MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Ada 6 model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia yaitu sebagai berikut : 1) SOR (Source – Oriented Record), 2) POR (Problem – Oriented Record), 3) Progress Notes, 4) CBE (Charting By Exception), 5) PIE (Problems Intervention & Evaluation), 6) Focus. 1. SOR (Source Oriented record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. 1.1 Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu: 1.1.1 Lembar penerimaan berisi biodata. 1.1.2 Lembar order dokter. 1.1.3 Riwayat medik/penyakit. 1.1.4 Catatan perawat. 1.1.5 Catatan dan laporan khusus. 1.2 Keuntungan : 1.2.1 Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi 1.2.2 Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat. 1.2.3 Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil. 1.3 Kerugian :

3. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat. 1.3. tanpa harus mengulang pada awal.2. yaitu Metode untuk menyusun data pasien yang .2 POR : Problem Oriented Record 2. Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS). 2.1 PORS : Problem Oriented Record.2 Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya. perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. 1.3.6 Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa . Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter. 1. 2 POR (Problem Oriented record) Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr.1 Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu.1 Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu : 2. 2. juga dikenal sebagai orientasi pada masalah 2.2.5 Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.3.7 Perkembangan klien sulit di monitor. 1.3.1.4 Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.3.2 POMR : Problem Oriented Medical Record diatur untuk mengidentifikasikan masalah keperawatan dan medik. dapat disamakan dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut.1.3 Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. 1.1. Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.3 PONR : Problem Oriented Nursing Record. 1.3. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

2. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien 2. pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. pemeriksaan fisik. ekonomi dan lingkungan. yaitu : 2.2 Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen.2. Analisis/Assesment dan Plan) 2.3 Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain : 2.1 Data Dasar Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit.1 SOAP (Subyektif data.3. Evaluasi dan Revisi) 2.2.3 Daftar Awal Rencana Asuhan Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. nomor.3.2. 2. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis. sosio kultural. 2. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal. psikologis.2. 2.4 Catatan Perkembangan (Progress Notes) Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. Dokter menulis instruksinya. tumbuh kembang. Obyektif data. dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.2 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.3 PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi) . Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.3. riwayat penyakit / kesehatan.2 Daftar Masalah Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. spiritual. sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.

2 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan 2.5.4 SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu. Data disusun berdasrakan masalah yang spesifik 2.1 Penekanan pada hanya berdasarkan amalah.4.5 Kerugian 2.1.5.4 Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien.4.4.1.5. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian 2.3 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah 2.5 Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia 2.1.1.1.4 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan 3.5.3 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.4.5 Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan informasi tentang : .1 Pengkajian 3.5.2.1 Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi 2.2 Tindakan keperawatan mandiri 3.3 Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter 3.1 Catatan perawat Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam. PROGRESS NOTES Terdapat tiga jenis : 3. penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif 2. meliputi berbagai 3.4 Keuntungan 2.4.5 Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan 2.2 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru 2. jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat 2.6 P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan 3.5.

3.1. .4 Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.2 Lembar alur ( Flowsheet ) Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV.3. jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.1. pekerja sosial dan lain lain.2 Informasi untuk klien hendaknya : 3. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD.1.1 Menguraikan tindakan keperawatan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.3. 3. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi. 3.3 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain.1. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet.6 Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya . BB. 3.3.5 Menguraiakan sumber yang diperlukan di rumah.3.1. 3. 3.3. 3.3. 3. terutama data fisiologis.2. catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.1 Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup : 3. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik.3.1 Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.2 Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.1. 3. visite dokter.3.3 Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan ) Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam.

meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan.2 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik 4. yaitu : 4.2. 4. 3. lebih menekankan pada data yang penting saja. perlu diberi petunjuk tertulis.2.3 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.2. 4.3. CBE (Charting By Exeption) CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.2.2 Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah. 4. 4.3 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.1 Lembar alur (flowsheet) 4. .1 CBE mengintegrasikan 3 komponen penting. 4.2 Keuntungan : 4.2 Data yang tidak normal nampak jelas.2.2.2.2.4 Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien. 4.2. 4.1 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi. pencatatan langsung ketika memberikan asuhan. mudah untuk mencari data yang penting.5 Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan. 4.3. pengkajian yang terstandar.2.8 Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.3 Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri.3.4 Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain 4.2.7 Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien.6 Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi. 4.3. 3.1.2.1. lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.1. 4.9 Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.

3 Pencatatan rutin sering diabaikan.4.2 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan.4. Intervenstion dan Evaluation ).6 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.3 Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang. 4. 5. Pada keadaan klien yang akut.3. akan membantu . 4.4 Pedoman Penulisan CBE 4.6 Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien. 5 Problem intervenstion & Evaluation ( PIE ) PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem.3.4.3.4 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.3 Kerugian 4.4.5 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.2 Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan.4 SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien. 4. 4. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan.3. perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari.1 Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen. 4.10 Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen. Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. 4.3.2.4.3.1 Pencatatan secara narasi sangat singkat. 4. 4. Sangat tergantung pada “checklist”.4.4. 4. 4. 4.5 Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan. 4.1 Penggunaan Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer.

2. 5.4 Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik. mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan.1 memungkinkan penggunaan proses keperawatan. 5.2. 5.2.1. 5.1. 5.2.2. 5. 5.3 Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan. Focus ( Process Oriented System ) . 5.memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya. 5.1.1 Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.3 Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”. 5. 5.1 Keuntungan 5. 5.1. 6.2.6 Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah.2.2 Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.2.5 Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“ (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.2 Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lamadengan masalah yang kronis.4 Perkembangan klien.2.2 Kerugian 5. 5.2 Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan.2 Karakteristik PIE 5.7 setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pegantian jaga).1 Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).

6 Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya. 6.Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus.4 Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenali 6.5 Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format. format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum.3.1 Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem” 6. 6.2 Pernyataan focus.1 Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan. khususnya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.2.2.2.3 Kerugian 6. Jika menuliskan catatan perkembangan. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. adalah diagnosa keperawatan 6. pada tingkat yang tinggi.3 Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatan. Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus.2.2. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan. 6. 6.1 Penggunaan Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.2.2 Keuntungan 6.3. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien. 6.2 Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan . 6.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful