BAB I PENDAHULUAN 1.

Latar Belakang Bayi yang lahir dengan keadaan sehat serta memiliki anggota tubuh yang lengkap dan sempurna merupakan harapan dari seorang Ibu dan seluruh keluarga. Namun terkadang pada beberapa keadaan tertentu didapati bayi yang lahir kurang sempurna karena mengalami kelainan bentuk anggota tubuh. Salah satu kelainan adalah kelainan bawaan pada kaki yang sering dijumpai pada bayi yaitu kaki bengkok atau CTEV(Congenital Talipes Equino Varus). CTEV atau biasa disebut Clubfoot merupakan istilah umum untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah/bengkok dari keadaan atau posisi normal. Deformitas ini memerlukan terapi dan penanganan sedini mungkin agar disabilitas yang mungkin ditimbulkan tidak berlanjut ke kehidupan dewasa.1,2,3 Beberapa dari deformitas kaki termasuk deformitas ankle disebut dengan talipes yang berasal dari kata talus (yang artinya ankle) dan pes (yang berarti kaki). Deformitas kaki dan ankle dipilah tergantung dari posisi kelainan ankle dan kaki. Deformitas talipes diantaranya :
• • • •

Talipes Varus : inversi atau membengkok ke dalam. Talipes Valgus : eversi atau membengkok ke luar. Talipes Equinus : plantar fleksi dimana jari-jari lebih rendah daripada tumit. Talipes Calcaneus : dorsofleksi dimana jari-jari lebih tinggi daripada tumit.

Clubfoot yang terbanyak merupakan kombinasi dari beberapa posisi dan angka kejadian yang paling tinggi adalah tipe Talipes Equino Varus (TEV) dimana kaki posisinya melengkung ke bawah dan ke dalam dengan berbagai tingkat keparahan. Unilateral clubfoot lebih umum terjadi dibandingkan tipe bilateral dan dapat terjadi sebagai kelainan yang berhubungan dengan sindroma lain seperti aberasi kromosomal, artrogriposis (imobilitas umum dari persendian), cerebral palsy atau spina bifida. Frekuensi clubfoot dari populasi umum adalah 1:700 sampai 1:1000 kelahiran hidup dimana anak laki-laki dua kali lebih sering daripada perempuan. Berdasarkan data, 35% terjadi pada kembar monozigot dan hanya 3% pada kembar dizigot. Ini menunjukkan adanya peranan faktor genetika. Insidensi pada laki-laki 65% kasus, sedangkan pada perempuan 30-40% kasus. Pada pasien pengambilan cairan amnion, deformitas ekstrimitas bawah kira-kira mencapai 1-1,4% kasus. Sedangkan pada ibu yang mengalami pecah ketuban kira-kira terdapat 15% kasus. Epidemiologi CTEV terbanyak pada kasus-kasus amniotik.

2. Rumusan Masalah 1. Apa pengertian dari CTEV ? 2. Bagaimana patofisiologi dari CTEV ? 3. Bagaimana tata laksana untuk CTEV ?

3. Tujuan 1. Tujuan Umum 1

Mengetahui dan memahami patofisiologi dan penatalaksanaan CTEV.

2. Tujuan Khusus         Mengetahui definisi CTEV. Mengetahui penyebab dari CTEV. Mengetahui klasifikasi dari CTEV. Mengetahui patofisiologi dari CTEV. Mengetahui manifestasi klinis dari CTEV. Mengetahui pemeriksaan diagnostik CTEV. Mengetahui penatalaksanaan pada klien dengan CTEV. Mengetahui komplikasi dari CTEV.

4. Manfaat 1. Teman sejawat dapat memahami konsep teori dan patofisiologis dari CTEV. 2. Dapat menggunakan makalah ini sebagai referensi untuk menambah ilmu pengetahuan.

BAB II FUNGSI, ANATOMI DAN GERAKAN KAKI

2

A. Fungsi dan Anatomi Kaki Pada kehidupan sehari-hari, fungsi kaki digambarkan dengan bermacam-macam pandangan, antara lain (1) sebagai basis tumpuan, (2) sebagai peredam guncangan, (3) sebagai penyesuai gerak dan (4) sebagai pengungkit yang rigid untuk stabilisasi. Kesemua itu berhubungan dengan gait.4 A.1. Struktur tulang Kaki adalah suatu kesatuan unit yang kompleks dan terdiri dari 26 buah tulang yang dapat menyangga berat badan secara penuh saat berdiri dan mampu memindahkan tubuh pada semua keadaan tempat berpijak. Ke-26 tulang itu terdiri dari: 14 falang, 5 metatarsal dan 7 tarsal. Kaki dapat dibagi menjadi 3 segmen fungsional . 5,6,7 a. Hindfoot (segmen posterior) Bagian ini terletak langsung dibawah os tibia dan berfungsi sebagai penyangganya. Terdiri dari: ▪ ▪ Talus yang terletak di apeks kaki dan merupakan bagian dari sendi pergelangan kaki Calcaneus yang terletak dibagian belakang dan kontak dengan tanah b. Midfoot (segmen tengah) Terdiri dari 5 tulang tarsal yaitu: ▪ ▪ ▪ 3 cuneiforme: medial, intermedium dan lateral Cuboid Navikulare

Ke-5 tulang tersebut membentuk persegi empat ireguler dengan dasar medial dan apeks lateral. 3 cuneiforme dan bagian anterior cuboid serta naviculare dan bagian belakang tulang cuboid membentuk suatu garis. c. Forefoot (segmen anterior) Bagian ini terdiri dari: ▪ ▪ 5 metatarsal: I, II, III, IV, V 14 falang. Dimana ibu jari kaki mempunyai 2 falang sedangkan setiap jari lainnya 3 falang A.2. Struktur persendian dan ligamen Tulang-tulang tersebut diatas membentuk persendian-persendian sebagai berikut: a. Artikulatio talocruralis Merupakan sendi antara tibia dan fibula dengan trachlea talus. Sendi ini distabilkan oleh ligamen-ligamen: 3

Articulatio tarsotransversa (CHOPART) Disebut juga sendi midtarsal atau ‘surgeon’s tarsal joint’ yang sering menjadi tempat amputasi kaki Terdiri dari 2 sendi. tibionavikularis Lig. tibionavikularis Lig. yaitu:  Bagian belakang: artikulatio talocalcanearis/subtalar Ligamen yang memperkuat adalah: ligg. calcaneotibialis Lig. Deltoid yang terdiri dari: ◦ ◦ ◦ Lig. calcaneocuboid dorsalis di sebelah dorsal Lig.▪ Sisi medial: lig. Talotarsalis c. bifurcati di medial Lig. medial dan lateral ▪ Bagian depan: artikulatio talocalcaneonavicularis Ligamen yang memperkuat adalah: ◦ ◦ ◦ Lig. posterior. talotibialis anterior dan posterior Lig. talocalcanearis anterior. bifurcatum: pars calcaneonavicularis (medial) dan pars calcaneocuboid (lateral) berbentuk huruf V Inversi pergelangan kaki Eversi pergelangan kaki Gerak sendi ini: ◦ ◦ b. yaitu:   Articulatio talonavicularis Articulatio calcaneocuboid. calcaneofibularis ◦ ◦ ◦ ▪ Sisi lateral: ◦ ◦ Gerak sendi ini: Plantar fleksi Dorsofleksi Sedikit abduksi dan adduksi pergelangan kaki b. calcaneocuboid di sebelah plantar ◦ ◦ Gerak sendi ini: Rotasi kaki sekeliling aksis Memperluas inversi dan eversi art. talofibularis anterior dan posterior Lig. yang diperkuat oleh: ◦ ◦ ◦ Pars calcaneocuboid lig. Artikulatio talotarsalis terdiri dari 2 buah sendi yang terpisah akan tetapi secara fisiologi keduanya merupakan 1 kesatuan. Calcaneonaviculare plantaris Lig. Artikulatio tarsometatarsal (LISFRANC) 4 .

Adalah sendi diantara basis os metatarsal I-V dengan permukaan sendi distal pada os cuneiformis I-III Rongga sendi ada 3 buah. Tarsi dorsalis Ligg. Otot-otot penggerak kaki Otot-otot penggerak kaki dibagi menjadi 2. yaitu: a. gastrocnemius Otot ini berorigo pada condylus femoralis medialis dan lateralis dan berakhir sebagai tendon Achilles yang berinsersi di sisi posterior calcaneus. yaitu:  M. Berfungsi untuk: ◦ Plantarfleksi 5 . Tarsi plantaris Ligg. Otot-otot ekstrinsik Adalah otot-otot yang berorigo dan bekerja di luar kaki. Artculatio interfalangeal Ligamen pengikat: lig. Articulatio metacarpofalangeal Ligamen pengikatnya adalah: lig.3. Basium os metatarsal dorsalis. interosea dan plantaris d. yaitu:    Diantara os metatarsal I dan cuneoformis I Diantara os metatarsal II dan III dengan cuneiformis II dan III Diantara os metatarsal IV dan V dengan cuboid ◦ ◦ ◦ Ligamentum pengikatnya adalah: Ligg. Otot-otot tersebut adalah otototot tungkai bawah. colateral di sebelah plantar pedis Gerak sendi ini: ◦ ◦ Fleksi-ekstensi interfalang Abduksi-adduksi interfalang A. collateralia pada kedua sisi tiap sendi Gerak sendi ini: ◦ ◦ Fleksi-ekstensi sendi metacarpal Abduksi-adduksi sendi metacarpal e.

soleus Otot ini terletak dibawah gastrocnemius dan berorigo pada tibia dan fibula bagian atas. Berfungsi untuk: ~ inversi pergelangan kaki ~ plantarfleksi - 6 . ekstensor digitorum longus: berorigo pada condylus tibia lateralis dan permukaan anterior fibula dan berakhir sebagai 4 tendon yang melekat disisi dorsal ke-4 jari-jari kaki. yaitu:   Kelompok lateral terdiri dari: M. Berfungsi untuk: ~ inversi pergelangan kaki ~ dorsofleksi pergelangan kaki - - M. tibialis anterior: berorigo pada sisi lateral tibia dan berinsersi di cuneiformis medialis dan basis metatarsal I. Berfungsi untuk: ~ ekstensi jari-jari kaki ~ bersama-sama dengan m. -  Kelompok anterior terdiri dari: M. Di ujung tiap tendon terbagi tiga. Berfungsi untuk: ~ ektensi ibu jari kakai ~ membantu dorsofleksi pergelangan kaki - M.◦ Bersama dengan soleus. peroneus tertius. tibialis posterior:berorigo pada tibia dan sisi posterior fibula dan berinsersi di tarsal dan metatarsal medial. ekstensor hallucis longus: berorigo pada permukaan anterior fibula dan membran interoseus dan berinsersi di atas falang distal ibu jari kaki. membantu supinasi sendi subtalar saat segmen anterior kaki menapak di tanah  M. Berakhir sebagai bagian dalam tendo Achilles. yang merupakan bagian dari ekstensor digirotum longus membantu pergelangan kaki. Berfungsi untuk: eversi pergelangan kaki. Peroneus brevis berinsersi di basis metatarsal V sedangkan peroneus longus pada basis metatarsal I dan suneiformis medialis di permukaan plantar. peroneus longus dan brevis: berorigo pada sisi lateral fibula. dorsofleksi dan eversi  Kelompok medial terdiri dari: M. 1 berinsersi di atas falang tengah dan 2 lainnya berinsersi di atas falang distal. dibawah sendi lutut. Berfungsi untuk: plantarfleksi Otot ekstrinsik yang lain dibagi menjadi 3 kelompok.

Adduktor hallucis kaput transversal dan oblik M. abduktor hallucis M. berfungsi untuk: ~ fleksi jari-jari kaki terutama pada sendi metatarsofalangeal ibu jari ~ menstabilisasi falang jari pertama saat fase push-off saat berjalan Otot-otot yang dipersarafi oleh n. Berfungsi untuk: fleksi falang distal ibu jari kaki - M. Interosseus plantaris dan dorsalis Otot-otot yang dipersarafi oleh n. Fleksor digiti kuinti brevis  Lapis II    Lapis III     Lapis IV  Mm. Otot-otot ini tidak dapat diperiksa secara individual dan untuk detailnya. fleksor digitorum longus: berorigo pada sisi posterior tibia dan berinsersi di sisi lateral falang distal ke-4 jari kaki. abduktor digiti kuinti. Fleksor digitorum brevis M. plantaris medial. abduktor hallucis. abduktor hallucis. Kuadratus plantaris Mm. yaitu: m. dapat merujuk ke buku-buku anatomi. fleksor hallucis longus: berorigo pada sisi lateral fibula dan tibia. lumbricalea dan interosseus. Fleksor hallucis brevis M.- M. Lumbricales M. fleksor digiti kuinti. Berfungsi untuk: fleksi jari-jari kaki Otot-otot intrinsik Adalah otot-otot yang berorigo dan berinsersi pada kaki. plantaris lateral. Yang termasuk otot-otot intrinsik yaitu:  Lapis I    M. Otot-otot tersebut adalah otototot kaki. fleksor digitorum brevis.. Abduktor digiti kuinti M. kuadratus plantaris. yaitu: m. fleksor hallucis brevis dan lumbricales I. berfungsi untuk: ~ mempertahankan arkus kaki ~ fleksi sendi metatarsofalangeal jari-jari kaki ~ adduksi dan abduksi jari-jari kaki 7 . berinsersi di falang distal ibu jari kaki.

Plantarfleksi Gerakan subtalar (Gambar 5B)   Inversi 5º 5º 20º 10º 45º 70º-90º Eversi Gerakan midtarsal (Gambar 5C)   Adduksi forefoot (supinasi) Abduksi forefoot (pronasi) Gerakan jari-jari   Fleksi Ekstensi Nilai normal dari pengukuran sudut proyeksi kaki dari hasil radiografi posisi anteroposterior dan lateral adalah sebagai berikut: Posisi anteroposterior Talocalcaneal (T-C) Talo-metatarsal I (T-MT1) Talo. 3 .metatarsal V (T-MT5) Posisi lateral Talocalcaneus (T-C) Tibiotalar Tibiocalcaneus (dorsofleksi maksimal) Indeks talocalcaneus Jumlah sudut T-C pada proyeksi anteroposterior dan lateral Lingkup normal (dalam derajat) 20-50 0-20 0 25-50 70-100 25-60 > 40 8 . Dorsofleksi 2 . 4 . Dasar dari gerakangerakan dan lingkup gerak sendinya adalah: MOTION Gerakan pergelangan kaki 5A)   LGS PASIF (Gambar 20º 50º 1 .B. Gerakan Kaki Gerakan kaki dan pergelangan kaki melibatkan lebih dari 1 sendi.

Jaringan lunak juga ambil bagian dalam deformitas ini dan menyebabkan posisi equinus dan varus dipertahankan karena ketegangan pada jaringan ini.BAB III CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS A. tetapi jaringan-jaringan lain yang berhubungan dengannya juga mengalami distorsi. yang semuanya menunjukkan deformitas dengan derajat yang berat. Definisi Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau sering disebut congenital club foot (kaki gada) adalah suatu kelainan kongenital bentuk kaki dan pergelangan kaki yang berupa equinus (plantar fleksi). calcaneus.5. ligamen dan kapsul yang teregang. cuboid dan metatarsal. inversi hindfoot dan adduksi mid-forefoot disebabkan oleh displacement dari sisi medial dan plantar serta rotasi medial sendi talocalcaneonavicular Schlicht (1963) melaporkan suatu penelitian CTEV yang dilakukannya pada bayi-bayi yang lahir mati atau mati segera sesudah lahir. tetapi yang paling parah adalah talus. tetapi juga karena subluksasi sendi calcaneocuboid.. Tidak hanya terjadi malformasi tulang. Dia menyatakan bahwa tulang-tulang mengalami distorsi. varus (inversi) dan adduksi. Posisi equinus disebabkan oleh kontraktur dari otot-otot sebagai berikut: 9 . Patologi Anatomi Deformitas bentuk kaki dikarakterisasi dengan komponen-komponen anatomis sebagai berikut: (gambar 7)        1. oleh karena itu tidak pas masuk dalam lekukan tibia-fibula. sehingga kakipun terlihat lebih kecil. Talus dan calcaneus pada kaki deformitas berat sering lebih kecil daripada normal. khususnya talus. Bentuk konveks pada sisi lateral kaki disebabkan bukan saja oleh tarikan otot sisi medial kaki dan tungkai bawah yang kontraktur. Inilah penyebab terpenting persistensi deformitas equinus. Dilakukan diseksi kaki. Kata ‘equinus’ atau horse foot menggambarkan posisi jari-jari kaki lebih rendah daripada tumit karena tumit terangkat keatas.3-6 Adduksi midtarsal Inversi pada sendi subtalar (varus) Plantarfleksi sendi talocruralis (equinus) Kontraksi jaringan di sisi medial kaki Tendo Achilles memendek Gastrocnemius kontraktur dan kurang berkembang Otot-otot evertor sisi lateral tungkai bawah kurang berkembang Kombinasi deformitas equinus pergelangan kaki dan sendi subtalar. sedangkan ‘varus’ berarti kaki memutar ke dalam dimana bagian distal ekstremitas terputar menuju garis tengah tubuh. navicularis. 8 B. talus memperlihatkan distorsi facet pada permukaan superior. Pada semua kaki yang didiseksinya.

9 Deformitas ini mudah dikenali dan terlihat nyata pada waktu lahir. calcaneus dan cuboid terhambat dan mungkin naviculare tidak tampak sampai tahun ketiga. deformitas berupa equinus pada pergelangan kaki. Meskipun kaki pada bayi normal dapat terlihat dalam equinovarus. Kaki terputar dan terbelit sehingga telapak kaki menghadap posteromedial. Pada kasus 10 .2.          Gastrocnemius Soleus Tibialis posterior Fleksor hallucis longus Fleksor digitorum longus Tibialis anterior dan posterior Fleksor hallucis longus Fleksor digitorum longus Ligamentum deltoid Otot-otot kecil sisi medial kaki Sedangkan posisi varus disebabkan oleh kontraktur pada otot-otot sebagai berikut: C. Kasus deformitas bilateral terjadi pada sepertiga-separuh kasus. kaki harus plantarfleksi 35º and tabung sinar-x dipusatkan pada pergelangan kaki dan hindfoot.8. Pada kasus bilateral. salah satu kaki biasanya mempunyai deformitas lebih berat daripada kaki lainnya. Hasil foto menunjukkan bentuk dan posisi talus yang berguna untuk penilaian penanganan. Biasanya deformitas ini disertai adanya torsi tibia. Gejala-gejala lokalnya adalah sebagai berikut:  Inspeksi : betis terlihat kurus. posisi jari . Posisi lateral. Gambaran Klinik1. tetapi dapat didorsofleksikan sampai menyentuh bagian depan tungkai bawahnya. Pusat osifikasi pada talus. varus pada hindfoot/tumit dan adduksi dan supinasi pada forefoot   Palpasi : pemeriksaan palpasi tidak memiliki banyak arti deformitas terfiksir dan tidak dapat dikoreksi secara pasif.jari Saat digerakkan :  Röntgen : Tehnik pemotretan sangat penting agar kaki dapat dinilai secara akurat. Untuk posisi AP.Cara: sendi panggul anak fleksi 90º dan lutut fleksi 45º-60º. ke-2 kaki dipegang berdekatan dan taruh pada posisi plantarfleksi 30º di atas film. Beatson dan Pearson mendeskripsikan suatu metoda untuk memperoleh roentnogram posisi AP dan lateral yang sederhana dan mudah dilakukan.

meskipun demikian dikemukakan berbagai macam teori tentang hal itu. tetapi kadang-kadang juga disertai anomali kongenital lain seperti dislokasi sendi panggul. D. betis kurang berkembang dan kurus. Ibu jari mungkin terabduksi. kaki yang terkena tampak lebih kecil dari kaki lainnya. Yang khas pada arthroghyposis multipleks kongenital adalah penurunan massa otot dan fibrosis. Jika deformitas berat. Talus terlihat menonjol dan dapat teraba pada permukaan dorsal kaki. Kulit sisi medial berkerut. Atau menjadi bagian dari suatu sindroma developmental generalisata. Deformitas ini dapat terjadi pada bayi normal. Teori lain adalah perubahan ukuran uterus atau karena bentuk. Anomali ini sering ditemukan pada arthroghyposis multipleks kongenital. 2.11 1. Kadang-kadang terdapat kavus. 11 .  Karena obat-obatan.10. Karena itu penting untuk memeriksa tubuh penderita secara keseluruhan. sedangkan sisi lateral teregang. siku dan bahu penderita perlu diperiksa dengan teliti untuk mencari adanya subluksasi atau dislokasi. Sedangkan pada populasi umum terdapat 1 : 1000 kelahiran. Mekanik Teori ini merupakan teori tertua yang dikemukakan oleh Hippocrates yang menyatakan bahwa posisi equinovarus kaki fetus disebabkan oleh tekanan mekanik eksternal. kontraktur yang menyebabkan fleksi atau ekstensi abnormal. Didapatkan hasil bahwa deformitas tersebut terjadi pada 2. Derajat inversi dan adduksi dilihat dari sisi plantar dimana kaki terlihat melengkung dan berbentuk seperti bentuk buah pisang .9% saudara kandung. Tumit biasanya kecil dan kurang berkembang. kaki yang sakit lebih kecil dan kurang berkembang dibandingkan kaki lainnya dan biasanya kaki kanan lebih sering terkena daripada kiri. seperti misalnya terdapat lekukan pada konveksitas uterus dan oligohydramnion. Pada anak yang sudah dapat berdiri maka berat badan akan ditumpukan pada basis metatarsal V. arthroghyposis multipleks kongenital atau myelomeningocele. Etiologi Sampai sekarang. terpisah dengan jari-jari lainnya. janin besar. hydramnion dan oligohidramnion. lutut. Herediter  Wynne-Davies (1964) meneliti lebih dari 100 penderita dan generasi pertamanya. Teori ini bertentangan dengan teori kedua tentang faktor lingkungan intrauterin berikut ini. Teori ini diperkuat oleh observasi bahwa insiden CTEV tidak meningkat pada kondisi lingkungan prenatal yang cenderung membuat uterus terlalu penuh. Environmental  Browne (1936) menyatakan teori peningkatan tekanan intrauterin yang menyebabkan imobilisasi ekstremitas sehingga menyebabkan deformitas. seperti yang sering ditemukan pada ‘thalidomide baby’ 3. penyebab dari deformitas ini masih belum dapat dipastikan. Antara lain: 2. seperti kembar. Periksa juga LGS sendi-sendi perifer. absensi tibia kongenital dan spina bifida. oleh karena itu sendi panggul.unilateral. primipara.

Terdapat 4 fase dalam evolusi kaki manusia saat pertengahan kehidupan prenatal. Klasifikasi Pada dasarnya CTEV diklasifikasikan dalam 2 kelompok: 1. Merupakan kasus resisten. bidang kaki dan tungkai bawah mulai tampak dalam posisi seperti kaki dewasa. Kelaian pada tulang tidak menyeluruh. Idelberger meneliti pada anak kembar dan mendapatkan angka 32. tidak terdapat pemendekan jaringan lunak yang berat. 5.  Defek benih plasma primer  Insersi tendon yang abnormal dan displasia m.9% pada dizygotik. tetapi tetap plantarfleksi 90º. 4.  Displasia tulang primer dan defek kartilago pada embrio 5-6 minggu. ~ Fase II (Awal bulan ke-3): kaki berotasi ke posisi supinasi. Idiopatik Böhm menyatakan teori terhambatnya perkembangan embrio. ~ Fase III (Pertengahan bulan ke-3): Inklinasi equinus berkurang menjadi derajat ringan. Dan adduksi hind dan forefoot yang berat. Pada fase ini. yaitu: ~ Fase I (Bulan ke-2): bentuk kaki dalam posisi equinus berat (plantarfleksi ± 90º). Tipe ekstrinsik/fleksibel Tipe yang kadang-kadang disebut juga tipe konvensional ini merupakan tipe yang mudah ditangani dan memberi respon terhadap terapi konservatif. tumit kecil dan tinggi. Tampak tumit yang normal dan terdapat lipatan kulit pada sisi luar pergelangan kaki. Defek neuromuskular dan tulang prenatal  Gangguan anatomik intrisik pada sendi talocalcaneus dan pada inervasi m. Kaki dalam posisi equinoverus akan tetapi fleksibel dan mudah di koreksi dengan tekanan manuil. posisi supinasi dan varus metatarsal tetap. Tipe ini merupakan tipe postural yang dihubungkan dengan postur intrauterin. peroneus karena perubahan segmental medula spinalis. maka deformitas ini akan persisten hingga kelahiran. 2. Jenis ini ditandai dengan betis yang kurus. kaki lebih kaku dan deformitas yang hanya dapat dikoreksi sebagian atau sedikit dengan deformitas yang hanya dapat 12 . kurang memberi respon terhadap terapi konservatif dan kambuh lagi dengan cepat. Kaki embrio normal saat usia 5 minggu kehamilan dalam posisi equinovarus. Tipe intrinsik/rigid Terjadi pada insiden kurang lebih 40% deformitas. Angka terakhir sama seperti insiden pada saudara kandung bukan kembar. secara bertahap. jika terjadi terhambatnya perkembangan kaki pada salah satu fase fisiologis dalam kehidupan embrio. adduksi metatarsal.5% penderita CTEV pada kembar monozygotik dan 2. peroneus E. ~ Fase IV (Awal bulan ke-4): Kaki dalam posisi midsupinasi dan varus metatarsal yang ringan.

kaput dan kolum talus tidak terangkat ke arah medial dan tidak terdapat subluksasi atau dislokasi sendi talocalcaneonavicular. Secara anatomis. Kaki yang lain dapat berada dalam posisi valgus. dan mungkin berkaitan dengan kemiringan pelvis dengan kontraktur adduksi pada sendi panggul ipsilateral.11 Tabel 1. tumit berukuran normal. ringan/fleksibel dan mudah dikoreksi menjadi posisi normal dengan manipulasi pasif. Perbedaan Antara Postural Clubfoot dan Talipes Equinovarus Etiologi Patologi Anatomi Talus Sendi talocalcaneoclavikular Efek manipulasi POSTURAL CLUBFOOT Malpostur intrauterin Normal Sudut deklinasi talus normal: 150º-155º Normal Alignment normal kaki dapat dicapai TALIPES EQUINOVARUS Defek benih plasma primer Defek kartilago pembentuk talus Medial dan plantar terangkat Sudut deklinasi talus berkurang: 115º-135 Subluksasi atau dislokasi ke medial atau plantar Subluksasi talocalcaneoclavikular tidak dapat berkurang kecuali ligamen dan kapsul yang menghubungkan navicular ke calcaneus.Pada palpasi.dikoreksi sebagian atau sedikit dengan tekanan manual dan tulang abnormal tampak waktu dilahirkan. tidak equinus Tidak teregang (+). terdapat perbedaan pendapat tentang klasifikasi CTEV dalam literatur lain. terdapat celah normal antara navicular dan maleolus medial. Disebutkan bahwa deformitas pada postural clubfoot. hubungan cuboid dan calcaneus normal Tidak ada step-off Konkaf dengan garis/lipatan kulit normal Posisi varus ringan. lipatan/garis kulit pada sisi dorsolateral pergelangan kaki dan kaki normal. Perbedaanperbedaan tersebut diperjelas dalam tabel 1. normal keriput (-) normal Batas medial kaki Forefoot Jaringan lunak plantar Garis/lipatan kulit pada  Sisi dorsolateral kaki  Sisi medial dan plantar  Sisi posterior pergelangan kaki kaki 13 .. perbaikan (-) pada abduksi pasif forefoot Konkaf dengan kulit keriput Tidak dilakukan manipulasi pasif jika tidak dapat diluruskan Terfiksir dalam posisi equinus dengan berbagai derajat varus Teregang dengan kontraktur jaringan lunak yang berat Tipis atau (-) Keriput (+) Lipatan keriput dalam Gambaran klinik Derajat deformitas Tumit Hubungan antara navikular dan maleolus medial Maleolus lateralis Mobilitas maleolus lateral pada plantarfleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki Batas lateral kaki Ringan dan fleksibel Ukuran normal Celah antara 2 tulang normal Posisi normal Normal Konveks. lingkar tungkai normal atau terdapat atrofi minimal. Tampak lipatan kulit di sisi medial kaki. talus dan tibia dipotong dan kapsul serta ligamen posterior dipisahkan Berat dan rigid. yang membedakan postural clubfoot dari CTEV.Secara klinis. Klasifikasi yang lain dikemukakan oleh Attenborough (1966) membedakan kedua tipe diatas sebagai tipe ‘mudah’ dan tipe ‘resisten’. 8 Akan tetapi . terangkat keatas Navikular berbatasan dengan maleolus medial Terdorong ke posterior oleh bagian anterior talus yang sangat menonjol di depannya Terfiksir pada calcaneus dengan lingkup yang sangat terbatas Sangat konveks dengan cuboid terdorong ke medial melalui ujung anterolateral calcaneus Step-off (+). perbaikan minimal atau negatif pada manipulasi Kecil.

hasil: kaki normal Sedang atau berat Sering kali membutuhkan reduksi terbuka primer sendi talocalcaneonavicular.Atrofi betis dan tungkai Penanganan (-) atau sangat minimal Manipulasi pasif diikuti dengan retensi adhesive strapping. splint atau cast Prognosis Sangat baik. pembedahan bersifat konservatif Reduksi metoda tertutup sering tidak berhasil Penting untuk memakai peralatan retensif jangka panjang Jelek dengan metoda tertutup Imobilisasi jangka panjang dengan cast menyebabkan kaki lebih kecil dan atrofi tungkai 14 .

lutut. atrofi muskular progresif tipe distal. kaki tampak seperti clubfoot. Diagnosa Banding Diagnosa CTEV sangat mudah karena bentuknya yang khas. antara lain: myelomeningocele. Pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosa adalah:  Palpasi secara teliti hubungan anatomik hindfoot dengan maleolus lateral dan medial  Pemeriksaan radiografi. dislokasi pergelangan kaki kongenital Pada keduanya. perlu mengetahui kelainan-kelainan lain yang serupa untuk membedakannya.F. Acquired type of clubfoot Pada bayi baru lahir biasanya tipe ini mudah dibedakan dengan tipe kongenital. cerebral palsy dan penyakit GuillainBarré. antara lain: 1. tumor intraspinal. Pemeriksaan:  Periksa vertebra secara teliti untuk mencari abnormalitas  Muscle testing  Radiogram seluruh kolum vertebra  Nilai sistem neuromuskular dengan teliti untuk menyingkirkan penyalit paralitik  Pada poliomyelitis kaki teraba dingin dan biru.  Periksa LGS sendi-sendi perifer  kontraktur yang menyebabkan fleksi atau ekstensi abnormal Yang khas pada arthroghyposis multipleks kongenital adalah penurunan massa otot dan fibrosis. bukti paralisa (+)  Pada spina bifida terdapat gangguan sensasi dan perubahan trofi Ada pula beberapa anomali lain yang ditemukan bersamaan dengan CTEV. Konstriksi pita annular kongenital (Streeter’s dysplasia) 15 . Akan tetapi ada beberapa kelainan yang secara anatomis menyerupainya. Absensi atau hipoplasia tibia kongenital 2. Arthroghyposis multipleks kongenital Anomali ini sering disertai CTEV. 2. poliomyelitis. siku dan bahu perlu diperiksa dengan teliti untuk mencari adanya subluksasi atau dislokasi. Amputasi kongenital 3. oleh karena itu untuk mendiagnosanya perlu pemeriksaan:  sendi panggul. diasmatomyelia. tetapi pada anak yang lebih besar lebih sulit. Beberapa diantaranya adalah: 11 1. Biasanya sering terjadi karena penyakit paralitik karena itu disebut juga paralytic clubfoot. 3. Sedangkan untuk memberi penanganan yang sesuai dengan kelainan ini.

Möbius syndrome Yang khas adalah wajah seperti topeng dengan abduksi kedua mata dan paralisis nercus fasialis parsial atau komplit. Palatum tinggi dan suara sengau karena pergerakan palatum terbatas. Displasia craniocarpotarsal (Freeman-Sheldon syndrome) Wajah anak sangat khas. mulut kecil dengan bibir maju seperti ‘bersiul’. antara lain: 1. Pengelolaan awal talipes equinovarus pada sindrome-sindroma ini prinsipnya sama dengan CTEV tanpa anomali lain. masa kistik lunak pada daun telinga. 4. 5. terutama pada bayi yang disertai dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskular. Walaupun demikian. panggul. 8. 7. atau bayi terlihat tidak normal. bahu dan interfalangeal. kontraktur fleksi dan berbagai derajat webbing pada sendi lutut. Jari-jari tanfan berdeviasi keatas. Umumnya. wajah bagian tengah datar. mempunyai prognosis yang lebih buruk dan deteksi dini akan membantu mengurangi keanehan di masa depan. Prognosis 13 Bila terapi dimulai sejak lahir. mata cekung kedalam. dll Jika CTEV dihubungkan dengan anomali-anomali lain. 6. pemendekan metacarpal V dengan ibu jari yang hipermobil. jarak antar mata lebar. Lipatan kulit berbentuk huruf H pada dagu. Diasthrophic dwarfism Bentuk tubuh kecil. Deformitas equinus disebabkan karena kontraktur fleksi jari-jari kaki. Deformitas yang terjadi 16 . Aminopterine-induced syndrome 10. siku. metacarpal pendek dengan ibu jari tangan berbentuk sendok. deformitas sebagian besar selalu dapat diperbaiki. Larsen’s syndrome Ditandai dengan dislokasi sendi multipel (terutama lutut. sehubungan dengan tipenya. sendi panggul dan siku). microdactylia dan kegagalan pembentukan semua falang. Anomali lain adalah syndactyly dengan ankilosis tulang sendi interfalangeal proksimal. perlu disarankan untuk mendapatkan konsultasi genetik. Dahi penuh. Long arm 18 deletion syndrome 9. Deformitas equinovarus kaki derajat berat dan bilateral. Prognosis ditentukan oleh beberapa faktor utama dan penunjang. G. keadaan ini tidak dapat sembuh sempurna dan sering kambuh. dahi menonjol.Cowell dan Hensinger meneliti 25 kasus konstriksi pita annular kongenital pada ektremitas dan menemukan clubfeet pada 56% diantaranya. palatum terbelah. wajah datar. tulang hidung terdorong kedalam. absensi pektoralis mayor.

Peran orang tua sangat penting. 17 . Faktor-faktor yang diperlukan adalah faktor kesabaran. Penatalaksanaan: semakin dini dilakukan semakin baik 3.2. ketelatenan dan pengertian. Orang tua penderita. Kapan mulai dilakukan.

Mewujudkan keseimbangan otot antara evertor dan invertor. Mempertahankan reduksi 3. sebab jaringan ligamentosa bayi baru lahir masih kendor karena pengaruh hormon maternal. Aturan utamanya adalah dilakukan dengan lembut dan hati-hati. Penatalaksanaan ada 2 cara. ditambah kewaspadaan akan plastisitas kaki bayi. bersifat kuat sedangkan jaringan keras. Mendapatkan kaki yang mobile dengan fungsi dan weight bearing yang normal Penatalaksanaan harus dimulai sedini mungkin. dan otot dorsofleksor dan plantarfleksor 5.5. Jika mengharapkan metoda reduksi tertutup akan mencapai keberhasilan. Terapi Konservatif Tehnik reduksi dengan manipulasi tertutup ini terutama dilakukan untuk tipe postural. 18 . PERAWATAN DAN KOMPLIKASI TERAPI Tujuan penatalaksanaan CTEV adalah:11 1.BAB IV PENATALAKSANAAN. Program rehabilitasi medik dibagi dalam beberapa fase. yaitu: 2. lebih baik segera sesudah lahir. Mencapai reduksi konsentrik dislukasi atau subluksasi sendi talocalcaneonavikular 2. Mengembalikan alignment persendian tarsal dan pergelangan kaki yang normal 4. yaitu kartilago persendian. inilah waktu yang tepat. dapat berlanjut dalam periode bertahun-tahun sampai dewasa. saat maturitas skeletal kaki terjadi. dimana deformitas dapat dikoreksi dengan manipulasi pasif. dan keharusan perawatan serta perhatian yang terus menerus dibutuhkan sepanjang stadium pertumbuhan tulang. bersifat lembut dan rentan terhadap trauma iatrogenik. yaitu ligamen dan kapsul. Jaringan lunak. Tiga minggu pertama setelah lahir merupakan periode emas/golden period. Segera setelah bayi lahir. Fase ini adalah fase kritis dimana jaringan lunak yang kontraktur dapat dielongasi dengan manipulasi berulang setiap hari. Mereka harus diberi pengertian bahwa pengelolaan CTEV sangat lama. Manipulasi yang kasar dan cast untuk stretching lebih radikal daripada pembedahan. yaitu:  Konservatif  Operatif A.11 A.1. dokter harus menjelaskan kepada orangtuanya sasaran/goal. Fisioterapi 1. Mobilisasi/manipulasi pasif Tehnik mobilisasi bertujuan untuk melakukan elongasi pada jaringan lunak yang kontraktur. Mobilisasi tidak boleh dilakukan oleh terapis yang tidak mempunyai pengetahuan mendetail tentang anatomi normal dan patologi kaki. sifat dan hakekat CTEV serta tahap-tahap penanganan.

Seperti pada elongasi triceps surae. Penting untuk tidak melakukan rotasi lateral di lekukan pergelangan kaki pada talus.a. Dengan tangan yang lain. midfoot didorong ke arah dorsofleksi. Ligamen calcaneoclavicular plantaris harus dielongasi jika tulang navicular harus berposisi diatas kaput talus. dan dengan tangan yang lain. (Gambar 8D) Ibu jari 1 tangan berada diatas maleolus medialis dan ibu jari tangan yang lain di atas navicular. Stretching pasif ini diulang 20-30 kali tiap sesi. (Gambar 8E) c. kemudian dilepaskan dan diulang 20-30 kali. Elongasi ligamen calcaneoclavicular plantaris (atau pegas) dan jaringan lunak plantar Lebih dari 100 tahun yang lalu. b. Elongasi otot triceps Surae. semua elemen jaringan lunak yang kontraktur dielongasi. tiap posisi teregang dipertahankan dalam hitungan 10. lalu tarik ke arah distal. (Gambar 8C). Hal ini bertentangan dengan tehnik tradisional Kite yang menyatakan bahwa clubfoot harus dikoreksi bertahap dari depan ke belakang dan terapis tidak boleh meneruskan tahap selanjutnya sampai deformitas distalnya telah benar-benar terkoreksi. Korpus os talus dipegang si tempat pada lekukan pergelangan kaki. sehingga tumit tertarik ke bawah dan terdorong menjauhi medial maleolus fibular. tumit didorong naik. Yang pertama dikoreksi adalah varus pada forefoot. kemudian dilepaskan. Deformitas iatrogenik berupa celah horisontal harus dihindari. area calcaneocuboid didorong ke posisi dorsofleksi sehingga seluruh bagian kaki inversi ringan. Dan. karena dapat menyebabkan ‘patah’ sendi secara horisontal. kapsul posterior dan lig. Untuk melakukan stretching. Saat manipulasi. os calcaneus dipegang dengan jari telunjuk dan ibu jari 1 tangan dan ditarik ke bawah ke arah distal. harus dijaga untuk tidak melakukan tindakan yang menyebabkan rotasi lateral talus pada lekuk pergelangan kaki. Tehnik stretching manipulatifnya sederhana saja: Dengan 1 tangan. baru akhirakhir ini kita menaruh perhatian tentang pendapat itu melalui ajaran Wilbur Westin. sedangkan tangan yang lain menjepit navikular dengan jari telunjuk dan ibu jari lalu menarik navikular dan midfoot kearah distal ibu jari kaki kemudian di abduksi. Akan tetapi. Tidak boleh melakukan stretching bagian tengah kaki dengan memaksakan posisi dorsofleksi forefoot atau deformitas ‘rocker-bottom’ karena akan menyebabkan ‘patah’ sendi secara transversal. Hugh Owens Thomas menekankan pentingnya jaringan lunak plantar sebagai penghalang koreksi CTEV. Posisi yang telah diregang dipertahankan dalam hitungan 10. Elongasi otot tibia posterior dan ligamen tibionavicularis Navicular teregang kearah maleolus medial karena kontraktur otot tibia posterior dan calcaneonavikular plantaris dan ligamen tibionavikularis. kemudian inversi pada hindfoot dan 19 . pergelangan kaki dan sendi subtalar Tehnik manipulasi adalah sebagai berikut: terapis memegang os calcanueus dengan telunjuk dan ibu jari dari 1 tangan.

Manipulasi ini akan menyebabkan distraksi forefoot dan midfoot dari hindfoot dan elongasi kaki. Dari foto lateral. Secara klinis. Selanjutnya reduksi dislokasi talocalcaneonavikular didapatkan dengan mengabduksikan midfoot. sudut talocalcaneus harus 30º-45º. Hal ini untuk menghindari terjadinya strain ligamentum medialis pada lutut. Dengan tangan yang lain. sebelah anterior dan distal dari maleolus lateral dan ibu jari tangan yang sama di anterior maleolus medial. yaitu posisi kaki equinus dan inversi. (Gambar 8F). Calcaneus di rotasi ke lateral os cuboid saat kaki didorsofleksi pada pergelangan kaki dan sendi subtalarnya. Keberhasilan reduksi dikonfirmasi dengan radiografi posisi anteropsterior dan lateral yang dibuat dengan posisi standar. Biasanya dilakukan pada hari ke-2 atau ke-3. Kontroversi yang lain adalah pendapat Lloyd-Roberts (1971) yang menyatakan koreksi dini ditekankan pada equinus hindfoot. Pseudokoreksi ini dapat dihindari jika terapis bermaksud untuk mendapatkan perbaikan sedikit demi sedikit pada hindfoot dan peningkatan mobilitas daripada terburu-buru mencoba mendapatkan derajat koreksi yang terlalu besar. Jika kaki dieversi dalam keadaan tungkai ekstensi. dapat berakibat strain ligamentum medialis lutut sehingga terjadi deformitas valgus. mendorong navikular ke distal. Yang perlu diperhatikan dalam setiap tindakan mobilisasi adalah lutut sisi yang sedang dimanipulasi harus dipegang dalam keadaan fleksi.terakhir equinus pergelangan kaki dan sendi subtalar. Prinsip dasarnya adalah memberikan traksi kearah distal garis deformitas. Sesuai dengannya adalah observasi Attenborough (1996) bahwa tumit bayi tidak dapat diposisikan valgus atau eversi jika masih dalam posisi equinus. reduksi menunjukkan kontur eksternal kaki yang normal pada postur istirahat. sehingga kaki akan berbentuk ‘rocker-shaped’. Metoda apapun yang dipakai. Kombinasi manipulasi dengan metoda 20 . genggam forefoot dan midfoot dengan ibu jari dan telunjuk dan berikan traksi longitudinal ke arah distal garis deformitas. memindahkan navikular ke lateral dan mendorong ujung anterior talus ke medial dengan ibujari lainnya. langkah selanjutnya adalah reduksi tertutup dislokasi medial dan plantar pada sendi talocalcaneonavikular. Dari anteroposterior menunjukkan sudut talocalcaneus harus lebih besar dari 20º dan sudut talo-metatarsal I kurang dari 15º. d. jari telunjuk diatas korpus talus. yaitu terbaliknya arkus longitudinal sehingga permukaan plantar berbentuk konveks. manipulasi pasif selalu dilakukan terlebih dahulu segera sesudah lahir. bukannya konkav. Reduksi tertutup dislokasi medial dan plantar sendi talocalcaneonavikular Jika jaringan lunak yang kontraktur telah cukup terelongasi. Dia memperingatkan akan bahaya dorsofleksi prematur sebagai penyebab celah transversal sendi midtarsal yang berakibat terjadinya kaki ‘rocker-bottom’.Resiko mencoba mengkoreksi terlalu kasar pada elemen plantarfleksi akan cenderung menyebabkan ‘pecahnya’ sendi midtarsal. (Gambar 8G). Posisi kaki dan tehnik radiografi yang benar sangat menentukan. Tehnik: genggam hindfoot dengan 1 tangan.

karena pertumbuhan kaki yang cepat. Jika kaki dapat menapak. Mobilisasi kaki bayi diikuti dengan usaha menstimulasi eversi dan dorsofleksi aktif dengan menepuk-nepuk sisi lateral kaki dengan ujung jari mengarah ke tumit.Aplikasi plaster cast yang benar pada kaki bayi membutuhkan ketrampilan karena harus dipasang dengan akurat dan detail yang tepat. biasanya menampakkan hasil dalam 3-6 minggu.  Imobilisasi dengan Plaster of Paris cast Plaster of Paris cast merupakan alat retensi statis.  Tehnik dari Sir Robert Jones (1900) berupa above-knee cast (Gambar 9) 21 . kedorsal. gerakkan dengan lembut dari sisi ke sisi dan kedepan-belakang untuk menstimulasi kontrol muskular aktif melalui eversi dan dorsofleksi. karena itu perlu eksplorasi oleh terapisnya. Strapping dengan perban adhesif Metode ini bertujuan untuk mempertahankan hasil reduksi yang telah dicapai dan dikonfirmasi dengan radiografi. Banyak metoda lain yang dapat dipakai untuk menstimulasi gerakan yang diinginkan. Koreksi aktif Koreksi ini adalah aspek terpenting dalam penatalaksanaan CTEV. Perlu distimulasi untuk memegang jari-jari sisi lateral untuk merangsang eversi. digulung melawan deformitas varus.strapping yang diulang tiap minggu. Pada usia 5 bulan. 2. dari jari kaki sampai ke lipat paha dengan lutut fleksi 60º-80º untuk mengontrol tumit dan mencegah gips tergelincir. Ortotik prostetik 1. hal ini harus diupayakan oleh ibu untuk mendapatkan koreksi aktif. Menstimulasi sisi anterolateral kaki akan menrangsang eversi dan dorsofleksi aktif. Cast diganti dengan interval 2-3 minggu pada bayi baru lahir. Gulungan harus licin dan tidak berkerut. Lembaran digulung rapi melawan deformitas varus. tanpa memandang tipe deformitas mudah atau resisten. plaster of Paris cast adalah alat retentif. dia dirangsang bermain dengan kakinya. bukan korektif. Yang perlu diingat.Gips harus terpasang sepanjang tungkai.2. Kemudian dokter memegang kaki dan pergelangan kaki pada posisi koreksi yang diinginkan dan asisten menggulungkan plaster of Paris cast. tidak terlalu kencang ataupun longgar. lutut dan paha. bayi mungkin dapat diberdirikan sebentar dengan berat badan dtumpukan pada kaki yang sakit dan tumit didorong kebawah. Dibutuhkan kerjasama 3 orang. Saat mulai duduk pada usia 6-7 bulan. Tungkai dioles tinktura benzoin lalu ditutup dengan lembaran kapas selebar 1-1½ inci pada kaki dan tungkai bawah dan selebar 2 inci pada tungkai atas. seorang asisten yang akan membantu menggulung lembaran kapas dan ‘plaster of Paris cast’ dan dokter yang memegang dan membentuk gips. dimulai dari sisi lateral kaki. yaitu ayah/ibu yang memegang bayi agar diam (karena mungkin bayi meronta-ronta). kemudian keplantar dan kembali ke lateral. bayi normal akan menjangkau dan memegang serta mempermainkan jari-jari kaki dengan posisi telentang. A.

Harus cukup lebar dan memanjang dari belakang tumit sampai ujung proksimal.  Tehnik strapping dan gesper Tehnik ini untuk memegang kaki dalam posisi terkoreksi. kemudian dibersihkan dan dikeringkan dengan alkohol. tetapi tidak semuanya. mulai dari sisi medial melewati dorsum pedis sampai bertemu potongan A di sisi lateral (Gambar 10-2). Titik dimana kedua potongan strap dijahit dipasang pada sisi medial calcaneus dengan potongan horisontal lewat dari ibu jari melingkari tumit sampai ke basis jari V. Potongan ini memperkuat tarikan dorsofleksi dan eversi. Tinktura benzoin dioleskan ke kulit dengan kapas dan dibiarkan mengering sebelum strapping. Tahap III Potongan C dipasang (gambar 10-3). terapis memobilisasi kaki. permukaan plantar dan naik lutut. Tahap I Potongan A dipasang pada kaki (gambar 10-1). Tehnik: pertama. Strapping sirkumferensial ( Jones) relatif aman pada bayi usia 1-3 minggu. Tinktura ini akan melindungi kulit dan memperbaiki pelekatan strapping. lalu strap dijahit. Jika kaki dapat dipertahankan dalam posisi eversi. Tahap II Potongan B dipasang pada dorsum pedis.Gips atas lutut ini menggunakan perban ortopedik adhesif yang diganti 2-3 hari sekali. jari-jari. derajat koreksi dapat diubah dengan menyesuaikan tarikan pada gesper.    22 . Tinktura benzoin dioleskan pada kaki dan seluruh tungkai (antara lutut dan maleolus) dan paha bagian distal yaitu 3-5cm diatas lutut. sekitar kaki dengan tepi 1cm dari garis tengah dorsum kaki. sepanjang ekstremitas dicuci dengan air dan sabun. gesper dipasang. akan memfasilitasi kontraksi aktif otot evertor dan dorsofleksor tiap kali bayi melakukan gerakan ekstensi tungkai. Potongan ini disatukan dengan potongan A didekat permukaan plantar untuk menarik kaki ke posisi dorsofleksi dan eversi. melingkari sisi medial. Potongan vertikal kemudian di taruh dibawah tumit dan dilekatkan pada pertemuan potongan A dan B. Potongan ini juga harus cukup panjang sehingga menutupi dorsum pedis. Penting untuk menempatkan tepi distal dari lembaran kapas (dan strap adhesif) di ujung basis jari kaki untuk menopang kaput metatarsal dan secara dinamis meregang forefoot keluar dari posisi equinus. Pembalutan ini merupakan splint nonrigid dan dinamis yang mencegah atrofi disuse dan mendukung berfungsinya otot peroneus dan dorsofleksor pergelangan kaki pada minggu-minggu pertama setelah lahir. Sebelum memasang strap. Metoda pemasangan (gambar 10): Strap dipotong menjadi beberapa bagian. Kemudian kain perban adhesif selebar 3-5cm digulung dengan lembut melingkar.

dan harus memasang popok dengan kencang dan menggantinya secara teratur agar tidak bocor dan basah. kaki yang normalpun harus dipasang splint. Palang ini ditempelkan pada foot plate dengan sekrup kupu-kupu . untuk menghindari oklusi sirkulasi. strapping tidak dapat mengontrol adduksi. tanpa tekanan. Jika kulit bayi alergi terhadap strapping. Pada deformitas unilateral. ibu harus diajari cara membuka gesper untuk memobilisasi kaki setiap hari dan bagaimana memasangnya kembali tanpa terlalu banyak menekan kaki. jika terlalu lebar. Splint kanan dan kiri disatukan dengan palang melintang yang dapat digerakkan. maka bukan bagian posterior yang dipotong. pertimbangkan metoda lain. Sirkulasi kaki harus diperiksa secara teliti dengan mengobservasi respons kapiler terhadap tekanan pada jari-jari. harus dipotong bagian anterior secukupnya. 2. Potongan F tidak boleh dipasang di atas fossa poplitea. Jika jari menjadi berwarna gelap. Tahap VI Strap yang terlalu lebar untuk melewati gesper. Tahap IV Potongan D dipasang pada sisi lateral paha dengan gesper tepat dibawah lutut. Posisi tepatnya tergantung pada sudut tarikan yang dibutuhkan untuk mengkoreksi kaki. Tahap VII Gabungan potongan A. Foot plate harus sesuai ukuran kaki bayi. Sedangkan pemanjangan bagian lateral harus setinggi tungkai bawah. Karena tarikan ini diperlukan khususnya dari hindfoot. 23 . Pemasangan harus hati-hati. Harus dihindarkan strapping basah saat ibu memandikan bayi. Palang dapat ditekuk membentuk sudut kecil dan jika tungkai dan kaki dalam posisi rotasi eksterna maka foot plate akan memfasilitasi eversi dan dorsofleksi saat tungkai bayi ekstensi. sirkulasi normal dikembalikan dengan melonggarkan strapping.    Pada metoda ini. Instruksi diberikan pada ibu bayi untuk merawat strapping dan kulit dan tujuan strapping dijelaskan. Jika terlalu pendek akan mengurangi kekuatan yang dibutuhkan untuk mempertahankan posisi eversi. Splinting  Split logam tipe Dennis Browne Splint ini terdiri dari 2 potong aluminium yang dibentuk menjadi foot plate dengan bagian memanjang pada sisi lateral tungkai. B dan C dikaitkan pada gesper setelah kaki tertarik pada posisi koreksi. Tahap V Potongan E dan F dipasang disekitar paha bagian atas dan tungkai bawah bagian atas untuk menahan potongan D pada posisinya.

terapis memasang splint. caranya dengan melilitkan strap berulang kali melingkari pergelangan kaki dan dibawah tumit. Ibu bayi memegang kaki dengan kencang pada splint untuk menmperoleh koreksi yang diinginkan.Sekrup kupukupu kemudian dikencangkan. Banyaknya potongan lembaran kapas yang menentukan ketebalan wedge. 24 . Potongan lembaran kapas tipis yang berada di medial dililitkan dari tumit sampai ibu jari untuk mencegah adduksi kaki terhadap splint. jika obstruksi tidak dapat dikurangi. Saat pemasangan tidak boleh ada pemaksaan tekanan. Ganjal/wedge kecil dari lembaran kapas dipasang dibawah cuboid sepanjang tepi lateral permukaan plantar kaki.Sesudah tinktura benzoin dioleskan dari ujung proksimal jari kaki sampai lutut. Bayi dapat dimandikan dan diperbolehkan bebas selama beberapa jam sebelum splint dipasang kembali. Sekrup dibawah foot plate harus bebas dari strapping. memanjang ke lateral dari cuboid sampai jari-jari untuk menahan kaki tetap eversi. Lutut yang difleksikan dan ditekan ke bawah dengan lembut.(Gambar 11) Sepotong kapas tipis yang cukup panjang untuk dipasang pada sisi medial kaki dari ibu jari sampai calcaneus.Metoda: splint dilapisi dengan lembaran kapas. yaitu saat metoda splint yang lain tidak dapat dipergunakan tanpa ancaman kerusakan pada kaki bayi.  Medial plaster splint Splint ini berguna jika deformitas kaki sangat berat dan tidak dapat dimobilisasi sehingga strapping maupun dplint tipe Dennis Browne tidak efektif dan aman. Ibu bayi dianjurkan untuk terus memeriksanya secara periodik sampai beberapa jam setelah pemasangan. Anjuran pada ibu tentang perawatan splint dan cara membuka serta memasang palang kembali perlu diberikan. Untuk memasangnya butuh bantuan. karena hal tersebut harus dilakukan jika ibu melepas atau memakaikan bayi pakaian. tanpa celah dimulai dari ujung proksimal jari-jari. Jika tampak adanya oklusi sirkulasi. Palang ditempelkan (jika melengkung. dan harus diperiksa sampai periode 10 menit. Terapis memegang kaki dengan 1 tangan pada jari-jari sedangkan tangan lain pada lutut. Saat aplikasi mudah terjadi oklusi sirkulasi. lengkungan harus konveks ke bawah) dengan sekrup pada tungkai yang rotasi eksternal maksimal. Splint dipasang selama 1 minggu. dilanjutkan ke atas menuju tungkai dan ujung atas splint. Strapping diputar melingkar. akan menjaga dorsofleksi maksimal pergelangan kaki. splint harus dibuka dan dipasang kembali. splint dilepas dengan memotong strap sisi lateral. Di akhir minggu pertama. tergantung pada derajat koreksi yang diinginkan. wedge dipasang pada splint atau kaki. Strapping dilakukan sedemikian rupa hingga tercapai dorsofleksi maksimal pergelangan kaki. karena itu harus diperhatikan warna jarijari.

Splint ini dipakai siang dan malam atau saat malam hari hanya jika anak berjalan. 2 potong strap selebar 2cm dipasang pada sol/bagian belakang sepatu diatas sekrup. 1 diantaranya lewat dari dalam keluar melalui sisi bawah.  Posterior plaster splint Plaster splint berbantalan dibuat untuk menahan kaki pada midposisi atau inversi dan dorsofleksi. Kaki dimobilisasi sebelum aplikasi plaster. Seorang asisten menahan ekstremitas dan kaki 25 .  Bell-Grice splint Konstruksi splint ini mirip dengan Dennis Browne tetapi memiliki keunggulan tertentu. Akan tetapi. perban dicelupkan dalam air kemudian dililitkan disekeliling splint dan kaki. Saat plaster masih basah. Keuntungan lain adalah tidak ada pemanjangan metal ke lateral untuk menekan sisi luar tungkai. Gabungan plaster dan busa ini menempatkan busa di sisi yang menghadap kulit tungkai dan kaki. Foot plate dan splint terpisah dari palang melintang dan dilapisi dengan lapisan adhesif lipis lembaran kapas. dari bawah tuberculum tibia sampai ujung jari-jari. Plaster tebal dibasahi dan ditaruh diatas busa. lalu kerutan dihaluskan. pada bayi dengan meningocele dimana tungkai flaksid. dan koreksi harus dipertahankan sampai operasi stabilisasi untuk koreksi dapat dilakukan. Tungkai dipegang pada posisi rotasi eksternal dan kaki dieversi dan dorsofleksikan. tidak dapat mengontrol tendensi kembali ke posisi equinovarus. splint ini berguna pada deformitas postural yang ringan untuk mempertahankan koreksi sampai anak dapat mengkoreksi sendiri. medial dan posterior kaki dan tungkai. Jari-jari dibiarkan terbuka. Metoda: Sepotong busa plastik dan plaster/gips tebal dipotong-potong sesuai dengan permukaan anterior. Indentasi karena tekanan jari harus dihindari. yaitu logam pada foot plate terbentuk dengan baik sehingga pembalutan dengan lembaran kapas tidak diperlukan dan ‘boating’ pada kaki tidak terjadi. meskipun dengan pembalutan. Tipe ini tidak berguna untuk CTEV berat karena ada tendensi relaps.  Dennis Browne night splint Splint ini kadang-kadang diberikan sebagai alat untuk mempertahankan koreksi yang telah didapatkan dari strapping atau splint logam Denis Browne. sehingga kelemahan otot.Splint ini mulai dipakai beberapa hari setelah awal terapi sampai koreksi elemen adduksi dan inversi diperoleh dan segera dilanjutkan dengan splinting yang membantu koreksi aktif. Satu potongan yang menuruni sisi lateral dibiarkan bebas. Terdiri dari sepasang sepatu boot yang ditempelkan pada piringan logam diatas palang melintang (Gambar 12) Prinsipnya mirip dengan splint logam. yang lain dari dalam keluar melalui sisi atas. keseimbangan otot tidak ada. antara lain evertor dapat dihindari. Deformitas adduksi dan inversi dikoreksi dengan hati-hati seperti pada tehnik mobilisasi dan ditahan sampai plaster terpasang.

cuci kaki dan tungkai dengan hati-hati. Perlu antisipasi pembengkakan jari kaki yang ditandai dengan jari berwarna kemerahan saat jepitan digital pada jari kaki dilepaskan. Beri perhatian khusus pada area-area yang menerima tekanan. Pada anak. melewati dorsum pedis keatas dan kebawah melewati pergelangan kaki. Pengelolaan CTEV membutuhkan waktu yang cukup lama dan bila tidak ditangani akan berakibat buruk. Jika perlu. maka jangan pernah memperbolehkan anak meninggalkan rumah sakit atau klinik sampai yakin betul bahwa sirkulasi jari kaki adekuat. plaster diganti. Usahakan menjaga pemasangan splint 26  .bayi diletakkan pada bagian sol. Aplikasi plaster seperti biasa. A.4. Fiksasi mungkin harus diperbarui. pertahankan posisi koreksi. Dinding plaster posterior pada posisi koreksi dapat dipasang untuk sementara. untuk mencegah anak menendang plaster hingga lepas. Kaki akan berposisi eversi maksimal dan terkunci pada foot plate. Saat penggantian splint.3.Instruksikan ibu untuk mengamati jari kaki dan segera menghubungi bila sesuatu yang tidak biasa terjadi. Okupasi Terapi Okupasi terapis memberi latihan berupa koreksi aktif dengan aktivitas atau permainan. A. tapi tidak boleh dilepas seluruhnya karena akan kehilangan posisi koreksi. Pembengkakan menyeluruh bersama dengan hilangnya warna yang harus diwaspadai. Potongan ketigadigunakan untuk menahan tumit pada foot plate lalu dikencangkan dengan sepotong strap yang melimgkari ekstremitas. lutut difleksikan pada sudut yang tepat dan dipasang elastoplast seputar tungkai dibawah ujung atas below-knee plaster. Sosial Medik Petugas sosial medik memberikan pengertian pada orang tua penderita mengenai: ◦ ◦ Kelainan apa yang terjadi pada CTEV serta kemungkinan faktor penyebab. Tekanan diberikan pada sendi cacaneocuboid. Perawatan Selama Terapi Konservatif Metoda fiksasi apapun yang dipilih. Kemungkinan akan terjadi kekambuhan. ◦ A. Potongan strap yang kedua dipasang dengan cara yang sama. Lalu dilakukan strapping.5. Kaki harus terjaga kebersihannya dan kering. Psikologis Psikolog memberikan pengertian pada orang tua penderita mengenai keadaan anaknya dan memberi support mental bahwa kelainan tersebut dapat disembuhkan apabila ditangani secara dini dan terus menerus sampai usia pertumbuhan. B. perawatan yang perlu diingat dan dilakukan adalah:  Karena penderita biasanya menjalani rawat jalan.

yaitu atap talus yang tampak datar pada radiografi posisi lateral. Setelah anak dapat berjalan dengan baik dan sepatu Dennis Browne terakhir yang dipakai bereversi 10º.  Splinting harus dikombinasi dengan stretching pasif yang teratur oleh orang tua bayi. antara lain sebagai berikut: ◦ ◦ ◦ Kegagalan koreksi deformitas equinovarus Gangguan pertumbuhan tulang tibia anterior distal Flat-top talus. Ada beberapa macam prosedur operatif untuk koreksi CTEV. ketika tidak tampak adanya perbaikan yang signifikan setelah menjalani terapi konservatif yang teratur.  C. Terapi Operatif Indikasi pemilihan pelaksanaan terapi operatif adalah adanya komplikasi yang terjadi setelah terapi konservatif. Jangan menghentikan splinting karena ulkus dekubitus atau iritasi kulit. terapi operatif paling baik dilakukan pada usia 3-6 minggu. Sepotong lembaran kapas dapat dipakai untuk melindungi basis ibu jari atau jari V dari tekanan. Dinding plaster posterior dapat dipakai untuk mempertahankan posisi koreksi. splint dapat dihentikan tetapi stretching pasif dilanjutkan sampai kurang lebih usia 2 atau 3 tahun dan tidak tampak tanda-tanda rekurensi. Komplikasi Terapi Konservatif Masalah dan komplikasi yang mungkin terjadi pada sendi pergelangan kaki dan kaki karena tindakan dalam terapi konservatif. Pemilihan prosedur dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:     Usia anak Derajat rigiditas Deformitas yang ditemukan Komplikasi yang didapat dari penanganan sebelumnya Prosedur terapi operatif adalah: 27 . Strapping yang baru tidak dipasang pada area kulit yang sama dengan sebelumnya. Jika rekurensi deformitas terjadi. Pada kasus resisten. Melepaskan kaki yang telah terkoreksi sebagian akan menjadi lebih resisten terhadap penanganan daripada yang belum pernah dikoreksi sama sekali. dokter harus memutuskan apakah akan diberikan tanbahan casting atau koreksi operatif. Disebabkan oleh karena manipulasi yang berlebihan Kontraktur pergelangan kaki anterior yang disebabkan pemakaian cast terlalu lama dalam posisi kaki dorsofleksi maksimal Deformitas rocker-bottom Subluksasi sendi cuboid ◦ ◦ ◦ D.tetap kering.

otot dan tendon     Achilles : tehnik pemanjangan tendo (Z-lengthening) Tibia posterior: tehnik pemanjangan tendo atau transfer Abduktor hallucis longus: tehnik reseksi atai eksisi Fleksor hallucis longus dan fleksor digitorum longus: tehnik pemanjangan atau reseksi muskulotendineus Fleksor digitorum brevis Talonavicular Subtalar Sendi calcaneocuboid Kapsul pergelangan kaki. termasuk triple arthrodesis. Koreksi jaringan lunak Koreksi jaringan lunak dilakukan pada bayi dan anak dibawah 5 tahun. biasanya: 1. bila dilakukan operasi pada tulang dikhawatirkan malah merusak tulang dan sendi kartilago anak yang masih rentan. Osteotomi calcaneus untuk koreksi inversi 2.2. Karena pada usia ini biasanya telah terjadi deformitas struktur tulang dan koreksi yang diharapkan tidak mungkin berhasil tanpa pembenahan tulang.D. lebih dari 10 tahun. jika torsi tibia berlebihan (jarang terjadi) Tindakan pada anak dengan usia lebih tua. Koreksi jaringan keras Operasi pada tulang atau osteotomi dilakukan setelah usia anak 5-10 tahun. Talofibular posterior Retinakulum peroneal superior  2. Rekonstuksi tarsal. Tindakan berupa: 1. biasanya belum ada deformitas pada tulang-tulang kaki. Wedge reseksi sendi calcaneocuboid 3. Osteotomi cuneiformis untuk koreksi adduksi yang berlebihan 5. Koreksi dilakukan pada: 1. Osteotomi femur 28 . Osteotomi tibia dan fibula. Pada usia ini. Dilakukan pada kaki yang rigid dan seringkali diserta nyeri serta tidak berespon pada gips serial atau prosedur operasi yang lain. Kapsul dan ligamen      ◦ ◦ ◦  Ligamen interoseus talocalcaneal D. calcaneofibular Lig.1. antara lain bagian dari lig. 2. Osteotomi cuboid 4. deltoid Ligamen yang kontraktur pada sisi posterolateral pergelangan kaki dan sendi subtalar: Lig.

antara lain: 1. Program Rehabilitasi Medik Paska Operasi E. untuk konsolidasi bonegraft. Jika anak sudah dapat berdiri dan berjalan. pasang kembali short leg cast selama 3 minggu. F. Saat cast diganti.E. jahitan diangkat. Selanjutnya pasang splint Dennis Browne. Total imobilisasi kaki adalah 6 minggu.  Sepatu Koreksi Pada dasarnya maksud pemberian sepatu koreksi adalah untuk membantu kaki memperbaiki keseimbangan pada waktu berdiri dan berjalan dengan cara antara lain modifikasi sepatu: ◦ ◦ ◦ ◦ Outflare last High shoes High and long lateral counter Heel and sole modification E. Fisioterapi Dilakukan stretching tendo achilles secara hati-hati. luka diperiksa. Jika dilakukan prosedur wedge dengan bonegraft maka perlu waktu 10 minggu. Pada pergelangan kaki      Deformitas calcaneus dan Kelemahan triceps surae Restriksi plantarfleksi pergelangan kaki Valgus pada pergelangan kaki Equinus Terhambatnya pertumbuhan tulang fisis tibia posterior dan fibula distal karena trauma pada growth plate saat operasi 2. Komplikasi Paska Terapi Operatif Komplikasi yang dapat terjadi. koreksi posisi. Ortotik prostetik  Ortose Pemasangan long leg cast/above knee cast dengan lutut ekstensi selama 2-3 minggu.1. dipasang sepatu biasa atau sepatu sudut membuka keluar dengan thomas heel terbalik. Dilakukan follow-up tiap bulan.2. sebelum weight bearing. Karena jika weight bearing terlalu dini akan terjadi kolaps graft dan koreksi menjadi berubah. Pada sendi tarsal proksimal    . pada sendi subtalar    Valgus pada sendi subtalar Varus pada sendi subtalar Restriksi LGS sensi subtalar Subluksasi talocalcaneus Subluksasi calcaneocuboid Cavus posterior 29 3.

tergantung dari deformitas yang ada. 30 . Pada sendi metatarsal    Penanganan dari komplikasi-komplikasi yang terjadi dapat berupa terapi konservatif maupun operatif.  Arkus longitudinal medial kolaps Deformitas supinasi sendi talonavicular Metatarsus varus dan valgus Anterior pes valgus Terhambatnya pertumbuhan tulang fisis metatarsal I 4.

Selain itu diperlukan kewaspadaan terjadinya kerusakan potensial yang dapat disebabkan oleh tehnik yang dilakukan dengan tidak hati-hati dan terlalu memaksa. 31 .mempertahankan koreksi sampai keseimbangan otot normal tercapai. Schwartz). Tipe rigid memiliki deformitas yang berat dan sulit dikoreksi dengan terapi konservatif. diharapkan juga kepada tenaga medis khususnya perawat agar lebih tepat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada anak dengan CTEV. Beberapa ahli mengatakan bahwa kelainan ini timbul karena posisi abnormal atau pergerakan yang terbatas dalam rahim dan perkembangan embryonic yang abnormal yaitu saat perkembangan kaki ke arah fleksi dan eversi pada bulan ke-7 kehamilan. Walaupun demikian segera sesudah lahir.1 Kesimpulan Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) atau biasa disebut Clubfoot merupakan istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah dari posisi normal yang umum terjadi pada anak-anak. sebaiknya memperhatikan kondisii bayinya. BAB III PENUTUP 3. bila orang tua malihat ketidaksesuain bentuk dari kedua kaki bayi segeralah meminta konfirmasi pada petugas medis tentang keadaan kaki bayi. Bila ternyata ada kelainan sebaiknya segera berobat ke dokter spesialis orthopedic untuk mendapatkan pengobatan sedini mungkin karena pengobatan CTEV ini secara bertahap dan berkelanjutan sehingga harus sabar dan rutin kontrol serta mematuhi anjuran dokter agar tercapai hasil yang optimal. dan rotasi media dari tibia (Priciples of Surgery. 3. Fisiatris harus memahami dan menguasai anatomi dan patologi yang terjadi pada kaki saat melakukan terapi dengan memobilisasi sendi-sendi kaki untuk mengkoreksi deformitas.BAB V RINGKASAN Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau clubfoot adalah deformitas kongenital pada kaki yang paling sering terjadi. observasi dan follow up untuk mencegah kembalinya deformitas.2 Saran Dengan dibuatnya makalah ini diharapkan kepada para pembaca khususnya pada orang tua. CTEV diklasifikasikan menjadi 2 tipe yaitu tipe fleksibel dan tipe rigid. Peran orang tua sangat penting karena deformitas ini membutuhkan waktu yang lama untuk diperbaiki dan mempunyai tingkat kekambuhan yang tinggi. Pemasangan gips serial segera dimulai setelah kelahiran. Selain itu. CTEV adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki. Treatment dimulai saat kelainan didapatkan dan terdiri dari tiga tahapan yaitu : koreksi dari deformitas. deformitas ini harus segera mendapatkan manipulasi pasif serta ortose hingga maksimal sebelum terapi operatif dilakukan. inversi dari tungkai. jika mempunyai bayi baru lahir. adduksi dari kaki depan. Penyebab pasti dari clubfoot sampai sekarang belum diketahui.

32 .

Staubesand. 9.B. 5.B. Saunders Company. Missouri: Mosby Co. Gartland. 1993:200-202. Philadelphia: F. 1986:895-919. Philadelphia: W. Textbook of Disorders and Injuries of Musculoskeletal System. J. 14. Bahasa Indonesia. Physical Therapy in Children. 2 nd ed. 12. 2 nd ed. Brotzman S. Sinaki Mehrsheed. Ed Bahasa Indonesia. Salter Robert Bruce. Powell Mary. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. Shepherd Roberta B. Iktisar Anatomi Alat Gerak dan Ilmu Gerak.B.. 1986: 292-297 10. Baltimore: Waferly Press. Campbell Suzanna K. 16. 1984: 1888-1890. Lovell Wood W. Louis: Mosby Co.B. Tachdjian Mihran O. Pediatric Orthopaedics. 7th ed. Philadelphia: W. Ed. 1. Hunt Gary C. 1979:142-162 8. 7. Physiotherapy in Paediatrics. 13. McPoil Thomas G. The Sobotta Atlas of Human Anatomy. 1974: 4-5. Jakarta: Widya Medika. Apley E. Ferner H. Clinical Orthopaedic Rehabilitation. Crenshaw AH. 1995: 48-49. Davis Company. Schworts SI.DAFTAR PUSTAKA 1. Philadelphia: W. 12th ed. 1987: 288-292. Pediatric Orthopaedics Vol 4. 1980: 121 6. 2 nd ed. New York: Churchill Livingstone Inc. Fundamental of Orthopaedics. St. 4th ed. Orthopaedic Nursery and Rehabilitation 9th ed. 3. 33 . Saunders Company. Avon. 1990: 2428-2541.A. Basic Clinical Rehabilitation Medicine. 1987:55-58. 2. 1996: 348-350. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran. London: William Heinemann Medical Books Limited. Saunders Company. Cailliet Rene. Philadelphia: J. Graham. 11. Missouri: Mosby Co. Vol II. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran. Inc. Munandar A. John J. 1983:118-120. Campbell‘s Operative Orthopaedics. Winter Robert B. Brent. Principles of Surgery. 1985: 346. Ed. Solomon Louis.. Singapore: Mc Graw Hill International Book Company. 15. 1993:409-410. 7 th ed. Lippincott company. 2 nd ed. Great Britain: The Bath Press. 1995: xi-xii. Physical therapy of the Foot and Ankle. 2 nd ed. Foot and Ankle Pain. 4.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful