BAB I PENDAHULUAN 1.

Latar Belakang Bayi yang lahir dengan keadaan sehat serta memiliki anggota tubuh yang lengkap dan sempurna merupakan harapan dari seorang Ibu dan seluruh keluarga. Namun terkadang pada beberapa keadaan tertentu didapati bayi yang lahir kurang sempurna karena mengalami kelainan bentuk anggota tubuh. Salah satu kelainan adalah kelainan bawaan pada kaki yang sering dijumpai pada bayi yaitu kaki bengkok atau CTEV(Congenital Talipes Equino Varus). CTEV atau biasa disebut Clubfoot merupakan istilah umum untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah/bengkok dari keadaan atau posisi normal. Deformitas ini memerlukan terapi dan penanganan sedini mungkin agar disabilitas yang mungkin ditimbulkan tidak berlanjut ke kehidupan dewasa.1,2,3 Beberapa dari deformitas kaki termasuk deformitas ankle disebut dengan talipes yang berasal dari kata talus (yang artinya ankle) dan pes (yang berarti kaki). Deformitas kaki dan ankle dipilah tergantung dari posisi kelainan ankle dan kaki. Deformitas talipes diantaranya :
• • • •

Talipes Varus : inversi atau membengkok ke dalam. Talipes Valgus : eversi atau membengkok ke luar. Talipes Equinus : plantar fleksi dimana jari-jari lebih rendah daripada tumit. Talipes Calcaneus : dorsofleksi dimana jari-jari lebih tinggi daripada tumit.

Clubfoot yang terbanyak merupakan kombinasi dari beberapa posisi dan angka kejadian yang paling tinggi adalah tipe Talipes Equino Varus (TEV) dimana kaki posisinya melengkung ke bawah dan ke dalam dengan berbagai tingkat keparahan. Unilateral clubfoot lebih umum terjadi dibandingkan tipe bilateral dan dapat terjadi sebagai kelainan yang berhubungan dengan sindroma lain seperti aberasi kromosomal, artrogriposis (imobilitas umum dari persendian), cerebral palsy atau spina bifida. Frekuensi clubfoot dari populasi umum adalah 1:700 sampai 1:1000 kelahiran hidup dimana anak laki-laki dua kali lebih sering daripada perempuan. Berdasarkan data, 35% terjadi pada kembar monozigot dan hanya 3% pada kembar dizigot. Ini menunjukkan adanya peranan faktor genetika. Insidensi pada laki-laki 65% kasus, sedangkan pada perempuan 30-40% kasus. Pada pasien pengambilan cairan amnion, deformitas ekstrimitas bawah kira-kira mencapai 1-1,4% kasus. Sedangkan pada ibu yang mengalami pecah ketuban kira-kira terdapat 15% kasus. Epidemiologi CTEV terbanyak pada kasus-kasus amniotik.

2. Rumusan Masalah 1. Apa pengertian dari CTEV ? 2. Bagaimana patofisiologi dari CTEV ? 3. Bagaimana tata laksana untuk CTEV ?

3. Tujuan 1. Tujuan Umum 1

Mengetahui dan memahami patofisiologi dan penatalaksanaan CTEV.

2. Tujuan Khusus         Mengetahui definisi CTEV. Mengetahui penyebab dari CTEV. Mengetahui klasifikasi dari CTEV. Mengetahui patofisiologi dari CTEV. Mengetahui manifestasi klinis dari CTEV. Mengetahui pemeriksaan diagnostik CTEV. Mengetahui penatalaksanaan pada klien dengan CTEV. Mengetahui komplikasi dari CTEV.

4. Manfaat 1. Teman sejawat dapat memahami konsep teori dan patofisiologis dari CTEV. 2. Dapat menggunakan makalah ini sebagai referensi untuk menambah ilmu pengetahuan.

BAB II FUNGSI, ANATOMI DAN GERAKAN KAKI

2

A. Fungsi dan Anatomi Kaki Pada kehidupan sehari-hari, fungsi kaki digambarkan dengan bermacam-macam pandangan, antara lain (1) sebagai basis tumpuan, (2) sebagai peredam guncangan, (3) sebagai penyesuai gerak dan (4) sebagai pengungkit yang rigid untuk stabilisasi. Kesemua itu berhubungan dengan gait.4 A.1. Struktur tulang Kaki adalah suatu kesatuan unit yang kompleks dan terdiri dari 26 buah tulang yang dapat menyangga berat badan secara penuh saat berdiri dan mampu memindahkan tubuh pada semua keadaan tempat berpijak. Ke-26 tulang itu terdiri dari: 14 falang, 5 metatarsal dan 7 tarsal. Kaki dapat dibagi menjadi 3 segmen fungsional . 5,6,7 a. Hindfoot (segmen posterior) Bagian ini terletak langsung dibawah os tibia dan berfungsi sebagai penyangganya. Terdiri dari: ▪ ▪ Talus yang terletak di apeks kaki dan merupakan bagian dari sendi pergelangan kaki Calcaneus yang terletak dibagian belakang dan kontak dengan tanah b. Midfoot (segmen tengah) Terdiri dari 5 tulang tarsal yaitu: ▪ ▪ ▪ 3 cuneiforme: medial, intermedium dan lateral Cuboid Navikulare

Ke-5 tulang tersebut membentuk persegi empat ireguler dengan dasar medial dan apeks lateral. 3 cuneiforme dan bagian anterior cuboid serta naviculare dan bagian belakang tulang cuboid membentuk suatu garis. c. Forefoot (segmen anterior) Bagian ini terdiri dari: ▪ ▪ 5 metatarsal: I, II, III, IV, V 14 falang. Dimana ibu jari kaki mempunyai 2 falang sedangkan setiap jari lainnya 3 falang A.2. Struktur persendian dan ligamen Tulang-tulang tersebut diatas membentuk persendian-persendian sebagai berikut: a. Artikulatio talocruralis Merupakan sendi antara tibia dan fibula dengan trachlea talus. Sendi ini distabilkan oleh ligamen-ligamen: 3

tibionavikularis Lig. talotibialis anterior dan posterior Lig. Articulatio tarsotransversa (CHOPART) Disebut juga sendi midtarsal atau ‘surgeon’s tarsal joint’ yang sering menjadi tempat amputasi kaki Terdiri dari 2 sendi. Artikulatio tarsometatarsal (LISFRANC) 4 . yang diperkuat oleh: ◦ ◦ ◦ Pars calcaneocuboid lig. Talotarsalis c. Deltoid yang terdiri dari: ◦ ◦ ◦ Lig. Artikulatio talotarsalis terdiri dari 2 buah sendi yang terpisah akan tetapi secara fisiologi keduanya merupakan 1 kesatuan. calcaneofibularis ◦ ◦ ◦ ▪ Sisi lateral: ◦ ◦ Gerak sendi ini: Plantar fleksi Dorsofleksi Sedikit abduksi dan adduksi pergelangan kaki b. calcaneotibialis Lig. calcaneocuboid dorsalis di sebelah dorsal Lig. tibionavikularis Lig. bifurcatum: pars calcaneonavicularis (medial) dan pars calcaneocuboid (lateral) berbentuk huruf V Inversi pergelangan kaki Eversi pergelangan kaki Gerak sendi ini: ◦ ◦ b.▪ Sisi medial: lig. talocalcanearis anterior. Calcaneonaviculare plantaris Lig. calcaneocuboid di sebelah plantar ◦ ◦ Gerak sendi ini: Rotasi kaki sekeliling aksis Memperluas inversi dan eversi art. posterior. yaitu:   Articulatio talonavicularis Articulatio calcaneocuboid. bifurcati di medial Lig. talofibularis anterior dan posterior Lig. medial dan lateral ▪ Bagian depan: artikulatio talocalcaneonavicularis Ligamen yang memperkuat adalah: ◦ ◦ ◦ Lig. yaitu:  Bagian belakang: artikulatio talocalcanearis/subtalar Ligamen yang memperkuat adalah: ligg.

Otot-otot ekstrinsik Adalah otot-otot yang berorigo dan bekerja di luar kaki. collateralia pada kedua sisi tiap sendi Gerak sendi ini: ◦ ◦ Fleksi-ekstensi sendi metacarpal Abduksi-adduksi sendi metacarpal e. yaitu:  M. yaitu: a. Berfungsi untuk: ◦ Plantarfleksi 5 . Otot-otot tersebut adalah otototot tungkai bawah. Artculatio interfalangeal Ligamen pengikat: lig.3. interosea dan plantaris d. yaitu:    Diantara os metatarsal I dan cuneoformis I Diantara os metatarsal II dan III dengan cuneiformis II dan III Diantara os metatarsal IV dan V dengan cuboid ◦ ◦ ◦ Ligamentum pengikatnya adalah: Ligg. colateral di sebelah plantar pedis Gerak sendi ini: ◦ ◦ Fleksi-ekstensi interfalang Abduksi-adduksi interfalang A. Tarsi dorsalis Ligg. gastrocnemius Otot ini berorigo pada condylus femoralis medialis dan lateralis dan berakhir sebagai tendon Achilles yang berinsersi di sisi posterior calcaneus. Tarsi plantaris Ligg.Adalah sendi diantara basis os metatarsal I-V dengan permukaan sendi distal pada os cuneiformis I-III Rongga sendi ada 3 buah. Basium os metatarsal dorsalis. Articulatio metacarpofalangeal Ligamen pengikatnya adalah: lig. Otot-otot penggerak kaki Otot-otot penggerak kaki dibagi menjadi 2.

Berfungsi untuk: ~ ekstensi jari-jari kaki ~ bersama-sama dengan m. soleus Otot ini terletak dibawah gastrocnemius dan berorigo pada tibia dan fibula bagian atas. Peroneus brevis berinsersi di basis metatarsal V sedangkan peroneus longus pada basis metatarsal I dan suneiformis medialis di permukaan plantar. 1 berinsersi di atas falang tengah dan 2 lainnya berinsersi di atas falang distal. tibialis posterior:berorigo pada tibia dan sisi posterior fibula dan berinsersi di tarsal dan metatarsal medial. Berfungsi untuk: ~ ektensi ibu jari kakai ~ membantu dorsofleksi pergelangan kaki - M. ekstensor digitorum longus: berorigo pada condylus tibia lateralis dan permukaan anterior fibula dan berakhir sebagai 4 tendon yang melekat disisi dorsal ke-4 jari-jari kaki. Di ujung tiap tendon terbagi tiga. membantu supinasi sendi subtalar saat segmen anterior kaki menapak di tanah  M. yang merupakan bagian dari ekstensor digirotum longus membantu pergelangan kaki. tibialis anterior: berorigo pada sisi lateral tibia dan berinsersi di cuneiformis medialis dan basis metatarsal I. Berakhir sebagai bagian dalam tendo Achilles. peroneus tertius. peroneus longus dan brevis: berorigo pada sisi lateral fibula. Berfungsi untuk: ~ inversi pergelangan kaki ~ dorsofleksi pergelangan kaki - - M. Berfungsi untuk: plantarfleksi Otot ekstrinsik yang lain dibagi menjadi 3 kelompok. ekstensor hallucis longus: berorigo pada permukaan anterior fibula dan membran interoseus dan berinsersi di atas falang distal ibu jari kaki. yaitu:   Kelompok lateral terdiri dari: M. Berfungsi untuk: eversi pergelangan kaki. -  Kelompok anterior terdiri dari: M. Berfungsi untuk: ~ inversi pergelangan kaki ~ plantarfleksi - 6 . dibawah sendi lutut.◦ Bersama dengan soleus. dorsofleksi dan eversi  Kelompok medial terdiri dari: M.

plantaris medial. Interosseus plantaris dan dorsalis Otot-otot yang dipersarafi oleh n. fleksor digitorum brevis. Fleksor digitorum brevis M.- M. kuadratus plantaris.. Abduktor digiti kuinti M. Kuadratus plantaris Mm. fleksor hallucis longus: berorigo pada sisi lateral fibula dan tibia. fleksor digiti kuinti. plantaris lateral. abduktor digiti kuinti. Lumbricales M. berfungsi untuk: ~ fleksi jari-jari kaki terutama pada sendi metatarsofalangeal ibu jari ~ menstabilisasi falang jari pertama saat fase push-off saat berjalan Otot-otot yang dipersarafi oleh n. fleksor digitorum longus: berorigo pada sisi posterior tibia dan berinsersi di sisi lateral falang distal ke-4 jari kaki. Otot-otot ini tidak dapat diperiksa secara individual dan untuk detailnya. Adduktor hallucis kaput transversal dan oblik M. Otot-otot tersebut adalah otototot kaki. yaitu: m. Berfungsi untuk: fleksi jari-jari kaki Otot-otot intrinsik Adalah otot-otot yang berorigo dan berinsersi pada kaki. Yang termasuk otot-otot intrinsik yaitu:  Lapis I    M. lumbricalea dan interosseus. abduktor hallucis M. yaitu: m. dapat merujuk ke buku-buku anatomi. Fleksor digiti kuinti brevis  Lapis II    Lapis III     Lapis IV  Mm. berinsersi di falang distal ibu jari kaki. fleksor hallucis brevis dan lumbricales I. abduktor hallucis. berfungsi untuk: ~ mempertahankan arkus kaki ~ fleksi sendi metatarsofalangeal jari-jari kaki ~ adduksi dan abduksi jari-jari kaki 7 . Berfungsi untuk: fleksi falang distal ibu jari kaki - M. abduktor hallucis. Fleksor hallucis brevis M.

Plantarfleksi Gerakan subtalar (Gambar 5B)   Inversi 5º 5º 20º 10º 45º 70º-90º Eversi Gerakan midtarsal (Gambar 5C)   Adduksi forefoot (supinasi) Abduksi forefoot (pronasi) Gerakan jari-jari   Fleksi Ekstensi Nilai normal dari pengukuran sudut proyeksi kaki dari hasil radiografi posisi anteroposterior dan lateral adalah sebagai berikut: Posisi anteroposterior Talocalcaneal (T-C) Talo-metatarsal I (T-MT1) Talo.B. Dasar dari gerakangerakan dan lingkup gerak sendinya adalah: MOTION Gerakan pergelangan kaki 5A)   LGS PASIF (Gambar 20º 50º 1 . Gerakan Kaki Gerakan kaki dan pergelangan kaki melibatkan lebih dari 1 sendi. 4 . Dorsofleksi 2 . 3 .metatarsal V (T-MT5) Posisi lateral Talocalcaneus (T-C) Tibiotalar Tibiocalcaneus (dorsofleksi maksimal) Indeks talocalcaneus Jumlah sudut T-C pada proyeksi anteroposterior dan lateral Lingkup normal (dalam derajat) 20-50 0-20 0 25-50 70-100 25-60 > 40 8 .

tetapi jaringan-jaringan lain yang berhubungan dengannya juga mengalami distorsi.BAB III CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS A.5. Tidak hanya terjadi malformasi tulang. inversi hindfoot dan adduksi mid-forefoot disebabkan oleh displacement dari sisi medial dan plantar serta rotasi medial sendi talocalcaneonavicular Schlicht (1963) melaporkan suatu penelitian CTEV yang dilakukannya pada bayi-bayi yang lahir mati atau mati segera sesudah lahir. Bentuk konveks pada sisi lateral kaki disebabkan bukan saja oleh tarikan otot sisi medial kaki dan tungkai bawah yang kontraktur.. cuboid dan metatarsal. 8 B. khususnya talus. Definisi Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau sering disebut congenital club foot (kaki gada) adalah suatu kelainan kongenital bentuk kaki dan pergelangan kaki yang berupa equinus (plantar fleksi). Dilakukan diseksi kaki. Jaringan lunak juga ambil bagian dalam deformitas ini dan menyebabkan posisi equinus dan varus dipertahankan karena ketegangan pada jaringan ini. oleh karena itu tidak pas masuk dalam lekukan tibia-fibula. varus (inversi) dan adduksi. Talus dan calcaneus pada kaki deformitas berat sering lebih kecil daripada normal. Kata ‘equinus’ atau horse foot menggambarkan posisi jari-jari kaki lebih rendah daripada tumit karena tumit terangkat keatas. navicularis. calcaneus. talus memperlihatkan distorsi facet pada permukaan superior. sehingga kakipun terlihat lebih kecil. tetapi yang paling parah adalah talus. sedangkan ‘varus’ berarti kaki memutar ke dalam dimana bagian distal ekstremitas terputar menuju garis tengah tubuh. Pada semua kaki yang didiseksinya.3-6 Adduksi midtarsal Inversi pada sendi subtalar (varus) Plantarfleksi sendi talocruralis (equinus) Kontraksi jaringan di sisi medial kaki Tendo Achilles memendek Gastrocnemius kontraktur dan kurang berkembang Otot-otot evertor sisi lateral tungkai bawah kurang berkembang Kombinasi deformitas equinus pergelangan kaki dan sendi subtalar. Dia menyatakan bahwa tulang-tulang mengalami distorsi. Inilah penyebab terpenting persistensi deformitas equinus. tetapi juga karena subluksasi sendi calcaneocuboid. Patologi Anatomi Deformitas bentuk kaki dikarakterisasi dengan komponen-komponen anatomis sebagai berikut: (gambar 7)        1. yang semuanya menunjukkan deformitas dengan derajat yang berat. Posisi equinus disebabkan oleh kontraktur dari otot-otot sebagai berikut: 9 . ligamen dan kapsul yang teregang.

Pusat osifikasi pada talus.9 Deformitas ini mudah dikenali dan terlihat nyata pada waktu lahir. Meskipun kaki pada bayi normal dapat terlihat dalam equinovarus.          Gastrocnemius Soleus Tibialis posterior Fleksor hallucis longus Fleksor digitorum longus Tibialis anterior dan posterior Fleksor hallucis longus Fleksor digitorum longus Ligamentum deltoid Otot-otot kecil sisi medial kaki Sedangkan posisi varus disebabkan oleh kontraktur pada otot-otot sebagai berikut: C. ke-2 kaki dipegang berdekatan dan taruh pada posisi plantarfleksi 30º di atas film. posisi jari . tetapi dapat didorsofleksikan sampai menyentuh bagian depan tungkai bawahnya. Kasus deformitas bilateral terjadi pada sepertiga-separuh kasus. Gejala-gejala lokalnya adalah sebagai berikut:  Inspeksi : betis terlihat kurus. Untuk posisi AP. Pada kasus 10 . Gambaran Klinik1. Kaki terputar dan terbelit sehingga telapak kaki menghadap posteromedial. Pada kasus bilateral.jari Saat digerakkan :  Röntgen : Tehnik pemotretan sangat penting agar kaki dapat dinilai secara akurat. Beatson dan Pearson mendeskripsikan suatu metoda untuk memperoleh roentnogram posisi AP dan lateral yang sederhana dan mudah dilakukan. varus pada hindfoot/tumit dan adduksi dan supinasi pada forefoot   Palpasi : pemeriksaan palpasi tidak memiliki banyak arti deformitas terfiksir dan tidak dapat dikoreksi secara pasif. salah satu kaki biasanya mempunyai deformitas lebih berat daripada kaki lainnya.8.2. deformitas berupa equinus pada pergelangan kaki. calcaneus dan cuboid terhambat dan mungkin naviculare tidak tampak sampai tahun ketiga. Posisi lateral. Hasil foto menunjukkan bentuk dan posisi talus yang berguna untuk penilaian penanganan.Cara: sendi panggul anak fleksi 90º dan lutut fleksi 45º-60º. kaki harus plantarfleksi 35º and tabung sinar-x dipusatkan pada pergelangan kaki dan hindfoot. Biasanya deformitas ini disertai adanya torsi tibia.

Antara lain: 2. hydramnion dan oligohidramnion. Sedangkan pada populasi umum terdapat 1 : 1000 kelahiran. Teori ini bertentangan dengan teori kedua tentang faktor lingkungan intrauterin berikut ini. Pada anak yang sudah dapat berdiri maka berat badan akan ditumpukan pada basis metatarsal V. penyebab dari deformitas ini masih belum dapat dipastikan. Jika deformitas berat. Teori lain adalah perubahan ukuran uterus atau karena bentuk. Teori ini diperkuat oleh observasi bahwa insiden CTEV tidak meningkat pada kondisi lingkungan prenatal yang cenderung membuat uterus terlalu penuh. Yang khas pada arthroghyposis multipleks kongenital adalah penurunan massa otot dan fibrosis. Atau menjadi bagian dari suatu sindroma developmental generalisata. meskipun demikian dikemukakan berbagai macam teori tentang hal itu. absensi tibia kongenital dan spina bifida. tetapi kadang-kadang juga disertai anomali kongenital lain seperti dislokasi sendi panggul. primipara. Anomali ini sering ditemukan pada arthroghyposis multipleks kongenital. oleh karena itu sendi panggul. Environmental  Browne (1936) menyatakan teori peningkatan tekanan intrauterin yang menyebabkan imobilisasi ekstremitas sehingga menyebabkan deformitas. 2. kaki yang sakit lebih kecil dan kurang berkembang dibandingkan kaki lainnya dan biasanya kaki kanan lebih sering terkena daripada kiri. janin besar. 11 . Deformitas ini dapat terjadi pada bayi normal. Etiologi Sampai sekarang. Periksa juga LGS sendi-sendi perifer. kontraktur yang menyebabkan fleksi atau ekstensi abnormal. Herediter  Wynne-Davies (1964) meneliti lebih dari 100 penderita dan generasi pertamanya.unilateral. lutut. Ibu jari mungkin terabduksi. siku dan bahu penderita perlu diperiksa dengan teliti untuk mencari adanya subluksasi atau dislokasi. Didapatkan hasil bahwa deformitas tersebut terjadi pada 2.10. Kadang-kadang terdapat kavus. Tumit biasanya kecil dan kurang berkembang. Talus terlihat menonjol dan dapat teraba pada permukaan dorsal kaki.9% saudara kandung. seperti yang sering ditemukan pada ‘thalidomide baby’ 3. seperti misalnya terdapat lekukan pada konveksitas uterus dan oligohydramnion.  Karena obat-obatan. kaki yang terkena tampak lebih kecil dari kaki lainnya. seperti kembar. Kulit sisi medial berkerut. betis kurang berkembang dan kurus. Derajat inversi dan adduksi dilihat dari sisi plantar dimana kaki terlihat melengkung dan berbentuk seperti bentuk buah pisang . Karena itu penting untuk memeriksa tubuh penderita secara keseluruhan. sedangkan sisi lateral teregang. terpisah dengan jari-jari lainnya.11 1. Mekanik Teori ini merupakan teori tertua yang dikemukakan oleh Hippocrates yang menyatakan bahwa posisi equinovarus kaki fetus disebabkan oleh tekanan mekanik eksternal. D. arthroghyposis multipleks kongenital atau myelomeningocele.

tidak terdapat pemendekan jaringan lunak yang berat.  Displasia tulang primer dan defek kartilago pada embrio 5-6 minggu. Angka terakhir sama seperti insiden pada saudara kandung bukan kembar. 2. adduksi metatarsal. Terdapat 4 fase dalam evolusi kaki manusia saat pertengahan kehidupan prenatal. Dan adduksi hind dan forefoot yang berat. kurang memberi respon terhadap terapi konservatif dan kambuh lagi dengan cepat. Tampak tumit yang normal dan terdapat lipatan kulit pada sisi luar pergelangan kaki. posisi supinasi dan varus metatarsal tetap. 4. Klasifikasi Pada dasarnya CTEV diklasifikasikan dalam 2 kelompok: 1. kaki lebih kaku dan deformitas yang hanya dapat dikoreksi sebagian atau sedikit dengan deformitas yang hanya dapat 12 .9% pada dizygotik. Kelaian pada tulang tidak menyeluruh. ~ Fase II (Awal bulan ke-3): kaki berotasi ke posisi supinasi. jika terjadi terhambatnya perkembangan kaki pada salah satu fase fisiologis dalam kehidupan embrio. secara bertahap. Merupakan kasus resisten. Tipe ini merupakan tipe postural yang dihubungkan dengan postur intrauterin. Jenis ini ditandai dengan betis yang kurus. Kaki embrio normal saat usia 5 minggu kehamilan dalam posisi equinovarus.  Defek benih plasma primer  Insersi tendon yang abnormal dan displasia m. yaitu: ~ Fase I (Bulan ke-2): bentuk kaki dalam posisi equinus berat (plantarfleksi ± 90º). Tipe ekstrinsik/fleksibel Tipe yang kadang-kadang disebut juga tipe konvensional ini merupakan tipe yang mudah ditangani dan memberi respon terhadap terapi konservatif. Pada fase ini. tumit kecil dan tinggi. Tipe intrinsik/rigid Terjadi pada insiden kurang lebih 40% deformitas.5% penderita CTEV pada kembar monozygotik dan 2. peroneus karena perubahan segmental medula spinalis. ~ Fase III (Pertengahan bulan ke-3): Inklinasi equinus berkurang menjadi derajat ringan. Idelberger meneliti pada anak kembar dan mendapatkan angka 32. 5. Defek neuromuskular dan tulang prenatal  Gangguan anatomik intrisik pada sendi talocalcaneus dan pada inervasi m. peroneus E. Kaki dalam posisi equinoverus akan tetapi fleksibel dan mudah di koreksi dengan tekanan manuil. tetapi tetap plantarfleksi 90º. bidang kaki dan tungkai bawah mulai tampak dalam posisi seperti kaki dewasa. maka deformitas ini akan persisten hingga kelahiran. Idiopatik Böhm menyatakan teori terhambatnya perkembangan embrio. ~ Fase IV (Awal bulan ke-4): Kaki dalam posisi midsupinasi dan varus metatarsal yang ringan.

Perbedaanperbedaan tersebut diperjelas dalam tabel 1.Pada palpasi. terdapat perbedaan pendapat tentang klasifikasi CTEV dalam literatur lain. Kaki yang lain dapat berada dalam posisi valgus. 8 Akan tetapi . yang membedakan postural clubfoot dari CTEV. Secara anatomis. lingkar tungkai normal atau terdapat atrofi minimal.dikoreksi sebagian atau sedikit dengan tekanan manual dan tulang abnormal tampak waktu dilahirkan. terangkat keatas Navikular berbatasan dengan maleolus medial Terdorong ke posterior oleh bagian anterior talus yang sangat menonjol di depannya Terfiksir pada calcaneus dengan lingkup yang sangat terbatas Sangat konveks dengan cuboid terdorong ke medial melalui ujung anterolateral calcaneus Step-off (+). Disebutkan bahwa deformitas pada postural clubfoot. lipatan/garis kulit pada sisi dorsolateral pergelangan kaki dan kaki normal. talus dan tibia dipotong dan kapsul serta ligamen posterior dipisahkan Berat dan rigid. perbaikan (-) pada abduksi pasif forefoot Konkaf dengan kulit keriput Tidak dilakukan manipulasi pasif jika tidak dapat diluruskan Terfiksir dalam posisi equinus dengan berbagai derajat varus Teregang dengan kontraktur jaringan lunak yang berat Tipis atau (-) Keriput (+) Lipatan keriput dalam Gambaran klinik Derajat deformitas Tumit Hubungan antara navikular dan maleolus medial Maleolus lateralis Mobilitas maleolus lateral pada plantarfleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki Batas lateral kaki Ringan dan fleksibel Ukuran normal Celah antara 2 tulang normal Posisi normal Normal Konveks. tidak equinus Tidak teregang (+). Klasifikasi yang lain dikemukakan oleh Attenborough (1966) membedakan kedua tipe diatas sebagai tipe ‘mudah’ dan tipe ‘resisten’. normal keriput (-) normal Batas medial kaki Forefoot Jaringan lunak plantar Garis/lipatan kulit pada  Sisi dorsolateral kaki  Sisi medial dan plantar  Sisi posterior pergelangan kaki kaki 13 .11 Tabel 1.. Perbedaan Antara Postural Clubfoot dan Talipes Equinovarus Etiologi Patologi Anatomi Talus Sendi talocalcaneoclavikular Efek manipulasi POSTURAL CLUBFOOT Malpostur intrauterin Normal Sudut deklinasi talus normal: 150º-155º Normal Alignment normal kaki dapat dicapai TALIPES EQUINOVARUS Defek benih plasma primer Defek kartilago pembentuk talus Medial dan plantar terangkat Sudut deklinasi talus berkurang: 115º-135 Subluksasi atau dislokasi ke medial atau plantar Subluksasi talocalcaneoclavikular tidak dapat berkurang kecuali ligamen dan kapsul yang menghubungkan navicular ke calcaneus. kaput dan kolum talus tidak terangkat ke arah medial dan tidak terdapat subluksasi atau dislokasi sendi talocalcaneonavicular. Tampak lipatan kulit di sisi medial kaki. hubungan cuboid dan calcaneus normal Tidak ada step-off Konkaf dengan garis/lipatan kulit normal Posisi varus ringan. perbaikan minimal atau negatif pada manipulasi Kecil. tumit berukuran normal.Secara klinis. ringan/fleksibel dan mudah dikoreksi menjadi posisi normal dengan manipulasi pasif. dan mungkin berkaitan dengan kemiringan pelvis dengan kontraktur adduksi pada sendi panggul ipsilateral. terdapat celah normal antara navicular dan maleolus medial.

hasil: kaki normal Sedang atau berat Sering kali membutuhkan reduksi terbuka primer sendi talocalcaneonavicular. pembedahan bersifat konservatif Reduksi metoda tertutup sering tidak berhasil Penting untuk memakai peralatan retensif jangka panjang Jelek dengan metoda tertutup Imobilisasi jangka panjang dengan cast menyebabkan kaki lebih kecil dan atrofi tungkai 14 . splint atau cast Prognosis Sangat baik.Atrofi betis dan tungkai Penanganan (-) atau sangat minimal Manipulasi pasif diikuti dengan retensi adhesive strapping.

Acquired type of clubfoot Pada bayi baru lahir biasanya tipe ini mudah dibedakan dengan tipe kongenital. antara lain: myelomeningocele. dislokasi pergelangan kaki kongenital Pada keduanya. diasmatomyelia. Sedangkan untuk memberi penanganan yang sesuai dengan kelainan ini. Biasanya sering terjadi karena penyakit paralitik karena itu disebut juga paralytic clubfoot. poliomyelitis.F. atrofi muskular progresif tipe distal. oleh karena itu untuk mendiagnosanya perlu pemeriksaan:  sendi panggul. kaki tampak seperti clubfoot. cerebral palsy dan penyakit GuillainBarré. Absensi atau hipoplasia tibia kongenital 2. Arthroghyposis multipleks kongenital Anomali ini sering disertai CTEV. tetapi pada anak yang lebih besar lebih sulit. antara lain: 1. 3. 2. Pemeriksaan:  Periksa vertebra secara teliti untuk mencari abnormalitas  Muscle testing  Radiogram seluruh kolum vertebra  Nilai sistem neuromuskular dengan teliti untuk menyingkirkan penyalit paralitik  Pada poliomyelitis kaki teraba dingin dan biru. Akan tetapi ada beberapa kelainan yang secara anatomis menyerupainya. perlu mengetahui kelainan-kelainan lain yang serupa untuk membedakannya. Pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosa adalah:  Palpasi secara teliti hubungan anatomik hindfoot dengan maleolus lateral dan medial  Pemeriksaan radiografi. lutut. Amputasi kongenital 3. bukti paralisa (+)  Pada spina bifida terdapat gangguan sensasi dan perubahan trofi Ada pula beberapa anomali lain yang ditemukan bersamaan dengan CTEV. Beberapa diantaranya adalah: 11 1. Diagnosa Banding Diagnosa CTEV sangat mudah karena bentuknya yang khas. siku dan bahu perlu diperiksa dengan teliti untuk mencari adanya subluksasi atau dislokasi.  Periksa LGS sendi-sendi perifer  kontraktur yang menyebabkan fleksi atau ekstensi abnormal Yang khas pada arthroghyposis multipleks kongenital adalah penurunan massa otot dan fibrosis. Konstriksi pita annular kongenital (Streeter’s dysplasia) 15 . tumor intraspinal.

masa kistik lunak pada daun telinga. Prognosis ditentukan oleh beberapa faktor utama dan penunjang. 4. Pengelolaan awal talipes equinovarus pada sindrome-sindroma ini prinsipnya sama dengan CTEV tanpa anomali lain. antara lain: 1. Displasia craniocarpotarsal (Freeman-Sheldon syndrome) Wajah anak sangat khas. 6. siku. mulut kecil dengan bibir maju seperti ‘bersiul’. G.Cowell dan Hensinger meneliti 25 kasus konstriksi pita annular kongenital pada ektremitas dan menemukan clubfeet pada 56% diantaranya. Jari-jari tanfan berdeviasi keatas. dahi menonjol. jarak antar mata lebar. 7. mata cekung kedalam. Larsen’s syndrome Ditandai dengan dislokasi sendi multipel (terutama lutut. 8. Deformitas equinus disebabkan karena kontraktur fleksi jari-jari kaki. wajah bagian tengah datar. perlu disarankan untuk mendapatkan konsultasi genetik. Aminopterine-induced syndrome 10. sehubungan dengan tipenya. Deformitas yang terjadi 16 . terutama pada bayi yang disertai dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskular. atau bayi terlihat tidak normal. wajah datar. Walaupun demikian. tulang hidung terdorong kedalam. pemendekan metacarpal V dengan ibu jari yang hipermobil. deformitas sebagian besar selalu dapat diperbaiki. Umumnya. sendi panggul dan siku). Möbius syndrome Yang khas adalah wajah seperti topeng dengan abduksi kedua mata dan paralisis nercus fasialis parsial atau komplit. Palatum tinggi dan suara sengau karena pergerakan palatum terbatas. Prognosis 13 Bila terapi dimulai sejak lahir. panggul. Deformitas equinovarus kaki derajat berat dan bilateral. Long arm 18 deletion syndrome 9. metacarpal pendek dengan ibu jari tangan berbentuk sendok. palatum terbelah. 5. Diasthrophic dwarfism Bentuk tubuh kecil. bahu dan interfalangeal. keadaan ini tidak dapat sembuh sempurna dan sering kambuh. dll Jika CTEV dihubungkan dengan anomali-anomali lain. absensi pektoralis mayor. mempunyai prognosis yang lebih buruk dan deteksi dini akan membantu mengurangi keanehan di masa depan. microdactylia dan kegagalan pembentukan semua falang. kontraktur fleksi dan berbagai derajat webbing pada sendi lutut. Anomali lain adalah syndactyly dengan ankilosis tulang sendi interfalangeal proksimal. Lipatan kulit berbentuk huruf H pada dagu. Dahi penuh.

Penatalaksanaan: semakin dini dilakukan semakin baik 3. ketelatenan dan pengertian. Faktor-faktor yang diperlukan adalah faktor kesabaran. 17 . Orang tua penderita.2. Peran orang tua sangat penting. Kapan mulai dilakukan.

yaitu kartilago persendian.1. Mewujudkan keseimbangan otot antara evertor dan invertor. dan otot dorsofleksor dan plantarfleksor 5. Mengembalikan alignment persendian tarsal dan pergelangan kaki yang normal 4. Segera setelah bayi lahir. yaitu ligamen dan kapsul. Penatalaksanaan ada 2 cara. Tiga minggu pertama setelah lahir merupakan periode emas/golden period. Aturan utamanya adalah dilakukan dengan lembut dan hati-hati. sifat dan hakekat CTEV serta tahap-tahap penanganan. Mereka harus diberi pengertian bahwa pengelolaan CTEV sangat lama. Mendapatkan kaki yang mobile dengan fungsi dan weight bearing yang normal Penatalaksanaan harus dimulai sedini mungkin. Manipulasi yang kasar dan cast untuk stretching lebih radikal daripada pembedahan. Jaringan lunak. bersifat kuat sedangkan jaringan keras. yaitu: 2.BAB IV PENATALAKSANAAN. Terapi Konservatif Tehnik reduksi dengan manipulasi tertutup ini terutama dilakukan untuk tipe postural. inilah waktu yang tepat. dokter harus menjelaskan kepada orangtuanya sasaran/goal.11 A. dimana deformitas dapat dikoreksi dengan manipulasi pasif. Mempertahankan reduksi 3. ditambah kewaspadaan akan plastisitas kaki bayi. sebab jaringan ligamentosa bayi baru lahir masih kendor karena pengaruh hormon maternal. Fase ini adalah fase kritis dimana jaringan lunak yang kontraktur dapat dielongasi dengan manipulasi berulang setiap hari.5. Mobilisasi/manipulasi pasif Tehnik mobilisasi bertujuan untuk melakukan elongasi pada jaringan lunak yang kontraktur. Fisioterapi 1. bersifat lembut dan rentan terhadap trauma iatrogenik. saat maturitas skeletal kaki terjadi. dan keharusan perawatan serta perhatian yang terus menerus dibutuhkan sepanjang stadium pertumbuhan tulang. 18 . lebih baik segera sesudah lahir. yaitu:  Konservatif  Operatif A. Mobilisasi tidak boleh dilakukan oleh terapis yang tidak mempunyai pengetahuan mendetail tentang anatomi normal dan patologi kaki. dapat berlanjut dalam periode bertahun-tahun sampai dewasa. Program rehabilitasi medik dibagi dalam beberapa fase. Mencapai reduksi konsentrik dislukasi atau subluksasi sendi talocalcaneonavikular 2. PERAWATAN DAN KOMPLIKASI TERAPI Tujuan penatalaksanaan CTEV adalah:11 1. Jika mengharapkan metoda reduksi tertutup akan mencapai keberhasilan.

b. (Gambar 8C). Dengan tangan yang lain. Elongasi otot triceps Surae. dan dengan tangan yang lain. Yang pertama dikoreksi adalah varus pada forefoot. Elongasi ligamen calcaneoclavicular plantaris (atau pegas) dan jaringan lunak plantar Lebih dari 100 tahun yang lalu. Dan. Deformitas iatrogenik berupa celah horisontal harus dihindari. Seperti pada elongasi triceps surae. Posisi yang telah diregang dipertahankan dalam hitungan 10. harus dijaga untuk tidak melakukan tindakan yang menyebabkan rotasi lateral talus pada lekuk pergelangan kaki. baru akhirakhir ini kita menaruh perhatian tentang pendapat itu melalui ajaran Wilbur Westin. Hugh Owens Thomas menekankan pentingnya jaringan lunak plantar sebagai penghalang koreksi CTEV. Penting untuk tidak melakukan rotasi lateral di lekukan pergelangan kaki pada talus. kemudian dilepaskan. Stretching pasif ini diulang 20-30 kali tiap sesi. Tidak boleh melakukan stretching bagian tengah kaki dengan memaksakan posisi dorsofleksi forefoot atau deformitas ‘rocker-bottom’ karena akan menyebabkan ‘patah’ sendi secara transversal. karena dapat menyebabkan ‘patah’ sendi secara horisontal. os calcaneus dipegang dengan jari telunjuk dan ibu jari 1 tangan dan ditarik ke bawah ke arah distal. Tehnik stretching manipulatifnya sederhana saja: Dengan 1 tangan. Saat manipulasi. Ligamen calcaneoclavicular plantaris harus dielongasi jika tulang navicular harus berposisi diatas kaput talus. Untuk melakukan stretching. Korpus os talus dipegang si tempat pada lekukan pergelangan kaki. area calcaneocuboid didorong ke posisi dorsofleksi sehingga seluruh bagian kaki inversi ringan. semua elemen jaringan lunak yang kontraktur dielongasi. lalu tarik ke arah distal. (Gambar 8D) Ibu jari 1 tangan berada diatas maleolus medialis dan ibu jari tangan yang lain di atas navicular. pergelangan kaki dan sendi subtalar Tehnik manipulasi adalah sebagai berikut: terapis memegang os calcanueus dengan telunjuk dan ibu jari dari 1 tangan. (Gambar 8E) c. kapsul posterior dan lig. midfoot didorong ke arah dorsofleksi. kemudian dilepaskan dan diulang 20-30 kali. tumit didorong naik. Hal ini bertentangan dengan tehnik tradisional Kite yang menyatakan bahwa clubfoot harus dikoreksi bertahap dari depan ke belakang dan terapis tidak boleh meneruskan tahap selanjutnya sampai deformitas distalnya telah benar-benar terkoreksi. sehingga tumit tertarik ke bawah dan terdorong menjauhi medial maleolus fibular. Elongasi otot tibia posterior dan ligamen tibionavicularis Navicular teregang kearah maleolus medial karena kontraktur otot tibia posterior dan calcaneonavikular plantaris dan ligamen tibionavikularis. sedangkan tangan yang lain menjepit navikular dengan jari telunjuk dan ibu jari lalu menarik navikular dan midfoot kearah distal ibu jari kaki kemudian di abduksi. tiap posisi teregang dipertahankan dalam hitungan 10.a. kemudian inversi pada hindfoot dan 19 . Akan tetapi.

terakhir equinus pergelangan kaki dan sendi subtalar. mendorong navikular ke distal. Dari foto lateral. Reduksi tertutup dislokasi medial dan plantar sendi talocalcaneonavikular Jika jaringan lunak yang kontraktur telah cukup terelongasi. genggam forefoot dan midfoot dengan ibu jari dan telunjuk dan berikan traksi longitudinal ke arah distal garis deformitas. Tehnik: genggam hindfoot dengan 1 tangan. jari telunjuk diatas korpus talus. sudut talocalcaneus harus 30º-45º. reduksi menunjukkan kontur eksternal kaki yang normal pada postur istirahat. Dari anteroposterior menunjukkan sudut talocalcaneus harus lebih besar dari 20º dan sudut talo-metatarsal I kurang dari 15º. yaitu terbaliknya arkus longitudinal sehingga permukaan plantar berbentuk konveks. manipulasi pasif selalu dilakukan terlebih dahulu segera sesudah lahir. Sesuai dengannya adalah observasi Attenborough (1996) bahwa tumit bayi tidak dapat diposisikan valgus atau eversi jika masih dalam posisi equinus. Yang perlu diperhatikan dalam setiap tindakan mobilisasi adalah lutut sisi yang sedang dimanipulasi harus dipegang dalam keadaan fleksi. Manipulasi ini akan menyebabkan distraksi forefoot dan midfoot dari hindfoot dan elongasi kaki. d. Kombinasi manipulasi dengan metoda 20 . Dengan tangan yang lain. yaitu posisi kaki equinus dan inversi. Biasanya dilakukan pada hari ke-2 atau ke-3. bukannya konkav.Resiko mencoba mengkoreksi terlalu kasar pada elemen plantarfleksi akan cenderung menyebabkan ‘pecahnya’ sendi midtarsal. (Gambar 8F). sebelah anterior dan distal dari maleolus lateral dan ibu jari tangan yang sama di anterior maleolus medial. Hal ini untuk menghindari terjadinya strain ligamentum medialis pada lutut. Keberhasilan reduksi dikonfirmasi dengan radiografi posisi anteropsterior dan lateral yang dibuat dengan posisi standar. memindahkan navikular ke lateral dan mendorong ujung anterior talus ke medial dengan ibujari lainnya. sehingga kaki akan berbentuk ‘rocker-shaped’. langkah selanjutnya adalah reduksi tertutup dislokasi medial dan plantar pada sendi talocalcaneonavikular. Kontroversi yang lain adalah pendapat Lloyd-Roberts (1971) yang menyatakan koreksi dini ditekankan pada equinus hindfoot. Metoda apapun yang dipakai. Selanjutnya reduksi dislokasi talocalcaneonavikular didapatkan dengan mengabduksikan midfoot. Posisi kaki dan tehnik radiografi yang benar sangat menentukan. (Gambar 8G). Calcaneus di rotasi ke lateral os cuboid saat kaki didorsofleksi pada pergelangan kaki dan sendi subtalarnya. Dia memperingatkan akan bahaya dorsofleksi prematur sebagai penyebab celah transversal sendi midtarsal yang berakibat terjadinya kaki ‘rocker-bottom’. Secara klinis. Jika kaki dieversi dalam keadaan tungkai ekstensi. Prinsip dasarnya adalah memberikan traksi kearah distal garis deformitas. dapat berakibat strain ligamentum medialis lutut sehingga terjadi deformitas valgus. Pseudokoreksi ini dapat dihindari jika terapis bermaksud untuk mendapatkan perbaikan sedikit demi sedikit pada hindfoot dan peningkatan mobilitas daripada terburu-buru mencoba mendapatkan derajat koreksi yang terlalu besar.

kemudian keplantar dan kembali ke lateral.  Tehnik dari Sir Robert Jones (1900) berupa above-knee cast (Gambar 9) 21 . Menstimulasi sisi anterolateral kaki akan menrangsang eversi dan dorsofleksi aktif. seorang asisten yang akan membantu menggulung lembaran kapas dan ‘plaster of Paris cast’ dan dokter yang memegang dan membentuk gips. Yang perlu diingat. bayi mungkin dapat diberdirikan sebentar dengan berat badan dtumpukan pada kaki yang sakit dan tumit didorong kebawah. Mobilisasi kaki bayi diikuti dengan usaha menstimulasi eversi dan dorsofleksi aktif dengan menepuk-nepuk sisi lateral kaki dengan ujung jari mengarah ke tumit. bayi normal akan menjangkau dan memegang serta mempermainkan jari-jari kaki dengan posisi telentang. digulung melawan deformitas varus. Banyak metoda lain yang dapat dipakai untuk menstimulasi gerakan yang diinginkan. plaster of Paris cast adalah alat retentif. gerakkan dengan lembut dari sisi ke sisi dan kedepan-belakang untuk menstimulasi kontrol muskular aktif melalui eversi dan dorsofleksi. Perlu distimulasi untuk memegang jari-jari sisi lateral untuk merangsang eversi. bukan korektif. biasanya menampakkan hasil dalam 3-6 minggu. hal ini harus diupayakan oleh ibu untuk mendapatkan koreksi aktif.strapping yang diulang tiap minggu. Lembaran digulung rapi melawan deformitas varus. Strapping dengan perban adhesif Metode ini bertujuan untuk mempertahankan hasil reduksi yang telah dicapai dan dikonfirmasi dengan radiografi.Aplikasi plaster cast yang benar pada kaki bayi membutuhkan ketrampilan karena harus dipasang dengan akurat dan detail yang tepat. Kemudian dokter memegang kaki dan pergelangan kaki pada posisi koreksi yang diinginkan dan asisten menggulungkan plaster of Paris cast. tidak terlalu kencang ataupun longgar. karena pertumbuhan kaki yang cepat. Gulungan harus licin dan tidak berkerut. Jika kaki dapat menapak. yaitu ayah/ibu yang memegang bayi agar diam (karena mungkin bayi meronta-ronta). Dibutuhkan kerjasama 3 orang. 2. tanpa memandang tipe deformitas mudah atau resisten. Tungkai dioles tinktura benzoin lalu ditutup dengan lembaran kapas selebar 1-1½ inci pada kaki dan tungkai bawah dan selebar 2 inci pada tungkai atas. dimulai dari sisi lateral kaki. Ortotik prostetik 1. dari jari kaki sampai ke lipat paha dengan lutut fleksi 60º-80º untuk mengontrol tumit dan mencegah gips tergelincir. Cast diganti dengan interval 2-3 minggu pada bayi baru lahir.  Imobilisasi dengan Plaster of Paris cast Plaster of Paris cast merupakan alat retensi statis. karena itu perlu eksplorasi oleh terapisnya. lutut dan paha.Gips harus terpasang sepanjang tungkai. kedorsal. Saat mulai duduk pada usia 6-7 bulan. A. dia dirangsang bermain dengan kakinya. Koreksi aktif Koreksi ini adalah aspek terpenting dalam penatalaksanaan CTEV. Pada usia 5 bulan.2.

Penting untuk menempatkan tepi distal dari lembaran kapas (dan strap adhesif) di ujung basis jari kaki untuk menopang kaput metatarsal dan secara dinamis meregang forefoot keluar dari posisi equinus. jari-jari. Potongan ini memperkuat tarikan dorsofleksi dan eversi. lalu strap dijahit. terapis memobilisasi kaki. Sebelum memasang strap. sepanjang ekstremitas dicuci dengan air dan sabun. Potongan ini disatukan dengan potongan A didekat permukaan plantar untuk menarik kaki ke posisi dorsofleksi dan eversi. akan memfasilitasi kontraksi aktif otot evertor dan dorsofleksor tiap kali bayi melakukan gerakan ekstensi tungkai. derajat koreksi dapat diubah dengan menyesuaikan tarikan pada gesper.Gips atas lutut ini menggunakan perban ortopedik adhesif yang diganti 2-3 hari sekali. Tinktura benzoin dioleskan pada kaki dan seluruh tungkai (antara lutut dan maleolus) dan paha bagian distal yaitu 3-5cm diatas lutut. permukaan plantar dan naik lutut. Tehnik: pertama. Harus cukup lebar dan memanjang dari belakang tumit sampai ujung proksimal. Potongan vertikal kemudian di taruh dibawah tumit dan dilekatkan pada pertemuan potongan A dan B. Jika kaki dapat dipertahankan dalam posisi eversi. Tahap II Potongan B dipasang pada dorsum pedis. Metoda pemasangan (gambar 10): Strap dipotong menjadi beberapa bagian. Pembalutan ini merupakan splint nonrigid dan dinamis yang mencegah atrofi disuse dan mendukung berfungsinya otot peroneus dan dorsofleksor pergelangan kaki pada minggu-minggu pertama setelah lahir. sekitar kaki dengan tepi 1cm dari garis tengah dorsum kaki. Strapping sirkumferensial ( Jones) relatif aman pada bayi usia 1-3 minggu. Tahap I Potongan A dipasang pada kaki (gambar 10-1). kemudian dibersihkan dan dikeringkan dengan alkohol. Titik dimana kedua potongan strap dijahit dipasang pada sisi medial calcaneus dengan potongan horisontal lewat dari ibu jari melingkari tumit sampai ke basis jari V. mulai dari sisi medial melewati dorsum pedis sampai bertemu potongan A di sisi lateral (Gambar 10-2). Tinktura ini akan melindungi kulit dan memperbaiki pelekatan strapping. tetapi tidak semuanya.    22 . Tinktura benzoin dioleskan ke kulit dengan kapas dan dibiarkan mengering sebelum strapping. Tahap III Potongan C dipasang (gambar 10-3).  Tehnik strapping dan gesper Tehnik ini untuk memegang kaki dalam posisi terkoreksi. gesper dipasang. Potongan ini juga harus cukup panjang sehingga menutupi dorsum pedis. Kemudian kain perban adhesif selebar 3-5cm digulung dengan lembut melingkar. melingkari sisi medial.

Posisi tepatnya tergantung pada sudut tarikan yang dibutuhkan untuk mengkoreksi kaki. Instruksi diberikan pada ibu bayi untuk merawat strapping dan kulit dan tujuan strapping dijelaskan. jika terlalu lebar. Jika kulit bayi alergi terhadap strapping. B dan C dikaitkan pada gesper setelah kaki tertarik pada posisi koreksi. Jika jari menjadi berwarna gelap. Splint kanan dan kiri disatukan dengan palang melintang yang dapat digerakkan. Sirkulasi kaki harus diperiksa secara teliti dengan mengobservasi respons kapiler terhadap tekanan pada jari-jari. strapping tidak dapat mengontrol adduksi. Pemasangan harus hati-hati. 23 . pertimbangkan metoda lain. Tahap VII Gabungan potongan A. Palang dapat ditekuk membentuk sudut kecil dan jika tungkai dan kaki dalam posisi rotasi eksterna maka foot plate akan memfasilitasi eversi dan dorsofleksi saat tungkai bayi ekstensi. tanpa tekanan. maka bukan bagian posterior yang dipotong. Splinting  Split logam tipe Dennis Browne Splint ini terdiri dari 2 potong aluminium yang dibentuk menjadi foot plate dengan bagian memanjang pada sisi lateral tungkai. Harus dihindarkan strapping basah saat ibu memandikan bayi. Karena tarikan ini diperlukan khususnya dari hindfoot. 2. Palang ini ditempelkan pada foot plate dengan sekrup kupu-kupu . Pada deformitas unilateral. Jika terlalu pendek akan mengurangi kekuatan yang dibutuhkan untuk mempertahankan posisi eversi. untuk menghindari oklusi sirkulasi. sirkulasi normal dikembalikan dengan melonggarkan strapping. Tahap V Potongan E dan F dipasang disekitar paha bagian atas dan tungkai bawah bagian atas untuk menahan potongan D pada posisinya. harus dipotong bagian anterior secukupnya. Tahap IV Potongan D dipasang pada sisi lateral paha dengan gesper tepat dibawah lutut. ibu harus diajari cara membuka gesper untuk memobilisasi kaki setiap hari dan bagaimana memasangnya kembali tanpa terlalu banyak menekan kaki. Tahap VI Strap yang terlalu lebar untuk melewati gesper. Foot plate harus sesuai ukuran kaki bayi. kaki yang normalpun harus dipasang splint. Potongan F tidak boleh dipasang di atas fossa poplitea. dan harus memasang popok dengan kencang dan menggantinya secara teratur agar tidak bocor dan basah. Sedangkan pemanjangan bagian lateral harus setinggi tungkai bawah.    Pada metoda ini.

memanjang ke lateral dari cuboid sampai jari-jari untuk menahan kaki tetap eversi. Splint dipasang selama 1 minggu. yaitu saat metoda splint yang lain tidak dapat dipergunakan tanpa ancaman kerusakan pada kaki bayi. Di akhir minggu pertama. wedge dipasang pada splint atau kaki. splint dilepas dengan memotong strap sisi lateral. dan harus diperiksa sampai periode 10 menit.Metoda: splint dilapisi dengan lembaran kapas.Sesudah tinktura benzoin dioleskan dari ujung proksimal jari kaki sampai lutut. Lutut yang difleksikan dan ditekan ke bawah dengan lembut. Ganjal/wedge kecil dari lembaran kapas dipasang dibawah cuboid sepanjang tepi lateral permukaan plantar kaki.(Gambar 11) Sepotong kapas tipis yang cukup panjang untuk dipasang pada sisi medial kaki dari ibu jari sampai calcaneus. akan menjaga dorsofleksi maksimal pergelangan kaki. Saat aplikasi mudah terjadi oklusi sirkulasi. caranya dengan melilitkan strap berulang kali melingkari pergelangan kaki dan dibawah tumit. Saat pemasangan tidak boleh ada pemaksaan tekanan.  Medial plaster splint Splint ini berguna jika deformitas kaki sangat berat dan tidak dapat dimobilisasi sehingga strapping maupun dplint tipe Dennis Browne tidak efektif dan aman. Strapping diputar melingkar. Sekrup dibawah foot plate harus bebas dari strapping. karena itu harus diperhatikan warna jarijari. Ibu bayi memegang kaki dengan kencang pada splint untuk menmperoleh koreksi yang diinginkan. Anjuran pada ibu tentang perawatan splint dan cara membuka serta memasang palang kembali perlu diberikan. terapis memasang splint. Potongan lembaran kapas tipis yang berada di medial dililitkan dari tumit sampai ibu jari untuk mencegah adduksi kaki terhadap splint. lengkungan harus konveks ke bawah) dengan sekrup pada tungkai yang rotasi eksternal maksimal. Bayi dapat dimandikan dan diperbolehkan bebas selama beberapa jam sebelum splint dipasang kembali. Banyaknya potongan lembaran kapas yang menentukan ketebalan wedge. jika obstruksi tidak dapat dikurangi. splint harus dibuka dan dipasang kembali. Terapis memegang kaki dengan 1 tangan pada jari-jari sedangkan tangan lain pada lutut. karena hal tersebut harus dilakukan jika ibu melepas atau memakaikan bayi pakaian. tanpa celah dimulai dari ujung proksimal jari-jari. 24 . Jika tampak adanya oklusi sirkulasi. Ibu bayi dianjurkan untuk terus memeriksanya secara periodik sampai beberapa jam setelah pemasangan. tergantung pada derajat koreksi yang diinginkan. Strapping dilakukan sedemikian rupa hingga tercapai dorsofleksi maksimal pergelangan kaki. dilanjutkan ke atas menuju tungkai dan ujung atas splint. Untuk memasangnya butuh bantuan. Palang ditempelkan (jika melengkung.Sekrup kupukupu kemudian dikencangkan.

keseimbangan otot tidak ada. Plaster tebal dibasahi dan ditaruh diatas busa. Tungkai dipegang pada posisi rotasi eksternal dan kaki dieversi dan dorsofleksikan. Tipe ini tidak berguna untuk CTEV berat karena ada tendensi relaps. Kaki dimobilisasi sebelum aplikasi plaster. Saat plaster masih basah. Akan tetapi. pada bayi dengan meningocele dimana tungkai flaksid. Splint ini dipakai siang dan malam atau saat malam hari hanya jika anak berjalan. medial dan posterior kaki dan tungkai.  Dennis Browne night splint Splint ini kadang-kadang diberikan sebagai alat untuk mempertahankan koreksi yang telah didapatkan dari strapping atau splint logam Denis Browne. meskipun dengan pembalutan. Deformitas adduksi dan inversi dikoreksi dengan hati-hati seperti pada tehnik mobilisasi dan ditahan sampai plaster terpasang. antara lain evertor dapat dihindari. 2 potong strap selebar 2cm dipasang pada sol/bagian belakang sepatu diatas sekrup.  Bell-Grice splint Konstruksi splint ini mirip dengan Dennis Browne tetapi memiliki keunggulan tertentu. splint ini berguna pada deformitas postural yang ringan untuk mempertahankan koreksi sampai anak dapat mengkoreksi sendiri. Indentasi karena tekanan jari harus dihindari. Terdiri dari sepasang sepatu boot yang ditempelkan pada piringan logam diatas palang melintang (Gambar 12) Prinsipnya mirip dengan splint logam.Splint ini mulai dipakai beberapa hari setelah awal terapi sampai koreksi elemen adduksi dan inversi diperoleh dan segera dilanjutkan dengan splinting yang membantu koreksi aktif. Keuntungan lain adalah tidak ada pemanjangan metal ke lateral untuk menekan sisi luar tungkai. perban dicelupkan dalam air kemudian dililitkan disekeliling splint dan kaki. 1 diantaranya lewat dari dalam keluar melalui sisi bawah. sehingga kelemahan otot. Seorang asisten menahan ekstremitas dan kaki 25 . dan koreksi harus dipertahankan sampai operasi stabilisasi untuk koreksi dapat dilakukan. Jari-jari dibiarkan terbuka. Foot plate dan splint terpisah dari palang melintang dan dilapisi dengan lapisan adhesif lipis lembaran kapas.  Posterior plaster splint Plaster splint berbantalan dibuat untuk menahan kaki pada midposisi atau inversi dan dorsofleksi. yang lain dari dalam keluar melalui sisi atas. dari bawah tuberculum tibia sampai ujung jari-jari. yaitu logam pada foot plate terbentuk dengan baik sehingga pembalutan dengan lembaran kapas tidak diperlukan dan ‘boating’ pada kaki tidak terjadi. Metoda: Sepotong busa plastik dan plaster/gips tebal dipotong-potong sesuai dengan permukaan anterior. Gabungan plaster dan busa ini menempatkan busa di sisi yang menghadap kulit tungkai dan kaki. Satu potongan yang menuruni sisi lateral dibiarkan bebas. lalu kerutan dihaluskan. tidak dapat mengontrol tendensi kembali ke posisi equinovarus.

3. pertahankan posisi koreksi. Aplikasi plaster seperti biasa.5. Perlu antisipasi pembengkakan jari kaki yang ditandai dengan jari berwarna kemerahan saat jepitan digital pada jari kaki dilepaskan. Tekanan diberikan pada sendi cacaneocuboid. cuci kaki dan tungkai dengan hati-hati. Pengelolaan CTEV membutuhkan waktu yang cukup lama dan bila tidak ditangani akan berakibat buruk. Jika perlu. B. perawatan yang perlu diingat dan dilakukan adalah:  Karena penderita biasanya menjalani rawat jalan. Psikologis Psikolog memberikan pengertian pada orang tua penderita mengenai keadaan anaknya dan memberi support mental bahwa kelainan tersebut dapat disembuhkan apabila ditangani secara dini dan terus menerus sampai usia pertumbuhan. Beri perhatian khusus pada area-area yang menerima tekanan. Perawatan Selama Terapi Konservatif Metoda fiksasi apapun yang dipilih. Usahakan menjaga pemasangan splint 26  . Saat penggantian splint. Kemungkinan akan terjadi kekambuhan. Kaki akan berposisi eversi maksimal dan terkunci pada foot plate. Kaki harus terjaga kebersihannya dan kering. Potongan strap yang kedua dipasang dengan cara yang sama. untuk mencegah anak menendang plaster hingga lepas. Potongan ketigadigunakan untuk menahan tumit pada foot plate lalu dikencangkan dengan sepotong strap yang melimgkari ekstremitas. plaster diganti. Fiksasi mungkin harus diperbarui. tapi tidak boleh dilepas seluruhnya karena akan kehilangan posisi koreksi.4. Lalu dilakukan strapping. Okupasi Terapi Okupasi terapis memberi latihan berupa koreksi aktif dengan aktivitas atau permainan.bayi diletakkan pada bagian sol. A. Sosial Medik Petugas sosial medik memberikan pengertian pada orang tua penderita mengenai: ◦ ◦ Kelainan apa yang terjadi pada CTEV serta kemungkinan faktor penyebab. lutut difleksikan pada sudut yang tepat dan dipasang elastoplast seputar tungkai dibawah ujung atas below-knee plaster. Pada anak.Instruksikan ibu untuk mengamati jari kaki dan segera menghubungi bila sesuatu yang tidak biasa terjadi. melewati dorsum pedis keatas dan kebawah melewati pergelangan kaki. Dinding plaster posterior pada posisi koreksi dapat dipasang untuk sementara. maka jangan pernah memperbolehkan anak meninggalkan rumah sakit atau klinik sampai yakin betul bahwa sirkulasi jari kaki adekuat. Pembengkakan menyeluruh bersama dengan hilangnya warna yang harus diwaspadai. ◦ A. A.

tetap kering.  Splinting harus dikombinasi dengan stretching pasif yang teratur oleh orang tua bayi. Disebabkan oleh karena manipulasi yang berlebihan Kontraktur pergelangan kaki anterior yang disebabkan pemakaian cast terlalu lama dalam posisi kaki dorsofleksi maksimal Deformitas rocker-bottom Subluksasi sendi cuboid ◦ ◦ ◦ D. Terapi Operatif Indikasi pemilihan pelaksanaan terapi operatif adalah adanya komplikasi yang terjadi setelah terapi konservatif. ketika tidak tampak adanya perbaikan yang signifikan setelah menjalani terapi konservatif yang teratur. Melepaskan kaki yang telah terkoreksi sebagian akan menjadi lebih resisten terhadap penanganan daripada yang belum pernah dikoreksi sama sekali. terapi operatif paling baik dilakukan pada usia 3-6 minggu. yaitu atap talus yang tampak datar pada radiografi posisi lateral. Dinding plaster posterior dapat dipakai untuk mempertahankan posisi koreksi. Komplikasi Terapi Konservatif Masalah dan komplikasi yang mungkin terjadi pada sendi pergelangan kaki dan kaki karena tindakan dalam terapi konservatif. Jangan menghentikan splinting karena ulkus dekubitus atau iritasi kulit. splint dapat dihentikan tetapi stretching pasif dilanjutkan sampai kurang lebih usia 2 atau 3 tahun dan tidak tampak tanda-tanda rekurensi. Pada kasus resisten. Ada beberapa macam prosedur operatif untuk koreksi CTEV. dokter harus memutuskan apakah akan diberikan tanbahan casting atau koreksi operatif. Jika rekurensi deformitas terjadi.  C. Sepotong lembaran kapas dapat dipakai untuk melindungi basis ibu jari atau jari V dari tekanan. antara lain sebagai berikut: ◦ ◦ ◦ Kegagalan koreksi deformitas equinovarus Gangguan pertumbuhan tulang tibia anterior distal Flat-top talus. Strapping yang baru tidak dipasang pada area kulit yang sama dengan sebelumnya. Setelah anak dapat berjalan dengan baik dan sepatu Dennis Browne terakhir yang dipakai bereversi 10º. Pemilihan prosedur dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:     Usia anak Derajat rigiditas Deformitas yang ditemukan Komplikasi yang didapat dari penanganan sebelumnya Prosedur terapi operatif adalah: 27 .

termasuk triple arthrodesis. Karena pada usia ini biasanya telah terjadi deformitas struktur tulang dan koreksi yang diharapkan tidak mungkin berhasil tanpa pembenahan tulang. Koreksi jaringan lunak Koreksi jaringan lunak dilakukan pada bayi dan anak dibawah 5 tahun. Tindakan berupa: 1. Talofibular posterior Retinakulum peroneal superior  2. lebih dari 10 tahun.2. Wedge reseksi sendi calcaneocuboid 3. calcaneofibular Lig. deltoid Ligamen yang kontraktur pada sisi posterolateral pergelangan kaki dan sendi subtalar: Lig. Pada usia ini. Osteotomi cuboid 4. antara lain bagian dari lig. Rekonstuksi tarsal. 2. Kapsul dan ligamen      ◦ ◦ ◦  Ligamen interoseus talocalcaneal D. Osteotomi calcaneus untuk koreksi inversi 2.1. Koreksi jaringan keras Operasi pada tulang atau osteotomi dilakukan setelah usia anak 5-10 tahun. Osteotomi femur 28 . bila dilakukan operasi pada tulang dikhawatirkan malah merusak tulang dan sendi kartilago anak yang masih rentan. otot dan tendon     Achilles : tehnik pemanjangan tendo (Z-lengthening) Tibia posterior: tehnik pemanjangan tendo atau transfer Abduktor hallucis longus: tehnik reseksi atai eksisi Fleksor hallucis longus dan fleksor digitorum longus: tehnik pemanjangan atau reseksi muskulotendineus Fleksor digitorum brevis Talonavicular Subtalar Sendi calcaneocuboid Kapsul pergelangan kaki. biasanya belum ada deformitas pada tulang-tulang kaki. Osteotomi cuneiformis untuk koreksi adduksi yang berlebihan 5. Koreksi dilakukan pada: 1. Osteotomi tibia dan fibula. jika torsi tibia berlebihan (jarang terjadi) Tindakan pada anak dengan usia lebih tua. biasanya: 1. Dilakukan pada kaki yang rigid dan seringkali diserta nyeri serta tidak berespon pada gips serial atau prosedur operasi yang lain.D.

dipasang sepatu biasa atau sepatu sudut membuka keluar dengan thomas heel terbalik. luka diperiksa. sebelum weight bearing. untuk konsolidasi bonegraft.  Sepatu Koreksi Pada dasarnya maksud pemberian sepatu koreksi adalah untuk membantu kaki memperbaiki keseimbangan pada waktu berdiri dan berjalan dengan cara antara lain modifikasi sepatu: ◦ ◦ ◦ ◦ Outflare last High shoes High and long lateral counter Heel and sole modification E. Ortotik prostetik  Ortose Pemasangan long leg cast/above knee cast dengan lutut ekstensi selama 2-3 minggu.E. Program Rehabilitasi Medik Paska Operasi E. pasang kembali short leg cast selama 3 minggu. Dilakukan follow-up tiap bulan. Jika dilakukan prosedur wedge dengan bonegraft maka perlu waktu 10 minggu. Komplikasi Paska Terapi Operatif Komplikasi yang dapat terjadi. F. Fisioterapi Dilakukan stretching tendo achilles secara hati-hati. Selanjutnya pasang splint Dennis Browne. Pada sendi tarsal proksimal    . Jika anak sudah dapat berdiri dan berjalan. jahitan diangkat. Saat cast diganti. Pada pergelangan kaki      Deformitas calcaneus dan Kelemahan triceps surae Restriksi plantarfleksi pergelangan kaki Valgus pada pergelangan kaki Equinus Terhambatnya pertumbuhan tulang fisis tibia posterior dan fibula distal karena trauma pada growth plate saat operasi 2. Karena jika weight bearing terlalu dini akan terjadi kolaps graft dan koreksi menjadi berubah.2. Total imobilisasi kaki adalah 6 minggu. koreksi posisi. antara lain: 1. pada sendi subtalar    Valgus pada sendi subtalar Varus pada sendi subtalar Restriksi LGS sensi subtalar Subluksasi talocalcaneus Subluksasi calcaneocuboid Cavus posterior 29 3.1.

  Arkus longitudinal medial kolaps Deformitas supinasi sendi talonavicular Metatarsus varus dan valgus Anterior pes valgus Terhambatnya pertumbuhan tulang fisis metatarsal I 4. 30 . tergantung dari deformitas yang ada. Pada sendi metatarsal    Penanganan dari komplikasi-komplikasi yang terjadi dapat berupa terapi konservatif maupun operatif.

Penyebab pasti dari clubfoot sampai sekarang belum diketahui. CTEV diklasifikasikan menjadi 2 tipe yaitu tipe fleksibel dan tipe rigid. sebaiknya memperhatikan kondisii bayinya. Beberapa ahli mengatakan bahwa kelainan ini timbul karena posisi abnormal atau pergerakan yang terbatas dalam rahim dan perkembangan embryonic yang abnormal yaitu saat perkembangan kaki ke arah fleksi dan eversi pada bulan ke-7 kehamilan. Walaupun demikian segera sesudah lahir. CTEV adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki. 3. BAB III PENUTUP 3. Selain itu diperlukan kewaspadaan terjadinya kerusakan potensial yang dapat disebabkan oleh tehnik yang dilakukan dengan tidak hati-hati dan terlalu memaksa. Selain itu. diharapkan juga kepada tenaga medis khususnya perawat agar lebih tepat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada anak dengan CTEV.1 Kesimpulan Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) atau biasa disebut Clubfoot merupakan istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah dari posisi normal yang umum terjadi pada anak-anak. bila orang tua malihat ketidaksesuain bentuk dari kedua kaki bayi segeralah meminta konfirmasi pada petugas medis tentang keadaan kaki bayi. Treatment dimulai saat kelainan didapatkan dan terdiri dari tiga tahapan yaitu : koreksi dari deformitas. Pemasangan gips serial segera dimulai setelah kelahiran. observasi dan follow up untuk mencegah kembalinya deformitas. Schwartz). dan rotasi media dari tibia (Priciples of Surgery. Peran orang tua sangat penting karena deformitas ini membutuhkan waktu yang lama untuk diperbaiki dan mempunyai tingkat kekambuhan yang tinggi. 31 .BAB V RINGKASAN Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau clubfoot adalah deformitas kongenital pada kaki yang paling sering terjadi. jika mempunyai bayi baru lahir. deformitas ini harus segera mendapatkan manipulasi pasif serta ortose hingga maksimal sebelum terapi operatif dilakukan.2 Saran Dengan dibuatnya makalah ini diharapkan kepada para pembaca khususnya pada orang tua.mempertahankan koreksi sampai keseimbangan otot normal tercapai. adduksi dari kaki depan. Bila ternyata ada kelainan sebaiknya segera berobat ke dokter spesialis orthopedic untuk mendapatkan pengobatan sedini mungkin karena pengobatan CTEV ini secara bertahap dan berkelanjutan sehingga harus sabar dan rutin kontrol serta mematuhi anjuran dokter agar tercapai hasil yang optimal. Tipe rigid memiliki deformitas yang berat dan sulit dikoreksi dengan terapi konservatif. inversi dari tungkai. Fisiatris harus memahami dan menguasai anatomi dan patologi yang terjadi pada kaki saat melakukan terapi dengan memobilisasi sendi-sendi kaki untuk mengkoreksi deformitas.

32 .

Davis Company. 2 nd ed. Lippincott company. Graham. 1985: 346. Baltimore: Waferly Press.. Textbook of Disorders and Injuries of Musculoskeletal System. Physical therapy of the Foot and Ankle. St. New York: Churchill Livingstone Inc. Philadelphia: F. Campbell‘s Operative Orthopaedics. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran. 1980: 121 6. 1986: 292-297 10. 1995: xi-xii. 2. 4th ed. 11. Ferner H. Fundamental of Orthopaedics. Philadelphia: W. Principles of Surgery. 1990: 2428-2541. Gartland..B. Vol II. Munandar A. Philadelphia: W. Clinical Orthopaedic Rehabilitation. Basic Clinical Rehabilitation Medicine. Bahasa Indonesia. Staubesand.B. Salter Robert Bruce. Philadelphia: J. 1986:895-919. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. Crenshaw AH. Brotzman S. 13. Solomon Louis. 12th ed. The Sobotta Atlas of Human Anatomy. Tachdjian Mihran O. Pediatric Orthopaedics Vol 4. Avon. Orthopaedic Nursery and Rehabilitation 9th ed. Louis: Mosby Co. Winter Robert B. 2 nd ed. Philadelphia: W. Jakarta: Widya Medika. 5. John J. 1996: 348-350. Missouri: Mosby Co. Shepherd Roberta B.B. 7. Schworts SI. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran. 1987:55-58. Brent. Saunders Company. Foot and Ankle Pain. Sinaki Mehrsheed. 7th ed. London: William Heinemann Medical Books Limited. 1995: 48-49. Missouri: Mosby Co. 1984: 1888-1890. 1974: 4-5. Ed. Apley E. 4. Ed. 2 nd ed. 1979:142-162 8. Campbell Suzanna K. McPoil Thomas G. Singapore: Mc Graw Hill International Book Company. Lovell Wood W. 2 nd ed. 2 nd ed. 1983:118-120. 3. 1. Inc. 15. Powell Mary. Iktisar Anatomi Alat Gerak dan Ilmu Gerak. 12.A. Great Britain: The Bath Press. 9. Physiotherapy in Paediatrics. 14. Cailliet Rene. 7 th ed. Pediatric Orthopaedics.DAFTAR PUSTAKA 1. Saunders Company. Ed Bahasa Indonesia. 1993:409-410. Hunt Gary C. J. 1993:200-202. Physical Therapy in Children. 1987: 288-292. 16. Saunders Company.B. 33 .