FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTERN KRIDA WACANA Kampus II UKRIDA jl. Terusan Arjuna No.

6 Jakarta 11510 Eleonora Rumande Bandu Patabang Nim: 10.2009.122 Email: onacute_sweetbeby@yahoo.com “Katarak Senilis dan Katarak Brunesens”

Pendahuluan Katarak berasal dari bahasa Yunani Katarrhakies, Inggris Cataract, dan Latin Cataracta yang berarti air terjun. Dalam bahasa Indonesia disebut bular dimana penglihatan seperti tertutup air terjun akibat lensa yang keruh. Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidarasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa. Biasanya kekeruhan mengenai kedua mata dan berjalan progresif ataupun dapat tidak mengalami perubahan dalam waktu yang lama.1 Katarak umumnya merupakan penyakit pada usia lanjut, akan tetapi dapat juga akibat kelainan congenital, atau penyulit penyakit mata local menahun. Bermacam-macam penyekit mata dpat mengakibatkan katarak seperti glaucoma, ablasi, uveitis, dan retinitis pigmentosa. Katarak dapat berhubungan dengan proses penyakit intraokuler lainnya. Katarak juga dapat disebabkan bahan toksik khusus (kimia dan fisik). Keracunan beberapa jenis penyakit juga dapat menimbulkan katarak;seperti eserin (0,25-0,5%), kortikosteroid, ergot, dan

antikolinesterase topical. Kelainan sistemik atau metabolik yang dapat menimbulkan katarak adalah diabetes mellitus, galaktosemia, dan distrofi miotonik. Katarak dapat ditemukan dalam keadaan tanpa adanya kelainan mata atau sistemik (katarak senile, juvenil, herediter) atau kelainan congenital mata2 Anamnesis Anamnesa yang dapat dilakukan pada klien dengan katarak adalah :

1. Identitas / Data demografi Berisi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan yang sering terpapar sinar matahari secara langsung, tempat tinggal sebagai gambaran kondisi lingkungan dan keluarga, dan keterangan lain mengenai identitas pasien. 1. Riwayat penyakit sekarang Keluhan utama pasien katarak biasanya antara lain:           Penurunan ketajaman penglihatan secara progresif (gejala utama katarak) . Mata tidak merasa sakit, gatal atau merah Berkabut, berasap, penglihatan tertutup film Perubahan daya lihat warna Gangguan mengendarai kendaraan malam hari, lampu besar sangat menyilaukan mata Lampu dan matahari sangat mengganggu Sering meminta ganti resep kaca mata Lihat ganda Baik melihat dekat pada pasien rabun dekat ( hipermetropia) Gejala lain juga dapat terjadi pada kelainan mata lain

2. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat penyakit sistemik yang di miliki oleh pasien seperti       DM Hipertensi pembedahan mata sebelumnya, dan penyakit metabolic lainnya memicu resiko katarak. Kaji gangguan vasomotor seperti peningkatan tekanan vena, ketidakseimbangan endokrin dan diabetes, serta riwayat terpajan pada radiasi, steroid / toksisitas fenotiazin. Kaji riwayat alergi

Riwayat Kesehatan Keluarga Apakah ada riwayat diabetes atau gangguan sistem vaskuler. Kelopak akan diamati apakah ada luka atau kemerahan karena pembesaran pembuluh darah atau berdarah. Inspeksi sklera dan konjunctiva palpebralis untuk menilai warnanya dan perhatikan pola vaskularisasi terhadap latar belakang sklera yang bewarna putih. Bila ada masalah pada otot atau juling. biasanya akan terlihat pada pemeriksaan mata ini.2 Pemeriksaan pada mata meliputi:  Inspeksi mata 1. apakah ada perubahan posisi mata. Hiperemia konjunctiva terjadi akibat bertambahnya asupan pembuluh darah ataupun berkurangnya pengeluaran darah seperti pada pembendungan pembuluh darah. 2. ke delapan arah mata angin. Selain itu.1. Dokter akan melakukan inspeksi (pemeriksaan dengan mengamati) bola mata dan ia akan meminta Anda untuk menggerakkan bola mata. kaji riwayat stress. Konjunctiva dan sklera Mintalah pasien untuk melihat ke atas sementara pemeriksa menekan kedua kelopak mata ke bawah dengan menggunakan ibu jari tangan sehingga membuat sklera dan konjunctiva terpajan. Kornea dan lensa Dengan cahaya yang dipancarkan dari samping. Pemeriksaan Kelopak Mata Kelopak mata akan diperiksa bila terjadi trauma atau luka pada kelopak atau terjadinya mata merah. Pemeriksaan Pemeriksaan Fisik 3. apakah terdapat kejulingan mata. mata merah disebabkan karena pelebaran pembuluh darah perikornea. 4. Mata merah timbul akibat terjadinya perubahan warna bola mata yang sebelumnya putih menjadi merah. Pada glaukoma. lakukan inspeksi setiap mata untuk menemukan kekeruhan pan perhatikan setiap kekeruhan pada lensa yang dapat . periksalah sklera untuk melihat peradangan atau perubahan warna sklera. Posisi Bola dan Otot Mata Posisi bola mata penting untuk pemeriksaan. 3.

Ukuran pupil normal adalah 3-4 mm. N-3.  Lapang pandangan (uji konfrontasi) Pemeriksaan lapang pandangan dengan uji konfrontasi dilakukan dengan cera membandingkan lapang pandangan pasien dengan pemeriksa sendiri. Iris Pada saat yang sama lakukanlah inspeksi setiap iris. dan untuk tekanan yang lebih rendah dinyatakan dengan tanda N-1. Syarat pemeriksaaan ini adalah lapang pangdangan pemeriksa normal. Lakukan pemeriksaan untuk menentukan reaksi pupil langsung (konstriksi pupil pda mata yang disinari) dan reaksi pupil konsensual (konstriksi pupil pada mata yang lain). bentuk. Bila pasien sudah melihatnya diminta untuk memberitahu.  Palpasi Tonometri digital adalah merupakan pemeriksaan yang digunakan untuk menetukan tekanan bola mata dengan menggunakan jari. Kornea normal tidak mengadung pembuluh darah dan mempunyai banyak persarafan. Corak garis pada iria harus dapat dilihat dengan jelas. . 5.terlihat melalui pupil. dan kesimetrisan kedua pupil. Pemeriksaan dilakukan dengan berhadapa pada jarak 1 meter dengan mata kiri dan mata kanan pasien dibebat. N+3(tekanan lebih tinggi). permukaan iris cukup datar dan membentuk sudut yang relatif terbuka dengan kornea. N-2. Kemudian geserlah sebuag benda dengan jarak yang sama perlahanlahan dari perifer ke tengah. Dasar pemeriksaannya adalah dengan merasakan reaksi lenturan bola mata (balotement) dilakukan penekanan bergantian dengan kedua jari tangan. Pupil Lakukan inspeksi ukuran. Hasil penilaian dinyatakan dengan tanda N+1. dan arahkan cahaya lampu senter dari samping ke masing-masing pupil secara bergantian. 6. penyinaran ini tidak akan menghasilkan bayangan. Demikian pula pada mata yang satunya juga dilakukan dengan cara yang sama. N+2. Lakukan pemeriksaan reaksi pupil terhadap cahaya. Karena pada keadaan normal. Dengan lampu senter yang diarahkan langsung dari sisi temporal. cari bayangan berbentuk bulan sabit pada sisi medial iris. N(normal). Mintalah pasien untuk memandang suatu titik di tempat jauh. Tekanan dilakukan pada skelera dengan mata tertutup dan tidak pada kornea.

 Pemeriksaan tajam penglihatan atau visus . Glukosuria dapat terjadi pada diabetes Melitus.Pemeriksaan penunjang  Pemeriksaan Laboratorium  Glukosa Urin Normal : Glukosa dalam urin (-) Dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya glukosa pada urin (glukosuria) pada penderita diabetes sebagai penunjang diagnosis atau sebagai pemantau kadar glukosa urin selama terapi insulin. Sampel darah diambil lewat punksi vena dan harus dilakukan pemeriksaan secepatnya. konsumsi glukosa jumlah besar. 2 jam setelah makan (gula darah post-prandial). sindrom Cushing. glomerulonefritis. hipoglikemi. Dapat diperiksa setiap saat (gula darah sewaktu). Uji ini dilakukan menggunakan carik reagen yang dicelupkan ke urin. serta fenotiazin jangka panjang. Kenaikan kadar dapat terjadi pada diabetes Melitus. dll.  Pemeriksaan Gula Darah Normal (sewaktu) Normal (post-prandial) Normal (puasa) : : <145 mg/dL : 70-110 mg/dL Uji glukosa darah digunakan untuk mengukur kadar glukosa dalam rentang waktu tertentu. penyakit hati. Kadar yang rendah dapat terjadi pada hiperinsulinemia. diuretik tiazid. Carik reagen ini dijual bebas dan dapat digunakan dengan mudah oleh pasien. kelainan adrenal dan tiroid. insufisiensi adrenal. pankreatitis. dll. dan penggunaan obat tertentu seperti amonium klorida. Uji ini dilakukan untuk skrining dan diagnosis diabetes dan memantau terapi obat atau terapi diet pada penderita diabetes Melitus. dan setelah puasa 8-14 jam (gula darah puasa).

Orang normal dapat melihat sinar pada jarak tak berhingga. Orang normal dapat melihat gerakan atau lambaian tangan pada jarak 300 meter. Bila ketajaman penglihatan berkurang berarti pasien mengalami gannguan pada media refraksi. Bila pasien sama sekali tidak dapat mengenal adanya sinar malan dikatakan bahwa penglihatannya adalah nol atau buta total. yang oleh orang normal huruf tersebut dapat dilihat pada jarak 6 meter. Jari dapat dilihat terpisah oleh orang normal pada jarak 60 meter. Bila ketajaman mata mengalami perbaikan maka pasien mengalami kelainan refraksi yang belum dikoreksi baik. apabila pada uji ini pasien tetap tidak dapat melihat samapai 1/300 maka perlu dilakukan uji proyeksi sinar.  Uji pinhole Uji ini dilakukan untuk mengetahui apakah berkurangnya tajam penglihatan diakibatkan oleh kelainan refraksi atau kelainan pada media refraksi. maka perlu dilakukan uji lambaian tangan. Akan tetapi. Bila pasien tidak dapat melihat atau menghitung jari sampai pada jarak 1 meter (1/60). Pemeriksaan tajam penglihatan ini dilakukan pada mata tanpa dan dengan kacamata. dengan koreksi kacamata terbaik dimina untuk terus menatap baris huruf paling bawah pada kartu Snellen yang masih terlihat. . Bila pasien hanya biasa nmengenal adanya sinar saja dan tidak dapat melihat lambaian tangan maka visus orang ini adalah 1/~. Melalui lubang keciul ditengahnya pasien disuruh membaca Pinhole akan memasukan sinar ke dalam mata yang terletak dekat sumbu cahaya yang masuk sehingga mengurangi efek kelainan pembiasan sinar pada mata. Bila pasien hanya dapat melihat lambaian tangan pada jarak 1 meter berarti tajam penglihatannya adalah 1/300. atau kelainan retina lainnya. Setiap mata diperiksa terpisah. Visus normal adalah 6/6 yang artinya ia dapat melihat huruf pada jarak 6 meter.Gambar 1. Pada mata pasien yang telah dilakukan pemeriksaan visus. Pada mata tersebut dipasang lempeng pinhole. Papan Snellen6 Pemeriksaan tajam penglihatan dilakukan dengan penggunakan kartu Snellen. Biasakan memerikssa tajam penglihatan kanan telebih dahulu kemudian kiri. Bila pasien tidak dapat mengenal huruf terbesar pada kartu Snellen pada jarak 6 meter dilakukan uji hitung jari.

4 Pemeriksaan ini dilakukan dengan meletakkan lensa sudut (goniolens) di dataran depan kornea setelah diberikan lokal anestetikum. dimana fundus okuli tidak tembus untuk dapat dilihat dan memeriksa fundus okuli terutama retina papil saraf optik. dan tidak dipengaruhi oleh kekakuan faktor sklera. pembuluh darah retina (arteri dan vena). membuat sedikit sekali perubahan pada permukaan kornea dan bola mata. Kegunaan pemerikasaan ini adalah untuk memeriksa adanya kekeruhan pada media penglihatan seperti kornea. Sedangkan perimeter marupakan suatu alat yang berbentuk setengah bola dengan jari-jari 30 cm. 500 nasal.  Pemeriksaan lapang pandang Berbagai cara untuk memeriksa lapang pandang selain dengan konfrontasi dapat juga dilakukan dengan menggunakan alat yakni dengan kampimeter dan perimeter. 500 superior. dan pada pusat parabola ini mata penderita diletakan untuk diperiksa.3. Dikenal beberapa alat tonometer seperti tonometer Schiotz dan tonometer aplanasi Goldman. dan badan kaca. Pemeriksaan tekanan bola mata Pemeriksaan tekanan bola mata dapat juga dilakukan dengan alat yang dinamakan tonometer. Pemeriksaan funduskopi sukar karena kekeruhan pada media penglihatan. dan makula lutea. Batas lapang pandangan perifer 900 temporal.  Gonioskopi Tes ini sebagai cara diagnostik untuk melihat langsung keadaan patologik sudut bilik mata. Lensa ini dapat digunakan untuk melihat sekeliling sudut bilik mata dengan memutarnya 360 derajat. Pemeriksaan dengan tonometri aplasi merupakan alat yang paling tepat untuk mengukur tekanan bola mata. Kampimeter merupakan lat pengukur atau pemetaan lapang pandangan terutama di daerah sentral atau parasentral disebut juga uji tangent screen. retina.  Fundus okuli Pemeriksaan fundus okuli dengan oftalmoskop sangat mudah bila menggunakan obat midratika atau sikloplegia sehingga pemeriksaan dilakukan pada pupil yang lebar. lensa. dan 650 inferior. Pada pemeriksaan ini dapat terlihat papil.4 Anatomi dan Fisiologi lensa . juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik mata seperti benda asing.

Disebelah anterior lensa terdapat humour aquos dan disebelah posterior terdapat vitreus. Sesuai dengan bertambahnya usia.3 Lensa terdiri dari enam puluh lima persen air. dan sedikit sekali mineral yang biasa ada di jaringan tubuh lainnya. Tidak ada serat nyeri. Asam askorbat dan glutation terdapat dalam bentuk teroksidasi maupun tereduksi. Nukleus lensa lebih keras daripada korteksnya. Dibelakang iris lensa digantung oleh zonula (zonula Zinnii) yang menghubungkan dengan korpus siliare. Jaringan ini berasal dari ectoderm permukaan pada lensplate. Kandungan kalium lebih tinggi di lensa daripada di kebanyakan jaringan lain. 35% protein. pembuluh darah atau pun saraf di lensa Fisiologi Lensa . sehingga lensa lama-kelamaan menjadi kurang elastik. Kapsul lensa adalah suatu membran semipermeabel yang dapat dilewati air dan elektrolit.Anatomi Lensa Lensa adalah suatu struktur bikonveks. avaskular tak berwarna dan transparan.2 Tebal sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Disebelah depan terdapat selapis epitel subkapsular. serat-serat lamelar subepitel terus diproduksi.

lensa menyumbang +18. dari luar Ion Na masuk secara difusi dan bergerak ke bagian anterior untuk menggantikan ion K dan keluar melalui pompa aktif Na-K ATPase.Fungsi utama lensa adalah memfokuskan berkas cahaya ke retina. Aldose reduktse adalah enzim yang merubah glukosa menjadi sorbitol. Kedua kation berasal dari humour aqueous dan vitreous. Metabolisme lensa melalui glikolsis anaerob (95%) dan HMP-shunt (5%). Sering tajam penglihatan lebih baik daripada dugaan sebelumnya dan biasanya . Metabolisme Lensa Normal Transparansi lensa dipertahankan oleh keseimbangan air dan kation (sodium dan kalium). Jalur HMP shunt menghasilkan NADPH untuk biosintesis asam lemak dan ribose. Kerjasama fisiologik tersebut antara korpus siliaris. Selain itu juga terdapat fungsi refraksi.3 Working Diagnosis Katarak Brunesens OD Katarak yang berwarna coklat sampai hitam (katarak nigra) terutama pada nucleus lensa. otot-otot siliaris relaksasi. yang mana sebagai bagian optik bola mata untuk memfokuskan sinar ke bintik kuning. Untuk memfokuskan cahaya dari benda dekat. Kapsul lensa yang elastik kemudian mempengaruhi lensa menjadi lebih sferis diiringi oleh peningkatan daya biasnya. juga dapat terjadi pada katarak pasien diabetes mellitus dan myopia tinggi.0. zonula. Dan kadar natrium di bagian posterior lebih besar. Seiring dengan pertambahan usia. dan sorbitol dirubah menjadi fructose oleh enzim sorbitol dehidrogen. juga untuk aktivitas glutation reduktase dan aldose reduktase.Dioptri. daya refraksi lensa diperkecil sehingga berkas cahaya paralel atau terfokus ke retina. Ion K bergerak ke bagian posterior dan keluar ke aqueous humour. otot siliaris berkontraksi sehingga tegangan zonula berkurang. Untuk memfokuskan cahaya yang datang dari jauh. dan lensa untuk memfokuskan benda dekat ke retina dikenal sebagai akomodasi. sedangkan kadar kalsium tetap dipertahankan di dalam oleh Ca-ATPase. menegangkan serat zonula dan memperkecil diameter anteroposterior lensa sampai ukurannya yang terkecil. Kadar kalium di bagian anterior lensa lebih tinggi di bandingkan posterior. kemampuan refraksi lensa perlahan-lahan berkurang.

5 Katarak Senilis OS Penyebab paling banyak adalah akibat proses lanjut usia/ degenerasi. Katarak bilateral dapat terjadi karena gangguan sistemik. sinar ultraviolet lama kelamaan merubah protein nucleus (histidin. yang mengakibatkan lensa mata menjadi keras dan keruh (Katarak Senilis)5 Ahli biokimia mengatakan terjadi pengikatan bersilang asam nukleat dan molekul protein sehingga mengganggu fungsi. metionin. Epitel – makin tipis Sel epitel (germinatif) pada ekuator bertambah besar dan berat Bengkak dan vakuolisasi mitokondria yang nyata 3. sedang warna coklat protein lensa nucleus mengandung histidin dan triptofan disbanding normal. sistein dan tirosin) lensa. Defferential Diagnosis Katarak Diabetes Katarak diabetes merupakan katarak yang terjadi akibat adanya penyakit diabetes mellitus. Serat lensa: Lebih irregular Pada korteks jelas kerusakan serat sel Brown sclerotic nucleus. Askorbat tinggi dan menghalangi fotooksidasi Sinar tidak banyak mengubah protein pada serat muda. Korteks tidak berwarna karena: Kadar as. seperti salah satunya pada penyakit diabetes mellitus. Kapsul Menebal dan kurang elastic (1/4 dibanding anak) Mulai presbiopia Bentuk lamel berkurang atau kabur Terlihat bahan granular 2. .ini terdapat pada orang berusia lebih dari 65 tahun yang belum memperlihatkan adanya katarak kortikal posterior. Perubahan lensa pada usia lanjut: 1. triptofan.

14 Perubahan abnormalitas sebagian besar hematologi dan biokimia dihubungkan dengan prevalensi dan beratnya retinopati antara lain:4 Adhesif patelet yang meningkat Agregasi eritrosit yang meningkat . Bila dilakukan tes galaktosa akan terlihat meningkat di dalam darah dan urin. tetapi pada pasien ini onset dan lama penyakit lebih sulit ditentukan secara tepat. Bila dehidrasi lama akan terjadi kekeruhan lensa. Jarang ditemukan “true diabetic” katarak. 2.14 Hal ini didukung oleh hasil pengamatan bahwa tidak terjadi retinopati pada orang muda dengan diabetes mellitus tipe 1 paling sedikit 3-5 tahun setelah awitan penyakit ini. kekeruhan akan hilang bila tejadi rehidrasi dan kadar gula normal kembali. Pasien diabetes juvenile dan tua tidak terkontrol.4 Retinopati Diabetik Penyebab pasti retinopati diabetic belum diketahui secara pasti.Katarak pada pasien diabetes mellitus dapat terjadi dalam 3 bentuk: 1. Diperlukan pemeriksaan tes urine dan pengukuran darah gula puasa. bentuk dapat snow flake atau bentuk piring subkapsular. Beberapa pendapat menyatakan bahwa pada keaaan hiperglikemia terdapat penimbunan sorbitol dan fruktosa di dalam lensa. Pada lensa akan terlihat kekeruhan tebaran salju subkapsular yang sebagian jernih dengan pengobatan. Hasil serupa telah diperoleh pada diabetes tipe 2. 3. Pasien dengan dehidrasi berat. Galaktosemia pada bayi akan memperlihatkan kekeruhan anterior dan subkapsular posterior. asidosis dan hiperglikemia nyata. Pada mata terlihat peningkatkan insidens maturasi katarak yang lebih pada pasien diabetes. dimana terjadi katarak serentak pada kedua mata dalam 48 jam. pada lensa akan terlihat kekeruhan berupa garis akibat kapsul lensa berkerut. Katarak pada pasien diabetes dewasa dimana gambaran secara histopatologi dan biokimia sama dengan katarak pasien nondiabetik. Tetapi diyakini lamanya terpapar pada hiperglikemia (kronis) menyebabkan perubahan fisiologi dan biokimia yang akhirnya menyebabkan kerusakan endotel pembuluh darah.

Penelitian-penelitian mengidentifikasi adanya katarak pada sekitar 10% orang Amerika Serikat. sinar ultraviolet.radang menahun dalam bola mata. panas yang tinggi. ergotamine. Katarak senil ini terus berkembang menjadi salah satu penyebab utama dari gangguan visual serta kebutaan di dunia. Peradangan/infeksi pada saat hamil. Epidemiologi Katarak senil adalah jenis katarak yang paling sering terjadi dan merupakan penyebab kebutaan.2 % dari jumlah penduduk dan katarak menduduki peringkat pertama dengan persentase . Sama halnya di Indonesia. alkohol. Umur merupakan faktor risiko yang penting untuk terjadinya katarak senil. tusukan benda. klorpromazin. kurang vitamin E.- Abnormalitas lipid serum Fibrinolisis yang tidak sempurna Abnormalitas dari sekresi growth hormone Abnormalitas serum dan viskositas darah Gejala klinis subjektif yang dapat ditemukan dapat berupa:14 Etiologi Dipercepat oleh faktor lingkungan. seperti merokok. pilokarpin) Kesulitan membaca Pengelihatan kabur Pengelihatan tiba-tiba menurun pada satu mata Melihat lingkaran-lingkaran cahaya Melihat bintik gelap dan cahaya kelap-kelip. bahan kimia yang merusak lensa (Katrak traumatik). penyakit yang diturunkan (Katarak Kongenital). dan prevalensi ini meningkat sampai dengan sekitar 50% untuk mereka yang berusia antara 65 dan 74 tahun dan sampai sekitar 70% untuk mereka yang berusia lebih dari 75 tahun. klorokuin . Penyakit infeksi tertentu dan penyakit metabolik misalnya diabetes mellitus (Katarak Komplikata) Obat-obat tertentu (misalnya kortikosteroid. misalnya pukulan keras. katarak juga merupakan penyebab utama berkurangnya penglihatan. Diketahui bahwa prevalensi kebutaan di Indonesia berkisar 1. polusi asap motor/pabrik karena mengandung timbal Cedera mata.

terbanyak yaitu 0. Pada usia tua akan terjadi pembentukan lapisan kortikal yang baru pada lensa’ yang mengakibatkan nukleus lensa terdesak dan mengeras (sklerosis nuklear). .000) pasien buta akibat katarak yang belum tertolong. Berdasarkan beberapa penelitian katarak lebih sering terjadi pada wanita dibanding pria dengan ras kulit hitam paling banyak.7 %. Komponen terbanyak dalam lensa adalah air dan protein. 1. Dengan menjadi tuanya seseorang maka lensa mata akan kekurangan air dan menjadi lebih padat. 7 Pada keadaan normal lensa mata bersifat bening. Lensa akan menjadi padat di bagian tengahnya.900.5 persen atau lebih dari tiga juta orang menderita katarak. Di Indonesia terdapat 0. yang merupakan bagian umum pada usia lanjut. Indonesia memiliki angka penderita katarak tertinggi di Asia Tenggara. Katarak merupakan penyebab utama berkurangnya penglihatan pada usia 55 tahun atau lebih.4 Patofisiologi Patofisiologi katarak senilis sangat kompleks dan belum sepenuhnya diketahui. Seiring dengan pertambahan usia lensa mata dapat mengalami perubahan warna menjadi kuning keruh atau coklat keruh. Makin lanjut usia seseorang makin besar kemungkinan mendapatkan katarak.70% dari penduduk (1. Secara umum dianggap bahwa katarak hanya mengenai orang tua. Diduga adanya interaksi antara berbagai proses fisiologis berperan dalam terjadinya katarak senilis dan belum sepenuhnya diketahui. Sebagian besar penderita belum mampu melakukan operasi yang membutuhkan biaya sekitar Rp 4-5 juta. Pada saat ini terjadi perubahan protein lensa yaitu terbentukanya protein dengan berat molekul yang tinggi dan mengakibatkan perubahan indeks refraksi lensa sehingga memantulkan sinar masuk dan mengurangi transparansi lensa. sehingga kemampuan fokus untuk melihat benda dekat berkurang. Sesungguhnya 60 persen dari kebutaan di atas usia 60 tahun adalah diakibatkan katarak. Katarak mengenai semua umur dan pada orang tua katarak seperti rambut beruban. Proses ini dapat menyebabkan gangguan penglihatan (pandangan kabur/buram) pada seseorang. Dari sekitar 234 juta penduduk. Perubahan kimia ini juga diikut dengan pembentukan pigmen pada nuklear lensa.

bahkan pandangan baca dapat menjadi lebih baik. Nukleus cenderung menjadi gelap dan keras (sklerosis). konsumsi alkohol dan paparan sinar UV yang tinggi menjadi faktor risiko perembangan katarak sinilis. 7 Miopia tinggi. Katarak yang lokasinya terletak pada bagian tengah lensa atau nukleus. merokok./ Kekeruhan ini juga dapat ditemukan pada berbagai lokalisasi di lensa seperti korteks dan nukleus. Katarak Kortikal 3. berubah dari jernih menjadi kuning sampai coklat. tetapi lebih cepat dibandingkan katarak nuklear. Bentuk ini merupakan bentuk yang paling banyak terjadi. Pada katarak kortikal terjadi perubahan komposisi ion dari korteks lensa serta komposisi air dari serat-serat pembentuk lensa. Katarak Subkapsular Posterior Katarak Nuklear Pada katarak Nuklear terjadi sklerosis pada nukleus lensa dan menjadikan nukleus lensa menjadi berwarna kuning dan opak. Keluhan yang biasa terjadi yaitu penglihatan jauh dan dekat terganggu. Fundus okuli menjadi semakin sulit dilihat seiring dengan semakin padatnya kekeruhan lensa bahkan reaksi fundus bisa hilang sama sekali.Kekeruhan lensa mengakibatkan lensa tidak transparan sehingga pupil berwarna putih dan abu-abu. Klasifikasi katarak senilis Berdasarkan morfologinya katarak senilis dapat diklasifikasikan menjadi:4 1. Pandangan jauh lebih dipengaruhi daripada pandangan dekat (pandangan baca). Katarak Nuklear 2.4 Katarak Subkapsular Posterior atau Kupuliformis . Terdapat wedge-shape opacities/cortical spokes atau gambaran seperti ruji. Progresivitasnya lambat. Katarak menyerang lapisan yang mengelilingi nukleus atau korteks. penglihatan merasa silau. Biasanya mulai timbul sekitar usia 40-60 tahun dan progresivitasnya lambat.

silau. Katarak Insipien Pada stadium ini kekeruhan lensa tidak teratur. Bentuk ini lebih sering menyerang orang dengan diabetes. obesitas atau pemakaian steroid jangka panjang. 2. dan hipermatur. Bentuk ini kadang menetap untuk waktu yang lama.4 Stadium katarak senilis Katarak senilis secara klinik dikenal dalam 4 stadium yaitu insipien. Kekeruhan biasanya terletak di korteks anterior dan posterior. Katarak Imatur . Kekeruhan ini pada awalnya hanya nampak jika pupil dilebarkan. yaitu: 1. 5 Katarak Senil sendiri terdiri dari 4 stadium. tampak seperti bercak-bercak yang membentuk gerigi dangan dasar di perifer dan daerah jernih di antaranya.Pada katarak subkapsular posterior terjadi peningkatan opasitas pada bagian lensa belakang secara perlahan. Biasanya mulai timbul sekitar usia 40-60 tahun dan progresivitasnya lebih cepat. imatur. pandangan kabur pada kondisi cahaya terang. matur. Perbedaan stadium katarak senile. Katarak ini menyebabkan kesulitan membaca. Pada stadium ini terdapat keluhan poliopia yang disebabkan oleh indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa.

3. Terjadi penambahan volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif. Katarak Matur Pada katarak matur kekeruhan telah mengenai seluruh lensa. Proses degenerasi yang berjalan terus maka akan terjadi pengeluaran air bersama hasil disintegrasi melalui kapsul. Pada keadaan lensa yang mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil. maka akan terlihat bayangn iris pada lensa. Bilik mata depan akan berukuran kedalaman normal kembali. tetapi belum mengenai seluruh lapisan lensa sehingga masih terdapat bagian-bagian yang jernih pada lensa. mengakibatkan bilik mata dangkal sehingga terjadi glaukoma sekunder. Tidak terdapat bayangan iris pada lensa yang keruh. Masuknya air ke dalam lensa menyebabkan lensa menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal dibandingkan dalam keadaan normal.Pada katarak imatur terjadi kekeruhan yang lebih tebal. Katarak intumesen biasanya terjadi pada katarak yang berjalan cepat dan menyebabkan myopia lentikular. sehingga lensa kembali ke ukuran normal. Stadium Intumesen Kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat lensa yang degeneratif menyerap air. Pada pemeriksaan uji bayangan iris atau sahadaw test. 4. 5. sehingga masa lensa yang mengalami degenerasi akan mencair dan keluar melalui kapsul lensa. mendorong iris ke depan. Katarak Hipermatur Merupakan proses degenerasi lanjut lensa. Lensa menjadi . sehingga uji bayangan iris negatif. sehingga hasil uji shadow test (+).

Sering tajam penglihatan lebih baik dari dugaan sebelumnya dan biasanya ini terdapat pada orang berusia lebih dari 65 tahun yang belum memperlihatkan adanya katarak kortikal posterior. 2. maka korteks akan memperlihatkan sekantong susu dengan nukleus yang terbenam di korteks lensa. dimana tigkat kesilauannya berbeda-beda mulai dari sensitifitas kontras yang menurun dengan latar belakang yang terang hingga merasa silau di siang hari atau merasa silau terhadap lampu mobil yang berlawanan arah atau sumber cahaya lain yang . pemeriksaan fisik. serta tidak mengalami kemajuan dengan pinhole. dan pemeriksaan penunjang yang lengkap.5 Manifestasi Klinik Katarak didiagnosa melalui anamnesis. Penglihatan silau Penderita katarak sering kali mengeluhkan penglihatan yang silau. juga dapat terjadi pada katarak pasien diabetes militus dan miopia tinggi. maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar. Katarak Brunesen Katarak yang berwarna coklat sampai hitam (katarak nigra) terutama pada lensa. Cairan / protein lensa yang keluar dari lensa tersebut menimbulkan reaksi inflamasi dalam bola mata karena di anggap sebagai benda asing. Keluhan yang membawa pasien datang antara lain: 1. Keadaan ini disebut sebagai katarak Morgagni.mengecil dan berwarna kuning. Pandangan kabur Kekeruhan lensa mengakibatkan penurunan pengelihatan yang progresif atau berangsur-angsur dan tanpa nyeri. Bila proses katarak berjalan lanjut disertai kapsul yang tebal. Uji bayangan iris memberikan gambaran pseudopositif. Akibatnya dapat timbul komplikasi uveitis dan glaukoma karena aliran melalui COA kembali terhambat akibat terdapatnya sel-sel radang dan cairan / protein lensa itu sendiri yang menghalangi aliran cairan bola mata. 6.

Cara ini akan lebih menjelaskan fungsi mata sebagai optik dan uji ini diketahui lebih bagus daripada menggunakan bagan Snellen untuk mengetahui kepastuian fungsi penglihatan. namun uji ini bukanlah indikator spesifik hilangnya penglihatan yang disebabkan oleh adanya katarak. Keluhan ini sering kali muncul pada penderita katarak kortikal. 6. Halo Penderita dapat mengeluh adanya lingkaran berwarna pelangi yang terlihat disekeliling sumber cahaya terang. Ketergantungan pasien presbiopia pada kacamata bacanya akan berkurang karena pasien ini mengalami penglihatan kedua. Miopisasi Perkembangan katarak pada awalnya dapat meningkatkan kekuatan dioptri lensa. penerangan dan tempat. 7. 5.mirip pada malam hari. . 4. biasanya menyebabkan derajat miopia yang ringan hingga sedang. Variasi Diurnal Penglihatan Pada katarak sentral. yang harus dibedakan dengan halo pada penderita glaucoma. Perkembangan miopisasi yang asimetris pada kedua mata bisa menyebabkan anisometropia yang tidak dapat dikoreksi lagi. Namun setelah sekian waktu bersamaan dengan memburuknya kualitas lensa.rasa nyaman ini berangsur menghilang dan diikuti dengan terjadinya katarak sklerotik nuklear. dan cenderung untuk diatasi dengan ekstraksi katarak. Distorsi Katarak dapat menimbulkan keluhan benda bersudut tajam menjadi tampak tumpul atau bergelombang. Sensitifitas terhadap kontras Sensitifitas terhadap kontras menentukan kemampuan pasien dalam mengetahui perbedaan-perbedaan tipis dari gambar-gambar yang berbeda warna. kadang-kadang penderita mengeluhkan penglihatan menurun pada siang hari atau keadaan terang dan membaik pada senja hari. 3. sebaliknya paenderita katarak kortikal perifer kadang-kadang mengeluhkan pengelihatan lebih baik pada sinar terang dibanding pada sinar redup.

8. maka operasi katarak bisa dilakukan. Dibedakan dengan keluhan pada retina atau badan vitreous yang sering bergerak-gerak. Diplopia monokuler Gambaran ganda dapat terbentuk pada retina akibat refraksi ireguler dari lensa yang keruh. menimbulkan diplopia monocular. . 10. yang akan digambarkan menjadi lebih kekuningan atau kecoklatan dibanding warna sebenarnya. Indikasi Optik Merupakan indikasi terbanyak dari pembedahan katarak. Bintik hitam Penderita dapat mengeluhkan timbulnya bintik hitam yang tidak bergerak-gerak pada lapang pandangnya. Jika penurunan tajam penglihatan pasien telah menurun hingga mengganggu kegiatan sehari-hari.7. salep. 9. sedang beberapa pasien puas Kalsium sistein Imunisasi dengan yang memperbaiki cacat metabolisme lensa Dipakai lentokalin dan kataraktolisin dari lensa ikan Vitamin dosis tinggi juga dipergunakan Non Medika Mentosa Indikasi operasi katarak dibagi dalam 3 kelompok: 1. tidak jelas efektif. injeksi dan iontoforesis. Perubahan persepsi warna Perubahan warna inti nucleus menjadi kekuningan menyebabkan perubahan persepsi warna. namun telah ada beberapa obat yang pernah dipakai antara lain :4 Iodium tetes.8 Penatalaksanaan Medika Mentosa Pengobatan medikamentosa yang tepat belum ditemukan. yang dibedakan dengan diplopia binocular dengan cover test dan pin hole.

Indikasi Medis Pada beberapa keadaan di bawah ini. maka operasi katarak dapat dilakukan hanya untuk membuat pupil tampak hitam meskipun pengelihatan tidak akan kembali. terdapat beberapa kerugian dan komplikasi post operasi yang mengancam dengan teknik ICCE. Teknik-teknik pembedahan katarak Penatalaksanaan utama katarak adalah dengan ekstraksi lensa melalui tindakan bedah. Dua tipe utama teknik bedah adalah Intra Capsular Cataract Extraction/Ekstraksi katarak Intra Kapsular (ICCE) dan Extra Capsular Cataract Extraction/Ekstraksi katarak Ekstra Kapsular (ECCE).2. Di bawah ini adalah metode yang umum digunakan pada operasi katarak. angka kejadian astigmatisma yang lebih tinggi. misalnya pada pasien muda. . bahkan jika prognosis kembalinya penglihatan kurang baik: Katarak hipermatur Glaukoma sekunder Uveitis sekunder Dislokasi/Subluksasio lensa Benda asing intra-lentikuler Retinopati diabetika Ablasio retina 3. Metode ini sekarang sudah jarang digunakan.14. katarak perlu dioperasi segera.4. namun kekeruhan katarak secara kosmetik tidak dapat diterima. 2. ECCE dan phacoemulsifikasi. Masih dapat dilakukan pada zonula Zinn yang telah rapuh atau berdegenerasi atau mudah putus. yaitu ICCE.16 Meskipun demikian. Indikasi Kosmetik Jika penglihatan hilang sama sekali akibat kelainan retina atau nervus optikus. rehabilitasi tajam penglihatan yang lebih lambat. Operasi katarak intrakapsular/ Ekstraksi katarak intrakapsular Metode yang mengangkat seluruh lensa bersama kapsulnya melalui insisi limbus superior 140-160 derajat. Keuntungannya adalah tidak akan terjadi katarak sekunder. Insisi limbus superior yang lebih besar 160180º dihubungkan dengan penyembuhan yang lebih lambat.

Keuntungan dari metode ini adalah karena kapsul posterior untuh maka dapat dimasukan lensa intraokuler ke dalam kamera posterior serta insiden komplikasi paska operasi (ablasi retina dan edema makula sistoid) lebih kecil jika dibandingkan metode intrakapsular. Keuntungan dari metode ini antara lain:  (Insisi yang dilakukan kecil. Hal ini akan mengurangi resiko terjadinya astigmatisma.inkarserata iris.2.3. Kemudian kapsul anterior lensa dibuka. Dari lubang insisi yang kecil tersebut dimasukan alat yang mampu mengeluarkan getaran ultrasonik yang mampu memecah lensa menjadi kepingan-kepingan kecil. Namun kurang efektif untuk katarak senilis yang padat. Insisi yang diperlukan sangat kecil yaitu 5 mm yang berguna untuk mempercepat kesembuhan paska operasi. Edema kornea juga dapat terjadi sebagai komplikasi intraoperatif dan komplikasi dini. bersama-sama keratoplasti. traumatik dan kebanyakan katarak senilis. Penyulit yang dapat terjadi yaitu dapat timbul katarak sekunder. dan lepasnya luka operasi. dan rasa adanya benda asing yang menempel setelah operasi. sehingga masa lensa dan korteks lensa dapat keluar melalui robekan tersebut. Teknik ini bermanfaat pada katarak kongenital.8 Fakoemulsifikasi Merupakan modifikasi dari metode ekstrakapsular karena sama-sama menyisakan kapsul bagian posterior. kemudian dilakukan aspirasi. Operasi katarak ekstrakapsular Metode ini mengangkat isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior. implantasi lensa okuler posterior. Hal ini juga akan . Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda. dan tidak diperlukan benang untuk menjadhit karena akan menutup sendiri. pasien dengan kelainan endotel.

lensa kontak maupun kacamata). Untuk metode fakoemulsifikasi digunakan bahan yang elastis sehingga dapat dilipat ketika akan dimasukan melalui lubang insisi yang kecil. Struktur mata tetap intak. 8  Fakolitik Pada lensa yang keruh terdapat lerusakan maka substansi lensa akan keluar yang akan menumpuk di sudut kamera okuli anterior terutama bagian kapsul lensa. Hal ini berhubungan dengan terdapatnya bakteri patogen termasuk Propionibacterium acnes dan Staphylococcus epidermidis. Komplikasi katarak yang tersering adalah glaukoma yang dapat terjadi karena proses fakolitik. pasien akan mengalami hipermetropi karena kahilangan kemampuan akomodasi. Selain itu Uveitis kronik yang terjadi setelah adanya operasi katarak telah banyak dilaporkan.mencegah peningkatan tekanan intraokuli selama pembedahan. 9 Intraokular Lens (IOL) Setelah pembedahan. yang juga mengurangi resiko perdarahan. IOL dapat terbuat dari bahan plastik. fakotoksik. karena insisi yang kecil tidak mempengaruhi struktur mata. . Glaukoma ini dapat timbul akibat intumesenensi atau pembengkakan lensa.7 Komplikasi Glaukoma dikatakan sebagai komplikasi katarak. Jika katarak ini muncul dengan komplikasi glaukoma maka diindikasikan ekstraksi lensa secara bedah. Maka dari itu dilakukan penggantian dengan lensa buatan (berupa lensa yang ditanam dalam mata. silikon maupun akrilik. fakotopik.   Cepat menyembuh.

akibatnya tekanan intraokuler akan meningkat dan timbul glaukoma  Fakotoksik Substansi lensa di kamera okuli anterior merupakan zat toksik bagi mata sendiri (auto toksik) Terjadi reaksi antigen-antibodi sehingga timbul uveitis. sehingga risiko katarak akan bertambah . terdorong ke depan sudut kamera okuli anterior menjadi sempit sehingga aliran humor aqueaous tidak lancar sedangkan produksi berjalan terus. dan Perdami.Lindungi mata dari sinar matahari. Pemeriksaan mata secara teratur sangat perlu untuk mengetahui adanya katarak. Edukasi dan promosi tentang masalah mata dan cara mencegah gangguan kesehatan mata. Bila telah berusia 60 tahun sebaiknya mata diperiksa setiap tahun. yang kemudian akan menjadi glaukoma. karena sinar UV mengakibatkan katarak pada mata . karena merokok mengakibatkan meningkatkan radikal bebas dalam tubuh. termasuk media massa. kerja sama pemerintah. Pada saat ini dapat dijaga kecepatan berkembangnya katarak dengan: .- Dengan keluarnya substansi lensa maka pada kamera okuli anterior akan bertumpuk pula serbukan fagosit atau makrofag yang berfungsi merabsorbsi substansi lensa tersebut. Usaha itu melipatkan berbagai pihak. iris. Pencegahan Umumnya katarak terjadi bersamaan dengan bertambahnya umur yang tidak dapat dicegah. Fakotopik Berdasarkan posisi lensa Oleh karena proses intumesensi.Pola makan yang sehat.Tidak merokok. sebagai sesuatu yang tidak bisa ditinggalkan. LSM.  Tumpukan akan menutup sudut kamera okuli anterior sehingga timbul glaukoma. memperbanyak konsumsi buah dan sayur . 80 persen kebutaan atau gangguan penglihatan mata dapat dicegah atau dihindari.Menjaga kesehatan tubuh seperti diabetes dan penyakit lainnya. .

11 Kesimpulan Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa. selenium.• Katarak dapat dicegah. Sisanya (10% pasien) mungkin telah mengalami keerusakan retina atau mengalami penyulit pasca bedah serius misalnya glaucoma. kacang-kacangan. Lensa intraocular dan lensa kontak kornea menyebabkan penyesuaian setelah operasi katarak menjadi lebih mudah dibandingkan sewaktu hanya tersedia kacamata katarak yang tebal. Hasil penelitian yang dilakukan terhadap 3. Walaupun tidak dapat sembuh sempurna tetapi kebutaan dapat dicegah dengan tindakan operasi yang segera. dan tembaga tinggi. maka ekstraksi lensa akan secara definitive memperbaiki ketajaman pengelihatan pada lebih dari 90% kasus.000 orang dewasa selama lima tahun menunjukkan.11 Apabila diindikasikan pembedahan. Pasien dengan katarak mengeluh penglihatan seperti berasap dan tajam . sebagai salah satu penyebab katarak. denaturasi protein lensa atau terjadi akibat keduaduanya. minyak sayuran. orang dewasa yang mengonsumsi multivitamin atau suplemen lain yang mengandung vitamin C dan E selama lebih dari 10 tahun. buncis. tetapi biasanya berkaitan dengan proses penuaan. atau pertumbuhan epitel ke bawah ke kamera anterioryang menghambat pemulihan visual. Biasanya kekeruhan mengenai kedua mata dan berjalan progresif atau dapat juga tidak terjadi perubahan pada masa yang lama.2 Katarak memiliki derajat kepadatan yang sangat bervariasi dan dapat disebabkan oleh berbagai hal. ternyata risiko terkena katarak 60% lebih kecil. di antaranya dengan menjaga kadar gula darah selalu normal pada penderita diabetes mellitus. senantiasa menjaga kesehatan mata. • Vitamin C dan E dapat memperjelas penglihatan. sayuran hijau. ablasio retina. kecambah. mengonsumsi makanan yang dapat melindungi kelainan degeneratif pada mata dan antioksidan seperti buah-buahan banyak yang mengandung vitamin C. Katarak senilis biasanya berkembang lambat selama beberapa tahun. Vitamin C dan E merupakan antioksidan yang dapat meminimalisasi kerusakan oksidatif pada mata.10 Prognosis Prognosis katarak senilis baik. infeksi. hati dan susu yang merupakan makanan dengan kandungan vitamin E. perdarahan corpus vitreum. telur. dan pasien mungkin meninggal sebelum timbul indikasi pembedahan.

2011 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Novrianti A. Glaukoma. Simarmata.Purbo. Hilman. Santoso M.Khaw PT. Karolina S. Saman. dan pasien mungkin meninggal sebelum timbul indikasi pembedahan. Sp. penyunting. Sagung Seto.175-83.gif. Kepala dan leher. Taim. Pemeriksaan fisik diagnostik. Shah P. Edisi 2010. 2005 4.Jakarta. Penuntun ilmu penyakit mata.Monang. dr. . penyunting. 2005. Ilmu Penyakit Mata. Diunduh dari http://i1. Katarak senilis biasanya berkembang lambat selama beberapa tahun. Prognosis katarak senilis baik. 2004 2. 2002. 2009 5.M. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta: bidang penerbitan yayasan diabetes indonesia. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Eva RP. Edisi ke 8.16.Jakarta: FKUI 3. Anamesa. 2009. Lensa intraocular dan lensa kontak kornea menyebabkan penyesuaian setelah operasi katarak menjadi lebih mudah dibandingkan sewaktu hanya tersedia kacamata katarak yang tebal. Elkongton AR. Oftalmologi umum. 52-9. Buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan bates.401-6. atau pertumbuhan epitel ke bawah ke kamera anterioryang menghambat pemulihan visual. 13 Maret 2012.Raman. 4th ed. Widodo. Mailangkay. ABC of eyes. Dalam: Diana Susanto. Dalam: Dwijayanthi L. Bickey LS. Edisi ke 4. Asbury T. Apabila diindikasikan pembedahan.211-4. Prof. Sisanya (10% pasien) mungkin telah mengalami keerusakan retina atau mengalami penyulit pasca bedah serius misalnya glaucoma. McGlynn TJ. penurunan tajam penglihatan berhubungan langsung dengan kepadatan katarak. Liz Segre. ablasio retina.allaboutvision. Burnside JW. Dalam: Lukmanto H. perdarahan corpus vitreum. 2007.. The Eye Chart and 20/20 Vision. Adams diagnosis fisik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 8.com/i/eye-charts-358x338. Tubuh sebagai keseluruhan.h. 7. infeksi. Ilmu Penyakit Mata untuk dokter umum dan mahasiswa kedokteran. Ilyas S. maka ekstraksi lensa akan secara definitive memperbaiki ketajaman pengelihatan pada lebih dari 90% kasus. Walaupun tidak dapat sembuh sempurna tetapi kebutaan dapat dicegah dengan tindakan operasi yang segera. editor. Sidharta. Vaughan DG. Ilyas. Edisi kedua. Secara umum.penglihatan menurun. Sidarta. Daftar Pustaka 1. British: BMJ Pubishing Group Ltd. Edisi ke 17.p. Ilyas.

Cataract Senile (Diambil tanggal 13 Maret 2012). 1st ed. 1984 : 237. San Fransisco-American Academy of opthalmology.com.9. Bradford C. Pellock JM. 11. 2004. 10. Philadelphia : Harper and Row Publ. Basic Ophtalmology. Tersedia di : http://www.. Neurologic Emergencies in Infancy and Childhood. Victor V.emedicine. Myer Ec. 8th Edition. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful