Professional Documents
Culture Documents
HARAP DIPERHATIKAN :
1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK
DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I.
J.
Kepada
KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/273/II/2013 Tanggal 7 Februari
2013 tentang Penerimaan Brigadir Polisi T.A. 2013, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir
:
...........................................................................................
Agama
:
.......................................................Suku............................
Pendidikan
:
...........................................................................................
Alamat/Kode Pos
:
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan
:
...........................................................................................
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan
Brigadir Polisi T.A. 2013. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan
memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI
6.000,-
Nama
:
............................................................................................
Tempat/tgl lahir
:
............................................................................................
Alamat
:
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.
Mengetahui
Lurah / Kepala Desa
...........................................
...........................................
............................................................................................
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui
Orang tua / wali
MATERAI
6.000,-
...........................................
...........................................
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa
...........................................
: ...............................
: ...............................
Agama
Kawin/Belum kawin
: ...............................
: ...............................
Jenis Kelamin
Pria/Wanita *)
Alamat
: ...............................
Tempat Lahir
: ...............................
........................................................................
Tanggal Lahir
: ...............................
........................................................................
Suku
: ...............................
........................................................................
Tinggi Badan
: ..........................cm
KECAKAPAN
Berat badan
: ..........................kg
Bahasa
Menulis
Rambut
: ...............................
...............................
...............................
Mata
: ...............................
...............................
...............................
Ciri lain
: ...............................
...............................
...............................
Golongan Darah
: ...............................
...............................
...............................
Pendidikan Umum
Kursus-kursus :
SD
: ...............................
........................................................................
SMP
: ...............................
........................................................................
SMA
: ...............................
........................................................................
PT/Akd
: ...............................
Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
:
:
:
:
:
:
:
Pekerjaan :
Alamat
5. Saudara
No
Nama Lengkap
P/W
Usia/Thn
Kandung/Tiri/Angkat
Pekerjaan
Alamat
P/W
Usia/Thn
Kandung/Tiri/Angkat
Pekerjaan
Alamat
P/W
Usia/Thn
Kandung/Tiri/Angkat
Pekerjaan
Alamat
Nama Lengkap
Nama Lengkap
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Pas foto
4x6
(warna)
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa
Tanda tangan
........................................
........................................
I.
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh
PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagai Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan
menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A
/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
di SURABAYA, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
PIHAK PERTAMA
MATERAI
6.000,-
.......................
............................................
...................................................................
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU
PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama
:
............................................................................................
b. Tempat/tgl lahir
:
............................................................................................
c. Agama :
............................................................................................
d. Pendidikan
:
............................................................................................
e. Alamat :
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
MENYATAKAN
2.
Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Mengetahui
Lurah / Kepala Desa
MATERAI
6.000,-
...........................................
...........................................
Camat ................................
Tempat/tgl lahir
:
............................................................................................
Pendidikan
:
............................................................................................
Alamat
:
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes :
.............................................................................
Calon siswa
MATERAI
6.000,-
...........................................