MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Ada 6 model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia yaitu sebagai berikut : 1) SOR (Source Oriented Record), 2) POR (Problem Oriented Record), 3) Progress Notes, 4) CBE (Charting By Exception), 5) PIE (Problems Intervention & Evaluation), 6) Focus. 1. SOR (Source Oriented record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. 1.1 Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu: 1.1.1 Lembar penerimaan berisi biodata. 1.1.2 Lembar order dokter. 1.1.3 Riwayat medik/penyakit. 1.1.4 Catatan perawat. 1.1.5 Catatan dan laporan khusus. 1.2 Keuntungan : 1.2.1 Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi 1.2.2 Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat. 1.2.3 Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil. 1.3 Kerugian :

1.3.1 Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu. 1.3.2 Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal. 1.3.3 Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. 1.3.4 Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. 1.3.5 Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak. 1.3.6 Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa . 1.3.7 Perkembangan klien sulit di monitor. 2 POR (Problem Oriented record)

Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS), dapat disamakan dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut. 2.1 Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu : 2.1.1 PORS : Problem Oriented Record, juga dikenal sebagai orientasi pada masalah 2.1.2 POR : Problem Oriented Record 2.2.2 POMR : Problem Oriented Medical Record diatur untuk mengidentifikasikan masalah keperawatan dan medik. Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

2.2.3 PONR : Problem Oriented Nursing Record, yaitu Metode untuk menyusun data pasien yang

2.2 Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu : 2.2.1 Data Dasar Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien 2.2.2 Daftar Masalah Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut. 2.2.3 Daftar Awal Rencana Asuhan Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan. 2.2.4 Catatan Perkembangan (Progress Notes) Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. 2.3 Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain : 2.3.1 SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan) 2.3.2 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi) 2.3.3 PIE (Problem Intervensi Evaluasi)

2.4 Keuntungan 2.4.1 Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi 2.4.2 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan 2.4.3 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasrakan masalah yang spesifik 2.4.4 Daftar masalah merupakan checklist untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian 2.4.5 Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan 2.5 Kerugian 2.5.1 Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif 2.5.2 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru 2.5.3 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah 2.5.4 SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat 2.5.5 Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia 2.5.6 P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan 3. PROGRESS NOTES Terdapat tiga jenis : 3.1 Catatan perawat Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai 3.1.1 Pengkajian 3.1.2 Tindakan keperawatan mandiri 3.1.3 Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter 3.1.4 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan 3.1.5 Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan informasi tentang :

3.1.6 Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain.

3.2 Lembar alur ( Flowsheet ) Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis. 3.3 Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan ) Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien. 3.3.1 Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup : 3.3.1.1 Menguraikan tindakan keperawatan. 3.3.1.2 Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien. 3.3.1.3 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain lain. 3.3.1.4 Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan. 3.3.1.5 Menguraiakan sumber yang diperlukan di rumah.

3.3.2 Informasi untuk klien hendaknya : 3.3.2.1 Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.

3.3.2.2 Menjelaskan langkah langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis. 3.3.2.3 Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri. 3.3.2.4 Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien. 4. CBE (Charting By Exeption)

CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah. 4.1 CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu : 4.1.1 Lembar alur (flowsheet) 4.1.2 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik 4.1.3 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data. 4.2 Keuntungan : 4.2.1 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi. 4.2.2 Data yang tidak normal nampak jelas. 4.2.3 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami. 4.2.4 Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain 4.2.5 Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan. 4.2.6 Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi. 4.2.7 Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. 4.2.8 Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien. 4.2.9 Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.

4.2.10 Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen. 4.3 Kerugian 4.3.1 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist. 4.3.2 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada. 4.3.3 Pencatatan rutin sering diabaikan. 4.3.4 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan. 4.3.5 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain. 4.3.6 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian. 4.4 Pedoman Penulisan CBE 4.4.1 Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen. 4.4.2 Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan. 4.4.3 Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang. 4.4.4 SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien. 4.4.5 Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan. 4.4.6 Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien.

Problem intervenstion & Evaluation ( PIE ) PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion dan Evaluation ). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. 5.1 Penggunaan Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan membantu

memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya. 5.2 Karakteristik PIE 5.2.1 Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam). 5.2.2 Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lamadengan masalah yang kronis. 5.2.3 Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam flowsheet . 5.2.4 Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik. 5.2.5 Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan I (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat. 5.2.6 Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda E (evaluasi) dan nomor masalah. 5.2.7 setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pegantian jaga). 5.1 Keuntungan 5.1.1 memungkinkan penggunaan proses keperawatan. 5.1.2 Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan. 5.1.3 Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan. 5.1.4 Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan. 5.2 Kerugian 5.2.1 Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu. 5.2.2 Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan. 6. Focus ( Process Oriented System )

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data Action Response ) dengan 3 kolum. Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan. 6.1 Penggunaan Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses. 6.2 Keuntungan 6.2.1 Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah Problem 6.2.2 Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan 6.2.3 Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatan. 6.2.4 Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenali 6.2.5 Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format. 6.2.6 Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum. 6.3 Kerugian 6.3.1 Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan. 6.3.2 Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan