MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Ada 6 model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia yaitu sebagai berikut : 1) SOR (Source – Oriented Record), 2) POR (Problem – Oriented Record), 3) Progress Notes, 4) CBE (Charting By Exception), 5) PIE (Problems Intervention & Evaluation), 6) Focus. 1. SOR (Source Oriented record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. 1.1 Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu: 1.1.1 Lembar penerimaan berisi biodata. 1.1.2 Lembar order dokter. 1.1.3 Riwayat medik/penyakit. 1.1.4 Catatan perawat. 1.1.5 Catatan dan laporan khusus. 1.2 Keuntungan : 1.2.1 Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi 1.2.2 Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat. 1.2.3 Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil. 1.3 Kerugian :

4 Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.1 Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu : 2.2. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter. 1. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat. 1. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. dapat disamakan dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut.6 Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa . 2.1 Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu.2. 1.1.1. 1.3.3. yaitu Metode untuk menyusun data pasien yang .2 POMR : Problem Oriented Medical Record diatur untuk mengidentifikasikan masalah keperawatan dan medik.3. tanpa harus mengulang pada awal. perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.2 Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya.7 Perkembangan klien sulit di monitor. juga dikenal sebagai orientasi pada masalah 2.3.1 PORS : Problem Oriented Record.3 PONR : Problem Oriented Nursing Record. 2 POR (Problem Oriented record) Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr.5 Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak. 1.3 Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.3.1. 1.3.3. 2. Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS).2 POR : Problem Oriented Record 2.

2 Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen.1 Data Dasar Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. Dokter menulis instruksinya.3.2. sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien 2. Evaluasi dan Revisi) 2.3 Daftar Awal Rencana Asuhan Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. ekonomi dan lingkungan.2.4 Catatan Perkembangan (Progress Notes) Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. psikologis. 2. pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.1 SOAP (Subyektif data.3 Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain : 2. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal.3 PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi) . Obyektif data.3. yaitu : 2. pemeriksaan fisik. nomor. tumbuh kembang. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis.2. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Analisis/Assesment dan Plan) 2. sosio kultural.2. riwayat penyakit / kesehatan. 2. spiritual.2 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan. 2.2 Daftar Masalah Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.2.3. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.

5.5.4.1 Catatan perawat Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam. Data disusun berdasrakan masalah yang spesifik 2. penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif 2.2 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan 2.5 Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia 2.4 Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien.3 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah 2.5 Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan 2.5.1 Pengkajian 3.5.4 SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.4 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan 3.1.2.1 Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi 2. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian 2.4 Keuntungan 2.5 Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan informasi tentang : .4.4.1.5.3 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.5 Kerugian 2.6 P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan 3.2 Tindakan keperawatan mandiri 3. PROGRESS NOTES Terdapat tiga jenis : 3.1.2 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru 2.4.3 Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter 3.5.1.4. jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat 2.1 Penekanan pada hanya berdasarkan amalah.1. meliputi berbagai 3.

jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.1 Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup : 3. 3. 3.1.5 Menguraiakan sumber yang diperlukan di rumah.1. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi.3. 3.3.1 Menguraikan tindakan keperawatan. pekerja sosial dan lain lain.4 Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan. 3. 3.1.6 Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya . BB.1. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. visite dokter. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.3 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain. 3.3.3.3.3. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik.3 Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan ) Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan.2 Lembar alur ( Flowsheet ) Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV.3. catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.1.2 Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.2.1.3. 3.1 Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien. terutama data fisiologis. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD. . 3.2 Informasi untuk klien hendaknya : 3.3. catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam.

4. 4.1. 4.2.1.8 Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.3 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.2. CBE (Charting By Exeption) CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.9 Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.2.2. 4.5 Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan. 4. 3.1 Lembar alur (flowsheet) 4.1 CBE mengintegrasikan 3 komponen penting. 4.2.2. 4.2. 4.3.2 Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah. . pengkajian yang terstandar. yaitu : 4.4 Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain 4.2.2.2. perlu diberi petunjuk tertulis.1.6 Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi. lebih menekankan pada data yang penting saja. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien.7 Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan.1 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi. 4.2 Data yang tidak normal nampak jelas.2 Keuntungan : 4. 4.4 Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien. lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.3. pencatatan langsung ketika memberikan asuhan. 3.3 Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri. mudah untuk mencari data yang penting.3.2 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik 4.3.3 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.2.2.

4.4.4.10 Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen. 4.4.3.3. Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. 4. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan.4 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan. 5 Problem intervenstion & Evaluation ( PIE ) PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem.2 Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan.3 Kerugian 4.3 Pencatatan rutin sering diabaikan.5 Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan.3.4.4 Pedoman Penulisan CBE 4. 4. akan membantu . 4.4 SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien. 5. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. 4. 4.1 Penggunaan Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer. 4. 4.3. 4. Sangat tergantung pada “checklist”. Pada keadaan klien yang akut.4.4.6 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.2 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.3.3.1 Pencatatan secara narasi sangat singkat.4.5 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain. 4. 4.1 Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen. perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Intervenstion dan Evaluation ).2.6 Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien.3 Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang.

3 Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan. 5.1 Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).1 Keuntungan 5. 5. 5.memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya. 5. 5.2 Kerugian 5. Focus ( Process Oriented System ) .5 Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“ (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat. 6.2 Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lamadengan masalah yang kronis. 5.4 Perkembangan klien.2. 5.1.2 Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan.2.1 Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu. 5.1.2 Karakteristik PIE 5.3 Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”. 5.2.2.2.2. 5.6 Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah.2. 5.1. 5. 5.2.2 Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.4 Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik. mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan.1.2.1 memungkinkan penggunaan proses keperawatan.7 setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pegantian jaga).

2 Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan . 6.2. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.2. 6.3.5 Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format.2. adalah diagnosa keperawatan 6. 6.2. 6.4 Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenali 6.2 Keuntungan 6. format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum. Jika menuliskan catatan perkembangan. 6.2. Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.1 Penggunaan Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses. 6.Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.2.3 Kerugian 6.3 Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatan.1 Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan. khususnya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.1 Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem” 6. pada tingkat yang tinggi.6 Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya.2 Pernyataan focus.3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful