MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Ada 6 model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia yaitu sebagai berikut : 1) SOR (Source – Oriented Record), 2) POR (Problem – Oriented Record), 3) Progress Notes, 4) CBE (Charting By Exception), 5) PIE (Problems Intervention & Evaluation), 6) Focus. 1. SOR (Source Oriented record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. 1.1 Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu: 1.1.1 Lembar penerimaan berisi biodata. 1.1.2 Lembar order dokter. 1.1.3 Riwayat medik/penyakit. 1.1.4 Catatan perawat. 1.1.5 Catatan dan laporan khusus. 1.2 Keuntungan : 1.2.1 Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi 1.2.2 Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat. 1.2.3 Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil. 1.3 Kerugian :

1.3. dapat disamakan dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut. yaitu Metode untuk menyusun data pasien yang .1.3.3 Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. tanpa harus mengulang pada awal.2 Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya.2 POR : Problem Oriented Record 2.3. juga dikenal sebagai orientasi pada masalah 2.5 Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter.3.2 POMR : Problem Oriented Medical Record diatur untuk mengidentifikasikan masalah keperawatan dan medik.2. 1.2.3.3. 1. Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat.1 Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu : 2. 1.3. Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS). 1. 1.3 PONR : Problem Oriented Nursing Record.1 PORS : Problem Oriented Record.1.1 Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu. perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.1.7 Perkembangan klien sulit di monitor.6 Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa . 2 POR (Problem Oriented record) Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. 2. 2.4 Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.

Analisis/Assesment dan Plan) 2. pemeriksaan fisik.4 Catatan Perkembangan (Progress Notes) Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. spiritual. riwayat penyakit / kesehatan.3 Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain : 2. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.3 PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi) . 2. sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.3. dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.2 Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen. 2.2. 2.2.1 Data Dasar Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. ekonomi dan lingkungan. pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.2. Dokter menulis instruksinya. yaitu : 2.3.3 Daftar Awal Rencana Asuhan Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis. nomor. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. psikologis.3. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien 2.1 SOAP (Subyektif data. Evaluasi dan Revisi) 2. Obyektif data. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal. sosio kultural.2. tumbuh kembang.2 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi.2 Daftar Masalah Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar.2.

4. PROGRESS NOTES Terdapat tiga jenis : 3.5 Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan informasi tentang : . Data disusun berdasrakan masalah yang spesifik 2.2 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru 2. jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat 2.5 Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia 2. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian 2.1.3 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.4 Keuntungan 2.5.5.4.2 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan 2.5.1 Catatan perawat Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam.1. penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif 2.1 Penekanan pada hanya berdasarkan amalah.1.4.5 Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan 2.5.1 Pengkajian 3. meliputi berbagai 3.3 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah 2.4 Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien.4.1.2.5.4 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan 3.4.1 Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi 2.5.4 SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.1.3 Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter 3.6 P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan 3.5 Kerugian 2.2 Tindakan keperawatan mandiri 3.

3.3. visite dokter.1. jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.2 Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.3.3.1 Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik. 3. .3 Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan ) Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. 3. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet.1. 3. 3.4 Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.6 Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya .2 Lembar alur ( Flowsheet ) Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV.1 Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup : 3. 3.3.3. 3.2.1.1. 3. catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan. terutama data fisiologis. 3. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD.3.3. BB.3.3 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain.5 Menguraiakan sumber yang diperlukan di rumah.1.2 Informasi untuk klien hendaknya : 3. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien. catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi.1.1 Menguraikan tindakan keperawatan. pekerja sosial dan lain lain.

7 Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.2.8 Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien. 4.1.1 CBE mengintegrasikan 3 komponen penting.1 Lembar alur (flowsheet) 4. yaitu : 4. lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.2.2.2.2 Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah.9 Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.3 Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri.2. 4. . pengkajian yang terstandar.3.5 Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.2 Keuntungan : 4. meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan.2 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik 4. CBE (Charting By Exeption) CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.3. 4. lebih menekankan pada data yang penting saja.2.2 Data yang tidak normal nampak jelas. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien.6 Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi. 4. 3. 4.1.3 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.2.4 Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain 4. 4. 3.2. 4.3 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.3.1 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.3. 4.4 Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien.2. 4. 4.2. perlu diberi petunjuk tertulis. mudah untuk mencari data yang penting.2. pencatatan langsung ketika memberikan asuhan.1.2.

4.4 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan. 4. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan. 4.4 Pedoman Penulisan CBE 4. Intervenstion dan Evaluation ).1 Penggunaan Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer.3 Pencatatan rutin sering diabaikan. Sangat tergantung pada “checklist”. Pada keadaan klien yang akut. 4. 5 Problem intervenstion & Evaluation ( PIE ) PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem.3. akan membantu . 4.4.4.4.3.10 Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.4. 5.2 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.2.5 Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan. 4.3 Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang. perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. 4.3.6 Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien. Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.4.2 Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan.4 SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien.3.3 Kerugian 4.1 Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.5 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain. 4.6 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian. 4. 4. 4.3.4.3. 4. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. 4.1 Pencatatan secara narasi sangat singkat.

3 Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan. 5.2.2. 5.1 Keuntungan 5. 6. 5.6 Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah.1. 5.2. 5.2.2 Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan.1 Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).3 Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.4 Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik. mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan. 5.4 Perkembangan klien. 5.1.memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.2.5 Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“ (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.2.2 Karakteristik PIE 5.2 Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lamadengan masalah yang kronis.2 Kerugian 5.7 setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pegantian jaga).1. 5. 5.2 Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.2. 5. 5. 5.2.1 memungkinkan penggunaan proses keperawatan. Focus ( Process Oriented System ) .1. 5.2.1 Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.

6.2. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.5 Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format. 6. Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus.1 Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan. 6.Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus.3.3 Kerugian 6.1 Penggunaan Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.4 Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenali 6.1 Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem” 6. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum. format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum.6 Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya.2. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.2 Keuntungan 6.2.2. Jika menuliskan catatan perkembangan.2 Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan . 6.3 Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatan. adalah diagnosa keperawatan 6. khususnya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.2.3. 6. pada tingkat yang tinggi.2 Pernyataan focus. 6.2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful