P. 1
Penatalaksanaan Gawat Janin Intra Partum

Penatalaksanaan Gawat Janin Intra Partum

|Views: 100|Likes:

More info:

Published by: Pratita Jati Permatasari on May 26, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/27/2013

pdf

text

original

I.

PENDAHULUAN Gawat janin merupakan suatau kondisi yang serius dan membutuhkan perhatian yang lebih intensif. Istilah gawat janin masih terlalu luas dan samar untuk di interprestasikan dengan berbagai situasi klinik, Ketidak jelasan dari diagnosis ini didasarkan atas interpretasi dari pola denyut jantung janin yang telah memberikan deskripsi seperti Reassuring dan non reassuring. Reassuring adalah keadaan gawat janin dimana janin dapat kembali normal sementara non reassuring adalah suatu keadaan dimana keadaan janin tetap meragukan1-3. Gawat janin mengimplikasikan adanya ketidaksesuaian metabolik, dapat berupa hipoksia atau asidosis yang akan berakibat kerusakan pada organ vital baik sementara ataupun permanen bahkan kematian. Gawat janin dapat bersifat akut ataupun kronis. Tetapi sayangnya tanda-tanda yang dapat dideteteksi dari janin tidak mengindikasikan seberapa besar kerusakan yang terjadi pada janin pada saat itu. Kemampuan monitoring dari seseorang akan dapat mendeteksi seberapa besar derajat kerusakan pada saat itu. Yang kemudian akan dibutuhkan dalam penatalaksanaan terhadap gawat janin tersebut., untuk mencegah kerusakan permanen dari janin terutama pada susunan saraf pusat.4 Gawat janin dapat terjadi dalam persalinan karena partus lama,infus oksitosin,perdarahan,infeksi, insufisiensi plasenta, ibu diabetes, kehamilan pre dan post term atau prolapsus tali pusat. Berdasarkan lama terjadinya gawat janin dibagi menjadi dua yaitu gawat janin kronis dan gawat janin akut. A. Gawat janin kronis. Gawat janin kronis mengimplikasikan suatu keadaan dalam jangka waktu yang cukup panjang yang akan mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin.

atau inadekuat oksigenasi dalam darah seperti empisema atau berada di tempat yang tinggi dari permukaan bumi. Hipertensi dalam Kehamilan b. Seiring dengan hal tersebut pH dari darah kulit kepala janin bernilai 7. thorak. Gawat janin akut Akselerasi sementara dari denyut jantung janin. 2 1.eklampsia kelainan hipertensi atau diabetes dengan komplikasi vaskular pelvis. Diagnosis awal dari gawat janin kronis ini dapat dilakukan dengan pemeriksaan tinggi uterus.2 Penurunan perfusi plasenta merefleksikan keadaan yang berhubungan dengan ibu seperti kelainan vaskuler berupa preeklampsia. Amniosintesis .2. Sementara variasi dari deselerasi denyut jantung janin dihubungkan dengan kompresi tali pusat yang berat. Penyakit yang berasal dari ibu a. Isoimunisasi d. mengindikasikan adanya oklusi ringan dari tali pusat (hanya vena) atau hiperkapnia dan hipoksia ringan dari janin. Gerakan janin akan berkurang dan pH darah kulit kepala janin akan berkurang. Persalinan prematur c. Gawat janin kronis berhubungan dengan abnormalitas plasenta yang meliputi penuaan plasenta prematur dan diabetes mellitus. selama variasi denyut jantung janin masih dalam batas normal. Jika hal ini berlangsung lebih dari 30 menit atau jika derajat deselerasi tidak berubah walaupun telah ditatalaksanai. pada setiap kunjungan antenatal. serta plasenta melalui USG untuk melihat apakah ada pertumbuhan janin yang terhambat. Gawat janin akut dapat diakibatkan seperti beberapa hal berikut ini. dalam hubungannya dengan kontraksi uterus. inadekuat sistem sirkulasi seperti kelainan jantung.2 atau kurang dan mekonium akan muncul. Juga dengan melakukan pengukuran pertumbuhan janin dan dibandingkan dengan pengukuran tulang.maka terjadilah gawat janin.4 B.

PATOFISIOLOGI Kontrol fisiologi dari denyut jantung janin meliputi suatu keaneka ragaman dari mekanisme interkoneksi yang tergantung dari aliran darah oksigenasi. Perdarahan Trimester III yang tidakdapat dijelaskan d. Janin a. Tetapi pemikiran itu tidak benar karena bila tidak ada tekanan. Abnormalitas Denyut jantung janin b. . dimana janin yang dihubungkan dengan tali pusat akan mengalami resiko kekurangan oksigen. Hipertonus uterus atau polisistole c.1-6 Dahulu diperkirakan bahwa janin mempunyai tegangan oksigen yang lebih rendah karena ia hidup dalam lingkungan hipoksia dan asidosis kronis. yang akan membutuhkan suatu mekanisme alami dari janin untuk bertahan. Plasenta dan tali Pusat a. penyaluran oksigen pada jaringan tetap memadai. Meskipun tekanan oksigen parsial rendah. Pemberian oksitosin 3. Persalinan terhenti b. Prolaps tali pusat e. seperti terjadinya suatu insufisiensi plasenta yang kronis. janin hidup dalam lingkungan yang sesuai dan dalam kenyataanya konsumsi oksigen per gram berat badan sama dengan orang dewasa. Lebih lanjut aktivitas dari mekanisme kontrol fisiologi ini mempengaruhi kondisi oksigenasi janin. dan lebih lanjut pada saat persalinan akan menambah keasaman darah. Kelainan yang berhubungan dengan uterus a. Vasa previa 4. Abruptio Plasenta b. Plasenta Previa c. Penggunanan relaksasi uterus d.3 2. Mekonium yang tebal pada cairan amnion II.

III. Hipoksia yang berlangsung lama menyebabkan janin harus mengolah glukosa menjadi energi melalui reaksi anaerobik yang tidak efisien. karena hal itu lebih merefleksikan suatu keadaan keadaan patologis1-4. sehingga jaringan vital akan menerima penyaluran darah yang lebih banyak dibandingkan jaringan perifer.4 Afinitas terhadap oksigen. maka penyaluran oksigen dan ekskresi CO2 akan terganggu yang berakibat penurunan PH atau timbulnya asidosis. fisiologi dari janin daripada suatu . CO2 dan air di ekskresikan melalui plasenta. Sebagai hasil metabolisme oksigen akan berbentuk asam piruvat. DIAGNOSIS Ada berbagai cara untuk mendiagnosis adanya gawat janin antara lain : A. Pada umumnya asidosis janin disebabkan oleh gangguan arus darah uterus atau arus darah tali pusat. karena janin mempunyai kemampuan redistribusi darah bila terjadi hipoksia. Demikian juga halnya dengan curah jantung dan kecepatan arus darah lebih besar daripada orang dewasa. bahkan menimbulkan asam organik yang menambah asidosis metabolik. Bradikardi mungkin merupakan mekanisme perlindungan agar jantung bekerja lebih efisien sebagai akibat dari hipoksia. Dengan demikian penyaluran oksigen melalui plasenta kepada janin dan jaringan perifer dapat terselenggara dengan baik.6-7 Bradikardia janin tidak harus berarti merupakan indikasi kerusakan jaringan akibat hipoksia. kadar hemoglobin dan kapasitas angkut oksigen pada janin lebih besar dari orang dewasa. tetapi diagnosa berdasarkan pola denyut jantung janin ini masih menjadi kontroversi.1. Bila plasenta mengalami penurunan fungsi akibat dari perfusi ruang intervili yang berkurang. Pemantauan Denyut Jantung Janin Kebanyakan dari diagnosis gawat janin yang dilakukan didasarkan atas pola denyut jantung janin.

8 B. Mekonium pada presentasi kepala 4. 2. Denyut jantung janin normal dapat melambat sewaktu his.menit dengan variasi 6-25 x/menit. 3. Denyut jantung cepat yaitu lebih dari 180 kali per menit yang disertai takikardi ibu bias karena ibu demam. denyut jantung janin cepat sebaiknya dianggap sebagai tanda gawat janin.1-3. Deselerasi lambat berulang 2. Normal apabila denyut jantung janin berkisar antara 110-160 x. Denyut jantung lambat yaitu kurang dari 100 kali per menit saat tidak ada his. menunjukan adanya gawat janin.1 1. apabila ada tanda-tanda perlambatan atau deselerasi dengan kemampuan nol atau bradikardi kemampuan nol Sementara dalam buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal memberikan penilaian terhadap denyut jantung janin sebagai berikut : 1. Hipertensi pada ibu 5. Jika denyut jantung ibu normal. substansial dengan . Osilasi dengan variabilitas yang menyempit. Abnormal. dan segera kembali normal setelah relaksasi. hipertensi atau amnionitis. Intermediet 3. Pemeriksaan PH Darah Kulit Kepala Janin. Deselerasi variable memanjang 3.9-11-12 Indikasi pemeriksaan darah janin adalah : 1.5 National Institute of Child Health and Human Development fetal monitoring workshop (1997) telah memberikan suatu Konsensus tentang pola denyut jantung janin. dimana didapatkan suatu kondisi akselerasi tanpa deselarasi. 2. efek obat. Pemeriksaan PH darah janin telah dibuktikan mempunyai hubungan erat dengan tingkat asidosis janin.7.

Penatalaksanaan dari penyebab asidosis secara teoritis berbeda. sementara keadaan asidosis respiratotrik dapat merespon resusitasi standar.6 Sejak pertama pertama kali diperkenalkan oleh Saling pada tahun 1967 pengambilan sampel darah telah menjadi keputusan akhir dalam mendiagnosa adanya gawat janin. Beard dan kawan kawan mendapatkan dalam penelitiannya ada hubungan yang erat antara pH darah kulit kepala janin intra partum dengan apgar skor 2 menit pada neonatus. Dikutip dari Ramon M.11 Seperti yang diperlihatkan pada tabel 2. Darah diambil melalui insisi dengan kedalaman 2mm Pengambilan darah janin harus dilakukan di luar his dan sebaiknya ibu dalam posisi tidur miring daerah diambil sebanyak 0. Darah diambil dari bagian terbawah janin seperti kepala atau bokong selama proses persalinan. Tabel 2. nilai pH sendiri tidak akan memperlihatkan perbedaan antara respirasi dan asidosis metabolik.25 ml kemudian dilakukan pemeriksaan pH. maka segera dilakukan pemeriksaan sampel darah janin.Pco2.25 normal .Po2. Jika deselerasi tidak memberikan respon yang cepat pada gawat janin. korelasi anatara pH darah kulit kepala dengan pola deselerasi.11 Sementara Winkyosastro menetapkan Interprestasi pada hasil pemeriksaan darah janin adalah sebagai berikut.6 • pH 7.dimana pada keadaan asidosis metabolik membutuhkan terminasi segera.

10 Asidosis dan janin harus dilahirkan segera Pemeriksaan darah janin dan pemantauan denyut jantung janin saling menunjang dan telah dibuktikan mempunyai korelasi yang erat. Pemeriksaan darah janin terutama berguna untuk menera atau memastikan keadaan janin bila terdapat gambaran denyut jantung janin yang abnormal.6. Sedikit mekonium tanpa disertai dengan kelainan denyut jantung janin merupakan suatu peringatan untuk pengawasan lebih lanjut. sementara pada presentasi bokong mekonium dikeluarkan pada saat persalinan akibat kompresi abdomen janin pada persalinan. Hal ini bukan merupakan kegawatan kecuali jika terjadi pada awal persalinan. Zallar dan Quiland merekomendasikan suatu protokol yaitu : jika pH besar dari 7.20 – 7.10 tersangka asidodis dan dilakukan pemeriksaan ulang 10 menit kemudian pH < 7.25 Pengukuran pH harus diulangi dalam 30 menit.8 IV.25-7. Meskipun demikian perlu diingat bahwa hasil pemeriksaan darah janin itu sesaat dan mungkin perlu diulangi. Mekonium kental merupakan tanda pengeluaran mekonium pada cairan amnion yang berkurang dan merupakan indikasi perlunya persalinan yang cepat dan penanganan mekonium pada saluran nafas atas neonatus untuk mencegah aspirasi mekonium. Pada umumnya hipoksia dan asidosis atau infeksi intrapartum dapat menyebabkan takikardi dari fetus Adanya mekonium pada cairan amnion lebih sering terlihat saat gawat janin mencapai maturitas dan bukan merupakan tanda-tanda gawat janin. Jika pH antaraa 7. Jika pH kurang dari 7. 1-3 Sirkulasi janin mungkin berubah dengan penyaluran darah yang lebih baik ke organ vital yaitu otak dan jantung dalam keadaan asidosis.25 maka persalinan di observasi.20 maka sampel darah kulit kepala yang lain harus segera diambil dan ibu harus diterminasi segera.7 • • pH 7. PENATALAKSANAAN Meskipun gawat janin memerlukan tindakan segera untuk melahirkan bayi tetapi seringkali cukup waktu untuk bertindak memberikan terapi yang .

Seperti dari terlentang ke kiri atau ke kanan. Penurunan kontraksi uterus dapat meningkatkan perfusi uteroplasenta. Penurunan aliran darah dari hipotensi ini dapat menyebabkan gawat janin. peninggian tungkai. Fungsi uterus mungkin juga akan bertambah ke dalam posisi lateral. atau posisi knee-chest. Tindakan tersebut ialah resusitasi intrauterus Penatalaksanaan dari gawat janin intrapartum menurut American College of obstetricians and Gynecologist (ACOG) dan menjadi acuan di Indonesia adalah : A.11 Hal-hal itu akan membantu mengembalikan tekanan arteri ibu hamil dan akan meningkatkan aliran darah dalam ruang intervili D. Lagipula proses persalinan akan bertambah baik dengan posisi ini. Reposisi dari ibu Perubahan posisi ibu dapat mengurangkan tekanan pada tali pusat.1. untuk melihat apakah ada prolaps tali pusat Koreksi hipotensi maternal yang berhubungan dengan Regional analgesi Hipotensi dapat disebabkan oleh epidural anastesi atau posisi supine yang mengurangi pengembalian darah dari vena cava inferior menuju jantung. Tambahan lainnya dengan mengangkat tungkai. Jika hal ini gagal maka tekanan manual pada uterus mungkin dibutuhkan. Pemeriksaan per vaginam. Monitoring Denyut jantung janin .1-3. Memutuskan stimulasi uterus dan koreksi terhadap hiperstimulasi uterus Satu hal yang sering mengakibatkan deselarasi lambat dari denyut jantung janin adalah penggunaan oksitosin. kontraksi yang terlalu kuat atau sering akan memperburuk sirkulasi utero plasenta. pemberian cairan intravena secara cepat. C. Perubahan posisi ini biasanya juga akan mengkoreksi sindroma hipotensif supine. akibat dari peningkatan aliran darah uterus.8 menolong bayi yang dalam keadaan gawat tersebut agar terhindar dari pengaruh yang lebih buruk.9 B.

akan meningkatkan gradiasi PO2 fetal – maternal dan juga akan meningkatkan transfer oksigen. sehingga penatalaksanaan ini kurang berguna bila diberikan pada ibu yang janinnya mengalami hipoksia dan asidosis. Pemberian bikarbonat pada ibu akan sangat bermanfaat baik untuk si ibu ataupun janinnya. Pemberian Hipertonik glukosa (biasanya 50 g intra vena) dapat diberikan pada kondisi ibu yang kehilangan asidosis atau hipoglikemia. Relaksasi uterus diduga dapat meningkatkan aliran darah plasenta dan oksigenasi janin. Jika keadaan asidosis ini cukup berat. Pemberian tokolitik Pemberian tokolitik terhadap ibu melalui pemberian 0.25 mg terbutalin sulfat secara intravena atau subkutan telah terbukti memberikan relaksasi terhadap uterus.1-3.10 G. Manuver ini dapat dilakukan sebagai salah satu penatalaksanaan gawat janin. Dimana . walaupun mungkin hanya berupa hubungan tidak langsung antara kadar glukosa darah janin dan deficit basanya. Pemberian oksigen terhadap ibu Pemberian oksigen terhadap ibu dalam konsentrasi tinggi yaitu sebanyak 4-6 l/menit. perpindahan fixed alkali relatif lambat.13 F. janin harus dilahirkan untuk penatalaksanaan primer. Meskipun demikian jika asidosis maternal yang menjadi penyebab asidosis pada janin.1-5. Cook dan spinatoo (1994) telah melakukan percobaan dengan terbutalin sebagai tokolitik untuk resusitasi gawat janin pada 368 kehamilan selama lebih sepuluh tahun. Walaupun koreksi keseimbangan asam basa telah dilakukan dengan pemberian sodium bikarbonat pada ibu selama kehamilan.9 E. fawole dan kawan-kawan pada penelitiannya tentang pemberian oksigen sebagai penatalaksanaan untuk gawat janin mendapatkan dengan pemberian oksigen sebanyak 6-7 l/menit dapat memperbaiki pH janin. Keseimbangan asam – basa. hal ini dapat dijelaskan dimana inhibisi kontraksi uterus dapat meningkatkan oksigenasi bagi janin.

Sementara itu Kulier R dan kawan kawan mendapatkan tidak terdapat perbedaan bermakna antara betamimetik dengan magnesium sulfat sebagai tokolitik. tetapi pemakaian keduanya terbukti menurunkan kejadian gawat janin. Langkah awal dalam penatalaksanaan gawat janin adalah mengenal dan mendeskripsikan pola denyut jantung janin.11 . dan penyebab itu harus cepat dikoreksi sesegera mungkin. seperti pada maka keadaan dimana gawat janin telah berlangsung lebih 30 menit ataupun pada keadaan dimana penatalaksanaan konservatif tidak berhasil. Penyebabnya harus dapat diidentifikasi. Penatalaksanaan sesuai dengan pola denyut jantung janin dikutip dari Ramon Martin.10 didapatkan peningkatan PH darah kulit kepala .11 Tabel 3. Seperti yang diperlihatkan dalam tabel 3.14 Pada keadaan-keadaan yang tidak memungkinkan. 1. Sementara itu Ramon Martin (1997) dalam penelitiannya mencoba memberikan suatu tata cara dalam penatalaksanaan gawat janin. persalinan segera harus dilakukan. Mercier dan kawan kawan juga melaporkan hal yang sama tetapi dengan menggunakan 60-180 mg nitogliserin intra vena sebagai tokolitik.

11 Jika pola dari denyut jantung janin tidak memperlihatkan pola seperti diatas. terutama jika adanya oligohidroamnion atau setelah dilakukan amniotomi. dihubungkan dengan peningkatan aliran darah uteroplasenta yang pada akhirnya akan memperbaiki oksigenasi dan penurunan keasaman dari darah janin.5. solusio plasenta. Yang kemudian diikuti dengan infus pemeliharaan sebesar 3 ml/menit. Infus amnion dilakukan dengan cara pemberian bolus 250-500 ml cairan normal salin pada suhu kamar yang diinfuskan melalui kateter intra uterin standar. plasenta previa. insisi vertical uterus sebelumnya atau kelainan uterus yang telah diketahui. tonisitas dan keseimbangan garam baik diintraseluler ataupun ekstra seluler. Tujuan utama dari pemberian cairan adalah mencapai volume yang proposional.15 Pemberian cairan intra vaskuler untuk ibu.2. Dalam situasi ini pemberian infus amnion secara transervikal dapat mengurangi deselerasi. Akan tetapi pemberian infus amnion ini tidak dapat diberikan jika ada deselerasi lambat.15 Dengan menelusuri penyebab dari gawat janin tersebut. penatalaksanaan dari gawat janin sebaiknya ditatalaksanai sesuai penyebabnya. Dengan pemberian cairan intraseluler diharapkan dapat melebarkan volume plasma. American College of obstetricians and Gynecologist (ACOG) telah memberikan suatu bagan yang dapat dijadikan patokan dalam penatalaksanaan gawat janin.1. pH kulit kepala janin kecil dari 7. maka diperlukan suatu pengukuran yang lebih akurat yaitu pH darah kulit kepala janin atau dilahirkan dengan segera Pengulangan variabel deselerasi menandakan adanya kompresi tali pusat.16 .

Alogaritma diagnosis dan penatalaksanaan gawat janin. Dikutip dari Elizabeth H.12 Gambar 1.15 .

Koreksi hipotensi ibu 5.Danielian PJ. Pemberian oksigen 7. 2. Philadelpia 1996. Monitoring denyut jantung janin 6. adalah : 1. Methods of assessment for pregnancy risk.331-360 Robert JS. reposisi penderita. tergantung pada syarat saat itu.Weiner CP.1077-1100 . 1994. Hauth JC. RUJUKAN 1. 3. Dimana tujuan dari penanganan obstetrik adalah untuk menurunkan angka kematian dan kesakitan ibu serta penurunan angka kematian dan kesakitan janin. Gillstrap CL.Theodore B. Connecticut : Prentice-Hall International. Cunningham GS.High Risk Pregnancy 4th ed. In: De cherney AH. Oleh karena itu perlu diketahui penyebabnya sehingga dapat didiagnosis dan ditatalaksanai sesuai penyebabnya. Bila akan dilakukan ekstraksi forsep maka ada keuntungan dalam hal waktu yang lebih singkat. Williams obstetrics. 21 st ed.Steer PJ. Fetal Distress in labor In: James DK. Pemeriksaan vagina 4. LevvenoKJ.. 2. pemberian tokolitik VI.275-307 Steer PJ. RINGKASAN. Current obstetrics & gynecology diagnosis & treatment 8 th ed. 2001. Pernoll ML. Pemutusan stimulasi uterus 3. Penatalaksanaan dari gawat janin disesuaikan dengan penyebab. Gawat janin merupakan salah satu keadaan obstetrik yang membutuhkan perhatian. Diagnosis dari gawat janin dapat berupa monitoring denyut jantung janin ataupun dengan pemeriksaan pH darah kulit kepala janin. Tindakan perabdominam harus dilaksanakan dalam waktu sesingkat mungkin terutama yang telah terbukti mengalami asidosis V. New york : McGraw-Hill. Gant FN. Secara umum gawat janin dapat berlangsung kronis dan akut.13 Tindakan definitif pada gawat janin dapat dilakukan secara per vaginam atau perabdominam.

Vintzelus AM. 397-424 Winkjosastro GH.29. Clinical Obstetrics and gynecology. 8. Obstetrics intensive care. 16. 1986.14 4. Jakarta : Yayasan bina Pustaka Sarwono Prawihardjo. 10. Intra uterine versus extra uterine resuscitation of fetus/neonatus. Nellsson J. 1994. Eduardo AH. Issue 2.875-894 Fawole B. Am J Obstet Gynecol 2000. Gawat janin dalam persalinan dalam Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal ed 1. Complications of Labor and delivery. Prepartum and intrapartum monitoring.Roy HP.M79-M81 Reece AE.22. Hofmeyr GJ. Kierse M. 1994. Waspodo D. 12.Hofmeyr GJ. Simpson Jr. 7. 2004. New york : Churchill livingstone inc.23-26 Campbell AW.In: De cherney AH. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. In: The Cochrane Library. Common Peripartum Emergencies.33-42 Ramon M.506-519 Rossemary R. Clinics in perinatology. 1986. Intrapartum use of fetal heart rate monitoring. Saifuddin AB.1998. Philadelpia : WB Saunders Company.Gabbe S. 14. Issue 2. Current obstetrics & gynecology diagnosis & treatment 8 th ed. 6. dalam:Winkjosastro H. Tocolytics for suspected intrapartum fetal distress). Obstetrics Normal and Problem pregnangies. Gawat janin. Pernoll ML. 2000. The fetus as the final arbiter of intrauterine stress/distress. In: Foley. Basic hemodynamic monitoring for obstetrics care provider. 1996.Niebly JR.2. Cussick W. Clinical Obstetrics and gynecology. Rachimhadi T. Journal American Academy Fam. 15.Oxford : Oxford university press. 5.52-61 Enkin M.1-18 .133-140 Winkjosastro GH.29. Jakarta : Yayasan bina pustaka sarwono prawihardjo. 2004. 9. Ilmu bedah kebidanan edisi pertama. 2002.Martin L. Intrapartum fetal evaluation. 1989.. 1997. 3 th ed.ed 3th. Connecticut : Prentice-Hall International. Maternal oxygen administration for fetal distress In: The Cochrane Library.Smulian J. 13.192-202 Kulier R.1-14 Mabie WC. 11.Affandi B.140-156 Elizabeth H. In: Gabbe S.183:1049– 1058.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->