P. 1
Model Dokumentasi Keperawatan

Model Dokumentasi Keperawatan

|Views: 51|Likes:
Published by Khalimah Ganies

More info:

Published by: Khalimah Ganies on May 28, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/25/2013

pdf

text

original

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Ada 6 model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia yaitu sebagai berikut : 1) SOR (Source – Oriented Record), 2) POR (Problem – Oriented Record), 3) Progress Notes, 4) CBE (Charting By Exception), 5) PIE (Problems Intervention & Evaluation), 6) Focus. 1. SOR (Source Oriented record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. 1.1 Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu: 1.1.1 Lembar penerimaan berisi biodata. 1.1.2 Lembar order dokter. 1.1.3 Riwayat medik/penyakit. 1.1.4 Catatan perawat. 1.1.5 Catatan dan laporan khusus. 1.2 Keuntungan : 1.2.1 Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi 1.2.2 Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat. 1.2.3 Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil. 1.3 Kerugian :

Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.3. juga dikenal sebagai orientasi pada masalah 2.1.3.3.1 Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu. dapat disamakan dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut. 1. perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. yaitu Metode untuk menyusun data pasien yang . 2.2.1. 1. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.2 Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya.3.1. 1. 1. 2 POR (Problem Oriented record) Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr.3.6 Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa .3. tanpa harus mengulang pada awal.4 Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.1 Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu : 2.3 Superficial pencatatan tanpa data yang jelas.7 Perkembangan klien sulit di monitor.2 POMR : Problem Oriented Medical Record diatur untuk mengidentifikasikan masalah keperawatan dan medik. 1. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter.2. 2. Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS). Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat.5 Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.3 PONR : Problem Oriented Nursing Record.3.1 PORS : Problem Oriented Record. 1.2 POR : Problem Oriented Record 2.

Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.3. nomor.3.2 Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen. pemeriksaan fisik. Obyektif data. sosio kultural.2. ekonomi dan lingkungan.2.2.4 Catatan Perkembangan (Progress Notes) Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis. pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.2 Daftar Masalah Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar.3. Analisis/Assesment dan Plan) 2. sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal.3 Daftar Awal Rencana Asuhan Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. 2.2. Dokter menulis instruksinya.2 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi.1 SOAP (Subyektif data. Evaluasi dan Revisi) 2. riwayat penyakit / kesehatan.3 Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain : 2. yaitu : 2.3 PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi) . psikologis. tumbuh kembang. 2.1 Data Dasar Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.2. 2. spiritual. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien 2.

PROGRESS NOTES Terdapat tiga jenis : 3.5 Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan informasi tentang : .5 Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia 2.1.1.4.3 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah 2.3 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.2 Tindakan keperawatan mandiri 3.1.5.1.1 Penekanan pada hanya berdasarkan amalah.2 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan 2.4 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan 3.4.5 Kerugian 2.1 Pengkajian 3.4 SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.4. Data disusun berdasrakan masalah yang spesifik 2. penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif 2.5.5.4 Keuntungan 2.4.2 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru 2.1.1 Catatan perawat Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam.4.5 Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan 2.6 P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan 3.5. jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat 2.4 Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien.2. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian 2.5.5.1 Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi 2. meliputi berbagai 3.3 Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter 3.

3.2 Informasi untuk klien hendaknya : 3. 3. terutama data fisiologis.3. 3.2 Lembar alur ( Flowsheet ) Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD.1. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. . pekerja sosial dan lain lain. catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam.3.1 Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup : 3.2.1. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.3.3 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain.1. 3. catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.3.5 Menguraiakan sumber yang diperlukan di rumah.1.1.3.3 Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan ) Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan.2 Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.3. jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.3. visite dokter.1.6 Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya .1 Menguraikan tindakan keperawatan. 3. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik. BB. 3. 3. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi.4 Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.1 Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.3. 3. 3.

3 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami. pengkajian yang terstandar.2. pencatatan langsung ketika memberikan asuhan.9 Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.3 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data. meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan.8 Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien. 4.2 Keuntungan : 4.2 Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah.3. 3.2 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik 4. 4.3 Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri.2.2.1 Lembar alur (flowsheet) 4.2.5 Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan. 3.2. 4. 4.4 Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien.2.2.6 Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi. mudah untuk mencari data yang penting.3. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien.1 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.2.1. lebih menekankan pada data yang penting saja.2.1.2.1. 4. .3. 4.2. CBE (Charting By Exeption) CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.4 Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain 4. yaitu : 4.2 Data yang tidak normal nampak jelas.7 Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. 4.2. 4.3.1 CBE mengintegrasikan 3 komponen penting. perlu diberi petunjuk tertulis. 4. 4.

2 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.10 Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.5 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain. Sangat tergantung pada “checklist”. 5 Problem intervenstion & Evaluation ( PIE ) PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem.3. 4.1 Penggunaan Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer. 4.3.3.4. 4.1 Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.6 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan. 4.6 Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien.4.4.3 Kerugian 4.4.4 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.4. perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. 5. Intervenstion dan Evaluation ). Pada keadaan klien yang akut.2 Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan. 4.4 Pedoman Penulisan CBE 4.3. 4.3.5 Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan. 4. 4.3 Pencatatan rutin sering diabaikan. akan membantu .1 Pencatatan secara narasi sangat singkat. 4.4 SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien. 4.2.3. 4. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan.4.4.3 Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang. Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. 4.

2.1.2 Kerugian 5. 5. 5.2. 5.2. 5.2. 6.7 setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pegantian jaga).2.1 Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam). 5.2 Karakteristik PIE 5.6 Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah.2.2 Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lamadengan masalah yang kronis.2.1. 5.4 Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik. mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan.2 Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan.5 Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“ (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat. 5.2.1 memungkinkan penggunaan proses keperawatan.1. 5.2.1.2 Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan. 5.4 Perkembangan klien.1 Keuntungan 5. 5. 5.3 Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”. 5.memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya. Focus ( Process Oriented System ) . 5.3 Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.1 Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.

2 Pernyataan focus.3. 6.2. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.2 Keuntungan 6. pada tingkat yang tinggi.3 Kerugian 6.Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus.2. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum.4 Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenali 6. 6.1 Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem” 6.3 Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatan.1 Penggunaan Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses. Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus.2. 6.2. adalah diagnosa keperawatan 6. 6. 6. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien. khususnya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.2 Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan .6 Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya. Jika menuliskan catatan perkembangan.2. format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum. 6.3.2.1 Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan.5 Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->