ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

F DENGAN PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI PENGLIHATAN RUANGAN SINGGALANG RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SUMATERA UTARA

OLEH :

Ceriawati Batee P07520006005 III-A REGULER

POLITEHNIK KESEHATAN DEPKES RI JURUSAN KEPERAWATAN MEDAN 2009
i

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat dan RahmatNYa penulis dapat menyelesaikan studi kasus selama 3 minggu yang dimulai tanggal 09 February 2009 sampai dengan 28 February 2009 di Rumah Sakit Jiwa Pusat daerah Provinsi Sumatera Utara Medan Adapun tujuan pembuatan makalah yang berjudul Asuhan Keperawatan Dengan Gngguan Persepsi Sensori Halusinasi Penglihatan pada Tn. F di ruang Singgalang Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara adalah untuk memenuhi program perkuliahan D-III keperawatan. Dalam menyelesaikan laporan ini, penulisan menyadaari bahwa isi dan cara penuliannya masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun demi kesempurnaan laporan ini Dalam penulisan laporan ini penulis banyak mendapatkan rintangan, namun berkat bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak maka laporan ini dapat diselesaikan Disini penulis banyak mengucapkan terima kasih kepada : 1. Dr. Donal F. Sitompul selaku Direktur Rumah Sakit Jiwa Pusat Daerah Provinsi Sumatera Utara yang memberikan praktek Rumah Sakit pusat Daerah Provinsi Sumatera Utara. 2. 3. Sri Utami, SST, SPd, M.kes selaku Ketua Jurusan Akper Depkes Medan Jhon Edison Purba, S.Kep. NS selaku pembimbing di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara yang telah memberikan pengarahan selama praktek lapangan

ii

4. Utara 5. 6.

Arbani Batu-bara, S.Kep. NS selaku koordinator praktek belajar lapangan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Bapak / Ibu pegawai Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara Rekan-rakan dan mahasiswa/i Akper Depkes RI Medan dan semua Pihak yang telah memberikan bantuan dan semangat untuk menyelesaikan makalah ini

Akhir kata penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini, semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas berkat dan karunia yang penulis terima. Dan penulis mengharapkan kiranya laporan penulis ini dapat berguna bagi pembaca serta dapat menjadi pegangan dalam memperkaya ilmu dan pengetahuan khususnya dalam ilmu perawatan jiwa.

Medan, 19 February 2009

CERIAWATI BATEE Nim.P07520006005

iii

DAFTAR ISI Kata Pengantar.........................................................................................................i Daftar Isi..................................................................................................................ii BAB I LANDASAN TEORITIS......................................................................1 Pengertian.................................................................................................................1 Macam-macam halusinasi.......................................................................................1 Sebab-sebab Timbulnya Halusinasi.........................................................................1 Tahapan Halusinasi, Karakteristik Dan Perilaku....................................................2 Asuhan Keperawatan..............................................................................................4 BAB II TINJAUAN KASUS...........................................................................10 Pengkajian..............................................................................................................10 Identitas Klien........................................................................................................10 Alasan Masuk........................................................................................................10 Faktor Predisposisi.................................................................................................10 Psikososial..............................................................................................................12 Status Mental..........................................................................................................12 Pemeriksaan Fisik.................................................................................................14 Analisa Data...........................................................................................................16 Daftar Masalah......................................................................................................18 Pohon Masalah.......................................................................................................18 Rencana Asuhan Keperawatan.............................................................................19 Implementasi Keperawatan....................................................................................33 Daftar Pustaka

iv

BAB 1 LANDASAN TEORITIS

1. Defenisi Halusinasi adalah tanggapan/persepsi panca indra tanpa rangsangan dari luar/ eksternal yang dapat berupa halusinasi dengan, lihat raba dan lain-lain. (Rasmun, 2001, hal.23) . 2. Macam-Macam Halusinasi a. Halusinasi penglihatan : klien melihat gambaran yang jelasa atau samarsamar tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak melihatnya. b. Halusinasi pendengaran : Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus mendengarnya. c. Halusinasi penghidung/penciuman : Klien mencium bau yang muncul dari sumber tertentu tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak menciumnya. d. Halusinasi pengecapan : Klien merasa makan sesuatu yang tidak nyata. e. Biasanya merasakan rasa makanan yang tidak enak. f. Halusinasi perabaan : Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulus yang nyata. (Rasman, 2001, hal.23) 3. Sebab-Sebab Timbulnya Halusinasi 1. Model Diatesis Stress (Stress Diatesis Model) Model ini mendalilkan bahwa seorang mungkin memiliki suatu kerentanan spesifik (diatesis) yang jika dikenai oleh sesuatu pengaruh lingkungan yang menimbulkan stress. Pada model ini yang paling umum diatesis atau stress dapat biologis atau lingkungan (sebagai contohnya infeksi) atau fsikologis (contohnya situasis keluarga yang penuh ketergantungan atau kematian teman dekat). Dasar nyata dan orang- orang lain tidak

biologis untuk suatu dibentuk lebih lanjut oleh pengaruh efigenetik, seperti penyalahgunaan zat, stress fsikologi trauma. 2. Faktor Biologis a. Neurofatologi : Keadaan fatologi dari area- area struktur limbik, lobus brontalis b. Neurotransmitter c. Genetik d. Faktor Psikososial (FK USU. 2004. hal. VII-3) 4. Tahapan Halusinasi, Karakteristik Dan Perilaku Yang Ditampilkan (Tim Keperawatan Jiwa FIK-UI, 1999). Tahap 1: Memberi rasa nyaman tingkat ansietas sedang; secara umum halusinasi merupakan sesuatu kesenangan. Karakteristik: Mengalami ansietas kesepian, secara bersalah dan ketakutan. Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan anisietas Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol kesadaran non fsikotik Prilaku Klien: Tersenyum, tertawa sendiri Mengerakkan bibir tanpa suara Pergerakan mata yang cepat Respon verbal yang lambat Diam dan berkonsentrasi dan basal ganglia mengakibatkan terjadinya skizofrenia.

Tahap II: Menyalahkan Tingkat kecemasan berat secara umum halusinasii menyebabakan rasa antipati. Karakteristik: Prilaku Klien: Tahap III: Karakteristik: Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya (halusinasi) Isi halusinasi menjadi atraktif Kesepian bila pengalaman sensori berakhir psikotik Mengontrol Tingkat kecemasan berat Pengalaman halusinasi tidak dapat ditolak lagi Terjadi peningkatan denyuit jantung, pernapasan dan tekanan darah Perhatian dengan lingkungan berkurang Konsentrasi terhadappengalaman sensorinya Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dengan realitas Pengalaman sensori menakutkan Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut Mulai merasa kehilangan kontrol Mebarik diri daeri orang lain. Non. Psikotik

Perilaku Klien: Perintah halusinasi ditaati Sulit berhubungan dengan orang lain Perhatian terhadap lingkungan berkurang, hanya beberapa detik.

Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor & berkeringat

Tahap IV Perilaku Klien Perilaku panik Resiko tinggi mencederai Aditasi Kataton Tidak mampu berespon terhadap lingkungan (Rasman Skp. Hal, 24) 5. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Halusinasi Penglihatan A. Pengkajian Terdiri Dari: I. Identitas Klien II. Alasan Masuk III. Faktor- Faktor Predisposisi : Faktor Biologis Abnormalitas otak yang menyebabkan respon neurobiologik yang maldaptik yaitu: Penelitian pencitraan sudah mulai menunjukkan keterlibatan otak lebih luas dalam perkembangan skizofrenia paranoid, lesi pada daerah prontal, termoral, dan limbik paling berhubungan dengan perilaku psikotik. Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizopenia hasil penelitian menunjukkan hal-hal berikut ini: a. Dopamin neurotransmitter yang berlebihan 4 Klien sudah dikuasai oleh halusinasi Klien panik

b. Ketidakseimbangan antara dopamin dan neurotransmitter lain. c. Masalah- masalah pada sisten respon dopamin. Faktor Psikologi Teori psikologi untuk trjadinya respon neurubiologik yang maladaptik belum didukung oleh penelitian . sayangnnya teori psikologik terlalu menyalahkan sebagai penyebab gangguan ini sehingga menimbulkan kurang percaya keluarga terhadap tenaga kesehatan jiwa profesional. Faktor Secara Budaya Stress yang menumpuk dapat menunjang terjadinya skizopenia paranoid dengan halusinasi pebglihatan. IV. Faktor Presdiftasi (Pencetus) Biologis Stress biologis yang berhubungan dengan neurobiologi yang maladaptif termasuk: Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses informasi Abnormalitas pada mekanisme pintu masauk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi rangsangan. Stress lingkungan Secara biologis menyatakan ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi dengan stress lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.

Pemicu gejala Pemiju gejala merupakan prekusor dan stimulus yang sering me nimbulkan episoe baru satu penyakit, pemicu biasanya terdapat pada respon neurobilogik

yang maladaptif berhubungan dengan kesehatan lingkungan sikap & perilaku individu. (Buku Saku Keperawatan Jiwa, hal 305) V. Masalah / Pemeriksaan Fisik VI. Riwayat Psikososial VII. Status Mental VIII. Mekanisme Koping IX. Riwayat Sosil & Spritual X. Kebutuhan Persiapan Pulang XI. Masalah Psikososial & lingkungan

XII. Aspek Medik (Rasmun 2001; hal 29-40). Karakteristik Perilaku Klien Halusinasi 6

Bicara, tersenyum, menngis, tertawa sendiri Mengatatakan melihat sesuatu yang tidak nyata Merusak diri sendiri, orang lain, lingkngan Tidak dapat membedakan hal yang nyata & tidak nyata Tidak dapat memusatkan perhatian / konsentrasi Pembicaraaan kacau kadang tidak masuk akal Sikap curiga & bermusuhan Menarik diri, menghindar dari orang lain Sulit membuat keputusan Ketakutan Mudah tersinggung, jengkel, marah. Menyalahkan diri sendiri, kadang orang lain. Muka merah kadang pucat Ekspresi wajah tegang Tekanan darah meningkat Nafas terengah- engah Nadi cepat Banyak berkeringat.

A. Pohon Masalah Yang Bisa Timbul:

Resiko tinggi terhadap kerusakan komunikasi verbal

Resiko terhadap tindakan kekuatan yang diarahkan pada lingkungan

Perubahan proses pikir waham;otomatis

Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan (Coreproblem)

Penatalaksanaan regimen terapi tak efektif

Gangguan konsep diri harga diri rendah kronis

Isolasi sosial; menarik diri

Kurang pengetahuan keluarga merawat klean

B. Masalah Keperawatan 1. Resiko tinggi terhadap tindakan kekerasan yang dirasakan pada lingkungan yang berhubungan dengan halusinasi penglihatan. 2. Halusinasi penglihatan b/d isolasi sosial: menarik diri 3. Perubahan proses pikir: waham b/d hdr 4. Penatalaksanaan regimen reapeutik tak efektif : ketidak mampuan b/d, koping keluarga tak efektif. C. Implementasi Pada Pasien Dengan Halusinasi Penglihatan !. Bina Hubungan Saling Percaya Berbicara dengan pasien secara jujur, singkat, jelas, mudah dimengerti, dan tentang hal yang nyata. Dengarkan pernyataan tentang halusinasi pasien tanpa menentang maupun menyetujui Perhatikan secara cermat ungkapan pasien.

2. Bimbing/Anjurkan Pasien Untuk Mengungkapkan Perasaanya Beri kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan halusinasinya Idenfikasi jenis, isi, waktu, frekuensi, situasi yang menimbulkan halusinasi & respon klien terhadap halusinasi. Anjurkan pertanyaan terbuka yang membutuhkan jawaban luas. 8

Katakan pada klien bahwa perawat tidak mengalami apa yang klien alami tanpa menyangkal pernyataan. Ajak pasien membicarakan hal- hal yang nyata di lingkunganya

3. Anjurkan, Bantu & Bimbing Klien Untuk Menemukan Cara Mendidik Halusinasi Dalam Meneyelesaikan Masalah Yang Konstitutip Bersama klien merencanakan kegiatan untuk mencegah terjadinya halusinasi Bimbing pasien melakukan kegiatan yang tepat misalnya dengan bercakapcakap dengan oang lain, melakukan kegiatan rumah, membuat jadwal kegiatan harian. Beri kesempatan kepada pasien untuk mencoba cara yagn dipilihnya Bimbing pasien untuk mencoba cara lain Beri pujian atas keberhasilan klien Anjurkan pasien untuk meminum obat secara teratur

D. Evaluasi Klien mampu : Mengungkapkan & menjelaskan jenis,isi, waktu, Frekuensi & situasi yang menimbuklkan terjadinya halusinasi. Membedakan hal yang nyata & tidak nyata Memilih cara untuk mengatasi terjadinya halusinasi Berinteraksi dengan orang lain tanpa ada rasa curiga Berespon sesuai stimulus di luar dirinya Klien tidak mencederai orang lain,diri sendiri & lingkungannya. BAB II TINJAUAN KASUS Pengkajian Ruang Rawat : Singgalang I. Identitas Klien 9

Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Suku/Bangsa Alamat Tanggal Pengkajian Tanggal Masuk II. Sumber Informasi Nama Umur Pekerjaan Alamat III. Riwayat Penyakit

: Tn. F : 28 tahun : Laki-laki : SMP : Tuna karya : Islam : Melayu/Indonesia : Medan : 16 Februari 2009 : 04 January 2009

: Tn. U : 70 Tahun : Pegawai Majelis Ulama : Medan

A. Riwayat Penyakit Sekarang/Alasan Masuk RS Bicara kotor, marah-marah, dan mengatakan sering melihat bayangan seperti setan yang sering mengikutinya dan dan klien pernah mengamuk, memukul, orangtuanya karena menyangka orangtuanya adalah setan yang akan memukulnya, suka menarik diri. Masalah Keperawatan Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan B. Faktor Predisposisi 1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu 2. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil, karena klien menolak untuk berobat, sehingga keluarga tidak membawa klien berobat.

10

3. Klien pernah menganiaya ayahnya pada umur 26 tahun, tidak pernah mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan dalam keluarganya serta tindakan kriminal 4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Sejak 17 tahun dia sudah mengkonsumsi narkoba dan terkadang klien merasa sedih belum mendapat pekerjaan kerena klien merasa tidak berguna dan penganggurang Masalah keperatan : Gangguan konsep diri : hanya diri rendah C. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa 2. Genogram

Klien anak 1 dari 5 bersaudara D. Riwayat Psikososial 1. Konsep Diri a. Citra tubuh : Klien menerima keadaan dirinya dan menyukai seluruh bagian tubuhnya

11

b. Identitas c. Peran d. Ideal diri e. Harga diri

Klien tamatan SMP, lajang tidak memiliki pekerjaan

: Sebagai anak dalam keluarga : Klien ingin cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarganya : Klien sering dikucilkan oleh keluarganya dirumah karena sering marah-marah

Masalah keperawatan : gangguan konsep diri : harga diri rendah Spritual Nilai dan Keyakinan Klien beragama Islam dan klien percaya adanya Tuhan, sebelum dan sesudah masuk Rumah Sakit Jiwa klien melakukan sholat 5 kali sehari. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah 2. Status Mental a. Penampilan Klien berpenampilan tidak rapi, kotor, kuku panjang dan hitam Masalah keperawatan: Defisit PerawatanDiri b. Pembicaraan Klien bicara cepat dan klien dapat menjawab ssetiap peertnyan yang diajukan perawat sesuai dengan topik pembicaraan, klien tidak menunjukkan adanya tanda- tanda kerusakan komunikasi verbal. Masalah perawatan: tidak ada masalah c. Aktivitas motorik Klien mengatakan tidak berguna dan sangat sedih karena masuk rumah sakit jiwa & merasa diasingkan dari keluarganya, klien suka menyendiri, pandangan kosong. Masalah keperwatanya : intoleransi aktifitas . d. Alam perasaan

12

Klien mengatakan tidak berguna dan sangat sedih karena masuk Rumah Sakit Jiwa dan merasa diasingkan dari keluargannya, klien sudah menyendiri, pandangan kosong. Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah e. Afek Klien dapat berespon sesuai stimulus yangdiberikan f. Interaksi selama wawancara Selama wawancara klien kurang koperatif, sering menunduk & kurang mau menatap lawan bicaranya Masalah keperawatan: Isolasi Sosial: menarik diri g. Persepsi Klien mengatakan sering melihat bayangan seperti setan yang sering mengikutinya dna klien pernah mengamuk, memukul orang tuanya karena menyangka orangtuanya adalah setan yang akan membunuhnya, kontak mata singkat, suara pelan & suka menyediri, dan sering bicara sendiri. Masalah keperawatan: Resiko terhadap kekerasan Halusinasi penglihatan h. Proses pikir Klien berbicara sesuai topik pembicaraan, klien berbicara singkat Masalah keperawaran: tidak ada masalah i. Isi pikir Tidak dijumpai adanya gangguan isi pikir Masalah keperawatan: tidak dijumpai masalah j. Tingkat kesadaran Klien dalam keadaan baik, karena disointrai, klien bisa membedakan waktu, tempat dan orang. k. Memori

13

Memori klien masih baik karena masih mengigat kejadian- kejadian yang terjdi diceritakan pada perawat baik dulu & sekarang. Masalah keperawatan : tidak ada masalah l. Tingkat konsentrasi & berhitung Klien masih mampu berhitung tanpa bantuan orang lain. Masalah keperawatan : tidak ada masalah m. Kemampuan penilaian Klien mampu membedakan pekerjaan apabila diberikan pilihan pekerjaan mana yang harus dilakukan. Masalah keperawatan: tidak ada masalah n. Daya titik diri Klien dalam perawatan & mengetahui bahwa ia sakit Masalah keperawatan: tidak ada masalah VI. Pemeriksaan Fisik a. Tanda- tanda vital TD:110/70 mmHg HR:80 x/i T: 370C RR:20 x/i b. Ukuran Antropometri TB:165 cm BB:55 kg c. Keluhan fisik: tidak ada Masalah keperawatan: tidak ada masalah

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang 14

1. Makan: klien bisa makan sendiri 2. BAB/ BAK: Sendiri 3. Mandi: klien mandi 2x sehari tanpa bantuan orang lain 4. Berpakaian: klien mampu berpakaian sendiri 5. Istirahat tidur: tidur malam mulai 21.00 s/d 05.00 6. Penggunaan obat: klien dapat mengenal obatnya & makan obat sendiri dengan teratur VIII. Mekanisme Koping Klien bersifat tertutup: jika ada masalah, klien jarang mau menceritakan pada orang lain, karena klien suka diam & tidak mau diganggu. IX. Masalah Pfikososial dan Lingkungan 1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik, klien merasa keluarga kurang memperhatikan 2. Masalah dengan pendidikan: klien lulus SMP 3. Masalah dengan pekerjaan: klien pernah dipecat oleh perusahaan. 4. Masalah dengan perumahan: klien ingin tinggal di truma & merasa bosan di RSJ medan 5. Masalah hubungan dengan lingkunganya, klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan sosial. 6. Masalah dengan ekonomi: Klien dengan pelayanan kesehatan: spesifik X. Aspek Medik Diagnosa Medik: Skizofrenia paranoid: hausinasi penglihatan. Therapy: 1. Injeksi cholupromazine (CPZ) 100 mg 3x1) 2. Halloperidol 5 mg 3x1 3. Trihexiphenidil THP0 2mg 2x2 mg Analisa Data 15

No 1

Ds : - Klien

Data menatakan tidak bisa Resiko

Masalah terjadinya yang orang lain

tindakan pada diri &

tidur pada malam hari karena kekerasan melihat bayangan- bayangan lingkungan, seperti setan. - Membuang/merusak barangbarang, mandir. Do : - Kontak mata singkat - Suara pelan 2 Ds: - Klien suka menyendiri - Klien mengatakan sering Perubahan melihata setan ayahnya bayangyang yangmenyerupai akan jalan mondarsendiri.

dirasakan

sensori

persepsi

bayang halusinasi penglihatan

membunuhnya Do: - Kontak mata singkat - Sering menunduk

Ds: - Klien mengatakan malas bergaul Isaolasi menarik diri dan berbicara dengan orang lain. Do: - Kurang aktif dalam aktifitas klien bicara pelan & menunduk Ds: - Klien mengatakan kurang Gangauan konsep diri: diperhatikan keluarga - Klien mengatakan dikucilkan dalam keluarga - Klien mengatakan malu 16 Harga diri rendah

berteman Do: - Sering menyendiri - Klien banyak berdiam diri - Ekspresi tenang 5 Ds: - Klien mengatakan kurang Koping keluarga perhatian orang tua - Klien mengatakan orang tua jarang mengunjunginya Do: - Klien lebih sering sendirian di rumah infektif

Daftar Masalah Keperawatan. 1. Resiko terjadinya tindakan kekerasan yang diarahkan pada lingkungan, orang lain & diri sendiri 2. Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan 3. Isolasi sosial menarik diri 4. harga diri rendah 5. Penatalaksanaan regimen terapeutik tak efektif

Diagnosa keperawatan 1. Resiko tinggi terjadinya tindakan kekerasan berhubungan dengan halusinasi penglihatan

17

2. perubahan persepsi sensori: halusinasi penglihatan berhubungan dengan isolasi sosial :menarik diri 3. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan gangguan konsep diri harga diri rendah 4. Regimen terapeutik ineffektif berhubungan dengan koping keluarga inefektif

POHON MASALAH
Resiko terhadap tindakan kekerasan yang diarahkan pada lingkungan

18

Gangguan sensori/persepsi halusinasi penglihatan (core problem)

Isolasi sosial menarik diri

Penataklaksanaan legimen terapeutik tak efektif

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

Koping keluarga in efektif

19

Rencanan Asuhan Keperawatan Jiwa Nama Ruangan

No 1.

: Tn. F : Singgalang
Tujuan TUM Tidak tindakan kekerasan yang diarahkan pada lingkungan TUK 1:kluien dapat membina hubungan saling percaya. 1.1. Klien ungkapkan perasannya secara verbal dan keadaannya saat ini dapat 1.1.1 Bina percaya Salam terapeuntik Perkenalkan diri Jelaskan tujuan interaksi Ciptakan lingkungan yang tenang Buat kontrak yang jelas Tepati waktu hubungan saling 1.1.1 Hubungan interaksi terapeuntik perawat dan klien saling yang antara percaya sebagai dasar terjadi Perencanaan / Intervensi Kriteria Evaluasi Implementasi Rasional Diagnosa

Keperawata n Resiko terjadinya tidakan kekerasan b/d halusinasi penglihatan.

20

1.1.2 1.1.2 Dorong dan beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya 1.1.3 1.1.3 Dengarkan ungkapan klien dengan empati TUK. 2. Klien dapat 2.1 Klien mengenal halusinasin ya membedakan dapat hal 2.1.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap : 5 menit setiap 1 jam 10 menit setiap 1 jam 15 menit setiap 1 jam haluntuk

Ungkapan

perasaan

klien kepada perawat sebagai bukti bahwa klien Rasa empati mulai akan saling waktu klien dapat mempercayai perawat meningkatkan hubungan percaya 2.1.1 Mengurangi kosong sehingga halusinasi bagi

nyata dan hal yang tidak nyata setelah 3-4 kali pertemuan dengan menceritakan hal yang nyata

mengurangi frekwensi

2.1.2 Halusinasi

harus

21

diperkenalkan terlebih 2.1.2 Observasi tingkah laku dahulu oleh perawat verbal / non verbal yang b/d halusinasi : bicara sendiri Isi bicara Mata melotot Tiba-tiba pergi Tertawa tiba-tiba 2.1.3 Gambarkan tingkah laku halusinasi pada klien apa yang terlihat atau terdengar 2.1.4 2.1.3 Mungkin tidak mampu untuk mengungkapkan persepsinya, perawat memfasilitasi secara terbuka Meningkatkan orientasi realita klien 2.1.4 Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien, tetapi tidak bagi perawat Tidak membenarkan dan tidak menyangkal 2.2 Klien menyebutkan dapat 2.2.1 Peran serta aktif klien sangat menentukan dan rasa percaya klien maka dapat klien agar intervensi efektif

untuk mengungkapkan

22

situasi

yagn Bersama mengidentifikasi klien situasi

efektivitas dilakukan

tindakan yang

menimbulkan dan tidak menimbulkan halusinasi sefat, isi, waktu, halusinasi pertemuan prekuensi 3x

keperawatannya

yang menimbulkan dan tidak halusinasi: sifat, isi, waktu, halusinasi Bersama menentukan yang Dorong klien terjadi klien faktor sebelum dan frekuensi

pencetus halusinasi, apa halusinasi mengungkapkan merupakan apa bila yang sedang upaya TUK 3. Klien dapat Klien mengontrol halusinasi nya menyebutkan tindakan apa yang 3.1.1 bisa dilakukan bila sedang berhalusinasi setelah pertemuan 3.1.2 Memberikan hal yang 3x dapat perasaannya ketika sedang 3.1.1 Tindakan yang biasanya berhalusinasi. Identifikasi bersama klien tindakan dilakukan berhalusinasi mengatasi halusinasi

23

positif atau pengakuan 3.1.2 Beri pujian terhadap akan meningkatkan ungkapan klien tentang tindakannya Klien menyebutkan dari 3 memutuskan halusinasi 3.2.2 Pengulangan diskusi 3.2.2 Dorong klien untuk dilakukan menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasi yang hasil dapat klien dapat 2 cara 3.2.1 Diskusikan cara memutuskan halusinasi 3.2.1 Dengan halusinasi yang terkontrol tidak terjadi oleh klien maka resiko kekerasan harga diri klien

merupakan suatu tanda konsentrasi pikir dapat difokuskan

3.2.3 Pujian 3.2.3 Beri pujian atas upaya klien

merupakan

pengakuan yang dapat meningkatkan motivasi dan harga diri klien

24

3.3.1 Memberi kesempatan pada 3.3.1 Dorong dilakukan klien memilih tindakan apa yang akan klien untuk harga memutuskan tindakan meningkatkan diri klien 3.3.2 Memberi kesempatan dan 3.3.2 Dorong klien untuk melupakan halusinasinya konsentrasi klien 3.3.3 3.3.3 Beri pujian bila dapat melakukannya Pujian pengakuan dapat positif TUK 4.Klien dapat 4.1 Klien minum obat memanfaatk an untuk mengontrol obat secara sesuai teratur aturan 4.1.1 Diskusikan dengan klien tentang obat untuk mengontrol halusinasi 4.4.1 Meningkatkan pengetahuan dan motivasi klien untuk minum obat secara teratur merupakan yang memotivasi dan meningkatkan dengan mengikuti TAK membantu

klien mengulangi hal

minum obat setelah 3 x pertemuan

25

halusinasi nya 4.1.2 Bantu klien untuk 4.1.2 Memastikan bahwa klien minum teratur memastikan klien telah minum obat secara teratur 5.1. Klien TUK 5. Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasi nya dalam rumah dapat untuk halusinasinyua tahu keluarga ketika timbul halusinasi mengontrol 5.1.1 Sebagai upaya latihan klien sebelum berada dirumah dukungan keluarga halusinasi setelah di obat secara

mengontrol 5.1.1 Dorong klien untuk memberi

5.1.2 Keluarga 5.1.2 Lakukan kunjungan keluarga (home keluarga klien visite). pada bantu Kenalkan halusinasi dalam halusinasi efektif dengan kesembuhan

mampu paling mendukung klien masalah

merawat klien dengan

26

memutuskan tindakan untuk mengontrol halusinasi klien, ajarkan cara merawat klien di rumah, informasikan cara memodifikasi memanfaatkan 2 Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan b/d soscal menarik diri 1.1 Klien 1. Klien memperluas kesadaran diri dapat menyubutkan kemampuan setelah pertemuan yang 1.1.1 2x 1.2.1 Diskusikan dengan klien kelebihan dimilikinya Diskusikan kelemahan yang dimilikinya yang ada pada dirinya dapat : TUK 2 Klien dapat : mampu berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendah halusinasi klien lingkungan fasilitas agar mendukung keluarga kesehatan dalam mengontrol

halusinasi

isolasi diri

Mengidentifikasi positif yang dimiliki klien Mengingatkan bahwa klien

hal-hal masih klien manusia

biasa yang mempunyai kekurangan

27

1.2 Klien menyebutkan kelemahan menjadi untuk

dapat yang 1.2.2 Beritahu sempurna, kekurangan klien bahwa semua

Menghadirkan pada klien

realita

dimiliki dan tidak halangan mencapai

manusia tidak ada yang memiliki kelebihan dan

keberhasilan

1.2.3 Beritahu klien bahwa

Memberi harapan pada klien

kekurangan bisa ditutup dengan kelebihan yang dimilikinya 2.1 Klien 2. Klien menyelidiki dirinya dapat menyebutkan cita dan dapat citaideal dirinya : apa harapan selama di RS, rencana 1x klien setelah pulang, dan cita-cita yang ingin dicapai harapan 2.1.1 Diskusikan dengan klien Untuk mengetahui sampai sejauh mana realistis dari harapan klien

yagn sesuai dengan kemampuannya setelah pertemuan

28

2.1.2 Bantu klien dalam antara mengembangkan yang dimilikinya 2.1.3 Beri kesempatan klien untuk berhasil 2.1.4 Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai

Membantu realistis

klien

untuk

membentuk harapan yang

keinginan dan kemampuan Meningkatkan percaya diri klien Memberi positif pengharapan terhadap perilakuk yang rasa

3.1 Klien 3. Klien mengetahui keuntungan orang lain b/d dapat menyebutkan manfaat berhubungan

dapat 3.1.1 Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan orang lain

Meningkatkan pengetahuan mencari klien dan pemecahan

bersama tentang masalah klien serta meningkatkan pengetahuan perlunya dengan orang lain tentang berhubungan

dengan orang lain Mendapatkan teman Mengungkapkan

29

perasaan 3 Menarik b/d HDR diri TUM : Klien berinteraksi lain TUK mampu dan 3.1.2 Membantu pemecahan masalah 3.1.2 Dorong klien untuk kembali menyebutkan Untuk mengetahui klien terhadap informasi yang telah diberikan

manfaat b/d orang lain Dorong klien untuk kembali

merasa puas b/d orang menyebutkan

manfaat b/d orang lain 1. Klien memperluas kesadaran diri dapat 1.1. Klien menyebutkan kemampuan yang 1.1.2 Diskusikan kelemahan klien Mengingatkan bahwa biasa 2. Klien dapat 2.1. Klien dapat 2.1 Bantu klien mengidentifikasi klien yang klien manusia bisa ada pada dirinya dapat 1.1.1 Diskusikan dengan klien kelebihan yang dimiliki Mengidentifikasi positif yang dimiliki klien hal masih

mempunyai kekurangan Memberikan kesempatan klien untuk menilai

30

mengenali dirinya 4 Regimen terapecitik inefektif koping keluarga TUM : Penatalaksanaan regimen efektif terapetik b/d

menyebutkan keberhasilan pernah dialami yang

kegiatan yang berhasil dicapai

dirinya

TUK : 1. Keluarga mengenal masalah dalam dengan perasaannya yang merawat cara dikemukakan klien di rumah mengungkapkan dapat 1.1 Keluarga dapat 1.1.1 mengekspresikan perasaannya selama anggota BHSP perawat keluarga merawat keluarga antara dan dan BHSP dan keluarga dan anggpta dengan dengarkan keluarga apa lain, terutama anggota keluarga adanya, keluhan

Hubungan saling percaya yang baik merupakan kuat bagi dalam dasar yang keluarga mengekspresikan peranannya

yang sakit, terjalin

keluarga dengan empati, hindari respon mengkritik saat mengekspresikan keluarga

31

anggota lainnya

perasaannya

2. Keluarga dapat 2.1 mengambil melakukan dalam merawat klien dengan cara mengidentifikasi sumber yang keluarga 2.2 Beri reinforcement positif bila koping dimiliki Keluarga dapat 2.1 Diskusikan dengan keluarga sumber tentang tindakan yang selama ini telah digunakan menyebutkan digunakan

Menentukan diberikan

intervensi

yang akan digemakan /

keputusan untuk pendukung yang biasa

Meningkatkan harga diri dan percaya diri pada

32

keluarga

mengemukakan

keluarga

tindakan positif

33

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama : Tn. F Bangsal : Singgalang Tanggal 20-02-2009 Pukul 08.00-08.15 wib 1 No. DX TUK. 1 Implementasi Salam terapeutik Selamat Pagi Pak, empati 14.00-14.15 wib TUK. 2 salam terapeutik Selamat Siang Pak, mengingatkan kontrak, topik, waktu dan tempat Apakah bapak masih ingat pertemuan kita tadi pagi, pertemuan sekarang akan membicarakan apa ? memperkenalkan diri berjabat tangan duduk berhadapan mengingatkan kontrak menunjukkan sikap Evaluasi S : nama saya TN. F, saya suka dipanggil F O : Bicara spontan Suara pelan Ekperesi tenang klien banyak menunduk terkesan pendiam A : Hubungan saling percaya perlu ditingkatkan P : Pertemuan berikutnya Pkl 14.00 topik mengenal halusinasi S: Saya melihat bayangan seperti setan yang menyuruh ayah mengubur saya hidup-hidup Saya mendengar suara guru saya waktu SMP Namanya Bapak P paraf

34

mengevaluasi kemampuan klien TUK. 1 Apakah bapak masih ingat nama saya?

O : Kontak mata lama Klien sering menunduk Bicara pelan lancar Kadang tertawa, tidak sesuai stimulus A : Klein mengenal halusinasi perlu ditinggalkan P : Pertemuan pkl 14.00 wib topik mengontrol halusinasi

Membantu klien mengidentifikasi situasi yang menyebabkan halusinasi Apakah bapak sering melihat setan itu pada saat bapak melihat, orang yang seperti setan itu apa isi suara itu

Mendorong klien mengungkapkan perasaannya pada saat halusinasi Bagaimana perasaan bapak pada saat mendengar suara-suara itu

Memberi pujian kepada klien atas ungkapnya selama interaksi Bagus, bapak tadai sudah mengungkapkan apa yang bapak rasakan selama ini

35

Menyimpulkan kemampuan klien selama interaksi Bapak tadi mengatakan sering melihat orang seperti setan, tetapi hanya bapak yang melihat, saya suster dan pasien yang lain tidak melihatnya. Itu yang namanya halusinasi

Mengakhiri pertemuan Baiklah Pak Pertemuan kita cukup disini

Mengadakan kontrak untuk pertemuan berikutnya. Topik, waktu dan tempat. Besok lusa kita akan bicarakan tentang cara mengontrol halusinasi, apakah bapak setuju?

21-February-2009 Pukul 08-00-08.15

TUK. 3 S : Untuk mengontrol halusinasi ada 4 cara. Pertama harus berani mengatakan

36

Tidak mau melihat orang yang seperti setan itu. Kedua, harus ada aktifitas Salam terapeutik Selamat pagi pak? Nampaknya bapak baru selesai memcuci Plato? Mengingatkan kontrak,Apakah bapak masih ingat, sekarang kita akan membicarakan apa? Mengevaluasi kemampuan klien pada TUK sebelumnya Apakah bapak msih ingat apa itu halusinasi ? Mengkaji tindakan apa yang biasanya dilakukan klien untuk mengontrol halusinasi, selama ini apa yang dilakukan oleh pasien untuk mengontrol halusinasi misalnya ke rehab, mencuci plato, menyapu, cucian. Ketiga, minta tolong sama suster, keluarga kalau melihat setan/bayangan itu lagi. Keempat, minum obat taratur O : Kontak mata lama Bicara lancar Ekspresi tenang A : TUK 3 tercapai klien dapat menyebutkan cara memutuskan (mengontrol halusinasi) P : Pertemuan berikutnya tanggal 23 February 2009 pukul 08.00 wib, topik guna obat untuk mengontrol halusinasi S : Klien dapat mengenali macam dan jumlah obat yang dimakan Klien menyebutkan guna masing-masing

37

Mendiskusikan dengan klien cara untuk memutus (mengontrol halusinasi) untuk mengontrol halusinasi itu ada 4 cara, pertama harus berani melawan halusinasi dengan mengatakan tidak mau melihat bayangan itu lagi, kedua dengan melakukan banyak aktifitas (kerehab, bantu cuci plato, menyapu, mengelap meja dll). Ketiga, meminta tolong perawat / keluarga bila sedang halusinasi. Keempat, minum obat teratur -

obat Klien akan makan obat sesuai peraturan dokter O : Klien memperhatikan obat yang diperlihatkan oleh perawat dikenalkan Klien makan obat siang setelah makan siang Klien mananyakan satu persatu obat yang

dijelaskan

Meminta klien mengulangi apa yang sudah coba ulangi pak apa yang sudah saya jelaskan tadi A : TUK 4 tercapai klien dapat menyebutkan jenis, nama obat dan guna

38

Pukul 14.00-14.15 wib

TUK. 4

Memberikan pujian atas kemampuan klien selama pertemuan, bapak tadi sudah bisa menyebutkan cara untuk memutuskan halusinasi,itu sudah bagus sekali, nanti bapak bisa coba

obat untuk mengontrol halusinasi P : Pertemuan selanjutnya tanggal 23 February 2009 pukul 10.00 wib kunjungan kerumah tujuan klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasi S : - halusinasi : Persepsi yang salah tanpa rangsangan dari luar Tandatandanya : Bicara sendiri, tertawa sendiri, marah tiba-tiba saat ada kegiatan Memutuskan untuk mengatasi segera halusinasi untuk mencegah bahaya kekerasan yang dilakukan Memberi kegiatan rumah sehari-hari, tidak Timbul saat menyendiri/melamun, tidak timbul

cukup sekian

Mengakhiri kontrak baiklah pak. Pertemuan kita

Salam terapeutik selamat siang Pak..? nampaknya bapak sedang menunggu saya ?

23 February 2009

Mengingatkan kontrak, topik dan waktu apakah bapak masih ingat, kita akan membicarakan apa hari ini ?

Mengevaluasi

39

kemampuan klien tentang TUK sebelumnya, apakah bapak masih ingat bagaimana cara mengontrol halusinasi Mengobservasi respon verbal / non verbal saat ini Mendistribusikan dengan klien macam-macam obat yang dimakan didiskusikan Pukul 11.00-12.30 wib TUK. 5 coba sekarang bapak ulangi apa yang sudah kita diskusikan tadi Memberikan pujian atas kemampuan klien mengungkapakan kembali hasil diskusi,bagus.. bapak sudah dapat Meminta klien untuk mengulangi seperti apa yang telah -

memberi peluang klien untuk menyendiri Membantu suasana rumah yang menyenangkan klien Mengikutsert akan klien dalam aktivitas keluarga, akan bersama, ngobrol bersama Membawa klien untuk mengontrol teratur kerumah sakit, memastikan tidak pernah putus obat O : Keluarga dapat dengan lancar menjelaskan kembali kemampuan selama diskusi. Keluarga nampak antusias mendengarkan dan bertanya tentang hal yang belum diketahui A :TUK 5 tercapai keluaga dapat menjelaskan kembali apa yang dijelaskan oleh perawat setelah diskusi

40

menjelaskan dengan baik, berarti bapak sudah mengetahui guna obat untuk mengontrol halusinasi Mengakhiri kontrak, baiklah pakkita akhiri pertemuan kita siang ini Mengadakan kontrak untuk pertemuan berikutnya tanggal 23 February 2009 Pukul 10.00 wib kunjungan rumah tujuan klien. Mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasi kan surat tugas Menyampaika n tujuan kunjungan Menyampaikan salam selamat siang pak? Memperkenal

P : Pertemuan berikutnya tanggal 24 February 2009 pukul 10.00 wib dirumah sakit jiwa, topik : Persiapan klien pulang

41

empati masalah halusinasi o halusinasi o o gejala o timbulnya o halusinasi

Mendengarka n ungkapan keluarga dengan Meng

enalkan kepada keluarga tentang Pengertian Sebab timbulnya halusinasi Tanda dan Saat Frekwensi, isi

Memb antu keluarga dalam memutuskan

42

tindakan terhadap masalah halusinasi dengan menjelaskan akibat dari halusinasi yang tidak terkontrol merawat klien halusinasi halusinasi yaitu : Keluarga harus membantu klien saat meminta bantuan Memberikan kegiatan rumah Menjamin diminumnya obat oleh klien di rumah Menje laskan tentang cara memutuskan Meng ajarkan kepada keluarga cara

43

Mengajurkan kepada keluarga menciptakan lingkungan yang mendukung tidak munculnya halusinasi Menjelaskan kepada keluarga pentingnya kontrol ke rumah sakit untuk mengetahui perkembangan penyakitnya Mengevaluasi kemampuan keluarta tentang cara merawat klien untuk halusinasi Memberikan pujian atas kemampuan keluarga mengungkapkan kembali apa yang dijelaskan selama pertemuan

44

 Tidak lanjut : meminta keluaga membesuk klien secara teratur minimum 1 bulan sekali Meminta keluarga terlihat aktif dalam proses keperawatan selama klien di rumah sakit Mengadakan kontrak berikut pertemuan dirumah sakit, tanggal 25-Juni-1998 dirumah sakit pukul 10.00 wib topik persiapan klien pulang

45

DAFTAR PUSTAKA

Budi A, Proses Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 2005 Maramis, WF, Catatan Ilmu Keperawatan Jiwa, Surabaya : Penerbit Airlangga, 1995 Stuart, G.W, Anna Sudden, S.J.E.R, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta. EGC. 1995 Rasmun, SKp, Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi dengan Keluarga, Jakarta, EGC. 2001

46