P. 1
askep snh 2

askep snh 2

5.0

|Views: 118|Likes:

More info:

Published by: LaiLa Ciracesiliakencana on May 27, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/22/2013

pdf

text

original

BAB III TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian, 5 April 2010

A. BIODATA Pada saat dilakukan pengkajian pada Tn. M dari tanggal 5 April 2010 di ruang B1 (saraf), didapatkan data yaitu : umur 55 tahun, jenis kelamin laki-laki, suku bangsa Jawa, agama islam, kawin, pendidikan terakhir adalah sekolah dasar, pekerjaan wiraswasta, masuk Rumah Sakit pada tanggal 4 April 2010, dengan no.registrasi 6284879 dan diagnosa medis stroke non hemoragik. Penanggung jawab Tn. M yaitu Tn. R, dengan umur 35 tahun, pendidikan terakhir SMA, pekerjaan wiraswasta an hubungan dengan klien adalah menantu.

B. RIWAYAT KESEHATAN Pengkajian pada Tn. M tanggal 5 April 2010 di ruang B1 (saraf) ditemukan keluhan utama yaitu: kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tangan kanan sedikit bisa digerakkan. Alasan Tn. M dirawat dirumah sakit dr. Kariadi yaitu: pada waktu Tn. M di rumah, saat hendak sholat tiba-tiba pasien sulit berjalan dan mengangkat tangan, tidak mual, tidak muntah dan nyeri kepala tidak ada, oleh karena itu klien dibawa ke RS. Kariadi Semarang.Keluhan tersebut dialami klien saat dari rumah hingga klien pulang dari Rumah Sakit. Klien kurang tahu penyebabnya, tiba-tiba kaki dan tangannya sulit untuk digerakkan. Timbulnya keluhan klien secara tiba-tiba ketika hendak shalat. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya yaitu klien langsung dibawa ke rumah sakit Kariadi Semarang. Klien belum

Klien menggunakan jamsostek. klien sering sekali merokok dan dalam sehari habis 2 bungkus rokok. Pada waktu sakit dalam sehari klien minum 5 gelas. Klien kurang tahu penyebab tangan dan kaki sebelah kanan tidak bisa digerakkan. setelah dirumah sakit klien menjadi tahu yang dideritanya adalah stroke (dari penjelasan dokter). nenek. klien kurang suka dengan air putih. 2. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1. diabetes mellitus dari pihak ibu. C. dan biasanya yang diminum adalah teh dan kopi. Kebiasaan hidup klien yaitu biasa minum air teh. bapak dan kakek.pernah menderita sakit seperti ini dan tidak mempunyai riwayat hipertensi maupun diabetes mellitus. Pola minum klien sebelum sakit minum klien banyak dan dalam sehari 6 gelas besar. Selain itu klien jarang berolahraga dan tidur 3 jam dalam sehari. Dalam mengontrol kesehatan klien berobat kepelayanan kesehatan terdekat. Upaya yang dilakukan dalam mempertahankan kesehatan yaitu dengan menjaga kebersihan diri dan lingkungan. . Tidak ada makanan pantangan maupun makanan yang membuat alergi. Dikeluarga tidak ditemukan riwayat hipertensi. Pola Nutrisi dan Metabolik Pola makan klien sebelum sakit makan klien banyak dan dalam sehari 3 kali dengan porsi banyak. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan yaitu: klien beranggapan bahwa kesehatan diri adalah segalanya karena kesehatan itu amat mahal. jarang minum air putih (karena tidak senang air putih) dan lebih suka minum kopi dan merokok (dalam sehari 2 bungkus). Pada waktu sakit makan klien dalam sehari 3 kali dengan porsi sedikit.

bicara dan memahami pesan yang diterima. Saat sakit klien kesulitan dalam berhajat. penghidu. Pola istirahat dan tidur Kebiaasaan tidur sebelum sakit dalam sehari hanya 3 jam dari jam 12 malam sampai jam 3 pagi dan pada waktu sakit klien sedikit susah tidur karena kepala terasa pusing saat klien terbangun dan duduk. klien juga mampu mengambil keputusan yang bersifat sederhana (misalnya klien mengatakan badan panas dan minta obat penurun panas). dan sering mengaji dan yang menafkahi adalah istri (pada saat sebelum sakit). Saat sakit dan sebelum sakit tidak ada masalah dengan kemampuan mengingat. Klien tidak menggunakan alat bantu mendengar ataupun kacamata saat sebelum dan saat sakit. pendengaran. 5. Pola Persepsi sensori dan kognitif.3. 4. Pola Aktifitas dan Latihan Klien jarang berolahraga. 6. Persepsi terhadap nyeri yaitu: pusing atau nyeri kepala meningkat saat duduk dan bila berbaring nyeri . Pola BAK klien sebelum dan sesudah dirumah sakit tidak ada bedanya dalam sehari kurang lebih 7 kali. pengecapan. Klien mengatakan badan terasa panas. sensasi perabaan). pergerakan tubuh (pada ekstermitas kanan). M tidak ada penurunan kemampuan sensasi (penglihatan. Sebelum dan saat sakit pada Tn. Pola Eliminasi Eliminasi feses saat sebelum sakit setiap hari satu kali dan saat sakit 4 hari tidak BAB.

Persepsi diri dan konsep diri Hal yang dipikirkan klien saat ini adalah bagaimana keadaan muridnya selama klien sakit. 7. Ada pengaruh penyakit yang dialami klien terhadap persepsi klien yaitu klien tidak bisa mengajar lagi. selama dirawat klien mengalami perubahan yaitu banyak berbaring ditempat tidur. Peran yang diemban klien adalah sebagai kepala keluarga dan guru ngaji. Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam keluarga. Pola reproduksi dan seksual Pemahaman klien terhadap fungsi seksual mengerti karena klien pernah mempelajari dan klien adalah seorang guru mengaji di kampungya.berkurang. 9. Pola hubungan dengan orang lain Kemampuan klien saat sakit dan sebelum sakit dalam berkomunikasi yaitu: relevan. Bila ada masalah klien meminta bantuan kepada Allah dan berbagi dengan keluarga. Skala: 5. Orang terdekat dan yang berpengaruh pada klien adalah keluarga terutama istri. jelas. Status dan posisi klien sebelum dirawat adalah guru ngaji. Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam hubungan seksual. harapan setelah menjalani perawatan adalah bisa mengajar muridnya lagi. keluhan dirasakan ketika berlatih duduk. lokasi sumber nyeri dikepala dan tidak menyebar. mampu mengekspresikan dan mampu mengerti orang lain. 8. Klien berharap dirinya bisa berjalan lagi dan dapat . lama keluhan = lama duduk. Perasaan klien saat ini adalah sedih karena memikirkan murid ngajinya.

PENGKAJIAN FISIK Pada pengkajian fisik kondisi klien tampak lemah (kelemahan anggota gerak). Rambut: Beruban.80C. Jika menghadapi masalah klien berusaha memecahkan masalah tersebut. karena klien sebagai kepala keluarga. cukup tebal dan bersih. dari shalat 5 waktu. RR: 20 kali/menit. Klien dalam menjalankan kegiatan agama tertib sekali.mengajar ngaji lagi. putih dan hitam. mengajari ngaji setiap harinya dan selama sakit klien tidak bisa mengajari ngaji. Tanda-tanda vital: TD: 140/90 mmhg. S: 36. Kepala: bentuk Mesochepal. Klien menerima dengan apa yang terjadi pada dirinya dan tidak merasa rendah diri dengan keadaannya yang sekarang ini. dengan tingkat kesadaran composmentis yaitu dapat berorientasi dengan baik. memohon kepada Allah agar diberikan petunjuk dan memusyawarahkan dengan keluarga. M dimusyawarahkan dulu dan yang menetapkan keputusan adalah klien. N: 88 kali/menit. shalat tahajud. konjungtiva tidak . Pola nilai kepercayaan / keyakinan Menurut pasien sumber kekuatan baginya adalah Allah SWT. Upaya dalam menghadapi masalah sekarang ini yaitu klien mentaati anjuran dari tim pelayanan kesehatan dan membutuhkan bantuan keluarga. GCSnya yaitu: E4 V5 M6. Mata: tidak menggunakan alat bantu ( kaca mata). tidak terdapat luka. 10. D. Pola mekanisme koping Dalam mengambil keputusan dikeluarga Tn. Menurut klien banyak yang dilakukan perawat yang menmbantu terpenuhinya rasa nyaman karena banyak sekali yang merawat klien. Tidak ada pertentangan dengan nilai/kebudayaan yang dianut terhadap pengobatan yang dijalani. 11.

Telinga: tidak terdapat tanda inflamasi (bengkak. tidak ada pembesaran tonsil (inspeksi). tidak ada edema dan tidak kemerahan.anemis. Mulut: keadaan selaput mukosa lembab.lembab. tidak menggunakan alat bantu dengar.ada massa. tidak ada bengkak pada gusi. tidak ada edema. turgor baik. tidak terdapat bau mulut. tympani (perkusi). kemerahan. tidak ada kaku kuduk. tidak ada sekret. tidak terdapat pemasangan alat (trakeostomy). Leher dan tenggorokan: tidak ada benjolan pada leher. . tidak memakai oksigen. bersih. Dada dan thorak: tidak ada penggunaan alat bantu napas. tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas (palpasi). gerakan dada simetris (inspeksi).tidak ada lesi (inspeksi). nyeri tekan). Kulit : bersih. sonor/resonan (perkusi). bila ingin latihan duduk klien berpegangan pada pengaman tempat tidur dan saat duduk klien mengatakan pusing. Pada daerah tusukan infuse (tangan sebelah kanan) tidak terdapat nyeri tekan. Capillary refill time kurang dari 3 detik. tidak ada nyeri waktu menelan. warna coklat kehitaman. akral hangat. tidak terdapat sariawan. Ekstremitas: Kuku bersih. tangan kanan 3 dan kaki kanan 3. mulut bersih. sclera tidak ikterik dan tidak terdapat sekret. vocal/tactil fremitus seimbang kanan dan kiri. Jantung: tidak ada ictus cordis dan suara tambahan. Klien bisa bergerak akan tetapi tangan kanan dan kaki kanan tidak bisa bergerak secara maksimal( mampu menahan gravitasi tapi dengan sentuhan jatuh). tidak ada napas cuping hidung. kekuatan otot: tangan kiri 5 dan kaki kiri 5. bunyi usus 3 kali/menit (auskultasi). tidak terdapat nyeri tekan (palpasi). bibir agak kering. posisi trakhea di tengah.Abdomen: bentuk cembung. turgor baik. tidak terdapat luka. Hidung: hidung bersih tidak ada sekret. vesiculer (seluruh lapang paru (auskultasi)). tidak ada septum deviasi. tidak adanya edema.

E. depresi) Nikotin dalam darah meningkat Kepekatan darah meningkat Penumpukan nikotin di pembuluh darah Aterosklerosis Obstruksi trombus di otak Pembentukan trombus Perubahan perfusi jaringan serebral Penurunan aliran darah ke otak Hipoksia Cerebri Infark jaringan otak Kerusakan pusat gerakan motorik di lobus frontalis (hemiparesis ekstremitas dextra) Kerusakan mobilitas fisik Mobilitas menurun Kurangnya intake cairan Motilitas usus menurun Tirah baring Hypertermi Gangguan pola eliminasi/konstipasi Evaporasi meningkat . stress. PATHWAY KASUS KEPERAWATAN Penyakit yang mendasari stroke (perokok berat.

Rencana keperawatan meliputi monitor TTV dengan rasional mengetahui perkembangan kondisi klien. RR: 20kali/menit. DIAGNOSA. TD: 140/90 mmHg. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Pada hasil pengkajian yang telah dilakukan pada Tn. tangan dan kaki kanan 3. Kekuatan otot: tangan dan kaki kiri 5. M pada tanggal 5 April 2010 ditemukan keluhan utama yaitu kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tangan kanan bisa sedikit digerakkan. S: 36. Usaha untuk mengatasi diagnosa kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler ditandai dengan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tangan kanan bisa sedikit digerakkan. Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit dengan rasional otot volunteer akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan. tangan dan kaki kanan 3. tangan dan kaki kanan 3. kelemahan parestesia ditandai dengan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tangan kanan bisa sedikit digerakkan. N: 88 kali/menit. Kekuatan otot: tangan dan kaki kiri 5. diharapkan klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya dengan KH : bertambahnya kekuatan otot dan klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas. dibuat intervensi keperawatan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama satu kali 8 jam.8O C. Dari data hasil pengkajian di atas maka penulis memunculkan diagnosa keperawatan yaitu kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler. INTERVENSI.F. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada eksremitas yang . Kekuatan otot: tangan dan kaki kiri 5.

Berikan obat sesuai advis dokter dengan rasional membantu proses penyembuhan. jam 11:15 WIB memberikan latihan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit. memberikan latihan gerak aktif pada ekstremitas pada yang tidak sakit. menjalin kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien. Setelah tindakan keperawatan diberikan. Tekanan darah: 120/80 mmHg. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien dengan rasional mempertahankan otot tonus. mengarahkan klien untuk istirahat. nadi: 60 kali permenit. dengan masalah belum teratasi pada diagnosa kerusakan mobilitas fisik dan rencana selanjutnya yaitu: motivasi klien untuk latihan gerak pasif pada anggota gerak yang sakit dan latihan gerak aktif pada anggota yang tidak sakit. maka penulis memberikan tindakan keperawatan yaitu: pada jam 11:00 WIB memonitoring TTV. suhu: 37O C. maka dapat dievaluasi pada jam14:00 WIB yaitu: klien mengatakan mau berlatih setiap hari. jam 12:00 WIB memberikan obat sesuai aduis dokter (Ranitidin 150 mg). klien mengucapkan terimakasih. monitor TTV dan memberikan terapi sesuai program. RR: 20 kali permenit. nadi: 88 kali permenit. suhu: 36. Dari rencana keperawatan. tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan. Pada tanggal 7 April 2010 diperoleh data sebagai berikut: Klien mengatakan pusing pada waktu duduk.8oC. Dari data yang didapat penulis memunculkan diagnosa perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah ke otak ditandai dengan klien . respiratory rate: 20 kali permenit.tidak sakit dengan rasional gerakan aktif memberikan massa. dengan skala 5. tekanan darah: 140/90 mmHg.

nadi: 60 kali permenit. tekanan darah: 120/80 mmHg. suhu: 37O C. suhu: 37oC. Pertahankan tirah baring dengan rasional mengurangi rasa pusing. Tindakan keperawatan yang diberikan yaitu pada jam 05:30 WIB memonitor TTV. mukosa bibir agak kering dengan tekanan darah: 140/80 mmHg.Q. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya pusing dengan rasional mengetahui faktor yang dapat menyebabkan pusing. diharapkan tidak terjadi perubahan perfusi jaringan serebral dengan KH: terpeliharanya tingkat kesadaran. Berikan obat sesuai advis dokter dengan rasional membantu proses penyembuhan.mengatakan pusing pada waktu duduk. Intervensi keperawatan tersebut meliputi monitor TTV dengan rasional mengetahui kondisi perkembangan klien. respiratory rate: 20 kali permenit. .R. menampakkan stabilisasi TTV dan tidak ada PTIK serta peran pasien tidak menampakkan kekambuhan. Oleh karena itu intervensi keperawatan yang direncanakan bertujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 kali 8 jam. Pada tanggal 08 April didapat data yaitu klien mengatakan badan panas dan minum sedikit (1 gelas besar). maka dapat dievaluasi pada jam 07:30 WIB yaitu: klien mengatakan pusing berkurang. dengan skala 5.pada diagnosa ini masalah teratasi dan rencana selanjutnya yaitu monitor TTV dan berikan obat sesuai advis dokter. nadi: 60 kali permenit. Bantu klien tekhnik relaksasi dan distraksi (tarik nafas dalam dan mengajak bicara) dengan rasional mengurangi rasa pusing. jam 06:00 WIB menentukan faktor terjadinya pusing (nyeri kepala. Tekanan darah: 120/80 mmHg.. klien mengucapkan terimakasih.S. klien nampak senang disaat diajak bicara. RR: 20 kali permenit. Dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.P. membantu klien teknik relaksasi dan distraksi.T).

67 juta/mmk. nadi : 88 kali permenit. memberikan kompres air biasa. Rencana keperawatan dari diagnosa tersebut yaitu dengan tujuan setelah diberikan tindakan keperawatan selama satu kali 5 jam.50 ribu/mmk. Dari data yang didapat. Berikan kompres air biasa untuk menurukan panas. Leukosit: 7. suhu: 38. Hemoglobin: 14. Tindakan keperawatan yang diberikan yaitu pada jam 03:00 WIB memonitor TTV.6O C. maka penulis memunculkan masalah keperawatan yaitu: hipertermi berhubungan dengan intake cairan kurang dari kebutuhan tubuh ditandai dengan klien mengatakan badan panas dan minum sedikit (1 gelas besar). Eritrosit: 4. Eritrosit: 4.70 95%. memberikan obat sesuai advis dokter (Paracetamol 500 mg). Kolaborasi dengan tim medis lain (dokter) paracetamol 500 mg yaitu untuk membantu proses penyembuhan. jam 03:10 WIB. menganjurkan klien untuk memakai baju yang tipis. nadi: 88 kali . menganjurkan klien untuk sering minum air putih. respiratory rate: 20 kali permenit. diharapkan tidak terjadi hipertermi dengan KH: suhu badan antara 36-37 0C dengan intervensi keperawatan monitor TTV dengan rasional mengetahui perkembangan kondisi klien.6O C. Setelah tindakan keperawatan yang diberikan. Anjurkan untuk memakai baju yang tipis membantu menurunkan panas badan. Leukosit: 7. respiratory rate: 20 kali permenit.50 ribu/mmk. Anjurkan klien sering minum air putih yaitu untuk memenuhi kebutuhan cairan dan membantu menurunkan panas. Hemoglobin: 14.suhu: 38.67 juta/mmk.70 95%. maka dapat dievaluasi pada jam 08:30 WIB klien mengatakan panas badan berkurang. mukosa bibir agak kering dengan tekanan darah: 140/80 mmHg. tekanan darah: 145/90 mmHg. nadi: 88 kali permenit.

Anjurkan klien untuk sering minum air putih supaya masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi. jam 09:10 WIB menganjurkan klien untuk sering minum air putih. Dari data yang telah ditemukan maka penulis memunculkan diagnosa gangguan pola eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan kurangnya cairan dan serat dalam tubuh ditandai dengan klien mengatakan sudah 4 hari klien tidak bisa BAB dan minum sedikit.20C. tekanan darah: 145/90 mmHg. .permenit. Berikan huknah gliserin untuk membantu mempermudah BAB.2oC. bunyi usus: 3 kali permenit. Tindakan keperawatan yang diberikan pada klien Tn. respiratory rate : 24 kali permenit. respiratory rate: 24 kali permenit. tekanan darah : 145/90 mmHg. masalah teratasi dan rencana selanjutnya yaitu monitor TTV dan berikan terapi sesuai program. suhu: 37.20C. pada abdomen teraba massa. suhu : 37. nadi:80 kali permenit. Anjurkan klien untuk makan makanan berserat karena diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler. bunyi usus : 3 kali permenit. nadi:80 kali permenit. suhu: 37. respiratory rate: 24 kali permenit. Pada tanggal 09 April 2010 ditemukan data yaitu: klien mengatakan sudah 4 hari klien tidak bisa BAB dan minum sedikit. pada abdomen teraba massa. M yaitu: pada jam 09:00 WIB memonitor TTV. Usaha untuk mengatasi diagnosa tersebut yaitu dengan tujuan setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 kali 1 jam. menganjurkan klien untuk makan makanan berserat dan pada jam 09:20 WIB memberikan huknah gliserin. diharapkan klien dapat BAB dengan KH : tidak teraba massa pada abdomen dengan intervensi keperawatan monitor TTV untuk mengetahui perkembangan kondisi klien.

suhu: 37oC.Dari tindakan yang diberikan maka dapat dievaluasi yaitu: pada jam 14:00 WIB klien mengatakan sudah merasa lega karena sudah BAB dengan tekanan darah: 140/90 mmHg. nadi: 88 kali permenit. respiratory rate: 24 kali permenit. pada diagnosa gangguan eliminasi masalah teratasi dan rencana selanjutnya yaitu monitor TTV dan berikan nasehat sebelum klien pulang (kontrol teratur dan minum obat secara teratur). .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->