PERAWATAN LUKA

PENTING
Anamnesis yang baik mengenai kejadian sangatlah penting untuk menentukan kemungkinan cedera penyerta dan derajat kontaminasi, misalnya punch bite, cedera akibat injeksi tekanan tinggi, crush injuries. Pemeriksaan yang menyeluruh terhadap adanya benda asing, fungsi tendon, fungsi neurovaskuler, kontaminasi dan infeksi sangatlah penting. Luka harus dieksplorasi dengan pemberian anestesi yang memadai untuk memungkinkan penilaian yang menyeluruh. Jangan mengeksplorasi luka di leher di IRD, sesuperfisial apapun luka itu terlihat. Catat ada tidaknya abnormalitas. Pengambilan foto dapat berguna pada kasus tertentu, misalnya penyiksaan. Pada kasus berikut ini harus dilakukan pemeriksaan X-Ray (AP/lateral): 1. Semua kasus dengan luka yang diakibatkan oleh kaca 2. Kasus tertentu untuk menyingkirkan adanya fraktur terbuka, keterlibatan sendi dan menyingkirkan adanya benda asing. Petanda radioopak (misalnya penjepit kertas) yang dilekatkan pada luka dapat membantu untuk identifikasi hubungan antara benda asing dengan luka. Pemeriksaan apusan luka tidak diperlukan pada cedera yang baru terjadi kecuali berkaitan dengan adanya fraktur. Perdarahan harus dikontrol dengan bebat tekan dan elevasi tungkai: jangan gunakan forsep arteri atau tourniquet. Jangan pernah mencukur alis. Jangan berusaha melepaskan benda asing berukuran besar yang tertancap pada luka. Jangan meresepkan antibiotika pada pasien dengan status imunitas normal dengan kontaminasi luka yang minimal. Antibiotika tidak dapat menggantikan debridement luka yang baik. Pergunakan kesempatan untuk mengevaluasi status tetanus pasien (riwayat imunisasi, booster terakhir)

Penatalaksanaan
Jika perdarahan hebat: 1. Amankan jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. 2. Pasang jalur intravena ukuran besar dan lakukan resusitasi cairan. 3. Sediakan darah yang telah diuji silang 2-4 unit. 4. Elevasi anggota gerak yang mengalami perdarahan dan berikan bebat tekan.

Teknik 1. Pembersihan luka merupakan bagian terpenting perawatan luka. Luka sebaiknya dibersihkan dengan larutan chlorhexidine kecuali luka di daerah wajah (larutan salin normal steril). 2. Jika luka terjadi pada daerah berambut, harus dilakukan pemotongan rambut di sekitarnya dengan gunting, pencukuran dapat menjadi predisposisi infeksi pada luka melalui kerusakan epidermis. 3. Buang semua debu dan benda asing yang terlihat; luka dalam harus diirigasi dengan setidaknya 200 cc larutan steril salin normal. 4. Untuk anestesi lokal gunakan lignocaine 1%, yang digunakan untuk infiltrasi lokal dan blok saraf. 5. Lakukan eksplorasi luka bila (a) kecurigaan adanya benda asing dan (b) dari riwayat terdapat kecurigaan kerusakan yang dalam tanpa didapatkan konfirmasi klinis. Metode penutupan: jika terdapat keraguan, penjahitan luka merupakan pilihan terbaik 1. Steristrips a. Cara ini relatif tidak terlalu nyeri, dan jarang menyebabkan iskemia jaringan. b. Hemat waktu c. Sesuai untuk anak-anak, laserasi flap pada orang berusia lanjut dan penutupan kulit setelah dilakukan jahitan pada lapisan yang lebih dalam. d. Tidak untuk digunakan di daerah persendian. 2. Perekat jaringan a. Sesuai untuk luka kecil dan laserasi pada anak-anak dan paling sesuai untuk laserasi dengan jarak antara kedua tepi luka <3mm. b. Teknik: bersihkan luka dan lakukan hemostasis dengan baik. Dekatkan kedua tepi luka dan aplikasikan perekat di sepanjang tepi luka dalam bentuk satu garis yang tak terputus. Rekatkan kedua tepi luka dan tahan selama setidaknya 30 detik sampai perekat melekat erat. Jangan meletakkan perekat ini di dalam luka, karena bahan tersebut berperan sebagai benda asing. 3. Teknik penjahitan a. Gunakan teknik 2 lapis (kulit dan subkutan) pada luka dalam untuk menghasilkan penyembuhan luka yang lebih baik. b. Gunakan benang yang dapat diserap, misal Dexon atau Vicryl untuk jaringan subkutan: untuk badan dan ekstremitas: 4/0; untuk wajah: 5/0. c. Gunakan benang yang tidak dapat diserap untuk kulit, misal Prolene atau Silk: untuk scalp: silk 2/0; badan dan ekstremitas: Prolene 4/0; wajah: Prolene 6/0. d. Secara umum, dapat digunakan benang dengan satu ukuran lebih kecil untuk anak-anak dan jahitan dapat dibuka lebih dini. Disposisi: pertimbangkan rawat inap atau rujukan pada kasus berikut: 1. Jika luka meluas sampai otot, terkontaminasi hebat atau terdapat bukti adanya gangguan motoris atau sensoris, atau tidak dapat memastikan debridement luka yang adekuat, rawat inap di bagian Orthopedi.

2. Rawat inap untuk semua pasien dengan kerusakan tendon. Pasien dengan cedera di distal bahu harus dirawat inap di bagian Bedah Tangan. Kasus lainnya dirawat di bagian Orthopedi. 3. Pasien immunocompromise, misal diabetes, GGK dan pasien onkologi. 4. Luka yang besar: perlu waktu lebih dari 30-60 menit untuk menanganinya. 5. Rujuk luka khusus, seperti laserasi kelopak mata, ke bagian Bedah Plastik.

LUKA YANG TIDAK SESUAI UNTUK PENUTUPAN PRIMER

Luka akibat gigitan, kecuali di bagian wajah. Luka yang terkontaminasi hebat. Luka yang telah terinfeksi. Luka yang usianya sudah >12 jam, kecuali di bagian wajah.

Perawatan luka Luka harus dibalut dengan pembalut yang tidak melekat, misal Sofra-tulle. Tidak diperlukan pembalutan untuk luka di daerah wajah dan scalp. Luka harus dijaga tetap bersih dan kering selama setidaknya 48 jam setelah penutupan primer. Pengangkatan jahitan: 1. Scalp: 7 hari 2. Wajah: 3-5 hari 3. Tungkai: 10-14 hari 4. Tubuh: 10 hari Periksa kondisi luka yang terkontaminasi setiap hari; luka bersih dapat diperiksa setelah 3-5 hari. Pertimbangkan pemberian profilaksis antibiotik: 1. Fraktur ujung jari 2. Luka gigitan 3. Luka pada penderita berisiko tinggi, yaitu: penyakit katup jantung dan pasca splenektomi 4. Cedera tembus yang tidak ter-debridement dengan baik 5. Luka yang berusia >6 jam 6. Luka intraoral 7. Pekerja dengan resiko tinggi, misalnya petani, nelayan. 8. Pilihan antibiotika: cloxacillin dan penisillin (organisme yang tersering menimbulkan infeksi adalah Staphylococcus aureus dan Streptococcus betahemolytic) adalah pilihan yang efektif dari segi biaya, atau Augmentin.

LUKA KHUSUS
Luka tusuk pada telapak kaki Walaupun luka tidak terlihat serius, ingatlah bahwa persendian pada kaki ridak terletak dalam, sehingga mungkin terjadi penetrasi luka ke dalam sendi dengan peluang

terjadinya komplikasi infeksi serius. Area dari collum metatarsal ke distal jari merupakan daerah paling berisiko terjadinya infeksi. Komplikasi meliputi: 1. Infeksi jaringan lunak oleh Staphylococcus dan Streptococcus pada sebagian besar pasien. 2. Osteomyelitis (90% osteomyelitis diakibatkan oleh Pseudomonas aeruginosa) Lakukan pemeriksaan X-Ray untuk menyingkirkan adanya benda asing dan penetrasi sendi. Tata laksana luka tusuk merupakan hal yang kontroversial. Berikut ini adalah acuan tata laksana pada berbagai presentasi klinis: 1. Luka tusuk sederhana Biasanya diakibatkan oleh benda yang bersih seperti paku payung, jarum, paku kecil yang tidak berkarat. Jika tidak satupun dari berikut ini terlihat, yaitu: a. Indikasi adanya benda asing yang tertahan dalam jaringan b. Tepi luka yang kotor dan non vital, dan c. Lokasi tusukan yang meninggi atau sangat nyeri Pembersihan luka dan pemberian salep antibiotika, diikuti dengan penutupan luka dengan plester sudah memadai Berikan profilaksis tetanus 2. Luka tusuk dengan benda asing yang tertahan di dalam jaringan a. Luka tusukan seringkali lebih besar dari yang disebutkan sebelumnya. Tepi luka terkontaminasi, dengan bentuk yang tak beraturan. b. Biasanya akibat paku yang sudah lama dan benda tidak bersih yang saat menusuk patah, atau kemungkinan bagian dari kaus kaki atau sepatu yang terdesak masuk ke dalam luka. c. Setelah diberikan anestesi, lakukan insisi paralel dengan garis kerutan kulit melalui lokasi tusukan dan buang benda asing tersebut. d. Lakukan irigasi luka. e. Jangan menjahit luka. Cukup berikan salep antibiotik dan dekatkan dengan plester. f. Berikan profilaksis tetanus. g. Gunakan tongkat penyangga selama 2-3 hari. h. Pulangkan dnegan pemberian antibiotika, misal Augmentin. i. Beri petunjuk pada pasien untuk mengenali tanda-tanda infeksi. j. Segera periksa ulang keadaa luka. 3. Luka tusuk dengan komplikasi a. Curigai adanya benda asing yang tertinggal bila lokasi tusukan mengalami infeksi. b. Lakukan pemeriksaan X-Ray untuk menyingkirkan benda asing radioopak. c. Berikan antibiotika spektrum luas IV, misal Unasyn atau Uagmentin. d. Berikan profilaksis tetanus. e. Rawat inap untuk tata laksana lebih lanjut, yaitu debridement dengan pembedahan. Catatan:

Penggunaan antibiotika profilaksis pada luka tusuk yang tak terinfeksi tidak didukung oleh hasil penelitian klinis. Penggunaan antibiotika sebaiknya dipertimbangkan hanya pada pasien dan luka yang berisiko tinggi. Debridement jaringan vital secara ektensif, pemberian irigasi dengan tekanan tinggi atau eksplorasi yang dalam tidak menunjukkan perbaikan hasil akhir.

Luka flap Suplai darah pada luka flap seringkali terganggu, terutama pada flap distal. Luka flap sesuai untuk penjahitan primer bila terjadi pada daerah wajah, atau pada pasien muda dimana kualitas kulitnya masih baik. Kulit pada pasien usia lanjut tipis, sehingga flap seringkali tidak dapat hidup jika dilakukan penjahitan dengan tegangan. Pada kasus ini luka harus dibersihkan dan didekatkan dengan steristrips dan dievaluasi dini. Metode ini meliputi eksisi primer dan tandur alih, terutama bila flap berukuran besar. Luka pada scalp Scalp memiliki kecenderungan untuk berdarah sampai pada derajat yang sampai memerlukan resusitasi cairan. Cara terbaik untuk mencapai hemostasis pada luka scalp adalah dengan membersihkan kontaminan kasat mata dan segera bersihkan luka. Setelah itu gunakan benang sutera 2/0 untuk melakukan jahitan langsung pada ke-5 lapisan scalp. Tindakan ini akan menghentikan perdarahan. Tidak diperlukan penjahitan atau diatermi pada titik perdarahan. Seringkali laserasi scalp disertai dengan hematom luas dibawahnya. Hematom tersebut merupakan sumber potensial terjadinya infeksi, dan harus dibuang sebelum dilakukan penutupan luka. Jangan mencukur rambut. Lebih baik pendekkan saja dengan gunting sedekat mungkin dengan scalp. Tindakan mencukur merusak epidermis dan folikel rambut, dan merupakan predisposisi terjadinya infeksi pada luka. Teknik aposisi rambut (HAT), dimana rambut pada kedua sisi laserasi didekatkan dengan satu simpul dan ditahan dengan perekat jaringan, merupakan teknik baru untuk menangani laserasi scalp. Luka pada mata Diperlukan pemeriksaan lengkap mata, termasuk tajam penglihatan. Pemeriksaan X-Ray orbita diperlukan jika dicurigai adanya benda asing intraokuli, seperti bila terdapat riwayat masuknya benda asing tetapi tidak terlihat adanya benda asing di permukaan kornea atau bila terdapat distorsi bentuk iris. Laserasi kelopak mata yang melewati tepi kelopak mata, baik yang melalui kedua permukaan kelopak mata, dan yang mungkin disertai kerusakan kelenjar atau duktus lakrimalis, harus dirujuk ke bagian Penyakit Mata atau Bedah Plastik, tergantung dengan kebiasaan setempat. Luka pada hidung Periksa kemungkinan adanya hematom septum nasi. Jika terdapat hematom, perlu dilakukan drainase segera.

Lakukan pemeriksaan X-Ray untuk menyingkirkan adanya fraktur untuk menentukan kebutuhan antibiotika profilaksis. Laserasi fell-thickness akan memerlukan penjahitan luka lapis demi lapis yang teliti. Jika hebat, sebaiknya dirujuk ke bagian Bedah Plastik. Prinsip utamanya adalah untuk mendekatkan dengan tepat tepian kulit dan mukosa.

Luka pada bibir Yang amat sangat penting adalah secara akurat menyatukan bagian perbatasan antara kulit dan mukosa bila garis luka melewati perbatasan kulit dan mukosa. Luka yang dalam harus diperbaiki lapis demi lapis. Luka pada lidah Harus diperiksa apakah ada gigi yang tertanam. Pertimbangkan oenggunaan X-Ray untuk menyingkirkan adanya benda asing. Luka kecil tidak memerlukan penjahitan. Jika terdapat perdarahan yang bermakna, rujuk pasien ke bagian Bedah Mulut atau Bedah Plastik. Gunakan benang yang dapat diserap dengan waktu serap yang singkat, misalnya catgut 5/0. Luka pada telinga Gunakan anestesi blok melingkar. Periksa apakah bagian tulang rawan terkena, karena jika ya perlu dilakukan penjahitan terlebih dahulu sebelum menutup kulit. Selalu berikan bebat tekan (dengan tampon pita) setelah pembersihan dan penjahitan, untuk mencegah akumulasi hematoma subperikondrium. Jika hal ini tidak dilakukan, dapat terjadi fibrosis dan pembentukan jaringan parut pada pasien (cauliflower ear). Selalu berikan antibiotik dan periksa ulang keadaan luka setelah 1-2 hari.