SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN KECELAKAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

: ..................................................................................

Nomor KTP

: ..................................................................................

Umur

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1.

Saya sanggup bertanggung jawab untuk :

...

2.

Sebagai bentuk pertanggung jawaban saya, maka saya menyerahkan jaminan dengan rincian :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

3.

Apabila di kemudian hari ternyata saya melalaikan kewajiban saya atas pertanggung jawaban atas
biaya pengobatan korban kecelakaan atas nama ......,
maka saya bersedia harta kekayaan saya di sita senilai jumlah yang disepakati pada poin 1 atau
bersedia didituntut di hadapan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani di atas meterai cukup, dan saya

dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.
.., 2013
Penanggung Jawab

_____________________
Saksi :
1. ____________________

(.)

2. ____________________

(.)