KELAINAN JINAK PADA PAYUDARA DAN RISIKO AKAN KANKER PAYUDARA oleh Muhammad Sayuti

I.

PENDAHULUAN

Mayoritas dari lesi-lesi yang terjadi pada payudara adalah jinak. Sebagian besar perhatian diberikan pada lesi-lesi yang membahayakan (malignant) pada payudara karena kanker payudara adalah penyakit membahayakan yang umumnya terjadi pada wanita. Walau bagaimanapun, lesilesi jinak pada payudara adalah yang paling sering terjadi dibandingkan dengan lesi-lesi yang berbahaya. Dengan menggunakan mammography, ultrasound, dan magnetic resonance imaging pada payudara, dan penggunaan needle biopsy, diagnosis tumor jinak pada payudara dapat dilakukan tanpa melalui operasi pada sebagian besar pasien. Karena mayoritas dari lesi-lesi jinak tersebut tidak berkaitan dengan peningkatan risiko untuk kanker payudara, prosedurprosedur operasi yang tidak perlu harus dihindari. Tulisan ini di buat dengan tujuan agar dapat mengenali lesi-lesi jinak, untuk membedakan mereka dari kanker payudara, dan juga untuk menilai risiko pasien akan pertumbuhan kanker payudara, sehingga modalitas penanganan yang paling sesuai dapat ditetapkan. 1,2,3
II. DAFTAR PUSTAKA 2.1. ANATOMI PAYUDARA Payudara adalah masa stroma dan parenkhim payudara yang terletak di dinding toraks anterior antara intercostal spatium II dan intercostal spatium VI dan parasternal sampai dengan linea medioklavikularis. Pada bagian payudara yang paling menonjol terdapat sebuah papilla, dikelilingi oleh daerah kulit yang lebih gelap yang disebut areola.Payudara berisi sampai 20 glandula mammaria yang masing-masing memiliki saluran dalam bentuk ductus lactiferous. Ductus lactiferous bermuara pada papilla mammae. Payudara mendapat vaskularisasi utama dari cabang a.mammaria interna, a.torakoakromialis dan cabang a.interkostalis 3,4,5. Kelenjar getah bening regional pada payudara adalah kelenjar getah bening aksila, supra dan infraklavikula serta mammaria interna. Kelenjar getah bening aksila dibagi atas 3 zona yaitu level I, II dan III. Level I adalah kelenjar getah bening yang terlatak lateral dari muskulus pektoralis minor, level II adalah terletak dibelakang m.pektoralis minor dan level III adalah terletak medial dari m.pektoralis minor, disamping itu juga ada kelenjar getah bening interpektoral 1,4,5 atau disebut Rotter.

2.2 PERTUMBUHAN PAYUDARA Hormon dan faktor-faktor yang berkaitan dengan pertumbuhan akan bereaksi terhadap sel-sel Stromal dan Ephitelial dalam mengatur pertumbuhan, maturisasi, dan pembedaan pada sel-sel kelenjar susu (mammary-gland). Secara umum, estrogenmemediasi pertumbuhan dan

sedangkan klinik-klinik khusus telah menemukan 7 sampai dengan 13 persen diantara pasien wanita dalam kelompok umur ini. Dalam beberapa seri otopsi. Pada masa puber.06 – 2.70 (CI 95 % : 1.4. FAKTOR PENYEBAB KELAINAN JINAK PAYUDARA Observasi klinis pada wanita yang mendapatkan obat estrogen dan antiestrogenmemberi kesan bahwa hormon memainkan peran dalam perkembangan lesi jinak. Pada wanita antara awal usia remaja sampai dengan pertengahan usia 20an. Wanita dengan mutasi dalam gen BRCA 1 . yang dulunya dikenal sebagai gangguanfibrocystic pada payudara.79) ini termasuk adenosis. umumnya ditemukan pada lesi jinak payudara. lobules.progesterone akan memfasilitasi percabangan duktus (ductal branching) dan pertumbuhan lobulo-alveolar.pemanjangan jaringan duktus (ductal tissue). Lepasnya ikatan heterozigot yang menyebabkan kehilangan segmen kecil dari DNA. Peningkatan ukuran payudara sampai dengan 15 persen akan terjadi selama fase ini. dan 10 sampai dengan 100 saluran subsegmental (subsegmental ducts) yang berujung pada bagian kelenjar yang disebutterminal-duct lobular units. jumlah lobules akan mulai berkurang. PERUBAHAN PADA PAYUDARA NORMAL Fitur-fitur morfologis dari payudara akan mengalami perubahan yang substansial antara permulaan masa remaja (adolescence) dan menopause. Diantara wanita postmenstrual yang mendapatkan estrogen dengan yang tanpa progrestin. lebih dari delapan tahun prevalensi lesi jinak payudara meningkat sebesar 1. dan kondisi 1. Formasi cyst yang umumnya tinggi dikaitkan dengan menopause yang terlambat. 15 sampai dengan 23 persen dari wanita dalam kelompok umur ini ditemukan memiliki fibroadenomas. jaringan kelenjar (glandular tissue) kemungkinan mengalami hypertrophy tingkat lanjut yang berkaitan dengan peningkatan jaringan stromal (stromal tissue). yang menghasilkan area yang mengalami gangguan yang dapat di raba ( palpable areas of ill-defined fullness). Dalam istilah histologi. Pada dekade ketiga dan keempat dari usia.3. perubahan yang bersifat siklik terjadi selama siklus menstruasi yang berakibat pada peningkatan rata-rata perkembangbiakan (proliferation) sel-sel selama fase luteal. 2. Hasil-hasil seperti struktur pohon kompleks. penggunaan hormone-replacement therapy. dan pada beberapa penelitian epidemiologi telah menemukan 2.72).2 persen. 1. Obat tamoxifen antiestrogen kalau digunakan dalam mencegah kanker payudara dihubungkan dengan suatu reduksi 28% dalam prevalensi lesi jinak payudara ( RR : 0. Pada payudara wanita dewasa.lobules dan stroma dalam payudara akan bereaksi terhadap stimuli hormonal secara berlebihan (exaggerated) dengan pertumbuhan single dan multiple palpable fibroadenomas. dan hiperplasia. tingkatan akan nodul palpable yang tersebar (diffuse palpable nodularity) kemungkinan meningkat.72:95.3. duktus mamaria ektasis. Saat ini gangguan tersebut lebih dikenal dengan istilah ‘perubahan fibrocystic’ (fibrocystic changes). serta intralobular daninterlobular stroma. tingkat estradiol dan progesterone meningkat untuk memulai pertumbuhan payudara. Spektrum dari fitur histologis yang normal dimulai dari dominasi ducts. peningkatan ini merepresentasikan adenosis – yaitu penambahan/peningkatan akan jumlah normal jaringan lobular (lobular tissue). sampai dengan fitur yang menampilkan umumnya pola perubahan serabut ( fibrous change) dan formasi cyst.6 2.3. 20 sampai dengan 40 saluran segmental (segmental ducts). Pada wanita antara pertengahan dekade keempat dari usianya dan saat menopause. Stroma kemungkinan juga akan mengalami hypertrophy. Perubahan genetik yang mendasari dan yang didapat juga dihubungkan dengan lesi jinak payudara.6. Pada masamenopause. kista. CI 95 % 0. yang sering kali pada axillary tail.7.8 tubuh yang kurus. Lesi sering terjadi multifokal. serta prolactin akan mengatur produksi protein susu. yang terdiri dari 5 sampai dengan 10 saluran susu primer yang bermuara pada puting susu.65-0. dengan setiap lesi menunjukkan lepasnya ikatan heterozigot dari regio yang berbeda dari DNA.

10 multipel.4 siklus menstruasi.6. hanya 5 persen dari mereka yang ditemukan mengalami gangguan dasar yang serius (serious underlying disease). dan mengandung darah 1.0) atau tingkatan sedang/moderat (risiko realtif. Beberapa tipe rasa nyeri yang dapat dijelaskan.3. dan selesai (resolves) pada saat permulaan menstruasi (the onset of menses) (Tabel 2). >2. dan rasa nyeri yang berasal dari Tietze’s syndrome (costochondritis). Benjolan-benjolan terpusat dan tersebar pada payudara (Focal and Diffuse Breast Lumps) . Klasifikasi Lesi-lesi Jinak pada payudara pada pemeriksaan histologi menurut risiko relatif kanker payudara 2. 2. bersifat tetap.2.Nipple discharge termasuk bersifat patologis jika hal tersebut terjadi secara spontan.6.5. Puting berlendir (Nipple Discharge) Diantara pasien-pasien wanita yang dimaksud oleh dokter sebagai mereka yang mengalami gejala-gejala gangguan payudara.3.3.6.3. Basis penting dari klasifikasi ini adalah 1.4. yang diasosiasikan dengan premenstrual syndrome.6.0)(Tabel 1). 2. berawal dari satu saluran (single duct).8 perkembangbiakan sel (cellular proliferation). KLASIFIKASI LESI JINAK PADA PAYUDARA Dalam klasifikasi praktikal.8 persen mengalami nipple discharge. Nyeri/sakit pada Payudara (Breast Pain) Siklus rasa nyeri/sakit pada payudara biasanya terjadi selama akhir fase lutealdari siklus menstruasi.atau BRCA 2 mempunyai frekuensi yang tinggi.3. 1. Penemuan ini mendukung teori terkini dimana predisposisi yang mendasari mutasi pada beberapa penderita sebagai penyebab lesi jinak 1. Noncyclic breast pain tidak berhubungan dengan 1. 2. breast lesions yang tidak meningkatkan risiko ke arah kanker payudara dibedakan dari breast lesions dengan tingkatan risiko yang rendah (risiko relative. sekitar 6. lesi payudara jinak atau ganas pada pemeriksaan yang sangat teliti dari spesimen yang didapatkan dari mastektomi bilateral.6. Tabel 1.3. Usia adalah faktor penting yang melihat pada risiko ganasnya gangguan (malignant disease). dan ditandai dengan rasa terbakar atau nyeri seperti diiris pisau pada daerah dinding dada. Rasa nyeri yang terbatas pada daerah-daerah tertentu. Walaupun gejala ini sangat mengganggu pasien. GAMBARAN KLINIS TUMOR JINAK PAYUDARA 2. Nyeri/Sakit pada Daerah Bukan Payudara (Nonbreast Pain) Rasa nyeri yang timbul di dinding dada bisa disalahtujukan dengan rasa nyeri di payudara.5 – 2. termasuk localized atau diffuse lateral chest-wall pain.4 kotor. rasa sakit yang menyeluruh (radicular pain) 1.1.4 dari cervical arthritis.4. 2.

dengan tanda-tanda peradangan.3.4 perubahan fibrocystic pada pemeriksaan histologis. payudara atau infeksi aksila. Pendulous breast dapat menyebabkan rasa sakit. atau diatas 50 tahun. dan jumlah kerabat tingkat pertama dengan kanker payudara (dan pada usia . 31 sampai dengan 50 tahun. terutama discharge unilateral yang berdarah perlu diwaspadai. Penyebab lain meliputi mastitis. Harus diwaspadai riwayat yang mengesankan toraks arthritis. Adanya atau tidak adanya benjolan harus dipastikan.Lesi terpisah (discrete lesions) yang terdeteksi dengan palpasi atau denganmammography rutin adalah entitas-entitas yang berbeda pada wanita yang berusia kurang dari 30 tahun. 9 dari 10 nodul-nodul baru pada wanita premenopausal adalah jinak (Tabel 1).7.1. ini meliputi usia. peradangan dinding dada. dan melahirkan hidup pertama pada usia 30 tahun atau lebih. Keluhan lesi jinak payudara yang umum pada Wanita *Persentase-persentase mengindikasikan persentase payudara yang diteliti pada otopsi yang mana lesi ditemukan. menarke sebelum usia 12 tahun.7. Pembengkakan simetris yang tersebar (diffuse symmetrical lumpiness) umumnya ditemukan pada saat pemeriksaan fisik dan dikaitkan dengan 1. Lesi jinak payudara paling sering disebabkan perubahan fibrokistik. Faktor risiko untuk kanker harus dikaji. Tabel 2. apakah atipis). yang biasanya menghasilkan rasa sakit mendadak. Benjolan yang terkait dengannipple discharge. Berdasarkan statistik. Hidradenitis suppurativa dapat bermanifestasi sebagai nodul payudara dan sakit. kolesistitis. atau iskemia jantung. PEMERIKSAAN 2. jika demikian. dan apakah mereka bertambah dan berkurang dengan siklus menstruasi (yang menunjukkan perubahan fibrokistik). 2. tanda-tanda infeksi dan kemungkinan keterlibatan aksila harus dievaluasi. menopause setelah umur 55 tahun. Informasi harus diperoleh tentang biopsi sebelumnya (apakah duktus hiperplasia dan. Riwayat penyakit Riwayat penyakit harus mencakup karakteristik gejala dan waktu dalam kaitannya dengan siklus haid.

Karakteristik yang mengesankan kanker termasuk suatu tekstur keras atau kasar. sistematis meningkatkan deteksi benjolan payudara. Dalam penelitian yang membandingkan kedua modalitas screeningpemeriksaan fisik dan mamografi. Gerakan kecil melingkar harus dilakukan pada setiap langkah dengan 4 menggunakan bantalan dari jari kedua. ketiga. beberapa menganjurkan inspeksi juga dengan pasien duduk dengan tangan di atas kepala. Pemeriksaan fisik harus meliputi inspeksi dan palpasi.3. palpasi batas-batas payudara. mendorong ke bawah. imobilitas. Posisi pasien terlentang lebih baik karena pemeriksaan fisik payudara memerlukan jaringan payudara yang rata terhadap dada pasien.9. asimetris. pola dan teknik pemeriksaan adalah variabel penting dalam pemeriksaan klinis.7. atau skin dimpling. Pemeriksaan payudara dapat dilakukan dengan wanita yang duduk dengan tangan di pinggul. secara lajur vertikal ke sternum. Pemeriksaan di sepanjang dinding dada sangat penting. kisaran kanker terdeteksi oleh pemeriksaan fisik tetapi tidak oleh mamografi adalah 3 % -45 %. rasio . Payudara harus diraba untuk evaluasi dan deteksi tekstur massa. 2. dengan tekanan gradasi (Gambar 2). Posisi pasien. Sebuah massa baru yang dominan atau kasar atau benjolan yang membesar layak dievaluasi. Gambar 1 Gambar 2 Pemeriksaan aksila untuk kelenjar getah bening harus mengikuti pemeriksaan payudara. ini penting untuk mencakup daerah yang berbatasan dengan klavikula. Sebuah wilayah persegi panjang yang dibatasi oleh klavikula. sehingga memastikan pemeriksaan terhadap semua jaringan payudara. ada nilai sisa diagnostik dari pemeriksaan fisik yang berperan membantu kelanjutan dari screening. Salah satu metode yang disukai adalah mulai di aksila di garis midaksilaris dan kemudian menutup payudara dengan meraba garis-garis paralel. dan ukuran lebih besar dari pada 2 cm. Tangan pasien ipsilateral harus diatas level kepala pemeriksaan aspek lateral payudara.berapa kanker mereka terdeteksi). Sayangnya. dan secara lateral ke arah aksila. siku harus setinggi bahu untuk pemeriksaan bagian medial payudara. dan keempat. batas ireguler. dan jarak dari kulit ke dinding dada diminimalkan dengan pasien terlentang. Palpasi secara hati-hati. Walaupun sensitivitas mamografi lebih besar dari pada pemeriksaan fisik. Pola pemeriksaan harus sistematis. Karakter benjolan payudara sangat penting.11 membantu menghitung risiko dari pertanyaan-pertanyaan riwayat ini. garis midaksilaris. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan payudara klinis sangat berguna dalam screening maupun dalam evaluasi benjolan. Perangkat penilaian risiko Gail Model dapat digunakan untuk 1. Posisi dan ukuran dari setiap kelenjar getah bening harus dicatat. dan garis bra harus mencakupi (Gambar 1).2. Pemeriksa mencari benjolan. midsternum.

8. dan hal itu dibenarkan 1. Tabel 3. untuk membantu mengevaluasi massa dan untuk mencari lesi lainnya. ketika seorang pasien menolak aspirasi pada sebuah massa.3. beberapa ahli merekomendasikan bergerak langsung ke aspirasi jarum halus jika simple cyst ditemukan di lokasi yang teraba massa. dan aspirasi jarum dapat menegaskan hal ini. dan teraba oleh pasien dan dokter.3. ketika massa yang terdeteksi pada skrining mamografi tetapi tidak teraba. Pemeriksaan Klinis Pasien dengan Benign Breast Disease 2. 2. Ultrasonografi mungkin berguna dalam mengevaluasi benjolan pada perempuan muda ini.2. Temuan mamografi yang mengesankan kanker termasuk peningkatan densitas.kemungkinan untuk tanda-tanda yang menunjukkan kanker ialah bukan sangat besar. . sangat berguna untuk mengevaluasi benjolan payudara dan dalam mendefinisikan lebih lanjut kelainan dari mammografi. Namun. " kista "adalah berukuran 2 cm. Adalah kesalahan mengandalkan hasil mammogram negatif apabila secara klinis dicurigai adanya benjolan.8. hanya menemukan satu kanker dalam suatu "simple cyst" yang dicatat oleh USG. PEMERIKSAAN PENUNJANG 2. Mamografi umumnya tidak bermanfaat pada wanita yang lebih muda dari 35 tahun.Mamografi Mamografi dapat dilakukan sebagai tambahan untuk pemeriksaan fisik dalam mengevaluasi benjolan payudara atau sebagai alat skrining. Ultrasonografi sering dapat mengesankan suatu lesi 1. dan jika massa terlalu kecil atau terlalu dalam untuk aspirasi. kecuali adanya benjolan yang fix dan ukuran lebih besar dari pada 2 cm.4 berdasarkan aspirasi.4 kistik. Bulat. Hal ini terutama berguna pada wanita yang lebih muda dari 35 tahun. spiculation. Risiko kanker adalah rendah jika sebuah simple cyst ditemukan pada USG.1. batas ireguler. Namun. Mamografi biasanya dianjurkan sebagai bagian dari evaluasi pada wanita berusia lebih dari 35 tahun yang memiliki massa payudara.Ultrasonografi Ultrasonografi tidak memiliki peran tunggal atau kajian awal dalam skrining untuk kanker payudara. Sebuah penelitian tidak menemukan kanker pada 223 kista. Dalam pengalaman peneliti. dan mikro kalsifikasi berkerumun tidak teratur.8. baru. lesi padat pada mamografi mungkin mempresentasikan lesi kistik.

mammary-duct ectasia.8. Hal ini kebanyakan digunakan untuk mengevaluasi massa payudara nonpalpable (yang ditemukan pada mamografi saja).4 payudara. faktor heritabilitas mempengaruhi tepatnya 60 persen dari variasi dalam kepadatan 1. dan papilloma. Suaturecheck klinis harus dilakukan dalam 4 sampai 6 minggu. 2. karena tidak ada kanker ditemukan dalam cairan kista nonbloody.2. Ada sensitivitas yang sangat baik (99%) dan spesifisitas (99%) dengan pendekatan ini.3. Cairan berdarah harus dikirim untuk analisis patologis. Kanker ditemukan kira-kira 1% dari aspirasi berdarah.8.4.5. fibroadenoma. dengan bimbingan ultrasound atau mammografi.9. Laporan terakhir memperlihatkan bahwa terdapat sedikit peningkatan dalam risiko kanker payudara diantara para wanita yang berusia diatas 50 tahun dengan lesi jinak ( benign lesions) yang berada pada kategori bawah dari risiko: cyst. kaitannya dengan tingginya tingkatestradiol dan testosterone plasma yang bebas pada wanita postmenopausal.2.3.4 biopsi eksisi adalah dibenarkan. Penelitian ini mengkombinasikan dua kelompok para wanita pada kategori bawah dari risiko: yaitu mereka dengan proliferative diseasetanpa atypia dan mereka dengan nonproliferative disease (Tabel 1).3. menopause terlambat. 44 ke 78 persen) untuk mengalami kanker payudara pada usia 70 tahun. Jika cairan yang didapat nonbloody.12 payudara yang mengalami peningkatan risiko. Pembawa BRCA1 memiliki probabilitas sebesar 65 persen (intervalconfidence pada 95 persen. Banyak penelitian yang dilaporkan mengenai isu ini menemukan adanya peningkatan risiko akan kanker payudara hanya diantara para wanita dengan proliferative disease. hanya mereka dengan sejarah keluarga yang mengidap kanker 1. dan juga jumlah lesions yang meningkat diklasifikasikan sebagai ductal hyperplasia umum dan atypical ductal hyperplasia. Kalau tidak ada cairan yang diperoleh. dapat dibuang. dan keluarga yang memiliki sejarah kanker payudara. Risiko kanker payudara juga meningkat.Triple Diagnosis Kombinasi pemeriksaan fisik.4 adalah 94% di tujuh penelitian. 1. metaplasia. Kepadatan payudara pada mammographic screening juga adalah faktor risiko. 31 ke 56 persen). Diantara para wanita dengan nonproliferative disease. fibrosis. adenosis. penambahan berat badan sebesar 20 kg (44 lb) atau lebih setelah menopause.Aspirasi jarum halus Aspirasi jarum halus dapat dilakukan untuk aspirasi sesuatu yang teraba yang dicurigai kista. 2. 2. mamografi. Penelitian- .8.Core Needle Biopsi Jarum yang lebih besar (14-18) digunakan untuk core needle biopsy. Menurut penelitian-penelitian terdahulu tentang kembar (twins). menunda memiliki anak. Payudara yang padat mengandung proporsi yang lebih tinggi akan stromal dan jaringan kelenjar (glandular tissue). dan biopsi aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis benjolan yang teraba disebut sebagai triple diagnosis. dan pembawa BRCA2 memiliki probabilitas sebesar 45 persen (intervalconfidence pada 95 persen.4 halus. Sebuah jarum pengukur no 22 atau 24 dimasukkan ke dalam kista yang telah distabilkan dengan tangan yang lain. dengan peningkatan pada risiko relative dengan faktor lima untuk kepadatan yang paling tinggi (Gambar 1).8. Jika salah satu dari tiga modalitas mengesankan kanker. ABNORMALITAS YANG BERKAITAN DENGAN PENINGKATAN RISIKO KANKER PAYUDARA Beberapa entitas patologis diasosiasikan dengan peningkatan risiko akan kanker payudara (Tabel 1). mild-to-moderate atau florid hyperplasia tanpa atypia. Perjanjian antara core needle biopsy dan biopsi bedah 1. menarchedini.3. sel dapat diperoleh untuk evaluasi sitologi dengan biopsi aspirasi jarum 1.3.

Risiko Kanker Payudara wanitaPremenopausal dan Postmenopausal. tetapi model-model ini hanya menggunakan sejumlah variabel yang terbatas dan tidak terlalu kuat dalam memprediksi 1. Kandungan DNA. Progres dari lesi jinak ke ganas Keterangan Gambar 2: Progres dari ke arah malignant breast disease dikaitkan dengan akumulasi peningkatan jumlah mutasi genetic.9.9. Aneuploidy umumnya hadir dalam ductal carcinoma in .penelitian saat ini sedang berusaha untuk mengevaluasi kegunaan nipple aspiration dan ductal lavage sebagai tambahan stratifikasi risiko. seperti yang ditampilkan oleh aneuploidy (DNA lebih atau kurang dapat diduga dengan keberadaan 46 kromosom) yang berangsur-angsur meningkat.13. model-model Gail and Claus adalah yang umum digunakan sebagai cara yang praktis untuk mengestimasi risiko kanker payudara.14 gangguan (disease). Beberapa perubahan biologis dan molekuler (Gambar 2) telah diteliti yang kaitannya 1. Angka-angka di sebelah kanan adalah faktor-faktor dimana item yang terdaftar di sebelah kiri meningkat pada wanita dengan ductal carcinoma in situ. Menurut Kepadatan Payudara pada para 2. tetapi hubungan sebab akibat tersebut tidak pernah dinyatakan/dipublikasikan.1.2 dengan progress ini. Gambar 1. Gambar 2. Rata-rata perkembangbiakan meningkat dengan faktor 5 apabila benign breast tissuedibandingkan dengan ductal carcinoma in situ.Progres ke arah gangguang yang ganas (Malignant disease) Breast lesions dipercaya oleh banyak investigator sebagai progress yang linear dari yang biasanya ductal hyperplasia (ductal hyperplasia tanpa atypia) atau dari lobules yang membuka (unfolded lobules) ke atypical ductal hyperplasia dan kemudian ke ductal carcinoma in situ dan kanker ganas (invasive cancer). Saat ini.

dan percobaan secara klinis untuk mendemonstrasikan kemanjuran dari strategi-strategi ini. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa tingkatan reseptor estrogen α (ERα) meningkat. pendekatan umum untuk penanganan nyeri siklik (cyclic pain) digunakan. 3. Menurunkan dosis estrogens dalam treatment pada para wanitapostmenopausal. Pemasangan atau pemakaian brassiere sebagai pendukung bagi payudara kemungkinan akan mengurangi rasa nyeri. dan diantara pasien-pasien yang tidak memberi respon terhadap treatment. atau penambahan androgen pada terapi penggantian estrogen(estrogenreplacement therapy) sepertinya lebih manjur dalam mengurangi rasa nyeri pada payudara. tetapi preparasipreparasi yang mengandung estrogen dosis rendah (20 μgethinyl estradiol) dan 19-nor progestins kemungkinan akan dapat mengurangi rasa sakit. Beberapa terapi lainnya juga kemungkinan manjur berdasarkan prinsip-prinsip fisiologi. pada dosis 200 mg sehari (atau hanya selama fase luteal dari siklus menstruasi). Oncogene untuk transforming growth factor α (TGF-α) meningkat seiring dengan (concomitantly) dengan timbulnya hyperplasia. sedangkan 15 persen sisanya meminta penanganan ( treatment). Terdapat peningkatan dalam c-erbB-2 (HER2/neu) dan dalam mutasi padatumor-suppresor gene p53 hanya pada ductal carcinoma in situ. placebo-controlled. Penggunaan oral contraceptives ternyata tidak pernah diteliti secara sistematis. pada dosis 10 mg sehari selama tiga ke enam bulan. Pendekatanpendekatan lain seperti tamoxifen. nonsteroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs). berdasarkan dua penelitian acak. kewaspadaan sambil menunggu (watchful waiting) tanpa penanganan adalah termasuk dapat diterima setelah kekhawatiran mereka berkurang akan kemungkinan mendapat gangguan ganas ( malignant disease). kondisi tersebut bereaksi terhadap oral atau topical NSAIDs. Namun penyebab musculoskeletal hadir atau dialami pada 40 persen dari wanita yang menunjuk klinik khusus mastalgia berfikir bahwa rasa sakit tersebut berasal dari payudara. Berdasarkan data sekunder dari the International Breast Cancer Intervention Study . perubahan pemakaian ke danazol. Gonadotropin-releasing hormonetelah lama 1. Nyeri Payudara Siklis Isu yang paling penting dalam manajemen atau pengelolaan nyeri payudara siklis adalah untuk memutuskan apakah perlu untuk ditangani.3 sukses digunakan untuk rasa nyeri yang parah. gejala-gejala yang tidak parah adalah suatu jaminan yang menenteramkan pasien berkaitan dengan ketiadaan gangguan yang serius.Rasa Nyeri Nonsiklik (Noncyclic Pain) Pada saat rasa nyeri benar-benar terasa di payudara. III. Diantara 85 persen dari para wanita yang dievaluasi klinik secara besar-besaran. atau aspirin. Beberapa klinik yang khusus menangani gangguan payudara (breast disorder) memberikan tamoxifen dan danazol untuk penanganan nyeri pada payudara dan telah melaksanakannya secara random atau acak. Dalam ketiadaan suatu massa atau discharge.2. Minyak bunga evening primrose sejak lama digunakan. pada dosis oral yaitu 1 ke 3 g sehari. Rekomendasi-rekomendasi awal (initial recommendations) kemungkinan termasuk penggunaan obat-obatan analgesic ringan seperti acetaminophen. PENANGANAN 3. menyediakan bukti tambahan akan kemanjuran melalui cara ini dalam meringankan mastalgia. Tidak ada cara atau pengaturan (regimen) standar untuk penanganan nyeri payudara ringansampai dengan-parah yang digunakan secara luas.1.situ. Diantara pasien-pasien . Pada dua pertiga dari wanita dengan rasa nyeri pada dinding dada yang menyebar ( diffuse chest-wall pain). akan tetapi inti pertanyaannya adalah kemujarabannya. dan satu penelitian besar baru-baru ini menunjukkan penurunan atau pengurangan pada tingkatan reseptor estrogen β (ERβ). yang melibatkan 7152 wanita yang menerima tamoxifen untuk terapi kanker payudara.

Jika berisi darah. maka biopsy diperlukan untuk menangani kanker payudara.4 kombinasi anesthetic dan steroidal drugs yang disuntikkan pada daerah yang sakit (tender site).3. dan biopsy) untuk para wanita yang berusia lebih dari 35 tahun dengan nodul yang dominan. Konfirmasi atas biopsy dari fibroadenoma mengeliminasi kebutuhan untuk rangkaianultrasonography. karena lobular carcinoma kemungkinan tidak terlihat pada saatmammography. lesi yang terus menerus muncul (persistent masses). disarankan fine-needle aspirationdengan imaging studies berulangkali selama enam bulan. terutama diantara para pembawa atau pengidap BRCA mutation dimana pada mereka tidak ditemukan medullary cancer.Nipple Discharge . semua lesi yang dominan. pemeriksaan harus dilakukan berulangkali pada pertengahan siklus (midcycle) setelah satu atau dua siklus menstruasi. 3. tetapi jika cysts yang sama terisi kembali. akan dibutuhkan mammographic screening. maka pasien tersebut harus diyakinkan atau ditenangkan (reassured). Breast imaging kemungkinan cocok untuk dilakukan. Namun dokter bedah ahli lainnya tidak setuju dan percaya bahwa semua fibroadenomas memerlukan diagnostic core needle biopsy atau fine-needle aspiration. maka akan dibutuhkan excisional biopsy. 3. mammography kemungkinan tidak dilakukan jika hasil-hasil pada pengujian ultrasonographic dan biopsy menghasilkan informasi yang pasti (definitive information).4 situ. Jika keabnormalitasan tersebut berubah (resolves). maka pasien tersebut harus dirujuk kepada dokter bedah. Banyak para ahli yang tidak melakukanbiopsy dalam mengevaluasi para wanita yang lebih muda dengan karakter lesifibroadenoma pada saat ultrasonography dan memilih untuk mengikuti para pasien ini secara hati-hati dengan serial ultrasonography pada interval enam bulan untuk periode dua tahun dan setahun sekali setelahnya. seringnya dilakukan dengan ultrasonography. Diantara para wanita yang lebih muda. Jika nodul samar (vague nodularity).4. Cairan bukan darah (nonbloody fluids) dibuang (discarded). discrete. Untuk cysts yang terlihat nyata (gross cysts). dan yang dapat teraba (palpable) memerlukan nasehat dari dokter bedah. maka cairan tersebut harus dikirim untuk cytologic analysis dan disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter bedah. dan jika hal tersebut tidak ampuh. Untuk pasien-pasien dengan diagnosis atypical ductal hyperplasia padafineneedle aspiration atau core needle biopsy. 85 persen memperoleh keringanan nyeri secara temporer atau permanen dari penggunaan 1. mammography. Para wanita yang berusia diatas 35 tahun dengan nodul yang dominan harus melakukan diagnostic mammography (dan harus sering melakukan ultrasonography) serta merujuk pada dokter bedah. beberapa dokter ahli akan memilih untuk melakukan follow-up tanpa biopsy. atau nodul yang tidak simetris hadir. Pada wanita yang berusia 35 tahun atau dibawahnya. penebalan. maka kemungkinan lesi tersebut memang jinak adalah lebih dari 99 persen.yang tersisa. dengan pemeriksaan fisik yang dilakukan berulangkali pada saat pertengahan silkus ( midcycle) satu ke dua bulan setelahnya. Petunjuk praktis dari The Society of Surgical Oncology merekomendasikan evaluasi berikut ini. dominan. dan nodul yang samar (vague nodularity) dan penebalan (thickening). karena pemeriksaan resection yang lebih complete terkadang merubah diagnosis menjadiductal carcinoma in 1. Karena beberapa penelitian menunjukkan bahwa suatu lesi yang terlihat jinak pada saat mammography dan ultrasonography. Disaat hasil mammographic screeningnegatif tetapi nodul yang dominan muncul.Lesi-lesi yang Berkelompok atau Mengumpul (Focus Lesions) Pemeriksaan yang teliti akan membedakan antara lesi yang tersendiri ( solitary / discrete). disarankan untuk melakukan konsultasi bedah. Disaat nodul samar (vague nodularity) dan penebalan (thickening) hadir. Praktek biasa memerlukan triple test (perabaan-palpation.

atau yang tidak berdarah hanya memerlukan penentraman hati ( reassurance) terhadap pasien. Multiductal discharge yang jelas (clear). Eksplorasi ductal memberikan jalan untuk membuang lesi-lesi patologis dan penghentian (cessation) akan discharge. Algoritma untuk Evaluasi Breast Discharge Dengan adanya keterlibatan multiple ducts. Galactography dengan penggunaancannulation dan pemasukan zat warna (insertion of dye) ke dalam satu saluran yang memancarkan (emitting) darah pada puting. dan khususnya jika dalam kondisi nyata berdarah atau hasil-hasil dari pengujian darah kotor adalah positif.65 mm. Penanganan untuk galactorrhea termasuk pengukuran prolactin dan tingkat thyrotropin serta evaluasi endocrinologic yang sesuai dan treatment jika tingkatan-tingkatan tersebut meningkat. jika terdapat discharge yang bersifat spontan dan terus menerus dari darah kotor yang berasal dari single duct. akan memberikan visualisasi akan ruangan-yang ditempati-lesi (space-occupying-lesions). hijau-kehitaman. dan alternatifnya.Algoritme praktis (Gambar 3) memilah nipple discharge menjadi dua kategori menurut keberadaan galactorrhea (diartikan sebagai produksi susu yang lebih dari satu tahun setelah menyusui (weaning) atau pada nulligravid atau para wanita menopause). .serous. maka akan dibutuhkan penanganan lebih lanjut. Apabila discharge berasal dari satu saluran (one duct). dianggap sebagai ductal in origin dan diklasifikasikan sebagai antara uniductal ataumultiductal. treatment dengandopaminergic agonists dapat diajukan (initiated) untuk dilakukan jika pasien menginginkan untuk mengurangi kebocoran cairan (fluid leak). Pemeriksaan secara langsung terhadap saluran-saluran (ducts) tersebut dengan menggunakan mini-fiberoptic endoscopy dengan cannula(ductoscopy) yang berdiameter luar 0. saat ini sedang diteliti kembali di pusat-pusat penelitian. Tidak semua imaging centers memiliki para ahli dengan teknik ini. surgical biopsy dapat digunakan untuk menentukan lesi-lesi tersebut. Keberadaan nipple discharge ini berkaitan dengan nodul yang dapat teraba (palpable mass) dan hasil yang positif pada saat mammography atau ultrasonography meyakinkan evaluasi akan adanya nodul atau massa tersebut. Daftar lesi-lesi yang umumnya 1 ditemukan dapat dilihat pada Tabel 2. Jika tingkatan untuk dua hal di atas dalam keadaan normal. Suatu nipple discharge) yang dilakukan dalam kondisi ketiadaan galactorrhea. Gambar 3. maka harus mempertimbangkan penggunaan galactography. Galactorrhea termasuk patologis jika bersifat spontan. Sebagian besar darah yang timbul dari satu atau duaducts harus dievaluasi lebih lanjut.

Metaplasi: skuamos dan apokrin. Perubahan pada payudara normal dimulai dari dominasi duktus.dan adenomyoephitelioma. Risiko juga meningkat pada wanita postmenopause yang estradiol dan testosteron plasmanya tinggi. dan periductal fibrosis (16%). . lobulus dan stroma akan bereaksi terhadap stimuli hormonal secara berlebihan dengan pertumbuhan fibroadenoma yang teraba tunggal atau multipel. mild hyperplasia (40%). juvenile hypertrophy. fibroadenoma kompleks (mengandung cysts berdiameter >3 mm. menunda memiliki anak. Hal ini mendukung teori bahwa predisposisi yang mendasari (underlying predisposition) ke arah mutasi pada beberapa penderita sebagai penyebab lesi jinak multipel. Di antara wanita diatas 50 tahun dengan lesi jinak payudara terdapat sedikit peningkatan risiko akan kanker payudara. ini tergantung dari jenis lesi jinak payudara dan riwayat keluarga yang mengidap kanker payudara. jaringan kelenjar akan mengalami hipertrofi tingkat lanjut dengan peningkatan jaringan stromal. lobulus serta stroma intra dan interlobular serta gambaran pola perubahan serabut dan formasi kista yang dikenal sebagai perubahan fibrokistik. Formasi kista yang meningkat juga dihubungkan dengan menopause yang terlambat dan penggunaan hormone replacement therapy serta kondisi tubuh yang kurus. dan lesi-lesi yang disebabkan oleh penetrasi benda asing. Perubahan genetik yang mendasari dan yang di dapat juga dihubungkan dengan lesi jinak payudara. Pada dekade ketiga dan keempat dari usia tingkatan nodul menyebar yang teraba kemungkinan akan meningkat. Persentase-persentase ini menunjukkan persentase payudara dengan lesi jinak yang ditemukan melalui otopsi. adenoma raksasa. neurofibroma. dan stromal hyperplasia). peningkatan berat badan sebesar 20 Kg atau lebih. Mastopati diabetes. menopause terlambat. menarche dini. Berdasarkan proliferasi sel pada pemeriksaan payudara. Pada wanita awal usia remaja sampai dengan pertengahan usia 20an. nonsclerosing adenosis (22%). fibroadenoma sederhana (15-23%).IV. mempunyai tingkatan risiko yang rendah dan tingkatan risiko sedang/moderat. dalam beberapa penelitian menyebutkan pada usia ini penemuan fibroadenoma dengan angka 15%-23% dan lainnya menyebut 7%-13%. tumor phyllodes. dan bermacam-macam (lobular hyperplasia. Hormon estrogen dan progesteron memainkan peran dalam perkembangan lesi jinak payudara. lipoma. PEMBAHASAN Istilah tumor jinak payudara meliputi kelompok lesi-lesi yang heterogen dengan kemungkinan adanya gejala-gejala yang beragam atau dapat terdeteksi sebagai penemuan mikroskopik insidental. Infeksiinfeksi: granuloma dan mastitis. wanita dengan mutasi dalam gen BRCA1 atau BRCA2 mempunyai frekuensi yang tinggi akan lesi jinak atau ganas payudara. Kepadatan payudara pada mamografi skrening juga adalah faktor risiko. lesi jinak pada payudara dibedakan dalam lesi payudara yang tidak mempunyai peningkatan risiko ke arah kanker. Sarkoidosis. Akan terjadi peningkatan jumlah normal jaringan lobular (adenosis) dan juga mungkin hipertrofi stroma yang dapat teraba biasanya di daerah axilary tail. Pembawa BRCA1 dan BRCA2 memiliki probabilitas masing-masing adalah 65% dan 45% untuk mengalami kanker payudara setelah umur 70 tahun. Tumor-tumor jinak:hamartoma. Lesi-lesi traumatik: hematoma. Kelainan yang tidak mempunyai peningkatan risiko dimana dari hasil histologis didapatkan proliferasi sel minimal adalah Perubahan fibrokistik (dalam lingkup normal):cysts dan ductal ectasia (72%). fenomena ini dikenal sebagai mutator phenotype. Antara pertengahan dekade keempat dan saat menopause. papiloma tunggal. fat necrosis. Mayoritas besar lesi-lesi yang terjadi pada payudara adalah jinak. Kelainan yang mempunyai tingkatan risiko rendah dengan hasil histologis proliferasi tanpa atipia adalah: Hiperplasi duktal umum.

karsinoma duktal insitu. Benjolan soliter pada usia kurang dari 30 tahun. mastitis periduktal. lesi sebagian besar adalah fibroadenoma. mamografi dan aspirasi jarum halus) masih memegang peranan yang sangat penting dengan nilai sensitivitas dan spesifisitas yang sangat baik masing-masing adalah 99 %. keras. keras. tekanan dari bra. Mamografi dilakukan pada wanita yang lebih dari 35 tahun. papilloma atau papilomatosis. nyeri siklik kemungkinan disebabkan oleh stimulasi hormonal lobulus pada payudara normal sebelum mestruasi. Triple diagnosis (kombinasi pemeriksaan klinis. elastik. lobular hiperplasia atipis. hitam atau bening) dapat disebabkan karena perubahan fibrokistik dan duktal ektasi. sementara itu nipple discharge tanpa adanya galaktore dari duktus multipel (timbul dan berdarah atau tidak berdarah. puting berlendir. menopause setelah umur 55 tahun. dengan darah kotor. Benjolan yang tersebar. Pemeriksaan secara sistematis keseluruhan payudara dan dinding dada harus dilakukan. sebagian besar adalah fibroadenoma. penyakit jantung iskemik. Gambaran klinis tumor jinak payudara dapat berupa nyeri pada payudara. yaitu penyakit kandung empedu. namun pada wanita yang kurang dari 35 tahun umumnya tidak bermanfaat. Sebagian besar tumor piloides dianggap sebagai tumor jinak fibroepitelial. obat-obat bius. karsinoma duktal insitu. duktal hiperplasia umum. Ultrasonografi berguna . Puting berlendir (nipple discharge) dapat berupa adanya galaktore atau tanpa galaktore. ini tergantung teknik dan cara pemeriksa. spiculation. jumlah kerabat tingkat pertama dengan kanker payudara. nyeri radikuler arthritis servikal. penyakit Mondor’s (sclerosing periphlebitis vena payudara). mastitis yang mengumpul atau berkelompok. lesi padat mengesankan suatu massa yang kistik. bilateral. discrete sebagian besar lesi adalah cyst. tanpa ada benjolan yang discrete biasanya adalah perubahan fibrokistik. penyakit Paget payudara. sensitivitas dan spesifisitas dari pemeriksaan payudara secara klinis adalah berturut-turut sebesar 54 % dan 94 %. nyeri dinding dada yg terlokalisasi di lateral. Usia 30-50 tahun. Nyeri pada daerah yang bukan payudara kemungkinan penyebabnya adalah berasal dari nyeri pada dinding dada sindrom Tietz (costochondritis). batas ireguler. Mamografi dengan temuan yang bulat. Usia lebih dari 50 tahun. hipotoroidisme. bekas luka melingkar (radial scar). benjolan yang soliter atau tersebar. Lesi jinak yang mempunyai tingkatan risiko sedang/moderat dengan hasil histopatologis proliferasi dengan atipis adalah: duktus hiperplasi atipis dan lobular hiperplasi atipis. dan mikro kalsifikasi berkerumun tidak teratur mengesankan kanker. nyeri pada daerah yang bukan payudara. Nyeri payudara dapat berupa nyeri siklik atau nonsiklik. fat necrosis dari trauma. cysts. kanker ganas (invasive cancer). hasil mamografi yang densitasnya meningkat. kista. Pemeriksaan riwayat penyakit harus mencakup karakteristik gejala dan waktu dalam kaitannya dengan siklus haid dan mengkaji faktor risiko kanker meliputi: menarke sebelum usia 12 tahun. dan adenosis duktus kasar. atau serosanguineous) dapat berasal dari papiloma intraduktal.adenosis sklerosing. duktal hiperplasia atipis. pengapuran epitelial. tetapi beberapa menunjukkan gambaran klinis dan histologi ganas. nyeri nonsiklik karena peregangan ligamentum cooper. Mamografi dilakukan sebagai tambahan untuk mengevaluasi benjolan payudara. perubahan fibrokistik. atau perubahan apokrin papiler). hidradenitis supuratif. untuk puting berlendir dengan galaktore dari duktus multipel bilateral penyebabnya bisa karena hiperprolaktinemia dari tumor pituitary. Dan nyeri yang bukan dari dinding dada. Untuk nipple discharge tanpa adanya galaktore dari satu duktus (timbul atau bersifat spontan dan berdarah. nyeri dinding dada yang difus di lateral. dan melahirkan hidup pertama pada usia 30 tahun atau lebih. keras.

bila nyeri permanen dapat juga digunakan kombinasi bahan anestesi dengan obat steroid yang disuntikkan pada tempat yang sakit. . namun bila tidak ada dapat dilakukan biopsi bedah. atau bila tidak respon dengan Tamoxifen dapat diganti dengan Danazol dosis 200 mg sehari selama fase luteal dari siklus menstruasi. Untuk discharge dari multi duktal yang jernih. Bila ada galaktore maka perlu pengukuran prolaktin dan tirotropin serta evaluasi endokrinologi yang sesuai. kehijauan-kehitaman atau yang tidak berdarah cukup dengan penentraman hati terhadap pasien dan ditindaklanjuti dengan evaluasi. Penanganan nyeri dapat menggunakan NSAID atau Tamoxifen dosis 10 mg sehari selama 3 sampai 6 bulan. atau bila hasilnya normal dapat juga ditangani dengan agonis dopaminergik untuk mengurangi kebocoran cairan bila pasien menginginkannya. Penanganan dan evaluasi nipple discharge dapat mengunakan algoritme praktis yang menuntun berdasarkan keberadaan massa pada saat palpasi dan dari mamografi/ USG serta keberadaan galaktore. 85 % cukup dengan penjelasan akan kemungkinan kearah risiko keganasan sehingga dengan itu pasien akan merasa tenang. dilakukan dengan bimbingan ultrasonografi atau mamografi. Aspirasi jarum halus dapat dilakukan untuk suatu massa yang dicurigai kista. khususnya bila berdarah atau bila hasil evaluasi darah kotor hasilnya positif maka akan dibutuhkan penanganan dengan galaktorafi atau duktoskopi yang akan mempresentasikan lesi dari space occupying lesions. Untuk rasa nyeri nonsiklik dapat digunakan pendekatan secara umum. juga jika massa yang kecil atau terlalu dalam untuk dilakukan aspirasi. penurunan dosis estrogen pada treatmen postmenopause.dalam mengevaluasi lebih lanjut kelainan yang di dapat dari mamografi terutama pada usia kurang dari 35 tahun terutama pada massa yang terdeteksi oleh mamografi tapi tidak teraba. biasanya akan bereaksi cukup baik dengan NSAID oral atau topikal. Lesi-lesi yang berkelompok atau mengumpul tetap berpedoman pada triple diagnosis. Penggunaan Bra untuk menyokong payudara. atau jika nyeri yang parah dapat diberikan Gonadotropin releasing hormone. sementara 15 % meminta penanganan. Apabiladischarge berasal dari satu duktus. kanker ditemukan kira-kira 1 % dari cairan aspirasi yang berwarna darah. kontrasepsi oral (estrogen dosis rendah: ethinyl estradiol 20 µg) dan 19-nor progrestin dilaporkan juga dapat mengurangi rasa nyeri.serous. kesesuaian core needle biopsy dengan eksisi bedah mencapai 94%. Bila tidak ada cairan dapat digunakan sel yang di dapat dengan evaluasi sitologi dengan biopsi aspirasi jarum halus. dapat juga digunakan minyak bunga Evening primrose dosis oral 1-3 gram sehari. eksplorasi duktal untuk membuang lesi-lesi patologis dan penghentian discharge. Core needle biopsy digunakan untuk mengevaluasi massa payudara yang tidak teraba namun terdeteksi oleh mamografi. Dalam penanganan nyeri payudara siklis tidak semua memerlukan penanganan. jika didapatkan peningkatan akan memerlukan penanganan. untuk pasien dengan hasil duktal hiperplasi atipis dari fine needle aspirationatau core needle biopsy dibutuhkan biopsi eksisi kerana reseksi yang lebih komplit kadang dapat merubah diagnosis menjadi karsinoma duktal insitu.