FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTERN KRIDA WACANA Kampus II UKRIDA jl. Terusan Arjuna No.

6 Jakarta 11510 Eleonora Rumande Bandu Patabang Nim: 10.2009.122 Email: onacute_sweetbeby@yahoo.com “Katarak Senilis dan Katarak Brunesens”

Pendahuluan Katarak berasal dari bahasa Yunani Katarrhakies, Inggris Cataract, dan Latin Cataracta yang berarti air terjun. Dalam bahasa Indonesia disebut bular dimana penglihatan seperti tertutup air terjun akibat lensa yang keruh. Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidarasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa. Biasanya kekeruhan mengenai kedua mata dan berjalan progresif ataupun dapat tidak mengalami perubahan dalam waktu yang lama.1 Katarak umumnya merupakan penyakit pada usia lanjut, akan tetapi dapat juga akibat kelainan congenital, atau penyulit penyakit mata local menahun. Bermacam-macam penyekit mata dpat mengakibatkan katarak seperti glaucoma, ablasi, uveitis, dan retinitis pigmentosa. Katarak dapat berhubungan dengan proses penyakit intraokuler lainnya. Katarak juga dapat disebabkan bahan toksik khusus (kimia dan fisik). Keracunan beberapa jenis penyakit juga dapat menimbulkan katarak;seperti eserin (0,25-0,5%), kortikosteroid, ergot, dan

antikolinesterase topical. Kelainan sistemik atau metabolik yang dapat menimbulkan katarak adalah diabetes mellitus, galaktosemia, dan distrofi miotonik. Katarak dapat ditemukan dalam keadaan tanpa adanya kelainan mata atau sistemik (katarak senile, juvenil, herediter) atau kelainan congenital mata2 Anamnesis Anamnesa yang dapat dilakukan pada klien dengan katarak adalah :

1. Identitas / Data demografi Berisi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan yang sering terpapar sinar matahari secara langsung, tempat tinggal sebagai gambaran kondisi lingkungan dan keluarga, dan keterangan lain mengenai identitas pasien. 1. Riwayat penyakit sekarang Keluhan utama pasien katarak biasanya antara lain:           Penurunan ketajaman penglihatan secara progresif (gejala utama katarak) . Mata tidak merasa sakit, gatal atau merah Berkabut, berasap, penglihatan tertutup film Perubahan daya lihat warna Gangguan mengendarai kendaraan malam hari, lampu besar sangat menyilaukan mata Lampu dan matahari sangat mengganggu Sering meminta ganti resep kaca mata Lihat ganda Baik melihat dekat pada pasien rabun dekat ( hipermetropia) Gejala lain juga dapat terjadi pada kelainan mata lain

2. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat penyakit sistemik yang di miliki oleh pasien seperti       DM Hipertensi pembedahan mata sebelumnya, dan penyakit metabolic lainnya memicu resiko katarak. Kaji gangguan vasomotor seperti peningkatan tekanan vena, ketidakseimbangan endokrin dan diabetes, serta riwayat terpajan pada radiasi, steroid / toksisitas fenotiazin. Kaji riwayat alergi

kaji riwayat stress. lakukan inspeksi setiap mata untuk menemukan kekeruhan pan perhatikan setiap kekeruhan pada lensa yang dapat .2 Pemeriksaan pada mata meliputi:  Inspeksi mata 1. Kornea dan lensa Dengan cahaya yang dipancarkan dari samping.1. Hiperemia konjunctiva terjadi akibat bertambahnya asupan pembuluh darah ataupun berkurangnya pengeluaran darah seperti pada pembendungan pembuluh darah. Pada glaukoma. biasanya akan terlihat pada pemeriksaan mata ini. Selain itu. periksalah sklera untuk melihat peradangan atau perubahan warna sklera. Posisi Bola dan Otot Mata Posisi bola mata penting untuk pemeriksaan. Konjunctiva dan sklera Mintalah pasien untuk melihat ke atas sementara pemeriksa menekan kedua kelopak mata ke bawah dengan menggunakan ibu jari tangan sehingga membuat sklera dan konjunctiva terpajan. Bila ada masalah pada otot atau juling. Kelopak akan diamati apakah ada luka atau kemerahan karena pembesaran pembuluh darah atau berdarah. 4. ke delapan arah mata angin. Pemeriksaan Kelopak Mata Kelopak mata akan diperiksa bila terjadi trauma atau luka pada kelopak atau terjadinya mata merah. Dokter akan melakukan inspeksi (pemeriksaan dengan mengamati) bola mata dan ia akan meminta Anda untuk menggerakkan bola mata. mata merah disebabkan karena pelebaran pembuluh darah perikornea. Mata merah timbul akibat terjadinya perubahan warna bola mata yang sebelumnya putih menjadi merah. apakah ada perubahan posisi mata. Riwayat Kesehatan Keluarga Apakah ada riwayat diabetes atau gangguan sistem vaskuler. Inspeksi sklera dan konjunctiva palpebralis untuk menilai warnanya dan perhatikan pola vaskularisasi terhadap latar belakang sklera yang bewarna putih. 3. Pemeriksaan Pemeriksaan Fisik 3. apakah terdapat kejulingan mata. 2.

N(normal).  Palpasi Tonometri digital adalah merupakan pemeriksaan yang digunakan untuk menetukan tekanan bola mata dengan menggunakan jari. Corak garis pada iria harus dapat dilihat dengan jelas. Karena pada keadaan normal. N-2. cari bayangan berbentuk bulan sabit pada sisi medial iris. N+3(tekanan lebih tinggi). Pemeriksaan dilakukan dengan berhadapa pada jarak 1 meter dengan mata kiri dan mata kanan pasien dibebat. . Bila pasien sudah melihatnya diminta untuk memberitahu. dan untuk tekanan yang lebih rendah dinyatakan dengan tanda N-1. permukaan iris cukup datar dan membentuk sudut yang relatif terbuka dengan kornea. Kornea normal tidak mengadung pembuluh darah dan mempunyai banyak persarafan. Lakukan pemeriksaan reaksi pupil terhadap cahaya. Mintalah pasien untuk memandang suatu titik di tempat jauh. dan arahkan cahaya lampu senter dari samping ke masing-masing pupil secara bergantian.terlihat melalui pupil. N+2. Pupil Lakukan inspeksi ukuran. dan kesimetrisan kedua pupil. Iris Pada saat yang sama lakukanlah inspeksi setiap iris. penyinaran ini tidak akan menghasilkan bayangan. Dengan lampu senter yang diarahkan langsung dari sisi temporal. Kemudian geserlah sebuag benda dengan jarak yang sama perlahanlahan dari perifer ke tengah. Dasar pemeriksaannya adalah dengan merasakan reaksi lenturan bola mata (balotement) dilakukan penekanan bergantian dengan kedua jari tangan.  Lapang pandangan (uji konfrontasi) Pemeriksaan lapang pandangan dengan uji konfrontasi dilakukan dengan cera membandingkan lapang pandangan pasien dengan pemeriksa sendiri. 6. Tekanan dilakukan pada skelera dengan mata tertutup dan tidak pada kornea. 5. bentuk. Ukuran pupil normal adalah 3-4 mm. N-3. Lakukan pemeriksaan untuk menentukan reaksi pupil langsung (konstriksi pupil pda mata yang disinari) dan reaksi pupil konsensual (konstriksi pupil pada mata yang lain). Syarat pemeriksaaan ini adalah lapang pangdangan pemeriksa normal. Demikian pula pada mata yang satunya juga dilakukan dengan cara yang sama. Hasil penilaian dinyatakan dengan tanda N+1.

kelainan adrenal dan tiroid. Carik reagen ini dijual bebas dan dapat digunakan dengan mudah oleh pasien. serta fenotiazin jangka panjang. konsumsi glukosa jumlah besar. Glukosuria dapat terjadi pada diabetes Melitus. pankreatitis. 2 jam setelah makan (gula darah post-prandial). sindrom Cushing. Sampel darah diambil lewat punksi vena dan harus dilakukan pemeriksaan secepatnya. dan penggunaan obat tertentu seperti amonium klorida. Uji ini dilakukan menggunakan carik reagen yang dicelupkan ke urin. Dapat diperiksa setiap saat (gula darah sewaktu). penyakit hati. Kadar yang rendah dapat terjadi pada hiperinsulinemia. glomerulonefritis. dll. insufisiensi adrenal.Pemeriksaan penunjang  Pemeriksaan Laboratorium  Glukosa Urin Normal : Glukosa dalam urin (-) Dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya glukosa pada urin (glukosuria) pada penderita diabetes sebagai penunjang diagnosis atau sebagai pemantau kadar glukosa urin selama terapi insulin. Uji ini dilakukan untuk skrining dan diagnosis diabetes dan memantau terapi obat atau terapi diet pada penderita diabetes Melitus. Kenaikan kadar dapat terjadi pada diabetes Melitus. dll.  Pemeriksaan tajam penglihatan atau visus . dan setelah puasa 8-14 jam (gula darah puasa).  Pemeriksaan Gula Darah Normal (sewaktu) Normal (post-prandial) Normal (puasa) : : <145 mg/dL : 70-110 mg/dL Uji glukosa darah digunakan untuk mengukur kadar glukosa dalam rentang waktu tertentu. diuretik tiazid. hipoglikemi.

Akan tetapi. Pada mata tersebut dipasang lempeng pinhole. . Biasakan memerikssa tajam penglihatan kanan telebih dahulu kemudian kiri.  Uji pinhole Uji ini dilakukan untuk mengetahui apakah berkurangnya tajam penglihatan diakibatkan oleh kelainan refraksi atau kelainan pada media refraksi. dengan koreksi kacamata terbaik dimina untuk terus menatap baris huruf paling bawah pada kartu Snellen yang masih terlihat. Bila ketajaman mata mengalami perbaikan maka pasien mengalami kelainan refraksi yang belum dikoreksi baik. Orang normal dapat melihat sinar pada jarak tak berhingga. Papan Snellen6 Pemeriksaan tajam penglihatan dilakukan dengan penggunakan kartu Snellen. yang oleh orang normal huruf tersebut dapat dilihat pada jarak 6 meter. Bila pasien sama sekali tidak dapat mengenal adanya sinar malan dikatakan bahwa penglihatannya adalah nol atau buta total. Jari dapat dilihat terpisah oleh orang normal pada jarak 60 meter.Gambar 1. Pemeriksaan tajam penglihatan ini dilakukan pada mata tanpa dan dengan kacamata. atau kelainan retina lainnya. Setiap mata diperiksa terpisah. Pada mata pasien yang telah dilakukan pemeriksaan visus. maka perlu dilakukan uji lambaian tangan. Bila pasien tidak dapat melihat atau menghitung jari sampai pada jarak 1 meter (1/60). Bila ketajaman penglihatan berkurang berarti pasien mengalami gannguan pada media refraksi. apabila pada uji ini pasien tetap tidak dapat melihat samapai 1/300 maka perlu dilakukan uji proyeksi sinar. Orang normal dapat melihat gerakan atau lambaian tangan pada jarak 300 meter. Melalui lubang keciul ditengahnya pasien disuruh membaca Pinhole akan memasukan sinar ke dalam mata yang terletak dekat sumbu cahaya yang masuk sehingga mengurangi efek kelainan pembiasan sinar pada mata. Visus normal adalah 6/6 yang artinya ia dapat melihat huruf pada jarak 6 meter. Bila pasien hanya biasa nmengenal adanya sinar saja dan tidak dapat melihat lambaian tangan maka visus orang ini adalah 1/~. Bila pasien hanya dapat melihat lambaian tangan pada jarak 1 meter berarti tajam penglihatannya adalah 1/300. Bila pasien tidak dapat mengenal huruf terbesar pada kartu Snellen pada jarak 6 meter dilakukan uji hitung jari.

500 superior. retina. Pada pemeriksaan ini dapat terlihat papil. dan makula lutea. Pemeriksaan dengan tonometri aplasi merupakan alat yang paling tepat untuk mengukur tekanan bola mata. Kampimeter merupakan lat pengukur atau pemetaan lapang pandangan terutama di daerah sentral atau parasentral disebut juga uji tangent screen.  Pemeriksaan lapang pandang Berbagai cara untuk memeriksa lapang pandang selain dengan konfrontasi dapat juga dilakukan dengan menggunakan alat yakni dengan kampimeter dan perimeter. dan badan kaca.  Gonioskopi Tes ini sebagai cara diagnostik untuk melihat langsung keadaan patologik sudut bilik mata. Pemeriksaan tekanan bola mata Pemeriksaan tekanan bola mata dapat juga dilakukan dengan alat yang dinamakan tonometer. Kegunaan pemerikasaan ini adalah untuk memeriksa adanya kekeruhan pada media penglihatan seperti kornea. lensa.4 Pemeriksaan ini dilakukan dengan meletakkan lensa sudut (goniolens) di dataran depan kornea setelah diberikan lokal anestetikum. dan tidak dipengaruhi oleh kekakuan faktor sklera.4 Anatomi dan Fisiologi lensa . Batas lapang pandangan perifer 900 temporal. pembuluh darah retina (arteri dan vena). dimana fundus okuli tidak tembus untuk dapat dilihat dan memeriksa fundus okuli terutama retina papil saraf optik. Sedangkan perimeter marupakan suatu alat yang berbentuk setengah bola dengan jari-jari 30 cm. 500 nasal. dan pada pusat parabola ini mata penderita diletakan untuk diperiksa.3.  Fundus okuli Pemeriksaan fundus okuli dengan oftalmoskop sangat mudah bila menggunakan obat midratika atau sikloplegia sehingga pemeriksaan dilakukan pada pupil yang lebar. juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik mata seperti benda asing. membuat sedikit sekali perubahan pada permukaan kornea dan bola mata. Lensa ini dapat digunakan untuk melihat sekeliling sudut bilik mata dengan memutarnya 360 derajat. Dikenal beberapa alat tonometer seperti tonometer Schiotz dan tonometer aplanasi Goldman. Pemeriksaan funduskopi sukar karena kekeruhan pada media penglihatan. dan 650 inferior.

Tidak ada serat nyeri. Asam askorbat dan glutation terdapat dalam bentuk teroksidasi maupun tereduksi. sehingga lensa lama-kelamaan menjadi kurang elastik. avaskular tak berwarna dan transparan.Anatomi Lensa Lensa adalah suatu struktur bikonveks. Dibelakang iris lensa digantung oleh zonula (zonula Zinnii) yang menghubungkan dengan korpus siliare. 35% protein. serat-serat lamelar subepitel terus diproduksi. Jaringan ini berasal dari ectoderm permukaan pada lensplate. Kapsul lensa adalah suatu membran semipermeabel yang dapat dilewati air dan elektrolit. pembuluh darah atau pun saraf di lensa Fisiologi Lensa . Sesuai dengan bertambahnya usia.3 Lensa terdiri dari enam puluh lima persen air. Kandungan kalium lebih tinggi di lensa daripada di kebanyakan jaringan lain.2 Tebal sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Disebelah depan terdapat selapis epitel subkapsular. Disebelah anterior lensa terdapat humour aquos dan disebelah posterior terdapat vitreus. Nukleus lensa lebih keras daripada korteksnya. dan sedikit sekali mineral yang biasa ada di jaringan tubuh lainnya.

Aldose reduktse adalah enzim yang merubah glukosa menjadi sorbitol.Dioptri. dan sorbitol dirubah menjadi fructose oleh enzim sorbitol dehidrogen. dan lensa untuk memfokuskan benda dekat ke retina dikenal sebagai akomodasi. Untuk memfokuskan cahaya yang datang dari jauh. Selain itu juga terdapat fungsi refraksi. daya refraksi lensa diperkecil sehingga berkas cahaya paralel atau terfokus ke retina. dari luar Ion Na masuk secara difusi dan bergerak ke bagian anterior untuk menggantikan ion K dan keluar melalui pompa aktif Na-K ATPase.Fungsi utama lensa adalah memfokuskan berkas cahaya ke retina. zonula. menegangkan serat zonula dan memperkecil diameter anteroposterior lensa sampai ukurannya yang terkecil. Untuk memfokuskan cahaya dari benda dekat.3 Working Diagnosis Katarak Brunesens OD Katarak yang berwarna coklat sampai hitam (katarak nigra) terutama pada nucleus lensa. otot siliaris berkontraksi sehingga tegangan zonula berkurang. Kapsul lensa yang elastik kemudian mempengaruhi lensa menjadi lebih sferis diiringi oleh peningkatan daya biasnya. Kedua kation berasal dari humour aqueous dan vitreous. Dan kadar natrium di bagian posterior lebih besar. otot-otot siliaris relaksasi. yang mana sebagai bagian optik bola mata untuk memfokuskan sinar ke bintik kuning. Ion K bergerak ke bagian posterior dan keluar ke aqueous humour. Kadar kalium di bagian anterior lensa lebih tinggi di bandingkan posterior.0. kemampuan refraksi lensa perlahan-lahan berkurang. Metabolisme Lensa Normal Transparansi lensa dipertahankan oleh keseimbangan air dan kation (sodium dan kalium). lensa menyumbang +18. sedangkan kadar kalsium tetap dipertahankan di dalam oleh Ca-ATPase. juga untuk aktivitas glutation reduktase dan aldose reduktase. Seiring dengan pertambahan usia. Jalur HMP shunt menghasilkan NADPH untuk biosintesis asam lemak dan ribose. Kerjasama fisiologik tersebut antara korpus siliaris. juga dapat terjadi pada katarak pasien diabetes mellitus dan myopia tinggi. Sering tajam penglihatan lebih baik daripada dugaan sebelumnya dan biasanya . Metabolisme lensa melalui glikolsis anaerob (95%) dan HMP-shunt (5%).

Kapsul Menebal dan kurang elastic (1/4 dibanding anak) Mulai presbiopia Bentuk lamel berkurang atau kabur Terlihat bahan granular 2. sinar ultraviolet lama kelamaan merubah protein nucleus (histidin. seperti salah satunya pada penyakit diabetes mellitus. triptofan.5 Katarak Senilis OS Penyebab paling banyak adalah akibat proses lanjut usia/ degenerasi. Epitel – makin tipis Sel epitel (germinatif) pada ekuator bertambah besar dan berat Bengkak dan vakuolisasi mitokondria yang nyata 3. sistein dan tirosin) lensa. . Askorbat tinggi dan menghalangi fotooksidasi Sinar tidak banyak mengubah protein pada serat muda. Serat lensa: Lebih irregular Pada korteks jelas kerusakan serat sel Brown sclerotic nucleus. sedang warna coklat protein lensa nucleus mengandung histidin dan triptofan disbanding normal.ini terdapat pada orang berusia lebih dari 65 tahun yang belum memperlihatkan adanya katarak kortikal posterior. Perubahan lensa pada usia lanjut: 1. yang mengakibatkan lensa mata menjadi keras dan keruh (Katarak Senilis)5 Ahli biokimia mengatakan terjadi pengikatan bersilang asam nukleat dan molekul protein sehingga mengganggu fungsi. Korteks tidak berwarna karena: Kadar as. Defferential Diagnosis Katarak Diabetes Katarak diabetes merupakan katarak yang terjadi akibat adanya penyakit diabetes mellitus. Katarak bilateral dapat terjadi karena gangguan sistemik. metionin.

dimana terjadi katarak serentak pada kedua mata dalam 48 jam. Jarang ditemukan “true diabetic” katarak.Katarak pada pasien diabetes mellitus dapat terjadi dalam 3 bentuk: 1. 2. asidosis dan hiperglikemia nyata. Pada lensa akan terlihat kekeruhan tebaran salju subkapsular yang sebagian jernih dengan pengobatan. Tetapi diyakini lamanya terpapar pada hiperglikemia (kronis) menyebabkan perubahan fisiologi dan biokimia yang akhirnya menyebabkan kerusakan endotel pembuluh darah. Bila dilakukan tes galaktosa akan terlihat meningkat di dalam darah dan urin. Diperlukan pemeriksaan tes urine dan pengukuran darah gula puasa. Pasien dengan dehidrasi berat. Bila dehidrasi lama akan terjadi kekeruhan lensa. Pada mata terlihat peningkatkan insidens maturasi katarak yang lebih pada pasien diabetes.14 Perubahan abnormalitas sebagian besar hematologi dan biokimia dihubungkan dengan prevalensi dan beratnya retinopati antara lain:4 Adhesif patelet yang meningkat Agregasi eritrosit yang meningkat .4 Retinopati Diabetik Penyebab pasti retinopati diabetic belum diketahui secara pasti.14 Hal ini didukung oleh hasil pengamatan bahwa tidak terjadi retinopati pada orang muda dengan diabetes mellitus tipe 1 paling sedikit 3-5 tahun setelah awitan penyakit ini. Pasien diabetes juvenile dan tua tidak terkontrol. Hasil serupa telah diperoleh pada diabetes tipe 2. bentuk dapat snow flake atau bentuk piring subkapsular. Beberapa pendapat menyatakan bahwa pada keaaan hiperglikemia terdapat penimbunan sorbitol dan fruktosa di dalam lensa. kekeruhan akan hilang bila tejadi rehidrasi dan kadar gula normal kembali. Katarak pada pasien diabetes dewasa dimana gambaran secara histopatologi dan biokimia sama dengan katarak pasien nondiabetik. 3. tetapi pada pasien ini onset dan lama penyakit lebih sulit ditentukan secara tepat. pada lensa akan terlihat kekeruhan berupa garis akibat kapsul lensa berkerut. Galaktosemia pada bayi akan memperlihatkan kekeruhan anterior dan subkapsular posterior.

tusukan benda. Umur merupakan faktor risiko yang penting untuk terjadinya katarak senil. pilokarpin) Kesulitan membaca Pengelihatan kabur Pengelihatan tiba-tiba menurun pada satu mata Melihat lingkaran-lingkaran cahaya Melihat bintik gelap dan cahaya kelap-kelip. klorokuin . alkohol. Peradangan/infeksi pada saat hamil. dan prevalensi ini meningkat sampai dengan sekitar 50% untuk mereka yang berusia antara 65 dan 74 tahun dan sampai sekitar 70% untuk mereka yang berusia lebih dari 75 tahun. Penelitian-penelitian mengidentifikasi adanya katarak pada sekitar 10% orang Amerika Serikat.2 % dari jumlah penduduk dan katarak menduduki peringkat pertama dengan persentase . panas yang tinggi. klorpromazin. polusi asap motor/pabrik karena mengandung timbal Cedera mata. katarak juga merupakan penyebab utama berkurangnya penglihatan. Katarak senil ini terus berkembang menjadi salah satu penyebab utama dari gangguan visual serta kebutaan di dunia.- Abnormalitas lipid serum Fibrinolisis yang tidak sempurna Abnormalitas dari sekresi growth hormone Abnormalitas serum dan viskositas darah Gejala klinis subjektif yang dapat ditemukan dapat berupa:14 Etiologi Dipercepat oleh faktor lingkungan.radang menahun dalam bola mata. ergotamine. penyakit yang diturunkan (Katarak Kongenital). Sama halnya di Indonesia. Epidemiologi Katarak senil adalah jenis katarak yang paling sering terjadi dan merupakan penyebab kebutaan. bahan kimia yang merusak lensa (Katrak traumatik). Penyakit infeksi tertentu dan penyakit metabolik misalnya diabetes mellitus (Katarak Komplikata) Obat-obat tertentu (misalnya kortikosteroid. kurang vitamin E. misalnya pukulan keras. sinar ultraviolet. Diketahui bahwa prevalensi kebutaan di Indonesia berkisar 1. seperti merokok.

Berdasarkan beberapa penelitian katarak lebih sering terjadi pada wanita dibanding pria dengan ras kulit hitam paling banyak. Secara umum dianggap bahwa katarak hanya mengenai orang tua. Katarak merupakan penyebab utama berkurangnya penglihatan pada usia 55 tahun atau lebih.4 Patofisiologi Patofisiologi katarak senilis sangat kompleks dan belum sepenuhnya diketahui. Dengan menjadi tuanya seseorang maka lensa mata akan kekurangan air dan menjadi lebih padat. Sebagian besar penderita belum mampu melakukan operasi yang membutuhkan biaya sekitar Rp 4-5 juta. Dari sekitar 234 juta penduduk. Pada usia tua akan terjadi pembentukan lapisan kortikal yang baru pada lensa’ yang mengakibatkan nukleus lensa terdesak dan mengeras (sklerosis nuklear). Diduga adanya interaksi antara berbagai proses fisiologis berperan dalam terjadinya katarak senilis dan belum sepenuhnya diketahui. Komponen terbanyak dalam lensa adalah air dan protein.70% dari penduduk (1. Lensa akan menjadi padat di bagian tengahnya. Sesungguhnya 60 persen dari kebutaan di atas usia 60 tahun adalah diakibatkan katarak. yang merupakan bagian umum pada usia lanjut. 1. Di Indonesia terdapat 0. .900. Perubahan kimia ini juga diikut dengan pembentukan pigmen pada nuklear lensa.5 persen atau lebih dari tiga juta orang menderita katarak. Katarak mengenai semua umur dan pada orang tua katarak seperti rambut beruban. Proses ini dapat menyebabkan gangguan penglihatan (pandangan kabur/buram) pada seseorang.000) pasien buta akibat katarak yang belum tertolong.terbanyak yaitu 0. sehingga kemampuan fokus untuk melihat benda dekat berkurang. Seiring dengan pertambahan usia lensa mata dapat mengalami perubahan warna menjadi kuning keruh atau coklat keruh. Pada saat ini terjadi perubahan protein lensa yaitu terbentukanya protein dengan berat molekul yang tinggi dan mengakibatkan perubahan indeks refraksi lensa sehingga memantulkan sinar masuk dan mengurangi transparansi lensa. Indonesia memiliki angka penderita katarak tertinggi di Asia Tenggara. 7 Pada keadaan normal lensa mata bersifat bening. Makin lanjut usia seseorang makin besar kemungkinan mendapatkan katarak.7 %.

bahkan pandangan baca dapat menjadi lebih baik. tetapi lebih cepat dibandingkan katarak nuklear. Klasifikasi katarak senilis Berdasarkan morfologinya katarak senilis dapat diklasifikasikan menjadi:4 1.4 Katarak Subkapsular Posterior atau Kupuliformis . berubah dari jernih menjadi kuning sampai coklat. Terdapat wedge-shape opacities/cortical spokes atau gambaran seperti ruji. Pada katarak kortikal terjadi perubahan komposisi ion dari korteks lensa serta komposisi air dari serat-serat pembentuk lensa. penglihatan merasa silau. 7 Miopia tinggi. konsumsi alkohol dan paparan sinar UV yang tinggi menjadi faktor risiko perembangan katarak sinilis. Progresivitasnya lambat. Katarak Nuklear 2. Biasanya mulai timbul sekitar usia 40-60 tahun dan progresivitasnya lambat. Katarak Kortikal 3. Nukleus cenderung menjadi gelap dan keras (sklerosis). Katarak Subkapsular Posterior Katarak Nuklear Pada katarak Nuklear terjadi sklerosis pada nukleus lensa dan menjadikan nukleus lensa menjadi berwarna kuning dan opak. Fundus okuli menjadi semakin sulit dilihat seiring dengan semakin padatnya kekeruhan lensa bahkan reaksi fundus bisa hilang sama sekali./ Kekeruhan ini juga dapat ditemukan pada berbagai lokalisasi di lensa seperti korteks dan nukleus. Pandangan jauh lebih dipengaruhi daripada pandangan dekat (pandangan baca). Bentuk ini merupakan bentuk yang paling banyak terjadi.Kekeruhan lensa mengakibatkan lensa tidak transparan sehingga pupil berwarna putih dan abu-abu. merokok. Katarak menyerang lapisan yang mengelilingi nukleus atau korteks. Katarak yang lokasinya terletak pada bagian tengah lensa atau nukleus. Keluhan yang biasa terjadi yaitu penglihatan jauh dan dekat terganggu.

Bentuk ini kadang menetap untuk waktu yang lama. 5 Katarak Senil sendiri terdiri dari 4 stadium. Biasanya mulai timbul sekitar usia 40-60 tahun dan progresivitasnya lebih cepat. dan hipermatur. 2. Kekeruhan ini pada awalnya hanya nampak jika pupil dilebarkan. matur. Perbedaan stadium katarak senile. obesitas atau pemakaian steroid jangka panjang. pandangan kabur pada kondisi cahaya terang. imatur.Pada katarak subkapsular posterior terjadi peningkatan opasitas pada bagian lensa belakang secara perlahan. Katarak Imatur . Bentuk ini lebih sering menyerang orang dengan diabetes.4 Stadium katarak senilis Katarak senilis secara klinik dikenal dalam 4 stadium yaitu insipien. Kekeruhan biasanya terletak di korteks anterior dan posterior. Katarak Insipien Pada stadium ini kekeruhan lensa tidak teratur. silau. yaitu: 1. Katarak ini menyebabkan kesulitan membaca. Pada stadium ini terdapat keluhan poliopia yang disebabkan oleh indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. tampak seperti bercak-bercak yang membentuk gerigi dangan dasar di perifer dan daerah jernih di antaranya.

Pada katarak imatur terjadi kekeruhan yang lebih tebal. sehingga hasil uji shadow test (+). maka akan terlihat bayangn iris pada lensa. Masuknya air ke dalam lensa menyebabkan lensa menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal dibandingkan dalam keadaan normal. Lensa menjadi . mengakibatkan bilik mata dangkal sehingga terjadi glaukoma sekunder. Tidak terdapat bayangan iris pada lensa yang keruh. Katarak Matur Pada katarak matur kekeruhan telah mengenai seluruh lensa. mendorong iris ke depan. sehingga uji bayangan iris negatif. 5. Proses degenerasi yang berjalan terus maka akan terjadi pengeluaran air bersama hasil disintegrasi melalui kapsul. sehingga masa lensa yang mengalami degenerasi akan mencair dan keluar melalui kapsul lensa. Katarak intumesen biasanya terjadi pada katarak yang berjalan cepat dan menyebabkan myopia lentikular. Katarak Hipermatur Merupakan proses degenerasi lanjut lensa. Pada keadaan lensa yang mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil. sehingga lensa kembali ke ukuran normal. 3. Bilik mata depan akan berukuran kedalaman normal kembali. Stadium Intumesen Kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat lensa yang degeneratif menyerap air. Terjadi penambahan volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif. 4. Pada pemeriksaan uji bayangan iris atau sahadaw test. tetapi belum mengenai seluruh lapisan lensa sehingga masih terdapat bagian-bagian yang jernih pada lensa.

6. Sering tajam penglihatan lebih baik dari dugaan sebelumnya dan biasanya ini terdapat pada orang berusia lebih dari 65 tahun yang belum memperlihatkan adanya katarak kortikal posterior. maka korteks akan memperlihatkan sekantong susu dengan nukleus yang terbenam di korteks lensa. Pandangan kabur Kekeruhan lensa mengakibatkan penurunan pengelihatan yang progresif atau berangsur-angsur dan tanpa nyeri. dimana tigkat kesilauannya berbeda-beda mulai dari sensitifitas kontras yang menurun dengan latar belakang yang terang hingga merasa silau di siang hari atau merasa silau terhadap lampu mobil yang berlawanan arah atau sumber cahaya lain yang . Penglihatan silau Penderita katarak sering kali mengeluhkan penglihatan yang silau.5 Manifestasi Klinik Katarak didiagnosa melalui anamnesis. serta tidak mengalami kemajuan dengan pinhole. Akibatnya dapat timbul komplikasi uveitis dan glaukoma karena aliran melalui COA kembali terhambat akibat terdapatnya sel-sel radang dan cairan / protein lensa itu sendiri yang menghalangi aliran cairan bola mata. Keadaan ini disebut sebagai katarak Morgagni. Keluhan yang membawa pasien datang antara lain: 1. dan pemeriksaan penunjang yang lengkap. Bila proses katarak berjalan lanjut disertai kapsul yang tebal. Cairan / protein lensa yang keluar dari lensa tersebut menimbulkan reaksi inflamasi dalam bola mata karena di anggap sebagai benda asing. Uji bayangan iris memberikan gambaran pseudopositif. Katarak Brunesen Katarak yang berwarna coklat sampai hitam (katarak nigra) terutama pada lensa. pemeriksaan fisik. 2. maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar.mengecil dan berwarna kuning. juga dapat terjadi pada katarak pasien diabetes militus dan miopia tinggi.

Perkembangan miopisasi yang asimetris pada kedua mata bisa menyebabkan anisometropia yang tidak dapat dikoreksi lagi. . 5.mirip pada malam hari. yang harus dibedakan dengan halo pada penderita glaucoma. dan cenderung untuk diatasi dengan ekstraksi katarak. Cara ini akan lebih menjelaskan fungsi mata sebagai optik dan uji ini diketahui lebih bagus daripada menggunakan bagan Snellen untuk mengetahui kepastuian fungsi penglihatan. namun uji ini bukanlah indikator spesifik hilangnya penglihatan yang disebabkan oleh adanya katarak. Sensitifitas terhadap kontras Sensitifitas terhadap kontras menentukan kemampuan pasien dalam mengetahui perbedaan-perbedaan tipis dari gambar-gambar yang berbeda warna. Distorsi Katarak dapat menimbulkan keluhan benda bersudut tajam menjadi tampak tumpul atau bergelombang. penerangan dan tempat. Namun setelah sekian waktu bersamaan dengan memburuknya kualitas lensa.rasa nyaman ini berangsur menghilang dan diikuti dengan terjadinya katarak sklerotik nuklear. sebaliknya paenderita katarak kortikal perifer kadang-kadang mengeluhkan pengelihatan lebih baik pada sinar terang dibanding pada sinar redup. Keluhan ini sering kali muncul pada penderita katarak kortikal. 6. 4. Variasi Diurnal Penglihatan Pada katarak sentral. Miopisasi Perkembangan katarak pada awalnya dapat meningkatkan kekuatan dioptri lensa. Ketergantungan pasien presbiopia pada kacamata bacanya akan berkurang karena pasien ini mengalami penglihatan kedua. 3. Halo Penderita dapat mengeluh adanya lingkaran berwarna pelangi yang terlihat disekeliling sumber cahaya terang. biasanya menyebabkan derajat miopia yang ringan hingga sedang. kadang-kadang penderita mengeluhkan penglihatan menurun pada siang hari atau keadaan terang dan membaik pada senja hari. 7.

Dibedakan dengan keluhan pada retina atau badan vitreous yang sering bergerak-gerak. injeksi dan iontoforesis. namun telah ada beberapa obat yang pernah dipakai antara lain :4 Iodium tetes. tidak jelas efektif. yang dibedakan dengan diplopia binocular dengan cover test dan pin hole. 9. Diplopia monokuler Gambaran ganda dapat terbentuk pada retina akibat refraksi ireguler dari lensa yang keruh.8. . Jika penurunan tajam penglihatan pasien telah menurun hingga mengganggu kegiatan sehari-hari.8 Penatalaksanaan Medika Mentosa Pengobatan medikamentosa yang tepat belum ditemukan. menimbulkan diplopia monocular. yang akan digambarkan menjadi lebih kekuningan atau kecoklatan dibanding warna sebenarnya. salep. Perubahan persepsi warna Perubahan warna inti nucleus menjadi kekuningan menyebabkan perubahan persepsi warna. Indikasi Optik Merupakan indikasi terbanyak dari pembedahan katarak. 10.7. maka operasi katarak bisa dilakukan. Bintik hitam Penderita dapat mengeluhkan timbulnya bintik hitam yang tidak bergerak-gerak pada lapang pandangnya. sedang beberapa pasien puas Kalsium sistein Imunisasi dengan yang memperbaiki cacat metabolisme lensa Dipakai lentokalin dan kataraktolisin dari lensa ikan Vitamin dosis tinggi juga dipergunakan Non Medika Mentosa Indikasi operasi katarak dibagi dalam 3 kelompok: 1.

namun kekeruhan katarak secara kosmetik tidak dapat diterima. Operasi katarak intrakapsular/ Ekstraksi katarak intrakapsular Metode yang mengangkat seluruh lensa bersama kapsulnya melalui insisi limbus superior 140-160 derajat. angka kejadian astigmatisma yang lebih tinggi.16 Meskipun demikian. yaitu ICCE. katarak perlu dioperasi segera. Indikasi Medis Pada beberapa keadaan di bawah ini. Keuntungannya adalah tidak akan terjadi katarak sekunder. bahkan jika prognosis kembalinya penglihatan kurang baik: Katarak hipermatur Glaukoma sekunder Uveitis sekunder Dislokasi/Subluksasio lensa Benda asing intra-lentikuler Retinopati diabetika Ablasio retina 3.2. Insisi limbus superior yang lebih besar 160180º dihubungkan dengan penyembuhan yang lebih lambat. Metode ini sekarang sudah jarang digunakan. 2. Teknik-teknik pembedahan katarak Penatalaksanaan utama katarak adalah dengan ekstraksi lensa melalui tindakan bedah. Masih dapat dilakukan pada zonula Zinn yang telah rapuh atau berdegenerasi atau mudah putus. rehabilitasi tajam penglihatan yang lebih lambat. Di bawah ini adalah metode yang umum digunakan pada operasi katarak. misalnya pada pasien muda. terdapat beberapa kerugian dan komplikasi post operasi yang mengancam dengan teknik ICCE. maka operasi katarak dapat dilakukan hanya untuk membuat pupil tampak hitam meskipun pengelihatan tidak akan kembali. ECCE dan phacoemulsifikasi. Indikasi Kosmetik Jika penglihatan hilang sama sekali akibat kelainan retina atau nervus optikus. Dua tipe utama teknik bedah adalah Intra Capsular Cataract Extraction/Ekstraksi katarak Intra Kapsular (ICCE) dan Extra Capsular Cataract Extraction/Ekstraksi katarak Ekstra Kapsular (ECCE).4.14. .

dan rasa adanya benda asing yang menempel setelah operasi. Kemudian kapsul anterior lensa dibuka.inkarserata iris. Keuntungan dari metode ini adalah karena kapsul posterior untuh maka dapat dimasukan lensa intraokuler ke dalam kamera posterior serta insiden komplikasi paska operasi (ablasi retina dan edema makula sistoid) lebih kecil jika dibandingkan metode intrakapsular. implantasi lensa okuler posterior.8 Fakoemulsifikasi Merupakan modifikasi dari metode ekstrakapsular karena sama-sama menyisakan kapsul bagian posterior. Keuntungan dari metode ini antara lain:  (Insisi yang dilakukan kecil. Penyulit yang dapat terjadi yaitu dapat timbul katarak sekunder. pasien dengan kelainan endotel. Dari lubang insisi yang kecil tersebut dimasukan alat yang mampu mengeluarkan getaran ultrasonik yang mampu memecah lensa menjadi kepingan-kepingan kecil. bersama-sama keratoplasti. Insisi yang diperlukan sangat kecil yaitu 5 mm yang berguna untuk mempercepat kesembuhan paska operasi. traumatik dan kebanyakan katarak senilis. Namun kurang efektif untuk katarak senilis yang padat. Teknik ini bermanfaat pada katarak kongenital. Hal ini akan mengurangi resiko terjadinya astigmatisma.2. sehingga masa lensa dan korteks lensa dapat keluar melalui robekan tersebut. Hal ini juga akan . Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda. dan lepasnya luka operasi. Edema kornea juga dapat terjadi sebagai komplikasi intraoperatif dan komplikasi dini. Operasi katarak ekstrakapsular Metode ini mengangkat isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior. kemudian dilakukan aspirasi.3. dan tidak diperlukan benang untuk menjadhit karena akan menutup sendiri.

pasien akan mengalami hipermetropi karena kahilangan kemampuan akomodasi. Glaukoma ini dapat timbul akibat intumesenensi atau pembengkakan lensa. Komplikasi katarak yang tersering adalah glaukoma yang dapat terjadi karena proses fakolitik. Jika katarak ini muncul dengan komplikasi glaukoma maka diindikasikan ekstraksi lensa secara bedah. IOL dapat terbuat dari bahan plastik.mencegah peningkatan tekanan intraokuli selama pembedahan. lensa kontak maupun kacamata).   Cepat menyembuh.7 Komplikasi Glaukoma dikatakan sebagai komplikasi katarak. 9 Intraokular Lens (IOL) Setelah pembedahan. Selain itu Uveitis kronik yang terjadi setelah adanya operasi katarak telah banyak dilaporkan. karena insisi yang kecil tidak mempengaruhi struktur mata. 8  Fakolitik Pada lensa yang keruh terdapat lerusakan maka substansi lensa akan keluar yang akan menumpuk di sudut kamera okuli anterior terutama bagian kapsul lensa. Untuk metode fakoemulsifikasi digunakan bahan yang elastis sehingga dapat dilipat ketika akan dimasukan melalui lubang insisi yang kecil. Struktur mata tetap intak. yang juga mengurangi resiko perdarahan. fakotoksik. Hal ini berhubungan dengan terdapatnya bakteri patogen termasuk Propionibacterium acnes dan Staphylococcus epidermidis. fakotopik. silikon maupun akrilik. . Maka dari itu dilakukan penggantian dengan lensa buatan (berupa lensa yang ditanam dalam mata.

karena sinar UV mengakibatkan katarak pada mata . 80 persen kebutaan atau gangguan penglihatan mata dapat dicegah atau dihindari.- Dengan keluarnya substansi lensa maka pada kamera okuli anterior akan bertumpuk pula serbukan fagosit atau makrofag yang berfungsi merabsorbsi substansi lensa tersebut. LSM. iris. sebagai sesuatu yang tidak bisa ditinggalkan. karena merokok mengakibatkan meningkatkan radikal bebas dalam tubuh. Pada saat ini dapat dijaga kecepatan berkembangnya katarak dengan: . .  Tumpukan akan menutup sudut kamera okuli anterior sehingga timbul glaukoma.Pola makan yang sehat. Pemeriksaan mata secara teratur sangat perlu untuk mengetahui adanya katarak. terdorong ke depan sudut kamera okuli anterior menjadi sempit sehingga aliran humor aqueaous tidak lancar sedangkan produksi berjalan terus. Fakotopik Berdasarkan posisi lensa Oleh karena proses intumesensi.Tidak merokok. sehingga risiko katarak akan bertambah . dan Perdami. Edukasi dan promosi tentang masalah mata dan cara mencegah gangguan kesehatan mata.Menjaga kesehatan tubuh seperti diabetes dan penyakit lainnya.Lindungi mata dari sinar matahari. memperbanyak konsumsi buah dan sayur . Pencegahan Umumnya katarak terjadi bersamaan dengan bertambahnya umur yang tidak dapat dicegah. akibatnya tekanan intraokuler akan meningkat dan timbul glaukoma  Fakotoksik Substansi lensa di kamera okuli anterior merupakan zat toksik bagi mata sendiri (auto toksik) Terjadi reaksi antigen-antibodi sehingga timbul uveitis. yang kemudian akan menjadi glaukoma. Bila telah berusia 60 tahun sebaiknya mata diperiksa setiap tahun. termasuk media massa. Usaha itu melipatkan berbagai pihak. kerja sama pemerintah.

11 Kesimpulan Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa. mengonsumsi makanan yang dapat melindungi kelainan degeneratif pada mata dan antioksidan seperti buah-buahan banyak yang mengandung vitamin C. Hasil penelitian yang dilakukan terhadap 3. dan pasien mungkin meninggal sebelum timbul indikasi pembedahan.000 orang dewasa selama lima tahun menunjukkan. dan tembaga tinggi. di antaranya dengan menjaga kadar gula darah selalu normal pada penderita diabetes mellitus. atau pertumbuhan epitel ke bawah ke kamera anterioryang menghambat pemulihan visual. denaturasi protein lensa atau terjadi akibat keduaduanya. kacang-kacangan. kecambah.11 Apabila diindikasikan pembedahan. minyak sayuran. Pasien dengan katarak mengeluh penglihatan seperti berasap dan tajam . telur. ablasio retina. sayuran hijau. buncis. maka ekstraksi lensa akan secara definitive memperbaiki ketajaman pengelihatan pada lebih dari 90% kasus. selenium. orang dewasa yang mengonsumsi multivitamin atau suplemen lain yang mengandung vitamin C dan E selama lebih dari 10 tahun. infeksi. hati dan susu yang merupakan makanan dengan kandungan vitamin E. Walaupun tidak dapat sembuh sempurna tetapi kebutaan dapat dicegah dengan tindakan operasi yang segera. tetapi biasanya berkaitan dengan proses penuaan. senantiasa menjaga kesehatan mata.• Katarak dapat dicegah. • Vitamin C dan E dapat memperjelas penglihatan. sebagai salah satu penyebab katarak. Katarak senilis biasanya berkembang lambat selama beberapa tahun. Biasanya kekeruhan mengenai kedua mata dan berjalan progresif atau dapat juga tidak terjadi perubahan pada masa yang lama. Sisanya (10% pasien) mungkin telah mengalami keerusakan retina atau mengalami penyulit pasca bedah serius misalnya glaucoma.10 Prognosis Prognosis katarak senilis baik. perdarahan corpus vitreum. ternyata risiko terkena katarak 60% lebih kecil.2 Katarak memiliki derajat kepadatan yang sangat bervariasi dan dapat disebabkan oleh berbagai hal. Vitamin C dan E merupakan antioksidan yang dapat meminimalisasi kerusakan oksidatif pada mata. Lensa intraocular dan lensa kontak kornea menyebabkan penyesuaian setelah operasi katarak menjadi lebih mudah dibandingkan sewaktu hanya tersedia kacamata katarak yang tebal.

gif. Eva RP. Ilyas.175-83. Apabila diindikasikan pembedahan.Jakarta. Edisi kedua. Sagung Seto.16. Glaukoma. Widodo. Santoso M.Monang.Raman. 8. Ilyas. Prof. 2011 6. Karolina S. Sidarta. Sidharta. maka ekstraksi lensa akan secara definitive memperbaiki ketajaman pengelihatan pada lebih dari 90% kasus. ablasio retina. Pemeriksaan fisik diagnostik. 13 Maret 2012. Edisi ke 4. Shah P. Elkongton AR. Katarak senilis biasanya berkembang lambat selama beberapa tahun. 2005. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. editor. Sisanya (10% pasien) mungkin telah mengalami keerusakan retina atau mengalami penyulit pasca bedah serius misalnya glaucoma. Lensa intraocular dan lensa kontak kornea menyebabkan penyesuaian setelah operasi katarak menjadi lebih mudah dibandingkan sewaktu hanya tersedia kacamata katarak yang tebal. 2005 4. .allaboutvision. Edisi ke 8. 2009 5. Penuntun ilmu penyakit mata. Saman.211-4. Liz Segre. penyunting. 2009. Tubuh sebagai keseluruhan. Anamesa. 2007. Dalam: Diana Susanto. Ilmu Penyakit Mata untuk dokter umum dan mahasiswa kedokteran.401-6. Edisi 2010. British: BMJ Pubishing Group Ltd. Sp. Mailangkay. infeksi. atau pertumbuhan epitel ke bawah ke kamera anterioryang menghambat pemulihan visual.Jakarta: FKUI 3. Jakarta: bidang penerbitan yayasan diabetes indonesia. 4th ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Bickey LS. Dalam: Dwijayanthi L. Diunduh dari http://i1. Vaughan DG. McGlynn TJ.M.Purbo. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Ilmu Penyakit Mata. Oftalmologi umum. Hilman. dan pasien mungkin meninggal sebelum timbul indikasi pembedahan.p. perdarahan corpus vitreum. Daftar Pustaka 1.h. Burnside JW. Buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan bates.com/i/eye-charts-358x338. 2002. The Eye Chart and 20/20 Vision. penyunting. Kepala dan leher. Taim. ABC of eyes. Dalam: Lukmanto H. penurunan tajam penglihatan berhubungan langsung dengan kepadatan katarak. Ilyas S.penglihatan menurun.Khaw PT.. Adams diagnosis fisik. 52-9. Asbury T. Prognosis katarak senilis baik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Walaupun tidak dapat sembuh sempurna tetapi kebutaan dapat dicegah dengan tindakan operasi yang segera. dr. Edisi ke 17. Novrianti A. Simarmata. 7. 2004 2. Secara umum.

Cataract Senile (Diambil tanggal 13 Maret 2012). 11. .. 1984 : 237. Myer Ec. 10.emedicine. San Fransisco-American Academy of opthalmology. 1st ed. 8th Edition. Victor V.9. 2004. Basic Ophtalmology.com. Tersedia di : http://www. Neurologic Emergencies in Infancy and Childhood. Bradford C. Philadelphia : Harper and Row Publ. Pellock JM.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful