PRINSIP DAN KONSEP HEMODIALISA

AGUSTUS 24, 2010

PRINSIP DAN KONSEP HEMODIALISA Eko Haryati,S.Kep Divisi Ginjal & Hipertensi RSUD Dr.Moewardi Surakarta Pengelolaan Ruang Dialisis Di AS, setiap tahun terdapat sekitar 20 juta orang dewasa menderita gagal ginjal yang menjalani dialisis. Di Indonesia diperkirakan setiap satu juta penduduk, 20 orang mengalami Gagal GINJAL per tahun yang memerlukan tindakan dyalisis. Untuk itu akhir-akhir ini banyak unit-unit dyalisis dibuka di beberapa RS. Sebelum mendirikan suatu unit Dyalisis harus sudah mempertimbangkan beberapa aspek, antara lain; 1. Aspek medis tehnis 2. Aspek sosial 3. Aspek ekonomi / keuangan 4. Aspek management / pengelolaan 1. Aspek Medis Teknis Yang termasuk dalam aspek ini yaitu: a. Dokter Di dalam suatu unit dialysis mutlak diperlukan seorang dokter yang bertugas selama dialysis berlangsung. Dokter tersebut harus mengerti teknik-teknik dialisis dan dapat mengatasi setiap keadaan / komplikasi yang terjadi. Selain itu, diperlukan seorang Nephrolog sebagai konsultan / penanggung jawab. b. Perawat Dibutuhkan perawat yang sudah terididik di dalam menjalankan peralatan-peralatan dialisis, mengerti prinsip-prinsip perawatan pasien penyakit ginjal dan cara-cara mengatasi keadaan darurat pasien. c. Gedung Gedung yang disediakan untuk unit dialisis adalah gedung yang khusus didesain untuk peralatan-peralatan dialisis sehingga dapat berjalan secara optimal. Beberapa hal yang harus diperhatikan

yaitu: Air Condition / sirkulasi yang baik Listrik dan pengaman-pengamanya Saluran air yang sudah dilakukan water treatment (a.l. Filtrasi) Saluran-saluran pembuangan cairan yang keluar dari pasien dan mensin Penerangan yang cukup Letak gedung sebaiknya berdampingan dengan ICU. Sehingga setiap keadaan Emergency yang sudah tidak dapat diatasi di unit dialisis dapat segera dikirim ke ICU. Gedung disebut ideal bila memenuhi / mempunyai perlengkapan standar sebagai berikut : Central O2 Central suction Central Air Selain itu mempunyai : Ruang isolasi (untuk pasien HbsAG+) Ruang dokter dengan kapasitas yang dibutuhkan Kamar dokter, kamar perawat. Gudang, kamar mandi / WC Ruang tunggu dan ruang ganti pakaian Luas gedung disesuaikan dengan jumlah unit dialisa yang akan dimiliki. d. Peralatan Peralatan-peralatan lain yang diperlukan antara lain: Tensimeter dinding / tensimonitor Timbangan badan / timbangan di bed Suction pump Bed side monitoring DC Shock (defibrilator) Infussion pump Dan peralatan-peralatan lainya yang digunakan dispossable (single use) seperti hollow fiber, blood line, cairan-cairan, dll.

2. Aspek sosial Rumah sakit dengan fungsinya sebagai tempat pelayanan masyarakat harus tidak melupakan fungsi sosialnya, tetapi inipun berarti bila sosial itu harus gratis. Rumah sakit dapat berbuat sosial apabila telah mampu. Sedangkan untuk mampu berbuat sosial ada banyak jalan antara lain: Menggali dana dari masyarakat / sumbangan Dari pemerintah / sumbangan luar negeri Dari pengelolaan yang baik. Semua jalan tersebut di atas terutama penting bagi unit dialisis, karena umumnya pasien-pasien dialisis menghabiskan biaya yang besar, sehingga mungkin unit dialisa perlu mencarikan jalan untuk menolong pasien-pasien tersebut. 3. Aspek Keuangan Rumah sakit yang ingin mendirikan unit dialisis haruslah mampu memperhitungkan secara cermat dana yang akan digunakan dan pengelolaan keuangan berkaitan dengan tarif dan juga policy untuk pasien-pasien tidak mampu. Penentuan tarif haruslah selalu didasarkan pada prinsip tidak mencari untung, tetapi juga tidak merugi. Karena dana yang dipergunakan untuk investasi adalah cukup besar. Rumah sakit apabila sudah menentukan harus mempunyai unit dialisis, harus dibuat suatu anggaran yang terperinci, sehingga dana yang dibutuhkan untuk mendirikan unit dialisa dapat dipasitkan, dan yang penting lagi adalah biaya operasional. 4. Aspek Management SEJARAH HEMODIALYSIS Untuk mengetahui secara tepat posisi kita saat ini, mari kita melihat kembali apa yang sudah terjadi sebelumnya. Pengertian paling awal mengenai hemodialisis didasarkan pada penemuan Graham, seorang ahli kimia bangsa Scotlandia pada abad ke 19 tentang hukum yang mengatur perpindahan / pergerakan suatu zat terlarut dalam suatu larutan. Peristiwa difusi zat terlarut dari suatu larutan berkonsentrasi tinggi ke larutan berkonsentrasi lebih rendah merupakan dasar dari

subtitusi fungsi ginjal pada masa sekarang. Graham juga mempelajari apa yang terjadi bila suatu membran yang sangat tipis ditempatkan di antara 2 larutan yang berbeda konsentrasinya, ternyata membran tersebut memungkinkan partikel-partikel yang sangat kecil dari larutan yang berkonsentrasi tinggi untu melewatinya. Sedangkan partikel-partikel yang lebih besar ukuranya tidak dapat melewatinya. Membran semipermeable ini merupakan bagian yang terpenting dari dializer. Aftificial kidney (ginjal buatan) pertama kali digunakan untuk mengerjakan HD pada hewan percobaan, dibuat pertama kali oleh Abel dkk dari Universitas Baltimore AS. Pada tahun 1913, mereka membuat tabung dari bahan kolodion, yang kemudian diujicobakan untuk mendialisis binatang percobaan tersebut. Persoalan yang mereka hadapi adalah bagaimana mencegah darah anjing percobaan tersebut tidak membeku selama proses dialisis. Untuk itu mereka mencoba menggunakan ekstrak lintah yang disiapkan dalam keadaan segar tiap mengoperasikan mesin. Ternyata anjing percobaan tersebut mati karena hipersensitivitas terhadap hirudin yang terdapat pada lintah tersebut. Penggunaan dialisis pada manusia pertama kali diperkenalkan oleh Nicholas & Lim pada tahun 1926 waktu Perang Dunia II di Belanda. Tahun 1942 1943 William Kolf membuat mesin dialisis yang berupa drum berputar-putar (rotating drum) dalam air dialysat untuk pengobatan GGA. Ukuran mesin dan ginjal buatan yang dibuat cukup besar tidak seperti sekarang. Kolf kemudian mengembangkan dialyzer kecil yang sekali pakai pada tahun 1956, dan dipakai di indonesia sampai tahun 1985. Keuntungan penggunaan HD untuk menangani pasien GG baru disadari sekitar tahun 1960. Penggunaan temporary dialysa untu menangani pasien GGA sudah banyak dilakukan di senter-senter dialisis di dunia. Persoalan yang dihadapi adalah bagaimana cara mengalirkan darah keluar dari tubuh pasien, dialirkan ke mesin, kemudian dimasukkan lagi ke tubuh pasien secara berulang-ulang. Pada waktu itu canula pembuluh darah yang ada hanya bertahan sebentar, dan akan rusak karena proses dialisis. Sehingga HD pada waktu itu hanya bisa

dilakukan dalam waktu beberapa hari, bahkan beberapa minggu. Pada waktu tahun 1959 Scribner, Guinton dkk mengenalkan canula baru terbuat dari silicon yang dapat bertahan beberapa bulan bahkan tahun. Baru pada tahun 1965 dikembangkan fistula arteriovenous internal internal oleh Brescvia dan Cimino. Dializer yang dapat dipakai secara terus menerus sudah dibuat dalam waktu 2 sampai 3 tahun dan seorang pasien sudah berhasil menggunakan secara teratur. Shaldon adalah orang pertama yang melaksanakan home dialisis, ginjal Hollow Fiber dibuat dan diujicobakan pada tahun 1967 , dan tahun 1974 sudah muncul dializer dengan luas permukaan yang besar. Perkembangan dializer sangat pesat dengan pemakaian sellulosa. Yang dimodifikasi, membran sintetik yang mempunyai klirens dan filtrasi besar. Pada tahun 1989 hormon erytroprotein rekombinan mulai dipakai, sehingga saat ini dimulai era kualitas hidup optimal bagi pasien gagal ginjal. Prinsip Hemodialisis Dialisis berkesinambungan merupakan terapi pengganti (replacement treatment) pada pasien CRF stadium terminal. Dialysis digunakan untuk mengeluarkan cairan dan produk-produk sampah dari dalam tubuh saat ginjal tidak dapat melakukanya lagi. Prinsip hemodialisis adalah menempatkan darah berdampingan dengan cairan dialisat yang dipisahkan oleh suatu membrane (selaput tipis) yang disebut membrane semi permeable. Membrane hanya dapat dilalui oleh air dan zat tertentu (zat sampah) dengan BM kecil sampai sedang. Ada 3 prinsip dasar dalam HD yang bekerja pada saat yang sama yaitu: 1. Proses Difusi Merupakan proses berpindahnya suatu zat terlarut yang disebabkan karena adanya perbedaan konsentrasi zat-zat terlarut dalam darah dan dialisat. Perpindahan molekul terjadi dari zat yang berkonsentrasi tinggi ke yang berkonsentrasi lebih rendah. Pada HD pergerakan molekul / zat ini melalui suatu membrane semi permeable yang membatasi kompartemen darah dan kompartemen

dialisat. Proses difusi dipengaruhi oleh: Perbedaan konsentrasi Berat molekul (makin kecil BM suatu zat, makin cepat zat itu keluar) QB (Blood Pump) Luas permukaan membrane Temperatur cairan Proses konvektik Tahanan / resistensi membrane Besar dan banyaknya pori pada membrane Ketebalan / permeabilitas dari membrane Factor-faktor di atas menentukan klirens dialiser Klirens suatu dializer adalah kemampuan dializer untuk mengeluarkan zat-zat yaitu jumlah atau banyaknya darah yang dapat dibersihkan dari suatu zat secara komplit oleh suatu dializer yang dinyatakan dalam ml/mnt. Klirens (K) = K : klirens solute Qb : kecepatan aliran darah (ml/mnt) Cbi : Konsentrasi darah arteri (masuk ke dalam dializer) Cbo : konsentrasi darah vena (keluar dari dializer) Qf : Laju ultrafiltrasi (ml/mnt) Laju aliran dialisat + 2 2,5 x Qb. 2. Proses Ultrafiltrasi Berpindahnya zat pelarut (air) melalui membrane semi permeable akibat perbedaan tekanan hidrostatik pada kompartemen darah dan kompartemen dialisat. Tekanan hidrostatik / ultrafiltrasi adalah yang memaksa air keluar dari kompartemen darah ke kompartemen dialisat. Besar tekanan ini ditentukan oleh tekanan positif dalam kompartemen darah (positive pressure) dan tekanan negative dalam kompartemen dialisat (negative pressure) yang disebut TMP (trans membrane pressure) dalam mmHg.

Perpindahan & kecepatan berpindahnya dipengaruhi oleh: TMP Luas permukaan membrane Koefisien Ultra Filtrasi (KUF) Qd & Qb Perbedaan tekanan osmotic TMP = Pbi : Tekanan di blood inlet Pdi : Tekanan di dialisat inlet Pbo : Tekanan di blood outlet Pdo : Tekanan di dialisat outlet KUF (koefisien ultra filtrasi) dalam ml/jam /mmHg merupakan karakteristik dari dializer yang menyatakan kemampuan atau koefisien untuk mengeluarkan air dan luas permukaan dializer. 3. Proses Osmosis Berpindahnya air karena tenaga kimiawi yang terjadi karena adanya perbedaan tekanan osmotic (osmolalitas) darah dan dialisat. Proses osmosis ini lebih banyak ditemukan pada peritoneal dialysis. Komponen Utama pada Hemodialisis HD terdiri dari 3 komponen dasar yaitu : 1. Sirkulasi darah 2. Sirkulasi dialisat 3. Dializer 1. Sirkulasi Darah Bagian yang termasuk dalam sirkulasi darah adalah mulai dari jarum / kanula arteri (inlet), arteri blood line (ABL), kompartemen darah pada dializer, venus blood line (VBL), sampai jarum / kanula vena (outlet). Sirkulasi darah ada 2 : Di dalam tubuh pasien (sirkulasi sistemik) Di luar tubuh pasien (sirkulasi ekstrakorporeal) Dimana kedua sirkulasi tersebut berhubungan langsung melalui akses vascular.

2. Sirkulasi Dialisat Dialisat adalah cairan yang digunakan untuk prosedur HD. Berada dalam kompartemen dialisat berseberangan dengan kompartemen darah yang dipisahkan oleh selaput semi permeable dalam dializer. Ada 2 dialisat : a. Dialisat pekat (concentrate) Ialah dialisat yang tersedia dalam kemasan gallon, merupakan cairan pekat yang belum dicampur atau diencerkan dengan air. Dialisat pekat ada yang berisi Acetate (acid) pada port A dan ada yang berisi Bicarbonat (port B). b. Air Jumlah air yang dibutuhkan untuk 1 kali HD + 150 liter selama 5 jam HD. Kualitas air yang dibutuhkan harus memenuhi standar untuk proses HD yang sudah diolah melalui pengolahan air (water treatment). 3. Membrane Semi permeable Membrane semi permeable adalah suatu selaput atau lapisan yang sangat tipis dan mempunyai lubang (pori) sub mikroskopis. Dimana partikel dengan BM kecil & sedang (small dan middle molekuler) dapat melewati pori membrane, sedangkan partikel dengan BM besar (large molekuler) tidak dapat melalui pori membrane tersebut. Dializer merupakan suatu tabung yang terdiri dari 2 ruangan (2 kompartemen) yang dipisahkan oleh selaput semi permeable. Darah mengalir di 1 sisi membrane dan dialisat pada membrane lainya. Di dalam dializer ini terjadi proses difusi, osmosis, dan ultrafiltrasi. Material membrane : Cellulose Subtitusi cellulose Cellulosynthetic Synthetic Berbagai sifat dializer : 1. Luas permukaan dializer 2. Ukuran besar pori atau permeabilitas ketipisanya 3. Koefisien ultrafiltrasi

4. Volume dializer 5. Kebocoran darah tidak boleh terjadi 6. Dapat di re-use tanpa merubah kemampuan klirens dan ultrafiltrasinya. 7. Harga Pada mulanya HD dilakukan dengan menggunakan membrane yang mempunyai klirens dan ultrafiltrasi yang rendah yang memerlukan waktu sampai 6 jam untuk mendialisis pasien. Kemajuan biomaterial dializer memungkinkan dialysis lebih pendek lagi (4 jam) dalam 3 kali seminggu. Preskripsi Hemodialisis Sebelum pasien dilakukan HD, sebelumnya harus direncanakan dahulu hal-hal sebagai berikut: 1. Lama & frekwensi dialysis 2. Tipe dializer 3. Kecepatan aliran darah 4. Dosis antikoagulan / heparin 5. Banyaknya UF & UFR 6. Vaskulerisasi yang dipakai.