BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Hipertensi atau darah tinggi adalah penyakit kelainan jantung dan pembuluh darah yang disertai dengan peningkatan tekanan darah. Di negara industri hipertensi merupakan salah satu masalah kesehatan utama, faktorfaktor yang menyebabkan kekambuhan hipertensi antara lain stress, merokok dan pola makan (Marliani L, 2007). Faktor penyebab utama terjadinya hipertensi adalah asteroklerosis yang didasarkan dengan konsumsi lemak berlebih, oleh karena untuk mencegah timbulnya hipertensi adalah mengurangi konsumsi lemak yang berlebih disamping pemberian obat-obatan bilamana diperlukan. Hasil survei kesehatan rumah tangga tahun 1995 menunjukkan prevalensi penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi di Indonesia cukup tinggi, yaitu 83 per 1000 anggota rumah tangga. Faktor penyebab terjadinya hipertensi dibagi menjadi 2 yaitu hipertensi esensial/primer: hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya dan ada kemungkinan karena faktor keturunan atau genetik dan hipertensi sekunder: hipertensi yang merupakan akibat dari adanya penyakit lain seperti: kelainan pembuluh darah dan gangguan kelenjar tiroid. Timbulnya penyakit hipertensi akibat adanya interaksi dari berbagai faktor sehingga dari seluruh faktor yang telah disebutkan di atas, faktor mana yang lebih berperan terhadap timbulnya hipertensi tidak dapat diketahui dengan pasti,

1

2

oleh karena itulah maka pencegahan penyakit hipertensi yang antara lain dapat dilakukan dengan menjalankan cara hidup sehat menjadi sangat penting. Hipertensi bisa kambuh karena pada sebagian kecil orang setelah dicapai tekanan darah dalam batas normal kurang memperhatikan minum obat anti hipertensi dan kurang memperhatikan pola hidup sehat. Bila tidak di atasi kekambuhan hipertensi akan berakibat fatal karena dalam kondisi ini seringkali tidak menimbulkan gejala pada penderitanya, sehingga tidak disadari sampai terjadi kerusakan fatal pada organ tubuh, yang mengakibatkan gangguan otak, jantung dan ginjal (M. Adib, 2009). Stres: apabila stres terjadi yang terlepas adalah hormon epinefrin atau adrenalin, aktivitas hormon ini mengakibatkan tekanan darah secara berkala. Merokok: merupakan kebiasaan buruk yang harus dihilangkan, karena dengan merokok dapat merangsang peningkatan tekanan darah, zat yang terdapat dalam rokok dapat merusak lapisan dinding arteri berupa plak, ini menyebabkan penyempitan pembuluh darah arteri yang dapat meningkatkan tekanan darah (Marliani L, 2007 ) Jumlah penderita yang hipertensi di Kabupaten Banyuwangi tahun 2008 sebanyak 1171 jiwa, Berdasarkan data laporan tahunan dari puskesmas Mojopanggung angka penderita hipertensi pada bulan Januari-Desember tahun 2008 berjumlah 717 penderita. Dari study pendahuluan yang dilakukan peneliti dari 10 orang yang mengalami kekambuhan hipertensi dengan tekanan darah meningkat ≥ 10 mmHg 2 diantaranya mengkonsumsi makanan tinggi garam, 4 orang lainnya mengkonsumsi makanan tinggi kolesterol, stres 2 orang dan 2 orang lagi karena merokok.

3

Pola makan penduduk yang tinggal di kota-kota besar berubah dimana fast food dan makanan yang kaya kolesterol menjadi bagian yang dikonsumsi sehari-hari, hal ini dapat berbahaya bagi kesehatan, apabila disertai stres. Pengaturan makanan untuk penderita penyakit hipertensi didasarkan atas berbagai pertimbangan yaitu tingkat derajat hipertensinya, ada tidaknya penyakit komplikasi, aktifitas sehari-hari dan berat badan. Prinsip pengaturan makanannya ialah memberikan menu yang sesuai dengan kecukupannya kalori yang dibutuhkan dan disesuaikan dengan kondisi penderita, tujuannya adalah untuk mengurangi tekanan darah dan mempertahankannya pada nilai yang normal (Utama Hendra, 2006). Mengatur menu makanan sangat dianjurkan bagi penderita hipertensi untuk menghindari dan membatasi makanan yang dapat meningkatkan kadar kolesterol darah serta meningkatkan tekanan darah, sehingga penderita tidak mengalami stroke atau infark jantung. Makanan yang harus dihindari atau dibatasi adalah : makanan yang diolah dengan menggunakan garam natrium, makanan yang diawetkan, makanan yang berkadar lemak jenuh tinggi

1.2

Rumusan Masalah Adakah hubungan konsumsi makanan tinggi kolesterol dengan kekambuhan hipertens pada penderita hipertensi di wilayah kerja Puskesmas Mojopanggung Banyuwangi Tahun 2010.

1.3

Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum

4

Diketahui hubungan konsumsi makanan tinggi kolesterol dengan kekambuhan hipertensi pada penderita hipertensi di wilayah Puskesmas Mojopanggung Banyuwangi tahun 2010. 1.3.2 Tujuan Khusus 1. Mengidentifikasi Hipertensi di makanan wilayah tinggi kerja kolesterol pada pasien

Puskesmas

Mojopanggung

Banyuwangi Tahun 2010. 2. Mengidentifikasi kekambuhan hipertensi di wilayah kerja Puskesmas Mojopanggung Banyuwangi tahun 2010. 3. Menganalisis hubungan konsumsi makanan tinggi kolesterol dengan kekambuhan hipertensi di wilayah kerja Puskesmas Mojopanggung banyuwangi tahun 2010.

1.4

Manfaat Penelitian 1.4.1 Bagi responden Penelitian ini dapat memberikan tambahan pengetahuan informasi kepada responden tentang pola makan yang menyebabkan kekambuhan pada penderita hipertensi. 1.4.2 Bagi puskesmas Dengan adanya penelitian ini dapat memberikan tambahan informasi kepada Puskesmas Mojopanggung tentang pola makan yang menyebabkan kekambuhan pada penderita hipertensi, sehingga dapat dipakai sebagai bahan dalam memberikan informasi yang akurat.

5 1. BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .4.3 Bagi profesi keperawatan Penelitian ini dapat memberikan masukan bagi profesi dalam mengembangkan perencanaan keperawatan yang akan dilakukan tentang pola makan yang menyebabkan kekambuhan pada penderita hipertensi.

penyakit ginjal hipertensi aldosteronisme. cacat jantung atau serangan jantung dan kerusakan ginjal (Millestone.1 Pengertian hipertensi Hipertensi adalah merupakan penyakit kelainan pembuluh darah yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah. alkohol.1. sedangkan yang berusia > 45 tahun dinyatakan hipertensi jika tekanan darahnya 145/ 95 mmHg atau lebih (Tjokronegoro Arjatmo. 2.3 Klasifikasi hipertensi 6 . Hipertensi sekunder: hipertensi sekunder ini terdapat 10% kasus. 2000). primer. Berusia < 45 tahun dinyatakan hipertensi jika tekanan darah pada waktu berbaring 130/90 mmHg atau lebih. biasanya banyak faktor yang meningkatkan resiko seperti obesitas. terdapat 90% kasus.2 Jenis hipertensi 1.1.1 Konsep Dasar Faktor-faktor yang Menyebabkan Kekambuhan Hipertensi 2.6 2. merokok. hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan (Arif Mansjoer.1. 2000). Tekanan yang abnormal tinggi pada pembuluh darah menyebabkan resiko terhadap stroke. Penyebab spesifiknya diketahui seperti penggunaan estrogen. dimana tekanan darah di atas normal yang mengakibatkan peningkatan morbiditas dan angka montalitas (kematian). Hipertensi primer atau esensial ini tidak diketahui penyebabnya. 2. 2. 2001).

5 Komplikasi Komplikasi hipertensi terjadi karena kerusakan organ yang diakibatkan peningkatan tekanan darah sangat tinggi dalam waktu lama. masa laten ini menyelubungi perkembangan hipertensi sampai terjadi kerusakan organ yang spesifik.4 Gejala hipertensi Pada sebagian besar hipertensi tidak menimbulkan gejala. misalnya : pusingpusing.ing sering rusak antara lain : . gejala tersebut biasanya ringan dan tidak spesifik.1.7 No 1 Kategori Normal Klasifikasi tekanan darah pada dewasa Tekanan darah sistolik Tekanan darah diastolik 120 mmHg – 130 mmHg 85 mmHg – 95 mmHg Untuk para lansia tekanan diastolik 140 mmHg masih dianggap normal 140 mmHg – 159 mmHg 160 mmHg – 179 mmHg 180 mmHg – 209 mmHg 90 mmHg – 99 mmHg 100 mmHg – 109 mmHg 110 mmHg – 119 mmHg 2 3 4 Hipertensi ringan Hipertensi sedang Hipertensi berat 2. telinga berdengung. 2009 : 49). Kalaupun menunjukkan gejala. kelelahan.1. Organ-organ yang pal. 2. nyeri didaerah kepala bagian belakang (Millestone. Akan tetapi jika hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati bisa timbul gejala antara lain : sakit kepala.

2. Mata Hipertensi dapat menimbulkan kerusakan pembuluh darah halus pada retina (bagian belakang mata) robek. Gagal jantung Gagal jantung. karena hipertensi. Berdasarkan penelitian sebagian besar kasus stroke disebabkan hipertensi. Otak Pada otak : hipertensi akan menimbulkan komplikasi cukup mematikan. . pengerasan pada arteri ini mengakibatkan tidak lancarnya aliran darah sehingga dibutuhkan tekanan yang lebih kuat lagi sebagai kompensasinya. Apabila hipertensi tersebut dapat dikendalikan resikonyapun menjadi menurun. yaitu suatu keadaan ketika jantung tidak kuat untuk memompa darah keseluruh tubuh sehingga banyak organ lain rusak karena kekurangan darah dan tidak kuatnya otot jantung dalam memompa darah kembali ke jantung.8 1. selain stroke komplikasi pada organ otak akibat hipertensi ini adalah dimensia atau pikun. 4. pengerasan pada dinding arteri ini terjadi karena terlalu besarnya tekanan. Arteriosklerosis Arteriosklerosis atau pengerasan pembuluh darah arteri. darah merembes ke jaringan sekitarnya sehingga dapat menimbulkan kebutaan. lama kelamaan dinding arteri menjadi kebal dan kaku. 3.

9 5. Hipertensi bilik kiri jantung. 8. penumpukan lemak dalam jumlah besar disebut plak. Aterosklerosis paling sering terjadi pada arteri yang melewati jantung. Areurisma sangat berbahaya karena bisa pecah mengakibatkan pendarahan yang sangat fatal. 6. juga pada pembuluh darah besar yang disebut aorta abdominalis di dalam perut dan tungkai. Areurisme paling sering terjadi pada pembuluh daraharteri yang melalui otak dan pembuluh darah aorta yang melalui perut. Pembentukan plak dalam pembuluh darah sangat berbahaya karena dapat menyebabkan penyempitan pembuluh darah sehingga organ tubuh akan kekurangan pasokan darah. otak dan ginjal. Apabila arteri ini mengalami gangguan misalnya karena plak aliran darah ke jantung akan terganggu sehingga kekurangan darah. Bilik kiri jantung atau serambi kiri jantung adalah ruang pompa utama jantung akibat otot yang bekerja terlalu berat ketika . Aterosklerosis Arterosklerosis atau penumpukan lemak pada lapisan dinding pembuluh darah arteri. Penyakit pada arteri koronaria Arteri koronaria adalah pembuluh darah utama yang memberi pasokan darah pada otot jantung. 7. Areurisma Areurisma yaitu terbentuknya gambaran seperti balon pada dinding pembuluh darah akibat melemah atau tidak elastisnya pembuluh darah akibat kerusakan yang timbul.

Gagal ginjal Komplikasi hipertensi timbul karena pembuluh darah dalam ginjal mengalami aterosklerosis karena tekanan darah terlalu tinggi sehingga darah keginjal akan menurun dan ginjal tidak dapat melaksanakan fungsinya. Semakin besarnya serambi menyebabkan semakin bertambahnya pasokan darah. Pada organ jantung dari pembuluh darah kerusakan yang ditimbulkan akan menyebabkan gejala tersebut : sesak nafas. bahan sisa makanan akan menumpuk dalam darah dan ginjal akan mengecil dan berhenti berfungsi (Marliani L. 2007 : 28 – 29). sakit .10 memompakan darah ke aorta karena hipertensi. gangguan kesadaran sampai lama.1. pada mata gejala yang timbul adalah gangguan penglihatan mulai dari penglihatan buram akhirnya kebutaan. Dilain pihak penyempitan pembuluh darah karena hipertensi menyebabkan tidak tercukupinya kebutuhan darah tersebut sehingga jantung akan rusak dan akan bekerja lebih kuat lagi dalam memompakan darah. kejang.6 Gejala-gejala yang menandakan mengalami komplikasi Kerusakan pada otak yang menyebabkan stroke ditandai dengan gejala berikut : sakit kepala hebat. muntah hebat berulang. 2. 9. akhirnya terjadi hipertensi atau penebalan otot serambi kiri tersebut sehingga mengakibatkan semakin besarnya ruang serambi kiri jantung. Apabila tidak berfungsi.

Kerusakan pada organ ginjal ditandai dengan : sakit yang hebat daerah pinggang. Obesitas a. 2.7. jika seorang dari keluarga mempunyai hipertensi 25% kemungkinan anda akan mendapatkannya.7 Faktor resiko terjadinya hipertensi Kasus hipertensi yang kebanyakan adalah hipertensi primer. 2007).1. semakin menguatkan bahwa faktor genetik merupakan penyebab hipertensi. 2.11 dada yang menjalar ke lengan kiri. berkurangnya atau tidak lancarnya air seni (Marliani L. Menurut National Institutes for Health USA (NIH. umumnya karena faktor genetik. dibandingkan dengan prevalensi 18% untuk pria dan 17% untuk wanita bagi . Hipertensi yang lebih banyak dijumpai pada kembar identik dari pada kembar non identik. Apabila kedua orang tua memiliki hipertensi 60% kemungkinan anda akan mengidapnya. 1998).1. 2007).1 Faktor Hipertensi Yang Dapat Diubah 1. prevalensi tekanan darah tinggi pada orang dengan Indeks Massa Tubuh (IMT) >30 (obesitas) adalah 38% untuk pria dan 32% untuk wanita. bunyi jantung yang tidak teratur. pembengkakan pada kaki. Faktor resiko lain yang dominan adalah stress (Marliani L. sakit perut berkepanjangan. Berat badan merupakan faktor determinan pada tekanan darah pada kebanyakan kelompok etnik di semua umur.

aktivasi saraf simpatis dan sistem renin-angiotensin. b. 2. dan perubahan fisik pada ginjal. Pada obesitas tahanan perifer berkurang atau normal. Curah jantung dan sirkulasi volume darah penderita hipertensi yang obesitas lebih tinggi dari penderita hipertensi yang tidak obesitas. Obesitas merupakan ciri dari populasi penderita hipertensi. dimana natriuretik potensial menyebabkan terjadinya reabsorpsi natrium dan peningkatan tekanan darah secara terus menerus. sedangkan aktivitas saraf simpatis meninggi dengan aktivitas renin plasma yang rendah. Menurut Hall (1994) perubahan fisiologis dapat menjelaskan hubungan antara kelebihan berat badan dengan tekanan darah. Peningkatan konsumsi energi juga meningkatkan insulin plasma. yaitu terjadinya resistensi insulin dan hiperinsulinemia. Pada seorang yang sering minum minuman dengan kadar alkohol tinggi. maka pengaturan tekanan darah akan mengalami gangguan pula. Apabila saraf simpatis terganggu.12 yang memiliki IMT <25 (status gizi normal menurut standar internasional). . Alkohol Alkohol dapat merusak fungsi saraf pusat maupun tepi.

Dalam penelitian kohort prospektif oleh dr. Ini berarti terjadi peningkatan tekanan darah. 3.236 subyek yang awalnya tidak ada riwayat hipertensi. . Massachussetts terhadap 28.13 tekanan darah mudah berubah dan cenderung meningkat tinggi. Darah menjadi lebih kental. Kekentalan darah ini memaksa jantung memompa darah lebih kuat lagi. Perokok berat dapat dihubungkan dengan peningkatan insiden hipertensi maligna dan risiko terjadinya stenosis arteri renal yang mengalami ateriosklerosis.8 tahun. agar darah dapat sampai ke jaringan yang membutuhkan dengan cukup. Merokok a. Merokok menyebabkan peninggian tekanan darah. Alkohol juga meningkatkan keasaman darah. Kesimpulan dalam penelitian ini yaitu kejadian hipertensi terbanyak pada kelompok subyek dengan kebiasaan merokok lebih dari 15 batang perhari. 5% subyek merokok 1-14 batang rokok perhari dan 8% subyek yang merokok lebih dari 15 batang perhari. Thomas S Bowman dari Brigmans and Women’s Hospital. 51% subyek tidak merokok. 36% merupakan perokok pemula. Subyek terus diteliti dan dalam median waktu 9.

Resiko perokok pasif bahayanya 2X dari perokok aktif. nikotin dan gas karbon . sehingga tekanan darah meningkat. Rokok mengandung ribuan zat kimia yang berbahaya bagi tubuh. Hormon adrenalin memacu kerja jantung untuk berdetak 10 sampai 20 X per menit. orang yang tidak merokok tetapi menghisap asap rokok juga memiliki resiko hipertensi. Hal ini berakibat volume darah meningkat dan jantung menjadi cepat lelah. Orang ini disebut perokok pasif. seperti tar. sehingga darah menjadi lebih kental dan menempel di dinding pembuluh darah. Selain orang yang merokok (perokok aktif). monoksida. Karbon monoksida (CO) dapat meningkatkan keasaman sel darah. Tar merupakan bahan yang dapat meningkatkan kekentalan darah. dan meningkatkan tekanan darah 10 sampai 20 skala. sehingga memaksa jantung untuk memompa darah lebih kuat lagi. Nikotin dapat memacu pengeluaran zat catecholamine tubuh seperti hormon adrenalin. Penyempitan pembuluh darah memaksa jantung memompa darah lebih kuat lagi.14 b.

dibiarkan bersama secara alamiah lingkungannya tanpa akan menyebabkan hipertensinya berkembang dan dalam . Stress Salah satu tugas saraf simpatis adalah merangsang pengeluaran menyebabkan hormon jantung adrenalin.7.1.scribd. Seorang penderita yang mempunyai sifat genetik hipertensi primer (esensial) intervensi apabila terapi. Bisa dimaklumi.Hal ini berakibat terjadi peningkatan tekanan darah. Saraf simpatis di pusat saraf pada orang yang stres atau mengalami tekanan mental bekerja keras.com/doc/ 33775298/HASIL-PENELITIAN-Hipertensi).2 Faktor Hipertensi Yang Tidak Dapat Diubah 1. Hipertensi akan mudah muncul pada orang yang sering stres dan mengalami ketegangan pikiran yang berlarut-larut. Genetik a. (http://www.15 4. 2. Peran faktor genetik terhadap timbulnya hipertensi terbukti dengan ditemukannya kejadian bahwa hipertensi lebih banyak pada pada kembar monozigot (satu sel telur) daripada heterozigot (berbeda sel telur). mengapa orang yang stres atau mengalami tekanan mental jantungnya berdebar-debar dan mengalami peningkatan tekanan darah. berdenyut Hormon lebih ini cepat dapat dan menyebabkan penyempitan kapiler darah tepi.

Namun wanita terlindung dari penyakit kardiovaskuler sebelum menopause. Kadar kolesterol HDL yang tinggi merupakan faktor pelindung dalam mencegah terjadinya proses aterosklerosis. Adanya faktor genetik pada keluarga tertentu akan menyebabkan keluarga itu mempunyai risiko menderita hipertensi. Efek perlindungan estrogen dianggap sebagai penjelasan adanya imunitas wanita pada usia premenopause. b. Jenis Kelamin Prevalensi terjadinya hipertensi pada pria sama dengan wanita. 2. Hal ini berhubungan dengan peningkatan kadar sodium intraseluler dan rendahnya rasio antara potasium terhadap sodium Individu dengan orang tua dengan hipertensi mempunyai risiko dua kali lebih besar untuk menderita hipertensi dari pada orang yang tidak mempunyai keluarga dengan riwayat hipertensi. Wanita yang belum mengalami menopause dilindungi oleh hormon estrogen yang berperan dalam meningkatkan kadar High Density Lipoprotein (HDL). 14 Selain itu didapatkan 70-80% kasus hipertensi esensial dengan riwayat hipertensi dalam keluarga.16 waktu sekitar 30-50 tahun akan timbul tanda dan gejala hipertensi dengan kemungkinan komplikasinya. Pada premenopause wanita mulai kehilangan .

Tujuaan pengobatan tersebut adalah untuk mengurangi morbiditas kardiovaskuler akibat tekanan darah tinggi seminimal mungkin agar tidak mengganggu kualitas hidup pasien.17 sedikit demi sedikit hormon estrogen yang selama ini melindungi pembuluh darah dari kerusakan. Sampai saat ini.forsal3. Dengan demikian hipertensi mungkin dapat dikendalikan dengan terapi tanpa obat (non farmakoterapi) atau terapi dengan obat (farmakoterapi). (http://www. 3. menjaga kondisi tubuh agar tetap releks. belum diketahui secara pasti penyebabnya.com/forum/viewtopic. Namun pada orang kulit hitam ditemukan kadar renin yang lebih rendah dan sensitifitas terhadap vasopressin lebih besar. sebaiknya dipertimbangkan juga untuk terapi tanpa obat dengan cara antara lain: mengendalikan berat badan. tekanan darah harus diturunkan serendah mungkin yang tidak mengganggu fungsi .php?f=52&t= 5003) 2.1. Ras EtnisHipertensi lebih banyak terjadi pada orang berkulit hitam dari pada yang berkulit putih. pengobatan dengan anti hipertensi diberikan jika modifikasi gaya hidup tidak berhasil. meninggalkan kebiasaan merokok dan minum alkohol.8 Cara mengatasi hipertensi Hipertensi bisa di atasi dengan modifikasi gaya hidup. Semua pasien tanpa memperhatikan apakah terapi dengan obat dibutuhkan. Artinya.

Adib.10 Gejala klinis Peninggian tekanan darah tidak jarang merupakan satusatunya tanda pada hipertensi. Gejala lain yang disebabkan oleh komplikasi hipertensi seperti gangguan neorologi.1. rasa berat ditengkuk. 2. 2000). mata. maupun kualitas hidup sambil dilakukan pengendalian faktor resiko kardiovaskuler ( M. 2009) 2. dan gangguan fungsi ginjal tidak jarang dijumpai gagal jantung. mata berkunangkunang dan pusing (Arif Mansjoer. sukar tidur. mata. . jantung.18 ginjal.1. gagal jantung. gangguan kesadaran bahkan sampai koma. bila demikian gejala baru muncul setelah terjadi komplikasi pada ginjal. atau jantung. telinga berdengung. Dan gangguan penglihatan banyak dijumpai pada hipertensi berat atau hipertensi maligna yang umumnya juga disertai oleh fungsi ginjal bahkan sampai gagal ginjal. Gangguan serebral yang disebabkan oleh hipertensi dapat berupa kejang atau gejala akibat perdarahan pembuluh darah otak yang berupa kelumpuhan.otak.9 Manifestasi klinis Peningkatan tekanan darah kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala. otak. bergantung pada tingginya tekanan darah. otak dan jantung. gejala yang timbul dapat berbeda-beda dan kadang-kadang tanda baru timbul gejala setelah terjadi komplikasi pada organ target seperti pada ginjal. Gejala lain yang sering ditemukan adalah sakit kepala.

19 Timbulnya gejala tersebut merupakan pertanda bahwa tekanan darah perlu segera diturunkan (Tjokronegoro : 2001) 2. maka dapat dilakukan 2 strategi penatalaksanaan dasar : 1) Non farmakologik Non farmakologik yaitu tindakan-tindakan upaya untuk mengurangi faktor resiko yang telah diketahui akan menyebabkan atau menimbulkan komplikasi seperti misalnya menghilangkan obesitas. Salah satu anjuran yang umumnya sulit dilakukan anjuran hidup tanpa stres (relaks) terutama dalam kondisi kehidupan pada penderita hipertensi ringan dan dicoba selam enam bulan dengan tetap diamati bila pada akhir periode pengamatan tekanan darah ternyata tetap atau malah lebih tinggi maka dapat ditambahkan.11 Tata laksana penanganan hipertensi 1. berenang. serta olah raga dinamik seperti lari. Umum Setelah diagnosa hipertensi ditegakkan dan diklasifikasikan menurut golongan atau derajatnya. namun bila tekanan darah menurun terapi ini dapat diteruskan. 2) Farmakologik . menghentikan kebiasaan merokok.1. kalsium dan magnesium. alkohol. dan bersepeda. sayuran. mengurangi asupan garam (natrium).

Khusus Upaya terapi khusus terutama dilakukan untuk penderita hipertensi sekunder yang jumlahnya kurang lebih 10% dari penderita hipertensi total. baik yang bekerja secara sistemik maupun perifer dan baik dalam bentuk cairan suntik untuk keadaan darurat seperti hipertensi klinis maupun dalam bentuk tablet oral dimana akhir-akhir ini terdapat kecenderungan kearah penggunaan dosis tunggal atau dosis 2 x perhari demi meningkatkan compiensi terapi. penyakit jantung koroner. insufiensi ginjal. 2. Pemilihan obat yang akan dipakai pada seorang penderita dewasa ini tidak lagi berdasarkan metode step core yang kaku. secara teoritis kelainan dapat dikoreksi dengan obat yang edial berdasarkan pada sifat farmakologik dan farmakolodinamik serta pengalaman masa lalu sehingga hipertensinya dapat sembuh. tetapi justru disesuaikan dengan keadaan penderita sakit (farloret) untuk mengurangi efek samping dan komplikasi obat atau penyakit yang mungkin sudah ada atau yang akan timbul pada penderita misalnya hipertensi dengan diabetes. asma bronchial.20 Farmakologik yaitu pemberian obat atau obat-obat anti hipertensi yang telah terbukti kegunaannya dan keamanannya bagi penderita. Banyak golongan obat yang tersedia dan mampu memanipulasi tekanan darah . . Pada penderita hipertensi sekunder.

baik . Pada keadaan ini. sehingga dapat menurunkan tekanan darah dan mencegah terjadinya komplikasi. 2. 1) Tinggi garam Bukan membatasi asupan garam tetapi untuk membantu menghilangkan retensi (penahanan) garam dan air dalam jaringan tubuh. Menu rendah garam harus mengandung zat-zat gizi yang cukup. tinggi serat.1. Syarat-syarat pengaturan makan untuk penderita hipertensi adalah : pertama membatasi asupan natrium. Pola makan. Pengaturan makanan ini secara popular disebut diet rendah garam. tanda-tanda etiologi yang menyertai hipertensi seperti gejala gagal ginjal.12 Faktor yang menyebabkan kekambuhan pada penderita hipertensi 1. kedua mengurangi konsumsi bahan makanan yang mengandung kolesterol.21 Namun umumnya pada penderita ini diperlukan pemeriksaan khusus dengan sarana yang canggih dan rujukan ke sentra kedokteran tertentu. tumor otak perlu dikenali sehingga penderia dapat dirujuk lebih dini dan terapi yang tepat dapat dilakukan dengan cepat (Lilian Yuwono. dan ketiga memperbanyak konsumsi bahan makanan yang mengandung serat makanan. 1996). peokromositoma Stenosis arteri renalis. rendah kolesterol. baik yang berasal dari garam dapur maupun dari bahan makanan yang mengandung natrium yang tinggi.

hormone sek. dan untuk mempertinggi cita rasa masakan dapat menggunakan bumbubumbu lain yang tidak mengandung natrium misalnya : Gula. sebaiknya jumlah jumlah garam yang dikonsumsi dibatasi. MSG). mengkonsumsi garam berlebihan. makanan-makanan yang diasinkan dengan sendirinya akan menaikkan tekanan darah. jahe. bahan pembentuk garam empedu dan merupakan provitamin D. kolesterol merupakan bahan pembentuk beberapa jenis hormon antara lain hormone steroid. cuka. bawang putih. 2) Tinggi kolesterol Kolesterol adalah derajat lemak yang dibentuk dalam tubuh hanya 30% yang diperoleh dari makanan. bawang merah. kadar kolesterol darah yang normal adalah < 200 mg/dl. Hindari pemakaian garam yang berlebihan/makanan yang diasinkan. Biskuit. vetsin. pengawet makanan (natrium benzoate). ikan asin. telur asin. kue. kunyit. jadi kolesterol sangat bermanfaat bagi kesehatan tubuh. Dalam melakukan diet rendah garam harus diperhatikan pula makanan yang mengandung natrium tinggi yaitu makanan olahan yang menggunakan soda kue (sodim bikorbonat).cake. cabe. Garam mempunyai sifat menahan air. Contoh makanan olahan yang mengandung natrium yang tinggi yang harus dibatasi adalah : Roti. asinan. protein. bumbu penyedap makanan (mono sodium glukomat.22 jumlah kalori. mentega. . sedangkan lemak dibatasi. mineral maupun vitamin. laos.

dan bila terjadi dipembuluh darah ginjal akan mengakibatkan gagal ginjal. oleh karena itu pemakainnya harus dibatasi. Demikian juga bila aterosklerosis terjadi dipembuluh darah otak maka akan mengakibatkan stroke. jantung. babat. keadaan ini disebut aterosklerosis. limpa. jeroan termasuk usus. penggunaan telur dalam menu dibatasi 3 telur dalam seminggu. kerang dan kuning telur. Apabila aterosklerosis itu terjadi diarteri koronaria yang mensuplai darah ke otot jantung maka akan mengakibatkan penyakit jantung koroner. Diet rendah kolesterol bertujuan menurunkan kadar kolesterol darah hingga mencapai < 200/mg/dl dan mencegah terjadinya komplikasi pada penyakit hipertensi. kolesterol dapat melekat pada dinding lapisan dalam dari pembuluh darah sehingga dindingnya mengalirkan menebal darah dan akibatnya sehingga ruangan aliran yang darah menyempit terganggu. lemak jenuh cenderung menaikkan kadar kolesterol darah. lemak jenuh yang berasal dari hewan adalah : lemak (gajih) hewan ternak. hati. udang.23 Namun apabila kadar kolesterol darah terlalu tinggi maka akan mengganggu kesehatan. Oleh karena itu bahan makanan ini harus dihindari. Bahan makanan yang mengandung kolesterol tinggi biasanya berasal dari hewan misalnya otak. cumi. Dewasa ini ada produk telur rendah kolesterol sehingga para penderita hipertensi dapat mengkonsumsi telur lebih bebas. lidah. kepiting. daging hewan .

Klien hipertensi dianjurkan sedapat mungkin menghindari sikap tegang dan berlatih agar dapat bersikap sabar. minyak biji bunga matahari.1. stres atau ketegangan emosional dapat mempengaruhi sistem kardiovaskuler. minyak kacang tanah. dan stres dipercaya sebagai faktor psikologis yang dapat meningkatkan tekanan darah. menghindari pekerjaan yang terlalu berat. minyak wijen dan minyak zaitun. Ikan dan minyak ikan juga dianjurkan karena mengandung banyak mengandung asam lemak tidak jenuh. minyak jagung. mentega. susu.24 ternak: sapi. iklas dan mensyukuri segala hal yang yang mampu dicapai. penggunaan susu penuh (full cream) dapat diganti dengan susu rendah lemak ( susu slaim).13 Faktor selain pola makan antara lain: 1. kambing. kerbau. Bahan makanan yang banyak mengandung lemak tidak jenuh adalah : minyak kedelai. keju. Stres Stres adalah realitas kehidupan setiap hari yang tidak bisa dihindari. khususnya hipertensi. Lemak jenuh yang berasal dari tanaman adalah kelapa dan hasil olahannya yaitu santan dan minyak kelapa. Di dalam dinding jantung dan beberapa pembuluh darah terdapat suatu reseptor yang selalu memantau perubahan tekanan darah dalam arteri . dan hal ini dapat dilakukan dengan teknik releksasi seperti berekreasi. lemak tidak jenuh mengandung asam lemak tidak jenuh tunggal atau ganda disebut juga asam lemak esensial yang cenderung menurunkan kadar kolesterol darah. 2.

di tempat kerja ataupun dipergaulan lingkungan sosialnya (Dadang Hawari. Merokok Pada sistem kardiovaskuler. rokok menyebabkan peningkatan tekanan darah (Hipertensi) dan mempercepat denyut jantung. Dan baru dirasakan bilamana tahapan gejala sudah lanjut dan mengganggu fungsi kehidupannya seharihari. 2007). Merokok juga mengakibatkan dinding pembuluh darah menebal secara bertahap yang dapat menyulitkan jantung untuk memompa darah. pembuluh darah dan ginjal (Marliani L. 2. 2001 ). karbon monoksida dapat menyebabkan jantung bekerja lebih keras untuk menggantikan pasokan oksigen ke jaringan tubuh. berbagai penelitian membuktikan . Kerja jantung yang lebih berat tentu dapat meningkatkan tekanan darah.25 maupun vena. otak menanggapi sinyal tersebut dengan dilepaskannya hormon dan enzim yang mempengaruhi kerja jantung. Tahapan stres : gejala-gejala stres pada diri seseorang seringkali tidak disadari karena perjalanan awal tahapan stres timbul secara lambat. Kandungan nikotinnya bisa meningkatkan hormon epinefrin yang bisa menyempitkan pembuluh darah arteri. baik di rumah. Jika mendeteksi perubahan reseptor ini akan mengirim sinyal keotak agar tekanan darah kembali normal.

Kawung : rokok yang bahan pembungkusnya berupa daun aren.Jenis Rokok. dan penggunaan filter pada rokok. Sigaret : rokok yang bahan pembungkusnya berupa kertas Cerutu : rokok yang bahan pembungkusnya berupa daun tembakau. . Klobot : rokok yang bahan pembungkusnya berupa daun jagung. (2) Rokok berdasarkan bahan baku atau isi : Rokok Putih : rokok yang bahan baku atau isinya hanya daun tembakau yang diberi saus untuk mendapatkan efek rasa dan aroma tertentu. L. 2007 ). Rokok Kretek : rokok yang bahan baku atau isinya berupa daun tembakau dan cengkeh yang diberi saus untuk mendapatkan efek rasa dan aroma tertentu. bahan baku atau isi rokok. Pembedaan ini didasarkan atas bahan pembungkus rokok. Rokok dibedakan menjadi beberapa jenis.26 rokok beresiko terhadap jantung dan pembuluh darah (Marliani. (1) Rokok berdasarkan bahan pembungkus . 1) Jenis. proses pembuatan rokok.

Setelah bangun pagi. Perokok sedang menghabiskan rokok 11-21 batang dengan selang waktu 31-60 menit. Perokok berat merokok sekitar 21-30 batang sehari dengan selang waktu sejak bangun pagi berkisar antara 6-30 menit. cengkeh dan menyan yang diberi saus untuk mendapatkan efek dan aroma tertentu. Sigaret Kretek Mesin (SKM) : :rokok yang proses pembuatannya mengunakan mesin.27 - Rokok Klembak : rokok yang bahan baku atau isinya berupa daun tembakau. Perokok ringan . (4) Rokok berdasarkan pengunaan filter: Rokok Filter (RF) : rokok yang pada bagian pengkalnya terdapat gabus. (3) Rokok berdasarkan proses pembuatannya : Sigaret Kretek Tangan (SKT) : yang proses pembuatannya dengan cara digiling atau dilinting dengan menggunakan tangan dan atau alat bantu sederhana. 2) Tipe Perokok Mereka yang dikatakan perokok sangat berat adalah bila mengkunsumsi rokok lebih dari 31 batang perhari dan selang merokoknya lima menit setelah bangun pagi. Rokok Non Filter (RNF) : rokok yang pada bagian pangkalnya tidak terdapat gabus.

Perilaku merokok hanya untuk menambah atau meningkatkan kenikmatan yang sudah didapat. Perokok pipa akan menghabiskan waktu untuk mengisi pipa dengan tembakau sedangkan untuk menhisapnya hanya dibutuhkan waktu beberapa menit saja. . Sangat spesifik pada perokok pipa. b. Kenikmatan yang diperoleh dengan memegang rokok. misalnya bila ia marah. c. cemas. (2) Perilaku merokok yang dipengaruhi oleh perasaan negatif. gelisah. Atau perokok lebih senang berlama-lama untuk memainkan rokoknya dengan jari-jarinya lama sebelum ia nyalakan api. Perilaku merokok hanya dilakukan sekedarnya untuk menyenangkan perasaan. Ada 4 tipe perilaku merokok adalah : (1) Tipe perokok yang dipengaruhi oleh perasaan positif . menambahkan ada 3 sub tipe ini : a.28 menghabiskan rokok sekitar 10 batang dengan selang waktu 60 menit dari bangun pagi. Banyak orang menggunakan rokok untuk mengurangi perasaan negatif. Dengan merokok seseorang merasakan penambahan rasa yang positif. rikok dianggap sebagai penyelamat. misalnya merokok setelah minum kopi atau makan.

seringkali tanpa dipikirkan dan tanpa disadari.com/2009) . walaupun tengah malam sekalipun.lenterabiru. sehingga terhindar dari perasaan yang lebih tidak enak. Ia menghidupkan api rokoknya bila rokok yang terdahulu telah benar-benar habis (http://www. Dapat dikatakan pada orang-orang tipe ini merokok sudah merupakan suatu perilaku yang bersifat otomatis. (4) Perilaku merokok yang sudah menjadi kebiasaan. karena ia khawatir kalau rokok tidak tersedia setiap saat ia menginginkannya.29 Mereka menggunakan rokok bila perasaan tidak enak terjadi. tetapi karena benar-benar sudah menjadi kebiasaannya rutin. Mereka menggunakan rokok sama sekali bukan karena untuk mengendalikan perasaan mereka. (3) Perilaku merekok yang pecandu. mereka yang sudah pecandu akan menambah dosis rokok yang digunakan setiap saat setelah efek dari rokok yang dihisapnya berkurang. Mereka umumnya akan pergi keluar rumah membeli rokok.

pada satu saat (Nursalam.2.30 BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN 3.2 Tempat penelitian Penelitian ini dilakukan di wilayah kerja Puskesmas Mojopanggung Banyuwangi. Studi korelasi adalah mengungkapkan hubungan korelatif antar variable. 2003 : 85).1 Waktu penelitian Penyusunan Desember 2009. 3.2. 3. .1 Desain Penelitian Jenis desain yang digunakan adalah desain penelitian non eksperimental dengan menggunakan study korelasi. dengan pendekatan yang digunakan pada penelitian ini adalah cross sectional yaitu rancangan penelitian yang menekankan pada waktu pengukuran atau observasi data variabel independen dan variabel dependen hanya satu kali. proposal dimulai Oktober 2009 sampai 30 .2 Waktu dan Tempat Penelitian 3.

31 3. . scoring.3 Kerangka kerja Populasi Seluruh klien yang menderita hipertensi di wilayah kerja Puskesmas Mojopanggung 36 orang Sampling : Purposive sampling Sampel Sebagian klien yang mengalami kekambuhan hipertensi di wilayah kerja Puskesmas Mojopanggung yang memenuhi kriteria inklusi 33 Responden Informed consent Pengisian lembar koesioner Pemeriksaan tekanan darah : lembar observasi Pengumpulan data Coding.1 Kerangka kerja : hubungan konsumsi makanan tinggi kolesterol dengan kekambuhan hipertensi di Puskesmas mojopanggung tahun 2009. tabulating Uji Rank Spearman Kesimpulan Gambar 3.

1 Populasi Populasi penelitian adalah setiap subjek (misalnya : manusia. Teknik-teknik sampling adalah tenik yang dipergunakan untuk mengambil sampel dari populasi (Setiadi.4 Populasi.2 Tehnik sampling Sampling adalah suatu proses dalam menyeleksi porsi dari populasi untuk dapat mewakili populasi. pasien) yang memenuhi kriteria yang telah ditetapkan (Nursalam. 2003). Sampel dari penelitian ini adalah sebagian klien yang mengalami kekambuhan hipertensi di wilayah kerja puskesmas Mojopanggung yang memenuhi kriteria inklusi. 2007). 2003). .3 Sampel Sampel adalah sebagian yang diambil dari keseluruhan obyek yang diteliti dan dianggap mewakili seluruh populasi (Notoatmodjo. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh klien yang menderita hipertensi di wilayah kerja Puskesmas Mojopanggung berjumlah 36 orang. Sampel berjumlah 33 responden. 2005).4. Sampling dan Sampel 3. 3.32 3. 3.4.4. Dalam penelitian ini tehnik sampling yang digunakan adalah menggunakan purposive sampling adalah suatu teknik penetapan sampel dengan cara memilih sampel diantara populasi sesuai dengan yang dikehendaki peneliti (tujuan atau masalah dalam penelitian) (Nursalam.

Yang bersedia menjadi responden dan kooperatif. b. 2003). c. 2003 : 96) .33 1. Kriteria inklusi adalah karakteristik umum subyek penelitian dari suatu populasi target yang terjangkau yang akan diteliti (Nursalam. 3. Klien penderita hipertensi yang berobat ke Puskesmas Mojopanggung. Hipertensi yang terkomplikasi.4. Usia 40 – 75 tahun. Kriteria eksklusi adalah menghilangkan atau mengeluarkan subyek yang memenuhi kriteria inklusi dari study karena berbagai sebab (Nursalam. 2003). 2. Kriteria inklusi penelitian ini adalah sebagai berikut : a. Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah sebagai berikut : a.4 Besar sampel n= N 1 + N (d) 2 Keterangan : n = Jumlah sampel N = Jumlah populasi d = Tingkat signifikan (p) (Nursalam.

sifat atau ukuran yang dimiliki atau didapatkan oleh suatu penelitian tentang suatu konsep pengertian tertentu (Notoatmodjo. 1. Dalam penelitian ini variabel independennya adalah konsumsi makanan tinggi kolesterol.0025) 36 = = = 1 +0. Variabel bebas (variabel independen) Variabel bebas adalah variabel yang dimanipulasi oleh peneliti untuk menciptakan suatu dampak pada dependen variabel (Setiadi. 2007). Variabel terikat pda penelitian ini adalah kekambuhan hipertensi.05) 2 36 1 +36 (0.34 n= N 1 + N (d) 2 36 1 + 36 (0. . 2007).5 Identifikasi variabel Variabel adalah suatu yang digunakan sebagai ciri. Variabel terikat Variabel terikat adalah variabel repon atau output.09 = 33 3. 2005). sebagai variabel respon berarti variabel ini akan muncul sebagai akibat dari manipulasi suatu variabel independen (Setiadi. 2.

2003).6 Definisi Operasional Definisi operasional merupakan definisi yang berdasarkan karakteristik yang diamati dari sesuatu yang diidentifikasikan tersebut (Nursalam. kerang.Kenaikan sedang 10 observasi Semua makanan yang Misalnya : . cumi. kolesterol minyak kelapa. udang. 0-10 kambing. Variabel Variabel Definisi Operasional Indikator Alat Ukur Skala Skor Kuesioner Ordinal Baik : 21-30 konsumsi dimakan oleh manusia Kepiting. Sedang : makanan tinggi yang mengandung usus.Kenaikan ringan 5 Tensimeter Ordinal Ringan 3 dependen: kekambuhan hipertensi pasien dalam pemeriksama atau lebih dari peme-riksaan semula mmHg mmHg . keju Variabel Suatu keadaan dimana . 11-20 Kurang : kolesterol. babat santan.35 3.Kenaikan berat > 10 mmHg dan lembar Sedang 2 Berat 1 saan didapatkan hasil .

2005 : 116). 3. Proses pengumpulan data dalam penelitian ini terlebih dahulu peneliti melakukan permintaan surat ijin penelitian STIKES Banyuwangi yang selanjutnya dikirim ke Kecamatan dan Puskesmas Mojopanggung. dimana responden tinggal memberikan jawaban atau dengan memberikan tanda-tanda tertentu (Notoatmodjo. .7. Saat proses pengisian kuesioner oleh responden.7 Pengumpulan Data dan Analisis Data 3. pengisian didampingi oleh peneliti. Bentuk dan jenis pertanyaan dalam penelitian ini adalah pertanyaan tertutup dengan jumlah pertanyaan di lembar kuesioner sebanyak 10 pertanyaan dan dengan jawaban ”ya”. 2003 : 115). Kuesioner adalah daftar pertanyaan yang sudah tersusun dengan baik. setelah Puskesmas Mojopanggung memberikan balasan surat ijin penelitian.1 Instrumen penelitian Dalam penelitian menggunakan lembar kuesioner. ”kadang-kadang” dan ”tidak”.2 Pengumpulan penelitian Pengumpulan data adalah pendekatan pada subjek dan proses pengumpulan karakteristik subjek yang diperlukan dalam suatu penelitian (Nursalam.36 3. Dalam pengumpulan data penelitian menggunakan lembar observasi dan kuesioner. penelitian baru di mulai.7. sudah matang.

2 Scoring Skor nilai kuesioner dengan jumlah pertanyaan 10 pertanyaan : Baik Sedang Kurang 3.7.7.4 Analisis Statistik Data yang sudah dikelompokkan dianalisa untuk mengetahui hubungan antara dua variabel yang diteliti dengan menggunakan uji statistik koefisien korelasi rank spearman dengan rumus (Sugiono.7.3 Analisis data Langkah-langkah yang ditentukan dalam analisis data: 3.30 : 11 .10 : 3 : 2 : 1 3.7. : 21 . 2003 : 229) .20 : 0 .1 Coding Peneliti menggunakan kode pada setiap jawaban yang dianggap perlu Kode yang dipakai pada penelitian ini : Ya Kadang-kadang Tidak 3.3 Tabulating Adalah upaya untuk mengelompokkan variabel dalam kelompok yang sejenis.2.7.37 3.2.2.

8. dengan tujuan agar subjek mengerti maksud dan tujuan penelitian.1) Keterangan ρ = koefisien korelasi spearman rank bi = perbedaan antara pasangan rank n = jumlah pasangan rank Sebelum dilakukan pengujian perlu dibuat tabel kontingensi sebagai berikut: Tabel Work sheet uji korelasi rank spearman No Resp 1 2 3 4 5 3. Sub Variabel Indevendent Variable Dependent Rank I II bi bi² . maka mereka harus menandatangani lembar persetujuan. Jika responden tidak bersedia.8 Etika Penelitian 3.1 Informed Consent Informed Consent merupakan bentuk persetujuan antara peneliti dengan responden penelitian dengan memberikan lembar persetujuan. mengetahui dampaknya.38 ρ= 6 ∑ bi 2 n(n 2 . Jika subjek bersedia. maka peneliti harus menghormati hak responden (Alimul. 2008 : 83).

namun cukup menuliskan nomor kode saja untuk menjamin kerahasiaan identitasnya.3 Confidentiality (Kerahasiaan) Semua informasi yang dikumpulkan dijamin kerahasiaannya oleh peneliti.2 Anonimity (Tanpa Nama) Dalam pengisian kuesioner subjek tidak perlu mencamtumkam namanya. 3.8. hanya kelompok data tertentu yang akan dilaporkan pada hasil riset. .39 3.8.

ya a. Kadang-kadang b. Kadang-kadang b. Kadang-kadang b. tidak c. Apakah anda mengurangi konsumsi makanan seperti cumi ? 5. ya a. ya b. Apakah anda mengurangi konsumsi makanan seperti keju ? 10. tidak c. tidak c. ya a. tidak c. tidak c. tidak c. Apakah anda mengurangi konsumsi minyak kelapa ? . ya a. Apakah anda mengurangi konsumsi makanan seperti kambing? 9. Kadang-kadang c. tidak c. tidak c. Apakah anda mengurangi konsumsi makanan seperti babat ? 7. ya a. Kadang-kadang b. ya a. Kadang-kadang b. ya a. Kadang-kadang b. ya a. tidak 2. Apakah anda mengurangi konsumsi makanan seperti udang ? 4. Kadang-kadang b. ya a. Apakah anda mengurangi konsumsi makanan seperti usus ? 6. Apakah anda mengurangi konsumsi makanan seperti kepiting ? 3. Apakah anda mengurangi konsumsi makanan yang bersantan ? a. tidak c. Apakah anda mengurangi konsumsi makanan seperti kerang ? 8. Kadang-kadang b.40 KUESIONER Kode Responden Umur Jenis Kelamin Pekerjaan : : : : Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda (x) pada jawaban yang sesuai! 1. Kadang-kadang b.

41 .

42 TABULATING No Kode Resp. Pola Makan Stres Usia Jenis Kuran (th) Kelamin Baik Sedang Kurang Baik Sedang g Merokok Baik Sedang Kurang .

43 LEMBAR OBSERVASI Jenis Kelamin Tekanan darah Kenaikan Sedang Kode responden Umur Ringan Berat .

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.