MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Ada 6 model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia yaitu sebagai berikut : 1) SOR (Source – Oriented Record), 2) POR (Problem – Oriented Record), 3) Progress Notes, 4) CBE (Charting By Exception), 5) PIE (Problems Intervention & Evaluation), 6) Focus. 1. SOR (Source Oriented record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. 1.1 Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu: 1.1.1 Lembar penerimaan berisi biodata. 1.1.2 Lembar order dokter. 1.1.3 Riwayat medik/penyakit. 1.1.4 Catatan perawat. 1.1.5 Catatan dan laporan khusus. 1.2 Keuntungan : 1.2.1 Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi 1.2.2 Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat. 1.2.3 Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil. 1.3 Kerugian :

3.1. 1. 2. 1. 1. dapat disamakan dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut. tanpa harus mengulang pada awal.1 Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu.3 Superficial pencatatan tanpa data yang jelas.6 Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa .3.7 Perkembangan klien sulit di monitor. 2.3.1.1 Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu : 2.3. perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.2. 1.2 Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter. Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.2 POR : Problem Oriented Record 2.4 Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat.3.1.1 PORS : Problem Oriented Record. juga dikenal sebagai orientasi pada masalah 2. 1.5 Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak. 1.3.2.3 PONR : Problem Oriented Nursing Record. Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS). Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.3. yaitu Metode untuk menyusun data pasien yang .2 POMR : Problem Oriented Medical Record diatur untuk mengidentifikasikan masalah keperawatan dan medik. 2 POR (Problem Oriented record) Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr.

psikologis.2 Daftar Masalah Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Dokter menulis instruksinya. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.3 Daftar Awal Rencana Asuhan Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.1 SOAP (Subyektif data.2. tumbuh kembang. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien 2. yaitu : 2. sosio kultural.4 Catatan Perkembangan (Progress Notes) Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.1 Data Dasar Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit.3.2.2 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi. 2. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.2 Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis.3. Obyektif data.2.3 PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi) . pemeriksaan fisik. Evaluasi dan Revisi) 2. sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan. Analisis/Assesment dan Plan) 2. 2. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan. 2.3 Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain : 2. pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. spiritual.3. riwayat penyakit / kesehatan. nomor. ekonomi dan lingkungan.2.2. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal.

5. PROGRESS NOTES Terdapat tiga jenis : 3. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian 2.3 Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter 3.5. jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat 2.2 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan 2.1 Pengkajian 3.5 Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan informasi tentang : .4.1.1.6 P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan 3.4.5 Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan 2. Data disusun berdasrakan masalah yang spesifik 2.5.4 SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.5 Kerugian 2.4 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan 3. meliputi berbagai 3.5 Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia 2.3 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah 2.5.4 Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif 2.2.1 Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi 2.1.1.4 Keuntungan 2.4.3 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.5.2 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru 2.2 Tindakan keperawatan mandiri 3.1.4.4.1 Penekanan pada hanya berdasarkan amalah.1 Catatan perawat Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam.5.

3 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet.2. 3.3.1.3 Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan ) Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam.1.4 Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan. terutama data fisiologis.3.1 Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.3. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien. 3.1 Menguraikan tindakan keperawatan. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik.1 Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup : 3.3.3. catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan. visite dokter.2 Lembar alur ( Flowsheet ) Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV. jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.3.3. BB. pekerja sosial dan lain lain. 3.3.3.5 Menguraiakan sumber yang diperlukan di rumah.1.1.6 Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya . 3.1.2 Informasi untuk klien hendaknya : 3.1. . 3. 3. 3. 3.2 Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD.

3.1 CBE mengintegrasikan 3 komponen penting.2 Data yang tidak normal nampak jelas. perlu diberi petunjuk tertulis. 4.2.2 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik 4.1 Lembar alur (flowsheet) 4. 4.1. 4.2. CBE (Charting By Exeption) CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.2.2. 4. 4. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien. lebih menekankan pada data yang penting saja.2 Keuntungan : 4.3 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.4 Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain 4.3. 3.2.2.1 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.2.3. 4. 3. pengkajian yang terstandar.2. 4.8 Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien. yaitu : 4.9 Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.2 Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah. .3 Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri. lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.2.4 Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien. 4.7 Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. pencatatan langsung ketika memberikan asuhan. mudah untuk mencari data yang penting.2.6 Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.1.2. 4. 4. meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan.3.3 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.2.1.5 Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.

4.2. akan membantu .10 Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen. 4.5 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.4.3.1 Pencatatan secara narasi sangat singkat. 4.6 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.4. 4. Pada keadaan klien yang akut.3 Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang. Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.6 Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien.4 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan. Intervenstion dan Evaluation ). 5 Problem intervenstion & Evaluation ( PIE ) PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem.1 Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.1 Penggunaan Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer.4.4.4 SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien.3 Kerugian 4. 5. 4. 4.3.3.2 Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan. 4.3 Pencatatan rutin sering diabaikan. Sangat tergantung pada “checklist”. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan.2 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.3.5 Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan. 4.4.3.4 Pedoman Penulisan CBE 4. 4. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan. 4. 4. 4.3. perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari.4.4.

5.memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.2.1.2 Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.4 Perkembangan klien. 5. 5. 5.1.2 Karakteristik PIE 5.4 Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik. 5.2.2.2.2. Focus ( Process Oriented System ) .1 memungkinkan penggunaan proses keperawatan.2. 5. 5.1 Keuntungan 5. 5. 6.2. 5.2.7 setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pegantian jaga).3 Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.2 Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan.2. 5.1 Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).1.1. 5.2 Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lamadengan masalah yang kronis. 5.3 Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”. 5.5 Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“ (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.1 Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.6 Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah.2 Kerugian 5. mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan.

khususnya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.1 Penggunaan Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.3 Kerugian 6.2.2 Pernyataan focus.6 Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan. 6.3.1 Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem” 6. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.2. adalah diagnosa keperawatan 6.3 Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatan. pada tingkat yang tinggi.1 Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan.4 Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenali 6.Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus.2 Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan . Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. 6.2 Keuntungan 6. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum.2.3. Jika menuliskan catatan perkembangan. 6.2.5 Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format. 6.2. format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum. 6. Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus.2. 6.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful