Asuhan keperawatan pada pasien ACUTE LUNG OEDEM (ALO) ACUTE LUNG OEDEM (ALO) 1.

1 Acute lung oedem (Alo) atau cedera paru akut adalam penumpukan cairan di dalam paru-paru baik dalam spasium interstial atau dalam alveoli (Diane C. Baughman, Joann C. Hankley Kep. Medikal Bedah, Penerbit Buku Kedokteran). 1.2 Etiologi Penyebab acute lung oedema (Alo) secara umum dapat di golongkan menjadi dua. 1.2.1 Cardiae 1. Edema paru kardiogenik Yaitu edema paru yang disebabkan karena gangguan pada jantung atau sistem kardiovaskuler terdiri dari : 1). Gagal ventrikel jantung kanan / kiri - Diapneed efort - Fatigue - Ortopnea - Dispnea naktural paroksimal (PND) - Pembesaran jantung - Irama heaving - Pernafasan chyne stoke - Ronchi dan kongesti vena pulmunalis 2). Stenosis metral Terjadi penyempitan pada salah satu katub jantung yang katup jantungnya metral. 2. Sindrome kongistif jantung - Edema paru neurogenik - Edema paru karena ketinggian tempat - Emboli lemak - Pankreatitis - Kelainan-kelainan lain 1.2.2 Non Cardiae - Instifiensi paru pasca trauma - Aspirasi cairan tambung - Sianosis - Pnemonia (segala macam sebab) - Overdosis hernia (narkotik) - Istalasi asap dan luka bakar saluran pernafasan - Instalasi bahan kimia teksik - Toksisitas O2 - Tenggelam atau hampir tenggelam 2.2 Patofisiologi 2.3 Tanda-tanda dan gejala klinis 1. Serangan khas terjadi pada malam hari setelah berbaring selama beberapa jam dan biasanya di dahului dengan rasa gelisah, ansictas dan tidak dapat tidur 2. Awitan sesak nafas mendadak dan rasa akfiksia (seperti kebiasaan nafas) tangan menjadi dingin dan basah, bantalan kuku menjadi sianotik dan warna kulit menjadi abu-abu

3. Nadi cepat dan lemah, vena leher distensi 4. Batuk hebat menyebabkan peningkatan jumlah sputum mokoid 5. Dengan makin berkembangnya edema paru, ansietas berkembang menjadi mendekati, pasien muali bingung, kemudian stopor 6. Nafas menjadi bising dan basah (dapat tenggelam oleh cairan sendiri) 7. Heomamptec (batuk darah) 8. Ronchi 9. Tekanan darah menurun 10. Takhikardi 2.4 Pemeriksaan fisik 1). Pemeriksaan elektro magnetik (ECG) - di dapatkan gambaran deviasi sumbu jantung kiri - hipertropi ventrikel kiri, pembesaran atrium kiri 2). Pemeriksaan foto thorax Jantung tampak membesar cardiomegali dan di sertai dengan pembesaran ventrikel kiri dan atrium kanan 2. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Identitas penderita Identitas penderita meliputi nama, unsur jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, agama, suku / bangsa, alamat, tanggal dan jam masuk rumah sakit, diagnosa medik. b. Keluhan utama Klien biasanya mengeluh sesak nafas, badan lemas c. Riwayat penyakit sekarang Adanya sesak nafas (+) dan kelemahan d. Riwayat penyakit dahulu Klien biasanya pada riwayat penyakit yang sama dengan yang dialami sekarang atau kadang-kadang punya riwayat hipertensi, DM, infeksi paru, TB paru dan lain-lain e. Riwayat penyakit keluarga Penyakit keturunan yang pernah dialami keluarga seperti DM, penyakit lain seperti hipertensi. f. Riwayat psiko sosio spiritual Peran penderita terhadap keluarga menurun akibat kelemahan dan penyakit yang diderita, pada riwayat spiritual klien mengalami perubahan dalam melaksanakan ibadah sehari hari dan merasa ketakutan dengan kematian yang disebabkan oleh penyakitnya. b. Pola-pola fungsi kesehatan 1. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat Terjadi perubahan penatalaksanaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan sehingga dapat menimbulkan perawatan diri 2. Pola nutrisi dan metabolisme Terjadi karena perubahan adanya keluhan pasien berupa mual-muntah, kehilangan nafsu makan

3. Pola aktivitas dan latihan Pola pasien Alo akan terjadi kelemahan pada seluruh anggota badan sehingga aktivitasnya di bantu 4. Pola eliminasi Pada klien Alo biasanya terjadi penurunan produksi urine 5. Pola tidur dan istirahat Terjadi perubahan yang disebabkan sesak, nyeri, mual-muntah, gelisah, cemas 6. Pola persepsi dan kognotif Pada kx ini mengalami penurunan kesadaran yang disebabkan suplay O2 yang ke otak menurun 7. Pola persepsi diri Kx merasa dirinya tidak berdaya dan menarik diri karena tidak bisa merasa apaapa 8. Pola hubungan dan peran Kx menarik diri dari lingkungan karena menganggap dirinya tidak berarti 9. Pola produksi dan sexual Biasanya terjadi perubahan karena adanya kelelahan dan penurunan kesadaran 10. Pola penanggulangan stress Adanya kegelisahan, kecemasan dan ketakutan atau depresi yang disebabkan penyakit yang diderita cara Kx dalam mengatasi masalah tesebut. 11. Pola tata nilai dan kepercayaan Biasanya Kx tidak bisa mengerjakan ibadahnya seperti biasanya karena disebabkan penyakit 2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik - Whizing Ronchi - Paru : nafas vasikuler - Bunyi : paru sonor kiri : ICS 1 – 7 sonor - Jantung : - Irama sinus takikardi - S1 S2 tunggal - Ictus cordis di ICS 7 cmc kiri lebih dari 2 cm - Cardiomegali (+) palpasi (+) - Batas jantung Atas : kanan kurang lebih 3 cm pada ICS 2 paresternal ka / ki 3 cm pada ICS 2 dari garis tepi sternum sebelah ki tidak sama ICS 5 paristernium Ki - Auskultasi : terdengar irama gallop pada aspek tidak di temukan bising per dasi end systolik maupun per end dyastolik tidak takikardi bunyi jantung - Pmx abdomen : bentuk dasar asites (+) - Keadaan umum : sesak, mual-muntah, badan lemas, gelisah, ansitas dan tidak dapat tidur, nadi cepat, lemah, vena leher distensi, tekanan darah menurun - Sistem respirasi : terjadi sesak dan rongki (+) nafas menjadi bising dan basah - Sistem kardiovaskuler : terjadi penurunan kontraktilitas ventrikel dan penurunan kardiounput - Sistem gastro intestinal : terjadi mual-muntah - Sistem persyarafan : pada sistem ini tidak mengalami gangguan - Sistem genito urinasia : biasanya terjadi penurunan urine

2.2 Diagnosa keperawatan 1. Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan perubahan kontraktilitas myokard / perubahan inotropik 2. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai O2 / kebutuhan umum, tirah baring lama / immobilisasi 3. Resiko tinggi kerusakan pertukaran yang berhubungan dengan perubahan membran alvelus contoh : pengumpulan / perpindahan cairan ke dalam area intestisial / alveoli 4. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungn dengan tirah baring lama, penurunan perfosi jantung 5. Ansietas yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya Rencana tindakan 1. Penurunan curah jantung Kemungkinan di buktikan oleh Distritmia, perubahan mental, makin buruknya gagal jantung peningkatan kadar digitalis serum Hasil yang diharapkan : - Mendemontrasikan frekuensi jantung dan irama dalam rentang yang diharapkan pasien dengan tidak adanya / terkontrolnya distritmia - Mempertahankan mental biasanya Intervensi 1. Kaji tanda-tanda vital (TD) R / : distritmia dapat menurunkan TD dan meningkatkan hiposia jaringan yang dapat memperbungkuk toksisitas digitas 2. Mencatat frekuensi / irama adanya bunyi jantung ekstra R / : frekuensi jantung cepat tidak teratur atau terlalu lambat dapat menunjukkan toksisitas digitalis 3. Observasi adanya edema, perubahan sensorik dan perilaku contoh : gelisah, bingung delesium R / : gangguan psikis di sebabkan oleh penurunan atau curah jantung ketidak seimbangan elitrolit 4. Berikan O2 dengan kanula nasal atau masker sesuai dengan indikasi R / : dapat memenuhi kebutuhan O2 pada jaringan dan mencegah terjadinya hipoksia 5. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan R / : dapat menurunkan resiko tinggi terjadinya komplikasi penyakit 2. Kurang pengetahuan tentang penyebab / kondisi pengobatan Kemungkinan dibuktikan oleh : Pertanyaan, salah satu persepsi, gagal memperbaiki prtogram sebelumnya. Terjadi komplikasi yang dapat di cegah Hasil yang diharapkan : 1. pasien akan menyatakan pemahaman tentang kondisi dan program pengobatan 2. pasien akan menyatakan tindakan yang akan diperlukan dan kemungkinan efek samping merugikan dari obat

Harijono Achmad. Linda Juall Carpenito. berikan pedoman untuk meningkatkan aktivitas secara bertahap 5. Dr. Jakarta. Rencana Asuhan Keperawatan. kaji tingkat pasien / orang terdekat dan kemampuan / keinginan untuk belajar 2. Jakarta. Penerbit lab / IMF Ilmu Penyakit dalam. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis.3. Penerbit buku kedokteran EGC. berikan penguatan penjelasan faktor resiko. . pasien akan melakukan dengan benar prosedur yang perlu dan menjelaskan alasan tindakannya Intervensi 1. DSPD. 2000. pemberantasan diet / aktivitas dan obat 4. Buku Kedokteran EGC. Penyakit Dalam Praktis Malang. FK Unibraw. berikan tekanan pentingnya menghubungi dokter bila nyeri dada DAFTAR PUSTAKA Doengoes. berikan informasi dalam bentuk belajar yang bervariasi 3. 1994. 2000. edisi 3.

(Bruner & Suddartk . 1. hipertensi. 1. Dengan masuknya cairan ke dalam rongga interstisial/ alveoli akan berakibat timbulnya gangguan difusi dan ventilasi oleh karena terjadi perubahan sifat membran alveoli kapiler paru menjadi kaku dan complience menurun. kelainan katup. 3) Peningkatan “Negativitas tekanan interstisial” Pengosongan udara secara tiba – tiba dan dalam jumlah yang besar pada pneumotoraks (unilateral) maupun pada efusi pleura juga tekanan negatif yang sangat besar.2. misalnya pada stenosis batub mitral.1 Edema Paru Kardiogenik Yaitu edema paru yang disebabkan karena gangguan pada jantung atau sistem kardiovaskuler seperti penyakit jantung aterosklerotik.2 ETIOLOGI Penyebab acut odem secara umum dapat digolongkan menjadi dua yaitu : 1. 4) Peningkatan “tekanan onkotis interstisial” 1.2. aspirasi asam lambung. sesudah konversi ke irama sinus dan pasca anastesi maupun pasca bedah pintas kardio pulmones. 1.2.2. kelainan ginjal maupun oleh karena perubahan permeabilitas paru itu sendiri. sembab paru pada narkotik. dan limfangitis fibrosa. karsinomatosis limfangitik.2 Edema paru non kardiogenik Yaitu edema paru yang bukan disebabkan karena kelainan pada jantung tetapi paru itu sendiri seperti : 1. paru renjatan (shock lung) oleh karena trauma diluar toraks. 1.1 Pengertian ALO atau Edema paru adalah timbunan cairan abnormal dalam paru baik di rongga interstisial dalam alveoli. radiasi serta imunologis.2. 2) Penurunan tekanan onkotis plasma oleh karena hipoalbuminemia. Infeksi paru : menghirup gas/ uap/ asap toksik.3 Patofisiologi Ruang interstisial paru terisi dengan cairan oleh karena beberapa sebab baik berupa kelainan jantung. eklampsia.2 Perubahan permeobilitas membran alveoli kapiler.ALO (ACUT LUNG ODEM) 1.3 Kegagalan sistem saluran limfatik Dijumpai pada pasca cangkok paru.1 Kelompok dengan ketidakseimbangan “tenaga starling” 1) Peningkatan tekanan kapiler paru. adanya bahan asing endotoksin atau eksotoksin aloksan.2. Hadirnya cairan di alveoli juga akan mengganggu fungsi surfaktan paru sehingga akan terjadi kolaps pada kantong – kantong udara ini. 1. ALO atau Edema paru adalah terkumpulnya cairan ekstravaskuler yang patologis di dalam paru. LANDASAN TEORI 1. Oleh karena peningkatan tekanan darah vena paru. .(Soeparman .2. decompensasi cordis.2. 767) 1. sembab paru neurogenik. overload cairan infus.2.4 Beberapa penyebab yang masih belum jelas mekanismenya Sembab paru pada ketinggian. 798).2. Pada dua penyebab yang pertama biasanya berupa transudat dan pada yang terakhir cairan dapat berupa plasma dan cairan koloid. misalnya pada serangan asma berat. gagal jantung kiri.

1. 2. Patofisiologi edema paru dengan adanya penyebab tekanan kapiler paru akibat gagal ventrikel jantung kiri.1 Pengkajian 2. Memberikan oksigen 6 – 8 liter/ menit atau 100 % O2 dengan masker.2 mg digitoksin dan dengan dosis yang lebih rendah pada pasien yang telah mendapat digitalis. reumatik.1. 3. 5. jenis kelamin. Nitrogliserin dapat diberikan pada penderita dengan tensi yang normal atau hipertensi 0.4 Gejala Klinik Penderita pada umumnya sesak napas dari yang paling ringan berupa : 1. 3.8 mg bila nitrogliserin memberikan hasil yang baik dapat diulang 3 – 4 jam. bedah jantung.5 Riwayat Penyakit Keluarga . bila keadaan ini berlangsung lama dapat terjadi penyulit berupa endapan jaringan fibrin dan hialin pada permukaan epitel alveoli yang akan memperburuk gangguan faal difusi yang sudah terganggu. Memberikan aminofiln IV secara perlahan – lahan untuk mengurangi kardiak asma.4 Riwayat Penyakit Dahulu Kadang – kadang ada hypertensi.1. umur. Penurunan kesadaran.5 Diagnosa Diagnosa ditegakkan atas dasar klinis yakni terdapatnya sesak secara tiba – tiba.6 mg lanatosid C atau 1. Batuk – batuk yang refrakter dan sedikit memberi respon pada pengobatan dan kadang – kadang disertai dengan dahak berbusa dan berwarna merah muda. 1. 1.3 Riwayat Penyakit Sekarang Apakah ada keluhan nyeri dada. 2.6 Penatalaksanaan 1. Memberikan furosemid 40 – 80 mg IV. Hipoksia dengan sianosis sentral. sesak. malaise. 2. 6.1. 1. 7. 1. Terdengar suara ronchi basah yang halus/ kasar. 1. Pemeriksaan photo rongent mungkin didapatkan kardiomegali. Posisi penderita didudukkan 60 – 90 untuk memperbaiki ventilasi. 2. wheezing dan terdapatnya sputum yang berdarah dengan latar belakang terdapatnya kelainan jantung.1. agama dan alamat. takinardi. Lakukan digitalis yang cepat 1. 4. konstipasi. 2. apakah pernah demam.1. penyakit katup janung dan penyakit jantung bawaan. pendidikan. asidosis metabolik dan hipokapnea. 4. Dyspnoe d’effort : Sesak nafas yang terjadi ketika melakukan aktivitas. berkeringat. Orthopnoe : Sesak nafas terjadi pada saat berbaring dan dapat dikurangi dengan sikap duduk/ berdiri. Memberikan morphin 4 – 6 mg intervena untuk mengurangi venous retourn. dispnea nokturnal.4 – 0.1 Mencakup nama. pekerjaan. 2.Pada “analisa gas darah” terdapat hipoksemia dan hipokapnea pada tingkat yang lanjut dapat terjadi asidosis metabolik . 2. LANDASAN ASKEP 2.2 Keluhan Utama Sesak nafas.

eliminasi. pernafasan frekwensi.1. Ditanya tentang seberapa jauh pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakitnya. pembesaran atrium kiri. 2.1.10 Riwayat alergi Tanyakan apakah anda alergi makanan. 2. didapatkan gelombang P pulmonal atau gelombang p mitral (bila etiologinya mitral stenosis) Pemeriksaan foto torax Jantung nampak membesar atau kardiomegali disertai pembesaran ventrikel kiri dan atrium kanan.9 Riwayat spiritual Tanyakan tentang kepercayaan yang dianut. 4) Resiko peningkatan terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama. penyakit jantung. lainnya dan DM. penurunan perfusi jantung.1. pergerakan dada. 2. 2. paru menunjukkan adanya kongestif ringan sampai odem paru yang ditandai dengan gambaran butterfly apparance atau claudy lung. Paru : Bentuk. kebersihan diri.1. 5) Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. Ekstrimitas : Kelembapan dan odem.11 Kebiasaan hidup sehari-hari Menyangkut cairan.1. hipertensi ventrikel kiri.1. suara nafas dan suara nafas tambahan. 2.1.1.6 Tingkat Pengetahuan Pasien dan Keluarga. aktivitas dan istirahat 2. Jantung : Tekanan darah. 3) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus. kebiasaan makan – makanan berlemak atau sering mengkonsumsi daging. nadi dan suara jantung. irama.8 Riwayat Sosial Ekonomi Tanyakan tentng provesi pasien dan usaha pertolongan bila ada keluarga yang sakit 2.1.13 Pemeriksaan Penunjang Elektro magnetic (ECG) Didapatkan deviasi sumbu jantung kiri. tirah baring lama atau immobilitas. 2) Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidak sinambungan antara suplai O2. makanan.7 Faktor Resiko Apakah penderita merokok atau minum – minuman keras.12 Pemeriksaan Fisik Mata : Konjunctiva dan sklera Leher : Peningkatan JVP. obat hal ini berhubungan dengan diit dan obat-obatan 2.1. kebutuhan kelemahan umum.14 Diagnosa yang Timbul 1) Penurunan curah jantung.15 Intervensi Keperawatan . berhubungan dengan kontraktilitas miokard atau perubahan inotropik. hal ini penting karena untuk memberikan asuhan keperawatan kita dapat menyesuaikan kekuasaan yang dianut pasien sepanjang hal tersebut tidak bertentangan denga terapi yang harus ditaati 2. Abdomen : Asites dan bising usus.Apakah ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama. 2.

Observasi adanya odem perubahan sensori atau perilaku contoh : gelisah. Tujuan : terjadinya peningkatan curah jantung. Intervensi : Ukur TTV sebelum atau sesudah aktivitas. R/ Kebutuhan pasien terpenuhi tanpa membutuhkan pengeluaran. Berikan O2 dengan kanul nazal atau masker sesuai dengan indikasi. . berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai O2. Pasien menyatakan pemahaman tentang kondisi dan program peningkatan. R/ Dapat memenuhi kebutuhan O2 pada jaringan dan mencegah terjadinya hipoksia 2) Dx II Intoleran aktivitas. delirium. Kriteria hasil : Klien berpartisipasi dalam aktivitas. R/ Gangguan psikis disebabkan oleh penurunan curah jantung. Kaji penyebab kelelahan seperti pengobatan nyeri. R/ Penurunan yang perlahan – lahan dalam aktivitas menghindari konsumsi oksigen berlebih. R/ Frekwensi jantung cepat tidak teratur. R/ Kelelahan dapat timbul dari efek samping dari berbagai obat nyeri. bingung. R/ Kemampuan miokard untuk meningkatkan stroke dan aktivitas dapat menyebabkan peningkatan cairan jantung yang berubah – ubah dan kebutuhan oksigen meningkat sehinggatimbul kelelahan dan kelemahan. atau terlalu lambat dapat menunjukkan toksisitas digitalis.1) DX 1 Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas miokard atau perubahan inotropik. contoh : gelisah. Kolaborasi. Beri bantuan dalam melakukan aktivitas secara bertahap. bingung. ketidak seimbangan elektrolit. Tujuan Menunjukkan partisipasi dalam aktivitas memenuhi kebutuhan sendiri dalam peningkatan aktivitas. kebutuhan kelemahan umum. Kriteria hasil : Mendemonstrasikan fekuensi jantung dan irama dalam jantung yang diharapkan dengan terkontrolnya intervensi Intervensi : Kaji TTV (TD) R/ desritmia dapat menurunkan TD dan meningkatkan hipoksit jaringan yang dapat memperburuk toksisitas digitalis Mencatat frekwensi/ irama dan adanya bunyi jantung ekstra. R/ Hipotensi otostatik dapat terjadi dalam aktivitas. tirah baring lama atau immobilitas. Oeservasi adanya odem perubahan sensori dan perilaku. delirium. 3) DX III Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveoli. tentukan tingkat rahabilitasi jantung dan program aktivitas.

PaO. Bantu pasien dalam posisi fowler tinggi. 4) DX IV Ansietas berhubungan dengan situasi yang mengancam hidup. j ≤ 100 dpin. saturasi oksigen ≥ 95 %. yang menandakan kongesti cairan alveolar. . Intervensi : Auskultasi R/ Waspadai krekels. Tujuan : Pasien mengkomunikasikan rasa takut dan kuatir dan melaporkan peningkatan kenyamanan fisik dan psikologis. eupnea. Bantu pasien senyaman mungkin dengan duduk fowler tinggi. dan cemas. Jelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan khususnya yang akan menimbulkan ketidaknyamanan R/ Mengurangi rasa takut. R/ Menghilangkan rasa nyeri. Intervensi : Berikan kesempatan pada pasien dan orang terdekat untuk mengekspresikan perasaan dan rasa takut. Berikan CO2 sesuai program R/ Mewaspadai adanya hipoksemia (penurunan PaO2) dan hiperkapnia (peningkatan PaCO2). R/ Mengurangi kerja pernafasan dan meningkatkan pertukaran gas. R/ Bersikap yakin dan mendukung. ≥ 80 mmHg PaCO2 < 45 mmHg.Tujuan : Pasien mempunyai pertukaran gas yang adekuat dengan bunyi nafas normal dan warna kulit normal.

makanan yang kurang mengandung protein . Salah satu contoh adalah adalah pembengkakan di tungkai dan kaki yang sering terjadi pada masa kehamilan. Kelainan ini disebabkan oleh dua keadaan. yaitu : 1. dengan demikian terdapat cairan tambahan yang tertinggal diruang –ruang interstisium.TINJAUAN TEORI A. Edema regional juga dapat terjadi karena restriksi lokal aliran balik vena. zat terlarut (solut). Terkenanya arteriola kecil juga menyebabkan gambaran radiologis dini pada gagal jantung kiri. sel fagosit. (http://ajangbekarya. maka timbul perubahan dalam distribusi ventilasi dan perfusi yang kemudian menyebabkan terjadinya hipoksemia ringan. biduran) .com/2008/08/07/edema-paru/ ) C. Peningkatan tekanan vena . Fraksi yang besar ruang interstisial dibentuk oleh kapiler paru yang dindingnya terdiri atas satu lapis sel endotelium di atas jalinan kolagen dari jaringan elastis. b. fibrolas. 1994).wordpress. akan disertai peningkatan tekanan darah kapiler.karena kelebihan cairan yang difiltrasi keluar tertahan di cairan interstisium dan tidak dapat dikembalikan ke darah melalui sistem limfe. terutama oleh sel epitel alveoli Tipe I. sementara jumlah cairan yang direabsorpsi kurang dari normal . penurunan sintesis protein plasma akibat penyakit hati ( hati mensintesis hampir semua protein plasma ). Mengingat lesi ini tidak merata disaluran paru. Salah satunya akibatnya adalah adanya obstruksi pada saluran pernafasan kecil yang telah dibuktikan sebagai perubahan fisiologis dini pada klien dengan gagal jantung kiri. c. kerena kapiler mengalirkan isinya kedalam vena. yang pada kondisi normal membentuk suatu bariel relatif nonpermaebel terhadap aliran cairan dari instersium ke rongga – rongga udara (spaces). Peningkatan tekanan kearah dinding kapiler ini terutama berperan pada edema yang terjadi pada gagal jantung kongestif. Ciri Perubahan ini pada edema paru adalah terjadinya peningkatan aliran limfatik. yaitu retribusi aliran darah dari basis ke aspek paru pada klien dengan posisi tegak. Peningkatan permaebilitas kapiler paru. Sebagai contoh. dan beberapa sel lam. Perubahan ini karena saluran limfatik terjalin dalam jaringan ikat longgar yang mengelilingi artiola paru dan saluran pernafasan yang kecil. Peningkatan permeabilitas dinding kapiler menyebabkan protein plasma yang keluar dari kapiler ke cairan interstisium disekitarnya lebih banyak. ( Arif Muttaqin. PENGERTIAN Edema paru merupakan suatu keadaan terkumpulnya cairan patologi di ekstravaskular dalam paru. Penyumbatan pembuluh limfe menimbulkan edema. a. . Pembendungan darah di vena ini menyebabkan kaki yang mendorong terjadinya edema regional di ekstremitas bawah. Edema yang disebabkan oleh penurunan konsentrasi protein plasma dapat terjadi melalui beberapa cara : pengeluaran berlebihan protein plasma di urin akibat penyakit ginjal . d.penurunan ini menyebabkan filtrasi cairan yang keluar dari pembuluh lebih tinggi. misalnya darah terbendung di vena . ETIOLOGI Penyebab edema dapat dikelompokan menjadi empat kategori umum: Penurunan konsentrasi protein plasma menyebabkan penurunan tekanan osmotic plasma. Terjadi penurunan tekanan osmotik koloid plasma yang menurunkan kearah dalam sementara peningkatan tekanan osmotik koloid cairan interstisium yang diseabkan oleh kelebihan protein dicairan interstisium meningkatkan tekanan kearah luar. Faktor penentu yang penting dalam pembentukan cairan dalam ekstravaskuler adalah perbedaan tekanan hidrostatis dan onkotik dalam lumen kapiler dan ruang interstisial. ketidakseimbangan ini ikut berperan menimbulkan edema lokal yang berkaitan dengan cedera ( misalnya . serta permaebilitas sel endotelium terhadap air. lepuh ) dan respon alergi (misalnya . 2. atau pengeluaran protein akibat luka bakar yang luas . Uterus yang membesar menekan vena –vena besar yang mengalirkan darah dari ekstremitas bawah pada saat vena-vena tersebut masuk ke rongga abdomen. dan molekul besar seperti protein plasma ( Aryanto. Ruangan alveolar dipisahkan dari interstisium paru. PATOFISIOLOGI Pemahaman tentang mekanisme ini memerlukan tinjauan mengenai pembentukan dan reabsorpsi cairan paru serta struktur ultra paru. 2008 ) B. melalui pelebaran pori–pori kapiler yang dicetuskan oleh histamin pada cedera jaringan atau reaksi alergi . Peningkatan tekanan hidrostatis. Pembengkakan saluran limfatik ini akan berdampak pada struktur disekitarnya dan mengakibatkan terjadinya perubahan tekanan pada struktur tersebut.

Keadaan ini biasanya disebut sebagai Adult Respiratory Distress Syndrom ( ARDS ) D. batuk (produktif/nonproduktif). Ketika klien dalam keadaan sadar. Kavitas ini bisa multipel atau tunggal dengan ukuran 2-20cm F. Sistem Pulmonal Subyektif : sesak nafas. diakan tampak menggalami sesak napas hebat dan ditandai dengan tapiknea. Efusi pleura. Sistem Cardiovaskuler . dan terapi suportif merupakan satu-satunya pilihan. Pemeriksaan Laboratorium Penurunan hematokrit. Pengkajian Keperawatan 1. protein serum rendah. terutama di daerah parahiral dan basal. ronchii pada lapang paru. sputum banyak. pernafasan diafragma dan perut meningkat. Pada klien dengan edema paru. cyanosis. Dan pada fase ini mungkinterjadi peningkatan pintas kanan ke kiri melalui alveoli yang tidak mengalami ventilasi. hiperventilasi dan alkalosis respiratorik akan tetap berlangsung. Sistem Integumen Subyektif : Obyektif : kulit pucat. suhu kulit meningkat.takipnea. diuretik. c. Jika terbentuknya cairan interstisial melebihi kapasitas sistem limfatik. maka terjadilah edema dinding alveolar. MANIFESTASI KLINIK Gejala dan Tanda Distensi vena jugularis. Secara radiologisakan tampak gambaran infiltrat alveolar yang tersebar di seluruh paru. takikardia. Denyut nadi penuh. Hal ini menyebabkan terjadinya tapiknea yang mungkin merupakan tanda klinis awal. natrium urine rendah ( <10 mEq/24 jam ) 2. dada tertekan. dan obat-obatan inotropik.ronki basah di seluruh lapangan paru ) Penambahan berat badan secara cepat : penambahan 2% = kelebihan ringan. Prinsip dasar pengelolaannya adalah tirah banding. Tujuan terapi pada edema paru yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas adalah untuk menghilangkan faktor penyebab perlukaan paru. perbaikan keadaan umum dan memberi kesempatan pada paru-paru untuk membaik. Obat-obatan yang dapat dipakai adalah kelompok vasodilator. Meskipun demikian. Alveoli terisi air dan pada saat yang sama aliran darah kedaerah tersebut tetap berlangsung. Selain hal yang telah disebutkan diatas. semua gambaran menjadi lebih berat dan konplians akan menurun dengan nyata (Nowak 2004). cengeng Obyektif : Pernafasan cuping hidung. Edema paru akut ( dispnea. natrium serum normal. d. kemerahan 2. maka pintas kanan dan kiri aliran darah akan menjadi lebih berat dan akan menyebabkan hipoksemia yang rentan terhadap peningkatan konsentrasi oksigen yang diinspirasi. Peningkatan tekanan vena sentral Peningkatan tekanan darah. ketidakseimbangan antara ventilasi dan aliran darah menyebabkan hipoksemia memburuk. penambahan 8% = kelebihan berat E. Pemeriksaan Radiologis Pada foto torak terdapat kavitas dengan dinding tebal dengan tanda-tanda konsolidasi disekelilingnya. b. dan pembatasan garam dalam diet. dilakukan terapi bertujuan untuk mengurangi tekanan hidrostatik yang menyebabkan edema tersebut. Laju pernafasan meningkat. serta sianosis bila pernapasannya tidak dibantu. terdengar stridor. e.kuat Melambatnya waktu pengosongan vena-vena tangan Edema perifer dan periorbita Asites. turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder). oksigenisasi yang adekuat. Pada fase ini komplians paru berkurang. Kecuali pada keadaan yang berat. ekskresi karbon dioksida tidak tergantung dan klien akan menunjukkan keadaan hiperventilasi dengan alkalosis respiratorik. karena terapi spesifik untuk perlukaan akut paru pada umumnya tidak ada (kecuali bila penyebabnya adalah infeksi). PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. penambahan 5% = kelebihan sedang. f. gangguam difusi juga ikuti berperan. PENATALAKSANAAN MEDIS Pada edema paru di tempat terjadinya peningkatan tekanan. banyak keringat . serta sejauh mungkin mengurangi tekanan yang menyebabkan pergeseran cairan melalui barrier yang terluka. Hal ini penting.a. 3. hiperventilasi. penggunaan otot bantu pernafasan. Pada fase alveola penuh dengan cairan.

Sistem digestif Subyektif : mual. letargi 5. penurunan kesadaran. Sistem Neurosensori Subyektif : gelisah. kadang muntah Obyektif : konsistensi feses normal/diare 8.Subyektif : sakit kepala Obyektif : Denyut nadi meningkat. suara jantung tambahan 4. ronchii tidak terdengar pada seluruh lapang paru Rencana Intervensi Rasional Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam Beri bronkodilator Lakukan hisap lendir bila ronchii terdengar Tekanan penghisapan tidak lebih 100-200 mmHg. kelemahan dan kelelahan Tujuan : Jalan nafas dapat dipertahankan kebersihannya Kriteria evaluasi : Suara nafas bersih. Studi Laboratorik : Hb : menurun/normal Analisa Gas Darah : acidosis respiratorik. Suhu ideal 3537. Auskultasi bunyi nafas setelah penghisapan Oksigen lembab merangasang pengenceran sekret. retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan 6. kualitas darah menurun. Sistem Musculoskeletal Subyektif : lemah. Sistem genitourinaria Subyektif : Obyektif : produksi urine menurun/normal.d intubasi.8OC Mencegah sekresi kental Peningkatan tekanan tiba-tiba mungkin menunjukkan adanya perlengketan jalan nafas Memfasilitasi pembuangan secret Memfasilitasi pengenceran dan pengeluaran sekret menuju bronkus utama Monitor humidivier dan suhu ventilator Monitor status hidrasi klien Monitor ventilator tekanan dinamis Beri Lavase cairan garam faali sesuai indikasi Beri fisioterapi dada sesuai indikasi . Hiperoksigenasi dengan 4-5 kali pernafasn dengan O2 100 % dan hiperinflasi dengan 1 ½ kali VT menggunakan resusitasi manual atau ventilator. Denyut jantung tidak teratur. kejang Obyektif : GCS menurun. cepat lelah Obyektif : tonus otot menurun. pembuluh darah vasokontriksi. refleks menurun/normal. nyeri otot/normal. proses penyakit. penurunan kadar oksigen darah. 7. ventilasi. kadar karbon darah meningkat/normal Elektrolit : Natrium/kalsium menurun/normal Rencana Intervensi Bersihan jalan nafas tidak efektif b.

diaporesis dan keluhan sesak meningkat Gangguan komunikasi verbal b. ketidaknyamanan dapat mempengaruhi klinis penderita Hipoksia dan hiperkapnea ditandai adanya gelisah dan penurunan kesadaran.d sekresi tertahan. atau pengesetan ventilator tidak tepat Tujuan : Pertukaran gas jaringan paru optimal Kriteria evaluasi : Gas Darah Arteri dalam keadaan normal Rencana Tindakan Periksa AGD 10-30 menit setelah pengesetan ventilator atau setelah adanya perubahan ventilator Monitor AGD atau oksimetri selama periode penyapihan Kaji apakah posisi tertentu menimbulkan ketidaknyamanan pernafasan Monitor tanda hipoksia dan hiperkapnea Rasional AGD diperiksa sebagai evaluasi status pertukaran gas. Mengurangi kebingungan klien dan tujuan dan alat yang berhubungan dengan meminimalisasi adanya komunikasi yang klien sulit antara klien dan perawat Berikan bel atau papan catatan serta alat Sebagai media komunikasi antara klien tulis untuk komunikasi dan perawat Ajukan pertanyaan tertutup Menghindari komunikasi tidak efektif Yakinkan pasien bahwa suara akan kembali bila endotrakela dilepas Mengurangi kecemasan yang mungkin timbul akibat kehilangan suara Resiko tinggi infeksi b. semua prosedur. proses penyakit. asidosis.Beri bronkodilator Memfasilitasi pengeluaran secret menuju bronkus utama Gangguan pertukaran Gas b. menunjukkan konsentrasi O2 & CO2 darah Periode penyapihan rawan terhadap perubahan status oksigenasi Dalam berbagai kondisi.d pemasangan selang endotrakeal Tujuan : Klien dan petugas kesehatan dapat berkomunikasi secara efektif selama pemasangan selang endotrakeal Kriteria evaluasi : Klien dan perawat menentukan dan menggunakan metodayang tepat untuk Rencana Tindakan Rasional Jelaskan lingkungan.d pemasangan selang endotrakeal . hiperventilasi.

jumlah. 2000. bau lebih menyengat. Rencana Asuhan Keperawatan.Tujuan : Klien tidak mengalami infeksi nosokomial Kriteria evaluasi : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi nosokomial Rencana Tindakan Rasional Evaluasi warna. Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Pernapasan. Jakarta: EGC Mengurangi resiko infeksi nosokomial Mengurangi resiko infeksi nosokomial Mengurangi resiko infeksi nosokomial Perubahan membrana mukosa dan adanya sinusitis mungkin menjadi indikasi adanya infeksi pernafasan Infeksi dapat dilihat dari tanda umum/khusus organ . Jakarta: Salemba Medika Doenges M.E. konsistensi dan Infeksi traktus respiratorius dapat bau sputum tiap kali penghisapan mengakibatkan sputum bertambah banyak. A. 2008. warna berubah lebih gelap Tampung spesimen untuk kultur dan Memastikan adanya kuman dalam sensitivitas sesuai indikasi sputum/jalan nafas Pertahankan teknis steril selama penghisapan lendir Ganti selang ventilator tiap 24 – 72 jam Lakukan oral higiene Palpasi sinus dan lihat membrana mukosa selama demam yang tidak diketahui sebabnya Monitor tanda vital terhadap tanda infeksi DAFTAR PUSTAKA Muttaqin.

Odem paru dan gagal nafas B Pengkajian a.Konsep dasar Gagal nafas yang terjadi pada klien dengan hard heart failure merupakan suatu proses sistematis yang biasanya merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung yang memicu terjadinya bendungan pada paru sehingga terjadi "dead space" yang berakibat kegagalan ventilasi alveolar. Asthma . Gambar 1. Identitas: b. Riwayat keperawatan : Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan terasa lelah jika beraktivitas. Data keperawatan (a) Sistem pernafasan . Riwayat hipertensi .(Paul L.Keluhan utama : Jantung berdebar-debar dan nafas sesak c. DM. Proses terjadinya berbagai masalah keperawatan pada klien dengan HHF.Marino 1991) .. .Riwayat MRS d.

d kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafas Cemas b. Acral dingin. mengeluh nyeri dan rasa tidak enak O : Tidak tenang. bergeeser ke kiri.refill > 1-2dt ++ Dekompensasi kordis penurunan kontraktilitas jantung penurunan tekanan darah Syok Ggn perfusi ke jaringan Ggn perfusi jaringan b. S1S2 ireguler S3 (+). produksi sekret banyak Dekompensasi ventrikel kiri Bendungan paru (odem paru) Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas Resiko tinggi gangguan pertukaran gas b. kaki bengkak s O : Bendungan vena jugularis (+).d ancaman terhadap kematian S : Gelisah. Wh . Ictus kordis pada pada iccs 5-6. Rh . ingin mencabut alat yang terpasang Ruangan dengan berbagai alat Suara monitor penyakit yg mengancam jiwa .Data Etiologi Diagnose S : Sesak nafas sejak. Retraksi otot pernafasan. O : Tidak tenang. odem . pusing PaO2 <>20 X/mnt.Kap.d adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri (b) Sistem kardiovaskuler Data Etologi Diagnose S : Kepala pusing. badan terasa lemah. jantung berdebar-debar. Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator. ingin mencabut alat yang terpasang.d penurunan kotraktilitas jantung (c) Rasa aman Data Etiologi Diagnosis S : Gelisah. keluar keringat dingin. aktivitas tak terkontrol Resiko terjadi trauma Resiko terjadi trauma b.

d ancaman kematian.RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler.Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan kepala . N : 88X/mnt.Berikan posisi syok .Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri refill setiap jam . . situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat.Lingkungan yang asing cemas Cemas b. Dx Resiko ganguan pertukaran gas Tujuan : Setelah dirawat selama 3X24 jam RR : 18 X/mnt.Untuk melihat gambaran fungai jantung . .Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat adanya edema paru.Melihat tingkat perfusi dengan menilai optimalisasi fungsi ginjal.Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga terjadi peningkatan kerja jantung. pusing hilang Rencana Tindakan Rasional .Lanoxin IV 1 ampul .Periksan DL .Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi . BGA normal paO2 95-100 % Rencana Tindakan Rasionalisasi . mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena.Pemberian infus RL 28 tts/menit .d penurunan kontraktilitas otot jantung Tujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80. Gangguan komunikasi verbal C.Memenuhi kebutuhan pefusi otak .Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi odem .Lasix 1 ampul . Urine 40-50 cc/jam.EKG . sesak (-).Foto thorak .Memperkuat kontraktilitas otot jantung . .Observasi produksi urin dan balance cairan .Kolaborasi: . Rencana Tindakan Dx: Gangguan perfusi jaringan b.

. pengesetan ventilator yang tidak tepat. dyspnoe (-).Lakukan auskultasi paru .jam .Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b. obstruksi ETT Tujuan : Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator.Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan. sehingga mencegah hipoksia. sekret bersih Tindakan Rasionalisasi .Membantu mengencerkan sekret .5 derajat .Evaluasi semua ventilator dan tentukan penyebabnya .Meningkatkan bersihan jalan nafas ..Monitor status hidrasi klien .Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal .Deteksi dini adanya kelainan Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.Lakukan suction jika ada sekret . dan tidak terjadi infeksi nasokomial.Memudahkan pelepasan sekret .Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT sepanjang waktu .Lakukan suction jika terdengar stridor/ ronchi sampai bersih.Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah tindakan .Jalan nafas bersih.d dengan kelelahan. .d tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak Tujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas. alarm tidak berbunyi Rencana Tindakan Rasionalisasi .Lakukan fisiotherapi nafas .Pertahankan suhu humidifier 35-37. .Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru .Auskultasi bunyi nafas tiap 2 .Memantau keefektifan jalan nafas .Mencegah sekret mengental .Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam .Kolaborasi pemeriksaan . stridor (-).Untuk mengetahui adanya sekret .BGA dan SaO2 .Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan .Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator . volume nafas adekuat.

Kolaborasi penggunaan sedasi .Menjamin selang ventilator steril .Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator .Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator .Jika perlu lakukan fiksasi . suhu tubuh 36.Monitor suara nafas dan pergerakan dada .Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff .Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah .Masukka penahan gigi .Agar klien memahami peran dan fungsi serta sikap yang harus dilakukan klien .Evaluasi keefektifan pola nafas Dx : Resiko terjadi trauma b.Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu tempat. .Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator -Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator .Kolaborasi pemberian antibiotika -.Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik .5-37 derajat celcius Tindakan Rasionalisasi .Mencegah selang ETT tercabut .Ganti slang tubing setiap 24-72 jam .Rubah posisi setiap 2 jam . tidak terjadi infeksi saluran nafas. idak terjadi baro taruma.Untuk mencegah trauma .Untuk mencegah fighting . tidak terjadi keracunan O2.Mencegah berkurangnya aliran udara nafas .Mencegah infeksi skunder .Orientasikan klien tentang alat perawatan yang digunakan .Mencegah tergigitnya selang ETT .Evaluasi warna dan bau sputum .d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas Tujuan : Setelah dirawat klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas.Obsevasi tanda dan gejala barotrauma .Lakukan oral hygiene setiap hari .Untuk deteksi dini ..Monitor dini terjadini infeksi skunder .

Sebagai profilaksis Dx : Cemas b. PENGKAJIAN a.Dorong klien agar mengepresikan perasaannya .Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien . Philadelpia Hudack & Galo (1996). Mojokerto Penanggung : Biaya sendiri b. Pendekatan Holistik. Bandung Carpenitto (1997) Nursing Diagnosis. Pembina Ilmu.Mengurangi stress adaptasi .Agar klien memahami tujuan perawatan yang dilakukan. Identitas Nama : Tn DS Umur : 52 tahun Kelamin : Laki-laki Pendidikan : SD Pekerjaan : Sopir dan pekerja bangunan Alamat : Mojosari.Berikan suport mental .Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat tertentu . tidak gelisah dan tenang Tindakan Rasional .Lakukan komunikasi terapeutik . Philadelpia Tabrani (1998). Paul (1991) ICU Book.S DENGAN HHF + ODEM PARU DAN GAGAL NAFAS DI RUANG ICU GBPT RS.Berikan orientasi ruangan . Daftar pustaka : Marini L. Perawatan Kritis. DR.Untuk meningkatkan semangat dan motivasi . J. Lea & Febriger.Menggali perasaan dan masalah klien . SOETOMO TGL. Keluhan utama : c. D. EGC . Agenda Gawat Darurat. Jakarta TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN TN. setiap mengeluh biasanya memeriksakan diri ke "mantri" dan biasanya hilang setelah diberi obat (jenis dan dosis lupa). klien memeriksakan diri je RS Mojosari .Membinan hubungan saling percaya .Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat pemahaman klien .d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian Tujuan : Setelah dirawat kien kooperatif. Riwayat keperawatan Klien mengeluh batuk-batuk kecil dan sesak ringan sejak satu bulan yang lalu.B Lippincott.. Pada tanggal 17 Agustus 2001 sore klien mengeluh sesaknya makin bertambah. 20-21 AGUSTUS 2001 A.

4 HCO3:23.00 klien baru tiba di RSDS dalam keadaan sesak dan diberikan bantuan nafas (bag & mask) dan obat dibawah lidah. reflek menelan baik BGA : PH:7. RR :20 X/mnt. produksi sekret banyak. Data keperawatan (a). jantung tampak membesar Terpasang ETT Produksi sekret banyak Resiko terjadi ketidakefektifan jalan nafas Dekompensasi ventrikel kiri Bendungan paru (odem paru) ventilasi tidak optimal Hipoksia Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas Gangguan pertukaran gas b.2.475.. PEEP 5. cyanoisis (-).5. retraksi otot pernafasan (-). dan ventilator dengan mode CPAP . d. Ictus kordis 2 jari. .. Fi O2 40 %. . PO2:98.tetapi dianjurkan langsung ke Surabaya. BE:-0.d adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri (b) Sistem kardiovaskuler Data Etologi Diagnose S:O : Bendungan vena jugularis (-). riwayat MRS (-).SpO2 100 %. Tanggal 17 Agustus sore sekitar Pk 22.. Sistem respirasi Data Etiologi Diagnose S:O : Rh +/+. Riwayat DM (tidak tahu). Stridor (+).. EMV 10.4. Foto Thorak terdapat gambaran odem paru pada kedua lobus paru. S1S2 ireguler S3 (-). Wh +/+.2. riwayat Asthma (-) tetapi orang tua penderita asthma.Terpasang ETT No 7. I:E 1 : 2. PCO2:32. Riwayat Hipertensi (+) sejak tahun 1987.

refill > 2dt. keluar keringat dingin.d kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafas S : -. tidak mampu mengungkapkan keinginnaya secara verbal Ruangan dengan berbagai alat Suara monitor penyakit yg mengancam jiwa. Acral hangat. Gangguan komunikasi verbal Terpasang infus pd kaki kanan.d ancaman kematian. gelisah Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator. Kap.d penurunan kotraktilitas jantung (c) Rasa aman Data Etiologi Diagnosis S:O : Tidak tenang. aktivitas tak terkontrol Resiko terjadi trauma Resiko terjadi trauma b. (-) odem pada kaki (-).dadanya luka tempat insersi alat perawatan B.bergeeser ke kiri. gelisah. ingin mencabut alat yang terpasang. situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat. Hb :12. T : 130/89 mm Hg. Dekompensasi kordis penurunan kontraktilitas jantung penurunan tekanan darah Syok Ggn perfusi ke jaringan Resiko terjadi ggn perfusi jaringan b. Rencana Tindakan .8 HR: 132 X/mnt. Terpasang kateter Resiko terjadi infeksi b. dan gambaran LVH pada lead V 6. ingin mencabut alat yang terpasang. EKG : tampak gambaran PVC pada seluruh lead. Lingkungan yang asing cemas Cemas b. O : Tidak tenang.

BGA dan SpO2 .Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan.Deteksi dini adanya kelainan Dx Resiko ganguan pertukaran gas Tujuan : Setelah dirawat selama 2X24 jam RR : 18 X/mnt. dan tidak terjadi infeksi nasokomial.Lakukan auskultasi paru .Membantu mengencerkan sekret .Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan . .Jalan nafas bersih.Monitor status hidrasi klien .Memudahkan pelepasan sekret .Lakukan suction jika ada sekret .Lakukan fisiotherapi nafas . . .Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan kepala . dyspnoe (-).d tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari tidak terjadi sumbatan jalan nafas. FiO2 :35 %. stridor (-). I:E = 1:2.Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu .Meningkatkan bersihan jalan nafas . BGA normal SpO2 95-100 % Rencana Tindakan Rasionalisasi .Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator BIPAP 10-18. sehingga mencegah hipoksia. sekret bersih Tindakan Rasionalisasi .Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal .Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru . @ 2 jam .Memantau keefektifan jalan nafas . .Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah tindakan . sesak (-).Kolaborasi pemeriksaan .Pertahankan suhu humidifier 35-37.Untuk mengetahui adanya sekret .Lakukan suction jika terdengar stridor/ ronchi sampai bersih.5 derajat .Auskultasi bunyi nafas tsebelum dan setelah suction.Mencegah sekret mengental .

mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena.Foto thorak .Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat adanya edema paru.EKG .Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri refill dan suhu acral setiap jam . dekompensasi (-) Rencana Tindakan Rasional .ISDN 3 X 5 mg .Pemberian infus RL 28 tts/menit 500 cc/24 jam . .Untuk mencegah overload cairan dan mengurangi beban kerja jantung .Kolaborasi: .Periksan DL .Lakukan balance cairan @ 24 jam . Urine 70 cc/jam. .Spironelacton 1 X 50 mg .Mengatur metabolisme kalium yang bermanfaat untuk memperbaiki kontraksi otot jantung .RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler.d penurunan kontraktilitas otot jantung Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari T : 120/80.Memperbaiki kontraktilitas dan perfusi otot jantung.KSR 3 X 1 tab .Captopril 3 X 25 mg .Melihat tingkat perfusi dengan menilai optimalisasi fungsi ginjal.Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi . EKG normal. .Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi odem . . N : 88X/mnt.Menceggah Asidosis metabolik . .Dx: Gangguan perfusi jaringan b.Observasi produksi urin dan balance cairan . pusing hilang.menurukan tekanan darah sehingga tahanan jantung berkurang.Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga terjadi peningkatan kerja jantung.Lasix 1 ampul . .Untuk melihat gambaran fungsi jantung .

d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas.Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu tempat.d dengan kelelahan. alarm tidak berbunyi Rencana Tindakan Rasionalisasi .Orientasikan klien tentang alat perawatan yang digunakan .Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam .Evaluasi warna dan bau sputum .Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff .Mencegah tergigitnya selang ETT .Monitor suara nafas dan pergerakan dada .5-37 derajat celcius Tindakan Rasionalisasi . obstruksi ETT Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari nafas sesuai dengan irama ventilator.Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator . idak terjadi baro taruma.Agar klien memahami peran dan fungsi serta sikap yang harus dilakukan klien .Untuk mencegah fighting .Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator -Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator . tidak terjadi infeksi saluran nafas.Jika perlu lakukan fiksasi .Evaluasi keefektifan pola nafas Dx : Resiko terjadi trauma b.Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT sepanjang waktu .Masukka penahan gigi . . tidak terjadi keracunan O2.Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah .Rubah posisi setiap 2 jam .Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator . suhu tubuh 36. volume nafas adekuat.Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik .Mencegah berkurangnya aliran udara nafas .Untuk deteksi dini .Untuk mencegah trauma . pengesetan ventilator yang tidak tepat.Mencegah selang ETT tercabut .Evaluasi semua ventilator dan tentukan penyebabnya .Lakukan oral hygiene setiap hari .

Lakukan oral hygiene @ 24 jam .Berikan suport mental .00 .Menggali perasaan dan masalah klien .25 09.Lakukan perawatan infus @ 24 jam . kemerahan.Dorong klien agar mengepresikan perasaannya . bengkak. tidak gelisah dan tenang Tindakan Rasional . .00 08. .Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat pemahaman klien .Sebagai salah satu indikator tjd infeksi .Dx : Cemas b.Mencegah infeksi pada traktus urinarius .Berikan orientasi ruangan .Memperbaiki kebersihan kulit dan mulut sbg upaya mencegah kolonisasi kuman pada kulit/mulut.Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien . C.Mencegah infeksi skunder pd salnaf .Mencegah infeksi /plebitis pada insersi infus .Lakukan komunikasi terapeutik .Tanda berupa panas.Mengurangi stress adaptasi .Membinan hubungan saling percaya .Agar klien memahami tujuan perawatan yang dilakukan.Untuk meningkatkan semangat dan motivasi .Lakukan perawatan kateter @ jam .Observasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat perawatan.Tindakan keperawatan DX TGL/JAM TINDAKAN HASIL 1 20-8-2001 08.Cek suhu tubuh @ 8 jam .Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat tertentu .e penurunan daya tahan dan adanya insersi alat-alat perawatan Tujuan : setelah dirawat selama 3 hari tidak terjadi infeksi skunder Tindakan Rasional -.05 08.00 10.Ganti slang tubing setiap 24-72 jam . Dx : Resiko terjadi infeksi s.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari diharapkan klien kooperatif.Mandikan klien 2 X seharil . nyeri serta ggn fungsi.

Melakukan auskultasi paru dan suction . N:96.Melakukan fisiotherapi nafas .Melakukan suction . Stridor (-) Klien dalam posisi semi fowler Sekret banyak S : 37 OC T:136/79.Melakukan auskultasi paru dan suction .25 09.05 08.Melakukan auskultasi paru dan suction Wh -/-. Stridor (-) Klien dalam posisi semi fowler Sekret banyak S : 37 OC T:136/79.Melakukan fisiotherapi nafas .00 08.00 14. Rh +/-.00 14.00 .00 .00 10.Melakukan suction .12.Memonnitor tanda-tanda vital .Mengecek suhu humidifier . RR:18X/mnt Sekret bersih Sekret bersih Wh -/-.Melakukan auskultasi bunyi nafas .Melakukan auskultasi paru dan suction .Melakukan auskultasi paru dan suction . Rh +/-.00 21-8-200 08.00 12. N:96. RR:18X/mnt Sekret bersih Sekret bersih 2 20-8-2001 08.Mengecek suhu humidifier .Memonnitor tanda-tanda vital .

.. . I:E :1:2. .00 13.Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt.00 13. PEEP 5.Memeriksa adanya Cyanosis . FiO2 :40 %.Memonitor SpO2 Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt..Mengambil bahan pemeriksaan BGA .Memonitor SpO2 . FiO2 :35 %.Bahan lab sudah terambil -Ventilator sudah terseting SpO2 98 % Monitor sudah terseting SpO2 98% .Memeriksa adanya Cyanosis . . I:E :1:2. FiO2 :45 %. PEEP 5. I:E :1:2.15 11.00 21-8-2001 08. I:E :1:2.Memonitor SpO2 . FiO2 :35 %. Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt. PEEP 5.Memonitor SpO2 . I:E :1:2. PEEP 5.10. FiO2 :35 %..Memonitor SpO2 Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt. PEEP 5.15 11. FiO2 :40 %. . Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt.Ventilator sudah terseting . .. PEEP 5. I:E :1:2.Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt.Memonitor SpO2 . .00 ..Mengambil bahan pemeriksaan BGA ..00 10.

30 09.30 09.Cyanosis (-) Nafas spontan lemah SpO2 100% Darah arteri sudah terambil SpO2 100% cyanoisis (-) Nafas spontan lemah SpO2 100% cyanoisis (-) 3 20-8-2001 07.Pemberian infus RL 5 tts/menit .Memonitor EKG dan suara jantung Pemberian obat personde .Captopril 25 mg .KSR 1 tab .10 21-8-2001 07.00 09.10 .00 09.Spironelacton 50 mg .ISDN 5 mg .Melakukan balance cairan .

Captopril 25 mg .30 12.Lasix 1 ampul Input : 1500 Oput : 1200 Infus lancar PVC S1S2 normal Obat masuk alergi (-) Alergi (+) Input : 1500 Oput : 1200 Infus lancar PVC Obat masuk alergi (-) Alergi (+) 4 20-8-2001 08.30 10.Memonitor EKG Pemberian obat personde .Pemberian infus RL 5 tts/menit .Lasix 1 ampul Mengobservasi vital sign .30 12.Melakukan balance cairan .Pemberian terapi IV .KSR 1 tab Pemberian terapi IV .Spironelacton 50 mg .ISDN 5 mg .30 10.30 21-8-2001 08.30 .

15 21-8-2001 11.00 11.Memonitor suara nafas dan pergerakan dada Melakukan pemeriksaan ventilator .Memrtahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT .Melakukan pemeriksaan ventilator .Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff .epertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT .Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff .Mengamankan selang ETT dengan fiksasi .00 11.Menganjurkan klien agar merubah posisi secara teratur Menyampaikan agar klien tidak mencabut alat-alat peralatan yang ada di tubuh klien .Menganjurkan klien agar merubah posisi secara teratur Klien setuju .15 Menyampaikan agar klien tidak mencabut alat-alat peralatan yang ada di tubuh klien .Memonitor suara nafas dan pergerakan dada Ventilator lancar Bag & mask sudah tersedia Kbocoran (-) Fiksasi baik Geraakan dada dan nafas sesuai Ventilator lancar Bag & mask sudah tersedia Kbocoran (-) Fiksasi baik Geraakan dada dan nafas sesuai 5 20-8-2001 11.Mengamankan selang ETT dengan fiksasi .

Melakukan oral hygiene . .Mengobservasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat perawatan.Mendorong klien agar mengepresikan perasaannya .Merawat kateter .Merawat kateter .Merawat infus .Mengobservasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat perawatan.Memperhatikan keluhan klien .Memonitor suhu tubuh .Memonitor suhu tubuh .Memberika informasi tentang perkembangan keadaan klien sekarang Klien tenang Klien bercerita tentang penyakitnya Klien optimis Klien paham dan tampak tenang 7 20-8-2001 09.Merawat infus .Klien setuju Klien setuju Klien setuju 6 20-8-2001 10.35 21-8-2001 .Memberikan suport mental .25 09.Melakukan oral hygiene .30 . .

Acral hangat. BE : 3 RR : 16X A : Masalah teratasi P : Lakukan perawatan di ruang jantung Resiko gangguan perfusi 22-8-2001 Pk. 09. 36. Evaluasi DIAGNOSE PERKEMBANGAN Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas 22-8-2001 Pk.5. SpO2 100 %. PO2 : 96 mmHg. Hb 12. S1S2 reguler. tanda barotrauma (-) A :Masalah tidak terjadi P:Resiko terjadi taruma 22-8-2001 Pk.4 .7 o C Mulut bersih Tanda radang (-) Infus dan kateter terawat S . stridor (-) sumbatan jalan nafas (-) A : Masalah tidak terjadi P : Pindahkan klien ke ruang perawatan jantung (ICCU) Gangguan pertukaran gas 22-8-2001 Pk 09.00 S : sesak (-) O : Klien nafas spontan dengan canul nasal 6 lt/mnt. Foto Thorak LVH (+) A : Masalah tidak terjadi P : Lanjutkan perawatan di ruang jantung Ggn pola nafas 22-8-2001 Pk. O : T : 135/89 mm Hg.Mulut bersih Tanda radang (-) Infus dan kateter terawat S . 09. BGA PH:7.00 S : klien merasa lebih lega O : Vnetilator sudah diwining.00 S : klien nyaman O : tanda-tanda trauma fisik tidak ada A : Masalah tidak terjadi P:Kecemasan 21-8-2001 Pk 11. 36.7 o C D. cyanosis (-). EKG : PVC pada semua lead.09.09.00 S : Klien mengatakan dapat batuk dan menelan O : sekret (-).00 S : Klien mengatakan optimis akan segera sembuh O : Klien komunikatif dan tampak tenang . keringat dingin (-). kapilari refill 2 dt. berdebar (-).44.00 S : pusing (-). gelisah (-). N : 96 X/mnt. S3 (-). PCO2 :42.

Gempol . PO2:91. S : 36. Pasuruan Penanggung : Orang tua ( Benny D. PEEP +2. Acral dingin. BE :5. Rh -/-. Capillari refill 2 dt. Imunisasi lengkap. c. EMV :15. AaDO2 177. cuping hidung (-). stridddor (+). Riwayat MRS (-). cyanosis (-). Selanjutnya anak dibawa ke RSUD Dr Soetomo tanggal 20/8/2001 Pk 23. Inspirasi presure + 10.451. BGA : PH 7. infus dan kateter terawat. PCO2 44.A : Masalah teratasi P :Resiko terjadi infeksi S : Klien tidak mengeluh badan terasa panas O : Tanda radang (-). S : 36. PENGKAJIAN a. SpO2 100 %. Keluar saliva lewat mulut (sering dan banyak).7.6 o C. RR : 30 X. Anak juga dikeluhkan flu dan batuk-batuk dan sumer-sumer sejak tgl 15/8/2001 sore. Pengkajian persistem (a) Pernafasan S:O : Terpasang ETT Uk 5. FiO2 40 %.7. Suara nafas ++/+. SpO2 100 %. T : 112/60 (MAP 77 mm Hg). Riwayat Flu (+) sejak seminggu yang lalu dan diberikan obat flu yang dibeli di Apotik. Cyanosis (-). Riwayat Keperawatan Anak dikeluhkan kakinya lemas tgl 19 /8/2001 sorebdan pagi tangga.9 mm Hg (b) Kardiovaskuler S:O: N : 87X/mnt reguler.00 dan langsung ditangani di Bagian Resusitasi IRD.retraksi costae (-).W) b. . Paru Wh -/-. Identitas Nama : RD Umur : 5 th Jenis kelamin : Laki-laki Anak ke : Pertama Alamat : Rejo Agung. serta nafas dibantu dengan ventilator Mode : SIMV PS 20 X. iwayat Asthma (-). 20/8/2001 badan anak menjadi lebih lemah sehingga untuk berdiri saja susah.7 o C A : Masalah tidak terjadi P : lanjutkan perawatan di ICCU LAPORAN UJIAN GAWAT DARURAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK RD DENGAN GBSBRONCHOPNEMONI DAN ATELEKTASIS DI RUANG ICU GBPT RSUD DR SOETOMO SURABAY A. HCO3 : 30.5.2. Foto thorak tampak gambaran hipodens pada lobus paru kiri atas.4. terpasang mayo.

Resiko terjadi trauma 7. Analisa Masalah Dari data diatas dirumuskan bebepara permasalahan: 1. Resiko tinggi terjadi infeksi 6.Bisolvon 3 X 1 tab . Resiko terjadi disuse syndrome .---(d) Perkemihan S:O : Terpasang cateter. (f) Muskuloskeletal S:O : Kekuatan otot 000 000. DL. Diplopia (-)..Infus Dex D 5 1/2 NS 1250 cc/24 jam ..Cloxacillin 3 X 250 mg .Px GDA. berapa lama pengobatannya keluarga bersedia melanjutkan perawatan lanjutannya. warna kuning jernih. Therapi: . Alb.3 % EKG : Lead II Sinus (c) Neurologi S:O : GCS : 2x3. tampak kebingungan. refleks +/+.Alinamin F 3 X 1 amp . Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas 2. peristaltik (+) lemah.Ampicillin 3 X 500 mg .Sonde pediasure : 6 X 50 cc . Psikologis S : Orang tua menyatakan bagaimana kemungkinan penyakit anaknya. skybala (-). lateralisasi (-). Ggn komunikasi verbal 5. Resiko tejadi ggn pertukaran gas 3. pupil isokor. membuka mata (+) lemah. RF RF . Rp . out-put 2005 cc dalam 24 jam. distensi (-). sementara puasa sampai tracheostomi selesai dilakukan. tulang intak 000 000 (g).4 g/dl HbO2 : 95. kateter terawat (e) Pencernaan S:O : Klien makan sonde pediasure 6 X 50 cc.Hb : 12. Thorax Foto B. O : Tampak kusut. Ketidakefektifan pola nafas 4.

Tanda-tanda infeksi (-) • leiko 3-5 X 10 4.Rawat ETT setiap hari -Lakukan prinsip steril pada saat suction .Lakukan perawatan EET setiap 2 jam . Pada px urine ery (-).d penurunan reflek menelan dan peningkatan produksi saliva Tujuan : Setelah dirawat sekret bersih.5-37 oC • Tanda-tanda radang pada lokasi insersi alat perawatan (-) Tindakan . Kecemasan pada orang tua C.Kolaborasi : • Pengggantian ETT dengan Tracheostomi • Penggantian insersi surflo dengan vanocath • Pemeriksaan leuko • Pemeriksaan albumin • Lab UL • Pemberian profilaksis Amox 3 X 500 mg dan Cloxacilin 3 X 250 mg Dx : Resiko terjadi disuse syndrome b. Resiko terjadi bersihan saluran nafas tidak efektif b.Monitor respirasi dan cyanosis . stridor (-).Monitor SpO2 setiap jam .Rawat tempat insersi infus dan kateter setiap hari . FiO2 40 %. PEEP +2.Kolaborasi : • Seting ventilator SIMV PS 15.Lakukan auskultasi sebelum dan setelah tindakan fisiotherapi dan suction . • Suhu tubuh 36.Lakukan pemeriksaan BGA setiap 24 jam . sylinder (-). Rencana Keperawatan Dx 1.8.d kelemahan tubuh sebagai efek perjalanan penyakit GBS Tujuan : Setelah dirawat . sumbatan tidak terjadi Tindakan: .d pemakaian alat perawatan seperti kateter dan infus Tujuan : setelah dirawat diharapkan .Lakukan fisiotherapi nafas dan suction setiap 3 jam jika terdengar stridor atau SpO2 <> 95 % Tindakan: . saliva bersih.Ganti kateter setiap 72 jam . I : E 1:2 • Analisa hasil BGA Dx : Resiko tinggi terjado infeksi b.

He tentang penyakit GBS.45 09.00 09.Personal hygiene baik Tindakan: . perjalanan penyakit dan penanganannya.Setelah dirawat klien dapat menerima keadaan dan kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan Tindakan : .-Kontraktur (-) .Kolaborasi: • Alinamin F 3 X 1 ampul • Sonde pediasuer 6 X 50 cc • Latihan fisik fasif oleh fisiotherapis Dx.Monitor status neurologi setiap 8 jam .30 .He tentang perawatan dan pemasangan alat perawatan alternatif sehubungan dengan proses perawatan yang lama seperti pemasangan tracheostomi dan vanocath .Mandikan klien setiap hari .Meminta agar keluarga mengisi informed konsen dari tindakan yang akan dilakukan oleh petugas D.Bab dan bak terbantu .Lakukan mirimg kanan dan kiri setiap 2 jam .Monitor intake dan output cairan dan lakukan balance setia 24 jam . .Kaji tanda-tanda pnemoni orthostatik .Berikan latihan pasif 2 kali sehari .d ancaman kematian pada anak serta perawatan yang lama Tujuan : .Nutrisi terpenuhi . Tindakan Keperawatan TGL/JAM TINDAKAN PELAKSANA 08.30 08.10 09.15 08. Kecemasan pada orang tua b.10 08.Bantu Bab dab Bak .

RR:22X/mnt. GDA dan albumin Injeksi ampicilin 500 mg Alinamin F 1 ampul Mengecek persiapan tracheostomi: . Rh -/-.SpO2 100 % .Wh -/-. SpO2 99 %.Sekret bersih .Wayan Wayan . Stridor -/.Canul tracheostomi no 6 sudah ada .Keluarga sudah siap .30 Melakukan auskultasi paru (stridor (+).10.Menunggu konfirmasi dari OK lt V Observasi vital sign HR 103 X/mnt.3 . Urine 90 cc 2 jam Airway lancar . T : 121/72 mm Hg.Saliva mengalir kesamping . S :36.Rh-/Melakukan fisiotherapi nafas dan suction (Sekret banyak warna putih) Memiringkan klien kekiri Melakukan oral hygiene (Mulut bersih) Merawat infus dan cateter (Kateter dan infus terawat. tanda radang (-)) Mengambil bahan lab DL. Wh -/-.00 10.Informed concent (+) .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful