Professional Documents
Culture Documents
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama . Umur / Jenis kelamin Alamat : .tahun / L/P : :
.. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERNYATAAN / PERSETUJUAN Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan medis non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri / istri / suami / ayah /ibu / anak saya, dengan Nama :
. Dirawat di ruang :
.. Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
...................,................................2012 Saksi-saksi Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan /persetujuan
() Nama jelas
Catatan : 1. Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut. 2. Coret yang tidak perlu