MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Ada 6 model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia yaitu sebagai berikut : 1) SOR (Source – Oriented Record), 2) POR (Problem – Oriented Record), 3) Progress Notes, 4) CBE (Charting By Exception), 5) PIE (Problems Intervention & Evaluation), 6) Focus. 1. SOR (Source Oriented record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. 1.1 Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu: 1.1.1 Lembar penerimaan berisi biodata. 1.1.2 Lembar order dokter. 1.1.3 Riwayat medik/penyakit. 1.1.4 Catatan perawat. 1.1.5 Catatan dan laporan khusus. 1.2 Keuntungan : 1.2.1 Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi 1.2.2 Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat. 1.2.3 Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil. 1.3 Kerugian :

tanpa harus mengulang pada awal. 1.3.5 Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.3. 2 POR (Problem Oriented record) Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr.1 Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu : 2. 1.2 POMR : Problem Oriented Medical Record diatur untuk mengidentifikasikan masalah keperawatan dan medik.1. 1.6 Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa . dapat disamakan dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut. 1. juga dikenal sebagai orientasi pada masalah 2.7 Perkembangan klien sulit di monitor.3.1 PORS : Problem Oriented Record.3. 2. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter.2.2 POR : Problem Oriented Record 2. Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.3 Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. 1.2 Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.3.3. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat.1. 2. perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.3 PONR : Problem Oriented Nursing Record. 1. yaitu Metode untuk menyusun data pasien yang . Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS).2.3.1.4 Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.1 Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu.

ekonomi dan lingkungan. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.3 Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain : 2.2 Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen.2 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi.2. 2.3 PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi) . sosio kultural. Analisis/Assesment dan Plan) 2. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal. spiritual.2.3.2 Daftar Masalah Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. pemeriksaan fisik. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien 2. pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. 2.3.3. Obyektif data. nomor.3 Daftar Awal Rencana Asuhan Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. psikologis. Evaluasi dan Revisi) 2.2. tumbuh kembang. yaitu : 2.4 Catatan Perkembangan (Progress Notes) Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. riwayat penyakit / kesehatan. dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut. Dokter menulis instruksinya. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis.2.1 SOAP (Subyektif data.2. 2. sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.1 Data Dasar Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit.

Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian 2. Data disusun berdasrakan masalah yang spesifik 2. jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat 2.5 Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan informasi tentang : .3 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.5 Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia 2.5 Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan 2.4.1 Pengkajian 3.4.2 Tindakan keperawatan mandiri 3. meliputi berbagai 3.4 Keuntungan 2. PROGRESS NOTES Terdapat tiga jenis : 3.4 SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.5 Kerugian 2.2.3 Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter 3.3 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah 2.5.4.4.5.2 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru 2.5. penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif 2.4 Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien.4.4 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan 3.5.1.1.1.1 Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi 2.1 Penekanan pada hanya berdasarkan amalah.5.1.6 P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan 3.1.5.1 Catatan perawat Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam.2 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan 2.

1 Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien. 3. catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.1. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien. jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. .1. 3.2 Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.3.2 Informasi untuk klien hendaknya : 3. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik. 3.3. terutama data fisiologis. visite dokter.1.3.1.3. 3.5 Menguraiakan sumber yang diperlukan di rumah.2 Lembar alur ( Flowsheet ) Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV.1.3 Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan ) Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan.2. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi.3. catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam. BB.4 Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan. pekerja sosial dan lain lain. 3.1 Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup : 3.3. 3. 3.6 Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya .3. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet.1.3. 3.3 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain.3. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD.1 Menguraikan tindakan keperawatan.

3.4 Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien.2 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik 4. pengkajian yang terstandar. 4. 4.2. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien.2. 4. perlu diberi petunjuk tertulis.6 Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi. 4.3.3 Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri. 3.2. 4. 4. 4.8 Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.5 Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.3. 4. meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan. pencatatan langsung ketika memberikan asuhan.4 Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain 4.1.3 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.2 Data yang tidak normal nampak jelas. lebih menekankan pada data yang penting saja. 4.2.1.2.2. .2.2.1.2 Keuntungan : 4. mudah untuk mencari data yang penting.2 Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah.7 Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. 3.2.2. lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.1 CBE mengintegrasikan 3 komponen penting.3.2. 4.2.3 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.1 Lembar alur (flowsheet) 4.1 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi. yaitu : 4.9 Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi. CBE (Charting By Exeption) CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

3.3 Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang. Intervenstion dan Evaluation ).2 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.3.5 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain. akan membantu .5 Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan.4.3. 4.10 Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.2 Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan.3 Pencatatan rutin sering diabaikan.3. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan. perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Sangat tergantung pada “checklist”.4.4.3 Kerugian 4.2.3. 4.4.3. 4. 5 Problem intervenstion & Evaluation ( PIE ) PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem. 4.6 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.4 Pedoman Penulisan CBE 4.4 SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien.4 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan. 4. Pada keadaan klien yang akut. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan.1 Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.6 Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien. 4. 5.1 Penggunaan Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer. 4. 4.4. 4. Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.4.1 Pencatatan secara narasi sangat singkat.4. 4. 4. 4.

1.2.1 Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu. 5.1 Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).5 Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“ (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.2 Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan. 5.2.7 setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pegantian jaga).1.1 Keuntungan 5.2.2.1. 5. 5.6 Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah.2 Kerugian 5. 5. 5. Focus ( Process Oriented System ) . 5.2. 5.3 Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.1. 5.4 Perkembangan klien. mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan.2 Karakteristik PIE 5.1 memungkinkan penggunaan proses keperawatan. 5.2.3 Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.2. 5. 5.2 Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lamadengan masalah yang kronis. 5.memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.4 Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.2 Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan. 6.2.2.

2.1 Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem” 6. Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus.6 Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya. format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum.3 Kerugian 6. adalah diagnosa keperawatan 6. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum. khususnya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan. 6.3.1 Penggunaan Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. 6. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.2.5 Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format.3 Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatan. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan.2.2.2 Keuntungan 6. 6.3.2 Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan .4 Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenali 6. 6. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.2.2.2 Pernyataan focus. pada tingkat yang tinggi. 6. 6.1 Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan.