Diagnosis dan Pengobatan Meningitis Bakteri

Ulasan ini berfokus pada kemajuan terbaru mengenai diagnosis dan pengobatan penyebab umum meningitis bakteri yang terjadi pada anak-anak setelah periode neonatal. Meningitis TB di luar dari tinjauan ini. Gejala dan tanda-tanda Meningitis bakteri sulit untuk di diagnosis karena gejala dan tanda-tandanya sering tidak spesifik, terutama pada anak-anak. Gejala-gejala nya suhu tinggi, nafsu makan menurun, muntah, lesu, dan mudah tersinggung. Tanda-tanda klinis meliputi ubun-ubun menonjol, demam, mengantuk, apnoea, kejang-kejang, dan ruam. Pada anak yang lebih besar teradpat tanda lebih klasik yaitu kekakuan leher, sakit kepala, dan yang lebih umum fotofobia . Tandatanda spesifik Kernig sign, Brudzinski, dan kekakuan kuduk sering tidak tampak pada anakanak.1 Tanda-tanda ini tidak sensitif pada orang dewasa,berbeda dengan anak-anak. Dalam penelitian pada orang dewasa, Kernig dan Brudzinski memiliki sensitivitas hanya 5%, sedangkan sensitivitas kaku kuduk adalah 30% .2 Sifat non-spesifik dari gejala dan tanda klinis menyebabkan sering terjadinya overtreat dan cenderung melakukan pemeriksaan lain untuk menunjang diagnosis. Pemeriksaan penunjang Pungsi Lumbal Analisis dan kultur Cairan cerebrospinal (CSF) tetap menjadi metode definitif untuk diagnosis meningitis. Persoalan mengenai indikasi, kontraindikasi, dan keamanan pungsi lumbal telah dibahas baru-baru ini.3 4 Apakah untuk melakukan pungsi lumbal (LP) pada anak dengan ruam petekie masih menjadi bahan perdebatan. Sebagian di Inggris menganggap bahwa anak sehat dengan ruam petekie adalah pathognomonik penyakit meningokokus sehingga pungsi lumbal memberi pengaruh yang lebih kecil serta membawa risiko tinggi atas ketidakstabilan hemodinamik.5 6 Orang lain berpendapat bahwa identifikasi dari organisme dalam CSF penting untuk pengobatan, profilaksis, dan epidemiologi.7 Kami setuju pada pendapat kedua tetapi ada alasan-alasan

tertentu untuk menunda LP sampai benar-benar aman. Disamping melakukan LP atau tidak , pengobatan antibiotik tetap tidak boleh ditunda.

keputusan untuk

Sterilisasi CSF setelah penggunaan antibiotik terjadi secara cepat. "Sterilisasi" meningokokus dapat terjadi dalam waktu dua jam, sedangkan untuk pneumococcus empat jam terapi antibiotik yang diperlukan. Jika bakteri harus di kultur, LP harus dilakukan sebelum atau, jika itu tidak mungkin, segera setelah pemberian antibiotik. Pada pengenalan teknik molekuler menjelaskan bahwa organisme hidup tidak diperlukan untuk identifikasi, sehingga kurang perlu untuk CSF awal. polymerase chain reaction (PCR) darah mungkin negatif, sedangkan PCR yang dilakukan pada CSF yang diambil setelah pengobatan dan stabilisasi masih informatif (lihat di bawah untuk pembahasan lebih lanjut tentang teknik molekuler).8 Literature terdahulu menyatakan bahwa ketika sel darah putih yang ditemukan dalam CSF terutama polimorf, menandakan meningitis berasal dari bakteri. Namun, infeksi virus, terutama yang disebabkan oleh enterovirus, awalnya juga dapat menyebabkan respon polimorf dominan di CSF, yang dapat bertahan selama penyakit berlangsung.9

Tes aglutinasi lateks antigen cepat pada uji CSF atau darah memiliki manfaat yang dapat dilakukan secara cepat dan terlokalisir, namun kurangnya sensitivitas bisa membatasi penggunaan klinis.10 Penambahan Ultrasonic telah meningkatkan sensitivitas tes ini. Kit komersial yang tersedia yang meliputi Neiserria meningitidis serogrup B, kombinasi serogrup meningokokus (W135, A, C, dan Y), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipe b, Escherichia coli K1, dan kelompok B streptokokus. Karena volume spesimen terbatas, dokter dapat mengarahkan pemeriksaan laboratorium mikrobiologi mengenai organisme yang paling mungkin sebagai prioritas tes laboratorium. Cranial computed tomography Cranial computed tomography (CT) memiliki manfaat terbatas pada meningitis bakteri akut. Sering digunakan secara keliru untuk menyingkirkan adanya peningkatan tekanan intrakranial. CT di cerebral edema dapat menunjukkan celah-seperti ventrikel lateral, daerah redaman rendah, dan tidak adanya muara basilar dan suprakiasmatik. Namun, ada variasi

dalam ukuran ventrikel lateral normal, yang membuat interpretasi dari CT scan sulit. Indikasi utama untuk CT scan pada meningitis adalah ketika diagnosis tidak pasti dan kemungkinan penyebab lain dari meningisme sedang dipertimbangkan, misalnya, tumor fossa posterior atau jika komplikasi meningitis yang dicurigai, misalnya, abses otak. Setiap keputusan untuk melakukan CT tidak harus menunda penggunaan antibiotik. Pemeriksaan penunjang lain Semua anak dirawat di rumah sakit dengan dugaan meningitis harus memiliki kultur darah, swab tenggorokan, darah EDTA (ethylenediaminetetra-asam asetat) spesimen untuk studi PCR dan darah beku awal untuk tes serologi. Hitung darah lengkap, C reaktif protein (CRP), faktor pembekuan, urea dan elektrolit juga harus dilakukan secara rutin. Hal yang yang harus diperhatikan adalah CRP yang rendah atau normal yang mungkin muncul pada awal infeksi yang parah. Meningokokus dapat diisolasi dari tenggorokan dalam sekitar separuh pasien dengan penyakit meningokokus, angka ini tidak dipengaruhi oleh pengobatan antibiotik. Aspirasi dari petechiae pada penyakit meningokokus merupakan sesuatu yang dilupakan. Suatu studi menemukan bahwa petechiae dari dua pertiga pasien mengandung meningokokus, yang dapat dilihat pada pewarnaan Gram atau kultur. Antibiotik tidak mempengaruhi gambaran meningokokus pada aspirasi kulit. Pemeriksaan ini sangat berguna dalam diagnosis definitif penyakit meningokokus yang dapat dilakukan ketika gejala klinis tersebut menghalangi dilakukannya pungsi lumbal. Teknik molekul Dalam kasus meningococcus, pengenalan metode ekstraksi baru pada darah lengkap memiliki sensitivitas dan spesifisitas lebih baik PCR, baru-baru ini sebuah studi dari Liverpool menunjukkan sensitivitas 87% dan spesifisitas 100% yang dilaporkan pada anakanak dengan kemungkinan meningokokus disease.Dapat dikatakan bahwa jika dokter sudah yakin dengan penyakit meningokokus, mengapa butuh pemeriksaan lebih lanjut? Namun, konfirmasi penting pada epidemiologi dan tingkat kesehatan masyarakat, terutama karena teknik PCR dapat digunakan untuk mengkarakterisasi meningokokus, Selanjutnya, tidak semua anak-anak dengan Ruam hemoragik memiliki penyakit meningokokus. PCR mungkin

di masa depan akan digunakan untuk menentukan prognosis. Studi baru-baru ini menggunakan PCR kuantitatif pada darah untuk mengungkapkan bahwa DNA bakteri meningokokus berkorelasi dengan keparahan penyakit dan menimbulkan beban maksimum tertinggi pada mereka yang Mati. Untuk diagnosis penyakit pneumokokus, menggunakan PCR mungkin bermasalah. Perannya dalam diagnosis pada saat ini tidak ditunjukkan untuk meningokokus. Paling umum, teknik ini melibatkan amplifikasi dari gen pneumolysin umum untuk semua pneumococci. Pada CSF, tes ini sensitif dan specific.Namun pada darah, hasil positif palsu mungkin diperoleh karena tingkat karier nasofaring tinggi pada anak. PENGOBATAN Pemilihan antibiotik tergantung pada organisme yang terisolasi. Antibiotik yang dipilih harus memiliki bakterisida aktivitas CSF. Pasien dengan radang paru atau Gram bacillary meningitis negatif yang diobati dengan bakteriostatik antibiotik mungkin memiliki hasil klinis yang buruk. Pada Hewan penelitian telah menunjukkan bahwa efek bakterisidal diperlukan untuk sterilisasi CSF dan survival. Ada tiga faktor yang mempengaruhi aktifitas antibiotika: kemampuan untuk menembus CSF, konsentrasi, dan aktivitas intrinsik dalam cairan yang terinfeksi. Konsentrasi Antibiotik di CSF yang dibutuhkan untuk aktivitas bakterisida yang optimal tidak pasti. Namun, dalam studi eksperimental, kegiatan bakterisida maksimal terjadi ketika konsentrasi suatu antibiotik adalah sekitar 10-30 kali konsentrasi minimal bakterisida terhadap organisme secara in vitro.Antibiotik bakterisidal melakukan pelepasan sel bakteri ke sasaran seperti endotoksin, asam teichoic, dan peptidoglycans. Produk-produk tersebut memprovokasi produksi inflamasi mediator seperti faktor nekrosis tumor a (TNF-a), interleukin 1 (IL-1), dan platelet activating factor (PAF). Pada anak dengan dicurigai meningitis , langsung dirawat di rumah sakit, diikuti oleh pemeriksaan mikrobiologi bersamaan dengan pengobatan antibiotik merupakan landasan dari manajemen terapi meningitis.Kurangnya darah yang adekuat dan kultur CSF dapat mengakibatkan kesulitan menentukan durasi pengobatan dan ketidakpastian atas kerentanan antimikroba dari organisme.

Terapi parsial meningitis Terapi parsial dapat menunda presentasi anak ke rumah sakit dan hasil dalam dilema diagnostik. Temuan CSF dapat diubah, pewarnaan Gram dan pertumbuhan organisme mungkin negatif, namun antibiotik jarang menginterfensi protein CSF atau glukosa. Dalam situasi ini, CSF harus dikirim untuk PCR dan deteksi antigen bakteri, karena ini tidak terpengaruh sebelum pemberian antibiotik .31 Lama pengobatan dan pilihan antibiotik Durasi terapi antibiotik tergantung pada organisme yang terisolasi. Untuk S pneumoniae dan H influenzae,Pengobatan umumnya direkomendasikan 10-14 hari sedangkan untuk N meningitidis tujuh hari saja sudah cukup. Pada Listeria monocytogenes dan Kelompok B streptokokus meningitis, antibiotik harus diberikan dalam 14-21 hari. Untuk basil Gram negatif minimal selama tiga minggu.32 Pada kebanyakan kasus meningitis bakteri spektrum yang luas, sefalosporin (cefotaxime atau ceftriaxone) adalah yang paling sesuai empiris pilihan pada anak di atas 3 bulan. Ini menutupi Neisseria meningitides, Streptococcus pneumoniae, dan Haemophilus influenzae, dan menembus CSF dengan baik. Ampisilin harus ditambahkan pada bayi (kurang dari 3 bulan) untuk menutupi Listeria monocytogenes. Pengobatan pilihan untuk Gram negatif bacillary meningitis adalah cefotaxime atau ceftriaxone. Aminoglikosida kadang-kadang digunakan sebagai tambahan, tetapi tidak sendiri karena mereka sering tidak melebihi konsentrasi minimum (MIC) untuk bakteri gram negatif dan tidak mungkin menjadi berhasil dalam pemberantasan bakteri patogen.Ceftriaxon akan efektif ketika diberikan sebagai dosis tunggal harian (80-100 mg/kg) untuk mengobati infeksi bakteri serius termasuk meningitis pada anak. Penggunaan Deksametason Steroid memiliki efek anti-inflamasi dan mengurangi pelepasan dari berbagai sitokin. Mereka menghambat transkripsi mRNA untuk TNF- dan IL-1, dan produksi dari prostaglandin dan PAF, mengurangi edema serebral vasogenik, dan mengurangi produksi sintesis nitrat oksida yang dapat diinduksi. Perubahan inflamasi pada meningitis akhirnya dapat menyebabkan kerusakan saraf dan ketulian.Uji meta-analisis terbaru dari penggunaan steroid pada meningitis bakteri dapat mencapai kesimpulan yang berbeda, mungkin karena perbedaan dalam kriteria kelayakan mereka. Sebuah studi menunjukkan bahwa kesimpulan yang

diperoleh dari beberapa percobaan acak terkontrol (RCT) dari penggunaan antibiotik pada meningitis bakteri mungkin tidak akurat karena mereka kurang kuat untuk menunjukkan perbedaan yang berarti secara klinis. Kita dapat berspekulasi bahwa kasus yang sama terjadi pada RCT (uji klinis acak terkonrol) dari penggunaan steroid pada meningitis. Ini mungkin dapat menjelaskan mengapa beberapa RCT menunjukkan bahwa deksametason mengurangi angka kematian secara keseluruhan, gangguan pendengaran, dan kejadian gejala sisa neurologis jangka panjang pada anak-anak, sedangkan yang lain tidak menunjukkan manfaat yang sama. Perbedaan dosis untuk deksametason telah digunakan. Satu dosis dari 0,4 mg / kg diberikan setiap 12 jam dengan total durasi dua hari terbukti aman dan sama berkhasiatnya seperti dosis 0,15 mg / kg diberikan setiap 6 jam selama empat hari. Penggunaan singkat mungkin dapat membantu mengurangi risiko perdarahan lambung. Terdapat kekhawatiran mengenai penetrasi antibiotik ke dalam CSS (cairan serebro spinal) ketika steroid digunakan. Penelitian terhadap hewan menunjukkan bahwa penetrasi antibiotik seperti vancomycin berkurang pada terapi steroid dibandingkan dengan hewan yang tidak diterapi steroid. Namun pada anak-anak, vankomisin mencapai konsentrasi yang memadai dalam CSS bahkan ketika deksametason diberikan secara bersamaan. Sebuah percobaan plasebo tersamar ganda terkontrol secara luas yang terbaru dari Malawi menunjukkan tidak ada manfaat deksametason sebagai terapi adjuvant/pembantu pada anak dengan meningitis bakteri akut di negara berkembang. Presentasi terlambat dan penyakit bawahan seperti anemia, malnutrisi, dan infeksi HIV-1 mungkin telah mempengaruhi efek deksametason dalam keadaan ini. Bukti terbaik untuk manfaat deksametason adalah pada meningitis H influenzae tipe b meningitis. Namun, bukti manfaat untuk meningitis pneumokokus kurang pasti. Terdapat munculnya menjadi keuntungan jika pemakaian deksametason dimulai sebelum atau bersamaan dengan antibiotic. Kami mendukung penggunaannya secara empiris di negara berkembang untuk anak-anak dengan kecurigaan meningitis. Sebagai akibat dari perubahan epidemiologi meningitis bakteri, misalnya, pengurangan besar

dalam meningitis H influenzae tipe b dan munculnya resistensi antibiotik, pertanyaan tentang kemanjuran dari steroid pada meningitis bakteri akan terus diperdebatkan. Pengobatan kenaikan tekanan intrakranial Peningkatan tekanan intrakranial (ICP/TIK) merupakan komplikasi yang diakui akibat meningitis. Tanda-tanda naiknya TIK meliputi berubahnya tingkat kesadaran, bradikardi, hipertensi atau hipotensi, dan berubahnya pola pernapasan. Pemeriksaan fundoskopi yang normal tidak menyingkirkan kenaikan TIK, dengan papilloedema adalah tanda akhirnya. Diuretik osmotik seperti manitol 20%, gliserol, dan salin hipertonik digunakan dalam pengobatan edema serebral dan peningkatan TIK. Aksi mereka adalah melalui pergeseran cairan dari ekstravaskular ke ruang intravaskular, mengakibatkan pengurangan dari tekanan intrakranial. Manitol diberikan sebagai infus dalam dosis 0,25-1 g / kg. Manitol bukan tanpa efek samping; pada keadaan hiperosmolar yang diikuti dengan dosis ulangan, perburukan edema serebral dan gangguan kardiak output. Bukti yang dipublikasikan belum tersedia, tapi terdapat uji klinis acak terkontrol dari gliserol, manitol, dan steroid untuk pengobatan kenaikan TIK pada anak-anak dengan meningitis bakteri, yang akan ditutup tahun 2004 (Heikki Peltola, personal komunikasi). Langkah-langkah untuk mengoptimalkan homoeostasis otak dengan memastikan pengiriman oksigen dan nutrisi yang memadai serta mempertahankan perfusi serebral dan memastikan tekanan arteri rata-rata yang memadai adalah penting sebagai intervensi untuk mengurangi kenaikan TIK. Kisaran intervensi tersebut dari menyusui anak dengan kepala sampai posisi 20-30 dan di lingkungan yang tenang, pemilihan untuk intubasi dan sedasi serta pengobatan yang tepat, untuk menurunkan tekanan intrakranial. Efek menguntungkan dari hiperventilasi dalam pengobatan kenaikan TIK masih diperdebatkan. Hal ini umumnya direkomendasikan untuk tujuan untuk hipokapnia minimal (PaCO2 tidak kurang dari 3,5 kPa) untuk menghindari vasokonstriksi serebral yang berlebihan.

Kemoprofilaksis dan pencegahan kasus sekunder Tidak ada review sistematis atau percobaan klinis acak terkontrol (RCT) yang telah terbit mempelajari efek dari antibiotik profilaksis untuk mencegah kasus-kasus berikutnya dalam penyakit meningokokus. Sebuah RCT yang cukup besar untuk menemukan perbedaan yang signifikan sepertinya tidak mungkin dilakukan. Satu RCT menunjukkan manfaat dari rifampisin dalam mencegah kasus sekunder meningitis Haemophilus influenzae antara kontak yang dekat. Dugaan kasus harus dilaporkan sesegera mungkin pada pelayanan kesehatan umum setempat, dan dokter umum harus diberitahu tentang kebijakan untuk pencegahan sekunder dari kasus. Kotak memberikan rekomendasi untuk kemoprofilaksis dan pencegahan kasus sekunder antara kontak dekat. UCAPAN TERIMA KASIH Kami berterima kasih kepada Drs DV Shingadia, P Heath, E Price, dan E Kaczmarski untuk komentar bermanfaat pada draft kertas ini.

Rekomendasi untuk pencegahan kasus sekunder antara kontak yang dekat infeksi H influenzae tipe b

Semua kontak di rumah harus diberikan rifampisin 20 mg / kg / hari (maks. 600 mg / hari) selama empat hari. Setiap anak yang belum divaksin yang berusia 12-48 bulan, harus diberikan satu dosis vaksin. Anak yang belum divaksin yang berusia 2-11 bulan harus diberikan tiga dosis vaksin.

Infeksi Meningokokus (harus diberikan salah satu dari berikut:) Rifampicin 600 mg setiap 12 jam selama dua hari untuk orang dewasa; untuk anakanak dosisnya adalah 10 mg / kg (di bawah 1 tahun, 5 mg / kg) setiap 12 jam selama dua hari secara oral.

Ceftriaxone 250 mg pada orang dewasa (anak <12 tahun, 125 mg) intramuskular sebagai dosis tunggal. Ciprofloxacin 500 mg oral sebagai dosis tunggal pada orang dewasa dan anak usia > 12 tahun (tidak berlisensi tetapi ekstensif digunakan).

Anak yang belum divaksin dan kontak terdekat usia > 2 tahun dan terkena meningokokus A, C, Y,, atau W135 harus ditawarkan vaksin quadrivalen meningokokus.

Untuk rincian dari mereka yang harus menerima kemoprofilaksis, hubungi konsultan dalam pengendalian penyakit komunitas (atau konsultan dalam penyakit menular, atau laboratorium kesehatan masyarakat setempat). Kecuali telah ada kontak mulut-ke-mulut (atau paparan langsung tetesan menular dari pasien dengan penyakit meningokokus), petugas kesehatan umumnya tidak membutuhkan kemoprofilaksis Meningitis Pneumokokus Kemoprofilaksis biasanya tidak diindikasikan untuk kontak terdekat Meningitis bakteri jenis lain Pencegahan sekunder tidak diperlukan.