Contoh Surat Persetujuan Tindakan / Inform Consent

RSUP……….. Surat pernyataan / persetujuan pemeriksaan,pengobatan,tindakan medis non operatif

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama ……. Umur / Jenis kelamin Alamat : …………………………………….tahun / L/P : :………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………….. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERNYATAAN / PERSETUJUAN Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan medis non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri / istri / suami / ayah /ibu / anak saya, dengan Nama :

……………………………………………………………………………. Umur / Jenis kelamin Alamat : ………………………………..tahun / L/P :

……………………………………………………………………………. Dirawat di ruang :

……………………………………………………………………………. Nomor rekam medis :

…………………………………………………………………………….. Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

...................,................................2012 Saksi-saksi Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan /persetujuan

1( …………..…) Nama jelas

(………………) Nama jelas

(………………….) Nama jelas

2(………………) Nama jelas

Catatan : 1. Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut. 2. Coret yang tidak perlu

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful