PENATALA KSANAAN A.

Diagnosis Diagnosis yang efisien dan efektif sangatlah penting dan menjadi faktor penentu dalam penatalaksanaan penyakit. Terdapat beberapa cara : 1. Pemeriksaan klinis : tidak sensitif dan tidak spesifik untuk menentukan adanya infeksi aktif.4 2. Pemeriksaan parasitologi dengan menemukan mikrofilaria dalam sediaan darah, cairan hidrokel atau cairan kiluria pada pemeriksaan darah tebal dengan pewarnaan Giemsa, tehnik Knott, membrane filtrasi dan tes provokasi DEC.12,21,22 Sensitivitas bergantung pada volume darah yang diperiksa, waktu pengambilan dan keahlian teknisi yang memeriksanya. Pemeriksaan ini tidak nyaman, karena pengambilan darah harus dilakukan pada malam hari antara pukul 22.00-02.00 mengingat periodisitas mikrofilaria umumnya nokturna.12,21 Spesimen yang diperlukan 50l darah dan untuk menegakan diagnosis diperlukan 20 mikrofilaria/ml (Mf/ml).21 3. Deteksi antibodi: Peranan antibodi antifilaria subklas IgG4 pada infeksi aktif filarial membantu dikembangkannya serodiagnostik berdasarkan antibodi kelas ini. Pemeriksaan ini digunakan untuk pendatang yang tinggal didaerah endemik atau pengunjung yang pulang dari daerah endemik.3,21 Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan infeksi parasit sebelumnya dan kini, selain itu titer antibodi tidak menunjukkan korelasi dengan jumlah cacing dalam tubuh penderita.4,12 4. Deteksi antigen yang beredar dalam sirkulasi.3,21,23 Pemeriksaan ini memberikan hasil yang sensitif dan spesies spesifik dibandingkan dengan pemeriksaan makroskopis. Terdapat dua cara yaitu dengan ELISA (enzyme-linked immunosorbent) dan ICT card test (immunochromatographic).3,4,21,22 Hasil tes positif menunjukkan adanya infeksi aktif dalam tubuh penderita, selain itu, tes ini dapat digunakan juga untuk monitoring hasil pengobatan.3 Kekurangan pemeriksaan ini adalah tidak sensitif untuk konfirmasi pasien yang diduga secara klinis menderita filariasis. Tehnik ini juga hanya dapat digunakan untuk infeksi filariasis bancrofti. Diperlukan keahlian dan laboratorium khusus untuk tes ELISA sehingga sulit untuk di aplikasikan di lapangan.4 ICT adalah tehnik imunokromatografik yang menggunakan antibodi monoklonal dan poliklonal. Keuntungan dari ICT adalah invasif minimal (100 l), mudah digunakan, tidak memerlukan teknisi khusus, hasil dapat langsung dibaca dan murah. Sensitivitas ICT dibandingkan dengan pemeriksaan sediaan hapus darah tebal adalah 100% dengan spesifisitas 96.3%. 3 5. Deteksi parasit dengan Polymerase Chain Reaction (PCR). Tehnik ini digunakan untuk mendeteksi DNA W. bancrofti dan B. malayi.1,3,21 PCR mempunyai sensitivitas yang tinggi yang dapat mendeteksi infeksi paten pada semua individu yang terinfeksi, termasuk individu dengan infeksi tersembunyi (amikrofilaremia atau individu dengan antigen +).21 Kekurangannya adalah diperlukan penanganan yang sangat hati-hati untuk mencegah kontaminasi spesimen dan hasil positif palsu. Diperlukan juga tenaga dan laboratorium khusus selain biaya yang mahal.4 6. Radiodiagnostik 1,3,4,21 Menggunakan USG pada skrotum dan kelenjar inguinal pasien, dan akan tampak gambaran cacing yang bergerak-gerak (filarial dancing worm). Pemeriksaan ini berguna terutama untuk evaluasi hasil pengobatan. Limfosintigrafi menggunakan dextran atau albumin yang ditandai dengan zat radioaktif yang menunjukkan adanya abnormalitas sistem limfatik sekalipun pada pasien dengan asimptomatik milrofilaremia

B. Terapi Obat anti-filaria yang digunakan Diethylcarbamazine citrate (DEC) Diethylcarbamazine citrate (DEC) telah digunakan sejak 40 tahun lamanya dan masih merupakan terapi anti-filarial yang digunakan secara luas. 3,12,15,24 WHO merekomendasikan pemberian DEC dengan dosis 6 mg/kgBB untuk 12 hari berturutturut.3,7,15,20,24 Cara pemberian tersebut tidak praktis digunakan untuk community-based control programme karena mahal.3,15 Andrade dkk (1995) membandingkan pemberian dosis tunggal DEC 6 mg/kgBB dan pemberian DEC dosis yang sama selama 12 hari, didapatkan kadar mikrofilaria yang sama pada ke-2 grup setelah terapi 12 bulan, meskipun pada bulan 1, 3 dan 6 kadar mikrofilaremia tinggi pada grup dosis tunggal.15 Dosis yang disarankan WHO digunakan untuk terapi selektif/perorangan, dimana orang tersebut yang mencari pertolongan,

sedangkan untuk terapi massal digunakan dosis tunggal 6mg/kgBB yang diberikan setiap tahun selama 4-6 tahun berturutturut.20Terapi massal adalah terapi yang diberikan kepada seluruh penduduk di daerah endemis filariasis.11,20 Di Indonesia, dosis 6 mg/kg BB memberikan efek samping yang berat, sehingga pemberian DEC di lakukan berdasarkan usia dan dikombinasi dengan albendazol.11 Ivermectin Ivermectin terbukti sangat efektif dalam menurunkan mikrofilaremia pada filariasis bancrofti di sejumlah negara.3 Obat ini membunuh 96% mikrofilaremia dan menurunkan produksi mikrofilaremia sebesar 82%.25.Obat ini merupakan antibiotik semisintetik golongan makrolid yang berfungsi sebagai agent mikrofilarisidal poten.12,15 Dosis tunggal 200-400g/kg dapat menurunkan mikrofilaria dalam darah tepi untuk waktu 6-24 bulan. Dengan dosis tunggal 200 atau 400l/kg dapat langsung membunuh mikrofilaremia dan menurunkan produksi mikrofilaremia.25 Obat belum digunakan di Indonesia.

Albendazol Obat ini digunakan untuk pengobatan cacing intestine selama bertahun-tahun dan baru baru ini di coba digunakan sebagai antifilaria.3 Dosis tunggal albendazol tidak mempunyai efek terhadap mikrofilaremia.15 Albendazole hanya mempunya sedikit efek untuk mikrofilaremia dan antigenaemia jika digunakan sendiri.3 ADosis tunggal 400 mg di kombinasi dengan DEC atau ivermectin efektif menghancurkan mikrofilaria.26 Penatalaksanaan filariasis bergantung kepada keadaan klinis dan beratnya penyakit.8,16,26 Asimptomatik atau subklinis Pengobatan awal dengan anti-filaria pada pasien asimptomatik sangat disarankan untuk mencegah kerusakan limfatik lebih lanjut. Efektifitas terapi dapat di evaluasi dengan melakukan tes mikrofilaria 6-12 bulan setelah terapi.1 Stadium akut Selama serangan akut pemberian DEC tidak di anjurkan, karena diduga akan memperberat keaadaan akibat matinya cacing dewasa.15 Terapi supportif harus dilakukan termasuk istirahat, kompres, elevasi ekstremitas yang terkena dan pemberian analgetik dan antipiretik.15,17,19 Pada serangan akut ADLA pemberian antibiotik oral dapat dilakukan sewaktu menunggu hasil kultur.15 Stadium kronik Obat anti-filaria jarang digunakan untuk keadaan kronik tetapi diberikan jika pasien terbukti menderita infeksi aktif, misalnya dengan ditemukannya mikrofilaria, antigen mikrofilaria atau filarial dancing sign. Kerusakan limfatik akibat filariasis bersifat permanen dan obat anti-filaria tidak menyembuhkan keadaan limfedema, tetapi limfedema dapat di tatalaksana dengan cara menghentikan serangan akut dan mencegah keadaan menjadi berat/buruk.19 Terdapat 5 komponen dasar dalam penatalaksanaan limfedema yang dapat dilakukan oleh pasien yaitu kebersihan, pencegahan dan perawatan luka/entry lesion, latihan, elevasi dan penggunaan sepatu yang sesuai.15,19 Komponen tambahan dalam penatalaksanaan limfedema adalah penggunaan emolien, verban, stocking, pijat, antibiotik pofilaksis dan tindakan bedah.15,19,27 Pemberian benzopyrenes, termasuk flavonoids dan coumarin dapat menjadi terapi tambahan. Obat ini mengikat protein yang telah terakumulasi sehingga menginduksi fagositosis makrofag menyebabkan terpecahnya protein yang kemudian keluar kedalam vena dan dibuang oleh sistem vascular.15,27

Tabel 2. Penatalaksanaan limfedema sesuai stadium-petunjuk umum* Tindakan bedah pada limfedema bersifat paliatif, indikasi tindakan bedah adalah jika tidak terdapat perbaikan dengan terapi konservatif, limfedema sangat besar sehingga mengganggu aktivitas dan pekerjaan dan menyebabkan tidak berhasilnya terapi konsevatif.27 Berbagai prosedur operasi digunakan tetapi secara umum tidak memberikan hasil yang memuaskan.15 Yang termasuk dalam prosedur ini adalah lymphangioplasty, lympho-venous anastomosis dan eksisi (de-bulking) dari jaringan

subkutan yang fibrotik.15,27 Peranan tindakan pembedahan limfedema ekstremitas akibat filariasis sangat terbatas.15 Penatalaksanaan hidrokel adalah dengan pemberian obat anti-filaria, perawatan dasar seperti kebersihan, dan tindakan bedah.16 Indikasi operasi pada pasien dengan hidrokel adalah jika mengganggu pekerjaan, mengganggu aktivitas seksual, mengganggu berkemih, dan memberi efek sosial terhadap keluarga.Prosedur yang digunakan adalah dengan melakukan eksisi tunika vaginalis sebanyak mungkin dan membalikkannya (Bergmann Wingklemann) untuk hidrokel besar dan prosedur Lord untuk hidrokel kecil dimana dilakukan pengecilan tunika vaginalis dengan merempel.16 *dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan no 19 Penatalaksanaan kiluria adalah istirahat, diet tinggi protein rendah lemak, minum banyak (paling sedikit 2 gelas/jam selama BAK masih seperti susu). Tindakan bedah masih kontroversi tetapi di anjurkan untuk kasus yang berat.15,16,28 Prosedure yang digunakan adalah lympho-venous disconnection, lymphangio-venous anastomosis, lymphnode-saphenous vein anastomosis.28 Tropical Pulmonary Eosinophil DEC adalah obat pilihan untuk TPE. Gejala pernapasan membaik secara cepat setelah pemberian DEC. Pemberian DEC 21-28 hari menyebabkan hilangnya microfilaria secara cepat dibandingkan dengan dosis tunggal 6 mg/kgBB, sehingga pemberian terapi lebih lama lebih disarankan.15 Pencegahan dan kontrol filariasis Tahun 1997, the World Health Assembly (WHA) mengajak anggota WHO untuk mendukung program The Global Elimination of Lymphatic Filariasis (GPELF) sebagai masalah kesehatan masyarakat.Tahun 2000 WHO mulai menetapkan GPELF dan merekomendasikan semua penduduk yang tinggal didaerah beresiko untuk di obati satu kali dalam satu tahun dengan dua kombinasi obat dan diberikan dalam 4-6 tahun berturut-turut.Tiga obat anti-parasit yang di sarankan adalah DEC, albendazol, ivermectin.20 Pencegahan melawan infeksi filariasis juga dapat dilakukan secara individu dengan cara menghindari terkenanya gigitan nyamuk. Hal ini dapat dilakukan dengan cara memakai kelambu dan menggunakan repellent, tetapi hal ini tidak bisa diterapkan disemua wilayah.1