KELAINAN JINAK PADA PAYUDARA DAN RISIKO AKAN KANKER PAYUDARA oleh Muhammad Sayuti

I.

PENDAHULUAN

Mayoritas dari lesi-lesi yang terjadi pada payudara adalah jinak. Sebagian besar perhatian diberikan pada lesi-lesi yang membahayakan (malignant) pada payudara karena kanker payudara adalah penyakit membahayakan yang umumnya terjadi pada wanita. Walau bagaimanapun, lesilesi jinak pada payudara adalah yang paling sering terjadi dibandingkan dengan lesi-lesi yang berbahaya. Dengan menggunakan mammography, ultrasound, dan magnetic resonance imaging pada payudara, dan penggunaan needle biopsy, diagnosis tumor jinak pada payudara dapat dilakukan tanpa melalui operasi pada sebagian besar pasien. Karena mayoritas dari lesi-lesi jinak tersebut tidak berkaitan dengan peningkatan risiko untuk kanker payudara, prosedurprosedur operasi yang tidak perlu harus dihindari. Tulisan ini di buat dengan tujuan agar dapat mengenali lesi-lesi jinak, untuk membedakan mereka dari kanker payudara, dan juga untuk menilai risiko pasien akan pertumbuhan kanker payudara, sehingga modalitas penanganan yang paling sesuai dapat ditetapkan. 1,2,3
II. DAFTAR PUSTAKA 2.1. ANATOMI PAYUDARA Payudara adalah masa stroma dan parenkhim payudara yang terletak di dinding toraks anterior antara intercostal spatium II dan intercostal spatium VI dan parasternal sampai dengan linea medioklavikularis. Pada bagian payudara yang paling menonjol terdapat sebuah papilla, dikelilingi oleh daerah kulit yang lebih gelap yang disebut areola.Payudara berisi sampai 20 glandula mammaria yang masing-masing memiliki saluran dalam bentuk ductus lactiferous. Ductus lactiferous bermuara pada papilla mammae. Payudara mendapat vaskularisasi utama dari cabang a.mammaria interna, a.torakoakromialis dan cabang a.interkostalis 3,4,5. Kelenjar getah bening regional pada payudara adalah kelenjar getah bening aksila, supra dan infraklavikula serta mammaria interna. Kelenjar getah bening aksila dibagi atas 3 zona yaitu level I, II dan III. Level I adalah kelenjar getah bening yang terlatak lateral dari muskulus pektoralis minor, level II adalah terletak dibelakang m.pektoralis minor dan level III adalah terletak medial dari m.pektoralis minor, disamping itu juga ada kelenjar getah bening interpektoral 1,4,5 atau disebut Rotter.

2.2 PERTUMBUHAN PAYUDARA Hormon dan faktor-faktor yang berkaitan dengan pertumbuhan akan bereaksi terhadap sel-sel Stromal dan Ephitelial dalam mengatur pertumbuhan, maturisasi, dan pembedaan pada sel-sel kelenjar susu (mammary-gland). Secara umum, estrogenmemediasi pertumbuhan dan

Lepasnya ikatan heterozigot yang menyebabkan kehilangan segmen kecil dari DNA.79) ini termasuk adenosis. Diantara wanita postmenstrual yang mendapatkan estrogen dengan yang tanpa progrestin.progesterone akan memfasilitasi percabangan duktus (ductal branching) dan pertumbuhan lobulo-alveolar. Lesi sering terjadi multifokal. Saat ini gangguan tersebut lebih dikenal dengan istilah ‘perubahan fibrocystic’ (fibrocystic changes). Spektrum dari fitur histologis yang normal dimulai dari dominasi ducts. yang sering kali pada axillary tail. duktus mamaria ektasis.3. FAKTOR PENYEBAB KELAINAN JINAK PAYUDARA Observasi klinis pada wanita yang mendapatkan obat estrogen dan antiestrogenmemberi kesan bahwa hormon memainkan peran dalam perkembangan lesi jinak. Dalam istilah histologi.65-0. 20 sampai dengan 40 saluran segmental (segmental ducts). lebih dari delapan tahun prevalensi lesi jinak payudara meningkat sebesar 1. perubahan yang bersifat siklik terjadi selama siklus menstruasi yang berakibat pada peningkatan rata-rata perkembangbiakan (proliferation) sel-sel selama fase luteal. Perubahan genetik yang mendasari dan yang didapat juga dihubungkan dengan lesi jinak payudara. yang terdiri dari 5 sampai dengan 10 saluran susu primer yang bermuara pada puting susu.70 (CI 95 % : 1. Wanita dengan mutasi dalam gen BRCA 1 . Pada payudara wanita dewasa.3. dan pada beberapa penelitian epidemiologi telah menemukan 2. jaringan kelenjar (glandular tissue) kemungkinan mengalami hypertrophy tingkat lanjut yang berkaitan dengan peningkatan jaringan stromal (stromal tissue). serta prolactin akan mengatur produksi protein susu. serta intralobular daninterlobular stroma.06 – 2. Pada masa puber. Pada dekade ketiga dan keempat dari usia. kista. sedangkan klinik-klinik khusus telah menemukan 7 sampai dengan 13 persen diantara pasien wanita dalam kelompok umur ini. peningkatan ini merepresentasikan adenosis – yaitu penambahan/peningkatan akan jumlah normal jaringan lobular (lobular tissue). Obat tamoxifen antiestrogen kalau digunakan dalam mencegah kanker payudara dihubungkan dengan suatu reduksi 28% dalam prevalensi lesi jinak payudara ( RR : 0. sampai dengan fitur yang menampilkan umumnya pola perubahan serabut ( fibrous change) dan formasi cyst.4.8 tubuh yang kurus.6 2. lobules.7. PERUBAHAN PADA PAYUDARA NORMAL Fitur-fitur morfologis dari payudara akan mengalami perubahan yang substansial antara permulaan masa remaja (adolescence) dan menopause. yang dulunya dikenal sebagai gangguanfibrocystic pada payudara. tingkatan akan nodul palpable yang tersebar (diffuse palpable nodularity) kemungkinan meningkat.6. dan hiperplasia. dan kondisi 1.pemanjangan jaringan duktus (ductal tissue).72:95. yang menghasilkan area yang mengalami gangguan yang dapat di raba ( palpable areas of ill-defined fullness). 15 sampai dengan 23 persen dari wanita dalam kelompok umur ini ditemukan memiliki fibroadenomas. 1. Dalam beberapa seri otopsi. Hasil-hasil seperti struktur pohon kompleks.72). Stroma kemungkinan juga akan mengalami hypertrophy. Pada wanita antara pertengahan dekade keempat dari usianya dan saat menopause.lobules dan stroma dalam payudara akan bereaksi terhadap stimuli hormonal secara berlebihan (exaggerated) dengan pertumbuhan single dan multiple palpable fibroadenomas. tingkat estradiol dan progesterone meningkat untuk memulai pertumbuhan payudara. jumlah lobules akan mulai berkurang. Pada wanita antara awal usia remaja sampai dengan pertengahan usia 20an. Peningkatan ukuran payudara sampai dengan 15 persen akan terjadi selama fase ini. 2. dengan setiap lesi menunjukkan lepasnya ikatan heterozigot dari regio yang berbeda dari DNA.3. umumnya ditemukan pada lesi jinak payudara. CI 95 % 0. Pada masamenopause. Formasi cyst yang umumnya tinggi dikaitkan dengan menopause yang terlambat. dan 10 sampai dengan 100 saluran subsegmental (subsegmental ducts) yang berujung pada bagian kelenjar yang disebutterminal-duct lobular units.2 persen. penggunaan hormone-replacement therapy.

Basis penting dari klasifikasi ini adalah 1.8 persen mengalami nipple discharge.4.5 – 2. 2. Penemuan ini mendukung teori terkini dimana predisposisi yang mendasari mutasi pada beberapa penderita sebagai penyebab lesi jinak 1. Rasa nyeri yang terbatas pada daerah-daerah tertentu. breast lesions yang tidak meningkatkan risiko ke arah kanker payudara dibedakan dari breast lesions dengan tingkatan risiko yang rendah (risiko relative. Beberapa tipe rasa nyeri yang dapat dijelaskan.4 dari cervical arthritis.8 perkembangbiakan sel (cellular proliferation).3.0)(Tabel 1). bersifat tetap.6. Usia adalah faktor penting yang melihat pada risiko ganasnya gangguan (malignant disease).3.Nipple discharge termasuk bersifat patologis jika hal tersebut terjadi secara spontan. KLASIFIKASI LESI JINAK PADA PAYUDARA Dalam klasifikasi praktikal.atau BRCA 2 mempunyai frekuensi yang tinggi. 2. 2. dan ditandai dengan rasa terbakar atau nyeri seperti diiris pisau pada daerah dinding dada. GAMBARAN KLINIS TUMOR JINAK PAYUDARA 2. sekitar 6.4 kotor.3. yang diasosiasikan dengan premenstrual syndrome. Walaupun gejala ini sangat mengganggu pasien. Noncyclic breast pain tidak berhubungan dengan 1. lesi payudara jinak atau ganas pada pemeriksaan yang sangat teliti dari spesimen yang didapatkan dari mastektomi bilateral.2. Tabel 1. 2.6. berawal dari satu saluran (single duct).10 multipel. dan mengandung darah 1.5. 1. rasa sakit yang menyeluruh (radicular pain) 1. Puting berlendir (Nipple Discharge) Diantara pasien-pasien wanita yang dimaksud oleh dokter sebagai mereka yang mengalami gejala-gejala gangguan payudara. Nyeri/sakit pada Payudara (Breast Pain) Siklus rasa nyeri/sakit pada payudara biasanya terjadi selama akhir fase lutealdari siklus menstruasi. dan rasa nyeri yang berasal dari Tietze’s syndrome (costochondritis). Klasifikasi Lesi-lesi Jinak pada payudara pada pemeriksaan histologi menurut risiko relatif kanker payudara 2.3. hanya 5 persen dari mereka yang ditemukan mengalami gangguan dasar yang serius (serious underlying disease).4. termasuk localized atau diffuse lateral chest-wall pain.6. Nyeri/Sakit pada Daerah Bukan Payudara (Nonbreast Pain) Rasa nyeri yang timbul di dinding dada bisa disalahtujukan dengan rasa nyeri di payudara.1.4 siklus menstruasi. Benjolan-benjolan terpusat dan tersebar pada payudara (Focal and Diffuse Breast Lumps) . >2. dan selesai (resolves) pada saat permulaan menstruasi (the onset of menses) (Tabel 2).6.3.0) atau tingkatan sedang/moderat (risiko realtif.6.3.

2.Lesi terpisah (discrete lesions) yang terdeteksi dengan palpasi atau denganmammography rutin adalah entitas-entitas yang berbeda pada wanita yang berusia kurang dari 30 tahun. 31 sampai dengan 50 tahun. atau diatas 50 tahun. peradangan dinding dada.4 perubahan fibrocystic pada pemeriksaan histologis. Benjolan yang terkait dengannipple discharge. payudara atau infeksi aksila.7. Keluhan lesi jinak payudara yang umum pada Wanita *Persentase-persentase mengindikasikan persentase payudara yang diteliti pada otopsi yang mana lesi ditemukan.7. Faktor risiko untuk kanker harus dikaji. yang biasanya menghasilkan rasa sakit mendadak. Informasi harus diperoleh tentang biopsi sebelumnya (apakah duktus hiperplasia dan. terutama discharge unilateral yang berdarah perlu diwaspadai. Tabel 2. menarke sebelum usia 12 tahun.1. Pendulous breast dapat menyebabkan rasa sakit. dan apakah mereka bertambah dan berkurang dengan siklus menstruasi (yang menunjukkan perubahan fibrokistik). ini meliputi usia. Berdasarkan statistik. tanda-tanda infeksi dan kemungkinan keterlibatan aksila harus dievaluasi. dengan tanda-tanda peradangan. menopause setelah umur 55 tahun. Adanya atau tidak adanya benjolan harus dipastikan. dan melahirkan hidup pertama pada usia 30 tahun atau lebih. dan jumlah kerabat tingkat pertama dengan kanker payudara (dan pada usia . 9 dari 10 nodul-nodul baru pada wanita premenopausal adalah jinak (Tabel 1). Lesi jinak payudara paling sering disebabkan perubahan fibrokistik. Pembengkakan simetris yang tersebar (diffuse symmetrical lumpiness) umumnya ditemukan pada saat pemeriksaan fisik dan dikaitkan dengan 1. Riwayat penyakit Riwayat penyakit harus mencakup karakteristik gejala dan waktu dalam kaitannya dengan siklus haid. kolesistitis. jika demikian. apakah atipis).3. atau iskemia jantung. Penyebab lain meliputi mastitis. Hidradenitis suppurativa dapat bermanifestasi sebagai nodul payudara dan sakit. PEMERIKSAAN 2. Harus diwaspadai riwayat yang mengesankan toraks arthritis.

secara lajur vertikal ke sternum. sehingga memastikan pemeriksaan terhadap semua jaringan payudara. Pemeriksaan fisik harus meliputi inspeksi dan palpasi. Karakteristik yang mengesankan kanker termasuk suatu tekstur keras atau kasar. Pola pemeriksaan harus sistematis. Posisi dan ukuran dari setiap kelenjar getah bening harus dicatat. siku harus setinggi bahu untuk pemeriksaan bagian medial payudara. Pemeriksaan payudara dapat dilakukan dengan wanita yang duduk dengan tangan di pinggul. sistematis meningkatkan deteksi benjolan payudara. atau skin dimpling. ini penting untuk mencakup daerah yang berbatasan dengan klavikula. Palpasi secara hati-hati. Sayangnya. Payudara harus diraba untuk evaluasi dan deteksi tekstur massa. midsternum. dan ukuran lebih besar dari pada 2 cm. dan secara lateral ke arah aksila.9.7. imobilitas. Pemeriksa mencari benjolan. beberapa menganjurkan inspeksi juga dengan pasien duduk dengan tangan di atas kepala. kisaran kanker terdeteksi oleh pemeriksaan fisik tetapi tidak oleh mamografi adalah 3 % -45 %. garis midaksilaris. pola dan teknik pemeriksaan adalah variabel penting dalam pemeriksaan klinis. Walaupun sensitivitas mamografi lebih besar dari pada pemeriksaan fisik. dan jarak dari kulit ke dinding dada diminimalkan dengan pasien terlentang. Perangkat penilaian risiko Gail Model dapat digunakan untuk 1. rasio . Salah satu metode yang disukai adalah mulai di aksila di garis midaksilaris dan kemudian menutup payudara dengan meraba garis-garis paralel.11 membantu menghitung risiko dari pertanyaan-pertanyaan riwayat ini. Posisi pasien terlentang lebih baik karena pemeriksaan fisik payudara memerlukan jaringan payudara yang rata terhadap dada pasien. Sebuah massa baru yang dominan atau kasar atau benjolan yang membesar layak dievaluasi.berapa kanker mereka terdeteksi). Gerakan kecil melingkar harus dilakukan pada setiap langkah dengan 4 menggunakan bantalan dari jari kedua. asimetris. Gambar 1 Gambar 2 Pemeriksaan aksila untuk kelenjar getah bening harus mengikuti pemeriksaan payudara. dengan tekanan gradasi (Gambar 2). dan keempat. ada nilai sisa diagnostik dari pemeriksaan fisik yang berperan membantu kelanjutan dari screening. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan payudara klinis sangat berguna dalam screening maupun dalam evaluasi benjolan.3. mendorong ke bawah. palpasi batas-batas payudara. Karakter benjolan payudara sangat penting. Pemeriksaan di sepanjang dinding dada sangat penting. dan garis bra harus mencakupi (Gambar 1). batas ireguler. ketiga. 2.2. Posisi pasien. Tangan pasien ipsilateral harus diatas level kepala pemeriksaan aspek lateral payudara. Sebuah wilayah persegi panjang yang dibatasi oleh klavikula. Dalam penelitian yang membandingkan kedua modalitas screeningpemeriksaan fisik dan mamografi.

8.4 berdasarkan aspirasi. dan mikro kalsifikasi berkerumun tidak teratur.4 kistik. Dalam pengalaman peneliti.3. Namun. Temuan mamografi yang mengesankan kanker termasuk peningkatan densitas.Mamografi Mamografi dapat dilakukan sebagai tambahan untuk pemeriksaan fisik dalam mengevaluasi benjolan payudara atau sebagai alat skrining. Hal ini terutama berguna pada wanita yang lebih muda dari 35 tahun. Sebuah penelitian tidak menemukan kanker pada 223 kista.3. lesi padat pada mamografi mungkin mempresentasikan lesi kistik. dan hal itu dibenarkan 1. Risiko kanker adalah rendah jika sebuah simple cyst ditemukan pada USG. sangat berguna untuk mengevaluasi benjolan payudara dan dalam mendefinisikan lebih lanjut kelainan dari mammografi.2. Mamografi biasanya dianjurkan sebagai bagian dari evaluasi pada wanita berusia lebih dari 35 tahun yang memiliki massa payudara. Adalah kesalahan mengandalkan hasil mammogram negatif apabila secara klinis dicurigai adanya benjolan. Mamografi umumnya tidak bermanfaat pada wanita yang lebih muda dari 35 tahun. . spiculation. Bulat. beberapa ahli merekomendasikan bergerak langsung ke aspirasi jarum halus jika simple cyst ditemukan di lokasi yang teraba massa. ketika seorang pasien menolak aspirasi pada sebuah massa. dan jika massa terlalu kecil atau terlalu dalam untuk aspirasi. untuk membantu mengevaluasi massa dan untuk mencari lesi lainnya. dan aspirasi jarum dapat menegaskan hal ini. kecuali adanya benjolan yang fix dan ukuran lebih besar dari pada 2 cm. ketika massa yang terdeteksi pada skrining mamografi tetapi tidak teraba.8. PEMERIKSAAN PENUNJANG 2. Pemeriksaan Klinis Pasien dengan Benign Breast Disease 2. Tabel 3.kemungkinan untuk tanda-tanda yang menunjukkan kanker ialah bukan sangat besar. hanya menemukan satu kanker dalam suatu "simple cyst" yang dicatat oleh USG.8. Ultrasonografi mungkin berguna dalam mengevaluasi benjolan pada perempuan muda ini. batas ireguler. baru. " kista "adalah berukuran 2 cm.1. dan teraba oleh pasien dan dokter. Ultrasonografi sering dapat mengesankan suatu lesi 1. 2.Ultrasonografi Ultrasonografi tidak memiliki peran tunggal atau kajian awal dalam skrining untuk kanker payudara. Namun.

menopause terlambat. karena tidak ada kanker ditemukan dalam cairan kista nonbloody. sel dapat diperoleh untuk evaluasi sitologi dengan biopsi aspirasi jarum 1. kaitannya dengan tingginya tingkatestradiol dan testosterone plasma yang bebas pada wanita postmenopausal. Pembawa BRCA1 memiliki probabilitas sebesar 65 persen (intervalconfidence pada 95 persen. Penelitian ini mengkombinasikan dua kelompok para wanita pada kategori bawah dari risiko: yaitu mereka dengan proliferative diseasetanpa atypia dan mereka dengan nonproliferative disease (Tabel 1). Banyak penelitian yang dilaporkan mengenai isu ini menemukan adanya peningkatan risiko akan kanker payudara hanya diantara para wanita dengan proliferative disease. adenosis. dan papilloma. mamografi. 1. Kepadatan payudara pada mammographic screening juga adalah faktor risiko. Jika salah satu dari tiga modalitas mengesankan kanker.12 payudara yang mengalami peningkatan risiko. 44 ke 78 persen) untuk mengalami kanker payudara pada usia 70 tahun.3.8.2. hanya mereka dengan sejarah keluarga yang mengidap kanker 1. Penelitian- . penambahan berat badan sebesar 20 kg (44 lb) atau lebih setelah menopause. fibroadenoma. Kalau tidak ada cairan yang diperoleh. Sebuah jarum pengukur no 22 atau 24 dimasukkan ke dalam kista yang telah distabilkan dengan tangan yang lain. menarchedini.3. 2. Kanker ditemukan kira-kira 1% dari aspirasi berdarah. menunda memiliki anak.Aspirasi jarum halus Aspirasi jarum halus dapat dilakukan untuk aspirasi sesuatu yang teraba yang dicurigai kista.9.3. fibrosis. dapat dibuang.8. metaplasia. faktor heritabilitas mempengaruhi tepatnya 60 persen dari variasi dalam kepadatan 1. Diantara para wanita dengan nonproliferative disease.4 payudara.4 biopsi eksisi adalah dibenarkan.Core Needle Biopsi Jarum yang lebih besar (14-18) digunakan untuk core needle biopsy.3. dan keluarga yang memiliki sejarah kanker payudara.4 halus. Payudara yang padat mengandung proporsi yang lebih tinggi akan stromal dan jaringan kelenjar (glandular tissue). Perjanjian antara core needle biopsy dan biopsi bedah 1.8.4.3. Hal ini kebanyakan digunakan untuk mengevaluasi massa payudara nonpalpable (yang ditemukan pada mamografi saja). dan biopsi aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis benjolan yang teraba disebut sebagai triple diagnosis.Triple Diagnosis Kombinasi pemeriksaan fisik. mild-to-moderate atau florid hyperplasia tanpa atypia. Cairan berdarah harus dikirim untuk analisis patologis. dan juga jumlah lesions yang meningkat diklasifikasikan sebagai ductal hyperplasia umum dan atypical ductal hyperplasia. Risiko kanker payudara juga meningkat.mammary-duct ectasia. Menurut penelitian-penelitian terdahulu tentang kembar (twins). dengan bimbingan ultrasound atau mammografi. 2.5.4 adalah 94% di tujuh penelitian. Ada sensitivitas yang sangat baik (99%) dan spesifisitas (99%) dengan pendekatan ini. dan pembawa BRCA2 memiliki probabilitas sebesar 45 persen (intervalconfidence pada 95 persen. 2. Jika cairan yang didapat nonbloody. ABNORMALITAS YANG BERKAITAN DENGAN PENINGKATAN RISIKO KANKER PAYUDARA Beberapa entitas patologis diasosiasikan dengan peningkatan risiko akan kanker payudara (Tabel 1). 31 ke 56 persen). Laporan terakhir memperlihatkan bahwa terdapat sedikit peningkatan dalam risiko kanker payudara diantara para wanita yang berusia diatas 50 tahun dengan lesi jinak ( benign lesions) yang berada pada kategori bawah dari risiko: cyst. Suaturecheck klinis harus dilakukan dalam 4 sampai 6 minggu.2.8. dengan peningkatan pada risiko relative dengan faktor lima untuk kepadatan yang paling tinggi (Gambar 1).

Gambar 2. Risiko Kanker Payudara wanitaPremenopausal dan Postmenopausal. Gambar 1. Angka-angka di sebelah kanan adalah faktor-faktor dimana item yang terdaftar di sebelah kiri meningkat pada wanita dengan ductal carcinoma in situ.1. Menurut Kepadatan Payudara pada para 2. tetapi hubungan sebab akibat tersebut tidak pernah dinyatakan/dipublikasikan. tetapi model-model ini hanya menggunakan sejumlah variabel yang terbatas dan tidak terlalu kuat dalam memprediksi 1.9.13. seperti yang ditampilkan oleh aneuploidy (DNA lebih atau kurang dapat diduga dengan keberadaan 46 kromosom) yang berangsur-angsur meningkat.2 dengan progress ini.14 gangguan (disease). Progres dari lesi jinak ke ganas Keterangan Gambar 2: Progres dari ke arah malignant breast disease dikaitkan dengan akumulasi peningkatan jumlah mutasi genetic. Kandungan DNA.9. Rata-rata perkembangbiakan meningkat dengan faktor 5 apabila benign breast tissuedibandingkan dengan ductal carcinoma in situ.penelitian saat ini sedang berusaha untuk mengevaluasi kegunaan nipple aspiration dan ductal lavage sebagai tambahan stratifikasi risiko. Saat ini.Progres ke arah gangguang yang ganas (Malignant disease) Breast lesions dipercaya oleh banyak investigator sebagai progress yang linear dari yang biasanya ductal hyperplasia (ductal hyperplasia tanpa atypia) atau dari lobules yang membuka (unfolded lobules) ke atypical ductal hyperplasia dan kemudian ke ductal carcinoma in situ dan kanker ganas (invasive cancer). model-model Gail and Claus adalah yang umum digunakan sebagai cara yang praktis untuk mengestimasi risiko kanker payudara. Aneuploidy umumnya hadir dalam ductal carcinoma in . Beberapa perubahan biologis dan molekuler (Gambar 2) telah diteliti yang kaitannya 1.

Pemasangan atau pemakaian brassiere sebagai pendukung bagi payudara kemungkinan akan mengurangi rasa nyeri. PENANGANAN 3. Beberapa terapi lainnya juga kemungkinan manjur berdasarkan prinsip-prinsip fisiologi. dan diantara pasien-pasien yang tidak memberi respon terhadap treatment. Minyak bunga evening primrose sejak lama digunakan. kondisi tersebut bereaksi terhadap oral atau topical NSAIDs. Diantara pasien-pasien . Rekomendasi-rekomendasi awal (initial recommendations) kemungkinan termasuk penggunaan obat-obatan analgesic ringan seperti acetaminophen. berdasarkan dua penelitian acak.2. yang melibatkan 7152 wanita yang menerima tamoxifen untuk terapi kanker payudara. Gonadotropin-releasing hormonetelah lama 1. perubahan pemakaian ke danazol. dan percobaan secara klinis untuk mendemonstrasikan kemanjuran dari strategi-strategi ini.situ. pendekatan umum untuk penanganan nyeri siklik (cyclic pain) digunakan. Pendekatanpendekatan lain seperti tamoxifen. tetapi preparasipreparasi yang mengandung estrogen dosis rendah (20 μgethinyl estradiol) dan 19-nor progestins kemungkinan akan dapat mengurangi rasa sakit.1. Berdasarkan data sekunder dari the International Breast Cancer Intervention Study . atau penambahan androgen pada terapi penggantian estrogen(estrogenreplacement therapy) sepertinya lebih manjur dalam mengurangi rasa nyeri pada payudara. III. Terdapat peningkatan dalam c-erbB-2 (HER2/neu) dan dalam mutasi padatumor-suppresor gene p53 hanya pada ductal carcinoma in situ. Pada dua pertiga dari wanita dengan rasa nyeri pada dinding dada yang menyebar ( diffuse chest-wall pain). Tidak ada cara atau pengaturan (regimen) standar untuk penanganan nyeri payudara ringansampai dengan-parah yang digunakan secara luas. Nyeri Payudara Siklis Isu yang paling penting dalam manajemen atau pengelolaan nyeri payudara siklis adalah untuk memutuskan apakah perlu untuk ditangani. Beberapa klinik yang khusus menangani gangguan payudara (breast disorder) memberikan tamoxifen dan danazol untuk penanganan nyeri pada payudara dan telah melaksanakannya secara random atau acak. pada dosis 200 mg sehari (atau hanya selama fase luteal dari siklus menstruasi). gejala-gejala yang tidak parah adalah suatu jaminan yang menenteramkan pasien berkaitan dengan ketiadaan gangguan yang serius. Diantara 85 persen dari para wanita yang dievaluasi klinik secara besar-besaran. kewaspadaan sambil menunggu (watchful waiting) tanpa penanganan adalah termasuk dapat diterima setelah kekhawatiran mereka berkurang akan kemungkinan mendapat gangguan ganas ( malignant disease). Beberapa penelitian menunjukkan bahwa tingkatan reseptor estrogen α (ERα) meningkat. menyediakan bukti tambahan akan kemanjuran melalui cara ini dalam meringankan mastalgia. nonsteroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs). Menurunkan dosis estrogens dalam treatment pada para wanitapostmenopausal.Rasa Nyeri Nonsiklik (Noncyclic Pain) Pada saat rasa nyeri benar-benar terasa di payudara. dan satu penelitian besar baru-baru ini menunjukkan penurunan atau pengurangan pada tingkatan reseptor estrogen β (ERβ). sedangkan 15 persen sisanya meminta penanganan ( treatment). pada dosis 10 mg sehari selama tiga ke enam bulan. atau aspirin. akan tetapi inti pertanyaannya adalah kemujarabannya. Dalam ketiadaan suatu massa atau discharge. Namun penyebab musculoskeletal hadir atau dialami pada 40 persen dari wanita yang menunjuk klinik khusus mastalgia berfikir bahwa rasa sakit tersebut berasal dari payudara. 3. Penggunaan oral contraceptives ternyata tidak pernah diteliti secara sistematis. Oncogene untuk transforming growth factor α (TGF-α) meningkat seiring dengan (concomitantly) dengan timbulnya hyperplasia. pada dosis oral yaitu 1 ke 3 g sehari. placebo-controlled.3 sukses digunakan untuk rasa nyeri yang parah.

85 persen memperoleh keringanan nyeri secara temporer atau permanen dari penggunaan 1. Namun dokter bedah ahli lainnya tidak setuju dan percaya bahwa semua fibroadenomas memerlukan diagnostic core needle biopsy atau fine-needle aspiration. Konfirmasi atas biopsy dari fibroadenoma mengeliminasi kebutuhan untuk rangkaianultrasonography. Banyak para ahli yang tidak melakukanbiopsy dalam mengevaluasi para wanita yang lebih muda dengan karakter lesifibroadenoma pada saat ultrasonography dan memilih untuk mengikuti para pasien ini secara hati-hati dengan serial ultrasonography pada interval enam bulan untuk periode dua tahun dan setahun sekali setelahnya. maka kemungkinan lesi tersebut memang jinak adalah lebih dari 99 persen. Disaat hasil mammographic screeningnegatif tetapi nodul yang dominan muncul. mammography. dan nodul yang samar (vague nodularity) dan penebalan (thickening). pemeriksaan harus dilakukan berulangkali pada pertengahan siklus (midcycle) setelah satu atau dua siklus menstruasi. tetapi jika cysts yang sama terisi kembali.Nipple Discharge . terutama diantara para pembawa atau pengidap BRCA mutation dimana pada mereka tidak ditemukan medullary cancer. discrete. akan dibutuhkan mammographic screening. maka pasien tersebut harus diyakinkan atau ditenangkan (reassured). Pada wanita yang berusia 35 tahun atau dibawahnya. 3. dominan.4 kombinasi anesthetic dan steroidal drugs yang disuntikkan pada daerah yang sakit (tender site). lesi yang terus menerus muncul (persistent masses). Breast imaging kemungkinan cocok untuk dilakukan. karena pemeriksaan resection yang lebih complete terkadang merubah diagnosis menjadiductal carcinoma in 1. Untuk pasien-pasien dengan diagnosis atypical ductal hyperplasia padafineneedle aspiration atau core needle biopsy. mammography kemungkinan tidak dilakukan jika hasil-hasil pada pengujian ultrasonographic dan biopsy menghasilkan informasi yang pasti (definitive information). Jika berisi darah. atau nodul yang tidak simetris hadir. Para wanita yang berusia diatas 35 tahun dengan nodul yang dominan harus melakukan diagnostic mammography (dan harus sering melakukan ultrasonography) serta merujuk pada dokter bedah. Petunjuk praktis dari The Society of Surgical Oncology merekomendasikan evaluasi berikut ini. disarankan untuk melakukan konsultasi bedah. Praktek biasa memerlukan triple test (perabaan-palpation.3. dan jika hal tersebut tidak ampuh. 3. maka pasien tersebut harus dirujuk kepada dokter bedah. maka akan dibutuhkan excisional biopsy. Untuk cysts yang terlihat nyata (gross cysts). penebalan. seringnya dilakukan dengan ultrasonography. Cairan bukan darah (nonbloody fluids) dibuang (discarded). maka cairan tersebut harus dikirim untuk cytologic analysis dan disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter bedah. semua lesi yang dominan.4 situ. Jika nodul samar (vague nodularity). dan yang dapat teraba (palpable) memerlukan nasehat dari dokter bedah. Karena beberapa penelitian menunjukkan bahwa suatu lesi yang terlihat jinak pada saat mammography dan ultrasonography. dengan pemeriksaan fisik yang dilakukan berulangkali pada saat pertengahan silkus ( midcycle) satu ke dua bulan setelahnya. dan biopsy) untuk para wanita yang berusia lebih dari 35 tahun dengan nodul yang dominan.Lesi-lesi yang Berkelompok atau Mengumpul (Focus Lesions) Pemeriksaan yang teliti akan membedakan antara lesi yang tersendiri ( solitary / discrete).4. beberapa dokter ahli akan memilih untuk melakukan follow-up tanpa biopsy. disarankan fine-needle aspirationdengan imaging studies berulangkali selama enam bulan. Jika keabnormalitasan tersebut berubah (resolves). Diantara para wanita yang lebih muda. karena lobular carcinoma kemungkinan tidak terlihat pada saatmammography. Disaat nodul samar (vague nodularity) dan penebalan (thickening) hadir. maka biopsy diperlukan untuk menangani kanker payudara.yang tersisa.

Penanganan untuk galactorrhea termasuk pengukuran prolactin dan tingkat thyrotropin serta evaluasi endocrinologic yang sesuai dan treatment jika tingkatan-tingkatan tersebut meningkat. saat ini sedang diteliti kembali di pusat-pusat penelitian. surgical biopsy dapat digunakan untuk menentukan lesi-lesi tersebut. Multiductal discharge yang jelas (clear). jika terdapat discharge yang bersifat spontan dan terus menerus dari darah kotor yang berasal dari single duct. Suatu nipple discharge) yang dilakukan dalam kondisi ketiadaan galactorrhea. atau yang tidak berdarah hanya memerlukan penentraman hati ( reassurance) terhadap pasien. Sebagian besar darah yang timbul dari satu atau duaducts harus dievaluasi lebih lanjut. Keberadaan nipple discharge ini berkaitan dengan nodul yang dapat teraba (palpable mass) dan hasil yang positif pada saat mammography atau ultrasonography meyakinkan evaluasi akan adanya nodul atau massa tersebut.65 mm. Daftar lesi-lesi yang umumnya 1 ditemukan dapat dilihat pada Tabel 2. treatment dengandopaminergic agonists dapat diajukan (initiated) untuk dilakukan jika pasien menginginkan untuk mengurangi kebocoran cairan (fluid leak). Jika tingkatan untuk dua hal di atas dalam keadaan normal. maka akan dibutuhkan penanganan lebih lanjut. Algoritma untuk Evaluasi Breast Discharge Dengan adanya keterlibatan multiple ducts. Apabila discharge berasal dari satu saluran (one duct). maka harus mempertimbangkan penggunaan galactography.Algoritme praktis (Gambar 3) memilah nipple discharge menjadi dua kategori menurut keberadaan galactorrhea (diartikan sebagai produksi susu yang lebih dari satu tahun setelah menyusui (weaning) atau pada nulligravid atau para wanita menopause). hijau-kehitaman.serous. Galactography dengan penggunaancannulation dan pemasukan zat warna (insertion of dye) ke dalam satu saluran yang memancarkan (emitting) darah pada puting. Galactorrhea termasuk patologis jika bersifat spontan. Pemeriksaan secara langsung terhadap saluran-saluran (ducts) tersebut dengan menggunakan mini-fiberoptic endoscopy dengan cannula(ductoscopy) yang berdiameter luar 0. Tidak semua imaging centers memiliki para ahli dengan teknik ini. dan alternatifnya. . akan memberikan visualisasi akan ruangan-yang ditempati-lesi (space-occupying-lesions). Eksplorasi ductal memberikan jalan untuk membuang lesi-lesi patologis dan penghentian (cessation) akan discharge. dianggap sebagai ductal in origin dan diklasifikasikan sebagai antara uniductal ataumultiductal. dan khususnya jika dalam kondisi nyata berdarah atau hasil-hasil dari pengujian darah kotor adalah positif. Gambar 3.

. fibroadenoma sederhana (15-23%). Akan terjadi peningkatan jumlah normal jaringan lobular (adenosis) dan juga mungkin hipertrofi stroma yang dapat teraba biasanya di daerah axilary tail. Mayoritas besar lesi-lesi yang terjadi pada payudara adalah jinak. Persentase-persentase ini menunjukkan persentase payudara dengan lesi jinak yang ditemukan melalui otopsi. Berdasarkan proliferasi sel pada pemeriksaan payudara. dalam beberapa penelitian menyebutkan pada usia ini penemuan fibroadenoma dengan angka 15%-23% dan lainnya menyebut 7%-13%. Di antara wanita diatas 50 tahun dengan lesi jinak payudara terdapat sedikit peningkatan risiko akan kanker payudara. fibroadenoma kompleks (mengandung cysts berdiameter >3 mm. Kelainan yang tidak mempunyai peningkatan risiko dimana dari hasil histologis didapatkan proliferasi sel minimal adalah Perubahan fibrokistik (dalam lingkup normal):cysts dan ductal ectasia (72%). Risiko juga meningkat pada wanita postmenopause yang estradiol dan testosteron plasmanya tinggi. mempunyai tingkatan risiko yang rendah dan tingkatan risiko sedang/moderat. peningkatan berat badan sebesar 20 Kg atau lebih. Metaplasi: skuamos dan apokrin. ini tergantung dari jenis lesi jinak payudara dan riwayat keluarga yang mengidap kanker payudara. lesi jinak pada payudara dibedakan dalam lesi payudara yang tidak mempunyai peningkatan risiko ke arah kanker. jaringan kelenjar akan mengalami hipertrofi tingkat lanjut dengan peningkatan jaringan stromal. Pada wanita awal usia remaja sampai dengan pertengahan usia 20an. menunda memiliki anak. papiloma tunggal.dan adenomyoephitelioma. Perubahan pada payudara normal dimulai dari dominasi duktus. Kelainan yang mempunyai tingkatan risiko rendah dengan hasil histologis proliferasi tanpa atipia adalah: Hiperplasi duktal umum. Lesi-lesi traumatik: hematoma. neurofibroma. tumor phyllodes.IV. lobulus dan stroma akan bereaksi terhadap stimuli hormonal secara berlebihan dengan pertumbuhan fibroadenoma yang teraba tunggal atau multipel. Sarkoidosis. wanita dengan mutasi dalam gen BRCA1 atau BRCA2 mempunyai frekuensi yang tinggi akan lesi jinak atau ganas payudara. juvenile hypertrophy. menarche dini. Kepadatan payudara pada mamografi skrening juga adalah faktor risiko. lipoma. Tumor-tumor jinak:hamartoma. fat necrosis. Antara pertengahan dekade keempat dan saat menopause. Hormon estrogen dan progesteron memainkan peran dalam perkembangan lesi jinak payudara. mild hyperplasia (40%). lobulus serta stroma intra dan interlobular serta gambaran pola perubahan serabut dan formasi kista yang dikenal sebagai perubahan fibrokistik. nonsclerosing adenosis (22%). Hal ini mendukung teori bahwa predisposisi yang mendasari (underlying predisposition) ke arah mutasi pada beberapa penderita sebagai penyebab lesi jinak multipel. fenomena ini dikenal sebagai mutator phenotype. Infeksiinfeksi: granuloma dan mastitis. dan lesi-lesi yang disebabkan oleh penetrasi benda asing. dan bermacam-macam (lobular hyperplasia. Formasi kista yang meningkat juga dihubungkan dengan menopause yang terlambat dan penggunaan hormone replacement therapy serta kondisi tubuh yang kurus. adenoma raksasa. Pada dekade ketiga dan keempat dari usia tingkatan nodul menyebar yang teraba kemungkinan akan meningkat. Pembawa BRCA1 dan BRCA2 memiliki probabilitas masing-masing adalah 65% dan 45% untuk mengalami kanker payudara setelah umur 70 tahun. dan periductal fibrosis (16%). Perubahan genetik yang mendasari dan yang di dapat juga dihubungkan dengan lesi jinak payudara. Mastopati diabetes. dan stromal hyperplasia). PEMBAHASAN Istilah tumor jinak payudara meliputi kelompok lesi-lesi yang heterogen dengan kemungkinan adanya gejala-gejala yang beragam atau dapat terdeteksi sebagai penemuan mikroskopik insidental. menopause terlambat.

kista. nyeri dinding dada yg terlokalisasi di lateral. spiculation. tekanan dari bra. sensitivitas dan spesifisitas dari pemeriksaan payudara secara klinis adalah berturut-turut sebesar 54 % dan 94 %. Benjolan yang tersebar. fat necrosis dari trauma. tetapi beberapa menunjukkan gambaran klinis dan histologi ganas. hipotoroidisme. Triple diagnosis (kombinasi pemeriksaan klinis. bilateral. keras. karsinoma duktal insitu. Dan nyeri yang bukan dari dinding dada. atau serosanguineous) dapat berasal dari papiloma intraduktal. Benjolan soliter pada usia kurang dari 30 tahun. penyakit jantung iskemik. dengan darah kotor. kanker ganas (invasive cancer). pengapuran epitelial. yaitu penyakit kandung empedu. mamografi dan aspirasi jarum halus) masih memegang peranan yang sangat penting dengan nilai sensitivitas dan spesifisitas yang sangat baik masing-masing adalah 99 %.adenosis sklerosing. hasil mamografi yang densitasnya meningkat. lobular hiperplasia atipis. mastitis periduktal. menopause setelah umur 55 tahun. atau perubahan apokrin papiler). Puting berlendir (nipple discharge) dapat berupa adanya galaktore atau tanpa galaktore. nyeri siklik kemungkinan disebabkan oleh stimulasi hormonal lobulus pada payudara normal sebelum mestruasi. Pemeriksaan secara sistematis keseluruhan payudara dan dinding dada harus dilakukan. Lesi jinak yang mempunyai tingkatan risiko sedang/moderat dengan hasil histopatologis proliferasi dengan atipis adalah: duktus hiperplasi atipis dan lobular hiperplasi atipis. Sebagian besar tumor piloides dianggap sebagai tumor jinak fibroepitelial. duktal hiperplasia umum. Nyeri pada daerah yang bukan payudara kemungkinan penyebabnya adalah berasal dari nyeri pada dinding dada sindrom Tietz (costochondritis). nyeri nonsiklik karena peregangan ligamentum cooper. nyeri dinding dada yang difus di lateral. batas ireguler. benjolan yang soliter atau tersebar. Ultrasonografi berguna . cysts. discrete sebagian besar lesi adalah cyst. obat-obat bius. nyeri radikuler arthritis servikal. bekas luka melingkar (radial scar). Mamografi dilakukan pada wanita yang lebih dari 35 tahun. sementara itu nipple discharge tanpa adanya galaktore dari duktus multipel (timbul dan berdarah atau tidak berdarah. karsinoma duktal insitu. ini tergantung teknik dan cara pemeriksa. Mamografi dilakukan sebagai tambahan untuk mengevaluasi benjolan payudara. keras. mastitis yang mengumpul atau berkelompok. Pemeriksaan riwayat penyakit harus mencakup karakteristik gejala dan waktu dalam kaitannya dengan siklus haid dan mengkaji faktor risiko kanker meliputi: menarke sebelum usia 12 tahun. jumlah kerabat tingkat pertama dengan kanker payudara. hidradenitis supuratif. perubahan fibrokistik. keras. Nyeri payudara dapat berupa nyeri siklik atau nonsiklik. hitam atau bening) dapat disebabkan karena perubahan fibrokistik dan duktal ektasi. untuk puting berlendir dengan galaktore dari duktus multipel bilateral penyebabnya bisa karena hiperprolaktinemia dari tumor pituitary. penyakit Paget payudara. sebagian besar adalah fibroadenoma. penyakit Mondor’s (sclerosing periphlebitis vena payudara). duktal hiperplasia atipis. puting berlendir. dan melahirkan hidup pertama pada usia 30 tahun atau lebih. papilloma atau papilomatosis. dan adenosis duktus kasar. Gambaran klinis tumor jinak payudara dapat berupa nyeri pada payudara. Untuk nipple discharge tanpa adanya galaktore dari satu duktus (timbul atau bersifat spontan dan berdarah. dan mikro kalsifikasi berkerumun tidak teratur mengesankan kanker. lesi sebagian besar adalah fibroadenoma. tanpa ada benjolan yang discrete biasanya adalah perubahan fibrokistik. Usia lebih dari 50 tahun. elastik. lesi padat mengesankan suatu massa yang kistik. Usia 30-50 tahun. nyeri pada daerah yang bukan payudara. Mamografi dengan temuan yang bulat. namun pada wanita yang kurang dari 35 tahun umumnya tidak bermanfaat.

Aspirasi jarum halus dapat dilakukan untuk suatu massa yang dicurigai kista. kesesuaian core needle biopsy dengan eksisi bedah mencapai 94%. Core needle biopsy digunakan untuk mengevaluasi massa payudara yang tidak teraba namun terdeteksi oleh mamografi. jika didapatkan peningkatan akan memerlukan penanganan. Penanganan dan evaluasi nipple discharge dapat mengunakan algoritme praktis yang menuntun berdasarkan keberadaan massa pada saat palpasi dan dari mamografi/ USG serta keberadaan galaktore. atau jika nyeri yang parah dapat diberikan Gonadotropin releasing hormone. untuk pasien dengan hasil duktal hiperplasi atipis dari fine needle aspirationatau core needle biopsy dibutuhkan biopsi eksisi kerana reseksi yang lebih komplit kadang dapat merubah diagnosis menjadi karsinoma duktal insitu. penurunan dosis estrogen pada treatmen postmenopause. dapat juga digunakan minyak bunga Evening primrose dosis oral 1-3 gram sehari. Bila tidak ada cairan dapat digunakan sel yang di dapat dengan evaluasi sitologi dengan biopsi aspirasi jarum halus. bila nyeri permanen dapat juga digunakan kombinasi bahan anestesi dengan obat steroid yang disuntikkan pada tempat yang sakit.dalam mengevaluasi lebih lanjut kelainan yang di dapat dari mamografi terutama pada usia kurang dari 35 tahun terutama pada massa yang terdeteksi oleh mamografi tapi tidak teraba. juga jika massa yang kecil atau terlalu dalam untuk dilakukan aspirasi. Penggunaan Bra untuk menyokong payudara. khususnya bila berdarah atau bila hasil evaluasi darah kotor hasilnya positif maka akan dibutuhkan penanganan dengan galaktorafi atau duktoskopi yang akan mempresentasikan lesi dari space occupying lesions. . atau bila hasilnya normal dapat juga ditangani dengan agonis dopaminergik untuk mengurangi kebocoran cairan bila pasien menginginkannya. kontrasepsi oral (estrogen dosis rendah: ethinyl estradiol 20 µg) dan 19-nor progrestin dilaporkan juga dapat mengurangi rasa nyeri. Penanganan nyeri dapat menggunakan NSAID atau Tamoxifen dosis 10 mg sehari selama 3 sampai 6 bulan. atau bila tidak respon dengan Tamoxifen dapat diganti dengan Danazol dosis 200 mg sehari selama fase luteal dari siklus menstruasi. eksplorasi duktal untuk membuang lesi-lesi patologis dan penghentian discharge. Dalam penanganan nyeri payudara siklis tidak semua memerlukan penanganan. sementara 15 % meminta penanganan. namun bila tidak ada dapat dilakukan biopsi bedah. Bila ada galaktore maka perlu pengukuran prolaktin dan tirotropin serta evaluasi endokrinologi yang sesuai. biasanya akan bereaksi cukup baik dengan NSAID oral atau topikal. dilakukan dengan bimbingan ultrasonografi atau mamografi. Untuk discharge dari multi duktal yang jernih. 85 % cukup dengan penjelasan akan kemungkinan kearah risiko keganasan sehingga dengan itu pasien akan merasa tenang. Lesi-lesi yang berkelompok atau mengumpul tetap berpedoman pada triple diagnosis. kanker ditemukan kira-kira 1 % dari cairan aspirasi yang berwarna darah. kehijauan-kehitaman atau yang tidak berdarah cukup dengan penentraman hati terhadap pasien dan ditindaklanjuti dengan evaluasi. Untuk rasa nyeri nonsiklik dapat digunakan pendekatan secara umum.serous. Apabiladischarge berasal dari satu duktus.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful