KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PROSEDUR TINDAKAN HEMODIALISIS A.

SEJARAH HEMODIALISIS Pengertian mengenai dialysis sudah diketahui sejak lama sewaktu terdapat wabah kolera pada tahun 1890 yang dilakukan dengan memasukan cairan bikarbonat kedalam rongga peritoneum. Kemudian tahun 1913 dimulai dengan penggunaan istilah artificial kidney (ginjal buatan) oleh Abel dkk dari Amerika. Mereka membuat tabung dari bahan kolodion, mendialisis binatang percobaan yang kemudian mati karena hipersensitivitas terhadap hirudin yang dibuat dari kepala pacet yang digerus. Di tahun 1935 heparin dapat dimurnikan dan bersamaan dengan itu juga dapat dikembangkan selulosa regenerasi. Sewaktu perang dunia ke-2 di Belanda, Willem Kolf tahun 1942-1943 membuat mesin dialysis yang berupa drum yang berputar (rotating drum) dalam air dializat untuk pengobatan gagal ginjal akut/GGA. Setelah masa sekarang ini maka hemodialisis lebih berkembang lagi. Pada saat perang Korea banyak korban perang dapat tertolong dari komplikasi GGA. Kolf kemudian mengembangkan dializer koil sekali pakai pada tahun 1956 yang dijual ke Travanol (sampai tahun 1985 masih dipakai di Indonesia). Tahun 1960-an Kill mengembangkan flat plate flow dialyser (dipakai sampai tahun 1960-an, dapat dilihat di RSCM). Shunt eksternal Quinton-Schriber mulai dipakai untuk dialysis gagal ginjal kronik pada tahun 1959. Baru pada tahun 1965 dikembangkan fistula arteriovenous internal oleh Brescevia dan Cimino. Ginjal Hollow fiber baru dibuat dan diuji coba pada tahun 1967 dan tahun 1974 sudah ditemukan dialyser dengan luas permukaan yang besar. Perkembangan dialyser amat pesat dengan pemakaian selulosa yang dimodifikasi, membrane sintetik yang mempunyai klirens dan filtrasi yang besar. B. DEFINISI HEMODIALISIS Hemodialisa berasal dari bahas Yunani hemo berarti darah dan dialisis berarti pemisahan atau filtrasi. Secara klinis hemodialisis adalah suatu proses pemisahan zat-zat tertentu (toksik) dari darah melalui membran semipermeabel buatan (artificial) di dalam ginjal buatan yang disebut dialiser, dan selanjutnya dibuang melalui cairan dialisis yang disebut dialisat.

C.

INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI HEMODIALISIS a. Indikasi : Klien dengan syndrome uremik/azotemia (gagal ginjal akut dan kronik), ureum > 200 mg/dl dan kreatinin > 1,5 mg/dl Hiperkalemia, kadar kalium > 5,0 mEq/L Asidosis, pH darah < 7,1 Kelebihan cairan Dehidrasi berat Keracunan barbiturate Leptospirosis b. Kontraindikasi : Tidak ada kontraindikasi absolut untuk terapi dialisis, akan tetapi manfaat terapi dialisis perlu dipertimbangkan lagi pada pasien dengan sindrom hepatorenal, sirosishepatis yang lanjut dengan ensefalopati dan pada keganasan lanjut.

D. 1.

KOMPONEN YANG DIPERLUKAN DALAM HEMODIALISIS Akses Vascular Akses vascular sangat diperlukan oleh karena untuk hemodialisis yang efektif diperlukan aliran darah yang cukup sampai lebih dari 300 ml/menit dan dapat dipakai berulang kali dalam jangka waktu yang panjang. Ada 2 macam akses vascular yaitu : a. Akses vascular sementara atau kontemporer Akses vascular ini biasanya digunakan pada saat pertama kali hemodialisis sebelum dibuat akses vascular yang permanent. Akses vascular sementara umumnya dilakukan dengan menggunakan kateter perkutan kedalam vena jugularis, femoral atau yang saat ini dihindari adalah pada vena subclavia. Keuntungan akses vascular sementara adalah : Pada vena jugularis interna : dapat digunakan untuk jangka panjang dengan resiko yang kecil Pada vena femoralis : pemasangan mudah dengan resiko yang kecil

Pada vena subclavia : klien merasa lebih nyaman dan penggunaanya lebih lama

Kerugian akses vascular sementara adalah : Pada vena jugularis : pemasangan lebih sulit Vena femoral : immobilisasi pasien, resiko infeksi lebih tinggi Vena subclavia : komplikasi stenosis vena dan resiko komplikasi pemasangan. b. Akses vascular menetap/permanent Akses vascular menetap dilakukan dengan membuat fistula atau hubungan (shunt) antara arteri dengan vena yang biasa disebut AV shunt. Dapat dilakukan dengan vena dan arteri pasien sendiri, memakai vena dari tempat lain (native graft) atau dengan bahan buatan (artificial graft) AV shunt dilakukan dengan cara menyambung arteri subcutan dengan vena didekatnya. Vena yang berdinding tipis dialiri oleh darah arteri yang bertekanan tinggi sehingga aliran darah lebih cepat. Cara ini sangat sering digunakan dan paling aman, bertahan lama, dan dengan komplikasi yang minimal (stenosis, infeksi, steal syndrome). Namun ada beberapa kerugian dari AV shunt yaitu ; memerlukan waktu cukup lama untuk siap dipakai, cukup sering kegagalan atau kurang dapat memberikan aliran darah yang cukup pada saat hemodialisis serta pada klien dengan penyakit vascular yang berat tidak dapat dilakukan. Lokasi yang sering digunakan : -Pergelangan tangan (fistula radio chepalic/Brescia cimino) -Daerah siku/elbow (fistula brachio chepalic) Fistula umumnya dilakukan pada tangan yang non dominant dengan maksud tidak mengeurangi aktivitas klien. Proses maturasi AV shunt antara 1- 6 bulan dan pada tangan tersebut tidak dapat dilakukan penekenan berlebihan atau untuk mengambil sampel darah. Periksa suara bising atau thrill setiap hari dan posisikan tangan lebih tinggi dari badan pada saat pasca operasi. 2. Membran Semi Permiabel Membran semi permiabel dibutuhkan untuk mengadakan kontak antara darah dan dialisat sehingga dialysis dapat terjadi. Sebuah membrane semi permiabel

adalah lapisan material yang tipis yang memiliki pori-pori mikroskopik yang menghilangkan/mengeluarkan partikel yang lebih kecil dari pada pori-pori untuk lewat saat molekul yang lebih besar tertahan. Ukuran pori dalam membrane dialiser bervariasi namun berkisar anatara 50 nefron. 3. Dialiser atau ginjal buatan Komponen ini terdiri dari membran dialiser semipermiabel dengan lokasi yang tersebar merata yang memisahkan kompartemen darah dan dialisat. Darah banyak mengandung zat-zat toksik secara berlebihan sedangkan dialiser tidak mengandung apapun kecuali elektrolit tertentu. Ada 3 macam dialiser yaitu : a. Selulosa yang dibuat dari serat kapas yang diproses b. Serat selulosa yang dimodifikasi dengan menambah gugus asetat seperti selulosa diasetat atau triaset c. Membran sintetis seperti membrane polisulfon, polyacryionitril (PAN), policarbonat. Dimana membrane ini mempunyai klirens dan filtrasi yang besar. Berbagai sifat dari dialiser dipengaruhi oleh : a. Luas permikaan dialiser b. Ukuran pori-pori atau kemampuan permeabilitas ketipisannya c. Koefisian ultrafiltrasi d. Kemampuan untuk mencegah terjadinya clotting sehingga pemakaian antikoagulasi yang minimal e. Harga 4. Dialisat Larutan dialisat biasanya disiapkan dalam bentuk konsentrasi yang mengandung buffer bikarbonat atau asetat. Asetat masih banyak digunakan untuk dialisat karena dapat diproduksi dengan mudah dalam kemasan yang mengandung berbagai macam elemen. Kemudian seiring berkembangnya waktu, larutan bicarbonate lebih banyak digunakan karena lebih fisiologis, dapat mengontrol asidosis dengan lebih baik, lebih sedikit menimbulkan efek dan komplikasi. Komposisi dialisat

5.

Natrium Kalium Calsium Magnesium Khlorida Asetat atau bikarbonat Dextrose Antikoagulan

= 135 145 meg /1 = 0 4,0 meg /1 = 2,5 3,5 meg /1 = 0,5 2,0 meg /1 = 98 112 meg /1 = 33 25 meg /1 = 2500 mg /1

Akibat adanya sirkit ekstrakorporeal pada hemodialisis memungkinkan terjadinya Kontak antara darah dengan permukaan saluran sintetik pada hemodialisis mengakibatkan terjadinya pembekuan darah sehingga perlu digunakan Antikoagulasi dengan heparin agar memungkinkan hemodialisis berjalan dengan lancar. Heparin merupakan mukopolisakarida sulat anionic dengan berbagai berat molekul yang diekstraksi dari paru sapi atau usus babi. Heparin teerikat pada antitrombin- III, yang kemudian membentuk kompleks dengan protease serine mengaktifasi faktor-faktor koagulasi. Waktu paru pada pasien normal dan pasien hemodialisis adalah 30-120 menit dan dapat lebih panjang lagi dengan disosiasi heparin komplek AT-III. Menilai koagulasi pada pasien hemodialiss dengan mengamati secara visual dengan memperhatikan tanda-tanda sebagai berikut : a. Warna darah gelap sekali b. Adanya garis-garis hitam atau gelap pada dialiser c. Busa dan butir bekuan pada venous trap d. Adanya bekuan darah Pemeriksaan yang juga sering dipakai adalah memeriksa clotting time. E. PRINSIP KERJA/MEKANISME HEMODIALISIS Mekanisme pemisahan zat zat terlarut pada hemodialisis terjadi secara difusi dan ultrafiltrasi. 1. Secara difusi Cairan dialisis dan darah yang terpisah akan mengalami perubahan konsentrasi karena zat terlarut berpindah dari konsentrasi yang tinggi kearah konsentrasi

yang rendah sampai konsentrasi zat terlarut sama dikedua kompartemen (dari yang konsentrasi tinggi kekonsentrasi rendah) 2. Secara ultrafiltrasi Pemisahan tekanan Tiga tipe dari tekanan yng dapat terjadi pada membrane adalah : a. Tekanan positif Tekanan positif merupakan tekanan hidrostatik yang terjadi akibat cairan dalam membrane. Pada dialysis hal ini dipengaruhi oleh tekanan dialiser dan resistensi vena terhadap darah yang mengalir balik kefistula. Tekanan positif mendorong cairan menyeberangi membrane. b. Tekanan negative Tekanan negative merupakan tekanan yang dihasilkan dari luar membrane oleh pompa pada sisi dialisat dari membrane. Tekanan negative menarik cairan keluar dari darah. c. Tekanan Osmotik Tekanan osmotik merupakan tekanan yang dihasilkan dalam larutan yang berhubungan dengan konsentrasi zat terlarut dalam larutan tersebut. Larutan dengan kadar zat terlarut tinggi akan menarik cairan dari larutan lain yang konsentrasinya lebih rendah sehingga menyebabkan membrane permeabel terhadap air (dari konsentrasi rendah kekonsentrasi tinggi) F. 1. a) Persiapan Alat o Dialiser (ginjal buatan) o AVBL o Set Infus o NaCl (cairan fisiologis) (2-3 fflashf) o Spuit 1 cc,5 cc, 20 cc, 30 cc o Heparin injeksi (+ 2000 Unit) o Jarum punksi : - Jarum metal (AV. Fistula G.16,15,14) 1 1 inch. PEDOMAN PELAKSANAAN HEMODIALISIS Persiapan cairan dialisis dan darah dilakukan dengan prinsip perbedaan

- Jarum dengan katheter (IV Catheter G.16,15,14) 1 1 inchi. o Penapung cairan (Wadah) o Anestesi local (lidocain, procain) o Kapas Alkohol o Kassa o Desinfektan (alcohol bethadin) o Klem arteri (mosquito) 2 buah. o Klem desinfektan o Bak kecil + mangkuk kecil o Duk (biasa, split, bolong) o Sarung tangan o Plester o Pengalas karet atau plastic b) Persiapan lingkungan o Lingkungan disiapkan agar nyaman dan tenang o Jaga privacy klien o Atur tempat tidur sesuai dengan kenyamanan pasien c) Persiapan Klien o Jelaskan prosedur tindakan hemodialisis o Timbang berat badan klien o Anjurkan pasien mencuci tangan o Atur posisi klien agar memudahkan tindakan dan nyaman untuk klien o Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum d) Persiapan perawat o Perawat membaca order atau catatan medik klien o Perawat mencuci tangan o Perawat memakai sarung tangan dan masker. 2. Prosedur Tindakan Penatalaksanaan hemodialisis dibagi dalam tiga tahap yaitu :

1)

Perawatan sebelum hemodialisis a. Menyiapkan mesin hemodialisis o Sambungkan slang air dari mesin hemodialisis o Kran air dibuka o Pastikan slang pembuang air dari mesin hemodialisis sudah masuk kelubang/saluran pembuangan. o Sambungkan kabel mesin hemodialisis ke stop kontak (sebelumnya periksa voltage listrik). o Hidupkan mesin dengan menekan tombol on yang ada dibelakang mesin. o Jelaskan mesin pada posisi rinse selama + 20 menit (sesuai program penggunaan mesin). o Matikan mesin hemodialisis o Masukkan slang dialisat kedalam jerigen dialisat pekat. o Sambungkan slang dialisat dengan konector yang ada pada mesin hemodialisis o Hidupkan mesin dengan posisi normal (siapkan) b. Menyiapkan sirkulasi darah : o Bukalah alat-alat dialysis dari setnya. o Tempatkan dializer pada holder (tempatnya) dengan posisi inlet (tanda merah) diatas dan posisi outlet (tanda biru) dibawah. o Hubungkan ujung merah dari ABL dengan ujung inlet dari dializer. o Hubungkan ujung biru dari VBL dengan ujung outlet: dari dializer dan tempatkan bubble trap diholder dengan posisi tegak. o Set infuse ke botol aCL 0,.9% - 500 cc o Hubungkan set infuse keselang arteri. o Bukalah klem NaCl 0.9%, isi selang arteri sampai keujung selang lalu klem. o Tempatkan ujung biru VBL pada maatkan dan hindakan kontaminasi. o Memutar letak dializer dengan posisi inlet dibawah dan outlet diatas, tujuannya gar dializer bebas dari udara.

o Tutup klem dari slang untuk tekanan arteri, vena, heparin. o Buka klem dari infuse set, ABL, VBL o Jalankan pompa darah dengan kecepatan mula-mula 100 ml/menit, kemudian naikkan secara bertahap sampai dengan 200 ml/menit. o Isi bubble trap dengan NaCl 0.9% sampai bagian o Memberikan tekanan secara intermiten pada VBL untuk mengeluarkan udara dari dalam dializer, dilakukan sampai dializer bebas udara (tekanan tidak lebih dari 200 mmHg). o Melakukan pembilasan dan pengisian dengan menggunakan NaCL 0.9% sebanyak 500 CC yang terdapat pada botol (Kolf), sisanya tampung dalam gelas ukur. o Ganti kolf NaCL 0.9% yang kosong dengan kolf NaCL 0.9% baru. o Sambung ujung biru VBL dan ujung merah ABL dengan menggunakan konektor. o Menghidupkan pompa darah selama 10 menit untuk dializer baru, 1520 menit untuk dializer reuse dengan aliran 200-250 ml/menit, berikan UFR 0.8 1.0 o Mengembalikan posisi dializer ke posisi semula, dimana inlet dialisat selama 5-10 menit siap untuk dihubungkan dengan pasien (soaking0. c. Punksi Cimino/Graft 1) Persiapan alat-alat 1. 1 buah set steril dialysis terdiri dari : - Kain alas dan set steril kain 1 buah - Kassa 5 buah, tuffer 1 buah - 1 buah mangkok kecil berisi NaCL 0.9% - 1 pasang sarung tangan - 1 buah 5 cc berisi NaCL 0.9% - 1 buah spuit insulin isi lidocain 0.5 cc - 1 buah arteri klem - 2 buah AV fistula 2. 2 buah mangkok steril berisi btadin dan alcohol

3. Masker dan apron 4. Plester / micropore 5. 1 buah gelas ukur 6. Plastic untuk alat kotor 7. Trolly 2) Memulai desinfektan caranya : a) Jepitlah tuffer betrdine dengan arteri klem, oleskan daerah cimino dan vena lain dengan cara memutar dari dalam ke luar. b) Masukkan tuffer kedalam kantong plastic. c) Jepitlah kassa alcohol dengan arteri kelm, bersihkan daerah cimino dan vena lain caranya sama seperti diatas. d) Lakukan sampai bersih e) Letakkan kassa kotor pada plastic, sedangkan klem arteri letakkan pada gelas ukur. f) Letakkan kain alas steril dibawah tangan g) Letakkan kain belah steril diatas tangan. 3) Memulai fungsi cimino/graft a) b) c) d) Memberikan anestesi lokal pada cimino (tempat keluarnya darah dari tubuh ke mesin), dengan spuit insulin 1 cc. Tusuklah tempat cimino dengan jarak 8-10 cm dari anastomose. Tusuklah secara intrakutan dengan diameter 0.5 cm. Memberikan anestesi lokal pada tusukan vena lain (tempat masuknya darah dari mesin ke tubuh, dengan cara yang sama seperti pada no. a). e) Bekas tusukan dipijat sebentar dengan kassa steril.

4) Memasukkan jarum AV Fistula : a) b) Masukkan jarum AV Fistula pada tusukan yang telah dibuat pada saat pemberian anestesi lokal (cimino) Setelah darah keluar isaplah dengan spuit 5 ml dan bilas kembali dengan NaCL 0.9% secukupnya.

c) d) pada no. a e) f) g) h)

AV Fistula diklem, spuit 5 ml dilepaskan, ujung AV Fistula ditutup, tempat tusukan difikasi dengan micropore/plester. Masukkan jarum AV Fistula pada vena lain, sesuai pada tempat pemberian anestesi lokal caranya sama seperti diatas Tinggalkan kain alas steril dibawah tangan pasien, sebagai alas dan penutup selama proses dialysis berlangsung. Alat kotor masukkan ke dalam plastic, sedangkan alat-alat yang dapat dipakai kembali dibawa ke ruang disposal. Bedakan dengan alat-alat yang terkontaminasi. Bersihkan dari darah, masukkan ke kantong plastik.

2) Memulai Pelaksanaan Hemodialisis a. Lakukan tindakan aseptik dan anti-septik dengan membersihkan tempat yang akan dilakukan penusukkan dengan betadine 10%, kemudian dibersihkan dengan alcohol 70%. b. Depper dan kassa yang telah dipakai, dibuang ketempat sampah yang telah disediakan. c. Cari daerah yang lebih mudah dilakukan penusukkan. d. Jarak penusukkan pertama kali pada daerah vena (outlet) disertai pemberian loading heparin 1000 IU/sesuai dosis. e. Lakukan penusukan pertama kali pada daerah vena (outlet0 disertai pemberian loading heparin 1000 IU/sesuai dosis. f. Kemudian dilakukan penusukkan pada daerah inlet dengan ABL (arteri blood line) dan dijalankan blood pump dengan kecepatan mulai dari 100 ml/menit sampai seluruh blood line (baik ABL maupun VBL) terisi penuh, baru disambungkan dengan bagian jarum fistula outlet. g. Jalankan lagi blood pump perlahan-lahan sampai 200 ml/menit, setelah itu mulailah pemasangan sensor dan batasan minimal dan maksimal baik pada blood monitoring maupun dialisat monitoring. h. Kemudian set mesin hemodialisis sesuai program HD masing-masing pasien. i. Matikan (tutup) klem infuse NaCL.

j. Sambungkan jarum AV Fistula dengan selang arteri, bersihkan kedua sambungan dengan kassa betadine. k. Bukalah masing-masing klem pada AV Fistula dengan aterial Mulai dialysis berjalan : 1. Hidupkan pump, mulailah putar dari 100 ml/menit, dinaikkan secara bertahap sampai batas maksimal. 2. Mengalirkan darah untuk mengisi selang arterial dan dialiser. 3. Perhatikan aliran darah pada cimino/graft apakah lancar. 4. Jika aliran darah tersendat-sendat,cobalah memutar posisi jarum AV Fistula secara perlahan-lahan sampai aliran darah lancar. 5. Darah pada bubble trap tidak boleh penuh/kosong, sebaiknya bagian. 6. Tekan tombol start heparin 7. Mengatur kecepatan pemberian, heparin selama dialysis berlangsung 8. Bukalah klem pada selang urea, sebagai venous pressure. 9. Tekan tombol start sambil melihat jam, tanda proses dializer dimulai. 10.Putar tombol UF, tertekan UF yang dihitung. 11.Fiksasi pada sambungan antara AV Fistula dengan selang darah. Pengawasan selama hemodialisis berlangsung 1. Observasi tanda-tanda vital tiap jam, tensi dan nadi, kemungkinan komplikasi selama HD : mual, kram otot dan keluhan lain. kecuali keadaan pasien jelek, obersvasi sesuai dengan kebutuhan : a. Jika pasien sesak, hitung pernafasan. b. Jika pasien demam, ukur suhu badan 2. Menjaga ketepatan pencatatan dalam lembaran dialysis 3. Pengawasan Mesin : Pengawasan sirkulasi darah diluar ekstrakorporeal blood monitoring : Pengawasan kecepatan aliran darah Pengawasan terhadap tekanan : Arteri : Bila alarm berbunyi pada aterial druk berarti tekanan darah rendah, lihat aliran darah pada inlet. Venous pressure : dilihat dari indikator (hati-hati bila tinggi), bila tinggi periksa outlet, bila rendah periksa sensor vena.

4. Pengawasan heparin pump. 5. Pengawasan terhadap sirkulasi dialisat monitoring o o o conductivity o o Transmembrane pressure Positive pressure Kebocoran dializer (blood leak) Low temperature atau high temperature Low conductivity atau high

6. Perhatikan kelancaran aliran darah pada cimino/graft. 7. Perhatikan sambungan yang terdapat pada : a. AV Fistula dengan selang arteri b. Selang arteri dengan dializer dan sebaliknya, kalau perlu dikembangkan. 8. Berikan pasien posisi tidur yang nyaman. 9. Perhatikan edema pada : muka, punggung tangan, asites, mata kaki dan daerah dorsum pedis : a. Jika edema (+) tidak disertai sesak nafas maka lakukan dialysis sesuai dengan program tarik air (UFG = ultrafiltrasi goal). Cara perhitungan tarik air : selisih berat badan, dating berat badan standar + jumlah intake yang masuk (minum, infuse, transfuse dan sonde). b. Jika edema ++ atau lebih, dengan disertai sesak nafas maka lakukan tarik air (sequential ultrafiltrasi) pada awal dialysis. 10. Perhatikan pemakaian oksigen : a. Apakah oksigen masih ada (lihat pada jarum petunjuk) b. Perhatikan bila pada angka petunjuk oksigen, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan pasien. 11. Perhatikan gambaran EKG monitor, jika ada kelainan direkam dan beritahu pada dokter yang merawat pasien/dokter jaga. 12. Perhatikan rembusan luka fungsi cimino/graft, bersihkan rembesand arah dengan kassa alcohol. 13. Jika rembesan masih ada, beri bubuk anti-biotik hebacitin tepat pada tusukan fungsi, fiksasi yang kencang pada daerah tusukan.

14. Bantu segala kebutuhan pasien termasuk : makanan, minuman, buang air dan urinaria. 15. Kaji keluhan pasien, kalau perlu terapi beritahu dokter. 16. Evaluasi hasi tindakan dialysis. 17. Tindakan atau obat-obatan yang telah diberikan, catalah dalam catatan keperawatan. 3. Mengakhiri Dialisis Prosedur dengan 1 perawat ; a. Mengakhiri dialysis : o Hentikan pump heparin dan lepaskan spuit heparin dari tempatnya. o Kecilkan pompa darah (BP) sampai 100 cc dan matikan. o Klem pada AV Fistula dan selang arterial o Lepaskan sambungan AV Fistula dan selang arterial dengan kassa steril. b. Membilas AV Fistula : Gunakan spuit 5 cc berisi NaCL, bilas AV Fistula sampai bersih, lalu klem kembali dan tutup ujung AV Fistula. c. 1. 2. 3. 100 ml/menit. 4. 5. 6. d. Menyelesaikan dialysis Selang pada vena diklem, lepaskan dari mesin. Lepaskan semua selang darah dan dialiser dari mesin, masukkan ke dalam plastik. Melepaskan jarum AV Fistula 1. Cabut AV Fistula pada cimino dan AV Fistula pada vena lainnya, masukkan AV Fistula ke dalam plastik. 2. Tekan bekas tusukan dengan kassa betadine sampai darah tidak keluar lagi. Membilas selang darah dan dialiser : Bilas selang darah dan dialiser dengan NaCL sampai darah tidak ada lagi. Jika ada obat-obatan injeksi yang akan diberikan, berikan melalui selang vena. Selama pembilasan, gunakan pump dengan kecepatan

3. Berikan masing-masing bekas tusukan dengan band aid dan balutlah sesuai dengan kebutuhan, lalu difiksasi dengan micropore. e. 1 2 3 Mengembalikan alat-alat : Alat instrument yang telah digunakan dipisahkan dibawa ke disposal room dan dipisahkan dengan alat yang terkontaminasi. Perawat melepas sarung tangan, masker dan apron. Perawat mencuci tangan.

Prosedur dengan 2 perawat : 1. 2. 3. Perawat yang satu membantu menekan bekas tusukan cimino dan vena lainnya dengan kassa betadine. Memberikan band aid dan membalut Sedangkan perawat yang lain membilas selang darah dan dialiser sampai bersih sama-sama memakai sarung tangan untuk mencegah terkontaminasi dengan darah pasien. 4. Observasi sesudah dialysis meliputi : a. vital b. c. d. e. f. g. h. i. Kaji keluhan pasien Berikan tindakan perawatan sesuai kebutuhan dan beritahu dokter sehubungan dengan pemberian terapi. Semua tindakan yang telah diberikan ke pasien, catat dalam catatan dialysis. Anjurkan pasien timbang berat badan jika memungkinkan Untuk pasienrutin dialysis, jiika akan pulang ingatkan jadwal kembali dialysis berikutnya. Jika ada perubahan jadwal, agar segera memberitahukan suster ruang dialysis. Untuk pasien rawat (in patient), agar segera memberitahukan jadwal dialysis berikutnya kepada suster ruangan atau pasiennya. Pesanan dicatat dalam catatan dialysis. Observasi kesadaran dan KU pasien dan observsi tanda-tanda

G.

MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL Indikasi HD Syndrome uremik, asidosis,kelebihan volume cairan ,dehidrasi berat,keracunan barbiturate,leptospirosis

Pre HD Klien tampak bingung, pada cemas, mengatakan invnsif kurang informasi tentang HD dan biaya cemas Kurang peng Klien mengeluh sesak, pernapasan cuping hidung ,sianosis,pemakaian otot Bantu pernapasan, RR > 30X/menit ,

Durante HD Klien lemas,berkeringat,pandangan kabur

Post HD Terdapat bekas luka punksi

berkunang-kunang,akral dingin,nadi tidak teraba., akses vascular/prosedur TD turun s.d 60/PP, ultrafiltrasi tinggi pemasangan set dyalisis Resiko infeksi

Resiko tinggi syock hipovolemik Klien mengeluh nyeri pada tempat punksi expresi wajah meringis,gelisah

Nyeri Akut

Resiko cidera

udem kaki,asites ,udem palpebra

Klien terpasang set dyalisis shg aktivitas terbatas untuk memenuhi kebuthnya Syndrome kurang perawatan diri makan dan toileting efek pemakaian heparin,darah merembes dari daerah punksi,klien mengeluh pusing dan tampak pucat PK : Hemoragic

Pola napas tidak efektif

H.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL 1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan diparu (overload) Ditandai dengan : DS : Klien mengatakan sesak DO : - Pernapasan cuping hidung Sianosis RR > 30 X menit Udem pada kaki dan palpebra Ascites

2. Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang HD Ditandai dengan : DS : - Klien mengatakan kurang informasi tentang HD dan biaya DO : - Klien tampak cemas dan bingung 3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik oleh karena punksi selama HD Ditandai dengan : DS : - Klien mengeluh nyeri pada daerah punksi DO : - Ekspresi wajah meringis dan gelisah. 4. Risiko syock hipovolemik berhubungan dengan efek ultrafiltrasi selama HD Ditandai dengan : DS: - Klien mengatakan mata kabur dan berkunang-kunang Klien mengatakan badan lemas DO : - Klien berkeringat dingin, akral dingin,

Nadi tidak teraba,TD turun sampai 60/ PP

5. PK : Hemoragic Ditandai dengan : DS : - Klien mengeluh pusing DO : - Darah merembes dari daerah punksi Klien tampak pucat, akral dingin Nadi tidak teraba TD sampai dengan 60/PP

6. Risiko cidera berhubungan dengan gelisah akibat prosedur HD Ditandai dengan : DO : Klien tampak gelisah selama proseddur HD 7. Syndrome kurang perawatan diri makan dan toileting berhubungan dengan pemasangan alat dyalisis Ditandai dengan : DS : Klien mengatakan pergerakannya terbatas karena terpasang set dyalisis DO : Klien terpasang set dyalisis 8. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive Ditandai dengan : DO : Terdapat luka bekas punksi pada akses vascular klien I. KOMPLIKASI YANG DAPAT TERJADI SELAMA DIALISIS 1. Hipotensi Penyebab : a. b. c. Gejala : a. Lemas, berkeringat, pandangan kabur berkunang-kunang b. Kadang-kadang mual, muntah, sesak c. Sakit dada. Penanganan : a. Posisi tidur, kepala lebih rendah dari kaki Terlalu banyak darah dalam sirkulasi mesin Ultrafiltrasi berlebihan Obat-obatan anti-hipertensi

b. c. d. e. -

Kecepatan aliran darah dan UFR diturunkan Berikan NaCL 0.9% - 100 ml atau sesuaikan dengan tensi pasien Berikan O2 1-2 liter. Kalau perlu dialysis sementara diistirahatkan dengan cara : Darah pasien dikembalikan ketubuh sambil menunggu K.U pasien membaik, selang darah diisi dengan NaCL 0.9% dan disirkulasikan. Heparin tetap dijalankan agar tidak ada sisa bekuan darah dalam selang Jika tensi sudah naik (kembali normal), dialysis dapat dimulai kembali. Catat semua tindakan yang telah dilakukan dalam catatan dialysis.

Pencegahan : Anjurkan pasien membatasi kenaikan berat badan intradialisis kurang dari 1 kg/hari. Anjurkan pasien untuk minum obat anti-hipertensi sesuai aturan dokter. Bila perlu gunakan dialysis bicarbonate. Observasi tanda-tanda vital selama dialysis berlangsung.

2. Mual dan Muntah Penyebab : a. Gangguan G.I Trac Gastritis b. Ketakutan c. Reaksi obat d. Hipotensi

Penanganan : a. Kecilkan lairan darah sampai 100 RPM b. Kecilkan UFR sampai 0.0 c. Berikan kantong plastic muntah d. Bantu kebutuhan apsien (kalu perlu berikan minyak gosok pada daerah epigastrik). e. Observasi ketat tanda-tanda vital selama proses dialysis berlangsung.

f. Jika tensi turun, guyur NaCl 0.9% - 100 ml sesuai KU pasien. g. Jika keadaan sudah membaik, program dialysis diatur secara bertahap sesuai kebutuhan pasien. h. Beritahu dokter jika pasien tidak ada perbaikan. i. Mencari timbulnya muntah : hipotensi, penarikan cairan terlalu cepat, atau kenaikan BB > 1 kg/hari. Pencegahan : a. Hindari hipotensi dengan menurunkan kecepatan aliran darah selama jam pertama dialysis, selanjutnya dinaikkan secara bertahap sesuai kebutuhan pasien. b. Ganti cairan dialysis dengan cairan bikarbonat, atas persetujuan dokter nefrologi. c. Anjurkan pasien untuk membatasi jumlah cairan yang masuk dengan cairan yang keluar. d. Observasi ketat tanda-tanda vital selama dialysis berlangsung. 3. Sakit Kepala Penyebab : a. Tekanan darah naik b. Ketakutan Penanganan : a. Kecilkan kecepatan aliran darah sampai 100 RMP b. Observasi tanda-tanda vital (terutama tensi dan nadi) c. Jika tensi tinggi, beritahu dokter. d. Kompres es diatas kepala e. Jika keluhan sudah berkurang, jalankan program dialysis kembali seperti semula secara bertahap. f. Mencai penyebab sakit kepala : cairan dialisat asetat, minum kopi atau ada masalah. Pencegahan : a. Mengganti cairan dialisat sesuai dengan persetujuan dokter b. Anjurkan pasien untuk mengurangi kopi.

c. Memberikan kedekatan pada pasien untuk meningkatkan masalah yang sedang dihadapi. 4. Demam disertai menggigil Penyebab : a. Reaksi pirogen b. Reaksi transfuse c. Kontaminasi bakteri pada sirkulasi darah. Penanganan : a. b. c. d. Observasi tanda-tanda vital Berikan selimut Beritahu dokter untuk pemberian terapi (panadol bila suhu meningkat) Mencari penyebab demam karena : bahan pirogen dari set dialysis atau infeksi pada pasien. 5. Nyeri Dada Penyebab : a. Minum obat jantung tidak teratur b. Program HD yang terlalu cepat. Penanganan : a. Kecilkan kecepatan aliran darah b. Pasang EKG monitor c. Beritahu dokter untuk pemberian terapi Pencegahan : a. Minum obat jantung secara teratur b. Anjurkan pasien untuk control ke dokter secara teratur. 6. Gatal-gatal Penyebab : a. Jadwal dialysis yang tidak teratur (Toksin Uremia kurang tedialisis). b. Sedang transfuse/sesudah transfuse c. Kulit kering

Penanganan : a. Gosoklah dengan talk/balsam/krim khusus untuk gatal b. Jika karena transfuse beritahu dokter untuk pemberian avil 1 ml/TV. Pencegahan : a. Anjurkan pasien makan sesuai dengan diet. b. Anjurkan pasien taat dalam menjalani hemodialisis sesuai dengan program. c. Anjurkan pasien selalu menjaga kebersihan badan. d. Usahakan pada saat sirkulasi waktunya agak lama. 7. Perdarahan cimino setelah dialysis : Penyebab : a. Tempat tusukan membesar b. Masa pembekuan darah lama c. Dosis heparin yang berlebihan. d. Tekanan darah tinggi e. Penekanan tusukan tidak tepat Penanganan : 1. Tekan darah tusukan dengan tepat. 2. Mencari penyebab perdarahan 3. Observasi tanda-tanda vital dengan ketat 4. Lapor dokter jaga jika perdarahan lama berhenti. Pencegahan : a. Sebelum dialysis, kalau perlu periksa laboratorium terhadap MPP, APTT. b. Bekas tusukan cimino tidak boleh digaruk-garuk atau dipijat. c. Hindari penusukan pada bekas tusukan dialysis sebelumnya. 8. Kram Otot Penyebab : a. Penarikan Cairan dibawah berat badan standar b. Penarikan cairan terlalu cepat (UFR tinggi)

c. Cairan dialisat dengan kasar Na rendah d. Berat badan naik > 1 kg/hari. e. Posisi tidur berubah terlalu cepat. Penanganan : a. Kecilkan QB dan UFR b. Massage (stretching exercise) pada daerah yang kram c. Kalu perlu berikan obat gosok. d. Guyur dengan NaCl 0.9% sebanyak 100-200 ml dan sesuaikan dengan keadaan umum pasien. e. Kompres air hangat f. Observasi tanda-tanda vital g. Laporkan pada dokter untuk pemberian terapi. Pencegahan : a. b. c. d. Jangan menarik cairan terlalu cepat/UFR tinggi pada awal dialysis. Anjurkan pasien untuk membatasi intake cairn Anjurkan pasien untuk mentaati diet agar kenaikan berat badan interdialisis tidak lebih dari 1 kg/hari. Gunakan cairan dialisat dengan kadar Na tinggi (karbohidrat).

9. Gangguan keseimbangan cairan. (1) Hypervolemia (Fluid over load) Tanda dan Gejala : Berat badan naik secara berlebihan Sesak napas atau napas pendek, kadang kadang batuk berdarah. Oedema. Hipertensi Vena leher membesar/melebar (melembung) Ronchi paru paru.

Penatalaksanaan : Ultrafiltrasi Sequential (SU) Berat badan diturunkan dengan menggunakan UF tinggi (TMP tinggi, pilih dialiser dengan kuff tinggi)

Sesak berikan oksigen. Membatasi cairan yang masuk (Intake) melalui IV maupun oral (cairan priming jangan dimasukan wash out jangan dimasukan, dorong pakai udara)

Observasi penurunan berat badan supaya mencapai DW (Kalau perlu timbang berat badan di tengah HD)

(2) Hypovolemia (Fluid Depresention) Tanda dan Gejala : Berat badan menurun secara berlebihan. Oedema, kadang kadang mata cekung. Hipotensi Turgor (Elastisitas) menurun Lemas kadang kadang gemetar. Vena leher rata Mulut dan lidah kering , kadang kadang suara serak atau parau.

Penatalaksanaan HD tanpa penurunan berat badan / tanpa UF TMP = 0., pilih dialiser dengan Kuff rendah. Membatasi cairan yang keluar (Cairan priming tidak perlu dikeluarkan) Menambah cairan yang masuk melalui IV dan peroral. Observasi berat badan (timbang BB ditengah HD)

10. Gangguan Keseimbangan Elektrolit (1) Hiperkalemia Tanda dan gejala : Kadar Kalium darah tinggi Perubahan Gambaran EKG Gelisah Lemas Kadang kadang sesak Denyut jantung cepat

Penatalaksanaan : HD tanpa kalium Monitor EKG (gelombang T tinggi) Membatasi intake kalium. Periksa kalium darah pre, on dan post Hemodialisa Penyuluhan kesehatan tentang diit. Tindakkan darurat atau emergency. Pemberian infus atau drip 10 Unit Ringer Insulin. ( 1 ampul Bicnat, 205 Dextrose) (2) Hipokalemia Tanda dan gejala : Tekanan darah turun mendadak Lemas, berkeringat, pandangan berkunang kunang (Gelap). Kadang kadang mual atau muntah, sesak.

Penatalaksanaan : Posisi tidur horizontal atau rata tanpa bantal. QB dan TMP diturunkan Berikan oksigen bila sesak. Hati hati dalam pemberian cairan secara intravena.

INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HEMODIALISIS No. 1. Diagnosa Keperawatan Pola napas tidak efektif berhubungan Tujuan Rencana Tindakan Rasional Pola nafas kembali 1. Observasi tanda- 1. Dengan data yang normal. tanda vital (TD, N, P) akurat memudahkan dengan penumpukan cairan diparu ( overload) serta kaji tingkat sesak intervensi keperawatan. Ditandai dengan : nafas. Kriteria : 2. Timbang BB pre HD DS : klien mengatakan sesak Setelah dilakukan HD & 2. Timbang BB pre membantu menentukan DO : - pernapasan cuping hidung interventsi keperawatan dan post HD program HD dan post diharapkan : untuk mengevaluasi sianosis pengeluaran cairan RR > 30 X menit RR : 16-20 x/menit 3. membantu ekspansi Tanda-tanda sesak nafas 3. Atur posisi tidur dada/paru Udem pada kaki dan palpebra hilang seperti : selama HD Ascites semiflowler. 4. membantu Tidak ada Retraksi pemenuhan O2 klien interkostalis 4. Kolaborasi dalam Tidak ada pemberian O2 sesuai Pernafasan Cuping indikasi. hidung 5. HD mampu Bibir tidak membantu untuk sianosis 5. Lakukan Program mengurangi kelebihan Klien tidak HD sesuai dengan cairan. mengeluh sesak. kebutuhan. Udem dan ascites berkurang/ hilang .

No

Diagnosis keperawatan

Tujuan

Rencana tindakan

Rasional

Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang HD Ditandai dengan : DS :- klien mengatakan kurang informasi tentang HD dan biaya DO:- Klien tampak cemas dan bingung

Setelah dilakukan tindakan 1. berikan penjelasan pada 1. keperawatan memberi klien mengenai HD penjelasan mengenai HD dan biaya, klien mampu 2. beri kesempatan klien mengikuti jadwal HD yang untuk bertanya tentang ditentukan secara kooperatif apa yang belum dengan criteria : diketahui atau dimengerti -secara verbal klien minta klien untuk menjelaskan kembali yang kembali menjelaskan sudah dujelaskan perawat tentang apa yang sudah 2. -Klien tampak lebih tenang dijelaskan perawat.

dengan memberi penjelasan dengan lengkap tentang HD, membantu klien mengurangi kecemasan dan meningkatkan pemahaman tentang HD memastikan bahwa klien sudah benar-benar memahami dan mengetahui tentang HD. 1. mengetahui tingkat nyeri untuk menentukan tindakan 2. membantu memblock saraf sehingga nyeri berkurang 3. memberi rasa nyaman dan rileks serta dapat mengalihkan perhatian klien dari nyeri 4. membantu mengurangi nyeri dengan memblock saraf dengan obat.

3.

Nyeri akut berhubungan dg agen cidera fisik oleh krn punksi selama HD Ditandai dengan : DS :- Klien mengeluh nyeri pada daerah punksi DO : - ekspresi wajah meringis dan gelisah.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri akut klien berkurang dengan criteria : - klien menyatakan nyeri berkurang - ekspresi wajah klien tenang dan tenang

1. Kaji tingkat skala nyeri

dan

2. kompres dengan kapas alcohol diatas daerah punksi 3. Ajarkan relaksasi dalam teknik napas

4. sebelum melakukan punksi sebaiknya lakukan pembiusan dan punksi dengan hati-hati serta tepat

No 4

Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan syock tidak hipovolemik berhubungan terjadi dengan criteria : dengan efek ultrafiltrasi Klien mengatakan mata tidak selama HD kabur dan berkunang Ditandai dengan : Klien DS: - Klien mengatakan mengatakan badan tidak lemas mata kabur dan Akral berkunang-kunang hangat,tanda vital Klien dalam batas normal TD 120/80 mmHg mengatakan Nadi 60-100 X/ Badan lemas menit
Risiko syock DO :- KLien berkeringat dingin , akral dingin, Nadi tidak teraba, TD turun sampai 60/ PP

Diagnosis keperawatan

Rencana tindakan Rasional 1. Monitor/ kaji tanda-tanda 1. memantau perkembangan vital dan tanda syock klien sehingga tidak terjadi masalah yang aktual 2.asupan glukosa dapat 2. Beri klien minum the mencegah terjadinya syock manis 3.penurunan UFR akan mencegah 3. Ultrafiltrasi rate dan penurunan/pengeluaran aliran darah diturunkan cairan berlebihan sehingga tidah terjadi syock 4.Syock akan menyebabkan aliran darah seluruh tubuh 4. Beri klien O2 sesuai menurun sehingga O2 kebutuhan dan drip kurang terpenuhi dan NaCl NaCl untuk mengganti cairan yang keluar 5. Bila sudah tenang naikan perlahan UFR dan aliran darah

No Diagnosis Keperawatan 5. PK : Hemoragic

Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan, PK Ditandai dengan : perdarahan tidak terjadi DS : - klien mengeluh pusing dengan criteria: Tidak DO : - Darah merembes ada tanda-tanda - dari daerah punksi perdarahan seperti: - klien Akral hangat Wajah klien tampak pucat kemerahan TD 120/80 mmHg - akral Klien tidak pusing dingin - nadi tidak teraba, - TD sampai dengan 60/PP

Rencana Tindakan 1. Observasi tanda-tanda perdarahan 2. Lakukan punksi dengan hati-hati dan benar 3. Bila perdarahan berlanjut,kurangi dosis heparin ( sesuai BB, sirkulasi 500 unit,bolus : 2500 unit. 4. Bila perdarahan terus terjadi,kembalikan darah ketubuh klien 5. Tekan punksi dengan kasa betadine steril.

Rasional 1. mencegah secara dini perdarahan massif/terus menerus 2. punksi yang benar dan hati-hati menurunkan resiko perdarahan 3. heparin merupakann antikoagulan sehingga harus dikurangi. 4. perdarahan yang terus menerus akan mengakibatkan syock 5. membantu mempercepat terjadinta clotting darah.

No

Diagnosis keperawatan

Tujuan

Rencana Tindakan

Rasional

Risiko cidera berhubungan dengan gelisah akibat prosedur HD Ditandai dengan : DO : klien tampak gelisah selama proseddur HD

Setelah dilakukan tindakan keperawatan,klien tidak mengalami cidera dengan criteria -klien tenang dan kooperatif

1.

Kaji tingkat gelisah 1. dan cemas klien 2. 2. Temani klien selama HD berlangsung 4.

menentukan intervensi keperawattan Memberi rasa nyaman pada klien sehingga gelisah berkurang

mengurangi resiko klien trejatuh dari 3. Pasang pengaman tempat tidur tempat tidur 5. pikiran klien menjadi tenang 4. Anjurkan klien untuk berdoa selama HD Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat kemampuan keperawatan masalah klien syndrome kurang perawatan diri makan dan 2. dekatkan barang-barang toileting klien terpenuhi yang dibutuhkan dengan criteria : dengan klien klien secara verbal 3. Bantu klien dalam mengatakan bahwa memenuhi kebutuhan kebutuhan makan dan toileting dan makan toiletingnya terpenuhi sesuai dengan tingkat selama HD kemampuan 1. Menentukan tingkat kebutuhan klien dengan bantuan. 2. memudahkan klien untuk memenuhi kebutuhan yang bisa dia lakukan sendiri 3. kebutuhan klien terpenuhi dan selama HD klien akan merasa nyaman 4. libatkan keluarga untuk 4. membantu kebutuhan membantu memenuhi klien kebutuhan klien yang tidak dapat dipenuhi sendiri

7.

Syndrome kurang prawatan diri makan dan toileting berhubungan dengan pemasangan alat dyalisis Ditandai dengan : DS:klienmengatakan pergerakannya terbatas karena terpasang set dyalisis DO : klien terpasang set dyalisis

No Diagnosis Keperawatan 8 Risiko infeksi berhubungan

Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan infeksi tidak dengan prosedur invasive terjadi dengan criteria : Ditandai dengan : tidak terjadi tanda-tanda DO : Terdapat luka infeksi: bekas punksi pada akses demam,bengkak,kemera han, timbul pus pada vascular klien luka punksi Tanda vital dalam batas normal ( suhu 36-37` C, nadi 60-100X/ menit )

Rencana tindakan 1. Kaji tanda-tanda infeksi 2. kaji tanda-tanda vital 3. tutup luka punksi dengan teksnik steril 4. Pada saat melakukan prosedur HD lakukan dengan teksik aseptic.

Rasional 1. mencegah infeksi secara dini 2. perubahan tanda vital terutama peningkatan suhu dan nadi merupakan tanda awal terjadi infeksi 3. menghindari kontaknya luka punksi dengan mikroorganisme pathogen 4. Teknik aseptic mencegah masuknya kuman saat dilakukan pinksi, selama HD dan post HD