MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Ada 6 model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia yaitu sebagai berikut : 1) SOR (Source – Oriented Record), 2) POR (Problem – Oriented Record), 3) Progress Notes, 4) CBE (Charting By Exception), 5) PIE (Problems Intervention & Evaluation), 6) Focus. 1. SOR (Source Oriented record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. 1.1 Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu: 1.1.1 Lembar penerimaan berisi biodata. 1.1.2 Lembar order dokter. 1.1.3 Riwayat medik/penyakit. 1.1.4 Catatan perawat. 1.1.5 Catatan dan laporan khusus. 1.2 Keuntungan : 1.2.1 Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi 1.2.2 Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat. 1.2.3 Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil. 1.3 Kerugian :

3.1. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat.3. perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. 1.1 PORS : Problem Oriented Record. 2.2.7 Perkembangan klien sulit di monitor.1 Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu : 2.3. 1.5 Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak. dapat disamakan dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter.2 POMR : Problem Oriented Medical Record diatur untuk mengidentifikasikan masalah keperawatan dan medik.3.3. 1. yaitu Metode untuk menyusun data pasien yang .2.2 Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya. 1. tanpa harus mengulang pada awal.4 Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS). 2 POR (Problem Oriented record) Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr.1 Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu. Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.2 POR : Problem Oriented Record 2.3 Superficial pencatatan tanpa data yang jelas.3. 1. 1. juga dikenal sebagai orientasi pada masalah 2.3 PONR : Problem Oriented Nursing Record.1.3.6 Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa . 2.1. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien 2. sosio kultural. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal.2 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi.2.2. dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut. pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.3 Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain : 2. pemeriksaan fisik. 2. ekonomi dan lingkungan. nomor. sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan. riwayat penyakit / kesehatan.1 Data Dasar Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit.2. Dokter menulis instruksinya.2. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. yaitu : 2.3 PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi) . psikologis.3. 2. 2. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.3 Daftar Awal Rencana Asuhan Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. tumbuh kembang.1 SOAP (Subyektif data. Obyektif data. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan. Analisis/Assesment dan Plan) 2.2.2 Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen.3. spiritual.4 Catatan Perkembangan (Progress Notes) Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis.3. Evaluasi dan Revisi) 2.2 Daftar Masalah Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar.

2.5.4.5.5.1 Catatan perawat Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam.1.3 Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter 3.5 Kerugian 2.5.3 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.4 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan 3.4.5.2 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan 2.4. meliputi berbagai 3.5.2 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru 2.5 Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan 2.4.1.1 Penekanan pada hanya berdasarkan amalah. penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif 2.4 Keuntungan 2.5 Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan informasi tentang : .6 P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan 3.4. jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat 2.1 Pengkajian 3.5 Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia 2.1 Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi 2.4 Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien.3 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah 2.2 Tindakan keperawatan mandiri 3.4 SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian 2.1.1. PROGRESS NOTES Terdapat tiga jenis : 3.1. Data disusun berdasrakan masalah yang spesifik 2.

Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD.2 Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.2 Lembar alur ( Flowsheet ) Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV.3.1. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik. terutama data fisiologis.3 Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan ) Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan.1 Menguraikan tindakan keperawatan.3.3.1.3.1 Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup : 3. pekerja sosial dan lain lain. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi.3.3.2 Informasi untuk klien hendaknya : 3.1 Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien. catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam. visite dokter. 3. .1.4 Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.5 Menguraiakan sumber yang diperlukan di rumah.1. 3.1. jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. 3. catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.3. 3.3. 3. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet.3 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain. 3.3.1. BB. 3.2. 3.6 Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya .

4. lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.2. yaitu : 4. 3. 4. 4.1. mudah untuk mencari data yang penting.2. pengkajian yang terstandar.1 Lembar alur (flowsheet) 4. lebih menekankan pada data yang penting saja.9 Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi. 4. 4. perlu diberi petunjuk tertulis.2.2. meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan.2.1 CBE mengintegrasikan 3 komponen penting.7 Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.2.3 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.2 Keuntungan : 4.2.2.2.2.2 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik 4.5 Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan. pencatatan langsung ketika memberikan asuhan. 4.8 Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.6 Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.4 Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien. .3.1.3.3 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.4 Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain 4.2.1 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi. 4. 4.3.3 Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri.3. 4. 3.2.2 Data yang tidak normal nampak jelas. CBE (Charting By Exeption) CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.1.2 Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah. 4. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien.

3. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan.5 Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan.3 Kerugian 4.6 Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien. akan membantu .1 Pencatatan secara narasi sangat singkat.6 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian. perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari.4.4.3.4. 4.5 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.3 Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang.3. Intervenstion dan Evaluation ).4. 4. Sangat tergantung pada “checklist”.3 Pencatatan rutin sering diabaikan.3. Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. 4.4 SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien.4 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan. 5 Problem intervenstion & Evaluation ( PIE ) PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem.3.4. 4. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan.3.10 Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.4. 4. 4.1 Penggunaan Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer.4 Pedoman Penulisan CBE 4. 4. 4.4. 5.2 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada. 4. Pada keadaan klien yang akut. 4.1 Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen. 4. 4.2 Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan.2.

2 Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lamadengan masalah yang kronis. 5.2.2.1 Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).1 Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.2.1 Keuntungan 5.1.3 Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”. 6. 5.2. 5. 5.2.2.1 memungkinkan penggunaan proses keperawatan.1.2.2 Kerugian 5.4 Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.1.2 Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan. 5. mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan.1.5 Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“ (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat. 5. 5.7 setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pegantian jaga).4 Perkembangan klien. 5. 5.2. 5. 5. Focus ( Process Oriented System ) . 5.6 Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah. 5.memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.2.2 Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan.3 Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.2 Karakteristik PIE 5.

Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.4 Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenali 6.3 Kerugian 6. format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum. 6.2 Keuntungan 6.2.3. khususnya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.2.2 Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan . Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.2 Pernyataan focus. 6. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum.3. adalah diagnosa keperawatan 6.2.1 Penggunaan Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses. Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus. 6. Jika menuliskan catatan perkembangan.Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus.2. 6.3 Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatan. 6.2.1 Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan.1 Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem” 6.2.6 Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya.5 Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format. 6. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien. pada tingkat yang tinggi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful