SURAT PERNYATAAN

( Sebagai pengganti sementara Surat Keterangan Pindah Sementara dari daerah asal dan Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari daerah asal )

Semarang, tanggal 15 Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tiga Belas ( 15 05 2013 ) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat dan Tgl lahir Alamat Asal : Nyna Adhitama : Kudus, 25 Agustus 1993 : Desa Tergo RT 2 RW III Kec Dawe Kab Kudus

Bersama ini menyatakan dengan sebenarnya : 1. Bahwa saya di Kota Semarang sedang melaksanakan / menempuh pendidikan pada ............................................... sejak bulan ............................. Tahun ............ 2. Bahwa saya selama ini tidak pernah terlibat tindak pidana apapun. 3. Bahwa saya akan menyerahkan : Surat Keterangan Pindah Sementara dari daerah asal Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari daerah asal

Pada waktu saya akan memperpanjang Surat Keterangan Tinggal Sementara ( SKTS ). Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari siapapun juga, apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar saya bersedia bertanggung jawab dan menanggung akibatnya.

Yang membuat pernyataan

( ................................................. )