabila ditangani secara dini dan terus menerus sampai usia pertumbuhan. Pada anak. Jika perlu. Saat penggantian splint. Potongan strap yang kedua dipasang dengan cara yang sama. maka jangan pernah memperbolehkan anak meninggalkan rumah sakit atau klinik sampai yakin betul bahwa sirkulasi jari kaki adekuat. Fiksasi mungkin harus diperbarui. untuk mencegah anak menendang plaster hingga lepas. Kaki akan berposisi eversi maksimal dan terkunci pada foot plate. Pengelolaan CTEV membutuhkan waktu yang cukup lama dan bila tidak ditangani akan berakibat buruk. Perlu antisipasi pembengkakan jari kaki yang ditandai dengan jari berwarna kemerahan saat jepitan digital pada jari kaki dilepaskan.bayi diletakkan pada bagian sol. cuci kaki dan tungkai dengan hati-hati. Tekanan diberikan pada sendi cacaneocuboid.4. ◦ A. plaster diganti. Perawatan Selama Terapi Konservatif Metoda fiksasi apapun yang dipilih. A.Instruksikan ibu untuk mengamati jari kaki dan segera menghubungi bila sesuatu yang tidak biasa terjadi. Lalu dilakukan strapping. Kemungkinan akan terjadi kekambuhan. tapi tidak boleh dilepas seluruhnya karena akan kehilangan posisi koreksi. Sosial Medik Petugas sosial medik memberikan pengertian pada orang tua penderita mengenai: ◦ ◦ Kelainan apa yang terjadi pada CTEV serta kemungkinan faktor penyebab. Kaki harus terjaga kebersihannya dan kering. melewati dorsum pedis keatas dan kebawah melewati pergelangan kaki.5. Potongan ketigadigunakan untuk menahan tumit pada foot plate lalu dikencangkan dengan sepotong strap yang melimgkari ekstremitas. Pembengkakan menyeluruh bersama dengan hilangnya warna yang harus diwaspadai. Beri perhatian khusus pada area-area yang menerima tekanan. Dinding plaster posterior pada posisi koreksi dapat dipasang untuk sementara. lutut difleksikan pada sudut yang tepat dan dipasang elastoplast seputar tungkai dibawah ujung atas below-knee plaster. B.3. pertahankan posisi koreksi. perawatan yang perlu diingat dan dilakukan adalah:  Karena penderita biasanya menjalani rawat jalan. Okupasi Terapi Okupasi terapis memberi latihan berupa koreksi aktif dengan aktivitas atau permainan. Usahakan menjaga pemasangan splint 26  .

Sepotong lembaran kapas dapat dipakai untuk melindungi basis ibu jari atau jari V dari tekanan. terapi operatif paling baik dilakukan pada usia 3-6 minggu. Jika rekurensi deformitas terjadi. Strapping yang baru tidak dipasang pada area kulit yang sama dengan sebelumnya. Setelah anak dapat berjalan dengan baik dan sepatu Dennis Browne terakhir yang dipakai bereversi 10º. yaitu atap talus yang tampak datar pada radiografi posisi lateral. Disebabkan oleh karena manipulasi yang berlebihan Kontraktur pergelangan kaki anterior yang disebabkan pemakaian cast terlalu lama dalam posisi kaki dorsofleksi maksimal Deformitas rocker-bottom Subluksasi sendi cuboid ◦ ◦ ◦ D.tetap kering. Ada beberapa macam prosedur operatif untuk koreksi CTEV. dokter harus memutuskan apakah akan diberikan tanbahan casting atau koreksi operatif. Melepaskan kaki yang telah terkoreksi sebagian akan menjadi lebih resisten terhadap penanganan daripada yang belum pernah dikoreksi sama sekali. Komplikasi Terapi Konservatif Masalah dan komplikasi yang mungkin terjadi pada sendi pergelangan kaki dan kaki karena tindakan dalam terapi konservatif. Terapi Operatif Indikasi pemilihan pelaksanaan terapi operatif adalah adanya komplikasi yang terjadi setelah terapi konservatif. splint dapat dihentikan tetapi stretching pasif dilanjutkan sampai kurang lebih usia 2 atau 3 tahun dan tidak tampak tanda-tanda rekurensi.  Splinting harus dikombinasi dengan stretching pasif yang teratur oleh orang tua bayi.  C. Pemilihan prosedur dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:     Usia anak Derajat rigiditas Deformitas yang ditemukan Komplikasi yang didapat dari penanganan sebelumnya Prosedur terapi operatif adalah: 27 . Pada kasus resisten. antara lain sebagai berikut: ◦ ◦ ◦ Kegagalan koreksi deformitas equinovarus Gangguan pertumbuhan tulang tibia anterior distal Flat-top talus. Jangan menghentikan splinting karena ulkus dekubitus atau iritasi kulit. ketika tidak tampak adanya perbaikan yang signifikan setelah menjalani terapi konservatif yang teratur. Dinding plaster posterior dapat dipakai untuk mempertahankan posisi koreksi.

biasanya belum ada deformitas pada tulang-tulang kaki. Osteotomi calcaneus untuk koreksi inversi 2. Karena pada usia ini biasanya telah terjadi deformitas struktur tulang dan koreksi yang diharapkan tidak mungkin berhasil tanpa pembenahan tulang. Osteotomi cuneiformis untuk koreksi adduksi yang berlebihan 5. deltoid Ligamen yang kontraktur pada sisi posterolateral pergelangan kaki dan sendi subtalar: Lig. Dilakukan pada kaki yang rigid dan seringkali diserta nyeri serta tidak berespon pada gips serial atau prosedur operasi yang lain. otot dan tendon     Achilles : tehnik pemanjangan tendo (Z-lengthening) Tibia posterior: tehnik pemanjangan tendo atau transfer Abduktor hallucis longus: tehnik reseksi atai eksisi Fleksor hallucis longus dan fleksor digitorum longus: tehnik pemanjangan atau reseksi muskulotendineus Fleksor digitorum brevis Talonavicular Subtalar Sendi calcaneocuboid Kapsul pergelangan kaki. Pada usia ini. Koreksi jaringan lunak Koreksi jaringan lunak dilakukan pada bayi dan anak dibawah 5 tahun. Osteotomi femur 28 . Osteotomi cuboid 4.D.2. Osteotomi tibia dan fibula. calcaneofibular Lig. jika torsi tibia berlebihan (jarang terjadi) Tindakan pada anak dengan usia lebih tua. Talofibular posterior Retinakulum peroneal superior  2. lebih dari 10 tahun. termasuk triple arthrodesis. 2. Kapsul dan ligamen      ◦ ◦ ◦  Ligamen interoseus talocalcaneal D. Koreksi dilakukan pada: 1. Tindakan berupa: 1. bila dilakukan operasi pada tulang dikhawatirkan malah merusak tulang dan sendi kartilago anak yang masih rentan. biasanya: 1. Rekonstuksi tarsal.1. Koreksi jaringan keras Operasi pada tulang atau osteotomi dilakukan setelah usia anak 5-10 tahun. Wedge reseksi sendi calcaneocuboid 3. antara lain bagian dari lig.

Dilakukan follow-up tiap bulan. Jika dilakukan prosedur wedge dengan bonegraft maka perlu waktu 10 minggu. sebelum weight bearing. jahitan diangkat. Fisioterapi Dilakukan stretching tendo achilles secara hati-hati. Komplikasi Paska Terapi Operatif Komplikasi yang dapat terjadi. Karena jika weight bearing terlalu dini akan terjadi kolaps graft dan koreksi menjadi berubah. Selanjutnya pasang splint Dennis Browne. Pada sendi tarsal proksimal    . koreksi posisi.1. pada sendi subtalar    Valgus pada sendi subtalar Varus pada sendi subtalar Restriksi LGS sensi subtalar Subluksasi talocalcaneus Subluksasi calcaneocuboid Cavus posterior 29 3. pasang kembali short leg cast selama 3 minggu. luka diperiksa. antara lain: 1. dipasang sepatu biasa atau sepatu sudut membuka keluar dengan thomas heel terbalik. Saat cast diganti.  Sepatu Koreksi Pada dasarnya maksud pemberian sepatu koreksi adalah untuk membantu kaki memperbaiki keseimbangan pada waktu berdiri dan berjalan dengan cara antara lain modifikasi sepatu: ◦ ◦ ◦ ◦ Outflare last High shoes High and long lateral counter Heel and sole modification E. Program Rehabilitasi Medik Paska Operasi E. Ortotik prostetik  Ortose Pemasangan long leg cast/above knee cast dengan lutut ekstensi selama 2-3 minggu. Jika anak sudah dapat berdiri dan berjalan. F. Total imobilisasi kaki adalah 6 minggu. Pada pergelangan kaki      Deformitas calcaneus dan Kelemahan triceps surae Restriksi plantarfleksi pergelangan kaki Valgus pada pergelangan kaki Equinus Terhambatnya pertumbuhan tulang fisis tibia posterior dan fibula distal karena trauma pada growth plate saat operasi 2.2.E. untuk konsolidasi bonegraft.

Pada sendi metatarsal    Penanganan dari komplikasi-komplikasi yang terjadi dapat berupa terapi konservatif maupun operatif. tergantung dari deformitas yang ada. 30 .  Arkus longitudinal medial kolaps Deformitas supinasi sendi talonavicular Metatarsus varus dan valgus Anterior pes valgus Terhambatnya pertumbuhan tulang fisis metatarsal I 4.

Selain itu. Selain itu diperlukan kewaspadaan terjadinya kerusakan potensial yang dapat disebabkan oleh tehnik yang dilakukan dengan tidak hati-hati dan terlalu memaksa. CTEV adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki. Treatment dimulai saat kelainan didapatkan dan terdiri dari tiga tahapan yaitu : koreksi dari deformitas. Tipe rigid memiliki deformitas yang berat dan sulit dikoreksi dengan terapi konservatif. deformitas ini harus segera mendapatkan manipulasi pasif serta ortose hingga maksimal sebelum terapi operatif dilakukan. Beberapa ahli mengatakan bahwa kelainan ini timbul karena posisi abnormal atau pergerakan yang terbatas dalam rahim dan perkembangan embryonic yang abnormal yaitu saat perkembangan kaki ke arah fleksi dan eversi pada bulan ke-7 kehamilan. jika mempunyai bayi baru lahir. diharapkan juga kepada tenaga medis khususnya perawat agar lebih tepat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada anak dengan CTEV. CTEV diklasifikasikan menjadi 2 tipe yaitu tipe fleksibel dan tipe rigid.mempertahankan koreksi sampai keseimbangan otot normal tercapai. Penyebab pasti dari clubfoot sampai sekarang belum diketahui. dan rotasi media dari tibia (Priciples of Surgery.BAB V RINGKASAN Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau clubfoot adalah deformitas kongenital pada kaki yang paling sering terjadi. Schwartz). Peran orang tua sangat penting karena deformitas ini membutuhkan waktu yang lama untuk diperbaiki dan mempunyai tingkat kekambuhan yang tinggi. observasi dan follow up untuk mencegah kembalinya deformitas. Bila ternyata ada kelainan sebaiknya segera berobat ke dokter spesialis orthopedic untuk mendapatkan pengobatan sedini mungkin karena pengobatan CTEV ini secara bertahap dan berkelanjutan sehingga harus sabar dan rutin kontrol serta mematuhi anjuran dokter agar tercapai hasil yang optimal. bila orang tua malihat ketidaksesuain bentuk dari kedua kaki bayi segeralah meminta konfirmasi pada petugas medis tentang keadaan kaki bayi. 3. BAB III PENUTUP 3. Pemasangan gips serial segera dimulai setelah kelahiran.1 Kesimpulan Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) atau biasa disebut Clubfoot merupakan istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah dari posisi normal yang umum terjadi pada anak-anak. Walaupun demikian segera sesudah lahir. Fisiatris harus memahami dan menguasai anatomi dan patologi yang terjadi pada kaki saat melakukan terapi dengan memobilisasi sendi-sendi kaki untuk mengkoreksi deformitas. inversi dari tungkai.2 Saran Dengan dibuatnya makalah ini diharapkan kepada para pembaca khususnya pada orang tua. 31 . sebaiknya memperhatikan kondisii bayinya. adduksi dari kaki depan.

32 .

Physical therapy of the Foot and Ankle.DAFTAR PUSTAKA 1. Great Britain: The Bath Press. Vol II. Textbook of Disorders and Injuries of Musculoskeletal System. John J. 4. Gartland. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran. Apley E. 4th ed.B. Orthopaedic Nursery and Rehabilitation 9th ed. Missouri: Mosby Co. Campbell‘s Operative Orthopaedics. 13. Louis: Mosby Co. Physical Therapy in Children. Philadelphia: F. Sinaki Mehrsheed. Ed Bahasa Indonesia. Powell Mary. Hunt Gary C. Schworts SI. Physiotherapy in Paediatrics. 1986: 292-297 10. Graham. Saunders Company. Cailliet Rene. Philadelphia: J. 1985: 346. Singapore: Mc Graw Hill International Book Company. Shepherd Roberta B. New York: Churchill Livingstone Inc.B. 1979:142-162 8. Fundamental of Orthopaedics. 2 nd ed. The Sobotta Atlas of Human Anatomy. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. McPoil Thomas G. Basic Clinical Rehabilitation Medicine. 1987:55-58. Philadelphia: W. 1983:118-120. Missouri: Mosby Co. Lovell Wood W. Tachdjian Mihran O. 2 nd ed. 7.. Staubesand. 2 nd ed. Bahasa Indonesia. 1995: 48-49. Solomon Louis. Brotzman S. 11. Foot and Ankle Pain. 12. 1996: 348-350. 1984: 1888-1890. 15. Principles of Surgery. 1. Pediatric Orthopaedics Vol 4. 16. 14. Ed. 1980: 121 6..B. Pediatric Orthopaedics. Clinical Orthopaedic Rehabilitation. 1987: 288-292. Baltimore: Waferly Press.A. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran. Davis Company. St. 1993:200-202. Philadelphia: W. 3. 7 th ed. 12th ed. London: William Heinemann Medical Books Limited. 1995: xi-xii. Munandar A. Iktisar Anatomi Alat Gerak dan Ilmu Gerak. 2 nd ed. Ed. Saunders Company. 1990: 2428-2541. 1986:895-919. 33 . Inc. Saunders Company. Crenshaw AH. 2 nd ed. 9. Salter Robert Bruce. Ferner H. Lippincott company. 7th ed. J. Campbell Suzanna K. 1974: 4-5. Avon.B. 1993:409-410. Winter Robert B. 2. 5. Jakarta: Widya Medika. Brent. Philadelphia: W.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful