BAB I PENDAHULUAN 1.

Latar Belakang Bayi yang lahir dengan keadaan sehat serta memiliki anggota tubuh yang lengkap dan sempurna merupakan harapan dari seorang Ibu dan seluruh keluarga. Namun terkadang pada beberapa keadaan tertentu didapati bayi yang lahir kurang sempurna karena mengalami kelainan bentuk anggota tubuh. Salah satu kelainan adalah kelainan bawaan pada kaki yang sering dijumpai pada bayi yaitu kaki bengkok atau CTEV(Congenital Talipes Equino Varus). CTEV atau biasa disebut Clubfoot merupakan istilah umum untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah/bengkok dari keadaan atau posisi normal. Deformitas ini memerlukan terapi dan penanganan sedini mungkin agar disabilitas yang mungkin ditimbulkan tidak berlanjut ke kehidupan dewasa.1,2,3 Beberapa dari deformitas kaki termasuk deformitas ankle disebut dengan talipes yang berasal dari kata talus (yang artinya ankle) dan pes (yang berarti kaki). Deformitas kaki dan ankle dipilah tergantung dari posisi kelainan ankle dan kaki. Deformitas talipes diantaranya :
• • • •

Talipes Varus : inversi atau membengkok ke dalam. Talipes Valgus : eversi atau membengkok ke luar. Talipes Equinus : plantar fleksi dimana jari-jari lebih rendah daripada tumit. Talipes Calcaneus : dorsofleksi dimana jari-jari lebih tinggi daripada tumit.

Clubfoot yang terbanyak merupakan kombinasi dari beberapa posisi dan angka kejadian yang paling tinggi adalah tipe Talipes Equino Varus (TEV) dimana kaki posisinya melengkung ke bawah dan ke dalam dengan berbagai tingkat keparahan. Unilateral clubfoot lebih umum terjadi dibandingkan tipe bilateral dan dapat terjadi sebagai kelainan yang berhubungan dengan sindroma lain seperti aberasi kromosomal, artrogriposis (imobilitas umum dari persendian), cerebral palsy atau spina bifida. Frekuensi clubfoot dari populasi umum adalah 1:700 sampai 1:1000 kelahiran hidup dimana anak laki-laki dua kali lebih sering daripada perempuan. Berdasarkan data, 35% terjadi pada kembar monozigot dan hanya 3% pada kembar dizigot. Ini menunjukkan adanya peranan faktor genetika. Insidensi pada laki-laki 65% kasus, sedangkan pada perempuan 30-40% kasus. Pada pasien pengambilan cairan amnion, deformitas ekstrimitas bawah kira-kira mencapai 1-1,4% kasus. Sedangkan pada ibu yang mengalami pecah ketuban kira-kira terdapat 15% kasus. Epidemiologi CTEV terbanyak pada kasus-kasus amniotik.

2. Rumusan Masalah 1. Apa pengertian dari CTEV ? 2. Bagaimana patofisiologi dari CTEV ? 3. Bagaimana tata laksana untuk CTEV ?

3. Tujuan 1. Tujuan Umum 1

Mengetahui dan memahami patofisiologi dan penatalaksanaan CTEV.

2. Tujuan Khusus         Mengetahui definisi CTEV. Mengetahui penyebab dari CTEV. Mengetahui klasifikasi dari CTEV. Mengetahui patofisiologi dari CTEV. Mengetahui manifestasi klinis dari CTEV. Mengetahui pemeriksaan diagnostik CTEV. Mengetahui penatalaksanaan pada klien dengan CTEV. Mengetahui komplikasi dari CTEV.

4. Manfaat 1. Teman sejawat dapat memahami konsep teori dan patofisiologis dari CTEV. 2. Dapat menggunakan makalah ini sebagai referensi untuk menambah ilmu pengetahuan.

BAB II FUNGSI, ANATOMI DAN GERAKAN KAKI

2

A. Fungsi dan Anatomi Kaki Pada kehidupan sehari-hari, fungsi kaki digambarkan dengan bermacam-macam pandangan, antara lain (1) sebagai basis tumpuan, (2) sebagai peredam guncangan, (3) sebagai penyesuai gerak dan (4) sebagai pengungkit yang rigid untuk stabilisasi. Kesemua itu berhubungan dengan gait.4 A.1. Struktur tulang Kaki adalah suatu kesatuan unit yang kompleks dan terdiri dari 26 buah tulang yang dapat menyangga berat badan secara penuh saat berdiri dan mampu memindahkan tubuh pada semua keadaan tempat berpijak. Ke-26 tulang itu terdiri dari: 14 falang, 5 metatarsal dan 7 tarsal. Kaki dapat dibagi menjadi 3 segmen fungsional . 5,6,7 a. Hindfoot (segmen posterior) Bagian ini terletak langsung dibawah os tibia dan berfungsi sebagai penyangganya. Terdiri dari: ▪ ▪ Talus yang terletak di apeks kaki dan merupakan bagian dari sendi pergelangan kaki Calcaneus yang terletak dibagian belakang dan kontak dengan tanah b. Midfoot (segmen tengah) Terdiri dari 5 tulang tarsal yaitu: ▪ ▪ ▪ 3 cuneiforme: medial, intermedium dan lateral Cuboid Navikulare

Ke-5 tulang tersebut membentuk persegi empat ireguler dengan dasar medial dan apeks lateral. 3 cuneiforme dan bagian anterior cuboid serta naviculare dan bagian belakang tulang cuboid membentuk suatu garis. c. Forefoot (segmen anterior) Bagian ini terdiri dari: ▪ ▪ 5 metatarsal: I, II, III, IV, V 14 falang. Dimana ibu jari kaki mempunyai 2 falang sedangkan setiap jari lainnya 3 falang A.2. Struktur persendian dan ligamen Tulang-tulang tersebut diatas membentuk persendian-persendian sebagai berikut: a. Artikulatio talocruralis Merupakan sendi antara tibia dan fibula dengan trachlea talus. Sendi ini distabilkan oleh ligamen-ligamen: 3

yaitu:  Bagian belakang: artikulatio talocalcanearis/subtalar Ligamen yang memperkuat adalah: ligg. medial dan lateral ▪ Bagian depan: artikulatio talocalcaneonavicularis Ligamen yang memperkuat adalah: ◦ ◦ ◦ Lig. Artikulatio tarsometatarsal (LISFRANC) 4 . Articulatio tarsotransversa (CHOPART) Disebut juga sendi midtarsal atau ‘surgeon’s tarsal joint’ yang sering menjadi tempat amputasi kaki Terdiri dari 2 sendi. talotibialis anterior dan posterior Lig. Artikulatio talotarsalis terdiri dari 2 buah sendi yang terpisah akan tetapi secara fisiologi keduanya merupakan 1 kesatuan. Talotarsalis c. tibionavikularis Lig. posterior. calcaneotibialis Lig. talofibularis anterior dan posterior Lig. calcaneocuboid dorsalis di sebelah dorsal Lig.▪ Sisi medial: lig. Calcaneonaviculare plantaris Lig. yang diperkuat oleh: ◦ ◦ ◦ Pars calcaneocuboid lig. bifurcati di medial Lig. tibionavikularis Lig. talocalcanearis anterior. calcaneofibularis ◦ ◦ ◦ ▪ Sisi lateral: ◦ ◦ Gerak sendi ini: Plantar fleksi Dorsofleksi Sedikit abduksi dan adduksi pergelangan kaki b. Deltoid yang terdiri dari: ◦ ◦ ◦ Lig. yaitu:   Articulatio talonavicularis Articulatio calcaneocuboid. bifurcatum: pars calcaneonavicularis (medial) dan pars calcaneocuboid (lateral) berbentuk huruf V Inversi pergelangan kaki Eversi pergelangan kaki Gerak sendi ini: ◦ ◦ b. calcaneocuboid di sebelah plantar ◦ ◦ Gerak sendi ini: Rotasi kaki sekeliling aksis Memperluas inversi dan eversi art.

Tarsi plantaris Ligg. yaitu: a.3. colateral di sebelah plantar pedis Gerak sendi ini: ◦ ◦ Fleksi-ekstensi interfalang Abduksi-adduksi interfalang A. Basium os metatarsal dorsalis. Otot-otot ekstrinsik Adalah otot-otot yang berorigo dan bekerja di luar kaki. Berfungsi untuk: ◦ Plantarfleksi 5 . Otot-otot penggerak kaki Otot-otot penggerak kaki dibagi menjadi 2. Otot-otot tersebut adalah otototot tungkai bawah. Articulatio metacarpofalangeal Ligamen pengikatnya adalah: lig. collateralia pada kedua sisi tiap sendi Gerak sendi ini: ◦ ◦ Fleksi-ekstensi sendi metacarpal Abduksi-adduksi sendi metacarpal e. Tarsi dorsalis Ligg. interosea dan plantaris d. gastrocnemius Otot ini berorigo pada condylus femoralis medialis dan lateralis dan berakhir sebagai tendon Achilles yang berinsersi di sisi posterior calcaneus.Adalah sendi diantara basis os metatarsal I-V dengan permukaan sendi distal pada os cuneiformis I-III Rongga sendi ada 3 buah. yaitu:    Diantara os metatarsal I dan cuneoformis I Diantara os metatarsal II dan III dengan cuneiformis II dan III Diantara os metatarsal IV dan V dengan cuboid ◦ ◦ ◦ Ligamentum pengikatnya adalah: Ligg. yaitu:  M. Artculatio interfalangeal Ligamen pengikat: lig.

membantu supinasi sendi subtalar saat segmen anterior kaki menapak di tanah  M. Berfungsi untuk: ~ ekstensi jari-jari kaki ~ bersama-sama dengan m. dorsofleksi dan eversi  Kelompok medial terdiri dari: M. -  Kelompok anterior terdiri dari: M. tibialis posterior:berorigo pada tibia dan sisi posterior fibula dan berinsersi di tarsal dan metatarsal medial. peroneus longus dan brevis: berorigo pada sisi lateral fibula. Berfungsi untuk: eversi pergelangan kaki. Berfungsi untuk: ~ inversi pergelangan kaki ~ plantarfleksi - 6 . Berfungsi untuk: ~ inversi pergelangan kaki ~ dorsofleksi pergelangan kaki - - M. Berfungsi untuk: ~ ektensi ibu jari kakai ~ membantu dorsofleksi pergelangan kaki - M. 1 berinsersi di atas falang tengah dan 2 lainnya berinsersi di atas falang distal. tibialis anterior: berorigo pada sisi lateral tibia dan berinsersi di cuneiformis medialis dan basis metatarsal I. Di ujung tiap tendon terbagi tiga. ekstensor digitorum longus: berorigo pada condylus tibia lateralis dan permukaan anterior fibula dan berakhir sebagai 4 tendon yang melekat disisi dorsal ke-4 jari-jari kaki. soleus Otot ini terletak dibawah gastrocnemius dan berorigo pada tibia dan fibula bagian atas. ekstensor hallucis longus: berorigo pada permukaan anterior fibula dan membran interoseus dan berinsersi di atas falang distal ibu jari kaki. peroneus tertius. dibawah sendi lutut. Peroneus brevis berinsersi di basis metatarsal V sedangkan peroneus longus pada basis metatarsal I dan suneiformis medialis di permukaan plantar. Berakhir sebagai bagian dalam tendo Achilles. yang merupakan bagian dari ekstensor digirotum longus membantu pergelangan kaki. yaitu:   Kelompok lateral terdiri dari: M. Berfungsi untuk: plantarfleksi Otot ekstrinsik yang lain dibagi menjadi 3 kelompok.◦ Bersama dengan soleus.

yaitu: m. lumbricalea dan interosseus. fleksor digitorum longus: berorigo pada sisi posterior tibia dan berinsersi di sisi lateral falang distal ke-4 jari kaki. abduktor hallucis. Berfungsi untuk: fleksi jari-jari kaki Otot-otot intrinsik Adalah otot-otot yang berorigo dan berinsersi pada kaki. Otot-otot ini tidak dapat diperiksa secara individual dan untuk detailnya. Fleksor digitorum brevis M. Berfungsi untuk: fleksi falang distal ibu jari kaki - M. Abduktor digiti kuinti M. Yang termasuk otot-otot intrinsik yaitu:  Lapis I    M. Fleksor hallucis brevis M. Interosseus plantaris dan dorsalis Otot-otot yang dipersarafi oleh n. plantaris medial. berfungsi untuk: ~ mempertahankan arkus kaki ~ fleksi sendi metatarsofalangeal jari-jari kaki ~ adduksi dan abduksi jari-jari kaki 7 . berinsersi di falang distal ibu jari kaki. fleksor digitorum brevis. fleksor hallucis brevis dan lumbricales I.. fleksor digiti kuinti. dapat merujuk ke buku-buku anatomi. Otot-otot tersebut adalah otototot kaki. fleksor hallucis longus: berorigo pada sisi lateral fibula dan tibia. Adduktor hallucis kaput transversal dan oblik M. berfungsi untuk: ~ fleksi jari-jari kaki terutama pada sendi metatarsofalangeal ibu jari ~ menstabilisasi falang jari pertama saat fase push-off saat berjalan Otot-otot yang dipersarafi oleh n. abduktor hallucis.- M. Kuadratus plantaris Mm. Fleksor digiti kuinti brevis  Lapis II    Lapis III     Lapis IV  Mm. abduktor digiti kuinti. kuadratus plantaris. yaitu: m. Lumbricales M. abduktor hallucis M. plantaris lateral.

Plantarfleksi Gerakan subtalar (Gambar 5B)   Inversi 5º 5º 20º 10º 45º 70º-90º Eversi Gerakan midtarsal (Gambar 5C)   Adduksi forefoot (supinasi) Abduksi forefoot (pronasi) Gerakan jari-jari   Fleksi Ekstensi Nilai normal dari pengukuran sudut proyeksi kaki dari hasil radiografi posisi anteroposterior dan lateral adalah sebagai berikut: Posisi anteroposterior Talocalcaneal (T-C) Talo-metatarsal I (T-MT1) Talo. 4 .B.metatarsal V (T-MT5) Posisi lateral Talocalcaneus (T-C) Tibiotalar Tibiocalcaneus (dorsofleksi maksimal) Indeks talocalcaneus Jumlah sudut T-C pada proyeksi anteroposterior dan lateral Lingkup normal (dalam derajat) 20-50 0-20 0 25-50 70-100 25-60 > 40 8 . Gerakan Kaki Gerakan kaki dan pergelangan kaki melibatkan lebih dari 1 sendi. 3 . Dasar dari gerakangerakan dan lingkup gerak sendinya adalah: MOTION Gerakan pergelangan kaki 5A)   LGS PASIF (Gambar 20º 50º 1 . Dorsofleksi 2 .

tetapi jaringan-jaringan lain yang berhubungan dengannya juga mengalami distorsi. Bentuk konveks pada sisi lateral kaki disebabkan bukan saja oleh tarikan otot sisi medial kaki dan tungkai bawah yang kontraktur. 8 B. Jaringan lunak juga ambil bagian dalam deformitas ini dan menyebabkan posisi equinus dan varus dipertahankan karena ketegangan pada jaringan ini. Talus dan calcaneus pada kaki deformitas berat sering lebih kecil daripada normal. Inilah penyebab terpenting persistensi deformitas equinus.3-6 Adduksi midtarsal Inversi pada sendi subtalar (varus) Plantarfleksi sendi talocruralis (equinus) Kontraksi jaringan di sisi medial kaki Tendo Achilles memendek Gastrocnemius kontraktur dan kurang berkembang Otot-otot evertor sisi lateral tungkai bawah kurang berkembang Kombinasi deformitas equinus pergelangan kaki dan sendi subtalar. calcaneus. yang semuanya menunjukkan deformitas dengan derajat yang berat.BAB III CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS A. Dia menyatakan bahwa tulang-tulang mengalami distorsi. Definisi Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau sering disebut congenital club foot (kaki gada) adalah suatu kelainan kongenital bentuk kaki dan pergelangan kaki yang berupa equinus (plantar fleksi). Posisi equinus disebabkan oleh kontraktur dari otot-otot sebagai berikut: 9 . Tidak hanya terjadi malformasi tulang.. Dilakukan diseksi kaki. Patologi Anatomi Deformitas bentuk kaki dikarakterisasi dengan komponen-komponen anatomis sebagai berikut: (gambar 7)        1. ligamen dan kapsul yang teregang. tetapi juga karena subluksasi sendi calcaneocuboid. Kata ‘equinus’ atau horse foot menggambarkan posisi jari-jari kaki lebih rendah daripada tumit karena tumit terangkat keatas. Pada semua kaki yang didiseksinya. talus memperlihatkan distorsi facet pada permukaan superior. cuboid dan metatarsal. navicularis. khususnya talus.5. oleh karena itu tidak pas masuk dalam lekukan tibia-fibula. sehingga kakipun terlihat lebih kecil. tetapi yang paling parah adalah talus. varus (inversi) dan adduksi. sedangkan ‘varus’ berarti kaki memutar ke dalam dimana bagian distal ekstremitas terputar menuju garis tengah tubuh. inversi hindfoot dan adduksi mid-forefoot disebabkan oleh displacement dari sisi medial dan plantar serta rotasi medial sendi talocalcaneonavicular Schlicht (1963) melaporkan suatu penelitian CTEV yang dilakukannya pada bayi-bayi yang lahir mati atau mati segera sesudah lahir.

8. tetapi dapat didorsofleksikan sampai menyentuh bagian depan tungkai bawahnya. Pusat osifikasi pada talus. kaki harus plantarfleksi 35º and tabung sinar-x dipusatkan pada pergelangan kaki dan hindfoot. Meskipun kaki pada bayi normal dapat terlihat dalam equinovarus.2. Pada kasus 10 . Kaki terputar dan terbelit sehingga telapak kaki menghadap posteromedial. Kasus deformitas bilateral terjadi pada sepertiga-separuh kasus. deformitas berupa equinus pada pergelangan kaki.          Gastrocnemius Soleus Tibialis posterior Fleksor hallucis longus Fleksor digitorum longus Tibialis anterior dan posterior Fleksor hallucis longus Fleksor digitorum longus Ligamentum deltoid Otot-otot kecil sisi medial kaki Sedangkan posisi varus disebabkan oleh kontraktur pada otot-otot sebagai berikut: C. Hasil foto menunjukkan bentuk dan posisi talus yang berguna untuk penilaian penanganan. ke-2 kaki dipegang berdekatan dan taruh pada posisi plantarfleksi 30º di atas film. Posisi lateral. Pada kasus bilateral. calcaneus dan cuboid terhambat dan mungkin naviculare tidak tampak sampai tahun ketiga.jari Saat digerakkan :  Röntgen : Tehnik pemotretan sangat penting agar kaki dapat dinilai secara akurat. Gejala-gejala lokalnya adalah sebagai berikut:  Inspeksi : betis terlihat kurus.9 Deformitas ini mudah dikenali dan terlihat nyata pada waktu lahir. posisi jari . Gambaran Klinik1.Cara: sendi panggul anak fleksi 90º dan lutut fleksi 45º-60º. Untuk posisi AP. salah satu kaki biasanya mempunyai deformitas lebih berat daripada kaki lainnya. varus pada hindfoot/tumit dan adduksi dan supinasi pada forefoot   Palpasi : pemeriksaan palpasi tidak memiliki banyak arti deformitas terfiksir dan tidak dapat dikoreksi secara pasif. Beatson dan Pearson mendeskripsikan suatu metoda untuk memperoleh roentnogram posisi AP dan lateral yang sederhana dan mudah dilakukan. Biasanya deformitas ini disertai adanya torsi tibia.

Pada anak yang sudah dapat berdiri maka berat badan akan ditumpukan pada basis metatarsal V.9% saudara kandung. Environmental  Browne (1936) menyatakan teori peningkatan tekanan intrauterin yang menyebabkan imobilisasi ekstremitas sehingga menyebabkan deformitas. Kadang-kadang terdapat kavus.11 1. Mekanik Teori ini merupakan teori tertua yang dikemukakan oleh Hippocrates yang menyatakan bahwa posisi equinovarus kaki fetus disebabkan oleh tekanan mekanik eksternal. hydramnion dan oligohidramnion.10. tetapi kadang-kadang juga disertai anomali kongenital lain seperti dislokasi sendi panggul. sedangkan sisi lateral teregang. Didapatkan hasil bahwa deformitas tersebut terjadi pada 2. Karena itu penting untuk memeriksa tubuh penderita secara keseluruhan. Ibu jari mungkin terabduksi. kaki yang sakit lebih kecil dan kurang berkembang dibandingkan kaki lainnya dan biasanya kaki kanan lebih sering terkena daripada kiri. 11 . Yang khas pada arthroghyposis multipleks kongenital adalah penurunan massa otot dan fibrosis. seperti kembar. primipara. seperti yang sering ditemukan pada ‘thalidomide baby’ 3. meskipun demikian dikemukakan berbagai macam teori tentang hal itu. kontraktur yang menyebabkan fleksi atau ekstensi abnormal. 2.  Karena obat-obatan. Sedangkan pada populasi umum terdapat 1 : 1000 kelahiran. Antara lain: 2. Deformitas ini dapat terjadi pada bayi normal. penyebab dari deformitas ini masih belum dapat dipastikan. Herediter  Wynne-Davies (1964) meneliti lebih dari 100 penderita dan generasi pertamanya. terpisah dengan jari-jari lainnya. betis kurang berkembang dan kurus. Derajat inversi dan adduksi dilihat dari sisi plantar dimana kaki terlihat melengkung dan berbentuk seperti bentuk buah pisang . seperti misalnya terdapat lekukan pada konveksitas uterus dan oligohydramnion. absensi tibia kongenital dan spina bifida. arthroghyposis multipleks kongenital atau myelomeningocele. Teori ini diperkuat oleh observasi bahwa insiden CTEV tidak meningkat pada kondisi lingkungan prenatal yang cenderung membuat uterus terlalu penuh. Etiologi Sampai sekarang. siku dan bahu penderita perlu diperiksa dengan teliti untuk mencari adanya subluksasi atau dislokasi. Anomali ini sering ditemukan pada arthroghyposis multipleks kongenital. lutut. D. Teori lain adalah perubahan ukuran uterus atau karena bentuk. Jika deformitas berat. kaki yang terkena tampak lebih kecil dari kaki lainnya. Periksa juga LGS sendi-sendi perifer. Kulit sisi medial berkerut. oleh karena itu sendi panggul. Tumit biasanya kecil dan kurang berkembang. janin besar.unilateral. Teori ini bertentangan dengan teori kedua tentang faktor lingkungan intrauterin berikut ini. Atau menjadi bagian dari suatu sindroma developmental generalisata. Talus terlihat menonjol dan dapat teraba pada permukaan dorsal kaki.

bidang kaki dan tungkai bawah mulai tampak dalam posisi seperti kaki dewasa. 4.  Displasia tulang primer dan defek kartilago pada embrio 5-6 minggu. ~ Fase II (Awal bulan ke-3): kaki berotasi ke posisi supinasi. adduksi metatarsal. peroneus E.5% penderita CTEV pada kembar monozygotik dan 2. Tipe intrinsik/rigid Terjadi pada insiden kurang lebih 40% deformitas. Terdapat 4 fase dalam evolusi kaki manusia saat pertengahan kehidupan prenatal. maka deformitas ini akan persisten hingga kelahiran. Angka terakhir sama seperti insiden pada saudara kandung bukan kembar. Klasifikasi Pada dasarnya CTEV diklasifikasikan dalam 2 kelompok: 1. tetapi tetap plantarfleksi 90º. posisi supinasi dan varus metatarsal tetap. kurang memberi respon terhadap terapi konservatif dan kambuh lagi dengan cepat. peroneus karena perubahan segmental medula spinalis. Tipe ekstrinsik/fleksibel Tipe yang kadang-kadang disebut juga tipe konvensional ini merupakan tipe yang mudah ditangani dan memberi respon terhadap terapi konservatif. Tampak tumit yang normal dan terdapat lipatan kulit pada sisi luar pergelangan kaki.  Defek benih plasma primer  Insersi tendon yang abnormal dan displasia m. Jenis ini ditandai dengan betis yang kurus. Tipe ini merupakan tipe postural yang dihubungkan dengan postur intrauterin. Idelberger meneliti pada anak kembar dan mendapatkan angka 32. 2. Kaki embrio normal saat usia 5 minggu kehamilan dalam posisi equinovarus. secara bertahap.9% pada dizygotik. jika terjadi terhambatnya perkembangan kaki pada salah satu fase fisiologis dalam kehidupan embrio. Defek neuromuskular dan tulang prenatal  Gangguan anatomik intrisik pada sendi talocalcaneus dan pada inervasi m. Kaki dalam posisi equinoverus akan tetapi fleksibel dan mudah di koreksi dengan tekanan manuil. Idiopatik Böhm menyatakan teori terhambatnya perkembangan embrio. tidak terdapat pemendekan jaringan lunak yang berat. Merupakan kasus resisten. ~ Fase IV (Awal bulan ke-4): Kaki dalam posisi midsupinasi dan varus metatarsal yang ringan. kaki lebih kaku dan deformitas yang hanya dapat dikoreksi sebagian atau sedikit dengan deformitas yang hanya dapat 12 . Pada fase ini. Kelaian pada tulang tidak menyeluruh. ~ Fase III (Pertengahan bulan ke-3): Inklinasi equinus berkurang menjadi derajat ringan. Dan adduksi hind dan forefoot yang berat. tumit kecil dan tinggi. 5. yaitu: ~ Fase I (Bulan ke-2): bentuk kaki dalam posisi equinus berat (plantarfleksi ± 90º).

perbaikan (-) pada abduksi pasif forefoot Konkaf dengan kulit keriput Tidak dilakukan manipulasi pasif jika tidak dapat diluruskan Terfiksir dalam posisi equinus dengan berbagai derajat varus Teregang dengan kontraktur jaringan lunak yang berat Tipis atau (-) Keriput (+) Lipatan keriput dalam Gambaran klinik Derajat deformitas Tumit Hubungan antara navikular dan maleolus medial Maleolus lateralis Mobilitas maleolus lateral pada plantarfleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki Batas lateral kaki Ringan dan fleksibel Ukuran normal Celah antara 2 tulang normal Posisi normal Normal Konveks. Perbedaanperbedaan tersebut diperjelas dalam tabel 1. Klasifikasi yang lain dikemukakan oleh Attenborough (1966) membedakan kedua tipe diatas sebagai tipe ‘mudah’ dan tipe ‘resisten’. Tampak lipatan kulit di sisi medial kaki.Secara klinis. hubungan cuboid dan calcaneus normal Tidak ada step-off Konkaf dengan garis/lipatan kulit normal Posisi varus ringan. Disebutkan bahwa deformitas pada postural clubfoot. lipatan/garis kulit pada sisi dorsolateral pergelangan kaki dan kaki normal.dikoreksi sebagian atau sedikit dengan tekanan manual dan tulang abnormal tampak waktu dilahirkan. terdapat celah normal antara navicular dan maleolus medial. yang membedakan postural clubfoot dari CTEV. tidak equinus Tidak teregang (+).11 Tabel 1. Perbedaan Antara Postural Clubfoot dan Talipes Equinovarus Etiologi Patologi Anatomi Talus Sendi talocalcaneoclavikular Efek manipulasi POSTURAL CLUBFOOT Malpostur intrauterin Normal Sudut deklinasi talus normal: 150º-155º Normal Alignment normal kaki dapat dicapai TALIPES EQUINOVARUS Defek benih plasma primer Defek kartilago pembentuk talus Medial dan plantar terangkat Sudut deklinasi talus berkurang: 115º-135 Subluksasi atau dislokasi ke medial atau plantar Subluksasi talocalcaneoclavikular tidak dapat berkurang kecuali ligamen dan kapsul yang menghubungkan navicular ke calcaneus. Secara anatomis. 8 Akan tetapi . terangkat keatas Navikular berbatasan dengan maleolus medial Terdorong ke posterior oleh bagian anterior talus yang sangat menonjol di depannya Terfiksir pada calcaneus dengan lingkup yang sangat terbatas Sangat konveks dengan cuboid terdorong ke medial melalui ujung anterolateral calcaneus Step-off (+). ringan/fleksibel dan mudah dikoreksi menjadi posisi normal dengan manipulasi pasif. dan mungkin berkaitan dengan kemiringan pelvis dengan kontraktur adduksi pada sendi panggul ipsilateral. perbaikan minimal atau negatif pada manipulasi Kecil. lingkar tungkai normal atau terdapat atrofi minimal. normal keriput (-) normal Batas medial kaki Forefoot Jaringan lunak plantar Garis/lipatan kulit pada  Sisi dorsolateral kaki  Sisi medial dan plantar  Sisi posterior pergelangan kaki kaki 13 . talus dan tibia dipotong dan kapsul serta ligamen posterior dipisahkan Berat dan rigid.. terdapat perbedaan pendapat tentang klasifikasi CTEV dalam literatur lain. Kaki yang lain dapat berada dalam posisi valgus.Pada palpasi. kaput dan kolum talus tidak terangkat ke arah medial dan tidak terdapat subluksasi atau dislokasi sendi talocalcaneonavicular. tumit berukuran normal.

Atrofi betis dan tungkai Penanganan (-) atau sangat minimal Manipulasi pasif diikuti dengan retensi adhesive strapping. pembedahan bersifat konservatif Reduksi metoda tertutup sering tidak berhasil Penting untuk memakai peralatan retensif jangka panjang Jelek dengan metoda tertutup Imobilisasi jangka panjang dengan cast menyebabkan kaki lebih kecil dan atrofi tungkai 14 . hasil: kaki normal Sedang atau berat Sering kali membutuhkan reduksi terbuka primer sendi talocalcaneonavicular. splint atau cast Prognosis Sangat baik.

Sedangkan untuk memberi penanganan yang sesuai dengan kelainan ini. diasmatomyelia. Amputasi kongenital 3. antara lain: 1. tetapi pada anak yang lebih besar lebih sulit. kaki tampak seperti clubfoot. 3. Absensi atau hipoplasia tibia kongenital 2. Konstriksi pita annular kongenital (Streeter’s dysplasia) 15 . lutut. antara lain: myelomeningocele. Arthroghyposis multipleks kongenital Anomali ini sering disertai CTEV. perlu mengetahui kelainan-kelainan lain yang serupa untuk membedakannya. Acquired type of clubfoot Pada bayi baru lahir biasanya tipe ini mudah dibedakan dengan tipe kongenital. bukti paralisa (+)  Pada spina bifida terdapat gangguan sensasi dan perubahan trofi Ada pula beberapa anomali lain yang ditemukan bersamaan dengan CTEV. tumor intraspinal.  Periksa LGS sendi-sendi perifer  kontraktur yang menyebabkan fleksi atau ekstensi abnormal Yang khas pada arthroghyposis multipleks kongenital adalah penurunan massa otot dan fibrosis. Biasanya sering terjadi karena penyakit paralitik karena itu disebut juga paralytic clubfoot. Diagnosa Banding Diagnosa CTEV sangat mudah karena bentuknya yang khas. dislokasi pergelangan kaki kongenital Pada keduanya. Akan tetapi ada beberapa kelainan yang secara anatomis menyerupainya. poliomyelitis. atrofi muskular progresif tipe distal. Beberapa diantaranya adalah: 11 1. Pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosa adalah:  Palpasi secara teliti hubungan anatomik hindfoot dengan maleolus lateral dan medial  Pemeriksaan radiografi. cerebral palsy dan penyakit GuillainBarré.F. oleh karena itu untuk mendiagnosanya perlu pemeriksaan:  sendi panggul. Pemeriksaan:  Periksa vertebra secara teliti untuk mencari abnormalitas  Muscle testing  Radiogram seluruh kolum vertebra  Nilai sistem neuromuskular dengan teliti untuk menyingkirkan penyalit paralitik  Pada poliomyelitis kaki teraba dingin dan biru. 2. siku dan bahu perlu diperiksa dengan teliti untuk mencari adanya subluksasi atau dislokasi.

dahi menonjol. tulang hidung terdorong kedalam. Prognosis 13 Bila terapi dimulai sejak lahir. bahu dan interfalangeal. microdactylia dan kegagalan pembentukan semua falang. Deformitas equinovarus kaki derajat berat dan bilateral. Larsen’s syndrome Ditandai dengan dislokasi sendi multipel (terutama lutut. Walaupun demikian. 8. perlu disarankan untuk mendapatkan konsultasi genetik. antara lain: 1. atau bayi terlihat tidak normal. panggul. G. Deformitas equinus disebabkan karena kontraktur fleksi jari-jari kaki. 5. metacarpal pendek dengan ibu jari tangan berbentuk sendok. Lipatan kulit berbentuk huruf H pada dagu. Jari-jari tanfan berdeviasi keatas. Prognosis ditentukan oleh beberapa faktor utama dan penunjang. 4. deformitas sebagian besar selalu dapat diperbaiki. dll Jika CTEV dihubungkan dengan anomali-anomali lain. sendi panggul dan siku). Aminopterine-induced syndrome 10. Pengelolaan awal talipes equinovarus pada sindrome-sindroma ini prinsipnya sama dengan CTEV tanpa anomali lain. mempunyai prognosis yang lebih buruk dan deteksi dini akan membantu mengurangi keanehan di masa depan. keadaan ini tidak dapat sembuh sempurna dan sering kambuh. Long arm 18 deletion syndrome 9. Diasthrophic dwarfism Bentuk tubuh kecil. 6. absensi pektoralis mayor. wajah bagian tengah datar. terutama pada bayi yang disertai dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskular. mata cekung kedalam. pemendekan metacarpal V dengan ibu jari yang hipermobil. jarak antar mata lebar. kontraktur fleksi dan berbagai derajat webbing pada sendi lutut. Umumnya. palatum terbelah. siku. wajah datar. Anomali lain adalah syndactyly dengan ankilosis tulang sendi interfalangeal proksimal. masa kistik lunak pada daun telinga.Cowell dan Hensinger meneliti 25 kasus konstriksi pita annular kongenital pada ektremitas dan menemukan clubfeet pada 56% diantaranya. Dahi penuh. Displasia craniocarpotarsal (Freeman-Sheldon syndrome) Wajah anak sangat khas. Deformitas yang terjadi 16 . sehubungan dengan tipenya. Möbius syndrome Yang khas adalah wajah seperti topeng dengan abduksi kedua mata dan paralisis nercus fasialis parsial atau komplit. mulut kecil dengan bibir maju seperti ‘bersiul’. 7. Palatum tinggi dan suara sengau karena pergerakan palatum terbatas.

Kapan mulai dilakukan. ketelatenan dan pengertian. Penatalaksanaan: semakin dini dilakukan semakin baik 3. 17 . Faktor-faktor yang diperlukan adalah faktor kesabaran. Peran orang tua sangat penting. Orang tua penderita.2.

Mobilisasi/manipulasi pasif Tehnik mobilisasi bertujuan untuk melakukan elongasi pada jaringan lunak yang kontraktur. sifat dan hakekat CTEV serta tahap-tahap penanganan.1.11 A. yaitu ligamen dan kapsul. PERAWATAN DAN KOMPLIKASI TERAPI Tujuan penatalaksanaan CTEV adalah:11 1. 18 . bersifat lembut dan rentan terhadap trauma iatrogenik. sebab jaringan ligamentosa bayi baru lahir masih kendor karena pengaruh hormon maternal.5. Fisioterapi 1. Tiga minggu pertama setelah lahir merupakan periode emas/golden period. Mempertahankan reduksi 3. Mewujudkan keseimbangan otot antara evertor dan invertor. saat maturitas skeletal kaki terjadi. yaitu kartilago persendian. Mengembalikan alignment persendian tarsal dan pergelangan kaki yang normal 4. Mendapatkan kaki yang mobile dengan fungsi dan weight bearing yang normal Penatalaksanaan harus dimulai sedini mungkin. yaitu: 2. Program rehabilitasi medik dibagi dalam beberapa fase. Segera setelah bayi lahir. Fase ini adalah fase kritis dimana jaringan lunak yang kontraktur dapat dielongasi dengan manipulasi berulang setiap hari. Penatalaksanaan ada 2 cara. Mereka harus diberi pengertian bahwa pengelolaan CTEV sangat lama. ditambah kewaspadaan akan plastisitas kaki bayi. Terapi Konservatif Tehnik reduksi dengan manipulasi tertutup ini terutama dilakukan untuk tipe postural. inilah waktu yang tepat. yaitu:  Konservatif  Operatif A. Mobilisasi tidak boleh dilakukan oleh terapis yang tidak mempunyai pengetahuan mendetail tentang anatomi normal dan patologi kaki. lebih baik segera sesudah lahir. dan otot dorsofleksor dan plantarfleksor 5. Aturan utamanya adalah dilakukan dengan lembut dan hati-hati. bersifat kuat sedangkan jaringan keras. Jika mengharapkan metoda reduksi tertutup akan mencapai keberhasilan. dan keharusan perawatan serta perhatian yang terus menerus dibutuhkan sepanjang stadium pertumbuhan tulang. dokter harus menjelaskan kepada orangtuanya sasaran/goal. Jaringan lunak. dapat berlanjut dalam periode bertahun-tahun sampai dewasa. Manipulasi yang kasar dan cast untuk stretching lebih radikal daripada pembedahan. dimana deformitas dapat dikoreksi dengan manipulasi pasif.BAB IV PENATALAKSANAAN. Mencapai reduksi konsentrik dislukasi atau subluksasi sendi talocalcaneonavikular 2.

pergelangan kaki dan sendi subtalar Tehnik manipulasi adalah sebagai berikut: terapis memegang os calcanueus dengan telunjuk dan ibu jari dari 1 tangan. area calcaneocuboid didorong ke posisi dorsofleksi sehingga seluruh bagian kaki inversi ringan.a. tumit didorong naik. Hal ini bertentangan dengan tehnik tradisional Kite yang menyatakan bahwa clubfoot harus dikoreksi bertahap dari depan ke belakang dan terapis tidak boleh meneruskan tahap selanjutnya sampai deformitas distalnya telah benar-benar terkoreksi. baru akhirakhir ini kita menaruh perhatian tentang pendapat itu melalui ajaran Wilbur Westin. Akan tetapi. Yang pertama dikoreksi adalah varus pada forefoot. sehingga tumit tertarik ke bawah dan terdorong menjauhi medial maleolus fibular. Untuk melakukan stretching. Korpus os talus dipegang si tempat pada lekukan pergelangan kaki. kapsul posterior dan lig. Posisi yang telah diregang dipertahankan dalam hitungan 10. (Gambar 8C). Elongasi otot tibia posterior dan ligamen tibionavicularis Navicular teregang kearah maleolus medial karena kontraktur otot tibia posterior dan calcaneonavikular plantaris dan ligamen tibionavikularis. b. (Gambar 8E) c. kemudian dilepaskan. Tehnik stretching manipulatifnya sederhana saja: Dengan 1 tangan. Elongasi ligamen calcaneoclavicular plantaris (atau pegas) dan jaringan lunak plantar Lebih dari 100 tahun yang lalu. Penting untuk tidak melakukan rotasi lateral di lekukan pergelangan kaki pada talus. Ligamen calcaneoclavicular plantaris harus dielongasi jika tulang navicular harus berposisi diatas kaput talus. tiap posisi teregang dipertahankan dalam hitungan 10. Dan. Deformitas iatrogenik berupa celah horisontal harus dihindari. Hugh Owens Thomas menekankan pentingnya jaringan lunak plantar sebagai penghalang koreksi CTEV. karena dapat menyebabkan ‘patah’ sendi secara horisontal. dan dengan tangan yang lain. Dengan tangan yang lain. os calcaneus dipegang dengan jari telunjuk dan ibu jari 1 tangan dan ditarik ke bawah ke arah distal. Seperti pada elongasi triceps surae. midfoot didorong ke arah dorsofleksi. lalu tarik ke arah distal. Tidak boleh melakukan stretching bagian tengah kaki dengan memaksakan posisi dorsofleksi forefoot atau deformitas ‘rocker-bottom’ karena akan menyebabkan ‘patah’ sendi secara transversal. harus dijaga untuk tidak melakukan tindakan yang menyebabkan rotasi lateral talus pada lekuk pergelangan kaki. Stretching pasif ini diulang 20-30 kali tiap sesi. Elongasi otot triceps Surae. sedangkan tangan yang lain menjepit navikular dengan jari telunjuk dan ibu jari lalu menarik navikular dan midfoot kearah distal ibu jari kaki kemudian di abduksi. Saat manipulasi. kemudian inversi pada hindfoot dan 19 . kemudian dilepaskan dan diulang 20-30 kali. (Gambar 8D) Ibu jari 1 tangan berada diatas maleolus medialis dan ibu jari tangan yang lain di atas navicular. semua elemen jaringan lunak yang kontraktur dielongasi.

Metoda apapun yang dipakai. langkah selanjutnya adalah reduksi tertutup dislokasi medial dan plantar pada sendi talocalcaneonavikular. Kombinasi manipulasi dengan metoda 20 . Keberhasilan reduksi dikonfirmasi dengan radiografi posisi anteropsterior dan lateral yang dibuat dengan posisi standar. Manipulasi ini akan menyebabkan distraksi forefoot dan midfoot dari hindfoot dan elongasi kaki. Dengan tangan yang lain. d. genggam forefoot dan midfoot dengan ibu jari dan telunjuk dan berikan traksi longitudinal ke arah distal garis deformitas. reduksi menunjukkan kontur eksternal kaki yang normal pada postur istirahat. mendorong navikular ke distal. Dari foto lateral. Tehnik: genggam hindfoot dengan 1 tangan. Dia memperingatkan akan bahaya dorsofleksi prematur sebagai penyebab celah transversal sendi midtarsal yang berakibat terjadinya kaki ‘rocker-bottom’. yaitu posisi kaki equinus dan inversi. Dari anteroposterior menunjukkan sudut talocalcaneus harus lebih besar dari 20º dan sudut talo-metatarsal I kurang dari 15º. Prinsip dasarnya adalah memberikan traksi kearah distal garis deformitas. sebelah anterior dan distal dari maleolus lateral dan ibu jari tangan yang sama di anterior maleolus medial. Kontroversi yang lain adalah pendapat Lloyd-Roberts (1971) yang menyatakan koreksi dini ditekankan pada equinus hindfoot. bukannya konkav. Sesuai dengannya adalah observasi Attenborough (1996) bahwa tumit bayi tidak dapat diposisikan valgus atau eversi jika masih dalam posisi equinus. yaitu terbaliknya arkus longitudinal sehingga permukaan plantar berbentuk konveks.Resiko mencoba mengkoreksi terlalu kasar pada elemen plantarfleksi akan cenderung menyebabkan ‘pecahnya’ sendi midtarsal.terakhir equinus pergelangan kaki dan sendi subtalar. Secara klinis. jari telunjuk diatas korpus talus. dapat berakibat strain ligamentum medialis lutut sehingga terjadi deformitas valgus. memindahkan navikular ke lateral dan mendorong ujung anterior talus ke medial dengan ibujari lainnya. Yang perlu diperhatikan dalam setiap tindakan mobilisasi adalah lutut sisi yang sedang dimanipulasi harus dipegang dalam keadaan fleksi. Calcaneus di rotasi ke lateral os cuboid saat kaki didorsofleksi pada pergelangan kaki dan sendi subtalarnya. Pseudokoreksi ini dapat dihindari jika terapis bermaksud untuk mendapatkan perbaikan sedikit demi sedikit pada hindfoot dan peningkatan mobilitas daripada terburu-buru mencoba mendapatkan derajat koreksi yang terlalu besar. sehingga kaki akan berbentuk ‘rocker-shaped’. manipulasi pasif selalu dilakukan terlebih dahulu segera sesudah lahir. sudut talocalcaneus harus 30º-45º. Hal ini untuk menghindari terjadinya strain ligamentum medialis pada lutut. Posisi kaki dan tehnik radiografi yang benar sangat menentukan. (Gambar 8F). Reduksi tertutup dislokasi medial dan plantar sendi talocalcaneonavikular Jika jaringan lunak yang kontraktur telah cukup terelongasi. (Gambar 8G). Jika kaki dieversi dalam keadaan tungkai ekstensi. Biasanya dilakukan pada hari ke-2 atau ke-3. Selanjutnya reduksi dislokasi talocalcaneonavikular didapatkan dengan mengabduksikan midfoot.

hal ini harus diupayakan oleh ibu untuk mendapatkan koreksi aktif.2. seorang asisten yang akan membantu menggulung lembaran kapas dan ‘plaster of Paris cast’ dan dokter yang memegang dan membentuk gips.Gips harus terpasang sepanjang tungkai. Dibutuhkan kerjasama 3 orang. Lembaran digulung rapi melawan deformitas varus. Cast diganti dengan interval 2-3 minggu pada bayi baru lahir.  Imobilisasi dengan Plaster of Paris cast Plaster of Paris cast merupakan alat retensi statis. kedorsal. Perlu distimulasi untuk memegang jari-jari sisi lateral untuk merangsang eversi. dari jari kaki sampai ke lipat paha dengan lutut fleksi 60º-80º untuk mengontrol tumit dan mencegah gips tergelincir. Menstimulasi sisi anterolateral kaki akan menrangsang eversi dan dorsofleksi aktif.  Tehnik dari Sir Robert Jones (1900) berupa above-knee cast (Gambar 9) 21 . Mobilisasi kaki bayi diikuti dengan usaha menstimulasi eversi dan dorsofleksi aktif dengan menepuk-nepuk sisi lateral kaki dengan ujung jari mengarah ke tumit. Tungkai dioles tinktura benzoin lalu ditutup dengan lembaran kapas selebar 1-1½ inci pada kaki dan tungkai bawah dan selebar 2 inci pada tungkai atas. karena itu perlu eksplorasi oleh terapisnya. bayi normal akan menjangkau dan memegang serta mempermainkan jari-jari kaki dengan posisi telentang.strapping yang diulang tiap minggu. dimulai dari sisi lateral kaki. Saat mulai duduk pada usia 6-7 bulan. lutut dan paha. Jika kaki dapat menapak. bukan korektif. Kemudian dokter memegang kaki dan pergelangan kaki pada posisi koreksi yang diinginkan dan asisten menggulungkan plaster of Paris cast. plaster of Paris cast adalah alat retentif.Aplikasi plaster cast yang benar pada kaki bayi membutuhkan ketrampilan karena harus dipasang dengan akurat dan detail yang tepat. gerakkan dengan lembut dari sisi ke sisi dan kedepan-belakang untuk menstimulasi kontrol muskular aktif melalui eversi dan dorsofleksi. biasanya menampakkan hasil dalam 3-6 minggu. kemudian keplantar dan kembali ke lateral. digulung melawan deformitas varus. Koreksi aktif Koreksi ini adalah aspek terpenting dalam penatalaksanaan CTEV. karena pertumbuhan kaki yang cepat. Banyak metoda lain yang dapat dipakai untuk menstimulasi gerakan yang diinginkan. tidak terlalu kencang ataupun longgar. Yang perlu diingat. bayi mungkin dapat diberdirikan sebentar dengan berat badan dtumpukan pada kaki yang sakit dan tumit didorong kebawah. yaitu ayah/ibu yang memegang bayi agar diam (karena mungkin bayi meronta-ronta). dia dirangsang bermain dengan kakinya. tanpa memandang tipe deformitas mudah atau resisten. A. Ortotik prostetik 1. Gulungan harus licin dan tidak berkerut. Strapping dengan perban adhesif Metode ini bertujuan untuk mempertahankan hasil reduksi yang telah dicapai dan dikonfirmasi dengan radiografi. Pada usia 5 bulan. 2.

Pembalutan ini merupakan splint nonrigid dan dinamis yang mencegah atrofi disuse dan mendukung berfungsinya otot peroneus dan dorsofleksor pergelangan kaki pada minggu-minggu pertama setelah lahir. Potongan ini memperkuat tarikan dorsofleksi dan eversi. Sebelum memasang strap.    22 . Metoda pemasangan (gambar 10): Strap dipotong menjadi beberapa bagian.  Tehnik strapping dan gesper Tehnik ini untuk memegang kaki dalam posisi terkoreksi. tetapi tidak semuanya. Potongan ini juga harus cukup panjang sehingga menutupi dorsum pedis. Kemudian kain perban adhesif selebar 3-5cm digulung dengan lembut melingkar. Jika kaki dapat dipertahankan dalam posisi eversi.Gips atas lutut ini menggunakan perban ortopedik adhesif yang diganti 2-3 hari sekali. jari-jari. Titik dimana kedua potongan strap dijahit dipasang pada sisi medial calcaneus dengan potongan horisontal lewat dari ibu jari melingkari tumit sampai ke basis jari V. Tahap I Potongan A dipasang pada kaki (gambar 10-1). sepanjang ekstremitas dicuci dengan air dan sabun. Tehnik: pertama. kemudian dibersihkan dan dikeringkan dengan alkohol. Strapping sirkumferensial ( Jones) relatif aman pada bayi usia 1-3 minggu. melingkari sisi medial. akan memfasilitasi kontraksi aktif otot evertor dan dorsofleksor tiap kali bayi melakukan gerakan ekstensi tungkai. Harus cukup lebar dan memanjang dari belakang tumit sampai ujung proksimal. gesper dipasang. Potongan ini disatukan dengan potongan A didekat permukaan plantar untuk menarik kaki ke posisi dorsofleksi dan eversi. Tahap III Potongan C dipasang (gambar 10-3). mulai dari sisi medial melewati dorsum pedis sampai bertemu potongan A di sisi lateral (Gambar 10-2). Tinktura ini akan melindungi kulit dan memperbaiki pelekatan strapping. derajat koreksi dapat diubah dengan menyesuaikan tarikan pada gesper. sekitar kaki dengan tepi 1cm dari garis tengah dorsum kaki. permukaan plantar dan naik lutut. Tahap II Potongan B dipasang pada dorsum pedis. Potongan vertikal kemudian di taruh dibawah tumit dan dilekatkan pada pertemuan potongan A dan B. Tinktura benzoin dioleskan pada kaki dan seluruh tungkai (antara lutut dan maleolus) dan paha bagian distal yaitu 3-5cm diatas lutut. Tinktura benzoin dioleskan ke kulit dengan kapas dan dibiarkan mengering sebelum strapping. lalu strap dijahit. Penting untuk menempatkan tepi distal dari lembaran kapas (dan strap adhesif) di ujung basis jari kaki untuk menopang kaput metatarsal dan secara dinamis meregang forefoot keluar dari posisi equinus. terapis memobilisasi kaki.

Tahap V Potongan E dan F dipasang disekitar paha bagian atas dan tungkai bawah bagian atas untuk menahan potongan D pada posisinya. B dan C dikaitkan pada gesper setelah kaki tertarik pada posisi koreksi. Tahap VI Strap yang terlalu lebar untuk melewati gesper. untuk menghindari oklusi sirkulasi. Pemasangan harus hati-hati. Palang ini ditempelkan pada foot plate dengan sekrup kupu-kupu . Tahap VII Gabungan potongan A. Tahap IV Potongan D dipasang pada sisi lateral paha dengan gesper tepat dibawah lutut. tanpa tekanan. Potongan F tidak boleh dipasang di atas fossa poplitea. Pada deformitas unilateral. 2. maka bukan bagian posterior yang dipotong. Sirkulasi kaki harus diperiksa secara teliti dengan mengobservasi respons kapiler terhadap tekanan pada jari-jari.    Pada metoda ini. harus dipotong bagian anterior secukupnya. kaki yang normalpun harus dipasang splint. Instruksi diberikan pada ibu bayi untuk merawat strapping dan kulit dan tujuan strapping dijelaskan. pertimbangkan metoda lain. ibu harus diajari cara membuka gesper untuk memobilisasi kaki setiap hari dan bagaimana memasangnya kembali tanpa terlalu banyak menekan kaki. strapping tidak dapat mengontrol adduksi. Karena tarikan ini diperlukan khususnya dari hindfoot. sirkulasi normal dikembalikan dengan melonggarkan strapping. 23 . Foot plate harus sesuai ukuran kaki bayi. jika terlalu lebar. Sedangkan pemanjangan bagian lateral harus setinggi tungkai bawah. Jika terlalu pendek akan mengurangi kekuatan yang dibutuhkan untuk mempertahankan posisi eversi. Jika kulit bayi alergi terhadap strapping. Jika jari menjadi berwarna gelap. Palang dapat ditekuk membentuk sudut kecil dan jika tungkai dan kaki dalam posisi rotasi eksterna maka foot plate akan memfasilitasi eversi dan dorsofleksi saat tungkai bayi ekstensi. Posisi tepatnya tergantung pada sudut tarikan yang dibutuhkan untuk mengkoreksi kaki. dan harus memasang popok dengan kencang dan menggantinya secara teratur agar tidak bocor dan basah. Splint kanan dan kiri disatukan dengan palang melintang yang dapat digerakkan. Harus dihindarkan strapping basah saat ibu memandikan bayi. Splinting  Split logam tipe Dennis Browne Splint ini terdiri dari 2 potong aluminium yang dibentuk menjadi foot plate dengan bagian memanjang pada sisi lateral tungkai.

Sesudah tinktura benzoin dioleskan dari ujung proksimal jari kaki sampai lutut. dilanjutkan ke atas menuju tungkai dan ujung atas splint. 24 .Metoda: splint dilapisi dengan lembaran kapas. terapis memasang splint. caranya dengan melilitkan strap berulang kali melingkari pergelangan kaki dan dibawah tumit. wedge dipasang pada splint atau kaki. karena hal tersebut harus dilakukan jika ibu melepas atau memakaikan bayi pakaian. Lutut yang difleksikan dan ditekan ke bawah dengan lembut. yaitu saat metoda splint yang lain tidak dapat dipergunakan tanpa ancaman kerusakan pada kaki bayi. splint harus dibuka dan dipasang kembali. Anjuran pada ibu tentang perawatan splint dan cara membuka serta memasang palang kembali perlu diberikan. Saat pemasangan tidak boleh ada pemaksaan tekanan. memanjang ke lateral dari cuboid sampai jari-jari untuk menahan kaki tetap eversi. Bayi dapat dimandikan dan diperbolehkan bebas selama beberapa jam sebelum splint dipasang kembali. Ibu bayi dianjurkan untuk terus memeriksanya secara periodik sampai beberapa jam setelah pemasangan. tergantung pada derajat koreksi yang diinginkan. Banyaknya potongan lembaran kapas yang menentukan ketebalan wedge. Ibu bayi memegang kaki dengan kencang pada splint untuk menmperoleh koreksi yang diinginkan. akan menjaga dorsofleksi maksimal pergelangan kaki. lengkungan harus konveks ke bawah) dengan sekrup pada tungkai yang rotasi eksternal maksimal. Potongan lembaran kapas tipis yang berada di medial dililitkan dari tumit sampai ibu jari untuk mencegah adduksi kaki terhadap splint. jika obstruksi tidak dapat dikurangi. Terapis memegang kaki dengan 1 tangan pada jari-jari sedangkan tangan lain pada lutut. tanpa celah dimulai dari ujung proksimal jari-jari. Saat aplikasi mudah terjadi oklusi sirkulasi.(Gambar 11) Sepotong kapas tipis yang cukup panjang untuk dipasang pada sisi medial kaki dari ibu jari sampai calcaneus. Di akhir minggu pertama. Splint dipasang selama 1 minggu.  Medial plaster splint Splint ini berguna jika deformitas kaki sangat berat dan tidak dapat dimobilisasi sehingga strapping maupun dplint tipe Dennis Browne tidak efektif dan aman. Palang ditempelkan (jika melengkung. Untuk memasangnya butuh bantuan. splint dilepas dengan memotong strap sisi lateral. Strapping diputar melingkar. Ganjal/wedge kecil dari lembaran kapas dipasang dibawah cuboid sepanjang tepi lateral permukaan plantar kaki. Jika tampak adanya oklusi sirkulasi. Strapping dilakukan sedemikian rupa hingga tercapai dorsofleksi maksimal pergelangan kaki. dan harus diperiksa sampai periode 10 menit. Sekrup dibawah foot plate harus bebas dari strapping.Sekrup kupukupu kemudian dikencangkan. karena itu harus diperhatikan warna jarijari.

splint ini berguna pada deformitas postural yang ringan untuk mempertahankan koreksi sampai anak dapat mengkoreksi sendiri. Tipe ini tidak berguna untuk CTEV berat karena ada tendensi relaps. medial dan posterior kaki dan tungkai. Terdiri dari sepasang sepatu boot yang ditempelkan pada piringan logam diatas palang melintang (Gambar 12) Prinsipnya mirip dengan splint logam. meskipun dengan pembalutan. Satu potongan yang menuruni sisi lateral dibiarkan bebas. Akan tetapi. Deformitas adduksi dan inversi dikoreksi dengan hati-hati seperti pada tehnik mobilisasi dan ditahan sampai plaster terpasang. keseimbangan otot tidak ada.  Bell-Grice splint Konstruksi splint ini mirip dengan Dennis Browne tetapi memiliki keunggulan tertentu. Gabungan plaster dan busa ini menempatkan busa di sisi yang menghadap kulit tungkai dan kaki. yang lain dari dalam keluar melalui sisi atas. Splint ini dipakai siang dan malam atau saat malam hari hanya jika anak berjalan. Jari-jari dibiarkan terbuka. Keuntungan lain adalah tidak ada pemanjangan metal ke lateral untuk menekan sisi luar tungkai. antara lain evertor dapat dihindari. tidak dapat mengontrol tendensi kembali ke posisi equinovarus. Indentasi karena tekanan jari harus dihindari. Foot plate dan splint terpisah dari palang melintang dan dilapisi dengan lapisan adhesif lipis lembaran kapas.  Posterior plaster splint Plaster splint berbantalan dibuat untuk menahan kaki pada midposisi atau inversi dan dorsofleksi. yaitu logam pada foot plate terbentuk dengan baik sehingga pembalutan dengan lembaran kapas tidak diperlukan dan ‘boating’ pada kaki tidak terjadi. Saat plaster masih basah. Seorang asisten menahan ekstremitas dan kaki 25 . sehingga kelemahan otot.Splint ini mulai dipakai beberapa hari setelah awal terapi sampai koreksi elemen adduksi dan inversi diperoleh dan segera dilanjutkan dengan splinting yang membantu koreksi aktif. 2 potong strap selebar 2cm dipasang pada sol/bagian belakang sepatu diatas sekrup. Kaki dimobilisasi sebelum aplikasi plaster. dari bawah tuberculum tibia sampai ujung jari-jari. Tungkai dipegang pada posisi rotasi eksternal dan kaki dieversi dan dorsofleksikan. pada bayi dengan meningocele dimana tungkai flaksid. dan koreksi harus dipertahankan sampai operasi stabilisasi untuk koreksi dapat dilakukan. Plaster tebal dibasahi dan ditaruh diatas busa.  Dennis Browne night splint Splint ini kadang-kadang diberikan sebagai alat untuk mempertahankan koreksi yang telah didapatkan dari strapping atau splint logam Denis Browne. 1 diantaranya lewat dari dalam keluar melalui sisi bawah. Metoda: Sepotong busa plastik dan plaster/gips tebal dipotong-potong sesuai dengan permukaan anterior. lalu kerutan dihaluskan. perban dicelupkan dalam air kemudian dililitkan disekeliling splint dan kaki.

cuci kaki dan tungkai dengan hati-hati. Psikologis Psikolog memberikan pengertian pada orang tua penderita mengenai keadaan anaknya dan memberi support mental bahwa kelainan tersebut dapat disembuhkan apabila ditangani secara dini dan terus menerus sampai usia pertumbuhan.4. Kaki akan berposisi eversi maksimal dan terkunci pada foot plate. Saat penggantian splint. untuk mencegah anak menendang plaster hingga lepas. Perawatan Selama Terapi Konservatif Metoda fiksasi apapun yang dipilih. Okupasi Terapi Okupasi terapis memberi latihan berupa koreksi aktif dengan aktivitas atau permainan. A. Potongan ketigadigunakan untuk menahan tumit pada foot plate lalu dikencangkan dengan sepotong strap yang melimgkari ekstremitas. Aplikasi plaster seperti biasa. Pada anak. Sosial Medik Petugas sosial medik memberikan pengertian pada orang tua penderita mengenai: ◦ ◦ Kelainan apa yang terjadi pada CTEV serta kemungkinan faktor penyebab. Lalu dilakukan strapping. Jika perlu. plaster diganti. pertahankan posisi koreksi. Pengelolaan CTEV membutuhkan waktu yang cukup lama dan bila tidak ditangani akan berakibat buruk. Fiksasi mungkin harus diperbarui. lutut difleksikan pada sudut yang tepat dan dipasang elastoplast seputar tungkai dibawah ujung atas below-knee plaster.Instruksikan ibu untuk mengamati jari kaki dan segera menghubungi bila sesuatu yang tidak biasa terjadi.5.bayi diletakkan pada bagian sol. Kaki harus terjaga kebersihannya dan kering. Potongan strap yang kedua dipasang dengan cara yang sama. Tekanan diberikan pada sendi cacaneocuboid. B. Perlu antisipasi pembengkakan jari kaki yang ditandai dengan jari berwarna kemerahan saat jepitan digital pada jari kaki dilepaskan. Beri perhatian khusus pada area-area yang menerima tekanan. A. Pembengkakan menyeluruh bersama dengan hilangnya warna yang harus diwaspadai.3. tapi tidak boleh dilepas seluruhnya karena akan kehilangan posisi koreksi. Usahakan menjaga pemasangan splint 26  . ◦ A. melewati dorsum pedis keatas dan kebawah melewati pergelangan kaki. perawatan yang perlu diingat dan dilakukan adalah:  Karena penderita biasanya menjalani rawat jalan. maka jangan pernah memperbolehkan anak meninggalkan rumah sakit atau klinik sampai yakin betul bahwa sirkulasi jari kaki adekuat. Kemungkinan akan terjadi kekambuhan. Dinding plaster posterior pada posisi koreksi dapat dipasang untuk sementara.

Jika rekurensi deformitas terjadi. Setelah anak dapat berjalan dengan baik dan sepatu Dennis Browne terakhir yang dipakai bereversi 10º. Terapi Operatif Indikasi pemilihan pelaksanaan terapi operatif adalah adanya komplikasi yang terjadi setelah terapi konservatif. Strapping yang baru tidak dipasang pada area kulit yang sama dengan sebelumnya.  C. Jangan menghentikan splinting karena ulkus dekubitus atau iritasi kulit. Dinding plaster posterior dapat dipakai untuk mempertahankan posisi koreksi. Pada kasus resisten. Pemilihan prosedur dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:     Usia anak Derajat rigiditas Deformitas yang ditemukan Komplikasi yang didapat dari penanganan sebelumnya Prosedur terapi operatif adalah: 27 . ketika tidak tampak adanya perbaikan yang signifikan setelah menjalani terapi konservatif yang teratur. terapi operatif paling baik dilakukan pada usia 3-6 minggu. antara lain sebagai berikut: ◦ ◦ ◦ Kegagalan koreksi deformitas equinovarus Gangguan pertumbuhan tulang tibia anterior distal Flat-top talus. yaitu atap talus yang tampak datar pada radiografi posisi lateral.  Splinting harus dikombinasi dengan stretching pasif yang teratur oleh orang tua bayi. Ada beberapa macam prosedur operatif untuk koreksi CTEV. dokter harus memutuskan apakah akan diberikan tanbahan casting atau koreksi operatif. Sepotong lembaran kapas dapat dipakai untuk melindungi basis ibu jari atau jari V dari tekanan. Melepaskan kaki yang telah terkoreksi sebagian akan menjadi lebih resisten terhadap penanganan daripada yang belum pernah dikoreksi sama sekali. Komplikasi Terapi Konservatif Masalah dan komplikasi yang mungkin terjadi pada sendi pergelangan kaki dan kaki karena tindakan dalam terapi konservatif.tetap kering. Disebabkan oleh karena manipulasi yang berlebihan Kontraktur pergelangan kaki anterior yang disebabkan pemakaian cast terlalu lama dalam posisi kaki dorsofleksi maksimal Deformitas rocker-bottom Subluksasi sendi cuboid ◦ ◦ ◦ D. splint dapat dihentikan tetapi stretching pasif dilanjutkan sampai kurang lebih usia 2 atau 3 tahun dan tidak tampak tanda-tanda rekurensi.

biasanya: 1.1. lebih dari 10 tahun. Koreksi jaringan lunak Koreksi jaringan lunak dilakukan pada bayi dan anak dibawah 5 tahun. Pada usia ini. Kapsul dan ligamen      ◦ ◦ ◦  Ligamen interoseus talocalcaneal D. Osteotomi calcaneus untuk koreksi inversi 2. deltoid Ligamen yang kontraktur pada sisi posterolateral pergelangan kaki dan sendi subtalar: Lig. Wedge reseksi sendi calcaneocuboid 3. Osteotomi cuboid 4. Koreksi jaringan keras Operasi pada tulang atau osteotomi dilakukan setelah usia anak 5-10 tahun. Karena pada usia ini biasanya telah terjadi deformitas struktur tulang dan koreksi yang diharapkan tidak mungkin berhasil tanpa pembenahan tulang. Rekonstuksi tarsal. Osteotomi femur 28 .D. Koreksi dilakukan pada: 1. biasanya belum ada deformitas pada tulang-tulang kaki. antara lain bagian dari lig. calcaneofibular Lig. 2. Osteotomi tibia dan fibula. otot dan tendon     Achilles : tehnik pemanjangan tendo (Z-lengthening) Tibia posterior: tehnik pemanjangan tendo atau transfer Abduktor hallucis longus: tehnik reseksi atai eksisi Fleksor hallucis longus dan fleksor digitorum longus: tehnik pemanjangan atau reseksi muskulotendineus Fleksor digitorum brevis Talonavicular Subtalar Sendi calcaneocuboid Kapsul pergelangan kaki. Tindakan berupa: 1. Talofibular posterior Retinakulum peroneal superior  2. Osteotomi cuneiformis untuk koreksi adduksi yang berlebihan 5. bila dilakukan operasi pada tulang dikhawatirkan malah merusak tulang dan sendi kartilago anak yang masih rentan. Dilakukan pada kaki yang rigid dan seringkali diserta nyeri serta tidak berespon pada gips serial atau prosedur operasi yang lain. jika torsi tibia berlebihan (jarang terjadi) Tindakan pada anak dengan usia lebih tua.2. termasuk triple arthrodesis.

pasang kembali short leg cast selama 3 minggu. Pada pergelangan kaki      Deformitas calcaneus dan Kelemahan triceps surae Restriksi plantarfleksi pergelangan kaki Valgus pada pergelangan kaki Equinus Terhambatnya pertumbuhan tulang fisis tibia posterior dan fibula distal karena trauma pada growth plate saat operasi 2. Karena jika weight bearing terlalu dini akan terjadi kolaps graft dan koreksi menjadi berubah.  Sepatu Koreksi Pada dasarnya maksud pemberian sepatu koreksi adalah untuk membantu kaki memperbaiki keseimbangan pada waktu berdiri dan berjalan dengan cara antara lain modifikasi sepatu: ◦ ◦ ◦ ◦ Outflare last High shoes High and long lateral counter Heel and sole modification E. Saat cast diganti.2. Komplikasi Paska Terapi Operatif Komplikasi yang dapat terjadi. Fisioterapi Dilakukan stretching tendo achilles secara hati-hati. luka diperiksa. Jika dilakukan prosedur wedge dengan bonegraft maka perlu waktu 10 minggu.1. pada sendi subtalar    Valgus pada sendi subtalar Varus pada sendi subtalar Restriksi LGS sensi subtalar Subluksasi talocalcaneus Subluksasi calcaneocuboid Cavus posterior 29 3. Ortotik prostetik  Ortose Pemasangan long leg cast/above knee cast dengan lutut ekstensi selama 2-3 minggu. dipasang sepatu biasa atau sepatu sudut membuka keluar dengan thomas heel terbalik. Selanjutnya pasang splint Dennis Browne. Program Rehabilitasi Medik Paska Operasi E. Pada sendi tarsal proksimal    . untuk konsolidasi bonegraft. Total imobilisasi kaki adalah 6 minggu. jahitan diangkat. F.E. antara lain: 1. koreksi posisi. Jika anak sudah dapat berdiri dan berjalan. Dilakukan follow-up tiap bulan. sebelum weight bearing.

tergantung dari deformitas yang ada. 30 . Pada sendi metatarsal    Penanganan dari komplikasi-komplikasi yang terjadi dapat berupa terapi konservatif maupun operatif.  Arkus longitudinal medial kolaps Deformitas supinasi sendi talonavicular Metatarsus varus dan valgus Anterior pes valgus Terhambatnya pertumbuhan tulang fisis metatarsal I 4.

2 Saran Dengan dibuatnya makalah ini diharapkan kepada para pembaca khususnya pada orang tua. sebaiknya memperhatikan kondisii bayinya.BAB V RINGKASAN Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau clubfoot adalah deformitas kongenital pada kaki yang paling sering terjadi. jika mempunyai bayi baru lahir. BAB III PENUTUP 3. bila orang tua malihat ketidaksesuain bentuk dari kedua kaki bayi segeralah meminta konfirmasi pada petugas medis tentang keadaan kaki bayi.1 Kesimpulan Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) atau biasa disebut Clubfoot merupakan istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah dari posisi normal yang umum terjadi pada anak-anak. Penyebab pasti dari clubfoot sampai sekarang belum diketahui. Selain itu diperlukan kewaspadaan terjadinya kerusakan potensial yang dapat disebabkan oleh tehnik yang dilakukan dengan tidak hati-hati dan terlalu memaksa. diharapkan juga kepada tenaga medis khususnya perawat agar lebih tepat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada anak dengan CTEV. Pemasangan gips serial segera dimulai setelah kelahiran. 3. dan rotasi media dari tibia (Priciples of Surgery. CTEV adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki. Bila ternyata ada kelainan sebaiknya segera berobat ke dokter spesialis orthopedic untuk mendapatkan pengobatan sedini mungkin karena pengobatan CTEV ini secara bertahap dan berkelanjutan sehingga harus sabar dan rutin kontrol serta mematuhi anjuran dokter agar tercapai hasil yang optimal. deformitas ini harus segera mendapatkan manipulasi pasif serta ortose hingga maksimal sebelum terapi operatif dilakukan.mempertahankan koreksi sampai keseimbangan otot normal tercapai. adduksi dari kaki depan. Schwartz). Walaupun demikian segera sesudah lahir. Beberapa ahli mengatakan bahwa kelainan ini timbul karena posisi abnormal atau pergerakan yang terbatas dalam rahim dan perkembangan embryonic yang abnormal yaitu saat perkembangan kaki ke arah fleksi dan eversi pada bulan ke-7 kehamilan. Treatment dimulai saat kelainan didapatkan dan terdiri dari tiga tahapan yaitu : koreksi dari deformitas. Fisiatris harus memahami dan menguasai anatomi dan patologi yang terjadi pada kaki saat melakukan terapi dengan memobilisasi sendi-sendi kaki untuk mengkoreksi deformitas. inversi dari tungkai. Peran orang tua sangat penting karena deformitas ini membutuhkan waktu yang lama untuk diperbaiki dan mempunyai tingkat kekambuhan yang tinggi. CTEV diklasifikasikan menjadi 2 tipe yaitu tipe fleksibel dan tipe rigid. 31 . Tipe rigid memiliki deformitas yang berat dan sulit dikoreksi dengan terapi konservatif. observasi dan follow up untuk mencegah kembalinya deformitas. Selain itu.

32 .

Physiotherapy in Paediatrics. 7th ed. Philadelphia: W. 1980: 121 6. 2 nd ed. 1979:142-162 8. 2 nd ed. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. Munandar A.. Davis Company. Philadelphia: J. Singapore: Mc Graw Hill International Book Company. Bahasa Indonesia. 16. 1986: 292-297 10. Saunders Company. Philadelphia: W. Cailliet Rene. 12th ed. Orthopaedic Nursery and Rehabilitation 9th ed. McPoil Thomas G. John J. 9. 33 . Saunders Company. Crenshaw AH. 2 nd ed. Tachdjian Mihran O. 1983:118-120. Salter Robert Bruce. 1986:895-919. 1. 3. Ferner H. 2. Physical Therapy in Children. Jakarta: Widya Medika. 1995: 48-49. 2 nd ed. Campbell‘s Operative Orthopaedics. New York: Churchill Livingstone Inc. Ed. Ed. Lovell Wood W. Lippincott company. Brotzman S. Winter Robert B. 1984: 1888-1890.B. Textbook of Disorders and Injuries of Musculoskeletal System. Apley E. The Sobotta Atlas of Human Anatomy. Missouri: Mosby Co. Shepherd Roberta B. Philadelphia: F. 11. Foot and Ankle Pain. Powell Mary. 13. 15.B. 1974: 4-5. Louis: Mosby Co. Basic Clinical Rehabilitation Medicine. Missouri: Mosby Co. 1995: xi-xii. 12. 1987: 288-292. 1990: 2428-2541. Avon. Solomon Louis. Fundamental of Orthopaedics. Campbell Suzanna K. Staubesand. 1987:55-58. Hunt Gary C. Graham. Schworts SI. 1993:200-202. Saunders Company. 1985: 346. Baltimore: Waferly Press. J.B. Gartland.A. Clinical Orthopaedic Rehabilitation. Inc. Brent.B. 1993:409-410. 1996: 348-350. 7 th ed. Iktisar Anatomi Alat Gerak dan Ilmu Gerak. Sinaki Mehrsheed. 2 nd ed. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran. 5.DAFTAR PUSTAKA 1. Physical therapy of the Foot and Ankle.. Great Britain: The Bath Press. 14. Ed Bahasa Indonesia. London: William Heinemann Medical Books Limited. Philadelphia: W. 4. Pediatric Orthopaedics Vol 4. Principles of Surgery. Vol II. St. Pediatric Orthopaedics. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran. 4th ed. 7.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful