KELAINAN JINAK PADA PAYUDARA DAN RISIKO AKAN KANKER PAYUDARA oleh Muhammad Sayuti

I.

PENDAHULUAN

Mayoritas dari lesi-lesi yang terjadi pada payudara adalah jinak. Sebagian besar perhatian diberikan pada lesi-lesi yang membahayakan (malignant) pada payudara karena kanker payudara adalah penyakit membahayakan yang umumnya terjadi pada wanita. Walau bagaimanapun, lesilesi jinak pada payudara adalah yang paling sering terjadi dibandingkan dengan lesi-lesi yang berbahaya. Dengan menggunakan mammography, ultrasound, dan magnetic resonance imaging pada payudara, dan penggunaan needle biopsy, diagnosis tumor jinak pada payudara dapat dilakukan tanpa melalui operasi pada sebagian besar pasien. Karena mayoritas dari lesi-lesi jinak tersebut tidak berkaitan dengan peningkatan risiko untuk kanker payudara, prosedurprosedur operasi yang tidak perlu harus dihindari. Tulisan ini di buat dengan tujuan agar dapat mengenali lesi-lesi jinak, untuk membedakan mereka dari kanker payudara, dan juga untuk menilai risiko pasien akan pertumbuhan kanker payudara, sehingga modalitas penanganan yang paling sesuai dapat ditetapkan. 1,2,3
II. DAFTAR PUSTAKA 2.1. ANATOMI PAYUDARA Payudara adalah masa stroma dan parenkhim payudara yang terletak di dinding toraks anterior antara intercostal spatium II dan intercostal spatium VI dan parasternal sampai dengan linea medioklavikularis. Pada bagian payudara yang paling menonjol terdapat sebuah papilla, dikelilingi oleh daerah kulit yang lebih gelap yang disebut areola.Payudara berisi sampai 20 glandula mammaria yang masing-masing memiliki saluran dalam bentuk ductus lactiferous. Ductus lactiferous bermuara pada papilla mammae. Payudara mendapat vaskularisasi utama dari cabang a.mammaria interna, a.torakoakromialis dan cabang a.interkostalis 3,4,5. Kelenjar getah bening regional pada payudara adalah kelenjar getah bening aksila, supra dan infraklavikula serta mammaria interna. Kelenjar getah bening aksila dibagi atas 3 zona yaitu level I, II dan III. Level I adalah kelenjar getah bening yang terlatak lateral dari muskulus pektoralis minor, level II adalah terletak dibelakang m.pektoralis minor dan level III adalah terletak medial dari m.pektoralis minor, disamping itu juga ada kelenjar getah bening interpektoral 1,4,5 atau disebut Rotter.

2.2 PERTUMBUHAN PAYUDARA Hormon dan faktor-faktor yang berkaitan dengan pertumbuhan akan bereaksi terhadap sel-sel Stromal dan Ephitelial dalam mengatur pertumbuhan, maturisasi, dan pembedaan pada sel-sel kelenjar susu (mammary-gland). Secara umum, estrogenmemediasi pertumbuhan dan

3. Dalam istilah histologi. duktus mamaria ektasis. lebih dari delapan tahun prevalensi lesi jinak payudara meningkat sebesar 1. Wanita dengan mutasi dalam gen BRCA 1 . Diantara wanita postmenstrual yang mendapatkan estrogen dengan yang tanpa progrestin. Pada masa puber. Obat tamoxifen antiestrogen kalau digunakan dalam mencegah kanker payudara dihubungkan dengan suatu reduksi 28% dalam prevalensi lesi jinak payudara ( RR : 0. serta intralobular daninterlobular stroma. Lepasnya ikatan heterozigot yang menyebabkan kehilangan segmen kecil dari DNA. jumlah lobules akan mulai berkurang.6 2.6.lobules dan stroma dalam payudara akan bereaksi terhadap stimuli hormonal secara berlebihan (exaggerated) dengan pertumbuhan single dan multiple palpable fibroadenomas.65-0. Lesi sering terjadi multifokal. dan pada beberapa penelitian epidemiologi telah menemukan 2. PERUBAHAN PADA PAYUDARA NORMAL Fitur-fitur morfologis dari payudara akan mengalami perubahan yang substansial antara permulaan masa remaja (adolescence) dan menopause. yang sering kali pada axillary tail.06 – 2. Saat ini gangguan tersebut lebih dikenal dengan istilah ‘perubahan fibrocystic’ (fibrocystic changes). Pada wanita antara pertengahan dekade keempat dari usianya dan saat menopause.3. dengan setiap lesi menunjukkan lepasnya ikatan heterozigot dari regio yang berbeda dari DNA. tingkat estradiol dan progesterone meningkat untuk memulai pertumbuhan payudara. Peningkatan ukuran payudara sampai dengan 15 persen akan terjadi selama fase ini. 20 sampai dengan 40 saluran segmental (segmental ducts).8 tubuh yang kurus.4. Perubahan genetik yang mendasari dan yang didapat juga dihubungkan dengan lesi jinak payudara. Pada masamenopause.72). sampai dengan fitur yang menampilkan umumnya pola perubahan serabut ( fibrous change) dan formasi cyst. perubahan yang bersifat siklik terjadi selama siklus menstruasi yang berakibat pada peningkatan rata-rata perkembangbiakan (proliferation) sel-sel selama fase luteal. umumnya ditemukan pada lesi jinak payudara. 1. sedangkan klinik-klinik khusus telah menemukan 7 sampai dengan 13 persen diantara pasien wanita dalam kelompok umur ini. 2. dan 10 sampai dengan 100 saluran subsegmental (subsegmental ducts) yang berujung pada bagian kelenjar yang disebutterminal-duct lobular units.79) ini termasuk adenosis. 15 sampai dengan 23 persen dari wanita dalam kelompok umur ini ditemukan memiliki fibroadenomas. Formasi cyst yang umumnya tinggi dikaitkan dengan menopause yang terlambat. tingkatan akan nodul palpable yang tersebar (diffuse palpable nodularity) kemungkinan meningkat.2 persen.progesterone akan memfasilitasi percabangan duktus (ductal branching) dan pertumbuhan lobulo-alveolar. Pada wanita antara awal usia remaja sampai dengan pertengahan usia 20an. yang menghasilkan area yang mengalami gangguan yang dapat di raba ( palpable areas of ill-defined fullness).3. serta prolactin akan mengatur produksi protein susu. jaringan kelenjar (glandular tissue) kemungkinan mengalami hypertrophy tingkat lanjut yang berkaitan dengan peningkatan jaringan stromal (stromal tissue).70 (CI 95 % : 1. Pada payudara wanita dewasa. Spektrum dari fitur histologis yang normal dimulai dari dominasi ducts. penggunaan hormone-replacement therapy. lobules. yang dulunya dikenal sebagai gangguanfibrocystic pada payudara. Pada dekade ketiga dan keempat dari usia. Dalam beberapa seri otopsi. FAKTOR PENYEBAB KELAINAN JINAK PAYUDARA Observasi klinis pada wanita yang mendapatkan obat estrogen dan antiestrogenmemberi kesan bahwa hormon memainkan peran dalam perkembangan lesi jinak. yang terdiri dari 5 sampai dengan 10 saluran susu primer yang bermuara pada puting susu. Stroma kemungkinan juga akan mengalami hypertrophy. CI 95 % 0. dan hiperplasia. kista.7.pemanjangan jaringan duktus (ductal tissue). dan kondisi 1. Hasil-hasil seperti struktur pohon kompleks.72:95. peningkatan ini merepresentasikan adenosis – yaitu penambahan/peningkatan akan jumlah normal jaringan lobular (lobular tissue).

berawal dari satu saluran (single duct).6.0) atau tingkatan sedang/moderat (risiko realtif. Puting berlendir (Nipple Discharge) Diantara pasien-pasien wanita yang dimaksud oleh dokter sebagai mereka yang mengalami gejala-gejala gangguan payudara.10 multipel. dan rasa nyeri yang berasal dari Tietze’s syndrome (costochondritis). rasa sakit yang menyeluruh (radicular pain) 1. 2. GAMBARAN KLINIS TUMOR JINAK PAYUDARA 2.atau BRCA 2 mempunyai frekuensi yang tinggi.6.3. hanya 5 persen dari mereka yang ditemukan mengalami gangguan dasar yang serius (serious underlying disease). 2. Beberapa tipe rasa nyeri yang dapat dijelaskan. Walaupun gejala ini sangat mengganggu pasien.4.6.0)(Tabel 1). Usia adalah faktor penting yang melihat pada risiko ganasnya gangguan (malignant disease). Basis penting dari klasifikasi ini adalah 1. lesi payudara jinak atau ganas pada pemeriksaan yang sangat teliti dari spesimen yang didapatkan dari mastektomi bilateral. bersifat tetap. dan ditandai dengan rasa terbakar atau nyeri seperti diiris pisau pada daerah dinding dada.4.3. dan mengandung darah 1. dan selesai (resolves) pada saat permulaan menstruasi (the onset of menses) (Tabel 2).4 siklus menstruasi. Rasa nyeri yang terbatas pada daerah-daerah tertentu. 2. 2. Tabel 1.3. KLASIFIKASI LESI JINAK PADA PAYUDARA Dalam klasifikasi praktikal.6. yang diasosiasikan dengan premenstrual syndrome.3.3. >2. Nyeri/Sakit pada Daerah Bukan Payudara (Nonbreast Pain) Rasa nyeri yang timbul di dinding dada bisa disalahtujukan dengan rasa nyeri di payudara.5. Benjolan-benjolan terpusat dan tersebar pada payudara (Focal and Diffuse Breast Lumps) .1.4 kotor. Klasifikasi Lesi-lesi Jinak pada payudara pada pemeriksaan histologi menurut risiko relatif kanker payudara 2. Noncyclic breast pain tidak berhubungan dengan 1. Penemuan ini mendukung teori terkini dimana predisposisi yang mendasari mutasi pada beberapa penderita sebagai penyebab lesi jinak 1. breast lesions yang tidak meningkatkan risiko ke arah kanker payudara dibedakan dari breast lesions dengan tingkatan risiko yang rendah (risiko relative.4 dari cervical arthritis. Nyeri/sakit pada Payudara (Breast Pain) Siklus rasa nyeri/sakit pada payudara biasanya terjadi selama akhir fase lutealdari siklus menstruasi. termasuk localized atau diffuse lateral chest-wall pain.8 perkembangbiakan sel (cellular proliferation).2.3.Nipple discharge termasuk bersifat patologis jika hal tersebut terjadi secara spontan.5 – 2.6. sekitar 6. 1.8 persen mengalami nipple discharge.

31 sampai dengan 50 tahun. Pembengkakan simetris yang tersebar (diffuse symmetrical lumpiness) umumnya ditemukan pada saat pemeriksaan fisik dan dikaitkan dengan 1. kolesistitis.7.4 perubahan fibrocystic pada pemeriksaan histologis.3. atau iskemia jantung. Keluhan lesi jinak payudara yang umum pada Wanita *Persentase-persentase mengindikasikan persentase payudara yang diteliti pada otopsi yang mana lesi ditemukan. Berdasarkan statistik. menarke sebelum usia 12 tahun. Pendulous breast dapat menyebabkan rasa sakit. 9 dari 10 nodul-nodul baru pada wanita premenopausal adalah jinak (Tabel 1). dengan tanda-tanda peradangan. terutama discharge unilateral yang berdarah perlu diwaspadai. PEMERIKSAAN 2.7. 2. Hidradenitis suppurativa dapat bermanifestasi sebagai nodul payudara dan sakit. payudara atau infeksi aksila.1. Informasi harus diperoleh tentang biopsi sebelumnya (apakah duktus hiperplasia dan. Adanya atau tidak adanya benjolan harus dipastikan. yang biasanya menghasilkan rasa sakit mendadak. ini meliputi usia. Lesi jinak payudara paling sering disebabkan perubahan fibrokistik. apakah atipis). atau diatas 50 tahun. Penyebab lain meliputi mastitis. Harus diwaspadai riwayat yang mengesankan toraks arthritis. peradangan dinding dada. menopause setelah umur 55 tahun. jika demikian. dan melahirkan hidup pertama pada usia 30 tahun atau lebih. Faktor risiko untuk kanker harus dikaji. tanda-tanda infeksi dan kemungkinan keterlibatan aksila harus dievaluasi. Riwayat penyakit Riwayat penyakit harus mencakup karakteristik gejala dan waktu dalam kaitannya dengan siklus haid.Lesi terpisah (discrete lesions) yang terdeteksi dengan palpasi atau denganmammography rutin adalah entitas-entitas yang berbeda pada wanita yang berusia kurang dari 30 tahun. Tabel 2. dan apakah mereka bertambah dan berkurang dengan siklus menstruasi (yang menunjukkan perubahan fibrokistik). dan jumlah kerabat tingkat pertama dengan kanker payudara (dan pada usia . Benjolan yang terkait dengannipple discharge.

Sebuah massa baru yang dominan atau kasar atau benjolan yang membesar layak dievaluasi. sehingga memastikan pemeriksaan terhadap semua jaringan payudara. Tangan pasien ipsilateral harus diatas level kepala pemeriksaan aspek lateral payudara. Karakteristik yang mengesankan kanker termasuk suatu tekstur keras atau kasar.3. dengan tekanan gradasi (Gambar 2). Posisi pasien terlentang lebih baik karena pemeriksaan fisik payudara memerlukan jaringan payudara yang rata terhadap dada pasien. beberapa menganjurkan inspeksi juga dengan pasien duduk dengan tangan di atas kepala. rasio . batas ireguler. garis midaksilaris.berapa kanker mereka terdeteksi). ini penting untuk mencakup daerah yang berbatasan dengan klavikula. imobilitas. midsternum. siku harus setinggi bahu untuk pemeriksaan bagian medial payudara. 2. Pemeriksaan fisik harus meliputi inspeksi dan palpasi. dan jarak dari kulit ke dinding dada diminimalkan dengan pasien terlentang.2. Payudara harus diraba untuk evaluasi dan deteksi tekstur massa. Sayangnya. mendorong ke bawah. Posisi dan ukuran dari setiap kelenjar getah bening harus dicatat. atau skin dimpling. Pemeriksaan payudara dapat dilakukan dengan wanita yang duduk dengan tangan di pinggul. dan secara lateral ke arah aksila. sistematis meningkatkan deteksi benjolan payudara. Walaupun sensitivitas mamografi lebih besar dari pada pemeriksaan fisik. Pemeriksa mencari benjolan. Pola pemeriksaan harus sistematis.11 membantu menghitung risiko dari pertanyaan-pertanyaan riwayat ini. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan payudara klinis sangat berguna dalam screening maupun dalam evaluasi benjolan. Gerakan kecil melingkar harus dilakukan pada setiap langkah dengan 4 menggunakan bantalan dari jari kedua. pola dan teknik pemeriksaan adalah variabel penting dalam pemeriksaan klinis. Gambar 1 Gambar 2 Pemeriksaan aksila untuk kelenjar getah bening harus mengikuti pemeriksaan payudara. Posisi pasien. dan ukuran lebih besar dari pada 2 cm. ada nilai sisa diagnostik dari pemeriksaan fisik yang berperan membantu kelanjutan dari screening. dan garis bra harus mencakupi (Gambar 1).7. Perangkat penilaian risiko Gail Model dapat digunakan untuk 1. Dalam penelitian yang membandingkan kedua modalitas screeningpemeriksaan fisik dan mamografi. Pemeriksaan di sepanjang dinding dada sangat penting. secara lajur vertikal ke sternum. ketiga. dan keempat. palpasi batas-batas payudara. Karakter benjolan payudara sangat penting.9. Salah satu metode yang disukai adalah mulai di aksila di garis midaksilaris dan kemudian menutup payudara dengan meraba garis-garis paralel. kisaran kanker terdeteksi oleh pemeriksaan fisik tetapi tidak oleh mamografi adalah 3 % -45 %. Sebuah wilayah persegi panjang yang dibatasi oleh klavikula. asimetris. Palpasi secara hati-hati.

Bulat. Temuan mamografi yang mengesankan kanker termasuk peningkatan densitas.3. dan jika massa terlalu kecil atau terlalu dalam untuk aspirasi. PEMERIKSAAN PENUNJANG 2. dan hal itu dibenarkan 1. hanya menemukan satu kanker dalam suatu "simple cyst" yang dicatat oleh USG. . Risiko kanker adalah rendah jika sebuah simple cyst ditemukan pada USG. " kista "adalah berukuran 2 cm. baru. ketika massa yang terdeteksi pada skrining mamografi tetapi tidak teraba. Dalam pengalaman peneliti. untuk membantu mengevaluasi massa dan untuk mencari lesi lainnya. beberapa ahli merekomendasikan bergerak langsung ke aspirasi jarum halus jika simple cyst ditemukan di lokasi yang teraba massa. Adalah kesalahan mengandalkan hasil mammogram negatif apabila secara klinis dicurigai adanya benjolan.4 berdasarkan aspirasi. Namun. dan mikro kalsifikasi berkerumun tidak teratur. sangat berguna untuk mengevaluasi benjolan payudara dan dalam mendefinisikan lebih lanjut kelainan dari mammografi. ketika seorang pasien menolak aspirasi pada sebuah massa. Namun. lesi padat pada mamografi mungkin mempresentasikan lesi kistik. dan aspirasi jarum dapat menegaskan hal ini. spiculation. kecuali adanya benjolan yang fix dan ukuran lebih besar dari pada 2 cm.8.kemungkinan untuk tanda-tanda yang menunjukkan kanker ialah bukan sangat besar. Sebuah penelitian tidak menemukan kanker pada 223 kista. Ultrasonografi mungkin berguna dalam mengevaluasi benjolan pada perempuan muda ini.4 kistik. Ultrasonografi sering dapat mengesankan suatu lesi 1.2. Pemeriksaan Klinis Pasien dengan Benign Breast Disease 2.Ultrasonografi Ultrasonografi tidak memiliki peran tunggal atau kajian awal dalam skrining untuk kanker payudara. batas ireguler.3.1. Mamografi biasanya dianjurkan sebagai bagian dari evaluasi pada wanita berusia lebih dari 35 tahun yang memiliki massa payudara. Hal ini terutama berguna pada wanita yang lebih muda dari 35 tahun.8.Mamografi Mamografi dapat dilakukan sebagai tambahan untuk pemeriksaan fisik dalam mengevaluasi benjolan payudara atau sebagai alat skrining.8. 2. Tabel 3. dan teraba oleh pasien dan dokter. Mamografi umumnya tidak bermanfaat pada wanita yang lebih muda dari 35 tahun.

Suaturecheck klinis harus dilakukan dalam 4 sampai 6 minggu. Ada sensitivitas yang sangat baik (99%) dan spesifisitas (99%) dengan pendekatan ini.4 biopsi eksisi adalah dibenarkan. 31 ke 56 persen). metaplasia. Kalau tidak ada cairan yang diperoleh.4 payudara. penambahan berat badan sebesar 20 kg (44 lb) atau lebih setelah menopause. Pembawa BRCA1 memiliki probabilitas sebesar 65 persen (intervalconfidence pada 95 persen.2.Core Needle Biopsi Jarum yang lebih besar (14-18) digunakan untuk core needle biopsy. Laporan terakhir memperlihatkan bahwa terdapat sedikit peningkatan dalam risiko kanker payudara diantara para wanita yang berusia diatas 50 tahun dengan lesi jinak ( benign lesions) yang berada pada kategori bawah dari risiko: cyst.2. hanya mereka dengan sejarah keluarga yang mengidap kanker 1.Aspirasi jarum halus Aspirasi jarum halus dapat dilakukan untuk aspirasi sesuatu yang teraba yang dicurigai kista. dapat dibuang. menopause terlambat.3. dan keluarga yang memiliki sejarah kanker payudara. kaitannya dengan tingginya tingkatestradiol dan testosterone plasma yang bebas pada wanita postmenopausal. sel dapat diperoleh untuk evaluasi sitologi dengan biopsi aspirasi jarum 1. dan juga jumlah lesions yang meningkat diklasifikasikan sebagai ductal hyperplasia umum dan atypical ductal hyperplasia. faktor heritabilitas mempengaruhi tepatnya 60 persen dari variasi dalam kepadatan 1.4. menarchedini. mamografi.Triple Diagnosis Kombinasi pemeriksaan fisik. Penelitian ini mengkombinasikan dua kelompok para wanita pada kategori bawah dari risiko: yaitu mereka dengan proliferative diseasetanpa atypia dan mereka dengan nonproliferative disease (Tabel 1).mammary-duct ectasia.3. 2. Menurut penelitian-penelitian terdahulu tentang kembar (twins). Hal ini kebanyakan digunakan untuk mengevaluasi massa payudara nonpalpable (yang ditemukan pada mamografi saja).3. 1. Perjanjian antara core needle biopsy dan biopsi bedah 1.3. dan papilloma.12 payudara yang mengalami peningkatan risiko. fibrosis. karena tidak ada kanker ditemukan dalam cairan kista nonbloody.8.8. dengan bimbingan ultrasound atau mammografi. Jika cairan yang didapat nonbloody. Payudara yang padat mengandung proporsi yang lebih tinggi akan stromal dan jaringan kelenjar (glandular tissue). ABNORMALITAS YANG BERKAITAN DENGAN PENINGKATAN RISIKO KANKER PAYUDARA Beberapa entitas patologis diasosiasikan dengan peningkatan risiko akan kanker payudara (Tabel 1).3. Jika salah satu dari tiga modalitas mengesankan kanker. 2. Diantara para wanita dengan nonproliferative disease. Sebuah jarum pengukur no 22 atau 24 dimasukkan ke dalam kista yang telah distabilkan dengan tangan yang lain.8. Kanker ditemukan kira-kira 1% dari aspirasi berdarah.4 adalah 94% di tujuh penelitian.5. 2. dan biopsi aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis benjolan yang teraba disebut sebagai triple diagnosis. dengan peningkatan pada risiko relative dengan faktor lima untuk kepadatan yang paling tinggi (Gambar 1). Kepadatan payudara pada mammographic screening juga adalah faktor risiko. Risiko kanker payudara juga meningkat.8.9. 44 ke 78 persen) untuk mengalami kanker payudara pada usia 70 tahun. dan pembawa BRCA2 memiliki probabilitas sebesar 45 persen (intervalconfidence pada 95 persen. adenosis. Cairan berdarah harus dikirim untuk analisis patologis.4 halus. Banyak penelitian yang dilaporkan mengenai isu ini menemukan adanya peningkatan risiko akan kanker payudara hanya diantara para wanita dengan proliferative disease. Penelitian- . mild-to-moderate atau florid hyperplasia tanpa atypia. menunda memiliki anak. fibroadenoma.

Progres dari lesi jinak ke ganas Keterangan Gambar 2: Progres dari ke arah malignant breast disease dikaitkan dengan akumulasi peningkatan jumlah mutasi genetic. tetapi model-model ini hanya menggunakan sejumlah variabel yang terbatas dan tidak terlalu kuat dalam memprediksi 1. Aneuploidy umumnya hadir dalam ductal carcinoma in . seperti yang ditampilkan oleh aneuploidy (DNA lebih atau kurang dapat diduga dengan keberadaan 46 kromosom) yang berangsur-angsur meningkat. Kandungan DNA. model-model Gail and Claus adalah yang umum digunakan sebagai cara yang praktis untuk mengestimasi risiko kanker payudara.9. Gambar 2. Risiko Kanker Payudara wanitaPremenopausal dan Postmenopausal.9.penelitian saat ini sedang berusaha untuk mengevaluasi kegunaan nipple aspiration dan ductal lavage sebagai tambahan stratifikasi risiko. Beberapa perubahan biologis dan molekuler (Gambar 2) telah diteliti yang kaitannya 1.2 dengan progress ini. Rata-rata perkembangbiakan meningkat dengan faktor 5 apabila benign breast tissuedibandingkan dengan ductal carcinoma in situ.14 gangguan (disease). Gambar 1.13. Saat ini.1. Angka-angka di sebelah kanan adalah faktor-faktor dimana item yang terdaftar di sebelah kiri meningkat pada wanita dengan ductal carcinoma in situ.Progres ke arah gangguang yang ganas (Malignant disease) Breast lesions dipercaya oleh banyak investigator sebagai progress yang linear dari yang biasanya ductal hyperplasia (ductal hyperplasia tanpa atypia) atau dari lobules yang membuka (unfolded lobules) ke atypical ductal hyperplasia dan kemudian ke ductal carcinoma in situ dan kanker ganas (invasive cancer). Menurut Kepadatan Payudara pada para 2. tetapi hubungan sebab akibat tersebut tidak pernah dinyatakan/dipublikasikan.

Rasa Nyeri Nonsiklik (Noncyclic Pain) Pada saat rasa nyeri benar-benar terasa di payudara. Terdapat peningkatan dalam c-erbB-2 (HER2/neu) dan dalam mutasi padatumor-suppresor gene p53 hanya pada ductal carcinoma in situ.situ.2. pada dosis oral yaitu 1 ke 3 g sehari. PENANGANAN 3. atau penambahan androgen pada terapi penggantian estrogen(estrogenreplacement therapy) sepertinya lebih manjur dalam mengurangi rasa nyeri pada payudara. Penggunaan oral contraceptives ternyata tidak pernah diteliti secara sistematis. dan diantara pasien-pasien yang tidak memberi respon terhadap treatment. Berdasarkan data sekunder dari the International Breast Cancer Intervention Study . Diantara 85 persen dari para wanita yang dievaluasi klinik secara besar-besaran. Dalam ketiadaan suatu massa atau discharge. placebo-controlled. menyediakan bukti tambahan akan kemanjuran melalui cara ini dalam meringankan mastalgia. perubahan pemakaian ke danazol. III. Pendekatanpendekatan lain seperti tamoxifen. 3. Diantara pasien-pasien .3 sukses digunakan untuk rasa nyeri yang parah. Beberapa klinik yang khusus menangani gangguan payudara (breast disorder) memberikan tamoxifen dan danazol untuk penanganan nyeri pada payudara dan telah melaksanakannya secara random atau acak. Pemasangan atau pemakaian brassiere sebagai pendukung bagi payudara kemungkinan akan mengurangi rasa nyeri. atau aspirin. tetapi preparasipreparasi yang mengandung estrogen dosis rendah (20 μgethinyl estradiol) dan 19-nor progestins kemungkinan akan dapat mengurangi rasa sakit. pada dosis 10 mg sehari selama tiga ke enam bulan. Menurunkan dosis estrogens dalam treatment pada para wanitapostmenopausal. Minyak bunga evening primrose sejak lama digunakan. yang melibatkan 7152 wanita yang menerima tamoxifen untuk terapi kanker payudara. berdasarkan dua penelitian acak. kewaspadaan sambil menunggu (watchful waiting) tanpa penanganan adalah termasuk dapat diterima setelah kekhawatiran mereka berkurang akan kemungkinan mendapat gangguan ganas ( malignant disease). pendekatan umum untuk penanganan nyeri siklik (cyclic pain) digunakan. Nyeri Payudara Siklis Isu yang paling penting dalam manajemen atau pengelolaan nyeri payudara siklis adalah untuk memutuskan apakah perlu untuk ditangani.1. Namun penyebab musculoskeletal hadir atau dialami pada 40 persen dari wanita yang menunjuk klinik khusus mastalgia berfikir bahwa rasa sakit tersebut berasal dari payudara. Gonadotropin-releasing hormonetelah lama 1. Tidak ada cara atau pengaturan (regimen) standar untuk penanganan nyeri payudara ringansampai dengan-parah yang digunakan secara luas. Rekomendasi-rekomendasi awal (initial recommendations) kemungkinan termasuk penggunaan obat-obatan analgesic ringan seperti acetaminophen. pada dosis 200 mg sehari (atau hanya selama fase luteal dari siklus menstruasi). akan tetapi inti pertanyaannya adalah kemujarabannya. sedangkan 15 persen sisanya meminta penanganan ( treatment). nonsteroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs). dan percobaan secara klinis untuk mendemonstrasikan kemanjuran dari strategi-strategi ini. gejala-gejala yang tidak parah adalah suatu jaminan yang menenteramkan pasien berkaitan dengan ketiadaan gangguan yang serius. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa tingkatan reseptor estrogen α (ERα) meningkat. Pada dua pertiga dari wanita dengan rasa nyeri pada dinding dada yang menyebar ( diffuse chest-wall pain). Oncogene untuk transforming growth factor α (TGF-α) meningkat seiring dengan (concomitantly) dengan timbulnya hyperplasia. Beberapa terapi lainnya juga kemungkinan manjur berdasarkan prinsip-prinsip fisiologi. dan satu penelitian besar baru-baru ini menunjukkan penurunan atau pengurangan pada tingkatan reseptor estrogen β (ERβ). kondisi tersebut bereaksi terhadap oral atau topical NSAIDs.

maka akan dibutuhkan excisional biopsy. Untuk pasien-pasien dengan diagnosis atypical ductal hyperplasia padafineneedle aspiration atau core needle biopsy.4. disarankan untuk melakukan konsultasi bedah.Nipple Discharge . Cairan bukan darah (nonbloody fluids) dibuang (discarded).yang tersisa. Disaat hasil mammographic screeningnegatif tetapi nodul yang dominan muncul. Praktek biasa memerlukan triple test (perabaan-palpation. Jika keabnormalitasan tersebut berubah (resolves). beberapa dokter ahli akan memilih untuk melakukan follow-up tanpa biopsy. discrete. maka cairan tersebut harus dikirim untuk cytologic analysis dan disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter bedah. dan biopsy) untuk para wanita yang berusia lebih dari 35 tahun dengan nodul yang dominan. Pada wanita yang berusia 35 tahun atau dibawahnya. maka biopsy diperlukan untuk menangani kanker payudara. 3. Diantara para wanita yang lebih muda. akan dibutuhkan mammographic screening. dengan pemeriksaan fisik yang dilakukan berulangkali pada saat pertengahan silkus ( midcycle) satu ke dua bulan setelahnya. atau nodul yang tidak simetris hadir. 3. semua lesi yang dominan. mammography. Namun dokter bedah ahli lainnya tidak setuju dan percaya bahwa semua fibroadenomas memerlukan diagnostic core needle biopsy atau fine-needle aspiration. Jika berisi darah. dan nodul yang samar (vague nodularity) dan penebalan (thickening). Petunjuk praktis dari The Society of Surgical Oncology merekomendasikan evaluasi berikut ini.4 kombinasi anesthetic dan steroidal drugs yang disuntikkan pada daerah yang sakit (tender site). tetapi jika cysts yang sama terisi kembali. Breast imaging kemungkinan cocok untuk dilakukan. maka kemungkinan lesi tersebut memang jinak adalah lebih dari 99 persen. lesi yang terus menerus muncul (persistent masses). Para wanita yang berusia diatas 35 tahun dengan nodul yang dominan harus melakukan diagnostic mammography (dan harus sering melakukan ultrasonography) serta merujuk pada dokter bedah. Jika nodul samar (vague nodularity). Karena beberapa penelitian menunjukkan bahwa suatu lesi yang terlihat jinak pada saat mammography dan ultrasonography. karena pemeriksaan resection yang lebih complete terkadang merubah diagnosis menjadiductal carcinoma in 1.3.Lesi-lesi yang Berkelompok atau Mengumpul (Focus Lesions) Pemeriksaan yang teliti akan membedakan antara lesi yang tersendiri ( solitary / discrete). mammography kemungkinan tidak dilakukan jika hasil-hasil pada pengujian ultrasonographic dan biopsy menghasilkan informasi yang pasti (definitive information). terutama diantara para pembawa atau pengidap BRCA mutation dimana pada mereka tidak ditemukan medullary cancer. maka pasien tersebut harus dirujuk kepada dokter bedah.4 situ. dan yang dapat teraba (palpable) memerlukan nasehat dari dokter bedah. dominan. pemeriksaan harus dilakukan berulangkali pada pertengahan siklus (midcycle) setelah satu atau dua siklus menstruasi. Disaat nodul samar (vague nodularity) dan penebalan (thickening) hadir. seringnya dilakukan dengan ultrasonography. maka pasien tersebut harus diyakinkan atau ditenangkan (reassured). karena lobular carcinoma kemungkinan tidak terlihat pada saatmammography. Konfirmasi atas biopsy dari fibroadenoma mengeliminasi kebutuhan untuk rangkaianultrasonography. disarankan fine-needle aspirationdengan imaging studies berulangkali selama enam bulan. dan jika hal tersebut tidak ampuh. Untuk cysts yang terlihat nyata (gross cysts). Banyak para ahli yang tidak melakukanbiopsy dalam mengevaluasi para wanita yang lebih muda dengan karakter lesifibroadenoma pada saat ultrasonography dan memilih untuk mengikuti para pasien ini secara hati-hati dengan serial ultrasonography pada interval enam bulan untuk periode dua tahun dan setahun sekali setelahnya. 85 persen memperoleh keringanan nyeri secara temporer atau permanen dari penggunaan 1. penebalan.

hijau-kehitaman. Apabila discharge berasal dari satu saluran (one duct). saat ini sedang diteliti kembali di pusat-pusat penelitian. Galactography dengan penggunaancannulation dan pemasukan zat warna (insertion of dye) ke dalam satu saluran yang memancarkan (emitting) darah pada puting. dan khususnya jika dalam kondisi nyata berdarah atau hasil-hasil dari pengujian darah kotor adalah positif. Daftar lesi-lesi yang umumnya 1 ditemukan dapat dilihat pada Tabel 2. Sebagian besar darah yang timbul dari satu atau duaducts harus dievaluasi lebih lanjut. Galactorrhea termasuk patologis jika bersifat spontan. Eksplorasi ductal memberikan jalan untuk membuang lesi-lesi patologis dan penghentian (cessation) akan discharge. maka akan dibutuhkan penanganan lebih lanjut. Tidak semua imaging centers memiliki para ahli dengan teknik ini. atau yang tidak berdarah hanya memerlukan penentraman hati ( reassurance) terhadap pasien. Penanganan untuk galactorrhea termasuk pengukuran prolactin dan tingkat thyrotropin serta evaluasi endocrinologic yang sesuai dan treatment jika tingkatan-tingkatan tersebut meningkat.serous.Algoritme praktis (Gambar 3) memilah nipple discharge menjadi dua kategori menurut keberadaan galactorrhea (diartikan sebagai produksi susu yang lebih dari satu tahun setelah menyusui (weaning) atau pada nulligravid atau para wanita menopause). dan alternatifnya.65 mm. Pemeriksaan secara langsung terhadap saluran-saluran (ducts) tersebut dengan menggunakan mini-fiberoptic endoscopy dengan cannula(ductoscopy) yang berdiameter luar 0. Algoritma untuk Evaluasi Breast Discharge Dengan adanya keterlibatan multiple ducts. surgical biopsy dapat digunakan untuk menentukan lesi-lesi tersebut. Keberadaan nipple discharge ini berkaitan dengan nodul yang dapat teraba (palpable mass) dan hasil yang positif pada saat mammography atau ultrasonography meyakinkan evaluasi akan adanya nodul atau massa tersebut. treatment dengandopaminergic agonists dapat diajukan (initiated) untuk dilakukan jika pasien menginginkan untuk mengurangi kebocoran cairan (fluid leak). jika terdapat discharge yang bersifat spontan dan terus menerus dari darah kotor yang berasal dari single duct. Gambar 3. dianggap sebagai ductal in origin dan diklasifikasikan sebagai antara uniductal ataumultiductal. . Jika tingkatan untuk dua hal di atas dalam keadaan normal. Suatu nipple discharge) yang dilakukan dalam kondisi ketiadaan galactorrhea. Multiductal discharge yang jelas (clear). akan memberikan visualisasi akan ruangan-yang ditempati-lesi (space-occupying-lesions). maka harus mempertimbangkan penggunaan galactography.

menopause terlambat. Perubahan genetik yang mendasari dan yang di dapat juga dihubungkan dengan lesi jinak payudara. mild hyperplasia (40%). ini tergantung dari jenis lesi jinak payudara dan riwayat keluarga yang mengidap kanker payudara. Sarkoidosis. Mayoritas besar lesi-lesi yang terjadi pada payudara adalah jinak. adenoma raksasa. PEMBAHASAN Istilah tumor jinak payudara meliputi kelompok lesi-lesi yang heterogen dengan kemungkinan adanya gejala-gejala yang beragam atau dapat terdeteksi sebagai penemuan mikroskopik insidental. Berdasarkan proliferasi sel pada pemeriksaan payudara. nonsclerosing adenosis (22%). Hormon estrogen dan progesteron memainkan peran dalam perkembangan lesi jinak payudara. menunda memiliki anak. Risiko juga meningkat pada wanita postmenopause yang estradiol dan testosteron plasmanya tinggi. menarche dini. Akan terjadi peningkatan jumlah normal jaringan lobular (adenosis) dan juga mungkin hipertrofi stroma yang dapat teraba biasanya di daerah axilary tail. Lesi-lesi traumatik: hematoma. fibroadenoma kompleks (mengandung cysts berdiameter >3 mm. mempunyai tingkatan risiko yang rendah dan tingkatan risiko sedang/moderat. Perubahan pada payudara normal dimulai dari dominasi duktus. Kelainan yang tidak mempunyai peningkatan risiko dimana dari hasil histologis didapatkan proliferasi sel minimal adalah Perubahan fibrokistik (dalam lingkup normal):cysts dan ductal ectasia (72%). fenomena ini dikenal sebagai mutator phenotype. Di antara wanita diatas 50 tahun dengan lesi jinak payudara terdapat sedikit peningkatan risiko akan kanker payudara.IV. fibroadenoma sederhana (15-23%). Pada wanita awal usia remaja sampai dengan pertengahan usia 20an. Antara pertengahan dekade keempat dan saat menopause. juvenile hypertrophy. dan bermacam-macam (lobular hyperplasia. tumor phyllodes. papiloma tunggal. jaringan kelenjar akan mengalami hipertrofi tingkat lanjut dengan peningkatan jaringan stromal. Kelainan yang mempunyai tingkatan risiko rendah dengan hasil histologis proliferasi tanpa atipia adalah: Hiperplasi duktal umum. lobulus serta stroma intra dan interlobular serta gambaran pola perubahan serabut dan formasi kista yang dikenal sebagai perubahan fibrokistik.dan adenomyoephitelioma. Persentase-persentase ini menunjukkan persentase payudara dengan lesi jinak yang ditemukan melalui otopsi. Pada dekade ketiga dan keempat dari usia tingkatan nodul menyebar yang teraba kemungkinan akan meningkat. wanita dengan mutasi dalam gen BRCA1 atau BRCA2 mempunyai frekuensi yang tinggi akan lesi jinak atau ganas payudara. Infeksiinfeksi: granuloma dan mastitis. Metaplasi: skuamos dan apokrin. Hal ini mendukung teori bahwa predisposisi yang mendasari (underlying predisposition) ke arah mutasi pada beberapa penderita sebagai penyebab lesi jinak multipel. Formasi kista yang meningkat juga dihubungkan dengan menopause yang terlambat dan penggunaan hormone replacement therapy serta kondisi tubuh yang kurus. peningkatan berat badan sebesar 20 Kg atau lebih. . dan stromal hyperplasia). lobulus dan stroma akan bereaksi terhadap stimuli hormonal secara berlebihan dengan pertumbuhan fibroadenoma yang teraba tunggal atau multipel. Mastopati diabetes. fat necrosis. dalam beberapa penelitian menyebutkan pada usia ini penemuan fibroadenoma dengan angka 15%-23% dan lainnya menyebut 7%-13%. neurofibroma. lipoma. Tumor-tumor jinak:hamartoma. dan periductal fibrosis (16%). Kepadatan payudara pada mamografi skrening juga adalah faktor risiko. lesi jinak pada payudara dibedakan dalam lesi payudara yang tidak mempunyai peningkatan risiko ke arah kanker. dan lesi-lesi yang disebabkan oleh penetrasi benda asing. Pembawa BRCA1 dan BRCA2 memiliki probabilitas masing-masing adalah 65% dan 45% untuk mengalami kanker payudara setelah umur 70 tahun.

kanker ganas (invasive cancer). dan adenosis duktus kasar. Mamografi dengan temuan yang bulat. untuk puting berlendir dengan galaktore dari duktus multipel bilateral penyebabnya bisa karena hiperprolaktinemia dari tumor pituitary. Dan nyeri yang bukan dari dinding dada. nyeri nonsiklik karena peregangan ligamentum cooper. nyeri radikuler arthritis servikal. Benjolan soliter pada usia kurang dari 30 tahun. nyeri pada daerah yang bukan payudara. lobular hiperplasia atipis. jumlah kerabat tingkat pertama dengan kanker payudara. hasil mamografi yang densitasnya meningkat. batas ireguler. elastik. atau serosanguineous) dapat berasal dari papiloma intraduktal. ini tergantung teknik dan cara pemeriksa. Untuk nipple discharge tanpa adanya galaktore dari satu duktus (timbul atau bersifat spontan dan berdarah. hidradenitis supuratif. nyeri dinding dada yang difus di lateral. tanpa ada benjolan yang discrete biasanya adalah perubahan fibrokistik. Usia lebih dari 50 tahun. dan melahirkan hidup pertama pada usia 30 tahun atau lebih. Benjolan yang tersebar. penyakit Mondor’s (sclerosing periphlebitis vena payudara). Pemeriksaan secara sistematis keseluruhan payudara dan dinding dada harus dilakukan. Puting berlendir (nipple discharge) dapat berupa adanya galaktore atau tanpa galaktore. yaitu penyakit kandung empedu. papilloma atau papilomatosis. Triple diagnosis (kombinasi pemeriksaan klinis. Lesi jinak yang mempunyai tingkatan risiko sedang/moderat dengan hasil histopatologis proliferasi dengan atipis adalah: duktus hiperplasi atipis dan lobular hiperplasi atipis. dengan darah kotor. fat necrosis dari trauma. karsinoma duktal insitu. Sebagian besar tumor piloides dianggap sebagai tumor jinak fibroepitelial. atau perubahan apokrin papiler). puting berlendir. Nyeri pada daerah yang bukan payudara kemungkinan penyebabnya adalah berasal dari nyeri pada dinding dada sindrom Tietz (costochondritis). mastitis periduktal. nyeri dinding dada yg terlokalisasi di lateral. obat-obat bius. Gambaran klinis tumor jinak payudara dapat berupa nyeri pada payudara. dan mikro kalsifikasi berkerumun tidak teratur mengesankan kanker. hitam atau bening) dapat disebabkan karena perubahan fibrokistik dan duktal ektasi. namun pada wanita yang kurang dari 35 tahun umumnya tidak bermanfaat. duktal hiperplasia umum. sementara itu nipple discharge tanpa adanya galaktore dari duktus multipel (timbul dan berdarah atau tidak berdarah. sensitivitas dan spesifisitas dari pemeriksaan payudara secara klinis adalah berturut-turut sebesar 54 % dan 94 %. penyakit Paget payudara. penyakit jantung iskemik. discrete sebagian besar lesi adalah cyst. Pemeriksaan riwayat penyakit harus mencakup karakteristik gejala dan waktu dalam kaitannya dengan siklus haid dan mengkaji faktor risiko kanker meliputi: menarke sebelum usia 12 tahun. hipotoroidisme. perubahan fibrokistik. Ultrasonografi berguna . keras. bekas luka melingkar (radial scar). Usia 30-50 tahun. mastitis yang mengumpul atau berkelompok. duktal hiperplasia atipis. spiculation. Mamografi dilakukan sebagai tambahan untuk mengevaluasi benjolan payudara. sebagian besar adalah fibroadenoma. pengapuran epitelial. mamografi dan aspirasi jarum halus) masih memegang peranan yang sangat penting dengan nilai sensitivitas dan spesifisitas yang sangat baik masing-masing adalah 99 %. Mamografi dilakukan pada wanita yang lebih dari 35 tahun. keras. tekanan dari bra. cysts. keras. bilateral. nyeri siklik kemungkinan disebabkan oleh stimulasi hormonal lobulus pada payudara normal sebelum mestruasi. benjolan yang soliter atau tersebar. menopause setelah umur 55 tahun. kista. tetapi beberapa menunjukkan gambaran klinis dan histologi ganas. lesi padat mengesankan suatu massa yang kistik. lesi sebagian besar adalah fibroadenoma.adenosis sklerosing. Nyeri payudara dapat berupa nyeri siklik atau nonsiklik. karsinoma duktal insitu.

khususnya bila berdarah atau bila hasil evaluasi darah kotor hasilnya positif maka akan dibutuhkan penanganan dengan galaktorafi atau duktoskopi yang akan mempresentasikan lesi dari space occupying lesions.dalam mengevaluasi lebih lanjut kelainan yang di dapat dari mamografi terutama pada usia kurang dari 35 tahun terutama pada massa yang terdeteksi oleh mamografi tapi tidak teraba. kehijauan-kehitaman atau yang tidak berdarah cukup dengan penentraman hati terhadap pasien dan ditindaklanjuti dengan evaluasi. kesesuaian core needle biopsy dengan eksisi bedah mencapai 94%. Apabiladischarge berasal dari satu duktus. jika didapatkan peningkatan akan memerlukan penanganan. eksplorasi duktal untuk membuang lesi-lesi patologis dan penghentian discharge. Penggunaan Bra untuk menyokong payudara. Bila tidak ada cairan dapat digunakan sel yang di dapat dengan evaluasi sitologi dengan biopsi aspirasi jarum halus. . Penanganan nyeri dapat menggunakan NSAID atau Tamoxifen dosis 10 mg sehari selama 3 sampai 6 bulan. juga jika massa yang kecil atau terlalu dalam untuk dilakukan aspirasi. penurunan dosis estrogen pada treatmen postmenopause. bila nyeri permanen dapat juga digunakan kombinasi bahan anestesi dengan obat steroid yang disuntikkan pada tempat yang sakit. dilakukan dengan bimbingan ultrasonografi atau mamografi. atau bila tidak respon dengan Tamoxifen dapat diganti dengan Danazol dosis 200 mg sehari selama fase luteal dari siklus menstruasi. kontrasepsi oral (estrogen dosis rendah: ethinyl estradiol 20 µg) dan 19-nor progrestin dilaporkan juga dapat mengurangi rasa nyeri. namun bila tidak ada dapat dilakukan biopsi bedah. sementara 15 % meminta penanganan. Aspirasi jarum halus dapat dilakukan untuk suatu massa yang dicurigai kista. Core needle biopsy digunakan untuk mengevaluasi massa payudara yang tidak teraba namun terdeteksi oleh mamografi. Bila ada galaktore maka perlu pengukuran prolaktin dan tirotropin serta evaluasi endokrinologi yang sesuai. atau bila hasilnya normal dapat juga ditangani dengan agonis dopaminergik untuk mengurangi kebocoran cairan bila pasien menginginkannya. Penanganan dan evaluasi nipple discharge dapat mengunakan algoritme praktis yang menuntun berdasarkan keberadaan massa pada saat palpasi dan dari mamografi/ USG serta keberadaan galaktore. kanker ditemukan kira-kira 1 % dari cairan aspirasi yang berwarna darah. Untuk discharge dari multi duktal yang jernih. biasanya akan bereaksi cukup baik dengan NSAID oral atau topikal. dapat juga digunakan minyak bunga Evening primrose dosis oral 1-3 gram sehari. atau jika nyeri yang parah dapat diberikan Gonadotropin releasing hormone. Untuk rasa nyeri nonsiklik dapat digunakan pendekatan secara umum. untuk pasien dengan hasil duktal hiperplasi atipis dari fine needle aspirationatau core needle biopsy dibutuhkan biopsi eksisi kerana reseksi yang lebih komplit kadang dapat merubah diagnosis menjadi karsinoma duktal insitu.serous. Dalam penanganan nyeri payudara siklis tidak semua memerlukan penanganan. Lesi-lesi yang berkelompok atau mengumpul tetap berpedoman pada triple diagnosis. 85 % cukup dengan penjelasan akan kemungkinan kearah risiko keganasan sehingga dengan itu pasien akan merasa tenang.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful