LAPORAN PENDAHULUAN LUKA BAKAR A.

Definisi Luka bakar adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh suhu panas (thermal), kimia, elektrik, dan radiasi. B. Etiologi Thermal: air panas, api, panas permukaan. Kimia: asam, alkali, dan lainnya. Radiasi: terapi dan sinar ultraviolet. Elektrik. C. Macam-macam Derajat 1 (superficial) yaitu hanya mengenai epidermis dengan ditandai eritema, nyeri, fungsi fisiologis masih utuh, dapat terjadi pelepuhan, serupa dengan terbakar matahari ringan. Tampak 24 jam setelah terpapar dan fase penyembuhan 3 - 5 hari. Derajat 2 (partial) adalah mengenai dermis dan epidermis dengan ditandai lepuh atau terbentuknya vesikula dan bula, nyeri yang sangat, hilangnya fungsi fisiologis. Fase penyembuhan tanpa infeksi 7 21 hari. Derajat 3 atau ketebalan penuh yaitu mengenai seluruh lapisan epidermis dan dermis, tana meninggalkan sisa-sisa sel epidermis untuk mengisi kembali daerah yang rusak, hilangnya rasa nyeri, warnanya dapat hitam, coklat dan putih, mengenai jaringan termasuk (fascia, otot, tendon dan tulang). D. Patofisiologi Berat ringannya luka bakar tergantung pada factor: agent, lamanya terpapar, area yang terkena, kedalamannya, bersamaan dengan trauma, usia dan kondisi penyakit sebelumnya. Fisiologi syok pada luka bakar akibat dari lolosnya cairan dalam sirkulasi kapiler secara massive dan berpengaruh pada system kardiovaskular karena hilangnya atau rusaknya kapiler, yang menyebabkan cairan akan lolos atau hilang dari compartment intravascular ke dalam jaringan interstisial. Eritrosit dan lekosit tetap dalam sirkulasi dan menyebabkan peningkatan hematokrit dan lekosit. Darah dan cairan akan hilang melalui evaporasi sehingga terjadi kekurangan cairan. Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan maka tubuh mengadakan respon dengan menurunkan sirkulasi system gastrointestinal yang mana dapat terjadi ilius parlitik, takikardi dan takipnea merupakan kompensasi untuk menurunkan volume vaskuler dengan meningkatkan kebutuhan oksigen terhadap injuri jaringan dan perubahan system. Kemudian menurunkan perfusi pada ginjal, dan terjadi vasokontriksi yang akan berakibat pada depresi filtrasi glomerulus dan oliguri. Respon luka bakan akan meningkatkan aliran darah ke organ vital dan menurunkan aliran darah ke perifer dan organ yang tidak vital.

Respon metabolic pada luka bakr adalah hipermetabolisme yang merupakan hasil dari pengingkatan sejumlah energy, peningkatan katekolamin, dimana terjadi peningkatan temperature dan metabolism, hiperglikemi karena meningkatnya pengeluaran glukosa unutk kebutuhan metabolic yang kemudian terjadi penipisan glukosa, ketidakseimbangan nitrogen oleh karena status hipermetabolisme dan injuri jaringan. Kerusakan pada sel darah merah dan hemolisi menimbulkan anemia, yang kemudian akan meningkatkan curah jantung untuk mempertahankan perfusi. Pertumbuhan dapat terhambat oleh depresi hormone pertumbuhan karena terfokus pada penyembuhan jaringan yang rusak. Pembentukan edema karena adanya p0eningkatan permeabilitas kapiler dan pada saat yang sama terjadi vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dalam kapiler. Tejadi pertukaran elektrolit yang abnormal antara sel dan cairan interstisial dimana secara khusus natrium masuk dalam sel dan kalium keluar dari dalam sel. Dengan demikian mengakibatkan kekurangan sodium dalam intravaskuler. Respon luka bakar terhadap injuri pada anak dan perpindahan cairan setelah injuri thermal: Dalam 24 jam pertama luka bakar

meningkatkan permeabilitas kapiler

hilangnya plasma, protein, cairan dan elektrolit dari volume sirkulasi ke dalam rongga interstisial: hipoproteinemia, hiponetremia, hiperkalemia

hipovelemi

syok

E. Manifestasi Klinik Riwayat terpaparnya. Lihat derajat luka bakar. Status pernafasan: takipnea, nafas dengan menggunakan otot asesori, cuping hidung, dan stridor. Bila syok: takikardi, takipnea, tekanan nadi lemah, hipotensi, menurunya pengeluaran urine atau anuri. Perubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermi. F. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium: Hb, Ht, dan elektrolit. G. Penatalaksanaan Terapeutik Mempertahankan jalan nafas Pemberian oksigen 100% untuk intoksikasi karbon monoksida Monitor analisa gas darah Escharatomy Terapi cairan: formula Parkland sering digunakan, pada anak 4 ml ringer laktat/ kg berat badan/ luas permukaan luka bakar, dalam 24 jam pertama setelah luka bakar. Setengah jumlah cairan yang dihitung diberikan dalam 8 jam pertama setelah terjadinya cedera. Setengah sisanya diberikan merata selama 16 jam berkutnya. Pantau pengeluaran urin harus mencapai (1 ml/ kg berat badan/ jam). Kemudian 24 jam kedua terapi cairan ringer laktat dengan dekstrosa 5%. Terapi albumin dapat diberikan bila indikasi Monitor kelebihan cairan Lakukan kateterisasi untuk memantau urine output (pengeluaran urine) Monitor serum elektrolit sesuai program Antibiotic untuk mencegah infeksi Terapi analgetik Perawatan luka harus steril Hidroterapi Terapi fisik Skit graff bila indikasi Monitor gravitasi urine atau berat jenis urine Penderita dengan luas luka bakar lebih dari 15% tidak boleh diberikan cairan per oral pada awalnya karena dapat terjadi ilius. H. Penatalaksaan Kaji kegawatan luka bakar Kaji tingkat nyeri Kaji kepatenan jalan napas, pengeluaran urine, TTV, gejala syok, luka, analisa gas darah, dan bising usus

 Kaji perilaku klien dan perubahan kesadaran I. Diagnosa Keperawatan Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan edema pada saluran napas atas dan cedera asap. Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan cairan melalui luka bakar thermal. Nyeri berhubungan dengan kerusakan dan trauma jaringan. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan perubahan integritas kulit. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan selera makan. Ketidakefektifan termoregulasi yang berhubungan dengan kerusakan kulit dan kehilangan panas. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka bakar. J. Rencana Tindakan Diagnosa 1: gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan edema pada saluran napas atas dan cedera asap. Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam status pernapasan anak tetap stabil. Kriteria hasil: 1. Frekuensi pernafasan normal 2. Suara napas bersih 3. Tidak ada pernapasan cuping hidung 4. Bernapas dengan mudah Rencana tindakan: 1. Kaji status pernapasan klien. R/ peningkatan frekuensi dan usaha napas mengindikasi peningkatan obstruksi jalan napas. 2. Kaji penyebab ketidak efektifan pernapasan. R/ mengetahui penyebab yang pasti dari cedera sangat penting untuk member terapi yang cepat dan tepat. 3. Pantau analisis gas darah. R/ temuan analisi gas darah mengindikasikan kadar oksigen, karbon dioksida, serta PH. 4. Beri posisi semifowler/ posisi yang mengurangi kerja pernapasan dan meningkatkan ekspansi dada. R/ untuk memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma. 5. Latih napas perlahan dan batuk efektif. R/ meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase secret.

6. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk tindakan lebih lanjut. R/ memberikan tindakan sesuai dengan indikasi klien. Diagnosa 2: kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan cairan melalui luka bakar thermal. Tujuan: setelah dilakukan tindakan 1x24 jam kebutuhan cairan elektrolit anak terpenuhi. Kriteria hasil: 1. Turgor kulit baik. 2. Waktu pengisian kapiler cepat. 3. Membran mukosa lembab. 4. Keluaran urin sebanyak 1ml/kg/jam. 5. Intake dan output sesuai. 6. TTV normal. Rencana tindakan: 1. Kaji tanda-tanda vital. R/ memberikan pedoman untuk pengantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler. 2. Pantau keluaran dan berat jenis urine anak setiap jam. R/ secara umum penggantian cairan harus difitrasi untuk meyakinkan ratarata keluaran urine. 3. Beri cairan IV. R/ mengganti kehilangan cairan. 4. Pantau berat badan anak. R/ berat badan anak harian merupakan indicator utama status cairan anak. Diagnosa 3: nyeri berhubungan dengan kerusakan dan trauma jaringan. Tujuan: setelah dilakukan tindakan 1x24 jam nyeri berkurang. Kriteria hasil: 1. Ekspresi nyeri berkurang. 2. Kegelisahan berkurang. Rencana tindakan: 1. Kaji tingkat nyeri. R/ perubahan lokasi atau intensitas, karakter nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi. 2. Atur posisi anak senyaman mungkin. R/ dengan posisi yang nyaman dapat meminimalkan nyeri. 3. Beri informasi kepada orang tua penyebab nyeri anak. R/ dengan informasi yang benar dapat mengurangi kecemasan orang tua. 4. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi analgetik.

R/ menghilangkan rasa nyeri. Diagnosa 4: Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan perubahan integritas kulit. Tujuan: setelah dilakukan tindakan 1x24 jam anak tidak mengalami tanda infeksi. Kriteria hasil: 1. TTV normal. 2. Hasil kultur luka normal. Rencana tindakan: 1. Kaji TTV. R/ TTV yang tidak normal dapat merupakan tanda-tanda dini infeksi. 2. Kaji luka bakar untuk melihat perubahan warna dan bau. R/ perubahan berbau busuk dapat mengindikasikan infeksi bakteri. 3. Pertahankan teknik cuci tangan oleh tim medis dan pengunjung. R/ untuk meminimalkan terjadinya infeksi. 4. Pasang balutan pada luka. R/ mengendalikan proliferasi bakteri. 5. Kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian antiviotik sesuai indikasi. R/ pemberian obat antibiotic dapat melawan infeksi. Diagnosa 5: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan selera makan. Tujuan: setalah dilakukan tindakan 3x24 jam selera makan membaik. Kriteria hasil: 1. Anak dapat mempertahankan atau meningkatkan berat badan. 2. Makan 1 porsi habis. Rencana tindakan: 1. Kaji mengenai riwayat diet, termasuk asupan makanan yang biasa dikonsumsi anak, alergi makanan, pilihan makanan, serta kesulitan mengunyah dan menelan. R/ semua informasi ini, yang biasanya diperoleh dari orang tua (atau anak, jika dibutuhkan), membantu dalam pengembangan rencana nutrisi. 2. Beri diet TKTP. R/ kalori dan protein ekstra meningkatkan pertumbuhan jaringan yang optimal. Karbohidrat ekstra dapat mengatasi malnutrisi. 3. Timbang berat badan setiap hari. R/ menimbang berat badan harian secara langsung mengukur status nutrisi anak. 4. Suapi anak. R/ dengan menyuapi klien diharapkan nafsu makan klien bertambah. 5. Beri makanan yang bervariasi pada anak.

R/ cara khusus untuk meningkatkan nafsu makan. 6. Beri tempat makan yang menarik. R/ cara khusus untuk meningkatkan nafsu makan. 7. Beri makanan sedikit-sedikit tapi sering. R/ meningkatkan selera makan dan intake makanan. 8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet yang tepat. R/ dengan diet yang tepat dapat meningkatkan asupan nutrisi klien. Diagnosa 6: Ketidakefektifan termoregulasi yang berhubungan dengan kerusakan kulit dan kehilangan panas. Tujuan: setelah dilakukan tindakan 1x24 jam anak dapat mempertahankan termoregulasi normal. Kriteria hasil: 1. Suhu tubuh kurang dari 37,8 C. Rencana tindakan: 1. Kaji suhu anak setiap jam hingga stabil. R/ pemantauan yang sering memastikan deteksi dini dan terapi hipotermia yang tepat, untuk mencegah risiko terjadina kondisi yang mengancam kehidupan. 2. Pertahankan lingkungan yang hangat. R/ lingkungan yang hangat meminimalkan penurunan suhu. 3. Lindungi anak dengan selimut. R/ penggunaan selimut mengurangi kehilangan panas dan meningkatkan suhu tubuh Diagnosa 7: Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka bakar. Tujuan: setelah dilakukan tindakan 3x24 jam anak tidak memiliki indikasi kerusakan integritas kulit. Kriteria hasil: 1. Adanya pertumbuhan kulit baru. 2. Penurunan ukuran luka bakar. 3. Tidak ada tanda infeksi. Rencana tindakan: 1. Seka anak dengan larutan antiseptic dua kali sehari. R/ seka meningkatkan pemisahan eskar (jaringan yang rusak) dengan perlahan, dan menipiskan serta membuang bakteri di permukaan kulit. 2. Buang jaringan yang rusak (eskar) dengan menggunakan spon halus dan gunting. R/ membuang eskar dapat mengurangi resiko infeksi bakteri. 3. Jaga klien untuk tidak menggaruk atau mengorek luka.

R/ untuk mempertahankan proses penyembuhan luka.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. S DENGAN DX. MEDIS LUKA BAKAR DI RUANG BOUGENVIL RSUD DR. SOEROTO NGAWI I. Identitas Klien Nama Umur Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan Diagnosa medis No. Reg Tanggal MRS

: An. S : 2 tahun : Ngawi : Islam ::: luka bakar : 111156 : 13 April 2013 jam: 20.00 WIB

II.

III.

IV.

Identitas Ayah/ Ibu Nama : Tn. B/ Ny. N Umur : 30 th/ 28 th Alamat : Ngawi Pendidikan : S1/ SMA Pekerjaan : Guru/ IRT Keluhan Klien Saat MRS: ibu klien mengatakan anaknya tersiram air panas. Saat pengkajian: ibu klien mengatakan anaknya tersiram air panas pada paha kiri. Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga klien mengatakan pada hari Sabtu, 13 April 2013 pukul 19.00 WIB ibunya memasak air untuk membuat kopi. Anaknya bermain di sekitar dapur lalu menabrak ibunya yang membawa panci berisi air panas. Anaknya tersiram air panas di bagian paha kiri. Lalu klien dibawa ke IRD dr. Soetomo Ngawi dan tiba di IRD pukul 19.30 WIB. Dari IRD klien dipindah ke ruang Bougenvil pada jam 20.00 WIB. Lalu klien mendapatkan perawatan lebih lanjut. Riwayat Kesehatan Dahulu 1. ANC (Ante Natal Care) Hamil ke 3 Trimester 1 a. Pemeriksaan : 1 bulan sekali. b. Keluhan : perdarahan. c. Obat : vitamin dan tablet penambah darah. d. Penyuluhan : istirahat total.

V.

VI.

Trimester 2 a. Pemeriksaan : 1 bulan sekali. b. Keluhan : tidak ada keluhan. c. Obat : vitamin dan tablet penambah darah. d. Penyuluhan : istirahat total. Trimester 3 a. Pemeriksaan : 1 bulan sekali. b. Keluhan : pinggang pegal-pegal. c. Obat : vitamin dan tablet penambah darah. d. Penyuluhan : anjurkan minum obat dan istirahat total. 2. Riwayat Natal Klien lahir di Kamar Bersalin RSUD dr. Soeroto Ngawi Klien lahir dengan cara normal. Klien lahir pada tanggal 3 Januari 2011. 3. Riwayat Post Natal BBL : 3000 gr. TB : LK : 4. Riwayat Imunisasi Ibu klien mengatakan imunisasi klien sudah lengkap. 5. Riwayat Tumbuh Kembang Miring : 2 bulan. Tengkurap : 8 bulan. Merangkak : 9 bulan. Duduk : 10 bulan. Melangkah : 11 bulan. Jalan : 12 bulan. Riwayat Kesehatan Keluarga Di keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dan tidak ada riwayat penyakit keturunan. Riwayat Psikososial a. Persepsi dan harapan klien terhadap masalahnya. b. Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah klien. Persepsi : keluarga klien menganggap penyakit klien tidak terlalu parah. Harapan : keluarga klien berharap klien cepat sembuh dan cepat pulang dari rumah sakit. c. Pola pertahanan. Klien menangis saat takut dan merasa tidak nyaman. d. Pola nilai dan kepercayaan.

Klien dan keluarga beragama Islam. Keluarga berdoa kepada Allah agar anaknya sehat. e. Pengkajian konsep diri. Ideal diri :Peran diri : anak ketiga dari pasangan Tn. B dan Ny. N Harga diri :Identitas diri : klien anak ketiga dari tiga bersaudara. f. Genogram

VII.

Pola Kesehatan Sehari-hari Pola-pola a. Nutrisi

b. Eliminasi BAB-BAK

c. Istirahat

d. Personal Hygiene

Sebelum sakit Makan 1 porsi habis dengan komposisi nasi, lauk, dan sayur. Nafsu makan baik. BAB 1x/ hari. Feses lunak, bau khas feses. BAK 6-7x/ hari. Warna urin kuning, bau khas urin. Tidur siang 3 jam. Tidur malam mulai jam 19.00 05.00 WIB. Tidur nyenyak. Mandi 2x sehari. Keramas 2 hari sekali. Ganti baju 3-4x sehari.

Saat sakit Makan 1 porsi tidak habis dengan makanan dari RS. Nafsu makan menurun. Selama pengkajian belum BAB. Selama pengkajian BAK baru 1x. Warna urin kuning, bau khas urin. Selama pengkajian anak belum tidur.

e. Aktifitas

Bermain

Selama pengkajian anak belum mandi. Selama pengkajian anak belum keramas. Selama pengkajian baru ganti baju 1x. Klien hanya berbaring di tempat tidur dan sekali-sekali digendong oleh ibunya.

VIII.

Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum Klien Kesadaran TTV

: compos mentis. : RR : 24x/ menit :N : 94x/ menit

b.

c. d.

e. f. g. h. i.

j.

k.

l.

m. n.

: Suhu : 36,8C Pemeriksaan Kepala dan Muka Kepala : bentuk kepala mesosepal, warna rambut hitam, bersih. Muka : bentuk simetris, terlihat pembuluh darah di dahi. Pemeriksaan Telinga Simetris, daun telingan bersih, terdapat serumen sedikit. Pemeriksaan Mata Bentuk mata simetris, sclera berwarna putih, konjungtiva merah muda, kornea berwarna hitam, reflek pupil baik, reflek berkedip baik. Pemeriksaan hidung Septum hidung simetris, terdapat secret, lubang hidung simetris. Pemeriksaan mulut dan faring. Mukosa bibir agak kering, lidah berwarna merah muda, tonsil bersih. Pemeriksaan Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak Warna areola kecoklatan. Pemeriksaan Thorak Inspeksi : tidak ada retraksi, simetris. Palpasi : tidak ada tumor. Pemeriksaan paru-paru Inspeksi : inspirasi dan ekspirasi teratur. Palpasi : vocal fremitus simetris. Perkusi : sonor. Auskultasi : bersih. Pemeriksaan Jantung Inspeksi : tidak tampak ictus cordis. Palpasi : teraba ictus cordis. Perkusi : pekak. Auskultasi : bunyi S1 dan S2 tunggal, bersih. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : terlihat datar. Palpasi : tidak teraba massa. Perkusi : timpani. Auskultasi : bising usus 7x/ menit. Pemeriksaan Integumen Warna kulit sawo matang, turgor kulit normal, kuku pendek dan bersih. Pemeriksaan Anggota Gerak Ekstremitas KO :5 5 4 5

IX.

X.

Tangan kanan dan kiri bergerak aktif, kaki kiri bergerak aktif, kaki kanan terdapat luka bakar, tangan kiri terpasang infus RL. o. Pemeriksaan Genetalia dan Sekitar Anus Anus bersih, penis bersih. p. Pemeriksaan status neurologis Kesadaran: compos mentis. Pemeriksaan Penunjang a. Laborat Jenis: DL Hari/ tgl/ pukul: Sabtu, 13 April 2013 pukul: 20.30 WIB. Hasil: - WBC : 9,2 103/mm3 - RBC : 4,31 106/mm2 - HGB : 9,7 L g/dl - HCT : 32,1 L% - PLT : 335 102/mm2 - MCV : 75 L m3 - MCH : 22,6 L pg - MCHC : 30,3 L g/dl - RDW : 15,3 H% - MPV : 7,4 Mm3 - FDW : 12,1 - LED : 9/15 Penatalaksanaan tanggal 13 April 2013 Infus RL 10 tpm Antibiotic Analgetic Salep luka bakar

ANALISA DATA Nama: An. S Umur: 2 tahun No. Reg: 111156

Tanggal 13 April 2013

13 April 2013

13 April 2013

13 April 2013

Kelompok Data Ds: keluarga klien mengatakan anaknya menangis terus. Do: klien menangis. Ds: Do: terdapat luka bakar cukup luas dan merah. Ds: keluarga klien mengatakan klien tidak mau makan. Do: klien lemah, mukosa bibir kering. Ds: keluarga klien mengatakan anaknya tersiram air panas. Do: terdapat luka bakar, kulit dan jaringan mengelupas.

Masalah Nyeri

Penyebab Kerusakan jaringan

Resiko infeksi

Perubahan kulit

integritas

Perubahan nutrisi Kehilangan kurang dari kebutuhan makan tubuh

selera

Kerusakan kulit

integritas Luka bakar

DAFTAR MASALAH Nama: An. S Umur: 2 tahun No 1. 2. 3. 4. 13 April 2013 Tanggal Muncul 13 April 2013 13 April 2013 13 April 2013 Malah Keperawatan Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan. Resiko infeksi berhubungan dengan perubahan integritas kulit. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan selera makan. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar. No. Reg: 111156

Tanggal Teratasi

tt

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama: An. S Umur: 2 tahun Diagnosa Keperawatan Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan. No. Reg: 111156

No 1.

Tujuan/ Kriteria Intervensi Rasional Hasil setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. perubahan lokasi tindakan 1x24 jam nyeri. atau intensitas, nyeri berkurang karakter nyeri dengan kriteria dapat hasil: mengindikasikan 1. Ekspresi nyeri terjadinya berkurang. komplikasi. 2. Kegelisahan 2. dengan posisi berkurang 2. Atur posisi yang nyaman anak dapat senyaman meminimalkan mungkin. nyeri. 3. dengan informasi 3. Beri informasi yang benar dapat kepada orang mengurangi tua penyebab kecemasan orang nyeri anak. tua. 4. menghilangkan rasa nyeri. 4. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi analgetik. setelah dilakukan 1. Kaji TTV. tindakan 1x24 jam anak tidak mengalami tanda infeksi dengan kriteria hasil: 2. Kaji luka 1. TTV normal. bakar untuk 2. Hasil kultur luka melihat normal perubahan warna dan bau. 1. perubahan berbau busuk dapat mengindikasika n infeksi bakteri. 2. perubahan berbau busuk dapat mengindikasika n infeksi bakteri. 3. untuk meminimalkan terjadinya

tt

2.

Resiko infeksi berhubungan dengan perubahan integritas kulit.

3. Pertahankan

teknik cuci tangan oleh tim medis dan pengunjung. 4. Pasang balutan pada luka. 5. Kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian antiviotik sesuai indikasi. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan selera makan. setalah dilakukan tindakan 3x24 jam selera makan membaik dengan kriteria hasil: 1. Anak dapat mempertahanka n atau meningkatkan berat badan. 2. Makan 1 porsi habis

infeksi. 4. mengendalikan proliferasi bakteri. 5. pemberian obat antibiotic dapat melawan infeksi.

1. Kaji mengenai 1. R/ semua riwayat diet, informasi ini, termasuk yang biasanya asupan diperoleh dari makanan yang orang tua (atau biasa anak, jika dikonsumsi dibutuhkan), anak, alergi membantu dalam makanan, pengembangan pilihan rencana nutrisi. makanan, serta kesulitan mengunyah dan menelan. 2. Beri diet 2. R/ kalori dan TKTP. protein ekstra meningkatkan pertumbuhan jaringan yang optimal. Karbohidrat ekstra dapat mengatasi malnutrisi. 3. Timbang berat 3. R/ menimbang badan setiap berat badan hari. harian secara langsung mengukur status nutrisi anak. 4. Suapi anak. 4. R/ dengan

5. Beri makanan 5. yang bervariasi pada anak. 6. Beri tempat 6. makan yang menarik. 7. Beri makanan 7. sedikit-sedikit tapi sering. 8. Kolaborasi 8. dengan ahli gizi untuk pemberian diet yang tepat.

menyuapi klien diharapkan nafsu makan klien bertambah. R/ cara khusus untuk meningkatkan nafsu makan. R/ cara khusus untuk meningkatkan nafsu makan. R/ meningkatkan selera makan dan intake makanan. R/ dengan diet yang tepat dapat meningkatkan asupan nutrisi klien.

4.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar.

setelah dilakukan 1. Seka anak 1. seka tindakan 3x24 jam dengan meningkatkan anak tidak memiliki larutan pemisahan eskar indikasi kerusakan antiseptic dua (jaringan yang integritas kulit kali sehari. rusak) dengan dengan kriteria perlahan, dan hasil: menipiskan serta 1. Adanya membuang pertumbuhan bakteri di kulit baru. permukaan kulit. 2. Penurunan ukuran luka 2. Buang jaringan 2. membuang eskar bakar. yang rusak dapat 3. Tidak ada tanda (eskar) dengan mengurangi infeksi. menggunakan resiko infeksi spon halus dan bakteri. gunting. 3. Jaga klien 3. untuk untuk tidak mempertahankan menggaruk proses atau mengorek penyembuhan luka. luka.

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN Nama: An. S Umur: 2 tahun No. Dx Tanggal/ Jam 1. 13 April 2013 No. Reg: 111156

2.

13 April 2013

3.

13 April 2013

Tindakan Perawatan 1. Mengkaji tingkat nyeri. R/ klien menangis merasakan nyerinya. 2. Mengatur posisi anak senyaman mungkin. R/ klien merasa nyaman. 3. Memberi informasi kepada orang tua penyebab nyeri anak. R/ orang tua klien kooperatif dan mengerti penyebab nyeri yang dialami anaknya. 4. Berkolaborasi dengan dokter untuk terapi analgetik. R/ klien diberikan obat anti nyeri. 1. Mengkaji TTV. RR : 24x/ menit N : 94x/ menit Suhu : 36,8C 2. Mengkaji luka bakar untuk melihat perubahan warna dan bau. R/ warna luka merah dan berbau anyir. 3. Mempertahankan teknik cuci tangan oleh tim medis dan pengunjung. R/ pengunjung mentaati peraturan. 4. memasang balutan pada luka. R/ luka tertutup. 5. Berkolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian antibiotik sesuai indikasi. R/ klien diberikan antibiotik sesuai indikasi. 1. Mengkaji mengenai riwayat diet, termasuk asupan makanan yang biasa dikonsumsi anak, alergi makanan, pilihan makanan, serta kesulitan mengunyah dan menelan. R/ klien tidak nafsu makan. 2. Memberi diet TKTP. R/ klien kooperatif. 3. Menyuapi anak. R/ klien hanya makan 1 2 sendok. 4. Memberi makanan yang bervariasi pada anak. R/ klien hanya makan 1 2 sendok. 5. Memberi tempat makan yang menarik. R/ klien hanya makan 1 2 sendok. 6. Memberi makanan sedikit-sedikit tapi sering. R/ klien hanya makan 1 2 sendok.

tt

4.

13 April 2013

7. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet yang tepat. R/ klien diberikan diet TKTP. 1. Menyeka anak dengan larutan antiseptic dua kali sehari. R/ klien menangis ketika lukanya diseka. 2. Membuang jaringan yang rusak (eskar) dengan menggunakan spon halus dan gunting. R/ klien menangis ketika lukanya dirawat. 3. Menjaga klien untuk tidak menggaruk atau mengorek luka. R/ klien kooperatif.

CATATAN PERKEMBANGAN Nama: An. S Umur: 2 tahun No. Dx Tanggal/ Jam 1. 13 April 2013 No. Reg: 111156

2.

13 April 2013

3.

13 April 2013

4.

13 April 2013

Perkembangan S: keluarga klien mengatakan anaknya menangis terus. O: klien menangis. A: masalah belum teratasi. P: lanjutkan intervensi no: 1. Kaji tingkat nyeri. 2. Atur posisi anak senyaman mungkin. 3. Beri informasi kepada orang tua penyebab nyeri anak. 4. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi analgetik S: O: terdapat luka bakar cukup luas dan merah. A: masalah belum teratasi. P: lanjutkan intervensi no: 1. Kaji TTV. 2. Kaji luka bakar untuk melihat perubahan warna dan bau. 3. Pertahankan teknik cuci tangan oleh tim medis dan pengunjung. 4. Pasang balutan pada luka. 5. Kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian antiviotik sesuai indikasi. S: keluarga klien mengatakan klien tidak mau makan. O: klien lemah, mukosa bibir kering. A: masalah belum teratasi. P: lanjutkan intervensi no: 1. Kaji mengenai riwayat diet, termasuk asupan makanan yang biasa dikonsumsi anak, alergi makanan, pilihan makanan, serta kesulitan mengunyah dan menelan. 2. Beri diet TKTP. 3. Timbang berat badan setiap hari. 4. Suapi anak. 5. Beri makanan yang bervariasi pada anak. 6. Beri tempat makan yang menarik. 7. Beri makanan sedikit-sedikit tapi sering. 8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet yang tepat. S: keluarga klien mengatakan anaknya tersiram air panas. O: terdapat luka bakar, kulit dan jaringan mengelupas. A: masalah belu teratasi. P: lanjutkan intervensi no:

tt

1. Seka anak dengan larutan antiseptic dua kali sehari. 2. Buang jaringan yang rusak (eskar) dengan menggunakan spon halus dan gunting. 3. Jaga klien untuk tidak menggaruk atau mengorek luka.