Asuhan keperawatan pada pasien ACUTE LUNG OEDEM (ALO) ACUTE LUNG OEDEM (ALO) 1.

1 Acute lung oedem (Alo) atau cedera paru akut adalam penumpukan cairan di dalam paru-paru baik dalam spasium interstial atau dalam alveoli (Diane C. Baughman, Joann C. Hankley Kep. Medikal Bedah, Penerbit Buku Kedokteran). 1.2 Etiologi Penyebab acute lung oedema (Alo) secara umum dapat di golongkan menjadi dua. 1.2.1 Cardiae 1. Edema paru kardiogenik Yaitu edema paru yang disebabkan karena gangguan pada jantung atau sistem kardiovaskuler terdiri dari : 1). Gagal ventrikel jantung kanan / kiri - Diapneed efort - Fatigue - Ortopnea - Dispnea naktural paroksimal (PND) - Pembesaran jantung - Irama heaving - Pernafasan chyne stoke - Ronchi dan kongesti vena pulmunalis 2). Stenosis metral Terjadi penyempitan pada salah satu katub jantung yang katup jantungnya metral. 2. Sindrome kongistif jantung - Edema paru neurogenik - Edema paru karena ketinggian tempat - Emboli lemak - Pankreatitis - Kelainan-kelainan lain 1.2.2 Non Cardiae - Instifiensi paru pasca trauma - Aspirasi cairan tambung - Sianosis - Pnemonia (segala macam sebab) - Overdosis hernia (narkotik) - Istalasi asap dan luka bakar saluran pernafasan - Instalasi bahan kimia teksik - Toksisitas O2 - Tenggelam atau hampir tenggelam 2.2 Patofisiologi 2.3 Tanda-tanda dan gejala klinis 1. Serangan khas terjadi pada malam hari setelah berbaring selama beberapa jam dan biasanya di dahului dengan rasa gelisah, ansictas dan tidak dapat tidur 2. Awitan sesak nafas mendadak dan rasa akfiksia (seperti kebiasaan nafas) tangan menjadi dingin dan basah, bantalan kuku menjadi sianotik dan warna kulit menjadi abu-abu

3. Nadi cepat dan lemah, vena leher distensi 4. Batuk hebat menyebabkan peningkatan jumlah sputum mokoid 5. Dengan makin berkembangnya edema paru, ansietas berkembang menjadi mendekati, pasien muali bingung, kemudian stopor 6. Nafas menjadi bising dan basah (dapat tenggelam oleh cairan sendiri) 7. Heomamptec (batuk darah) 8. Ronchi 9. Tekanan darah menurun 10. Takhikardi 2.4 Pemeriksaan fisik 1). Pemeriksaan elektro magnetik (ECG) - di dapatkan gambaran deviasi sumbu jantung kiri - hipertropi ventrikel kiri, pembesaran atrium kiri 2). Pemeriksaan foto thorax Jantung tampak membesar cardiomegali dan di sertai dengan pembesaran ventrikel kiri dan atrium kanan 2. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Identitas penderita Identitas penderita meliputi nama, unsur jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, agama, suku / bangsa, alamat, tanggal dan jam masuk rumah sakit, diagnosa medik. b. Keluhan utama Klien biasanya mengeluh sesak nafas, badan lemas c. Riwayat penyakit sekarang Adanya sesak nafas (+) dan kelemahan d. Riwayat penyakit dahulu Klien biasanya pada riwayat penyakit yang sama dengan yang dialami sekarang atau kadang-kadang punya riwayat hipertensi, DM, infeksi paru, TB paru dan lain-lain e. Riwayat penyakit keluarga Penyakit keturunan yang pernah dialami keluarga seperti DM, penyakit lain seperti hipertensi. f. Riwayat psiko sosio spiritual Peran penderita terhadap keluarga menurun akibat kelemahan dan penyakit yang diderita, pada riwayat spiritual klien mengalami perubahan dalam melaksanakan ibadah sehari hari dan merasa ketakutan dengan kematian yang disebabkan oleh penyakitnya. b. Pola-pola fungsi kesehatan 1. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat Terjadi perubahan penatalaksanaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan sehingga dapat menimbulkan perawatan diri 2. Pola nutrisi dan metabolisme Terjadi karena perubahan adanya keluhan pasien berupa mual-muntah, kehilangan nafsu makan

3. Pola aktivitas dan latihan Pola pasien Alo akan terjadi kelemahan pada seluruh anggota badan sehingga aktivitasnya di bantu 4. Pola eliminasi Pada klien Alo biasanya terjadi penurunan produksi urine 5. Pola tidur dan istirahat Terjadi perubahan yang disebabkan sesak, nyeri, mual-muntah, gelisah, cemas 6. Pola persepsi dan kognotif Pada kx ini mengalami penurunan kesadaran yang disebabkan suplay O2 yang ke otak menurun 7. Pola persepsi diri Kx merasa dirinya tidak berdaya dan menarik diri karena tidak bisa merasa apaapa 8. Pola hubungan dan peran Kx menarik diri dari lingkungan karena menganggap dirinya tidak berarti 9. Pola produksi dan sexual Biasanya terjadi perubahan karena adanya kelelahan dan penurunan kesadaran 10. Pola penanggulangan stress Adanya kegelisahan, kecemasan dan ketakutan atau depresi yang disebabkan penyakit yang diderita cara Kx dalam mengatasi masalah tesebut. 11. Pola tata nilai dan kepercayaan Biasanya Kx tidak bisa mengerjakan ibadahnya seperti biasanya karena disebabkan penyakit 2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik - Whizing Ronchi - Paru : nafas vasikuler - Bunyi : paru sonor kiri : ICS 1 – 7 sonor - Jantung : - Irama sinus takikardi - S1 S2 tunggal - Ictus cordis di ICS 7 cmc kiri lebih dari 2 cm - Cardiomegali (+) palpasi (+) - Batas jantung Atas : kanan kurang lebih 3 cm pada ICS 2 paresternal ka / ki 3 cm pada ICS 2 dari garis tepi sternum sebelah ki tidak sama ICS 5 paristernium Ki - Auskultasi : terdengar irama gallop pada aspek tidak di temukan bising per dasi end systolik maupun per end dyastolik tidak takikardi bunyi jantung - Pmx abdomen : bentuk dasar asites (+) - Keadaan umum : sesak, mual-muntah, badan lemas, gelisah, ansitas dan tidak dapat tidur, nadi cepat, lemah, vena leher distensi, tekanan darah menurun - Sistem respirasi : terjadi sesak dan rongki (+) nafas menjadi bising dan basah - Sistem kardiovaskuler : terjadi penurunan kontraktilitas ventrikel dan penurunan kardiounput - Sistem gastro intestinal : terjadi mual-muntah - Sistem persyarafan : pada sistem ini tidak mengalami gangguan - Sistem genito urinasia : biasanya terjadi penurunan urine

2.2 Diagnosa keperawatan 1. Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan perubahan kontraktilitas myokard / perubahan inotropik 2. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai O2 / kebutuhan umum, tirah baring lama / immobilisasi 3. Resiko tinggi kerusakan pertukaran yang berhubungan dengan perubahan membran alvelus contoh : pengumpulan / perpindahan cairan ke dalam area intestisial / alveoli 4. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungn dengan tirah baring lama, penurunan perfosi jantung 5. Ansietas yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya Rencana tindakan 1. Penurunan curah jantung Kemungkinan di buktikan oleh Distritmia, perubahan mental, makin buruknya gagal jantung peningkatan kadar digitalis serum Hasil yang diharapkan : - Mendemontrasikan frekuensi jantung dan irama dalam rentang yang diharapkan pasien dengan tidak adanya / terkontrolnya distritmia - Mempertahankan mental biasanya Intervensi 1. Kaji tanda-tanda vital (TD) R / : distritmia dapat menurunkan TD dan meningkatkan hiposia jaringan yang dapat memperbungkuk toksisitas digitas 2. Mencatat frekuensi / irama adanya bunyi jantung ekstra R / : frekuensi jantung cepat tidak teratur atau terlalu lambat dapat menunjukkan toksisitas digitalis 3. Observasi adanya edema, perubahan sensorik dan perilaku contoh : gelisah, bingung delesium R / : gangguan psikis di sebabkan oleh penurunan atau curah jantung ketidak seimbangan elitrolit 4. Berikan O2 dengan kanula nasal atau masker sesuai dengan indikasi R / : dapat memenuhi kebutuhan O2 pada jaringan dan mencegah terjadinya hipoksia 5. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan R / : dapat menurunkan resiko tinggi terjadinya komplikasi penyakit 2. Kurang pengetahuan tentang penyebab / kondisi pengobatan Kemungkinan dibuktikan oleh : Pertanyaan, salah satu persepsi, gagal memperbaiki prtogram sebelumnya. Terjadi komplikasi yang dapat di cegah Hasil yang diharapkan : 1. pasien akan menyatakan pemahaman tentang kondisi dan program pengobatan 2. pasien akan menyatakan tindakan yang akan diperlukan dan kemungkinan efek samping merugikan dari obat

pasien akan melakukan dengan benar prosedur yang perlu dan menjelaskan alasan tindakannya Intervensi 1. kaji tingkat pasien / orang terdekat dan kemampuan / keinginan untuk belajar 2. Penerbit buku kedokteran EGC. 2000. Buku Kedokteran EGC. Linda Juall Carpenito. edisi 3.3. Jakarta. berikan informasi dalam bentuk belajar yang bervariasi 3. FK Unibraw. 2000. Jakarta. pemberantasan diet / aktivitas dan obat 4. Penyakit Dalam Praktis Malang. Harijono Achmad. berikan penguatan penjelasan faktor resiko. Dr. berikan tekanan pentingnya menghubungi dokter bila nyeri dada DAFTAR PUSTAKA Doengoes. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. . 1994. Rencana Asuhan Keperawatan. DSPD. berikan pedoman untuk meningkatkan aktivitas secara bertahap 5. Penerbit lab / IMF Ilmu Penyakit dalam.

2. 2) Penurunan tekanan onkotis plasma oleh karena hipoalbuminemia. gagal jantung kiri.2. decompensasi cordis. paru renjatan (shock lung) oleh karena trauma diluar toraks. sesudah konversi ke irama sinus dan pasca anastesi maupun pasca bedah pintas kardio pulmones. misalnya pada stenosis batub mitral. misalnya pada serangan asma berat. hipertensi. 3) Peningkatan “Negativitas tekanan interstisial” Pengosongan udara secara tiba – tiba dan dalam jumlah yang besar pada pneumotoraks (unilateral) maupun pada efusi pleura juga tekanan negatif yang sangat besar.(Soeparman . kelainan ginjal maupun oleh karena perubahan permeabilitas paru itu sendiri.2 Perubahan permeobilitas membran alveoli kapiler.2. ALO atau Edema paru adalah terkumpulnya cairan ekstravaskuler yang patologis di dalam paru. 1.2. karsinomatosis limfangitik. 1. 1. Dengan masuknya cairan ke dalam rongga interstisial/ alveoli akan berakibat timbulnya gangguan difusi dan ventilasi oleh karena terjadi perubahan sifat membran alveoli kapiler paru menjadi kaku dan complience menurun. Hadirnya cairan di alveoli juga akan mengganggu fungsi surfaktan paru sehingga akan terjadi kolaps pada kantong – kantong udara ini.2 Edema paru non kardiogenik Yaitu edema paru yang bukan disebabkan karena kelainan pada jantung tetapi paru itu sendiri seperti : 1.2. sembab paru pada narkotik.3 Kegagalan sistem saluran limfatik Dijumpai pada pasca cangkok paru.2. Pada dua penyebab yang pertama biasanya berupa transudat dan pada yang terakhir cairan dapat berupa plasma dan cairan koloid. aspirasi asam lambung.ALO (ACUT LUNG ODEM) 1. 4) Peningkatan “tekanan onkotis interstisial” 1. radiasi serta imunologis. 798). .3 Patofisiologi Ruang interstisial paru terisi dengan cairan oleh karena beberapa sebab baik berupa kelainan jantung.1 Pengertian ALO atau Edema paru adalah timbunan cairan abnormal dalam paru baik di rongga interstisial dalam alveoli. 1. Oleh karena peningkatan tekanan darah vena paru.1 Kelompok dengan ketidakseimbangan “tenaga starling” 1) Peningkatan tekanan kapiler paru. kelainan katup. Infeksi paru : menghirup gas/ uap/ asap toksik.2. LANDASAN TEORI 1. 767) 1. adanya bahan asing endotoksin atau eksotoksin aloksan. dan limfangitis fibrosa.1 Edema Paru Kardiogenik Yaitu edema paru yang disebabkan karena gangguan pada jantung atau sistem kardiovaskuler seperti penyakit jantung aterosklerotik.4 Beberapa penyebab yang masih belum jelas mekanismenya Sembab paru pada ketinggian.2. (Bruner & Suddartk . overload cairan infus. sembab paru neurogenik.2 ETIOLOGI Penyebab acut odem secara umum dapat digolongkan menjadi dua yaitu : 1. 1.2.2. eklampsia.

4. Patofisiologi edema paru dengan adanya penyebab tekanan kapiler paru akibat gagal ventrikel jantung kiri. Terdengar suara ronchi basah yang halus/ kasar.1. 1. Lakukan digitalis yang cepat 1.4 Gejala Klinik Penderita pada umumnya sesak napas dari yang paling ringan berupa : 1. Penurunan kesadaran.1 Pengkajian 2. pendidikan. 1. 7. Batuk – batuk yang refrakter dan sedikit memberi respon pada pengobatan dan kadang – kadang disertai dengan dahak berbusa dan berwarna merah muda. 2. takinardi. Memberikan aminofiln IV secara perlahan – lahan untuk mengurangi kardiak asma. sesak. dispnea nokturnal. wheezing dan terdapatnya sputum yang berdarah dengan latar belakang terdapatnya kelainan jantung.4 Riwayat Penyakit Dahulu Kadang – kadang ada hypertensi. Hipoksia dengan sianosis sentral.3 Riwayat Penyakit Sekarang Apakah ada keluhan nyeri dada. 2. Posisi penderita didudukkan 60 – 90 untuk memperbaiki ventilasi. Dyspnoe d’effort : Sesak nafas yang terjadi ketika melakukan aktivitas. 2. 3.2 mg digitoksin dan dengan dosis yang lebih rendah pada pasien yang telah mendapat digitalis. berkeringat. Memberikan morphin 4 – 6 mg intervena untuk mengurangi venous retourn. jenis kelamin. bila keadaan ini berlangsung lama dapat terjadi penyulit berupa endapan jaringan fibrin dan hialin pada permukaan epitel alveoli yang akan memperburuk gangguan faal difusi yang sudah terganggu. 6. 4. apakah pernah demam.5 Riwayat Penyakit Keluarga . 2. malaise. Memberikan furosemid 40 – 80 mg IV. 1. 1. pekerjaan.8 mg bila nitrogliserin memberikan hasil yang baik dapat diulang 3 – 4 jam. Orthopnoe : Sesak nafas terjadi pada saat berbaring dan dapat dikurangi dengan sikap duduk/ berdiri.4 – 0.6 Penatalaksanaan 1. 2.6 mg lanatosid C atau 1.1 Mencakup nama. 1.2 Keluhan Utama Sesak nafas. umur. Memberikan oksigen 6 – 8 liter/ menit atau 100 % O2 dengan masker. agama dan alamat. penyakit katup janung dan penyakit jantung bawaan. LANDASAN ASKEP 2. 2. Pemeriksaan photo rongent mungkin didapatkan kardiomegali. 3. bedah jantung.5 Diagnosa Diagnosa ditegakkan atas dasar klinis yakni terdapatnya sesak secara tiba – tiba.1.Pada “analisa gas darah” terdapat hipoksemia dan hipokapnea pada tingkat yang lanjut dapat terjadi asidosis metabolik . reumatik. 2. 5.1. konstipasi. 1.1. Nitrogliserin dapat diberikan pada penderita dengan tensi yang normal atau hipertensi 0. asidosis metabolik dan hipokapnea.1.

makanan. 4) Resiko peningkatan terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.9 Riwayat spiritual Tanyakan tentang kepercayaan yang dianut.15 Intervensi Keperawatan . tirah baring lama atau immobilitas.1. penurunan perfusi jantung. lainnya dan DM. Jantung : Tekanan darah. 2. Abdomen : Asites dan bising usus. Ekstrimitas : Kelembapan dan odem.13 Pemeriksaan Penunjang Elektro magnetic (ECG) Didapatkan deviasi sumbu jantung kiri. pembesaran atrium kiri.6 Tingkat Pengetahuan Pasien dan Keluarga. 2.1.1. 5) Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.8 Riwayat Sosial Ekonomi Tanyakan tentng provesi pasien dan usaha pertolongan bila ada keluarga yang sakit 2. kebersihan diri.1. kebiasaan makan – makanan berlemak atau sering mengkonsumsi daging. 2.14 Diagnosa yang Timbul 1) Penurunan curah jantung. eliminasi. suara nafas dan suara nafas tambahan. nadi dan suara jantung. hipertensi ventrikel kiri. didapatkan gelombang P pulmonal atau gelombang p mitral (bila etiologinya mitral stenosis) Pemeriksaan foto torax Jantung nampak membesar atau kardiomegali disertai pembesaran ventrikel kiri dan atrium kanan. 3) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus. 2) Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidak sinambungan antara suplai O2. irama.10 Riwayat alergi Tanyakan apakah anda alergi makanan.Apakah ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama. pergerakan dada.1. 2. paru menunjukkan adanya kongestif ringan sampai odem paru yang ditandai dengan gambaran butterfly apparance atau claudy lung. Paru : Bentuk. Ditanya tentang seberapa jauh pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakitnya.11 Kebiasaan hidup sehari-hari Menyangkut cairan. 2.1.1.12 Pemeriksaan Fisik Mata : Konjunctiva dan sklera Leher : Peningkatan JVP. aktivitas dan istirahat 2. 2. penyakit jantung. hal ini penting karena untuk memberikan asuhan keperawatan kita dapat menyesuaikan kekuasaan yang dianut pasien sepanjang hal tersebut tidak bertentangan denga terapi yang harus ditaati 2.1.1.7 Faktor Resiko Apakah penderita merokok atau minum – minuman keras.1. obat hal ini berhubungan dengan diit dan obat-obatan 2. berhubungan dengan kontraktilitas miokard atau perubahan inotropik. pernafasan frekwensi. kebutuhan kelemahan umum.

Oeservasi adanya odem perubahan sensori dan perilaku. tentukan tingkat rahabilitasi jantung dan program aktivitas. R/ Hipotensi otostatik dapat terjadi dalam aktivitas. ketidak seimbangan elektrolit. R/ Kemampuan miokard untuk meningkatkan stroke dan aktivitas dapat menyebabkan peningkatan cairan jantung yang berubah – ubah dan kebutuhan oksigen meningkat sehinggatimbul kelelahan dan kelemahan. kebutuhan kelemahan umum. Intervensi : Ukur TTV sebelum atau sesudah aktivitas. Beri bantuan dalam melakukan aktivitas secara bertahap. bingung. R/ Gangguan psikis disebabkan oleh penurunan curah jantung. R/ Penurunan yang perlahan – lahan dalam aktivitas menghindari konsumsi oksigen berlebih. Kaji penyebab kelelahan seperti pengobatan nyeri. . Kriteria hasil : Klien berpartisipasi dalam aktivitas. Tujuan Menunjukkan partisipasi dalam aktivitas memenuhi kebutuhan sendiri dalam peningkatan aktivitas. tirah baring lama atau immobilitas. bingung. atau terlalu lambat dapat menunjukkan toksisitas digitalis. berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai O2. Berikan O2 dengan kanul nazal atau masker sesuai dengan indikasi. Pasien menyatakan pemahaman tentang kondisi dan program peningkatan. R/ Kelelahan dapat timbul dari efek samping dari berbagai obat nyeri. R/ Kebutuhan pasien terpenuhi tanpa membutuhkan pengeluaran. R/ Frekwensi jantung cepat tidak teratur. delirium. Kolaborasi. 3) DX III Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveoli.1) DX 1 Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas miokard atau perubahan inotropik. contoh : gelisah. Tujuan : terjadinya peningkatan curah jantung. Observasi adanya odem perubahan sensori atau perilaku contoh : gelisah. Kriteria hasil : Mendemonstrasikan fekuensi jantung dan irama dalam jantung yang diharapkan dengan terkontrolnya intervensi Intervensi : Kaji TTV (TD) R/ desritmia dapat menurunkan TD dan meningkatkan hipoksit jaringan yang dapat memperburuk toksisitas digitalis Mencatat frekwensi/ irama dan adanya bunyi jantung ekstra. R/ Dapat memenuhi kebutuhan O2 pada jaringan dan mencegah terjadinya hipoksia 2) Dx II Intoleran aktivitas. delirium.

saturasi oksigen ≥ 95 %. dan cemas. eupnea. PaO. R/ Mengurangi kerja pernafasan dan meningkatkan pertukaran gas. j ≤ 100 dpin. Bantu pasien dalam posisi fowler tinggi. . R/ Bersikap yakin dan mendukung.Tujuan : Pasien mempunyai pertukaran gas yang adekuat dengan bunyi nafas normal dan warna kulit normal. yang menandakan kongesti cairan alveolar. 4) DX IV Ansietas berhubungan dengan situasi yang mengancam hidup. Intervensi : Auskultasi R/ Waspadai krekels. Jelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan khususnya yang akan menimbulkan ketidaknyamanan R/ Mengurangi rasa takut. R/ Menghilangkan rasa nyeri. Intervensi : Berikan kesempatan pada pasien dan orang terdekat untuk mengekspresikan perasaan dan rasa takut. ≥ 80 mmHg PaCO2 < 45 mmHg. Berikan CO2 sesuai program R/ Mewaspadai adanya hipoksemia (penurunan PaO2) dan hiperkapnia (peningkatan PaCO2). Tujuan : Pasien mengkomunikasikan rasa takut dan kuatir dan melaporkan peningkatan kenyamanan fisik dan psikologis. Bantu pasien senyaman mungkin dengan duduk fowler tinggi.

lepuh ) dan respon alergi (misalnya . yaitu retribusi aliran darah dari basis ke aspek paru pada klien dengan posisi tegak. Peningkatan tekanan kearah dinding kapiler ini terutama berperan pada edema yang terjadi pada gagal jantung kongestif. makanan yang kurang mengandung protein . Peningkatan tekanan hidrostatis. kerena kapiler mengalirkan isinya kedalam vena. Sebagai contoh. Kelainan ini disebabkan oleh dua keadaan. melalui pelebaran pori–pori kapiler yang dicetuskan oleh histamin pada cedera jaringan atau reaksi alergi . Ruangan alveolar dipisahkan dari interstisium paru. . Ciri Perubahan ini pada edema paru adalah terjadinya peningkatan aliran limfatik. sementara jumlah cairan yang direabsorpsi kurang dari normal . zat terlarut (solut). a. sel fagosit. terutama oleh sel epitel alveoli Tipe I.wordpress. Penyumbatan pembuluh limfe menimbulkan edema. maka timbul perubahan dalam distribusi ventilasi dan perfusi yang kemudian menyebabkan terjadinya hipoksemia ringan. PATOFISIOLOGI Pemahaman tentang mekanisme ini memerlukan tinjauan mengenai pembentukan dan reabsorpsi cairan paru serta struktur ultra paru. misalnya darah terbendung di vena . Perubahan ini karena saluran limfatik terjalin dalam jaringan ikat longgar yang mengelilingi artiola paru dan saluran pernafasan yang kecil. Terjadi penurunan tekanan osmotik koloid plasma yang menurunkan kearah dalam sementara peningkatan tekanan osmotik koloid cairan interstisium yang diseabkan oleh kelebihan protein dicairan interstisium meningkatkan tekanan kearah luar. 2008 ) B. dengan demikian terdapat cairan tambahan yang tertinggal diruang –ruang interstisium. d.karena kelebihan cairan yang difiltrasi keluar tertahan di cairan interstisium dan tidak dapat dikembalikan ke darah melalui sistem limfe. Edema regional juga dapat terjadi karena restriksi lokal aliran balik vena. Terkenanya arteriola kecil juga menyebabkan gambaran radiologis dini pada gagal jantung kiri.com/2008/08/07/edema-paru/ ) C. ETIOLOGI Penyebab edema dapat dikelompokan menjadi empat kategori umum: Penurunan konsentrasi protein plasma menyebabkan penurunan tekanan osmotic plasma. yaitu : 1. Peningkatan permeabilitas dinding kapiler menyebabkan protein plasma yang keluar dari kapiler ke cairan interstisium disekitarnya lebih banyak. yang pada kondisi normal membentuk suatu bariel relatif nonpermaebel terhadap aliran cairan dari instersium ke rongga – rongga udara (spaces). Peningkatan permaebilitas kapiler paru.penurunan ini menyebabkan filtrasi cairan yang keluar dari pembuluh lebih tinggi. ketidakseimbangan ini ikut berperan menimbulkan edema lokal yang berkaitan dengan cedera ( misalnya . biduran) . 2. Faktor penentu yang penting dalam pembentukan cairan dalam ekstravaskuler adalah perbedaan tekanan hidrostatis dan onkotik dalam lumen kapiler dan ruang interstisial.TINJAUAN TEORI A. b. Salah satunya akibatnya adalah adanya obstruksi pada saluran pernafasan kecil yang telah dibuktikan sebagai perubahan fisiologis dini pada klien dengan gagal jantung kiri. Fraksi yang besar ruang interstisial dibentuk oleh kapiler paru yang dindingnya terdiri atas satu lapis sel endotelium di atas jalinan kolagen dari jaringan elastis. PENGERTIAN Edema paru merupakan suatu keadaan terkumpulnya cairan patologi di ekstravaskular dalam paru. Mengingat lesi ini tidak merata disaluran paru. c. serta permaebilitas sel endotelium terhadap air. 1994). Edema yang disebabkan oleh penurunan konsentrasi protein plasma dapat terjadi melalui beberapa cara : pengeluaran berlebihan protein plasma di urin akibat penyakit ginjal . Pembendungan darah di vena ini menyebabkan kaki yang mendorong terjadinya edema regional di ekstremitas bawah. dan molekul besar seperti protein plasma ( Aryanto. fibrolas. dan beberapa sel lam. Uterus yang membesar menekan vena –vena besar yang mengalirkan darah dari ekstremitas bawah pada saat vena-vena tersebut masuk ke rongga abdomen. penurunan sintesis protein plasma akibat penyakit hati ( hati mensintesis hampir semua protein plasma ). (http://ajangbekarya. Pembengkakan saluran limfatik ini akan berdampak pada struktur disekitarnya dan mengakibatkan terjadinya perubahan tekanan pada struktur tersebut. Peningkatan tekanan vena . akan disertai peningkatan tekanan darah kapiler. Salah satu contoh adalah adalah pembengkakan di tungkai dan kaki yang sering terjadi pada masa kehamilan. ( Arif Muttaqin. atau pengeluaran protein akibat luka bakar yang luas .

dan obat-obatan inotropik. Pengkajian Keperawatan 1. natrium urine rendah ( <10 mEq/24 jam ) 2.takipnea. Pemeriksaan Laboratorium Penurunan hematokrit. Secara radiologisakan tampak gambaran infiltrat alveolar yang tersebar di seluruh paru. f. Ketika klien dalam keadaan sadar. Dan pada fase ini mungkinterjadi peningkatan pintas kanan ke kiri melalui alveoli yang tidak mengalami ventilasi. Peningkatan tekanan vena sentral Peningkatan tekanan darah. Kavitas ini bisa multipel atau tunggal dengan ukuran 2-20cm F. Jika terbentuknya cairan interstisial melebihi kapasitas sistem limfatik. semua gambaran menjadi lebih berat dan konplians akan menurun dengan nyata (Nowak 2004). Kecuali pada keadaan yang berat. terdengar stridor. Tujuan terapi pada edema paru yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas adalah untuk menghilangkan faktor penyebab perlukaan paru. sputum banyak. c. cengeng Obyektif : Pernafasan cuping hidung. diuretik. Alveoli terisi air dan pada saat yang sama aliran darah kedaerah tersebut tetap berlangsung. ketidakseimbangan antara ventilasi dan aliran darah menyebabkan hipoksemia memburuk. hiperventilasi dan alkalosis respiratorik akan tetap berlangsung. hiperventilasi. Hal ini penting. penggunaan otot bantu pernafasan. Obat-obatan yang dapat dipakai adalah kelompok vasodilator. banyak keringat . Pada klien dengan edema paru. Meskipun demikian. Keadaan ini biasanya disebut sebagai Adult Respiratory Distress Syndrom ( ARDS ) D. ekskresi karbon dioksida tidak tergantung dan klien akan menunjukkan keadaan hiperventilasi dengan alkalosis respiratorik.a. MANIFESTASI KLINIK Gejala dan Tanda Distensi vena jugularis. terutama di daerah parahiral dan basal. dan terapi suportif merupakan satu-satunya pilihan. Denyut nadi penuh. Laju pernafasan meningkat. dilakukan terapi bertujuan untuk mengurangi tekanan hidrostatik yang menyebabkan edema tersebut. perbaikan keadaan umum dan memberi kesempatan pada paru-paru untuk membaik. penambahan 5% = kelebihan sedang. Prinsip dasar pengelolaannya adalah tirah banding. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1.kuat Melambatnya waktu pengosongan vena-vena tangan Edema perifer dan periorbita Asites. gangguam difusi juga ikuti berperan. Hal ini menyebabkan terjadinya tapiknea yang mungkin merupakan tanda klinis awal. kemerahan 2. Sistem Cardiovaskuler .ronki basah di seluruh lapangan paru ) Penambahan berat badan secara cepat : penambahan 2% = kelebihan ringan. karena terapi spesifik untuk perlukaan akut paru pada umumnya tidak ada (kecuali bila penyebabnya adalah infeksi). b. cyanosis. Selain hal yang telah disebutkan diatas. diakan tampak menggalami sesak napas hebat dan ditandai dengan tapiknea. protein serum rendah. maka terjadilah edema dinding alveolar. PENATALAKSANAAN MEDIS Pada edema paru di tempat terjadinya peningkatan tekanan. Edema paru akut ( dispnea. batuk (produktif/nonproduktif). Pemeriksaan Radiologis Pada foto torak terdapat kavitas dengan dinding tebal dengan tanda-tanda konsolidasi disekelilingnya. Sistem Integumen Subyektif : Obyektif : kulit pucat. 3. natrium serum normal. Pada fase alveola penuh dengan cairan. Sistem Pulmonal Subyektif : sesak nafas. suhu kulit meningkat. dada tertekan. dan pembatasan garam dalam diet. e. serta sejauh mungkin mengurangi tekanan yang menyebabkan pergeseran cairan melalui barrier yang terluka. oksigenisasi yang adekuat. turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder). penambahan 8% = kelebihan berat E. d. takikardia. Efusi pleura. maka pintas kanan dan kiri aliran darah akan menjadi lebih berat dan akan menyebabkan hipoksemia yang rentan terhadap peningkatan konsentrasi oksigen yang diinspirasi. ronchii pada lapang paru. pernafasan diafragma dan perut meningkat. Pada fase ini komplians paru berkurang. serta sianosis bila pernapasannya tidak dibantu.

Auskultasi bunyi nafas setelah penghisapan Oksigen lembab merangasang pengenceran sekret. cepat lelah Obyektif : tonus otot menurun. penurunan kadar oksigen darah. Sistem Musculoskeletal Subyektif : lemah. Denyut jantung tidak teratur. ronchii tidak terdengar pada seluruh lapang paru Rencana Intervensi Rasional Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam Beri bronkodilator Lakukan hisap lendir bila ronchii terdengar Tekanan penghisapan tidak lebih 100-200 mmHg. kadang muntah Obyektif : konsistensi feses normal/diare 8. Hiperoksigenasi dengan 4-5 kali pernafasn dengan O2 100 % dan hiperinflasi dengan 1 ½ kali VT menggunakan resusitasi manual atau ventilator.Subyektif : sakit kepala Obyektif : Denyut nadi meningkat. retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan 6. suara jantung tambahan 4. kadar karbon darah meningkat/normal Elektrolit : Natrium/kalsium menurun/normal Rencana Intervensi Bersihan jalan nafas tidak efektif b.8OC Mencegah sekresi kental Peningkatan tekanan tiba-tiba mungkin menunjukkan adanya perlengketan jalan nafas Memfasilitasi pembuangan secret Memfasilitasi pengenceran dan pengeluaran sekret menuju bronkus utama Monitor humidivier dan suhu ventilator Monitor status hidrasi klien Monitor ventilator tekanan dinamis Beri Lavase cairan garam faali sesuai indikasi Beri fisioterapi dada sesuai indikasi . Suhu ideal 3537. penurunan kesadaran. nyeri otot/normal. 7. pembuluh darah vasokontriksi.d intubasi. kelemahan dan kelelahan Tujuan : Jalan nafas dapat dipertahankan kebersihannya Kriteria evaluasi : Suara nafas bersih. kejang Obyektif : GCS menurun. ventilasi. refleks menurun/normal. Sistem Neurosensori Subyektif : gelisah. Sistem genitourinaria Subyektif : Obyektif : produksi urine menurun/normal. proses penyakit. letargi 5. Sistem digestif Subyektif : mual. kualitas darah menurun. Studi Laboratorik : Hb : menurun/normal Analisa Gas Darah : acidosis respiratorik.

atau pengesetan ventilator tidak tepat Tujuan : Pertukaran gas jaringan paru optimal Kriteria evaluasi : Gas Darah Arteri dalam keadaan normal Rencana Tindakan Periksa AGD 10-30 menit setelah pengesetan ventilator atau setelah adanya perubahan ventilator Monitor AGD atau oksimetri selama periode penyapihan Kaji apakah posisi tertentu menimbulkan ketidaknyamanan pernafasan Monitor tanda hipoksia dan hiperkapnea Rasional AGD diperiksa sebagai evaluasi status pertukaran gas. menunjukkan konsentrasi O2 & CO2 darah Periode penyapihan rawan terhadap perubahan status oksigenasi Dalam berbagai kondisi. ketidaknyamanan dapat mempengaruhi klinis penderita Hipoksia dan hiperkapnea ditandai adanya gelisah dan penurunan kesadaran. semua prosedur. proses penyakit. asidosis.d pemasangan selang endotrakeal Tujuan : Klien dan petugas kesehatan dapat berkomunikasi secara efektif selama pemasangan selang endotrakeal Kriteria evaluasi : Klien dan perawat menentukan dan menggunakan metodayang tepat untuk Rencana Tindakan Rasional Jelaskan lingkungan.d pemasangan selang endotrakeal .Beri bronkodilator Memfasilitasi pengeluaran secret menuju bronkus utama Gangguan pertukaran Gas b. hiperventilasi. Mengurangi kebingungan klien dan tujuan dan alat yang berhubungan dengan meminimalisasi adanya komunikasi yang klien sulit antara klien dan perawat Berikan bel atau papan catatan serta alat Sebagai media komunikasi antara klien tulis untuk komunikasi dan perawat Ajukan pertanyaan tertutup Menghindari komunikasi tidak efektif Yakinkan pasien bahwa suara akan kembali bila endotrakela dilepas Mengurangi kecemasan yang mungkin timbul akibat kehilangan suara Resiko tinggi infeksi b.d sekresi tertahan. diaporesis dan keluhan sesak meningkat Gangguan komunikasi verbal b.

Tujuan : Klien tidak mengalami infeksi nosokomial Kriteria evaluasi : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi nosokomial Rencana Tindakan Rasional Evaluasi warna. warna berubah lebih gelap Tampung spesimen untuk kultur dan Memastikan adanya kuman dalam sensitivitas sesuai indikasi sputum/jalan nafas Pertahankan teknis steril selama penghisapan lendir Ganti selang ventilator tiap 24 – 72 jam Lakukan oral higiene Palpasi sinus dan lihat membrana mukosa selama demam yang tidak diketahui sebabnya Monitor tanda vital terhadap tanda infeksi DAFTAR PUSTAKA Muttaqin. Jakarta: Salemba Medika Doenges M. Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Pernapasan. A. konsistensi dan Infeksi traktus respiratorius dapat bau sputum tiap kali penghisapan mengakibatkan sputum bertambah banyak.E. 2008. 2000. jumlah. bau lebih menyengat. Jakarta: EGC Mengurangi resiko infeksi nosokomial Mengurangi resiko infeksi nosokomial Mengurangi resiko infeksi nosokomial Perubahan membrana mukosa dan adanya sinusitis mungkin menjadi indikasi adanya infeksi pernafasan Infeksi dapat dilihat dari tanda umum/khusus organ . Rencana Asuhan Keperawatan.

Gambar 1. .. Riwayat hipertensi .(Paul L.Keluhan utama : Jantung berdebar-debar dan nafas sesak c. Riwayat keperawatan : Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan terasa lelah jika beraktivitas.Konsep dasar Gagal nafas yang terjadi pada klien dengan hard heart failure merupakan suatu proses sistematis yang biasanya merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung yang memicu terjadinya bendungan pada paru sehingga terjadi "dead space" yang berakibat kegagalan ventilasi alveolar. Data keperawatan (a) Sistem pernafasan . Identitas: b. Asthma .Riwayat MRS d. Proses terjadinya berbagai masalah keperawatan pada klien dengan HHF. DM.Marino 1991) . Odem paru dan gagal nafas B Pengkajian a.

keluar keringat dingin. ingin mencabut alat yang terpasang Ruangan dengan berbagai alat Suara monitor penyakit yg mengancam jiwa .Data Etiologi Diagnose S : Sesak nafas sejak. jantung berdebar-debar. badan terasa lemah.d kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafas Cemas b.d ancaman terhadap kematian S : Gelisah. Rh . S1S2 ireguler S3 (+). Acral dingin. produksi sekret banyak Dekompensasi ventrikel kiri Bendungan paru (odem paru) Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas Resiko tinggi gangguan pertukaran gas b. aktivitas tak terkontrol Resiko terjadi trauma Resiko terjadi trauma b. Wh . odem .refill > 1-2dt ++ Dekompensasi kordis penurunan kontraktilitas jantung penurunan tekanan darah Syok Ggn perfusi ke jaringan Ggn perfusi jaringan b. Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator. mengeluh nyeri dan rasa tidak enak O : Tidak tenang.d penurunan kotraktilitas jantung (c) Rasa aman Data Etiologi Diagnosis S : Gelisah. pusing PaO2 <>20 X/mnt. O : Tidak tenang. Ictus kordis pada pada iccs 5-6.d adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri (b) Sistem kardiovaskuler Data Etologi Diagnose S : Kepala pusing. ingin mencabut alat yang terpasang. Retraksi otot pernafasan. bergeeser ke kiri. kaki bengkak s O : Bendungan vena jugularis (+).Kap.

Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi . Rencana Tindakan Dx: Gangguan perfusi jaringan b.Lasix 1 ampul . .Kolaborasi: . pusing hilang Rencana Tindakan Rasional .Untuk melihat gambaran fungai jantung .Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan kepala .Observasi produksi urin dan balance cairan . .d ancaman kematian.Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat adanya edema paru. .Lingkungan yang asing cemas Cemas b.Pemberian infus RL 28 tts/menit .RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler. Gangguan komunikasi verbal C.Foto thorak . situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat.Lanoxin IV 1 ampul . mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena.Berikan posisi syok .Memenuhi kebutuhan pefusi otak .Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi odem .d penurunan kontraktilitas otot jantung Tujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80. N : 88X/mnt.Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga terjadi peningkatan kerja jantung.Melihat tingkat perfusi dengan menilai optimalisasi fungsi ginjal. sesak (-).Periksan DL .Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri refill setiap jam .EKG . Dx Resiko ganguan pertukaran gas Tujuan : Setelah dirawat selama 3X24 jam RR : 18 X/mnt. Urine 40-50 cc/jam.Memperkuat kontraktilitas otot jantung . BGA normal paO2 95-100 % Rencana Tindakan Rasionalisasi .

Deteksi dini adanya kelainan Dx : Ketidakefektifan pola nafas b..Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator .Lakukan fisiotherapi nafas . dyspnoe (-).Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan . sekret bersih Tindakan Rasionalisasi .Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah tindakan . stridor (-).Untuk mengetahui adanya sekret . volume nafas adekuat.Lakukan suction jika terdengar stridor/ ronchi sampai bersih.Monitor status hidrasi klien .Lakukan suction jika ada sekret .Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan.Meningkatkan bersihan jalan nafas . .Pertahankan suhu humidifier 35-37.Memudahkan pelepasan sekret .Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.BGA dan SaO2 .Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal . dan tidak terjadi infeksi nasokomial.Mencegah sekret mengental .Kolaborasi pemeriksaan . obstruksi ETT Tujuan : Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator.Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT sepanjang waktu .5 derajat .Jalan nafas bersih.Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam . .Evaluasi semua ventilator dan tentukan penyebabnya .Lakukan auskultasi paru . sehingga mencegah hipoksia.jam . pengesetan ventilator yang tidak tepat. alarm tidak berbunyi Rencana Tindakan Rasionalisasi .Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru .Auskultasi bunyi nafas tiap 2 .d tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak Tujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas.Membantu mengencerkan sekret .Memantau keefektifan jalan nafas .d dengan kelelahan. .

Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik .Evaluasi keefektifan pola nafas Dx : Resiko terjadi trauma b.Masukka penahan gigi .Evaluasi warna dan bau sputum .Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah .d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas Tujuan : Setelah dirawat klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas.Kolaborasi penggunaan sedasi .Agar klien memahami peran dan fungsi serta sikap yang harus dilakukan klien .Untuk mencegah trauma .Kolaborasi pemberian antibiotika -.Menjamin selang ventilator steril .Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff .Obsevasi tanda dan gejala barotrauma .Ganti slang tubing setiap 24-72 jam .Monitor dini terjadini infeksi skunder .Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator . tidak terjadi infeksi saluran nafas.5-37 derajat celcius Tindakan Rasionalisasi .Rubah posisi setiap 2 jam .Mencegah infeksi skunder .Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator .Orientasikan klien tentang alat perawatan yang digunakan .Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator -Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator .. tidak terjadi keracunan O2. .Untuk mencegah fighting .Mencegah tergigitnya selang ETT .Lakukan oral hygiene setiap hari .Monitor suara nafas dan pergerakan dada .Jika perlu lakukan fiksasi .Mencegah berkurangnya aliran udara nafas . idak terjadi baro taruma.Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu tempat.Untuk deteksi dini .Mencegah selang ETT tercabut . suhu tubuh 36.

DR. EGC . D. Philadelpia Hudack & Galo (1996). Philadelpia Tabrani (1998).. Daftar pustaka : Marini L.Berikan orientasi ruangan . Pendekatan Holistik. Riwayat keperawatan Klien mengeluh batuk-batuk kecil dan sesak ringan sejak satu bulan yang lalu. Pada tanggal 17 Agustus 2001 sore klien mengeluh sesaknya makin bertambah. Paul (1991) ICU Book.Lakukan komunikasi terapeutik . Mojokerto Penanggung : Biaya sendiri b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian Tujuan : Setelah dirawat kien kooperatif. setiap mengeluh biasanya memeriksakan diri ke "mantri" dan biasanya hilang setelah diberi obat (jenis dan dosis lupa).Berikan suport mental . Bandung Carpenitto (1997) Nursing Diagnosis. 20-21 AGUSTUS 2001 A. Pembina Ilmu.Untuk meningkatkan semangat dan motivasi .Mengurangi stress adaptasi . SOETOMO TGL.Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien .Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat tertentu . tidak gelisah dan tenang Tindakan Rasional . Perawatan Kritis. Keluhan utama : c.Dorong klien agar mengepresikan perasaannya . PENGKAJIAN a.Menggali perasaan dan masalah klien . Agenda Gawat Darurat.B Lippincott. Identitas Nama : Tn DS Umur : 52 tahun Kelamin : Laki-laki Pendidikan : SD Pekerjaan : Sopir dan pekerja bangunan Alamat : Mojosari.Sebagai profilaksis Dx : Cemas b. klien memeriksakan diri je RS Mojosari .Membinan hubungan saling percaya .Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat pemahaman klien .Agar klien memahami tujuan perawatan yang dilakukan. Lea & Febriger. Jakarta TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN TN.S DENGAN HHF + ODEM PARU DAN GAGAL NAFAS DI RUANG ICU GBPT RS. J.

PCO2:32. d. BE:-0. Riwayat Hipertensi (+) sejak tahun 1987. Tanggal 17 Agustus sore sekitar Pk 22. Stridor (+).4 HCO3:23.tetapi dianjurkan langsung ke Surabaya.Terpasang ETT No 7.SpO2 100 %.. . reflek menelan baik BGA : PH:7. jantung tampak membesar Terpasang ETT Produksi sekret banyak Resiko terjadi ketidakefektifan jalan nafas Dekompensasi ventrikel kiri Bendungan paru (odem paru) ventilasi tidak optimal Hipoksia Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas Gangguan pertukaran gas b.2. riwayat Asthma (-) tetapi orang tua penderita asthma. produksi sekret banyak. S1S2 ireguler S3 (-). PEEP 5. . retraksi otot pernafasan (-). Fi O2 40 %. Riwayat DM (tidak tahu).2. Ictus kordis 2 jari.4. cyanoisis (-).d adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri (b) Sistem kardiovaskuler Data Etologi Diagnose S:O : Bendungan vena jugularis (-). I:E 1 : 2.. Data keperawatan (a). dan ventilator dengan mode CPAP .00 klien baru tiba di RSDS dalam keadaan sesak dan diberikan bantuan nafas (bag & mask) dan obat dibawah lidah. PO2:98. Wh +/+. Sistem respirasi Data Etiologi Diagnose S:O : Rh +/+. Foto Thorak terdapat gambaran odem paru pada kedua lobus paru. RR :20 X/mnt. riwayat MRS (-).5.. EMV 10..475.

EKG : tampak gambaran PVC pada seluruh lead. tidak mampu mengungkapkan keinginnaya secara verbal Ruangan dengan berbagai alat Suara monitor penyakit yg mengancam jiwa. T : 130/89 mm Hg. gelisah Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator. Hb :12.refill > 2dt.dadanya luka tempat insersi alat perawatan B. Acral hangat. Terpasang kateter Resiko terjadi infeksi b. ingin mencabut alat yang terpasang. keluar keringat dingin. Dekompensasi kordis penurunan kontraktilitas jantung penurunan tekanan darah Syok Ggn perfusi ke jaringan Resiko terjadi ggn perfusi jaringan b. ingin mencabut alat yang terpasang. Lingkungan yang asing cemas Cemas b.bergeeser ke kiri. dan gambaran LVH pada lead V 6.d kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafas S : -.d ancaman kematian. situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat. (-) odem pada kaki (-). aktivitas tak terkontrol Resiko terjadi trauma Resiko terjadi trauma b. gelisah. Gangguan komunikasi verbal Terpasang infus pd kaki kanan. O : Tidak tenang.8 HR: 132 X/mnt. Rencana Tindakan . Kap.d penurunan kotraktilitas jantung (c) Rasa aman Data Etiologi Diagnosis S:O : Tidak tenang.

Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu . FiO2 :35 %.Memantau keefektifan jalan nafas .Lakukan auskultasi paru .Meningkatkan bersihan jalan nafas . sehingga mencegah hipoksia.Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah tindakan . dan tidak terjadi infeksi nasokomial. .Auskultasi bunyi nafas tsebelum dan setelah suction. .d tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari tidak terjadi sumbatan jalan nafas.Mencegah sekret mengental .Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal .Lakukan fisiotherapi nafas . sekret bersih Tindakan Rasionalisasi .Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan.Kolaborasi pemeriksaan .Lakukan suction jika terdengar stridor/ ronchi sampai bersih. .Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru .Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan kepala .Memudahkan pelepasan sekret . sesak (-).Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan .BGA dan SpO2 .Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator BIPAP 10-18. I:E = 1:2.Deteksi dini adanya kelainan Dx Resiko ganguan pertukaran gas Tujuan : Setelah dirawat selama 2X24 jam RR : 18 X/mnt. @ 2 jam .Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.Monitor status hidrasi klien . . BGA normal SpO2 95-100 % Rencana Tindakan Rasionalisasi .Jalan nafas bersih.Pertahankan suhu humidifier 35-37.Untuk mengetahui adanya sekret .5 derajat . stridor (-).Lakukan suction jika ada sekret . dyspnoe (-).Membantu mengencerkan sekret .

Periksan DL .Spironelacton 1 X 50 mg . .Menceggah Asidosis metabolik .Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri refill dan suhu acral setiap jam .Untuk mencegah overload cairan dan mengurangi beban kerja jantung .KSR 3 X 1 tab .Pemberian infus RL 28 tts/menit 500 cc/24 jam .Dx: Gangguan perfusi jaringan b.Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga terjadi peningkatan kerja jantung.Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi odem . Urine 70 cc/jam. dekompensasi (-) Rencana Tindakan Rasional .Untuk melihat gambaran fungsi jantung .EKG .Lasix 1 ampul . mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena. . N : 88X/mnt.ISDN 3 X 5 mg .Memperbaiki kontraktilitas dan perfusi otot jantung.Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi .Captopril 3 X 25 mg . .Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat adanya edema paru.Foto thorak . . .Melihat tingkat perfusi dengan menilai optimalisasi fungsi ginjal.Kolaborasi: . EKG normal.Observasi produksi urin dan balance cairan .d penurunan kontraktilitas otot jantung Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari T : 120/80. .Lakukan balance cairan @ 24 jam .Mengatur metabolisme kalium yang bermanfaat untuk memperbaiki kontraksi otot jantung .menurukan tekanan darah sehingga tahanan jantung berkurang.RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler. pusing hilang.

Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff .Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu tempat.Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah .Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator .Evaluasi keefektifan pola nafas Dx : Resiko terjadi trauma b.Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator -Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator .Untuk mencegah trauma .Lakukan oral hygiene setiap hari .Untuk deteksi dini . idak terjadi baro taruma.5-37 derajat celcius Tindakan Rasionalisasi .Untuk mencegah fighting .Evaluasi warna dan bau sputum . pengesetan ventilator yang tidak tepat. alarm tidak berbunyi Rencana Tindakan Rasionalisasi .Jika perlu lakukan fiksasi .Orientasikan klien tentang alat perawatan yang digunakan .Evaluasi semua ventilator dan tentukan penyebabnya .Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik . tidak terjadi keracunan O2. obstruksi ETT Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari nafas sesuai dengan irama ventilator.Masukka penahan gigi .Monitor suara nafas dan pergerakan dada .Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT sepanjang waktu .d dengan kelelahan.Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam .Rubah posisi setiap 2 jam . volume nafas adekuat.Mencegah berkurangnya aliran udara nafas . tidak terjadi infeksi saluran nafas.Mencegah tergigitnya selang ETT .Mencegah selang ETT tercabut . suhu tubuh 36.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas.Agar klien memahami peran dan fungsi serta sikap yang harus dilakukan klien .Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator . .

00 .Lakukan perawatan infus @ 24 jam .Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat tertentu .Mengurangi stress adaptasi .d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari diharapkan klien kooperatif.00 08.Mandikan klien 2 X seharil .Membinan hubungan saling percaya .00 10. nyeri serta ggn fungsi.Dx : Cemas b.Ganti slang tubing setiap 24-72 jam .Lakukan perawatan kateter @ jam .Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien .Menggali perasaan dan masalah klien .Berikan orientasi ruangan .Untuk meningkatkan semangat dan motivasi . Dx : Resiko terjadi infeksi s.Memperbaiki kebersihan kulit dan mulut sbg upaya mencegah kolonisasi kuman pada kulit/mulut.05 08.Agar klien memahami tujuan perawatan yang dilakukan. bengkak.Cek suhu tubuh @ 8 jam .25 09.Tanda berupa panas. C. kemerahan.Mencegah infeksi skunder pd salnaf .Berikan suport mental .e penurunan daya tahan dan adanya insersi alat-alat perawatan Tujuan : setelah dirawat selama 3 hari tidak terjadi infeksi skunder Tindakan Rasional -. . tidak gelisah dan tenang Tindakan Rasional .Observasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat perawatan.Tindakan keperawatan DX TGL/JAM TINDAKAN HASIL 1 20-8-2001 08.Sebagai salah satu indikator tjd infeksi . .Dorong klien agar mengepresikan perasaannya .Mencegah infeksi pada traktus urinarius .Lakukan oral hygiene @ 24 jam .Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat pemahaman klien .Mencegah infeksi /plebitis pada insersi infus .Lakukan komunikasi terapeutik .

00 10.Memonnitor tanda-tanda vital .25 09.Memonnitor tanda-tanda vital .00 14.Melakukan suction .00 .05 08.Melakukan auskultasi paru dan suction .00 14.00 08.12.Melakukan fisiotherapi nafas . Stridor (-) Klien dalam posisi semi fowler Sekret banyak S : 37 OC T:136/79.Melakukan auskultasi paru dan suction Wh -/-.Mengecek suhu humidifier .Melakukan suction . Rh +/-.Melakukan fisiotherapi nafas .00 12. N:96.Melakukan auskultasi paru dan suction .Melakukan auskultasi bunyi nafas .00 21-8-200 08.Mengecek suhu humidifier . N:96.Melakukan auskultasi paru dan suction .00 . RR:18X/mnt Sekret bersih Sekret bersih Wh -/-. RR:18X/mnt Sekret bersih Sekret bersih 2 20-8-2001 08. Stridor (-) Klien dalam posisi semi fowler Sekret banyak S : 37 OC T:136/79.Melakukan auskultasi paru dan suction . Rh +/-.

.10. PEEP 5. .Memeriksa adanya Cyanosis . I:E :1:2. I:E :1:2.. I:E :1:2.. .15 11.Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt.00 13. I:E :1:2. PEEP 5. FiO2 :35 %.Memonitor SpO2 Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt.15 11. FiO2 :35 %.Mengambil bahan pemeriksaan BGA . FiO2 :35 %... FiO2 :40 %. PEEP 5. PEEP 5. Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt. . . PEEP 5..Memonitor SpO2 .00 13..00 . I:E :1:2.00 21-8-2001 08. FiO2 :45 %.Memonitor SpO2 .Memeriksa adanya Cyanosis .. Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt.Bahan lab sudah terambil -Ventilator sudah terseting SpO2 98 % Monitor sudah terseting SpO2 98% . PEEP 5.Memonitor SpO2 Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt. .Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt. I:E :1:2.Memonitor SpO2 .Memonitor SpO2 .Mengambil bahan pemeriksaan BGA .Ventilator sudah terseting .00 10. FiO2 :40 %.

10 21-8-2001 07.Spironelacton 50 mg .ISDN 5 mg .Melakukan balance cairan .Pemberian infus RL 5 tts/menit .30 09.00 09.Captopril 25 mg .10 .00 09.30 09.Memonitor EKG dan suara jantung Pemberian obat personde .KSR 1 tab .Cyanosis (-) Nafas spontan lemah SpO2 100% Darah arteri sudah terambil SpO2 100% cyanoisis (-) Nafas spontan lemah SpO2 100% cyanoisis (-) 3 20-8-2001 07.

Pemberian terapi IV .30 10.Spironelacton 50 mg .Lasix 1 ampul Input : 1500 Oput : 1200 Infus lancar PVC S1S2 normal Obat masuk alergi (-) Alergi (+) Input : 1500 Oput : 1200 Infus lancar PVC Obat masuk alergi (-) Alergi (+) 4 20-8-2001 08.30 .30 12.30 12.30 10.Captopril 25 mg .Melakukan balance cairan .Lasix 1 ampul Mengobservasi vital sign .30 21-8-2001 08.ISDN 5 mg .Memonitor EKG Pemberian obat personde .Pemberian infus RL 5 tts/menit .KSR 1 tab Pemberian terapi IV .

00 11.Menganjurkan klien agar merubah posisi secara teratur Menyampaikan agar klien tidak mencabut alat-alat peralatan yang ada di tubuh klien .Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff .epertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT .Menganjurkan klien agar merubah posisi secara teratur Klien setuju .Memonitor suara nafas dan pergerakan dada Melakukan pemeriksaan ventilator .Mengamankan selang ETT dengan fiksasi .15 Menyampaikan agar klien tidak mencabut alat-alat peralatan yang ada di tubuh klien .Memonitor suara nafas dan pergerakan dada Ventilator lancar Bag & mask sudah tersedia Kbocoran (-) Fiksasi baik Geraakan dada dan nafas sesuai Ventilator lancar Bag & mask sudah tersedia Kbocoran (-) Fiksasi baik Geraakan dada dan nafas sesuai 5 20-8-2001 11.Memrtahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT .15 21-8-2001 11.Melakukan pemeriksaan ventilator .Mengamankan selang ETT dengan fiksasi .00 11.Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff .

Mengobservasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat perawatan.Mengobservasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat perawatan.Merawat infus .Memberika informasi tentang perkembangan keadaan klien sekarang Klien tenang Klien bercerita tentang penyakitnya Klien optimis Klien paham dan tampak tenang 7 20-8-2001 09.30 .Memonitor suhu tubuh .Memberikan suport mental .35 21-8-2001 .Melakukan oral hygiene .Klien setuju Klien setuju Klien setuju 6 20-8-2001 10.Merawat kateter .Melakukan oral hygiene . .Merawat kateter . .Memonitor suhu tubuh .Merawat infus .25 09.Mendorong klien agar mengepresikan perasaannya .Memperhatikan keluhan klien .

keringat dingin (-). gelisah (-).7 o C Mulut bersih Tanda radang (-) Infus dan kateter terawat S . 09. PO2 : 96 mmHg. Acral hangat. BE : 3 RR : 16X A : Masalah teratasi P : Lakukan perawatan di ruang jantung Resiko gangguan perfusi 22-8-2001 Pk.5. Foto Thorak LVH (+) A : Masalah tidak terjadi P : Lanjutkan perawatan di ruang jantung Ggn pola nafas 22-8-2001 Pk. Evaluasi DIAGNOSE PERKEMBANGAN Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas 22-8-2001 Pk.7 o C D. Hb 12.4 . 09. BGA PH:7.00 S : Klien mengatakan optimis akan segera sembuh O : Klien komunikatif dan tampak tenang .00 S : klien merasa lebih lega O : Vnetilator sudah diwining.00 S : sesak (-) O : Klien nafas spontan dengan canul nasal 6 lt/mnt. S1S2 reguler.Mulut bersih Tanda radang (-) Infus dan kateter terawat S . O : T : 135/89 mm Hg. SpO2 100 %. 36.09. tanda barotrauma (-) A :Masalah tidak terjadi P:Resiko terjadi taruma 22-8-2001 Pk. stridor (-) sumbatan jalan nafas (-) A : Masalah tidak terjadi P : Pindahkan klien ke ruang perawatan jantung (ICCU) Gangguan pertukaran gas 22-8-2001 Pk 09.44.09. PCO2 :42. kapilari refill 2 dt.00 S : Klien mengatakan dapat batuk dan menelan O : sekret (-).00 S : pusing (-). EKG : PVC pada semua lead. 36. berdebar (-). N : 96 X/mnt. S3 (-).00 S : klien nyaman O : tanda-tanda trauma fisik tidak ada A : Masalah tidak terjadi P:Kecemasan 21-8-2001 Pk 11. cyanosis (-).

Foto thorak tampak gambaran hipodens pada lobus paru kiri atas.7 o C A : Masalah tidak terjadi P : lanjutkan perawatan di ICCU LAPORAN UJIAN GAWAT DARURAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK RD DENGAN GBSBRONCHOPNEMONI DAN ATELEKTASIS DI RUANG ICU GBPT RSUD DR SOETOMO SURABAY A. serta nafas dibantu dengan ventilator Mode : SIMV PS 20 X. c. cyanosis (-). S : 36. Pengkajian persistem (a) Pernafasan S:O : Terpasang ETT Uk 5.451. Pasuruan Penanggung : Orang tua ( Benny D.00 dan langsung ditangani di Bagian Resusitasi IRD. cuping hidung (-). stridddor (+). Imunisasi lengkap. Riwayat MRS (-). 20/8/2001 badan anak menjadi lebih lemah sehingga untuk berdiri saja susah. Keluar saliva lewat mulut (sering dan banyak). EMV :15. Selanjutnya anak dibawa ke RSUD Dr Soetomo tanggal 20/8/2001 Pk 23. Paru Wh -/-. infus dan kateter terawat.4. BE :5. Rh -/-. PCO2 44. BGA : PH 7.6 o C.W) b. PEEP +2.9 mm Hg (b) Kardiovaskuler S:O: N : 87X/mnt reguler. Inspirasi presure + 10. PENGKAJIAN a. iwayat Asthma (-).7. SpO2 100 %.A : Masalah teratasi P :Resiko terjadi infeksi S : Klien tidak mengeluh badan terasa panas O : Tanda radang (-). HCO3 : 30. Cyanosis (-). FiO2 40 %. terpasang mayo. RR : 30 X.5. Anak juga dikeluhkan flu dan batuk-batuk dan sumer-sumer sejak tgl 15/8/2001 sore. Acral dingin.2. Suara nafas ++/+.retraksi costae (-). PO2:91. S : 36. SpO2 100 %.7. Identitas Nama : RD Umur : 5 th Jenis kelamin : Laki-laki Anak ke : Pertama Alamat : Rejo Agung. Riwayat Keperawatan Anak dikeluhkan kakinya lemas tgl 19 /8/2001 sorebdan pagi tangga. T : 112/60 (MAP 77 mm Hg). Gempol . Riwayat Flu (+) sejak seminggu yang lalu dan diberikan obat flu yang dibeli di Apotik. Capillari refill 2 dt. AaDO2 177. .

Analisa Masalah Dari data diatas dirumuskan bebepara permasalahan: 1. Therapi: . Resiko terjadi disuse syndrome .Infus Dex D 5 1/2 NS 1250 cc/24 jam . lateralisasi (-). Thorax Foto B.Alinamin F 3 X 1 amp .---(d) Perkemihan S:O : Terpasang cateter.Sonde pediasure : 6 X 50 cc . Psikologis S : Orang tua menyatakan bagaimana kemungkinan penyakit anaknya. membuka mata (+) lemah. out-put 2005 cc dalam 24 jam. kateter terawat (e) Pencernaan S:O : Klien makan sonde pediasure 6 X 50 cc. Ketidakefektifan pola nafas 4. Diplopia (-). Resiko tinggi terjadi infeksi 6.. Alb. peristaltik (+) lemah. RF RF .Hb : 12. Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas 2.Bisolvon 3 X 1 tab . distensi (-). Ggn komunikasi verbal 5. pupil isokor.Px GDA. tampak kebingungan. DL. Rp . Resiko terjadi trauma 7. O : Tampak kusut..4 g/dl HbO2 : 95.Ampicillin 3 X 500 mg . Resiko tejadi ggn pertukaran gas 3. warna kuning jernih. skybala (-). (f) Muskuloskeletal S:O : Kekuatan otot 000 000. sementara puasa sampai tracheostomi selesai dilakukan. berapa lama pengobatannya keluarga bersedia melanjutkan perawatan lanjutannya.3 % EKG : Lead II Sinus (c) Neurologi S:O : GCS : 2x3.Cloxacillin 3 X 250 mg . tulang intak 000 000 (g). refleks +/+.

Rencana Keperawatan Dx 1.Lakukan auskultasi sebelum dan setelah tindakan fisiotherapi dan suction .Monitor SpO2 setiap jam .d kelemahan tubuh sebagai efek perjalanan penyakit GBS Tujuan : Setelah dirawat .Ganti kateter setiap 72 jam .Lakukan pemeriksaan BGA setiap 24 jam . stridor (-).Kolaborasi : • Seting ventilator SIMV PS 15. Kecemasan pada orang tua C.5-37 oC • Tanda-tanda radang pada lokasi insersi alat perawatan (-) Tindakan . PEEP +2. saliva bersih.Rawat tempat insersi infus dan kateter setiap hari .Monitor respirasi dan cyanosis .Lakukan fisiotherapi nafas dan suction setiap 3 jam jika terdengar stridor atau SpO2 <> 95 % Tindakan: . I : E 1:2 • Analisa hasil BGA Dx : Resiko tinggi terjado infeksi b.d penurunan reflek menelan dan peningkatan produksi saliva Tujuan : Setelah dirawat sekret bersih.8.Tanda-tanda infeksi (-) • leiko 3-5 X 10 4. • Suhu tubuh 36.Kolaborasi : • Pengggantian ETT dengan Tracheostomi • Penggantian insersi surflo dengan vanocath • Pemeriksaan leuko • Pemeriksaan albumin • Lab UL • Pemberian profilaksis Amox 3 X 500 mg dan Cloxacilin 3 X 250 mg Dx : Resiko terjadi disuse syndrome b. sumbatan tidak terjadi Tindakan: .Rawat ETT setiap hari -Lakukan prinsip steril pada saat suction .d pemakaian alat perawatan seperti kateter dan infus Tujuan : setelah dirawat diharapkan .Lakukan perawatan EET setiap 2 jam . Pada px urine ery (-). sylinder (-). Resiko terjadi bersihan saluran nafas tidak efektif b. FiO2 40 %.

Kolaborasi: • Alinamin F 3 X 1 ampul • Sonde pediasuer 6 X 50 cc • Latihan fisik fasif oleh fisiotherapis Dx.Mandikan klien setiap hari .45 09.Bantu Bab dab Bak .He tentang penyakit GBS.-Kontraktur (-) . Kecemasan pada orang tua b.Monitor status neurologi setiap 8 jam .He tentang perawatan dan pemasangan alat perawatan alternatif sehubungan dengan proses perawatan yang lama seperti pemasangan tracheostomi dan vanocath .Lakukan mirimg kanan dan kiri setiap 2 jam . Tindakan Keperawatan TGL/JAM TINDAKAN PELAKSANA 08.Kaji tanda-tanda pnemoni orthostatik .Nutrisi terpenuhi .Setelah dirawat klien dapat menerima keadaan dan kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan Tindakan : .Bab dan bak terbantu .10 08. perjalanan penyakit dan penanganannya.Personal hygiene baik Tindakan: . .Meminta agar keluarga mengisi informed konsen dari tindakan yang akan dilakukan oleh petugas D.30 08.30 .00 09.15 08.d ancaman kematian pada anak serta perawatan yang lama Tujuan : .Monitor intake dan output cairan dan lakukan balance setia 24 jam .10 09.Berikan latihan pasif 2 kali sehari .

tanda radang (-)) Mengambil bahan lab DL. T : 121/72 mm Hg.Menunggu konfirmasi dari OK lt V Observasi vital sign HR 103 X/mnt.10.Canul tracheostomi no 6 sudah ada .RR:22X/mnt.Sekret bersih . GDA dan albumin Injeksi ampicilin 500 mg Alinamin F 1 ampul Mengecek persiapan tracheostomi: . S :36.00 10. SpO2 99 %.Wh -/-. Stridor -/.Informed concent (+) . Rh -/-.Keluarga sudah siap .Wayan Wayan . Wh -/-.3 . Urine 90 cc 2 jam Airway lancar .Rh-/Melakukan fisiotherapi nafas dan suction (Sekret banyak warna putih) Memiringkan klien kekiri Melakukan oral hygiene (Mulut bersih) Merawat infus dan cateter (Kateter dan infus terawat.30 Melakukan auskultasi paru (stridor (+).SpO2 100 % .Saliva mengalir kesamping .