KELAINAN JINAK PADA PAYUDARA DAN RISIKO AKAN KANKER PAYUDARA oleh Muhammad Sayuti

I.

PENDAHULUAN

Mayoritas dari lesi-lesi yang terjadi pada payudara adalah jinak. Sebagian besar perhatian diberikan pada lesi-lesi yang membahayakan (malignant) pada payudara karena kanker payudara adalah penyakit membahayakan yang umumnya terjadi pada wanita. Walau bagaimanapun, lesilesi jinak pada payudara adalah yang paling sering terjadi dibandingkan dengan lesi-lesi yang berbahaya. Dengan menggunakan mammography, ultrasound, dan magnetic resonance imaging pada payudara, dan penggunaan needle biopsy, diagnosis tumor jinak pada payudara dapat dilakukan tanpa melalui operasi pada sebagian besar pasien. Karena mayoritas dari lesi-lesi jinak tersebut tidak berkaitan dengan peningkatan risiko untuk kanker payudara, prosedurprosedur operasi yang tidak perlu harus dihindari. Tulisan ini di buat dengan tujuan agar dapat mengenali lesi-lesi jinak, untuk membedakan mereka dari kanker payudara, dan juga untuk menilai risiko pasien akan pertumbuhan kanker payudara, sehingga modalitas penanganan yang paling sesuai dapat ditetapkan. 1,2,3
II. DAFTAR PUSTAKA 2.1. ANATOMI PAYUDARA Payudara adalah masa stroma dan parenkhim payudara yang terletak di dinding toraks anterior antara intercostal spatium II dan intercostal spatium VI dan parasternal sampai dengan linea medioklavikularis. Pada bagian payudara yang paling menonjol terdapat sebuah papilla, dikelilingi oleh daerah kulit yang lebih gelap yang disebut areola.Payudara berisi sampai 20 glandula mammaria yang masing-masing memiliki saluran dalam bentuk ductus lactiferous. Ductus lactiferous bermuara pada papilla mammae. Payudara mendapat vaskularisasi utama dari cabang a.mammaria interna, a.torakoakromialis dan cabang a.interkostalis 3,4,5. Kelenjar getah bening regional pada payudara adalah kelenjar getah bening aksila, supra dan infraklavikula serta mammaria interna. Kelenjar getah bening aksila dibagi atas 3 zona yaitu level I, II dan III. Level I adalah kelenjar getah bening yang terlatak lateral dari muskulus pektoralis minor, level II adalah terletak dibelakang m.pektoralis minor dan level III adalah terletak medial dari m.pektoralis minor, disamping itu juga ada kelenjar getah bening interpektoral 1,4,5 atau disebut Rotter.

2.2 PERTUMBUHAN PAYUDARA Hormon dan faktor-faktor yang berkaitan dengan pertumbuhan akan bereaksi terhadap sel-sel Stromal dan Ephitelial dalam mengatur pertumbuhan, maturisasi, dan pembedaan pada sel-sel kelenjar susu (mammary-gland). Secara umum, estrogenmemediasi pertumbuhan dan

serta prolactin akan mengatur produksi protein susu. tingkat estradiol dan progesterone meningkat untuk memulai pertumbuhan payudara.8 tubuh yang kurus. Diantara wanita postmenstrual yang mendapatkan estrogen dengan yang tanpa progrestin. peningkatan ini merepresentasikan adenosis – yaitu penambahan/peningkatan akan jumlah normal jaringan lobular (lobular tissue). Peningkatan ukuran payudara sampai dengan 15 persen akan terjadi selama fase ini. dan pada beberapa penelitian epidemiologi telah menemukan 2. lebih dari delapan tahun prevalensi lesi jinak payudara meningkat sebesar 1. dan kondisi 1. serta intralobular daninterlobular stroma. Hasil-hasil seperti struktur pohon kompleks. jaringan kelenjar (glandular tissue) kemungkinan mengalami hypertrophy tingkat lanjut yang berkaitan dengan peningkatan jaringan stromal (stromal tissue). Lepasnya ikatan heterozigot yang menyebabkan kehilangan segmen kecil dari DNA. 15 sampai dengan 23 persen dari wanita dalam kelompok umur ini ditemukan memiliki fibroadenomas.3. Dalam istilah histologi. kista. penggunaan hormone-replacement therapy.65-0. CI 95 % 0. tingkatan akan nodul palpable yang tersebar (diffuse palpable nodularity) kemungkinan meningkat.72).70 (CI 95 % : 1.72:95. Stroma kemungkinan juga akan mengalami hypertrophy. Lesi sering terjadi multifokal. Formasi cyst yang umumnya tinggi dikaitkan dengan menopause yang terlambat. Saat ini gangguan tersebut lebih dikenal dengan istilah ‘perubahan fibrocystic’ (fibrocystic changes). yang terdiri dari 5 sampai dengan 10 saluran susu primer yang bermuara pada puting susu.lobules dan stroma dalam payudara akan bereaksi terhadap stimuli hormonal secara berlebihan (exaggerated) dengan pertumbuhan single dan multiple palpable fibroadenomas. Perubahan genetik yang mendasari dan yang didapat juga dihubungkan dengan lesi jinak payudara. dan hiperplasia.06 – 2.2 persen. duktus mamaria ektasis. PERUBAHAN PADA PAYUDARA NORMAL Fitur-fitur morfologis dari payudara akan mengalami perubahan yang substansial antara permulaan masa remaja (adolescence) dan menopause. 1.6 2. Obat tamoxifen antiestrogen kalau digunakan dalam mencegah kanker payudara dihubungkan dengan suatu reduksi 28% dalam prevalensi lesi jinak payudara ( RR : 0. Pada dekade ketiga dan keempat dari usia. Pada masa puber. Dalam beberapa seri otopsi. yang menghasilkan area yang mengalami gangguan yang dapat di raba ( palpable areas of ill-defined fullness). jumlah lobules akan mulai berkurang. dan 10 sampai dengan 100 saluran subsegmental (subsegmental ducts) yang berujung pada bagian kelenjar yang disebutterminal-duct lobular units.3. sedangkan klinik-klinik khusus telah menemukan 7 sampai dengan 13 persen diantara pasien wanita dalam kelompok umur ini. Pada payudara wanita dewasa. 20 sampai dengan 40 saluran segmental (segmental ducts).progesterone akan memfasilitasi percabangan duktus (ductal branching) dan pertumbuhan lobulo-alveolar.3. Wanita dengan mutasi dalam gen BRCA 1 .pemanjangan jaringan duktus (ductal tissue). dengan setiap lesi menunjukkan lepasnya ikatan heterozigot dari regio yang berbeda dari DNA. Spektrum dari fitur histologis yang normal dimulai dari dominasi ducts. umumnya ditemukan pada lesi jinak payudara. FAKTOR PENYEBAB KELAINAN JINAK PAYUDARA Observasi klinis pada wanita yang mendapatkan obat estrogen dan antiestrogenmemberi kesan bahwa hormon memainkan peran dalam perkembangan lesi jinak. Pada wanita antara awal usia remaja sampai dengan pertengahan usia 20an. perubahan yang bersifat siklik terjadi selama siklus menstruasi yang berakibat pada peningkatan rata-rata perkembangbiakan (proliferation) sel-sel selama fase luteal. yang sering kali pada axillary tail.79) ini termasuk adenosis. sampai dengan fitur yang menampilkan umumnya pola perubahan serabut ( fibrous change) dan formasi cyst.7. Pada wanita antara pertengahan dekade keempat dari usianya dan saat menopause. 2. Pada masamenopause.6.4. lobules. yang dulunya dikenal sebagai gangguanfibrocystic pada payudara.

3.4.8 perkembangbiakan sel (cellular proliferation).6.6. Nyeri/Sakit pada Daerah Bukan Payudara (Nonbreast Pain) Rasa nyeri yang timbul di dinding dada bisa disalahtujukan dengan rasa nyeri di payudara.5. dan selesai (resolves) pada saat permulaan menstruasi (the onset of menses) (Tabel 2). >2.2. dan ditandai dengan rasa terbakar atau nyeri seperti diiris pisau pada daerah dinding dada.3. Nyeri/sakit pada Payudara (Breast Pain) Siklus rasa nyeri/sakit pada payudara biasanya terjadi selama akhir fase lutealdari siklus menstruasi. hanya 5 persen dari mereka yang ditemukan mengalami gangguan dasar yang serius (serious underlying disease).6.1.4.6.8 persen mengalami nipple discharge. Beberapa tipe rasa nyeri yang dapat dijelaskan.3.4 dari cervical arthritis. rasa sakit yang menyeluruh (radicular pain) 1. Benjolan-benjolan terpusat dan tersebar pada payudara (Focal and Diffuse Breast Lumps) . GAMBARAN KLINIS TUMOR JINAK PAYUDARA 2. dan rasa nyeri yang berasal dari Tietze’s syndrome (costochondritis). 1. berawal dari satu saluran (single duct).0)(Tabel 1). yang diasosiasikan dengan premenstrual syndrome. 2.4 kotor.0) atau tingkatan sedang/moderat (risiko realtif. KLASIFIKASI LESI JINAK PADA PAYUDARA Dalam klasifikasi praktikal. Penemuan ini mendukung teori terkini dimana predisposisi yang mendasari mutasi pada beberapa penderita sebagai penyebab lesi jinak 1.3.10 multipel. Noncyclic breast pain tidak berhubungan dengan 1. lesi payudara jinak atau ganas pada pemeriksaan yang sangat teliti dari spesimen yang didapatkan dari mastektomi bilateral. Basis penting dari klasifikasi ini adalah 1. sekitar 6.3.4 siklus menstruasi. dan mengandung darah 1. Walaupun gejala ini sangat mengganggu pasien.6.Nipple discharge termasuk bersifat patologis jika hal tersebut terjadi secara spontan. Puting berlendir (Nipple Discharge) Diantara pasien-pasien wanita yang dimaksud oleh dokter sebagai mereka yang mengalami gejala-gejala gangguan payudara. Klasifikasi Lesi-lesi Jinak pada payudara pada pemeriksaan histologi menurut risiko relatif kanker payudara 2. 2. 2.atau BRCA 2 mempunyai frekuensi yang tinggi.5 – 2. Usia adalah faktor penting yang melihat pada risiko ganasnya gangguan (malignant disease). 2. termasuk localized atau diffuse lateral chest-wall pain. breast lesions yang tidak meningkatkan risiko ke arah kanker payudara dibedakan dari breast lesions dengan tingkatan risiko yang rendah (risiko relative. bersifat tetap.3. Rasa nyeri yang terbatas pada daerah-daerah tertentu. Tabel 1.

31 sampai dengan 50 tahun. Informasi harus diperoleh tentang biopsi sebelumnya (apakah duktus hiperplasia dan. kolesistitis.Lesi terpisah (discrete lesions) yang terdeteksi dengan palpasi atau denganmammography rutin adalah entitas-entitas yang berbeda pada wanita yang berusia kurang dari 30 tahun.4 perubahan fibrocystic pada pemeriksaan histologis. dan melahirkan hidup pertama pada usia 30 tahun atau lebih. dan apakah mereka bertambah dan berkurang dengan siklus menstruasi (yang menunjukkan perubahan fibrokistik). PEMERIKSAAN 2. Hidradenitis suppurativa dapat bermanifestasi sebagai nodul payudara dan sakit. Harus diwaspadai riwayat yang mengesankan toraks arthritis. Penyebab lain meliputi mastitis. Benjolan yang terkait dengannipple discharge. Adanya atau tidak adanya benjolan harus dipastikan. jika demikian. 9 dari 10 nodul-nodul baru pada wanita premenopausal adalah jinak (Tabel 1). Riwayat penyakit Riwayat penyakit harus mencakup karakteristik gejala dan waktu dalam kaitannya dengan siklus haid.1. ini meliputi usia. Pembengkakan simetris yang tersebar (diffuse symmetrical lumpiness) umumnya ditemukan pada saat pemeriksaan fisik dan dikaitkan dengan 1. apakah atipis). peradangan dinding dada. Pendulous breast dapat menyebabkan rasa sakit.3. tanda-tanda infeksi dan kemungkinan keterlibatan aksila harus dievaluasi.7. 2. terutama discharge unilateral yang berdarah perlu diwaspadai.7. Tabel 2. atau iskemia jantung. Keluhan lesi jinak payudara yang umum pada Wanita *Persentase-persentase mengindikasikan persentase payudara yang diteliti pada otopsi yang mana lesi ditemukan. menopause setelah umur 55 tahun. menarke sebelum usia 12 tahun. Lesi jinak payudara paling sering disebabkan perubahan fibrokistik. yang biasanya menghasilkan rasa sakit mendadak. dan jumlah kerabat tingkat pertama dengan kanker payudara (dan pada usia . payudara atau infeksi aksila. atau diatas 50 tahun. Berdasarkan statistik. dengan tanda-tanda peradangan. Faktor risiko untuk kanker harus dikaji.

Karakter benjolan payudara sangat penting. rasio .2. Gerakan kecil melingkar harus dilakukan pada setiap langkah dengan 4 menggunakan bantalan dari jari kedua. 2. Pemeriksaan payudara dapat dilakukan dengan wanita yang duduk dengan tangan di pinggul. pola dan teknik pemeriksaan adalah variabel penting dalam pemeriksaan klinis. Gambar 1 Gambar 2 Pemeriksaan aksila untuk kelenjar getah bening harus mengikuti pemeriksaan payudara. Tangan pasien ipsilateral harus diatas level kepala pemeriksaan aspek lateral payudara. dan keempat. sehingga memastikan pemeriksaan terhadap semua jaringan payudara. palpasi batas-batas payudara. ketiga. asimetris. Pemeriksa mencari benjolan. Salah satu metode yang disukai adalah mulai di aksila di garis midaksilaris dan kemudian menutup payudara dengan meraba garis-garis paralel.9. Sebuah wilayah persegi panjang yang dibatasi oleh klavikula. dan garis bra harus mencakupi (Gambar 1). Pola pemeriksaan harus sistematis. ada nilai sisa diagnostik dari pemeriksaan fisik yang berperan membantu kelanjutan dari screening.3. Pemeriksaan fisik harus meliputi inspeksi dan palpasi. Sebuah massa baru yang dominan atau kasar atau benjolan yang membesar layak dievaluasi. batas ireguler. sistematis meningkatkan deteksi benjolan payudara. Posisi pasien terlentang lebih baik karena pemeriksaan fisik payudara memerlukan jaringan payudara yang rata terhadap dada pasien. dan jarak dari kulit ke dinding dada diminimalkan dengan pasien terlentang. Posisi dan ukuran dari setiap kelenjar getah bening harus dicatat. kisaran kanker terdeteksi oleh pemeriksaan fisik tetapi tidak oleh mamografi adalah 3 % -45 %. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan payudara klinis sangat berguna dalam screening maupun dalam evaluasi benjolan. Walaupun sensitivitas mamografi lebih besar dari pada pemeriksaan fisik. Palpasi secara hati-hati. Posisi pasien. secara lajur vertikal ke sternum.7. imobilitas. Dalam penelitian yang membandingkan kedua modalitas screeningpemeriksaan fisik dan mamografi. siku harus setinggi bahu untuk pemeriksaan bagian medial payudara. atau skin dimpling.berapa kanker mereka terdeteksi). Pemeriksaan di sepanjang dinding dada sangat penting. dan ukuran lebih besar dari pada 2 cm. midsternum. garis midaksilaris. dengan tekanan gradasi (Gambar 2). Perangkat penilaian risiko Gail Model dapat digunakan untuk 1. dan secara lateral ke arah aksila.11 membantu menghitung risiko dari pertanyaan-pertanyaan riwayat ini. ini penting untuk mencakup daerah yang berbatasan dengan klavikula. beberapa menganjurkan inspeksi juga dengan pasien duduk dengan tangan di atas kepala. mendorong ke bawah. Sayangnya. Karakteristik yang mengesankan kanker termasuk suatu tekstur keras atau kasar. Payudara harus diraba untuk evaluasi dan deteksi tekstur massa.

spiculation. ketika massa yang terdeteksi pada skrining mamografi tetapi tidak teraba. lesi padat pada mamografi mungkin mempresentasikan lesi kistik. ketika seorang pasien menolak aspirasi pada sebuah massa. Mamografi umumnya tidak bermanfaat pada wanita yang lebih muda dari 35 tahun. Ultrasonografi sering dapat mengesankan suatu lesi 1. hanya menemukan satu kanker dalam suatu "simple cyst" yang dicatat oleh USG. untuk membantu mengevaluasi massa dan untuk mencari lesi lainnya. kecuali adanya benjolan yang fix dan ukuran lebih besar dari pada 2 cm.3. dan aspirasi jarum dapat menegaskan hal ini. batas ireguler.kemungkinan untuk tanda-tanda yang menunjukkan kanker ialah bukan sangat besar. Risiko kanker adalah rendah jika sebuah simple cyst ditemukan pada USG. Mamografi biasanya dianjurkan sebagai bagian dari evaluasi pada wanita berusia lebih dari 35 tahun yang memiliki massa payudara. dan hal itu dibenarkan 1. dan teraba oleh pasien dan dokter. PEMERIKSAAN PENUNJANG 2.4 berdasarkan aspirasi. 2. Tabel 3. dan mikro kalsifikasi berkerumun tidak teratur. Temuan mamografi yang mengesankan kanker termasuk peningkatan densitas. sangat berguna untuk mengevaluasi benjolan payudara dan dalam mendefinisikan lebih lanjut kelainan dari mammografi. Namun. Bulat. Namun. baru. Pemeriksaan Klinis Pasien dengan Benign Breast Disease 2. " kista "adalah berukuran 2 cm.2. beberapa ahli merekomendasikan bergerak langsung ke aspirasi jarum halus jika simple cyst ditemukan di lokasi yang teraba massa. dan jika massa terlalu kecil atau terlalu dalam untuk aspirasi. Hal ini terutama berguna pada wanita yang lebih muda dari 35 tahun. Ultrasonografi mungkin berguna dalam mengevaluasi benjolan pada perempuan muda ini.Ultrasonografi Ultrasonografi tidak memiliki peran tunggal atau kajian awal dalam skrining untuk kanker payudara.Mamografi Mamografi dapat dilakukan sebagai tambahan untuk pemeriksaan fisik dalam mengevaluasi benjolan payudara atau sebagai alat skrining. Dalam pengalaman peneliti.8. Sebuah penelitian tidak menemukan kanker pada 223 kista. .4 kistik.1.8.3.8. Adalah kesalahan mengandalkan hasil mammogram negatif apabila secara klinis dicurigai adanya benjolan.

adenosis. Hal ini kebanyakan digunakan untuk mengevaluasi massa payudara nonpalpable (yang ditemukan pada mamografi saja).8.4 biopsi eksisi adalah dibenarkan.3. menopause terlambat. metaplasia. menunda memiliki anak. Sebuah jarum pengukur no 22 atau 24 dimasukkan ke dalam kista yang telah distabilkan dengan tangan yang lain. Banyak penelitian yang dilaporkan mengenai isu ini menemukan adanya peningkatan risiko akan kanker payudara hanya diantara para wanita dengan proliferative disease. 2.8. menarchedini. dan juga jumlah lesions yang meningkat diklasifikasikan sebagai ductal hyperplasia umum dan atypical ductal hyperplasia.3.12 payudara yang mengalami peningkatan risiko. 2. karena tidak ada kanker ditemukan dalam cairan kista nonbloody. fibrosis. Penelitian ini mengkombinasikan dua kelompok para wanita pada kategori bawah dari risiko: yaitu mereka dengan proliferative diseasetanpa atypia dan mereka dengan nonproliferative disease (Tabel 1). 2.5. mamografi.2. dan pembawa BRCA2 memiliki probabilitas sebesar 45 persen (intervalconfidence pada 95 persen.Triple Diagnosis Kombinasi pemeriksaan fisik.4. fibroadenoma.4 adalah 94% di tujuh penelitian. dan papilloma. Pembawa BRCA1 memiliki probabilitas sebesar 65 persen (intervalconfidence pada 95 persen. Kalau tidak ada cairan yang diperoleh. sel dapat diperoleh untuk evaluasi sitologi dengan biopsi aspirasi jarum 1. Diantara para wanita dengan nonproliferative disease. Payudara yang padat mengandung proporsi yang lebih tinggi akan stromal dan jaringan kelenjar (glandular tissue). dan biopsi aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis benjolan yang teraba disebut sebagai triple diagnosis. 1. Kanker ditemukan kira-kira 1% dari aspirasi berdarah. 31 ke 56 persen).4 halus. Jika cairan yang didapat nonbloody. dengan bimbingan ultrasound atau mammografi. penambahan berat badan sebesar 20 kg (44 lb) atau lebih setelah menopause. Cairan berdarah harus dikirim untuk analisis patologis. kaitannya dengan tingginya tingkatestradiol dan testosterone plasma yang bebas pada wanita postmenopausal. Jika salah satu dari tiga modalitas mengesankan kanker.mammary-duct ectasia.Aspirasi jarum halus Aspirasi jarum halus dapat dilakukan untuk aspirasi sesuatu yang teraba yang dicurigai kista.3. 44 ke 78 persen) untuk mengalami kanker payudara pada usia 70 tahun.9. Perjanjian antara core needle biopsy dan biopsi bedah 1. Kepadatan payudara pada mammographic screening juga adalah faktor risiko.3.8.3. dan keluarga yang memiliki sejarah kanker payudara.8. dapat dibuang.Core Needle Biopsi Jarum yang lebih besar (14-18) digunakan untuk core needle biopsy. mild-to-moderate atau florid hyperplasia tanpa atypia. ABNORMALITAS YANG BERKAITAN DENGAN PENINGKATAN RISIKO KANKER PAYUDARA Beberapa entitas patologis diasosiasikan dengan peningkatan risiko akan kanker payudara (Tabel 1). Penelitian- . faktor heritabilitas mempengaruhi tepatnya 60 persen dari variasi dalam kepadatan 1.4 payudara. hanya mereka dengan sejarah keluarga yang mengidap kanker 1. Ada sensitivitas yang sangat baik (99%) dan spesifisitas (99%) dengan pendekatan ini. Laporan terakhir memperlihatkan bahwa terdapat sedikit peningkatan dalam risiko kanker payudara diantara para wanita yang berusia diatas 50 tahun dengan lesi jinak ( benign lesions) yang berada pada kategori bawah dari risiko: cyst. Menurut penelitian-penelitian terdahulu tentang kembar (twins). Suaturecheck klinis harus dilakukan dalam 4 sampai 6 minggu. dengan peningkatan pada risiko relative dengan faktor lima untuk kepadatan yang paling tinggi (Gambar 1). Risiko kanker payudara juga meningkat.2.

Beberapa perubahan biologis dan molekuler (Gambar 2) telah diteliti yang kaitannya 1. Aneuploidy umumnya hadir dalam ductal carcinoma in .9. Angka-angka di sebelah kanan adalah faktor-faktor dimana item yang terdaftar di sebelah kiri meningkat pada wanita dengan ductal carcinoma in situ.1.penelitian saat ini sedang berusaha untuk mengevaluasi kegunaan nipple aspiration dan ductal lavage sebagai tambahan stratifikasi risiko. tetapi hubungan sebab akibat tersebut tidak pernah dinyatakan/dipublikasikan.13. Saat ini. Menurut Kepadatan Payudara pada para 2. Gambar 1. Gambar 2. model-model Gail and Claus adalah yang umum digunakan sebagai cara yang praktis untuk mengestimasi risiko kanker payudara. Risiko Kanker Payudara wanitaPremenopausal dan Postmenopausal.2 dengan progress ini. seperti yang ditampilkan oleh aneuploidy (DNA lebih atau kurang dapat diduga dengan keberadaan 46 kromosom) yang berangsur-angsur meningkat. Kandungan DNA. Rata-rata perkembangbiakan meningkat dengan faktor 5 apabila benign breast tissuedibandingkan dengan ductal carcinoma in situ.Progres ke arah gangguang yang ganas (Malignant disease) Breast lesions dipercaya oleh banyak investigator sebagai progress yang linear dari yang biasanya ductal hyperplasia (ductal hyperplasia tanpa atypia) atau dari lobules yang membuka (unfolded lobules) ke atypical ductal hyperplasia dan kemudian ke ductal carcinoma in situ dan kanker ganas (invasive cancer).9. Progres dari lesi jinak ke ganas Keterangan Gambar 2: Progres dari ke arah malignant breast disease dikaitkan dengan akumulasi peningkatan jumlah mutasi genetic.14 gangguan (disease). tetapi model-model ini hanya menggunakan sejumlah variabel yang terbatas dan tidak terlalu kuat dalam memprediksi 1.

Penggunaan oral contraceptives ternyata tidak pernah diteliti secara sistematis. perubahan pemakaian ke danazol. dan satu penelitian besar baru-baru ini menunjukkan penurunan atau pengurangan pada tingkatan reseptor estrogen β (ERβ). Oncogene untuk transforming growth factor α (TGF-α) meningkat seiring dengan (concomitantly) dengan timbulnya hyperplasia. placebo-controlled. pendekatan umum untuk penanganan nyeri siklik (cyclic pain) digunakan. pada dosis 200 mg sehari (atau hanya selama fase luteal dari siklus menstruasi). yang melibatkan 7152 wanita yang menerima tamoxifen untuk terapi kanker payudara. Namun penyebab musculoskeletal hadir atau dialami pada 40 persen dari wanita yang menunjuk klinik khusus mastalgia berfikir bahwa rasa sakit tersebut berasal dari payudara. gejala-gejala yang tidak parah adalah suatu jaminan yang menenteramkan pasien berkaitan dengan ketiadaan gangguan yang serius. pada dosis oral yaitu 1 ke 3 g sehari. pada dosis 10 mg sehari selama tiga ke enam bulan. dan percobaan secara klinis untuk mendemonstrasikan kemanjuran dari strategi-strategi ini. 3. Beberapa klinik yang khusus menangani gangguan payudara (breast disorder) memberikan tamoxifen dan danazol untuk penanganan nyeri pada payudara dan telah melaksanakannya secara random atau acak. Pendekatanpendekatan lain seperti tamoxifen. kondisi tersebut bereaksi terhadap oral atau topical NSAIDs. Menurunkan dosis estrogens dalam treatment pada para wanitapostmenopausal. atau aspirin.3 sukses digunakan untuk rasa nyeri yang parah. atau penambahan androgen pada terapi penggantian estrogen(estrogenreplacement therapy) sepertinya lebih manjur dalam mengurangi rasa nyeri pada payudara. kewaspadaan sambil menunggu (watchful waiting) tanpa penanganan adalah termasuk dapat diterima setelah kekhawatiran mereka berkurang akan kemungkinan mendapat gangguan ganas ( malignant disease). Rekomendasi-rekomendasi awal (initial recommendations) kemungkinan termasuk penggunaan obat-obatan analgesic ringan seperti acetaminophen. Nyeri Payudara Siklis Isu yang paling penting dalam manajemen atau pengelolaan nyeri payudara siklis adalah untuk memutuskan apakah perlu untuk ditangani. dan diantara pasien-pasien yang tidak memberi respon terhadap treatment.1. akan tetapi inti pertanyaannya adalah kemujarabannya. Pemasangan atau pemakaian brassiere sebagai pendukung bagi payudara kemungkinan akan mengurangi rasa nyeri. Terdapat peningkatan dalam c-erbB-2 (HER2/neu) dan dalam mutasi padatumor-suppresor gene p53 hanya pada ductal carcinoma in situ. III. Tidak ada cara atau pengaturan (regimen) standar untuk penanganan nyeri payudara ringansampai dengan-parah yang digunakan secara luas. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa tingkatan reseptor estrogen α (ERα) meningkat. nonsteroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs). PENANGANAN 3. tetapi preparasipreparasi yang mengandung estrogen dosis rendah (20 μgethinyl estradiol) dan 19-nor progestins kemungkinan akan dapat mengurangi rasa sakit. Gonadotropin-releasing hormonetelah lama 1. Dalam ketiadaan suatu massa atau discharge.situ. Pada dua pertiga dari wanita dengan rasa nyeri pada dinding dada yang menyebar ( diffuse chest-wall pain). Diantara 85 persen dari para wanita yang dievaluasi klinik secara besar-besaran. Berdasarkan data sekunder dari the International Breast Cancer Intervention Study . berdasarkan dua penelitian acak.2. Diantara pasien-pasien . sedangkan 15 persen sisanya meminta penanganan ( treatment). Minyak bunga evening primrose sejak lama digunakan. menyediakan bukti tambahan akan kemanjuran melalui cara ini dalam meringankan mastalgia.Rasa Nyeri Nonsiklik (Noncyclic Pain) Pada saat rasa nyeri benar-benar terasa di payudara. Beberapa terapi lainnya juga kemungkinan manjur berdasarkan prinsip-prinsip fisiologi.

4 kombinasi anesthetic dan steroidal drugs yang disuntikkan pada daerah yang sakit (tender site). Cairan bukan darah (nonbloody fluids) dibuang (discarded). atau nodul yang tidak simetris hadir. mammography. disarankan fine-needle aspirationdengan imaging studies berulangkali selama enam bulan. karena lobular carcinoma kemungkinan tidak terlihat pada saatmammography. pemeriksaan harus dilakukan berulangkali pada pertengahan siklus (midcycle) setelah satu atau dua siklus menstruasi.3. maka pasien tersebut harus dirujuk kepada dokter bedah. Banyak para ahli yang tidak melakukanbiopsy dalam mengevaluasi para wanita yang lebih muda dengan karakter lesifibroadenoma pada saat ultrasonography dan memilih untuk mengikuti para pasien ini secara hati-hati dengan serial ultrasonography pada interval enam bulan untuk periode dua tahun dan setahun sekali setelahnya. discrete. 3. 85 persen memperoleh keringanan nyeri secara temporer atau permanen dari penggunaan 1. dengan pemeriksaan fisik yang dilakukan berulangkali pada saat pertengahan silkus ( midcycle) satu ke dua bulan setelahnya.4. Breast imaging kemungkinan cocok untuk dilakukan. penebalan. Konfirmasi atas biopsy dari fibroadenoma mengeliminasi kebutuhan untuk rangkaianultrasonography. maka akan dibutuhkan excisional biopsy. Para wanita yang berusia diatas 35 tahun dengan nodul yang dominan harus melakukan diagnostic mammography (dan harus sering melakukan ultrasonography) serta merujuk pada dokter bedah. Disaat nodul samar (vague nodularity) dan penebalan (thickening) hadir. Pada wanita yang berusia 35 tahun atau dibawahnya. Jika berisi darah. seringnya dilakukan dengan ultrasonography. dan jika hal tersebut tidak ampuh. dan nodul yang samar (vague nodularity) dan penebalan (thickening). maka kemungkinan lesi tersebut memang jinak adalah lebih dari 99 persen. maka cairan tersebut harus dikirim untuk cytologic analysis dan disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter bedah. dan biopsy) untuk para wanita yang berusia lebih dari 35 tahun dengan nodul yang dominan. Praktek biasa memerlukan triple test (perabaan-palpation. dan yang dapat teraba (palpable) memerlukan nasehat dari dokter bedah. Karena beberapa penelitian menunjukkan bahwa suatu lesi yang terlihat jinak pada saat mammography dan ultrasonography. 3. Namun dokter bedah ahli lainnya tidak setuju dan percaya bahwa semua fibroadenomas memerlukan diagnostic core needle biopsy atau fine-needle aspiration. Diantara para wanita yang lebih muda.Nipple Discharge . maka biopsy diperlukan untuk menangani kanker payudara. tetapi jika cysts yang sama terisi kembali.Lesi-lesi yang Berkelompok atau Mengumpul (Focus Lesions) Pemeriksaan yang teliti akan membedakan antara lesi yang tersendiri ( solitary / discrete). Jika nodul samar (vague nodularity).yang tersisa. semua lesi yang dominan. beberapa dokter ahli akan memilih untuk melakukan follow-up tanpa biopsy. Disaat hasil mammographic screeningnegatif tetapi nodul yang dominan muncul. lesi yang terus menerus muncul (persistent masses). akan dibutuhkan mammographic screening. Untuk pasien-pasien dengan diagnosis atypical ductal hyperplasia padafineneedle aspiration atau core needle biopsy. mammography kemungkinan tidak dilakukan jika hasil-hasil pada pengujian ultrasonographic dan biopsy menghasilkan informasi yang pasti (definitive information). disarankan untuk melakukan konsultasi bedah. karena pemeriksaan resection yang lebih complete terkadang merubah diagnosis menjadiductal carcinoma in 1. Untuk cysts yang terlihat nyata (gross cysts). Petunjuk praktis dari The Society of Surgical Oncology merekomendasikan evaluasi berikut ini. dominan.4 situ. terutama diantara para pembawa atau pengidap BRCA mutation dimana pada mereka tidak ditemukan medullary cancer. maka pasien tersebut harus diyakinkan atau ditenangkan (reassured). Jika keabnormalitasan tersebut berubah (resolves).

dan alternatifnya. hijau-kehitaman. maka harus mempertimbangkan penggunaan galactography. Pemeriksaan secara langsung terhadap saluran-saluran (ducts) tersebut dengan menggunakan mini-fiberoptic endoscopy dengan cannula(ductoscopy) yang berdiameter luar 0. Algoritma untuk Evaluasi Breast Discharge Dengan adanya keterlibatan multiple ducts. Daftar lesi-lesi yang umumnya 1 ditemukan dapat dilihat pada Tabel 2. dianggap sebagai ductal in origin dan diklasifikasikan sebagai antara uniductal ataumultiductal. maka akan dibutuhkan penanganan lebih lanjut. jika terdapat discharge yang bersifat spontan dan terus menerus dari darah kotor yang berasal dari single duct. Jika tingkatan untuk dua hal di atas dalam keadaan normal. saat ini sedang diteliti kembali di pusat-pusat penelitian. Eksplorasi ductal memberikan jalan untuk membuang lesi-lesi patologis dan penghentian (cessation) akan discharge. Galactography dengan penggunaancannulation dan pemasukan zat warna (insertion of dye) ke dalam satu saluran yang memancarkan (emitting) darah pada puting.serous. surgical biopsy dapat digunakan untuk menentukan lesi-lesi tersebut. atau yang tidak berdarah hanya memerlukan penentraman hati ( reassurance) terhadap pasien. Apabila discharge berasal dari satu saluran (one duct). Suatu nipple discharge) yang dilakukan dalam kondisi ketiadaan galactorrhea.Algoritme praktis (Gambar 3) memilah nipple discharge menjadi dua kategori menurut keberadaan galactorrhea (diartikan sebagai produksi susu yang lebih dari satu tahun setelah menyusui (weaning) atau pada nulligravid atau para wanita menopause). Sebagian besar darah yang timbul dari satu atau duaducts harus dievaluasi lebih lanjut. treatment dengandopaminergic agonists dapat diajukan (initiated) untuk dilakukan jika pasien menginginkan untuk mengurangi kebocoran cairan (fluid leak). . Galactorrhea termasuk patologis jika bersifat spontan. Tidak semua imaging centers memiliki para ahli dengan teknik ini. dan khususnya jika dalam kondisi nyata berdarah atau hasil-hasil dari pengujian darah kotor adalah positif. Gambar 3. Multiductal discharge yang jelas (clear).65 mm. Keberadaan nipple discharge ini berkaitan dengan nodul yang dapat teraba (palpable mass) dan hasil yang positif pada saat mammography atau ultrasonography meyakinkan evaluasi akan adanya nodul atau massa tersebut. Penanganan untuk galactorrhea termasuk pengukuran prolactin dan tingkat thyrotropin serta evaluasi endocrinologic yang sesuai dan treatment jika tingkatan-tingkatan tersebut meningkat. akan memberikan visualisasi akan ruangan-yang ditempati-lesi (space-occupying-lesions).

dan bermacam-macam (lobular hyperplasia. menopause terlambat. dan periductal fibrosis (16%). Pada dekade ketiga dan keempat dari usia tingkatan nodul menyebar yang teraba kemungkinan akan meningkat. Persentase-persentase ini menunjukkan persentase payudara dengan lesi jinak yang ditemukan melalui otopsi. Kelainan yang mempunyai tingkatan risiko rendah dengan hasil histologis proliferasi tanpa atipia adalah: Hiperplasi duktal umum. mempunyai tingkatan risiko yang rendah dan tingkatan risiko sedang/moderat. Pembawa BRCA1 dan BRCA2 memiliki probabilitas masing-masing adalah 65% dan 45% untuk mengalami kanker payudara setelah umur 70 tahun. PEMBAHASAN Istilah tumor jinak payudara meliputi kelompok lesi-lesi yang heterogen dengan kemungkinan adanya gejala-gejala yang beragam atau dapat terdeteksi sebagai penemuan mikroskopik insidental. Mayoritas besar lesi-lesi yang terjadi pada payudara adalah jinak. Tumor-tumor jinak:hamartoma. fibroadenoma kompleks (mengandung cysts berdiameter >3 mm.IV. neurofibroma. dan lesi-lesi yang disebabkan oleh penetrasi benda asing. menunda memiliki anak. Pada wanita awal usia remaja sampai dengan pertengahan usia 20an. Metaplasi: skuamos dan apokrin. adenoma raksasa. Kepadatan payudara pada mamografi skrening juga adalah faktor risiko. lipoma. wanita dengan mutasi dalam gen BRCA1 atau BRCA2 mempunyai frekuensi yang tinggi akan lesi jinak atau ganas payudara. Mastopati diabetes. . juvenile hypertrophy. lobulus serta stroma intra dan interlobular serta gambaran pola perubahan serabut dan formasi kista yang dikenal sebagai perubahan fibrokistik. fenomena ini dikenal sebagai mutator phenotype. dan stromal hyperplasia). lobulus dan stroma akan bereaksi terhadap stimuli hormonal secara berlebihan dengan pertumbuhan fibroadenoma yang teraba tunggal atau multipel. Infeksiinfeksi: granuloma dan mastitis. Antara pertengahan dekade keempat dan saat menopause. fibroadenoma sederhana (15-23%). Hormon estrogen dan progesteron memainkan peran dalam perkembangan lesi jinak payudara. Perubahan genetik yang mendasari dan yang di dapat juga dihubungkan dengan lesi jinak payudara.dan adenomyoephitelioma. Formasi kista yang meningkat juga dihubungkan dengan menopause yang terlambat dan penggunaan hormone replacement therapy serta kondisi tubuh yang kurus. Sarkoidosis. papiloma tunggal. Lesi-lesi traumatik: hematoma. mild hyperplasia (40%). dalam beberapa penelitian menyebutkan pada usia ini penemuan fibroadenoma dengan angka 15%-23% dan lainnya menyebut 7%-13%. ini tergantung dari jenis lesi jinak payudara dan riwayat keluarga yang mengidap kanker payudara. nonsclerosing adenosis (22%). Berdasarkan proliferasi sel pada pemeriksaan payudara. Kelainan yang tidak mempunyai peningkatan risiko dimana dari hasil histologis didapatkan proliferasi sel minimal adalah Perubahan fibrokistik (dalam lingkup normal):cysts dan ductal ectasia (72%). Hal ini mendukung teori bahwa predisposisi yang mendasari (underlying predisposition) ke arah mutasi pada beberapa penderita sebagai penyebab lesi jinak multipel. lesi jinak pada payudara dibedakan dalam lesi payudara yang tidak mempunyai peningkatan risiko ke arah kanker. tumor phyllodes. Akan terjadi peningkatan jumlah normal jaringan lobular (adenosis) dan juga mungkin hipertrofi stroma yang dapat teraba biasanya di daerah axilary tail. peningkatan berat badan sebesar 20 Kg atau lebih. jaringan kelenjar akan mengalami hipertrofi tingkat lanjut dengan peningkatan jaringan stromal. fat necrosis. Di antara wanita diatas 50 tahun dengan lesi jinak payudara terdapat sedikit peningkatan risiko akan kanker payudara. Perubahan pada payudara normal dimulai dari dominasi duktus. menarche dini. Risiko juga meningkat pada wanita postmenopause yang estradiol dan testosteron plasmanya tinggi.

puting berlendir. dan adenosis duktus kasar. Lesi jinak yang mempunyai tingkatan risiko sedang/moderat dengan hasil histopatologis proliferasi dengan atipis adalah: duktus hiperplasi atipis dan lobular hiperplasi atipis. lobular hiperplasia atipis. Usia 30-50 tahun. discrete sebagian besar lesi adalah cyst. nyeri dinding dada yg terlokalisasi di lateral. Mamografi dilakukan pada wanita yang lebih dari 35 tahun. nyeri dinding dada yang difus di lateral. Gambaran klinis tumor jinak payudara dapat berupa nyeri pada payudara. jumlah kerabat tingkat pertama dengan kanker payudara. lesi padat mengesankan suatu massa yang kistik. untuk puting berlendir dengan galaktore dari duktus multipel bilateral penyebabnya bisa karena hiperprolaktinemia dari tumor pituitary. Puting berlendir (nipple discharge) dapat berupa adanya galaktore atau tanpa galaktore. Nyeri pada daerah yang bukan payudara kemungkinan penyebabnya adalah berasal dari nyeri pada dinding dada sindrom Tietz (costochondritis). karsinoma duktal insitu. hitam atau bening) dapat disebabkan karena perubahan fibrokistik dan duktal ektasi. Pemeriksaan riwayat penyakit harus mencakup karakteristik gejala dan waktu dalam kaitannya dengan siklus haid dan mengkaji faktor risiko kanker meliputi: menarke sebelum usia 12 tahun. Pemeriksaan secara sistematis keseluruhan payudara dan dinding dada harus dilakukan. mamografi dan aspirasi jarum halus) masih memegang peranan yang sangat penting dengan nilai sensitivitas dan spesifisitas yang sangat baik masing-masing adalah 99 %. Mamografi dilakukan sebagai tambahan untuk mengevaluasi benjolan payudara. nyeri radikuler arthritis servikal. nyeri pada daerah yang bukan payudara. lesi sebagian besar adalah fibroadenoma. elastik. sementara itu nipple discharge tanpa adanya galaktore dari duktus multipel (timbul dan berdarah atau tidak berdarah. sensitivitas dan spesifisitas dari pemeriksaan payudara secara klinis adalah berturut-turut sebesar 54 % dan 94 %. Ultrasonografi berguna . mastitis periduktal. cysts. yaitu penyakit kandung empedu. Triple diagnosis (kombinasi pemeriksaan klinis. bilateral. bekas luka melingkar (radial scar). dan mikro kalsifikasi berkerumun tidak teratur mengesankan kanker. kanker ganas (invasive cancer). fat necrosis dari trauma. penyakit Mondor’s (sclerosing periphlebitis vena payudara). keras. karsinoma duktal insitu. nyeri siklik kemungkinan disebabkan oleh stimulasi hormonal lobulus pada payudara normal sebelum mestruasi. tetapi beberapa menunjukkan gambaran klinis dan histologi ganas. Untuk nipple discharge tanpa adanya galaktore dari satu duktus (timbul atau bersifat spontan dan berdarah. Mamografi dengan temuan yang bulat. benjolan yang soliter atau tersebar. atau perubahan apokrin papiler). kista. spiculation. Usia lebih dari 50 tahun. namun pada wanita yang kurang dari 35 tahun umumnya tidak bermanfaat. Benjolan soliter pada usia kurang dari 30 tahun. Sebagian besar tumor piloides dianggap sebagai tumor jinak fibroepitelial. pengapuran epitelial. ini tergantung teknik dan cara pemeriksa. batas ireguler. hasil mamografi yang densitasnya meningkat. tanpa ada benjolan yang discrete biasanya adalah perubahan fibrokistik. penyakit jantung iskemik. menopause setelah umur 55 tahun. hipotoroidisme. obat-obat bius. Dan nyeri yang bukan dari dinding dada. perubahan fibrokistik. Nyeri payudara dapat berupa nyeri siklik atau nonsiklik. dengan darah kotor. keras. keras. hidradenitis supuratif. duktal hiperplasia umum. penyakit Paget payudara. mastitis yang mengumpul atau berkelompok. nyeri nonsiklik karena peregangan ligamentum cooper. atau serosanguineous) dapat berasal dari papiloma intraduktal. Benjolan yang tersebar. dan melahirkan hidup pertama pada usia 30 tahun atau lebih.adenosis sklerosing. duktal hiperplasia atipis. tekanan dari bra. papilloma atau papilomatosis. sebagian besar adalah fibroadenoma.

Penanganan nyeri dapat menggunakan NSAID atau Tamoxifen dosis 10 mg sehari selama 3 sampai 6 bulan. kesesuaian core needle biopsy dengan eksisi bedah mencapai 94%. atau jika nyeri yang parah dapat diberikan Gonadotropin releasing hormone. kehijauan-kehitaman atau yang tidak berdarah cukup dengan penentraman hati terhadap pasien dan ditindaklanjuti dengan evaluasi. Penanganan dan evaluasi nipple discharge dapat mengunakan algoritme praktis yang menuntun berdasarkan keberadaan massa pada saat palpasi dan dari mamografi/ USG serta keberadaan galaktore. . dilakukan dengan bimbingan ultrasonografi atau mamografi. eksplorasi duktal untuk membuang lesi-lesi patologis dan penghentian discharge. kanker ditemukan kira-kira 1 % dari cairan aspirasi yang berwarna darah. Bila ada galaktore maka perlu pengukuran prolaktin dan tirotropin serta evaluasi endokrinologi yang sesuai. dapat juga digunakan minyak bunga Evening primrose dosis oral 1-3 gram sehari. khususnya bila berdarah atau bila hasil evaluasi darah kotor hasilnya positif maka akan dibutuhkan penanganan dengan galaktorafi atau duktoskopi yang akan mempresentasikan lesi dari space occupying lesions. biasanya akan bereaksi cukup baik dengan NSAID oral atau topikal. Untuk rasa nyeri nonsiklik dapat digunakan pendekatan secara umum. 85 % cukup dengan penjelasan akan kemungkinan kearah risiko keganasan sehingga dengan itu pasien akan merasa tenang. juga jika massa yang kecil atau terlalu dalam untuk dilakukan aspirasi. atau bila hasilnya normal dapat juga ditangani dengan agonis dopaminergik untuk mengurangi kebocoran cairan bila pasien menginginkannya. Aspirasi jarum halus dapat dilakukan untuk suatu massa yang dicurigai kista. Bila tidak ada cairan dapat digunakan sel yang di dapat dengan evaluasi sitologi dengan biopsi aspirasi jarum halus. Dalam penanganan nyeri payudara siklis tidak semua memerlukan penanganan. untuk pasien dengan hasil duktal hiperplasi atipis dari fine needle aspirationatau core needle biopsy dibutuhkan biopsi eksisi kerana reseksi yang lebih komplit kadang dapat merubah diagnosis menjadi karsinoma duktal insitu. Core needle biopsy digunakan untuk mengevaluasi massa payudara yang tidak teraba namun terdeteksi oleh mamografi. penurunan dosis estrogen pada treatmen postmenopause.serous. Penggunaan Bra untuk menyokong payudara. Apabiladischarge berasal dari satu duktus. Lesi-lesi yang berkelompok atau mengumpul tetap berpedoman pada triple diagnosis. bila nyeri permanen dapat juga digunakan kombinasi bahan anestesi dengan obat steroid yang disuntikkan pada tempat yang sakit. sementara 15 % meminta penanganan. namun bila tidak ada dapat dilakukan biopsi bedah. jika didapatkan peningkatan akan memerlukan penanganan. Untuk discharge dari multi duktal yang jernih. kontrasepsi oral (estrogen dosis rendah: ethinyl estradiol 20 µg) dan 19-nor progrestin dilaporkan juga dapat mengurangi rasa nyeri. atau bila tidak respon dengan Tamoxifen dapat diganti dengan Danazol dosis 200 mg sehari selama fase luteal dari siklus menstruasi.dalam mengevaluasi lebih lanjut kelainan yang di dapat dari mamografi terutama pada usia kurang dari 35 tahun terutama pada massa yang terdeteksi oleh mamografi tapi tidak teraba.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful