KELAINAN JINAK PADA PAYUDARA DAN RISIKO AKAN KANKER PAYUDARA oleh Muhammad Sayuti

I.

PENDAHULUAN

Mayoritas dari lesi-lesi yang terjadi pada payudara adalah jinak. Sebagian besar perhatian diberikan pada lesi-lesi yang membahayakan (malignant) pada payudara karena kanker payudara adalah penyakit membahayakan yang umumnya terjadi pada wanita. Walau bagaimanapun, lesilesi jinak pada payudara adalah yang paling sering terjadi dibandingkan dengan lesi-lesi yang berbahaya. Dengan menggunakan mammography, ultrasound, dan magnetic resonance imaging pada payudara, dan penggunaan needle biopsy, diagnosis tumor jinak pada payudara dapat dilakukan tanpa melalui operasi pada sebagian besar pasien. Karena mayoritas dari lesi-lesi jinak tersebut tidak berkaitan dengan peningkatan risiko untuk kanker payudara, prosedurprosedur operasi yang tidak perlu harus dihindari. Tulisan ini di buat dengan tujuan agar dapat mengenali lesi-lesi jinak, untuk membedakan mereka dari kanker payudara, dan juga untuk menilai risiko pasien akan pertumbuhan kanker payudara, sehingga modalitas penanganan yang paling sesuai dapat ditetapkan. 1,2,3
II. DAFTAR PUSTAKA 2.1. ANATOMI PAYUDARA Payudara adalah masa stroma dan parenkhim payudara yang terletak di dinding toraks anterior antara intercostal spatium II dan intercostal spatium VI dan parasternal sampai dengan linea medioklavikularis. Pada bagian payudara yang paling menonjol terdapat sebuah papilla, dikelilingi oleh daerah kulit yang lebih gelap yang disebut areola.Payudara berisi sampai 20 glandula mammaria yang masing-masing memiliki saluran dalam bentuk ductus lactiferous. Ductus lactiferous bermuara pada papilla mammae. Payudara mendapat vaskularisasi utama dari cabang a.mammaria interna, a.torakoakromialis dan cabang a.interkostalis 3,4,5. Kelenjar getah bening regional pada payudara adalah kelenjar getah bening aksila, supra dan infraklavikula serta mammaria interna. Kelenjar getah bening aksila dibagi atas 3 zona yaitu level I, II dan III. Level I adalah kelenjar getah bening yang terlatak lateral dari muskulus pektoralis minor, level II adalah terletak dibelakang m.pektoralis minor dan level III adalah terletak medial dari m.pektoralis minor, disamping itu juga ada kelenjar getah bening interpektoral 1,4,5 atau disebut Rotter.

2.2 PERTUMBUHAN PAYUDARA Hormon dan faktor-faktor yang berkaitan dengan pertumbuhan akan bereaksi terhadap sel-sel Stromal dan Ephitelial dalam mengatur pertumbuhan, maturisasi, dan pembedaan pada sel-sel kelenjar susu (mammary-gland). Secara umum, estrogenmemediasi pertumbuhan dan

Pada masa puber. dan kondisi 1. yang dulunya dikenal sebagai gangguanfibrocystic pada payudara. Hasil-hasil seperti struktur pohon kompleks. Dalam istilah histologi. sampai dengan fitur yang menampilkan umumnya pola perubahan serabut ( fibrous change) dan formasi cyst.8 tubuh yang kurus.06 – 2.6. dan pada beberapa penelitian epidemiologi telah menemukan 2. tingkatan akan nodul palpable yang tersebar (diffuse palpable nodularity) kemungkinan meningkat. Pada wanita antara awal usia remaja sampai dengan pertengahan usia 20an. Stroma kemungkinan juga akan mengalami hypertrophy.65-0. jumlah lobules akan mulai berkurang. FAKTOR PENYEBAB KELAINAN JINAK PAYUDARA Observasi klinis pada wanita yang mendapatkan obat estrogen dan antiestrogenmemberi kesan bahwa hormon memainkan peran dalam perkembangan lesi jinak.3. Pada dekade ketiga dan keempat dari usia. yang terdiri dari 5 sampai dengan 10 saluran susu primer yang bermuara pada puting susu. CI 95 % 0. umumnya ditemukan pada lesi jinak payudara.pemanjangan jaringan duktus (ductal tissue).79) ini termasuk adenosis. duktus mamaria ektasis. Peningkatan ukuran payudara sampai dengan 15 persen akan terjadi selama fase ini.6 2. Diantara wanita postmenstrual yang mendapatkan estrogen dengan yang tanpa progrestin.7.4. 1. Pada masamenopause. yang sering kali pada axillary tail. 2. perubahan yang bersifat siklik terjadi selama siklus menstruasi yang berakibat pada peningkatan rata-rata perkembangbiakan (proliferation) sel-sel selama fase luteal. Saat ini gangguan tersebut lebih dikenal dengan istilah ‘perubahan fibrocystic’ (fibrocystic changes).2 persen. peningkatan ini merepresentasikan adenosis – yaitu penambahan/peningkatan akan jumlah normal jaringan lobular (lobular tissue). kista. yang menghasilkan area yang mengalami gangguan yang dapat di raba ( palpable areas of ill-defined fullness). Pada wanita antara pertengahan dekade keempat dari usianya dan saat menopause. serta intralobular daninterlobular stroma.3. PERUBAHAN PADA PAYUDARA NORMAL Fitur-fitur morfologis dari payudara akan mengalami perubahan yang substansial antara permulaan masa remaja (adolescence) dan menopause. lobules. 15 sampai dengan 23 persen dari wanita dalam kelompok umur ini ditemukan memiliki fibroadenomas. Lepasnya ikatan heterozigot yang menyebabkan kehilangan segmen kecil dari DNA. Wanita dengan mutasi dalam gen BRCA 1 .lobules dan stroma dalam payudara akan bereaksi terhadap stimuli hormonal secara berlebihan (exaggerated) dengan pertumbuhan single dan multiple palpable fibroadenomas. Pada payudara wanita dewasa. penggunaan hormone-replacement therapy. 20 sampai dengan 40 saluran segmental (segmental ducts). tingkat estradiol dan progesterone meningkat untuk memulai pertumbuhan payudara. dengan setiap lesi menunjukkan lepasnya ikatan heterozigot dari regio yang berbeda dari DNA. serta prolactin akan mengatur produksi protein susu. dan hiperplasia. Spektrum dari fitur histologis yang normal dimulai dari dominasi ducts. Dalam beberapa seri otopsi. jaringan kelenjar (glandular tissue) kemungkinan mengalami hypertrophy tingkat lanjut yang berkaitan dengan peningkatan jaringan stromal (stromal tissue). lebih dari delapan tahun prevalensi lesi jinak payudara meningkat sebesar 1. Formasi cyst yang umumnya tinggi dikaitkan dengan menopause yang terlambat. Obat tamoxifen antiestrogen kalau digunakan dalam mencegah kanker payudara dihubungkan dengan suatu reduksi 28% dalam prevalensi lesi jinak payudara ( RR : 0. sedangkan klinik-klinik khusus telah menemukan 7 sampai dengan 13 persen diantara pasien wanita dalam kelompok umur ini.72:95.progesterone akan memfasilitasi percabangan duktus (ductal branching) dan pertumbuhan lobulo-alveolar.3.70 (CI 95 % : 1.72). Perubahan genetik yang mendasari dan yang didapat juga dihubungkan dengan lesi jinak payudara. Lesi sering terjadi multifokal. dan 10 sampai dengan 100 saluran subsegmental (subsegmental ducts) yang berujung pada bagian kelenjar yang disebutterminal-duct lobular units.

Klasifikasi Lesi-lesi Jinak pada payudara pada pemeriksaan histologi menurut risiko relatif kanker payudara 2. KLASIFIKASI LESI JINAK PADA PAYUDARA Dalam klasifikasi praktikal.3.3.4 siklus menstruasi. bersifat tetap.0)(Tabel 1). Noncyclic breast pain tidak berhubungan dengan 1. berawal dari satu saluran (single duct).4 kotor.4.6. Rasa nyeri yang terbatas pada daerah-daerah tertentu. dan selesai (resolves) pada saat permulaan menstruasi (the onset of menses) (Tabel 2).2. Penemuan ini mendukung teori terkini dimana predisposisi yang mendasari mutasi pada beberapa penderita sebagai penyebab lesi jinak 1. 2. Nyeri/sakit pada Payudara (Breast Pain) Siklus rasa nyeri/sakit pada payudara biasanya terjadi selama akhir fase lutealdari siklus menstruasi. Puting berlendir (Nipple Discharge) Diantara pasien-pasien wanita yang dimaksud oleh dokter sebagai mereka yang mengalami gejala-gejala gangguan payudara.0) atau tingkatan sedang/moderat (risiko realtif. dan mengandung darah 1. Nyeri/Sakit pada Daerah Bukan Payudara (Nonbreast Pain) Rasa nyeri yang timbul di dinding dada bisa disalahtujukan dengan rasa nyeri di payudara. 2. dan rasa nyeri yang berasal dari Tietze’s syndrome (costochondritis).3. hanya 5 persen dari mereka yang ditemukan mengalami gangguan dasar yang serius (serious underlying disease). dan ditandai dengan rasa terbakar atau nyeri seperti diiris pisau pada daerah dinding dada.6. lesi payudara jinak atau ganas pada pemeriksaan yang sangat teliti dari spesimen yang didapatkan dari mastektomi bilateral. breast lesions yang tidak meningkatkan risiko ke arah kanker payudara dibedakan dari breast lesions dengan tingkatan risiko yang rendah (risiko relative. Beberapa tipe rasa nyeri yang dapat dijelaskan. Basis penting dari klasifikasi ini adalah 1.8 perkembangbiakan sel (cellular proliferation).8 persen mengalami nipple discharge.Nipple discharge termasuk bersifat patologis jika hal tersebut terjadi secara spontan. Usia adalah faktor penting yang melihat pada risiko ganasnya gangguan (malignant disease).1.atau BRCA 2 mempunyai frekuensi yang tinggi.3.3.3. 2. Tabel 1. Benjolan-benjolan terpusat dan tersebar pada payudara (Focal and Diffuse Breast Lumps) . rasa sakit yang menyeluruh (radicular pain) 1.4. GAMBARAN KLINIS TUMOR JINAK PAYUDARA 2. >2. 1.4 dari cervical arthritis. termasuk localized atau diffuse lateral chest-wall pain.10 multipel. Walaupun gejala ini sangat mengganggu pasien.6.6.6.5 – 2.5. sekitar 6. yang diasosiasikan dengan premenstrual syndrome. 2.

Penyebab lain meliputi mastitis. terutama discharge unilateral yang berdarah perlu diwaspadai. Tabel 2. 2. Benjolan yang terkait dengannipple discharge. Pembengkakan simetris yang tersebar (diffuse symmetrical lumpiness) umumnya ditemukan pada saat pemeriksaan fisik dan dikaitkan dengan 1. ini meliputi usia. 31 sampai dengan 50 tahun. apakah atipis). Hidradenitis suppurativa dapat bermanifestasi sebagai nodul payudara dan sakit. jika demikian. payudara atau infeksi aksila. 9 dari 10 nodul-nodul baru pada wanita premenopausal adalah jinak (Tabel 1). atau iskemia jantung. Harus diwaspadai riwayat yang mengesankan toraks arthritis.7. dan jumlah kerabat tingkat pertama dengan kanker payudara (dan pada usia . tanda-tanda infeksi dan kemungkinan keterlibatan aksila harus dievaluasi. Keluhan lesi jinak payudara yang umum pada Wanita *Persentase-persentase mengindikasikan persentase payudara yang diteliti pada otopsi yang mana lesi ditemukan. menarke sebelum usia 12 tahun.Lesi terpisah (discrete lesions) yang terdeteksi dengan palpasi atau denganmammography rutin adalah entitas-entitas yang berbeda pada wanita yang berusia kurang dari 30 tahun. PEMERIKSAAN 2.1.4 perubahan fibrocystic pada pemeriksaan histologis. atau diatas 50 tahun. dengan tanda-tanda peradangan. Adanya atau tidak adanya benjolan harus dipastikan. Lesi jinak payudara paling sering disebabkan perubahan fibrokistik. Faktor risiko untuk kanker harus dikaji. yang biasanya menghasilkan rasa sakit mendadak. menopause setelah umur 55 tahun.3. Informasi harus diperoleh tentang biopsi sebelumnya (apakah duktus hiperplasia dan.7. peradangan dinding dada. Pendulous breast dapat menyebabkan rasa sakit. dan melahirkan hidup pertama pada usia 30 tahun atau lebih. kolesistitis. Riwayat penyakit Riwayat penyakit harus mencakup karakteristik gejala dan waktu dalam kaitannya dengan siklus haid. dan apakah mereka bertambah dan berkurang dengan siklus menstruasi (yang menunjukkan perubahan fibrokistik). Berdasarkan statistik.

ada nilai sisa diagnostik dari pemeriksaan fisik yang berperan membantu kelanjutan dari screening. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan payudara klinis sangat berguna dalam screening maupun dalam evaluasi benjolan. Dalam penelitian yang membandingkan kedua modalitas screeningpemeriksaan fisik dan mamografi. 2. Posisi dan ukuran dari setiap kelenjar getah bening harus dicatat.9. imobilitas. beberapa menganjurkan inspeksi juga dengan pasien duduk dengan tangan di atas kepala. Karakter benjolan payudara sangat penting. secara lajur vertikal ke sternum. Karakteristik yang mengesankan kanker termasuk suatu tekstur keras atau kasar. Posisi pasien. Sebuah wilayah persegi panjang yang dibatasi oleh klavikula. Pemeriksa mencari benjolan. siku harus setinggi bahu untuk pemeriksaan bagian medial payudara.berapa kanker mereka terdeteksi). midsternum. Payudara harus diraba untuk evaluasi dan deteksi tekstur massa. pola dan teknik pemeriksaan adalah variabel penting dalam pemeriksaan klinis. mendorong ke bawah. garis midaksilaris. Pola pemeriksaan harus sistematis.2. Tangan pasien ipsilateral harus diatas level kepala pemeriksaan aspek lateral payudara. palpasi batas-batas payudara. Salah satu metode yang disukai adalah mulai di aksila di garis midaksilaris dan kemudian menutup payudara dengan meraba garis-garis paralel.7. dan secara lateral ke arah aksila. dan ukuran lebih besar dari pada 2 cm. Palpasi secara hati-hati. dan garis bra harus mencakupi (Gambar 1). ini penting untuk mencakup daerah yang berbatasan dengan klavikula. atau skin dimpling. sehingga memastikan pemeriksaan terhadap semua jaringan payudara. batas ireguler. asimetris. Gerakan kecil melingkar harus dilakukan pada setiap langkah dengan 4 menggunakan bantalan dari jari kedua. ketiga. Pemeriksaan fisik harus meliputi inspeksi dan palpasi. Pemeriksaan payudara dapat dilakukan dengan wanita yang duduk dengan tangan di pinggul. Posisi pasien terlentang lebih baik karena pemeriksaan fisik payudara memerlukan jaringan payudara yang rata terhadap dada pasien. dan jarak dari kulit ke dinding dada diminimalkan dengan pasien terlentang. Walaupun sensitivitas mamografi lebih besar dari pada pemeriksaan fisik. Perangkat penilaian risiko Gail Model dapat digunakan untuk 1. sistematis meningkatkan deteksi benjolan payudara. Gambar 1 Gambar 2 Pemeriksaan aksila untuk kelenjar getah bening harus mengikuti pemeriksaan payudara. dengan tekanan gradasi (Gambar 2). Pemeriksaan di sepanjang dinding dada sangat penting.11 membantu menghitung risiko dari pertanyaan-pertanyaan riwayat ini. Sebuah massa baru yang dominan atau kasar atau benjolan yang membesar layak dievaluasi. kisaran kanker terdeteksi oleh pemeriksaan fisik tetapi tidak oleh mamografi adalah 3 % -45 %. Sayangnya.3. rasio . dan keempat.

Namun. Risiko kanker adalah rendah jika sebuah simple cyst ditemukan pada USG. Dalam pengalaman peneliti.kemungkinan untuk tanda-tanda yang menunjukkan kanker ialah bukan sangat besar. Hal ini terutama berguna pada wanita yang lebih muda dari 35 tahun.3. Mamografi biasanya dianjurkan sebagai bagian dari evaluasi pada wanita berusia lebih dari 35 tahun yang memiliki massa payudara. ketika massa yang terdeteksi pada skrining mamografi tetapi tidak teraba. dan aspirasi jarum dapat menegaskan hal ini. beberapa ahli merekomendasikan bergerak langsung ke aspirasi jarum halus jika simple cyst ditemukan di lokasi yang teraba massa.2. untuk membantu mengevaluasi massa dan untuk mencari lesi lainnya. lesi padat pada mamografi mungkin mempresentasikan lesi kistik. Temuan mamografi yang mengesankan kanker termasuk peningkatan densitas.8. batas ireguler. dan hal itu dibenarkan 1. Namun. Sebuah penelitian tidak menemukan kanker pada 223 kista. dan mikro kalsifikasi berkerumun tidak teratur. hanya menemukan satu kanker dalam suatu "simple cyst" yang dicatat oleh USG. . PEMERIKSAAN PENUNJANG 2. Ultrasonografi mungkin berguna dalam mengevaluasi benjolan pada perempuan muda ini. ketika seorang pasien menolak aspirasi pada sebuah massa.4 kistik. Pemeriksaan Klinis Pasien dengan Benign Breast Disease 2.8. sangat berguna untuk mengevaluasi benjolan payudara dan dalam mendefinisikan lebih lanjut kelainan dari mammografi.Ultrasonografi Ultrasonografi tidak memiliki peran tunggal atau kajian awal dalam skrining untuk kanker payudara. Bulat. Adalah kesalahan mengandalkan hasil mammogram negatif apabila secara klinis dicurigai adanya benjolan.8. Ultrasonografi sering dapat mengesankan suatu lesi 1. " kista "adalah berukuran 2 cm. kecuali adanya benjolan yang fix dan ukuran lebih besar dari pada 2 cm. dan jika massa terlalu kecil atau terlalu dalam untuk aspirasi. dan teraba oleh pasien dan dokter. 2. baru. Mamografi umumnya tidak bermanfaat pada wanita yang lebih muda dari 35 tahun. Tabel 3.4 berdasarkan aspirasi.Mamografi Mamografi dapat dilakukan sebagai tambahan untuk pemeriksaan fisik dalam mengevaluasi benjolan payudara atau sebagai alat skrining. spiculation.1.3.

Banyak penelitian yang dilaporkan mengenai isu ini menemukan adanya peningkatan risiko akan kanker payudara hanya diantara para wanita dengan proliferative disease.Core Needle Biopsi Jarum yang lebih besar (14-18) digunakan untuk core needle biopsy. 44 ke 78 persen) untuk mengalami kanker payudara pada usia 70 tahun. penambahan berat badan sebesar 20 kg (44 lb) atau lebih setelah menopause.4.4 biopsi eksisi adalah dibenarkan. metaplasia. faktor heritabilitas mempengaruhi tepatnya 60 persen dari variasi dalam kepadatan 1. 2. Risiko kanker payudara juga meningkat. 1. Sebuah jarum pengukur no 22 atau 24 dimasukkan ke dalam kista yang telah distabilkan dengan tangan yang lain. Payudara yang padat mengandung proporsi yang lebih tinggi akan stromal dan jaringan kelenjar (glandular tissue). dan juga jumlah lesions yang meningkat diklasifikasikan sebagai ductal hyperplasia umum dan atypical ductal hyperplasia. Menurut penelitian-penelitian terdahulu tentang kembar (twins).4 halus. menunda memiliki anak.2. 2. Pembawa BRCA1 memiliki probabilitas sebesar 65 persen (intervalconfidence pada 95 persen. 2.3. Penelitian- . Cairan berdarah harus dikirim untuk analisis patologis. Diantara para wanita dengan nonproliferative disease.4 payudara. dengan peningkatan pada risiko relative dengan faktor lima untuk kepadatan yang paling tinggi (Gambar 1). ABNORMALITAS YANG BERKAITAN DENGAN PENINGKATAN RISIKO KANKER PAYUDARA Beberapa entitas patologis diasosiasikan dengan peningkatan risiko akan kanker payudara (Tabel 1).9. dan pembawa BRCA2 memiliki probabilitas sebesar 45 persen (intervalconfidence pada 95 persen. Kalau tidak ada cairan yang diperoleh.Aspirasi jarum halus Aspirasi jarum halus dapat dilakukan untuk aspirasi sesuatu yang teraba yang dicurigai kista. menopause terlambat. hanya mereka dengan sejarah keluarga yang mengidap kanker 1.12 payudara yang mengalami peningkatan risiko. Jika salah satu dari tiga modalitas mengesankan kanker. Hal ini kebanyakan digunakan untuk mengevaluasi massa payudara nonpalpable (yang ditemukan pada mamografi saja).8. Perjanjian antara core needle biopsy dan biopsi bedah 1.3. Ada sensitivitas yang sangat baik (99%) dan spesifisitas (99%) dengan pendekatan ini. fibrosis. adenosis.4 adalah 94% di tujuh penelitian. mild-to-moderate atau florid hyperplasia tanpa atypia. dengan bimbingan ultrasound atau mammografi. karena tidak ada kanker ditemukan dalam cairan kista nonbloody. Penelitian ini mengkombinasikan dua kelompok para wanita pada kategori bawah dari risiko: yaitu mereka dengan proliferative diseasetanpa atypia dan mereka dengan nonproliferative disease (Tabel 1). 31 ke 56 persen).8. Kepadatan payudara pada mammographic screening juga adalah faktor risiko. dan papilloma. Kanker ditemukan kira-kira 1% dari aspirasi berdarah. mamografi.Triple Diagnosis Kombinasi pemeriksaan fisik.2. fibroadenoma. dan keluarga yang memiliki sejarah kanker payudara. menarchedini.mammary-duct ectasia.3. Suaturecheck klinis harus dilakukan dalam 4 sampai 6 minggu. Jika cairan yang didapat nonbloody.3.8. sel dapat diperoleh untuk evaluasi sitologi dengan biopsi aspirasi jarum 1. dan biopsi aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis benjolan yang teraba disebut sebagai triple diagnosis. Laporan terakhir memperlihatkan bahwa terdapat sedikit peningkatan dalam risiko kanker payudara diantara para wanita yang berusia diatas 50 tahun dengan lesi jinak ( benign lesions) yang berada pada kategori bawah dari risiko: cyst.3. kaitannya dengan tingginya tingkatestradiol dan testosterone plasma yang bebas pada wanita postmenopausal.8. dapat dibuang.5.

Progres dari lesi jinak ke ganas Keterangan Gambar 2: Progres dari ke arah malignant breast disease dikaitkan dengan akumulasi peningkatan jumlah mutasi genetic. seperti yang ditampilkan oleh aneuploidy (DNA lebih atau kurang dapat diduga dengan keberadaan 46 kromosom) yang berangsur-angsur meningkat.14 gangguan (disease). Menurut Kepadatan Payudara pada para 2.9. Beberapa perubahan biologis dan molekuler (Gambar 2) telah diteliti yang kaitannya 1. Kandungan DNA.2 dengan progress ini. Aneuploidy umumnya hadir dalam ductal carcinoma in . tetapi hubungan sebab akibat tersebut tidak pernah dinyatakan/dipublikasikan. Saat ini. Risiko Kanker Payudara wanitaPremenopausal dan Postmenopausal. Angka-angka di sebelah kanan adalah faktor-faktor dimana item yang terdaftar di sebelah kiri meningkat pada wanita dengan ductal carcinoma in situ. Gambar 1.Progres ke arah gangguang yang ganas (Malignant disease) Breast lesions dipercaya oleh banyak investigator sebagai progress yang linear dari yang biasanya ductal hyperplasia (ductal hyperplasia tanpa atypia) atau dari lobules yang membuka (unfolded lobules) ke atypical ductal hyperplasia dan kemudian ke ductal carcinoma in situ dan kanker ganas (invasive cancer). tetapi model-model ini hanya menggunakan sejumlah variabel yang terbatas dan tidak terlalu kuat dalam memprediksi 1. Gambar 2. model-model Gail and Claus adalah yang umum digunakan sebagai cara yang praktis untuk mengestimasi risiko kanker payudara. Rata-rata perkembangbiakan meningkat dengan faktor 5 apabila benign breast tissuedibandingkan dengan ductal carcinoma in situ.penelitian saat ini sedang berusaha untuk mengevaluasi kegunaan nipple aspiration dan ductal lavage sebagai tambahan stratifikasi risiko.13.9.1.

Dalam ketiadaan suatu massa atau discharge. pada dosis 200 mg sehari (atau hanya selama fase luteal dari siklus menstruasi). Beberapa klinik yang khusus menangani gangguan payudara (breast disorder) memberikan tamoxifen dan danazol untuk penanganan nyeri pada payudara dan telah melaksanakannya secara random atau acak. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa tingkatan reseptor estrogen α (ERα) meningkat. nonsteroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs). sedangkan 15 persen sisanya meminta penanganan ( treatment). yang melibatkan 7152 wanita yang menerima tamoxifen untuk terapi kanker payudara. gejala-gejala yang tidak parah adalah suatu jaminan yang menenteramkan pasien berkaitan dengan ketiadaan gangguan yang serius. III. Gonadotropin-releasing hormonetelah lama 1. PENANGANAN 3. dan diantara pasien-pasien yang tidak memberi respon terhadap treatment.Rasa Nyeri Nonsiklik (Noncyclic Pain) Pada saat rasa nyeri benar-benar terasa di payudara.2. kewaspadaan sambil menunggu (watchful waiting) tanpa penanganan adalah termasuk dapat diterima setelah kekhawatiran mereka berkurang akan kemungkinan mendapat gangguan ganas ( malignant disease). kondisi tersebut bereaksi terhadap oral atau topical NSAIDs. Pemasangan atau pemakaian brassiere sebagai pendukung bagi payudara kemungkinan akan mengurangi rasa nyeri. pendekatan umum untuk penanganan nyeri siklik (cyclic pain) digunakan. Beberapa terapi lainnya juga kemungkinan manjur berdasarkan prinsip-prinsip fisiologi.situ. atau penambahan androgen pada terapi penggantian estrogen(estrogenreplacement therapy) sepertinya lebih manjur dalam mengurangi rasa nyeri pada payudara. Menurunkan dosis estrogens dalam treatment pada para wanitapostmenopausal. Pendekatanpendekatan lain seperti tamoxifen. 3. Namun penyebab musculoskeletal hadir atau dialami pada 40 persen dari wanita yang menunjuk klinik khusus mastalgia berfikir bahwa rasa sakit tersebut berasal dari payudara. Pada dua pertiga dari wanita dengan rasa nyeri pada dinding dada yang menyebar ( diffuse chest-wall pain). tetapi preparasipreparasi yang mengandung estrogen dosis rendah (20 μgethinyl estradiol) dan 19-nor progestins kemungkinan akan dapat mengurangi rasa sakit. akan tetapi inti pertanyaannya adalah kemujarabannya. Minyak bunga evening primrose sejak lama digunakan. pada dosis 10 mg sehari selama tiga ke enam bulan. Nyeri Payudara Siklis Isu yang paling penting dalam manajemen atau pengelolaan nyeri payudara siklis adalah untuk memutuskan apakah perlu untuk ditangani. atau aspirin. Terdapat peningkatan dalam c-erbB-2 (HER2/neu) dan dalam mutasi padatumor-suppresor gene p53 hanya pada ductal carcinoma in situ. Oncogene untuk transforming growth factor α (TGF-α) meningkat seiring dengan (concomitantly) dengan timbulnya hyperplasia. pada dosis oral yaitu 1 ke 3 g sehari. Berdasarkan data sekunder dari the International Breast Cancer Intervention Study .1. placebo-controlled. Diantara pasien-pasien . dan satu penelitian besar baru-baru ini menunjukkan penurunan atau pengurangan pada tingkatan reseptor estrogen β (ERβ). dan percobaan secara klinis untuk mendemonstrasikan kemanjuran dari strategi-strategi ini. perubahan pemakaian ke danazol. Penggunaan oral contraceptives ternyata tidak pernah diteliti secara sistematis. Rekomendasi-rekomendasi awal (initial recommendations) kemungkinan termasuk penggunaan obat-obatan analgesic ringan seperti acetaminophen. Tidak ada cara atau pengaturan (regimen) standar untuk penanganan nyeri payudara ringansampai dengan-parah yang digunakan secara luas. menyediakan bukti tambahan akan kemanjuran melalui cara ini dalam meringankan mastalgia.3 sukses digunakan untuk rasa nyeri yang parah. Diantara 85 persen dari para wanita yang dievaluasi klinik secara besar-besaran. berdasarkan dua penelitian acak.

dominan. dan nodul yang samar (vague nodularity) dan penebalan (thickening). discrete. tetapi jika cysts yang sama terisi kembali. semua lesi yang dominan. Disaat hasil mammographic screeningnegatif tetapi nodul yang dominan muncul. pemeriksaan harus dilakukan berulangkali pada pertengahan siklus (midcycle) setelah satu atau dua siklus menstruasi. dan yang dapat teraba (palpable) memerlukan nasehat dari dokter bedah. Namun dokter bedah ahli lainnya tidak setuju dan percaya bahwa semua fibroadenomas memerlukan diagnostic core needle biopsy atau fine-needle aspiration. karena lobular carcinoma kemungkinan tidak terlihat pada saatmammography. Jika nodul samar (vague nodularity). Cairan bukan darah (nonbloody fluids) dibuang (discarded). lesi yang terus menerus muncul (persistent masses). seringnya dilakukan dengan ultrasonography. maka pasien tersebut harus dirujuk kepada dokter bedah. terutama diantara para pembawa atau pengidap BRCA mutation dimana pada mereka tidak ditemukan medullary cancer. Petunjuk praktis dari The Society of Surgical Oncology merekomendasikan evaluasi berikut ini. Jika keabnormalitasan tersebut berubah (resolves).yang tersisa.Lesi-lesi yang Berkelompok atau Mengumpul (Focus Lesions) Pemeriksaan yang teliti akan membedakan antara lesi yang tersendiri ( solitary / discrete). 3. Pada wanita yang berusia 35 tahun atau dibawahnya. Karena beberapa penelitian menunjukkan bahwa suatu lesi yang terlihat jinak pada saat mammography dan ultrasonography. Untuk cysts yang terlihat nyata (gross cysts). penebalan. dan jika hal tersebut tidak ampuh. 85 persen memperoleh keringanan nyeri secara temporer atau permanen dari penggunaan 1.4 situ. mammography kemungkinan tidak dilakukan jika hasil-hasil pada pengujian ultrasonographic dan biopsy menghasilkan informasi yang pasti (definitive information). atau nodul yang tidak simetris hadir. maka pasien tersebut harus diyakinkan atau ditenangkan (reassured). Para wanita yang berusia diatas 35 tahun dengan nodul yang dominan harus melakukan diagnostic mammography (dan harus sering melakukan ultrasonography) serta merujuk pada dokter bedah. Banyak para ahli yang tidak melakukanbiopsy dalam mengevaluasi para wanita yang lebih muda dengan karakter lesifibroadenoma pada saat ultrasonography dan memilih untuk mengikuti para pasien ini secara hati-hati dengan serial ultrasonography pada interval enam bulan untuk periode dua tahun dan setahun sekali setelahnya. maka cairan tersebut harus dikirim untuk cytologic analysis dan disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter bedah. 3. maka kemungkinan lesi tersebut memang jinak adalah lebih dari 99 persen. dan biopsy) untuk para wanita yang berusia lebih dari 35 tahun dengan nodul yang dominan. Konfirmasi atas biopsy dari fibroadenoma mengeliminasi kebutuhan untuk rangkaianultrasonography.3. Praktek biasa memerlukan triple test (perabaan-palpation. Untuk pasien-pasien dengan diagnosis atypical ductal hyperplasia padafineneedle aspiration atau core needle biopsy.4. maka akan dibutuhkan excisional biopsy. Jika berisi darah. Diantara para wanita yang lebih muda. akan dibutuhkan mammographic screening. disarankan untuk melakukan konsultasi bedah. beberapa dokter ahli akan memilih untuk melakukan follow-up tanpa biopsy.Nipple Discharge . disarankan fine-needle aspirationdengan imaging studies berulangkali selama enam bulan. Disaat nodul samar (vague nodularity) dan penebalan (thickening) hadir. Breast imaging kemungkinan cocok untuk dilakukan.4 kombinasi anesthetic dan steroidal drugs yang disuntikkan pada daerah yang sakit (tender site). mammography. maka biopsy diperlukan untuk menangani kanker payudara. karena pemeriksaan resection yang lebih complete terkadang merubah diagnosis menjadiductal carcinoma in 1. dengan pemeriksaan fisik yang dilakukan berulangkali pada saat pertengahan silkus ( midcycle) satu ke dua bulan setelahnya.

dan alternatifnya. Multiductal discharge yang jelas (clear). maka akan dibutuhkan penanganan lebih lanjut. Pemeriksaan secara langsung terhadap saluran-saluran (ducts) tersebut dengan menggunakan mini-fiberoptic endoscopy dengan cannula(ductoscopy) yang berdiameter luar 0. Suatu nipple discharge) yang dilakukan dalam kondisi ketiadaan galactorrhea. Eksplorasi ductal memberikan jalan untuk membuang lesi-lesi patologis dan penghentian (cessation) akan discharge. saat ini sedang diteliti kembali di pusat-pusat penelitian. atau yang tidak berdarah hanya memerlukan penentraman hati ( reassurance) terhadap pasien. Gambar 3.Algoritme praktis (Gambar 3) memilah nipple discharge menjadi dua kategori menurut keberadaan galactorrhea (diartikan sebagai produksi susu yang lebih dari satu tahun setelah menyusui (weaning) atau pada nulligravid atau para wanita menopause). hijau-kehitaman. . dianggap sebagai ductal in origin dan diklasifikasikan sebagai antara uniductal ataumultiductal. treatment dengandopaminergic agonists dapat diajukan (initiated) untuk dilakukan jika pasien menginginkan untuk mengurangi kebocoran cairan (fluid leak). maka harus mempertimbangkan penggunaan galactography. akan memberikan visualisasi akan ruangan-yang ditempati-lesi (space-occupying-lesions). Galactography dengan penggunaancannulation dan pemasukan zat warna (insertion of dye) ke dalam satu saluran yang memancarkan (emitting) darah pada puting. Jika tingkatan untuk dua hal di atas dalam keadaan normal. dan khususnya jika dalam kondisi nyata berdarah atau hasil-hasil dari pengujian darah kotor adalah positif. Tidak semua imaging centers memiliki para ahli dengan teknik ini. Apabila discharge berasal dari satu saluran (one duct).65 mm. jika terdapat discharge yang bersifat spontan dan terus menerus dari darah kotor yang berasal dari single duct. surgical biopsy dapat digunakan untuk menentukan lesi-lesi tersebut. Penanganan untuk galactorrhea termasuk pengukuran prolactin dan tingkat thyrotropin serta evaluasi endocrinologic yang sesuai dan treatment jika tingkatan-tingkatan tersebut meningkat. Galactorrhea termasuk patologis jika bersifat spontan. Sebagian besar darah yang timbul dari satu atau duaducts harus dievaluasi lebih lanjut. Daftar lesi-lesi yang umumnya 1 ditemukan dapat dilihat pada Tabel 2.serous. Keberadaan nipple discharge ini berkaitan dengan nodul yang dapat teraba (palpable mass) dan hasil yang positif pada saat mammography atau ultrasonography meyakinkan evaluasi akan adanya nodul atau massa tersebut. Algoritma untuk Evaluasi Breast Discharge Dengan adanya keterlibatan multiple ducts.

Tumor-tumor jinak:hamartoma. . tumor phyllodes. Pembawa BRCA1 dan BRCA2 memiliki probabilitas masing-masing adalah 65% dan 45% untuk mengalami kanker payudara setelah umur 70 tahun. fat necrosis. Formasi kista yang meningkat juga dihubungkan dengan menopause yang terlambat dan penggunaan hormone replacement therapy serta kondisi tubuh yang kurus. Mastopati diabetes. adenoma raksasa. Perubahan pada payudara normal dimulai dari dominasi duktus. Perubahan genetik yang mendasari dan yang di dapat juga dihubungkan dengan lesi jinak payudara. ini tergantung dari jenis lesi jinak payudara dan riwayat keluarga yang mengidap kanker payudara. lobulus serta stroma intra dan interlobular serta gambaran pola perubahan serabut dan formasi kista yang dikenal sebagai perubahan fibrokistik. Di antara wanita diatas 50 tahun dengan lesi jinak payudara terdapat sedikit peningkatan risiko akan kanker payudara. neurofibroma. lesi jinak pada payudara dibedakan dalam lesi payudara yang tidak mempunyai peningkatan risiko ke arah kanker. Persentase-persentase ini menunjukkan persentase payudara dengan lesi jinak yang ditemukan melalui otopsi. mempunyai tingkatan risiko yang rendah dan tingkatan risiko sedang/moderat. fibroadenoma sederhana (15-23%). nonsclerosing adenosis (22%). papiloma tunggal. dan bermacam-macam (lobular hyperplasia. Akan terjadi peningkatan jumlah normal jaringan lobular (adenosis) dan juga mungkin hipertrofi stroma yang dapat teraba biasanya di daerah axilary tail. Sarkoidosis.dan adenomyoephitelioma. jaringan kelenjar akan mengalami hipertrofi tingkat lanjut dengan peningkatan jaringan stromal. Pada wanita awal usia remaja sampai dengan pertengahan usia 20an. lobulus dan stroma akan bereaksi terhadap stimuli hormonal secara berlebihan dengan pertumbuhan fibroadenoma yang teraba tunggal atau multipel. Pada dekade ketiga dan keempat dari usia tingkatan nodul menyebar yang teraba kemungkinan akan meningkat. Risiko juga meningkat pada wanita postmenopause yang estradiol dan testosteron plasmanya tinggi. Mayoritas besar lesi-lesi yang terjadi pada payudara adalah jinak. wanita dengan mutasi dalam gen BRCA1 atau BRCA2 mempunyai frekuensi yang tinggi akan lesi jinak atau ganas payudara. fibroadenoma kompleks (mengandung cysts berdiameter >3 mm. menopause terlambat. menarche dini. peningkatan berat badan sebesar 20 Kg atau lebih. dan periductal fibrosis (16%). Hormon estrogen dan progesteron memainkan peran dalam perkembangan lesi jinak payudara. Kelainan yang tidak mempunyai peningkatan risiko dimana dari hasil histologis didapatkan proliferasi sel minimal adalah Perubahan fibrokistik (dalam lingkup normal):cysts dan ductal ectasia (72%). lipoma. Hal ini mendukung teori bahwa predisposisi yang mendasari (underlying predisposition) ke arah mutasi pada beberapa penderita sebagai penyebab lesi jinak multipel. dalam beberapa penelitian menyebutkan pada usia ini penemuan fibroadenoma dengan angka 15%-23% dan lainnya menyebut 7%-13%. Metaplasi: skuamos dan apokrin. Lesi-lesi traumatik: hematoma. Kepadatan payudara pada mamografi skrening juga adalah faktor risiko. PEMBAHASAN Istilah tumor jinak payudara meliputi kelompok lesi-lesi yang heterogen dengan kemungkinan adanya gejala-gejala yang beragam atau dapat terdeteksi sebagai penemuan mikroskopik insidental. juvenile hypertrophy.IV. mild hyperplasia (40%). Berdasarkan proliferasi sel pada pemeriksaan payudara. Antara pertengahan dekade keempat dan saat menopause. dan stromal hyperplasia). fenomena ini dikenal sebagai mutator phenotype. Infeksiinfeksi: granuloma dan mastitis. dan lesi-lesi yang disebabkan oleh penetrasi benda asing. menunda memiliki anak. Kelainan yang mempunyai tingkatan risiko rendah dengan hasil histologis proliferasi tanpa atipia adalah: Hiperplasi duktal umum.

nyeri pada daerah yang bukan payudara. papilloma atau papilomatosis. yaitu penyakit kandung empedu. Gambaran klinis tumor jinak payudara dapat berupa nyeri pada payudara. pengapuran epitelial. Puting berlendir (nipple discharge) dapat berupa adanya galaktore atau tanpa galaktore. Lesi jinak yang mempunyai tingkatan risiko sedang/moderat dengan hasil histopatologis proliferasi dengan atipis adalah: duktus hiperplasi atipis dan lobular hiperplasi atipis. lesi sebagian besar adalah fibroadenoma. puting berlendir. penyakit Paget payudara. Sebagian besar tumor piloides dianggap sebagai tumor jinak fibroepitelial. benjolan yang soliter atau tersebar. Pemeriksaan riwayat penyakit harus mencakup karakteristik gejala dan waktu dalam kaitannya dengan siklus haid dan mengkaji faktor risiko kanker meliputi: menarke sebelum usia 12 tahun. obat-obat bius. dan mikro kalsifikasi berkerumun tidak teratur mengesankan kanker. bilateral. dengan darah kotor. Dan nyeri yang bukan dari dinding dada. Usia 30-50 tahun. mastitis yang mengumpul atau berkelompok. ini tergantung teknik dan cara pemeriksa. penyakit jantung iskemik. nyeri nonsiklik karena peregangan ligamentum cooper. nyeri dinding dada yg terlokalisasi di lateral. discrete sebagian besar lesi adalah cyst. Ultrasonografi berguna . karsinoma duktal insitu. Benjolan soliter pada usia kurang dari 30 tahun. tekanan dari bra. Benjolan yang tersebar. elastik. kista. Triple diagnosis (kombinasi pemeriksaan klinis. hipotoroidisme. Mamografi dengan temuan yang bulat. keras. mamografi dan aspirasi jarum halus) masih memegang peranan yang sangat penting dengan nilai sensitivitas dan spesifisitas yang sangat baik masing-masing adalah 99 %. untuk puting berlendir dengan galaktore dari duktus multipel bilateral penyebabnya bisa karena hiperprolaktinemia dari tumor pituitary. sebagian besar adalah fibroadenoma. penyakit Mondor’s (sclerosing periphlebitis vena payudara). Mamografi dilakukan pada wanita yang lebih dari 35 tahun. Nyeri payudara dapat berupa nyeri siklik atau nonsiklik. namun pada wanita yang kurang dari 35 tahun umumnya tidak bermanfaat. lobular hiperplasia atipis. hasil mamografi yang densitasnya meningkat. nyeri radikuler arthritis servikal. Pemeriksaan secara sistematis keseluruhan payudara dan dinding dada harus dilakukan. keras. sensitivitas dan spesifisitas dari pemeriksaan payudara secara klinis adalah berturut-turut sebesar 54 % dan 94 %. duktal hiperplasia atipis. jumlah kerabat tingkat pertama dengan kanker payudara. dan melahirkan hidup pertama pada usia 30 tahun atau lebih. menopause setelah umur 55 tahun. fat necrosis dari trauma. batas ireguler.adenosis sklerosing. dan adenosis duktus kasar. Usia lebih dari 50 tahun. sementara itu nipple discharge tanpa adanya galaktore dari duktus multipel (timbul dan berdarah atau tidak berdarah. mastitis periduktal. hidradenitis supuratif. Nyeri pada daerah yang bukan payudara kemungkinan penyebabnya adalah berasal dari nyeri pada dinding dada sindrom Tietz (costochondritis). nyeri dinding dada yang difus di lateral. atau serosanguineous) dapat berasal dari papiloma intraduktal. Untuk nipple discharge tanpa adanya galaktore dari satu duktus (timbul atau bersifat spontan dan berdarah. Mamografi dilakukan sebagai tambahan untuk mengevaluasi benjolan payudara. nyeri siklik kemungkinan disebabkan oleh stimulasi hormonal lobulus pada payudara normal sebelum mestruasi. hitam atau bening) dapat disebabkan karena perubahan fibrokistik dan duktal ektasi. spiculation. perubahan fibrokistik. tetapi beberapa menunjukkan gambaran klinis dan histologi ganas. kanker ganas (invasive cancer). keras. atau perubahan apokrin papiler). karsinoma duktal insitu. bekas luka melingkar (radial scar). lesi padat mengesankan suatu massa yang kistik. tanpa ada benjolan yang discrete biasanya adalah perubahan fibrokistik. duktal hiperplasia umum. cysts.

kehijauan-kehitaman atau yang tidak berdarah cukup dengan penentraman hati terhadap pasien dan ditindaklanjuti dengan evaluasi. Apabiladischarge berasal dari satu duktus. kontrasepsi oral (estrogen dosis rendah: ethinyl estradiol 20 µg) dan 19-nor progrestin dilaporkan juga dapat mengurangi rasa nyeri. sementara 15 % meminta penanganan. Penanganan nyeri dapat menggunakan NSAID atau Tamoxifen dosis 10 mg sehari selama 3 sampai 6 bulan. untuk pasien dengan hasil duktal hiperplasi atipis dari fine needle aspirationatau core needle biopsy dibutuhkan biopsi eksisi kerana reseksi yang lebih komplit kadang dapat merubah diagnosis menjadi karsinoma duktal insitu. kesesuaian core needle biopsy dengan eksisi bedah mencapai 94%. atau bila tidak respon dengan Tamoxifen dapat diganti dengan Danazol dosis 200 mg sehari selama fase luteal dari siklus menstruasi. Penggunaan Bra untuk menyokong payudara. khususnya bila berdarah atau bila hasil evaluasi darah kotor hasilnya positif maka akan dibutuhkan penanganan dengan galaktorafi atau duktoskopi yang akan mempresentasikan lesi dari space occupying lesions. bila nyeri permanen dapat juga digunakan kombinasi bahan anestesi dengan obat steroid yang disuntikkan pada tempat yang sakit. Lesi-lesi yang berkelompok atau mengumpul tetap berpedoman pada triple diagnosis. Bila tidak ada cairan dapat digunakan sel yang di dapat dengan evaluasi sitologi dengan biopsi aspirasi jarum halus. biasanya akan bereaksi cukup baik dengan NSAID oral atau topikal.serous. atau bila hasilnya normal dapat juga ditangani dengan agonis dopaminergik untuk mengurangi kebocoran cairan bila pasien menginginkannya. eksplorasi duktal untuk membuang lesi-lesi patologis dan penghentian discharge. Aspirasi jarum halus dapat dilakukan untuk suatu massa yang dicurigai kista. juga jika massa yang kecil atau terlalu dalam untuk dilakukan aspirasi. jika didapatkan peningkatan akan memerlukan penanganan. kanker ditemukan kira-kira 1 % dari cairan aspirasi yang berwarna darah. Core needle biopsy digunakan untuk mengevaluasi massa payudara yang tidak teraba namun terdeteksi oleh mamografi. penurunan dosis estrogen pada treatmen postmenopause. Untuk discharge dari multi duktal yang jernih.dalam mengevaluasi lebih lanjut kelainan yang di dapat dari mamografi terutama pada usia kurang dari 35 tahun terutama pada massa yang terdeteksi oleh mamografi tapi tidak teraba. dilakukan dengan bimbingan ultrasonografi atau mamografi. Penanganan dan evaluasi nipple discharge dapat mengunakan algoritme praktis yang menuntun berdasarkan keberadaan massa pada saat palpasi dan dari mamografi/ USG serta keberadaan galaktore. Dalam penanganan nyeri payudara siklis tidak semua memerlukan penanganan. namun bila tidak ada dapat dilakukan biopsi bedah. . Bila ada galaktore maka perlu pengukuran prolaktin dan tirotropin serta evaluasi endokrinologi yang sesuai. dapat juga digunakan minyak bunga Evening primrose dosis oral 1-3 gram sehari. 85 % cukup dengan penjelasan akan kemungkinan kearah risiko keganasan sehingga dengan itu pasien akan merasa tenang. Untuk rasa nyeri nonsiklik dapat digunakan pendekatan secara umum. atau jika nyeri yang parah dapat diberikan Gonadotropin releasing hormone.