Asuhan Keperawatan pada Ny.

H dengan Gangguan Sistem Pernafasan Respiratory Distress Syndrome (RDS) diruang ICU RSUD Jombang.

Oleh Kelompok 2 : Alfan Choiron Farrah Dilla Nur Islami Fransisco Xaverius Obe Widha Widyaningrum Yosfrid B Nabuasa Roswitha Aryani Uskono Ahcmad Setyohari Rieke Sri Suryani Yohanes Bambang Sumantri Afrianti Poetri Winata

Baskoro Djalu Pamungkas

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG 2011

Laporan Pendahuluan
Asuhan Keperawatan pada Ny. H dengan Gangguan Sistem Pernafasan Respiratory Distress Syndrome (RDS) A.Konsep Dasar 1. Pengertian
Acute Respiratory Distress Syndrom (ARDS) atau juga dikenal dengan Adult Respiratory Distress Syndrom adalah reaksi serius yang menghasilkan berbagai macam bentuk penyakit pada paru. Hal ini sangat lah penting untuk menentukan kesalahan dalam peningkatan edema pulmonal yang bersifat permieabel. ARDS adalah penyakit pada paru yang terjadi baik secara langsung maupun tidak langsung. Hal ini seperti inflamasi pada parenkim paru, hipoksemia, dan kerusakan organ lainnya. (internet). Sindrom Gawat Pernapasan Akut (ARDS) adalah perburukan paru yang akut oleh karena infeksi, infiltrasi pada seluruh lapang paru dan hipoksemia. (Prinsip Gawat Paru : Dr. H. Tabrani Rab). ARDS atau Sindroma Distres Pernapasan Dewasa (SDPD) adalah kondisi kedaruratan paru yang tiba-tiba dan bentuk kegagalan napas berat, biasanya terjadi pada orang yang sebelumnya sehat yang telah terpajan pada berbagai penyebab pulmonal atau non-pulmonal (Hudak, 1997).

2. Etiologi
Menurut Hudak & Gallo (1997), gangguan yang dapat mencetuskan terjadinya ARDS adalah : a. Sistemik Syok karena beberapa penyebab. Sepsis gram negative. Hipotermia. Hipertermia. Takar lajak obat (Narkotik, Salisilat, Trisiklik, Paraquat, Metadone, Bleomisin) Gangguan hematology (DIC, Transfusi massif, Bypass

kardiopulmonal). Eklampsia. Luka bakar

b. Pulmonal

Pneumonia (Viral, bakteri, jamur, penumosistik karinii) Trauma (emboli lemak, kontusio paru) Aspirasi (cairan gaster, tenggelam, cairan hidrokarbon) Pneumositis

c. Non-Pulmonal Cedera kepala. Pankreatitis. Peningkatan TIK. Uremia

Pascakardioversi.

3. Patofisiologi
Masalah fisiologis utama yang ditimbulkan oleh ARDS adalah hipoksemia arteri, gangguan pengeluaran CO2 dan gangguan kardiovaskuler. Kegagalan pernafasan diduga sebagai suatu masalah pada satu atau lebih langkah yang diperlukan untuk mempertahankan produksi pada tingkat mitokondria. Setiap kategori mekanistik atama hipoksemia menyebabkan pada terjadinya desaturasi arterial ARDS : hipoventilasi, gangguan difusi oksigen alveolar, ketidaksesuaian ventilasi perfusi (V/Q), dan shuntdarah vena desaturasi yang abnormal ke sirkuit arteri sistemik. Kkerusakan terhadap saluran pernafasan kecil dan membrana kapiler alveoli mengganggu secara serius keseimbangan ventilasi dengan perfusi dengan meningkatkan jarak antara ruang udara dan darah. Banyak unit paru tertutup atau kolaps, karena itu menimbulkan shunt yang sebenarnya. Asidosis asam laktat dan penurunan saturasi oksigen pada campuran darah vena merupakan hal yang khas pada kegagalan transport oksigen. Kegagalan pengambilan O2 berarti ketidakmampuan jaringan untuk mengekstraksi dan menggunakan oksigen untuk metabolisme. Restriksi cairan, tekanan positif akhir ekspirasi, dan cidera parenkim meningkatkan ketidaksesuian ventilasi-perfisidan pembentukan ruang mati (dead space). Barotraumas berhubungan dengan ventilator memperbesar rongga udara yang terventilasi dengan mengorbankan perfusi, yang membantu terjadinya kegagalan untuk mengeliminasi CO2. Karena mekanisme pengiriman oksigen tergantung erat pada keadekuatan perfusi, tiap kerusakan fungsi kardiovaskuler yang ditampilkan dengan ARDS memperbesar krisis oksigenasi jaringan. Pathway Secara pathofisiologi terjadinya ARDS dapat dijelaskan sebagai berikut :

Trauma endotelium paru dan epitelium alveolar

Kerusakan jaringan paru

Trauma tipe II Pneumocytes

Peningkatan permeabilitas

Penurunan surfaktan

Edema pulmonal

Penurunan pengembangan paru

Atelektasis

Alveoli terendam

Hipoksemia

Abnormalitas ventilasi-perfusi

Proses penyembuhan

Fibrosis

Sembuh?

Kematian

4. Manisfestasi Klinik.
Gejala klinis utama pada kasus ARDS adalah : a. Penurunan kesadaran mental b. Takikardi, takipnea

c. Dispnea dengan kesulitan bernapas d. Terdapat retraksi interkosta e. Sianosis. f. Hipoksemia.

g. Auskultasi paru : ronkhi basah, krekels, stridor, wheezing. h. Auskultasi jantung : BJ normal tanpa murmur atau gallop

5.

Pemeriksaan Diagnostik.
a. Pemeriksaan hasil Analisa Gas Darah : Hipoksemia (penurunan tekanan parsial O2 (PaO2)) Hipokapnia (penurunan tekanan parsial CO2 (PCO2)) pada tahap awal karena hiperventilasi. Hiperkapnia (peningkatan tekanan parsial CO2 (PCO2))

menunjukkan gagal ventilasi. Alkalosis respiratori (pH Tahap lanjut ; Interstisial bilateral > 7,45) pada tahap dini. Asidosis respiratori / metabolik terjadi pada tahap lanjut

b. Pemeriksaan Rontgent Dada : Tahap awal ; sedikit normal, infiltrasi pada perihilir paru. difus pada paru, infiltrate di alveoli

c. Tes Fungsi paru :

Penurunan komplain paru dan volume paru Pirau kanan-kiri meningkat

6. Komplikasi
Karena ARDS adalah suatu kondisi hebat yang mana ini memerlukan tindakan terapi yang tidak tanpa resiko sehingga perlu dipertimbangkan beberapa komplikasinya yaitu: a. Paru :Emboli Paru, Fibrosis Paru, Barotrauma (volutrauma)

b. Gastrointestina :Hemoragi, dismotility, pneumoperitonium,translokasi bakteri

c. Jantung

:Aritmia, Disfungsi Miokardial :Gagal Ginjal Akut, Keseimbangan Cairan Positif :Injuri Vaskuler, Pneumothorak, Stenosis/ Injuri Trakeal : Malnutrisi, Defisiensi Elektrolit.

d. Renal e. Mekanik f. Nutrisi

7.

Penatalaksaan Medis
a. Pasang jalan napas yang adekuat * Pencegahan infeksi. b. Ventilasi Mekanik * Dukungan nutrisi. c. TEAP * Monitor sistem terhadap respon. d. Pemantauan oksigenasi arteri * Perawatan kondisi dasar. e. Cairan. f. Farmakologi ( O2, Diuretik, A.B ).

g. Pemeliharaan jalan napas.

B. Konsep Asuhan Keperawatan.

1.

Pengkajian
a. Aktivitas/ Istirahat Gejala : Kekurangan energi/ kelelahan, Insomnia.

b. Kardiovaskuler. Gejala : Riwayat adanya bedah jantung/ bypass jantung fenomena embolik (darah, udara, lemak) Tanda : TD : dapat normal atau meningkat pada awal (berlanjut menjadi hipoksia), hipotensi terjadi pada tahap lanjut (syok) atau terdapat faktor pencetus seperti pada eklamsia. c. Intregitas Ego Gejala : Tanda : Ketakutan, ancaman perasaan takut Gelisah, agitasi, gemetar, mudah terangsang, perubahan mental. d. Makanan/ Cairan Gejala : Tanda : Kehilangan selera makan, mual. Edema /perubahan berat badan, hilang/ berkurangnya bunyi usus. e. Neurosensori Gejala: Tanda: f. Pernapasan Gejala : Adanya aspirasi /tenggelam, inhalasi asap/gas, infeksi difus paru, timbul tiba-tiba/ bertahap, kesulitan napas, lapar udara. Tanda : Pernapasan cepat, mendengkur, dangkal, peningkatan kerja napas, penggunaan otot aksesori pernapasan, contoh : Adanya trauma kepala mental lamban, difungsi motor paru,

Retraksi interkosta, atau substernal, pelebaran nasal, memerlukan oksigen berkonsentrasi tinggi, ekspansi dada tidak sama, peningkatan fremitus, sputum sedikit berbusa, pucat/ sianosis, penurunan mental/ binggung. b. Keamanan Gejala : Riwayat trauma ortopedik/ fraktur, sepsis, transfusi darah, episode anafilaktik.

2.

Diagnosa Keperawatan
Prioritas masalah keperawatan pada klien dengan ARDS menurut Doenges (2001) adalah sebagai berikut : a. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli c. Resiko tinggi terjadi kekurangan volume cairan berhubungan dengan penggunaan diuretik d. Cemas/ Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan; takut mati.

3.

Intervensi Keperawatan.
a. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, pasien : Menyatakan/ menunjukkan hilangnya dispnea Mempertahankan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih/ tidak ada ronchi Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki / mempertahankan bersihan jalan napas Kriteria hasil : Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan ronchi (-) Pasien bebas dari dispneu RR normal (16-24x/menit) Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas

INTERVENSI 1. Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya Penggunaan

RASIONAL otot-otot interkostal/

abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas

2. Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus

Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan fremitus

3. Catat karakteristik dari suara nafas

Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo

branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas 4. Catat karakteristik dari batuk Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent 5. Pertahankan posisi tubuh/posisi Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas kepala dan bebaskan jalan nafas 6. Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi 7. Peningkatan oral intake dengan paten Penimbunan ventilasi paru jika Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum sekret dan mengganggu predisposisi

perkembangan atelektasis dan infeksi

memungkinkan 8. Kolaboratif: Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi

Mengeluarkan meningkatkan oksigen Dapat

sekret

dan

transport

berfungsi

sebagai dan

bronchodilatasi mengeluarkan sekret

Berikan fisiotherapi

dada

Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi otot-otot penggunaan pernafasan Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, viskositas menurunkan dan sekret

misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi Berikan misalnya : bronchodilator aminofilin,

albuteal dan mukolitik

meningkatkan ventilasi

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, pasien : Menunjukan perbaikan ventilasi dan oksigenasi adekuat dengan GDA dalam rentang normal dan bebas gejala distres pernapasan. Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam kemampuan/ situasi Kriteria hasil : Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai AGD (Analisa Gas Darah) normal Bebas dari gejala distress pernafasan

INTERVENSI 1. Kaji status pernafasan, respirasi catat Takipneu

RASIONAL adalah mekanisme

peningkatan

atau kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas

perubahan pola nafas

2. Catat ada tidaknya suara nafas Suara nafas mungkin tidak sama atau dan adanya bunyi nafas tambahan tidak ada ditemukan. Crakles terjadi seperti crakles, dan wheezing karena oleh peningkatan peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan permeabilitas membran alveoli kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas

3. Kaji adanya cyanosis

Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi

4. Observasi confusion,

adanya apatis,

somnolen, Hipoksemia

dapat

menyebabkan

dan iritabilitas dari miokardium

ketidakmampuan beristirahat 5. Berikan istirahat yg cukup dan nyaman 6. Kolaboratif Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi Berikan pencegahan IPPB Memaksimalkan pertukaran Menyimpan tenaga pasien,

mengurangi penggunaan oksigen

oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai Peningkatan ekspansi paru

meningkatkan oksigenasi Review X-ray dada Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant Memperlihatkan kongesti paru yang progresif Untuk mencegah ARDS

c.

Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan deuritik, keluaran cairan kompartemental Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, pasien : Menunjukan pengeluaran. Kriteria Hasil : pasien dapat menunjukkan keadaan volume cairan normal dengan tanda tekanan darah, berat badan, urine output pada batas normal. adanya keseimbangan cairan antara pemasukan dan

INTERVENSI 1. Monitor tekanan denyut volume) vital darah, nadi signs heart (jumlah

RASIONAL seperti Berkurangnya volume/keluarnya cairan rate, dapat meningkatkan heart rate, dan menurunkan tekanan darah, dan volume denyut nadi menurun.

2. Amati perubahan kesadaran, Penurunan cardiac output mempengaruhi turgor sputum kulit, kelembaban perfusi/fungsi cerebral. Deficit cairan turgor kulit, membran mukosa kering, sekret kental. 3. Hitung balance intake, output dan Memberikan informasi tentang status Amati cairan. Keseimbangan cairan negatif merupakan indikasi terjadinya deficit cairan. 4. Timbang berat badan setiap Perubahan yang drastis merupakan tanda hari 5. Kolaboratif Berikan cairan IV dengan observasi ketat Mempertahankan/memperb aiki volume sirkulasi dan tekanan osmotik. Meskipun cairan mengalami deficit, Mempertahankan/memperbaik i volume sirkulasi dan tekanan osmotik. Meskipun cairan mengalami deficit, pemberian cairan IV dapat meningkatkan kongesti paru yang dapat penurunan total body water membran mukosa dan karakter dapat diidentifikasi dengan penurunan

cairan.

insesible loss

pemberian cairan IV dapat meningkatkan fungsi respirasi Monitor/berikan penggantian sesuai indikasi elektrolit kongesti paru yang dapat merusak

merusak fungsi respirasi Elektrolit khususnya pottasium dan sodium dapat berkurang sebagai efek therapi deuritik.

d. Cemas/ Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan; takut mati. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, pasien : Menyatakan kesadaran terhadap ansietas dan cara sehat untuk mengatasinya. Kriteria hasil: Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara verbal Mengakui dan mau mendiskusikan ketakutannya, rileks dan rasa cemasnya mulai berkurang Mampu menanggulangi, mampu menggunakan sumber-sumber pendukung untuk memecahkan masalah yang dialaminya

INTERVENSI 1. Observasi pernafasan, kegelisahan emosi. dan peningkatan Hipoksemia agitasi, kecemasan. kestabilan

RASIONAL dapat menyebabkan

2. Pertahankan lingkungan yang Cemas berkurang oleh meningkatkan

tenang dengan meminimalkan relaksasi dan pengawetan energi yang stimulasi. Usahakan perawatan digunakan. dan prosedur tidak menggaggu waktu istirahat. 3. Bantu dengan teknik relaksasi, Memberi kesempatan untuk pasien untuk meditasi. mengendalikan kecemasannya dan merasakan sendiri dari pengontrolannya. 4. Identifikasi dari dilakukan 5. Dorong pasien untuk Langkah awal dalam mengendalikan perasaan-perasaan dan terekspresi yang teridentifikasi persepsi pasien Menolong mengenali asal

pengobatan

yang kecemasan/ketakutan yang dialami

mengekspresikan kecemasannya.

6. Membantu menerima situsi dan Menerima stress yang sedang dialami hal tersebut harus tanpa denial, bahwa segalanya akan menjadi lebih baik tentang Menolong pasien untuk menerima apa sedang yang sedang terjadi dan dapat apa mengurangi kecemasan/ketakutan ditanggulanginya.. 7. Sediakan keadaan dialaminya. informasi yang

yang tidak diketahuinya. Penentraman hati yang palsu tidak menolong sebab tidak ada perawat maupun pasien tahu hasil akhir dari permasalahan itu 8. Identifikasi tehnik pasien yang Kemampuan yang dimiliki pasien akan digunakan sebelumnya untuk meningkatkan menanggulangi rasa cemas. 9. Kolaboratif Memberikan sedative sesuai indikasi dan monitor efek yang merugikan. Mungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan meningkatkan istirahat. Bagaimanapun juga efek samping seperti depresi sistem pengontrolan terhadap kecemasannya

pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi penggunaan.

DAFTAR PUSTAKA Carpenito,Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.EGC. Jakarta. Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC. Jakarta. Hudak, Gall0. 1997. Keperawatan Kritis. Pendekatan Holistik.Ed.VI. Vol.I. EGC. Jakarta http://aangcoy13.blogspot.com/2011/07/askep-adult-respiratory-distress.html di ambil pada tanggal 5 Oktober 2011 jam 11.30 WIB