P. 1
Surat Pernyataan Kecelakaan

Surat Pernyataan Kecelakaan

|Views: 225|Likes:

More info:

Published by: Sherly Putri Yudhistira on Jun 07, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/01/2016

pdf

text

original

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN KECELAKAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ..................................................................................
Nomor KTP : ..................................................................................
Umur : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
!. "aya sanggup bertanggung #awab untuk :
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$...
%. "ebagai bentuk pertanggung #awaban saya maka saya menyerahkan #aminan dengan rin&ian :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
'. Apabila di kemudian hari ternyata saya melalaikan kewa#iban saya atas pertanggung #awaban atas
biaya pengobatan korban ke&elakaan atas nama $$$$$$$$$$$$$$$$$......
maka saya bersedia harta kekayaan saya di sita senilai #umlah yang disepakati pada poin 1 atau
bersedia didituntut di hadapan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan (epublik )ndonesia.
"urat Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani di atas meterai &ukup dan saya
dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.
$$$$.. $$$$$$$$ %*!'
Penanggung +awab
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
"aksi :
!. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, -$$$$$$$$$$$..
%. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, -$$$$$$$$$$$..

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->