No.

Pendaftaran :

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2013/2014

(Diisi oleh panitia sesuai print out system )

DATA PENDAFTAR
Tulislah identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia sesuai dengan data-data dalam ijazah terakhir

No. Peserta UN SD/MI Tahun Kelulusan Nama Lengkap Jenis Kelamin *) Tempat / Tanggal Lahir Asal Sekolah Alamat Rumah Nomer Telepon / HP Nama Orang Tua

: : : : : : : : :

Tulis nomor pada kolom yang tersedia

Laki-laki

Perempuan

*) Beri tanda (X)

Kota : Kota :

(dd-mm-yyyy)

PILIHAN SEKOLAH
Tulislah nama sekolah pada kolom yang tersedia sesuai prioritas pilihan sekolah yang diinginkan

Pilihan ke-1 Pilihan ke-2 Pilihan ke-3 Pilihan ke-4 Pilihan ke-5

: SMP : SMP : SMP : SMP : SMP

DATA NILAI
Tulislah data-data nilai untuk setiap mata pelajaran yang diminta sesuai dengan dokumen SKHUN

Mata Pelajaran Bahasa Indonesia Matematika IPA : : :

Nilai Akhir , , , ., JUNI 2013

Petugas Pendaftaran,

Mengetahui Orang Tua/Wali Siswa,

Siswa Pendaftar,

(_________________________)

(_________________________)

(_________________________)