ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN PERSALINAN NORMAL ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN PERSALINAN NORMAL 1.

KONSEP DASAR PERSALINAN 1. 1. Pengertian Persalinan dan Persalinan Normal Persalinan adalah proses untuk mendorong keluar (ekspulsi) hasil pembuahan yaitu janin, plasenta dan selaput ketuban keluar dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Farrer,1999). Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan premature atau postmatur), mempunyai onset yang spontan (tidak diinduksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya, mempunyai janin tunggal dengan presentase puncak kepala, terlaksana tanpa bantuan artificial, tidak mencakup komplikasi, plasenta lahir normal. Menurut Mochtar (1998), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.

1. 2. Sebab – sebab yang Menimbulkan Persalinan (Mochtar, 1998) Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanya merupakan teori – teori kompleks antara lain : 1. Teori penurunan hormone Terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu sebelum partus dimulai. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun.

1. Teori plasenta menjadi tua Hal tersebut akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.

1. Teori distensi rahim Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter. 1. Teori iritasi mekanik Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankerhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus. 1. Induksi partus (Induction of labour) Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :

Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis srvikalis dengan tujuan merangsang fleksus Frankerhauser Amniotomi : pemecahan ketuban Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus

• •

1. 3. Tanda-Tanda Permulaan Persalinan (Rustam Mochtar, 1998)

Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut kala pendahuluan ( preparatory stage of labor). Ini memberikan tenda-tanda sebagai berikut : 1. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara. 2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. 3. Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. 4. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”. 5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercamput darah (bloody show).

1. 4. Tanda –tanda Inpartu Inpartu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. Tanda-tanda inpartu adalah: 1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur. 2. Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks. 3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. 4. Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

1. 5. Faktor-faktor Persalinan Faktor-faktor yang terlibat dalam persalinan menurut Farrer (1999), adalah: 1. Power (kekuatan yang mendorong janin keluar):

His (kontraksi uterus): gerakan memendek dan menebal otot-otot rahim yang terjadi untuk sementara waktu.

• •

Retraksi: pemendekan otot-otot rahim yang menetap setelah terjadi kontraksi Tenaga sekunder (mengejan): kontraksi otot-otot dinding perut dan diafragma serta ligmentous action terutama ligament rotundum

1. Passages (jalan lahir): tulang panggul, serviks, vagina dan dasar panggul 2. Passenger (janin): kepala janin, plasenta, selaput dan cairan ketuban.

1. 6. Proses Persalinan Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu : 1. Kala I Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase yaitu : 1) Fase laten

Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam. 2) Fase aktif

Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase :

. dari 9 menjadi 10 cm dalam waktu 2 jam Fase – fase tersebut dijumpai pada primigravida. Kala dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran. Osteum uteri internu dan eksternum serta penipisan dan pendataran terjadi dalam saat yang sama. sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Kala III Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta. 1. Pada multigravida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Pada multigravida pun terjadi demikian.• • • Ø Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan waktu 2 jam Ø Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam Ø Deselarasi : pembukaan menjadi lambat. Perineum terlihat menonjol Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka Peningkatan pengeluaran lender dan darah Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil pemeriksaan dalam yang menunjukkan : • • Pembukaan serviks telah lengkap Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina 1. Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan : • • • • • Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya. Pada premi osteum uteri internum akan membuka lebih dahulu. akan tetapi pada fase laten. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida. fase aktif deselerasi akan terjadi lebih pendek. Kala II Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi.

sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan menekuk. menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus.1) Fisiologi kala tiga Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba – tiba setelah lahinya bayi. Karena tempat implantasi menjadi semakin kecil. Menurut cara ini perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir. jadi pinggir uri lahir duluan. Fase pengeluaran uri . Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. 2) • • • Tanda – tanda lepasnya plasenta Perubahan ukuran dan bentuk uterus Tali pusat memanjang Semburan darah tiba – tiba Kala III terdiri dari 2 fase : 1. • Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir. Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina. Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya. Fase pelepasan uri Cara lepasnya uri ada beberapa cara : • Schultze :lepasnya seperti kita menutup payung. cara ini paling sering terjadi. Atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta. Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban. 1.

Strassman : tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus. pernafasan Kontraksi uterus Terjadinya perdarahan Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc 1. • Klein: sewaktu ada his. Tak bergetar artinya sudah lepas. Observasi yang dilakukan. bila tali pusat bergetar artinya belum lepas. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN .• Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis. nadi. rahim kita dorong. bila tali pusat kembali artinya belum lepas. • 1. Kala IV Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama 2 jam. bila diam atau maju artinya sudah lepas. Tali pusat diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas. Diam atau turun artinya lepas. antara lain : • • • • Tingkat kesadaran ibu Pemeriksaan TTV : tekanan darah. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama.

tingkat kegelisahan. Pengkajian • Anamnesa o o o o o Nama. suasana hati. suhu. kebersihan. apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya. durasi dan lamanya kontraksi • • • Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit) Menentukan presentasi (bokong atau kepala) Menentukan penurunan bagian terbawah janin . status gizi. kapan mulai kontraksi. apakah gerakan bayi masih terasa. warna konjungtiva. untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi. Nadi. KALA I 1. dan pernafasan). dan kebutuhan cairan tubuh Nilai tanda – tanda vital (TD. umur.1. pusing. pernafasan Riwayat medis saat ini (sakit kepala. Pemeriksaan abdomen     Menentukan tinggi fundus Kontraksi uterus Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit. dan alamat Gravida dan para Hari pertama haid terakhir (HPHT) Riwayat alergi obat Riwayat kehamilan sekarang: ANC. muntah atau nyeri epigastrium) Pemeriksaan fisik    o o o o Tunjukkan sikap ramah Minta mengosongkan kandung kemih Nilai keadaan umum. mual. 1. masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan. cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih? Riwayat kehamilan sebelumnya Riwayat medis lainnya seperti hipertensi.

d krisis situasional akibat proses persalinan 1. . Perencanaan 1) Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi fetal distress dengan KE : DJJ 120-160x/menit Intervensi: • Kaji DJJ tiap 30 menit Rasional: untuk mengetahui DJJ sehingga dapat dilakukan tindakan dengan segera apabila terjadi peningkatan atau perlambatan. Diagnosa keperawatan 1) Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus 2) 3) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan 4) Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya informasi yang dimiliki ibu 5) Cemas b. 1.• Pemeriksaan dalam o o o Nilai pembukaan dan penipisan serviks Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul Jika bagian terbawah kepala. pastikan petunjuknya.

periksa lagi 5 menit kemudian dan observasi perineum terhadap prolaps tali pusat Rasional: perubahan pada tekanan cairan amniotik dengan ruptur dan prolaps tali pusat dapat menurunkan transfer oksigen ke janin • Kolaborasi pemberian oksigen Rasional:meningkatkan oksigen ibu yang tersedia untuk ambilan fetal 2) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria evaluasi ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan Intervensi: • Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan. dan gambaran ketidaknyamanan) . air ketuban akan menekan vena cava inferior. uterus. intensitas. stres berat. durasi.• Sarankan ibu untuk tidak berbaring telentang lebih dari 10 menit Rasional: jika terlentang maka berat janin. frekuensi. hal ini dapat mengakibatkan turunnya sirkulasi darah dari ibu ke plasenta • Catat kemajuan persalinan Rasional: persalinan lama/disfungsional dengan perpanjangan fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu. infeksi dan hemoragi karena atonia/ruptur uterus • Catat DJJ bila ketuban pecah.

miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu. oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam Henderson. pemberian posisi. 2006) • Dorong ibu untuk mencoba beberapa metode Rasional: dengan beberapa metode diharapkan ibu dapat mengendalikan rasa nyerinya • Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya. 2006) • Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri Rasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan • Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri Rasional: tidak menambah nyeri klien • Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi. tetapi ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman tiap individu akan berbeda.Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu • Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan dialami Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda – beda tiap individu. pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan (Henderson. massage. pola pernafasan. Tindakan dapat dilakukan dengan menghitung . obat – obatan Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu. Beberapa teknik pengendalian nyeri : • Relaksasi Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-ansietas-nyeri.

terbalik. • Massage Massage yang lebih mudah diingat dan menarik perhatian adalah yang dilakukan orang lain. sentuhan terapeutik. bercerita. hipnoterapi. imajinasi terbimbing. dan terapi music. Tindakan massage diduga untuk menutup “gerbang” guna mencegah diterimanya stimulus nyeri. Dianjurkan massage selama persalinan bersifat terus menerus. 3) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria evaluasi: nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his). sentuhan terapeutik akan meningkatkan pengendalian nyeri (Glick. • Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan • Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu • Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan kepada ibu . 1993). bernyanyi. ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga Intervensi: • Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator terhadap status hidrasi dan energy ibu. akupresur.

perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil pemeriksaan Rasional: memberikan gambaran pada ibu tentang persalinan yang intensitas his • sedang dijalani. mengurangi cemas dengan harapan keadaan psikologis ibu tenang yang dapat mempengaruhi Memberi pujian atas sikap kooperatif ibu Rasional: pujian dapat meningkatkan harga diri serta dapat menjadi motivasi untuk melakukannya lagi 5) Cemas b. 4) Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya informasi yang dimiliki ibu Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama … diharapakan ibu dapat memahami proses persalinan dengan kriteria evaluasi : ibu menyatakan dapat menerima penjelasan perawat.d krisis situasional akibat proses persalinan . ibu kooperatif Intervensi : • Kaji pengetahuan yang telah dimiliki ibu serta kesiapan ibu menerima informasi Rasional: untuk mengefektifkan penjelasan yang akan diberikan • Menjelaskan tentang proses persalinan serta apa yang mesti dilakukan oleh ibu Rasional: untuk memberikan informasi kepada ibu dengan harapan terjadi perubahan tingkat pengetahuan dan psikomotor dari ibu sehingga ibu kooperatif • Menjelaskan tentang kemajuan persalinan.Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur.

• Pantau pola kontraksi uterus. latar belakang budaya dan peran orang terdekat R/ memberikan informasi dasar. rasa takut dan ansietas mempunyai efek yang dalam pada proses persalinan. ibu melaporkan cemas berkurang. menyebabkan kelebihan . Intervensi: • Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan sesuai kebutuhan R/ pendidikan dapat menurunkan stres dan ansietas dan meningkatkan kemajuan persalinan • Kaji tingkat dan penyebab ansietas. sering memperlama fase pertama karena penggunaan cadangan glukosa . masalah dan rasa takut R/ stres. ansietas memperberat persepsi nyeri. yang meningkatkan retensi dan resorpsi natrium dan air dan meningkatkan eksresi kalium. Resorpsi natrium dan air dapat memperberat perkembangan toksemia intapartal/hipertensi. mempengaruhi penggunaan teknik koping dan menstimulasi pelepasan aldosteron yang dapat meningkatkan resospsi natrium dan air • Pantau TTV sesuai indikasi R/ stres mengaktifkan sistem adrenokortikal hipofisis-hipotalamik.Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan kecemasan berkurang dengan kriteria evaluasi : tampak rileks. kesiapan untuk melahirkan anak. TD stabil. kehilangan kalium dapat memperberat penurunan aktivitas miometrik. laporkan disfungsi persalinan R/ pola kontraksi hipertonik atau hipotonik dapat terjadi bila stres menetap dan memperpanjang pelepasan katekolamin • Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan. ibu kooperatif dalam teknik relaksasi dan napas dalam.

ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi. • Demonstrasikan metode persalinan dan relaksasi. Implementasi Sesuai dengan rencana intervensi 1. WOC kala I terlampir 1. Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi. Pengkajian 1) • • • Aktivitas /istirahat adanya kelelahan.epinefrin yang dilepaskan dari stimulasi adrenal. berikan tindakan kenyamanan R/ menurunkan stresor yang dapat memperberat ansietas. Integritas Ego • 2) 3) Respon emosional dapat meningkat. Lingkaran hitam di bawah mata. memberikan strategi koping 1. yang menghambat aktivitas miometrial . 2. Letargi. . Evaluasi Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi. dan meningkatkan kadar norepinefrin yang cendrung meningkatkan aktivitas uterus. KALA II 2.

khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak.• Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif. 7) • • Keamanan Diaforesis sering terjadi. Distensi kandung kemih mungkin ada . Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan. Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum. dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong.5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir 60-90 dtk. . Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong. Keinginan untuk defikasi. disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus. Kontraksi uterus kuat terjadi 1. 4) • • • Eleminasi. Dapat melawan kontraksi . 6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan. Peningkatan penampakan perdarahan vagina. Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat. Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi Sexualitas • • • • • 8) Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%. Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin. Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh. Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi. 5) • • • • • • Nyeri/ Ketidak nyamanan Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.

kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex b. persalinan yang lama.Mengungkapkan penurunan nyeri . perubahan pada tahanan vaskuler sistemik.Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan kan control. kompresi saraf. 3) Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan. 6) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang. dilatasi/ peregangan jaringan . 5) Resiko terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif. pola kontraksi semakin intensif Tujuan : Setelah diberikan askep selama … diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan criteria evaluasi : . pola kontraksi semakin intense 2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena. trauma jaringan. janin besar.• Crowning terjadi.Istirahat diantara kontraksi . penurunan perfusi plasenta. pemajanan terhadap pathogen. hiperventilasi maternal. Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi . penurunan masukan . persalinan lama atau pecah ketuban c. kompresi saraf. dilatasi/ peregangan jaringan. 4) Resiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi mekanis kepala/tali pusat. pola kotraksi hipertonik. .nyeri. Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi. perpindahan cairan. Perencanaan 1).

• Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi. membantu identifikasi pola kontraksi abnormal • Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan. • Beri tindakan kenyamanan seperti : perawatan mulut. menurunkan kebutuhan analgesia dan anastesi. R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti. R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu. R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat. abdomen atau punggung. memungkinkan klien fokus pada persalinan. kain yang sejuk dan lembab pada wajah dan leher . • Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.kompres hangat pada perineum. perawatan / masase perineal. linen yang bersih dan kering. • Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan persalinan Kolaborasi . R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin.Intervensi : Mandiri : • Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya. R/ Meningkatkan kenyamanan psikologis dan fisik. lingkungan yang sejuk.

menurunkan resiko trauma kantung kencing. • Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau upaya mengejan.yang dapat mengganggu aliran balik vena. R/ Meningkatkan kenyamanan. tes terhadap albuminuria. 2). perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran urine. . • Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal. R/ Valsava manuver yang lama dan berulang terjadi bila pasien menahan nafas saat mendorong terhadap glottis yang tertutup.• Kaji pemenuhan kandung kemih. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena. perubahan pada tahanan vaskuler sistemik. kateterisasi bila terlihat distensi. Intervensi : Mandiri: • Pantau TD dan nadi setiap 5-15 mnt. R/ Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah komplikasi. memudahkan turunnya janin. local sesuai indikasi.tanda vital dalam batas normal Djj dan variabilitas dalam batas normal. R/ Peningkatan curah jantung 30-50% mempengaruhi kontraksi uterus • Anjurkan klien untuk inhalahi dan ekshalasi selama upaya mengejan menggunakan tehnik glottis terbukaan. Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi perubahan curah jantung dan perubahan tahanan vaskuler sistemik dengan criteria evaluasi Tanda.

pola kotraksi hipertonik. 3). R/ Posisi persalinan yang baik mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi. R/ Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau menaikkan obat kedaruratan. janin besar. pernapasan.R/ Mendeteksi bradikardi pada janin dan hipoksia . • Anjurkan klien memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi. R/ Hipotensi adalah reaksi merugikan paling umum pada blok epidural lumbal atau subaraknoid memperlambat aliran balik vena dan menurunkan curah jantung Kolaborasi: • Atur infus intra vena sesuai indikasi. Tujuan : setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi kerusakan kulit/ jaringan dengan kriteria evaluasi : Otot-otot perineal rileks selama upaya mengedan Bebas dari laserasi yang dapat dicegah Intervensi : Mandiri : • Bantu klien dengan posisi tepat. pantau pembrian oksitosin dan turunkan kecepatan bila perlu. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan. dan upaya untuk rileks. • Pantau TD dan nadi segara setelah pemberian anastesi sampai klien stabil. .

sokong telapak kaki.meningkatkan peregangan bertahap. R/ Episiotomy dapat mencegah robekan perineum pada kasus bayi besar. berikan tekanan pada dagu janin melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiputdengan tangan lain. Kolaborasi : • Kaji kepenuhan kandung kencing R/ Menurunkan terauma kandung kemih dari bagian presentasi. persalinan cepat.dan ketidak cukupan relaksasi perineal.R/ Dengan posisi yang tepat. • Bantu sesuai kebutuhan dengan manufer tangan . dan menurunkan perlunya episiotomy • Bantu klien mengangkat kaki secara simultan. • Bantu dengan episiotomy garis tengan atau mediolateral k/p.dan ruang poplitea yang dapat menyebabkan tromboplebitis pasca partum. . R/ Posisi Sim lateral kiri menurunkan ketegangan perineal . R/ Memungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensidi perineum 5cm sehingga menurunkan trauma pada jaringan ibu. R/ Menurunkan regangan otot mencegah tekanan pada betis. pernafasan yang baik membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan vagina dan mencegah terjadinya trauma atau laserasi serviks • Tempatkan klien pada posisi Sim lateral kiri untuk melahirkan bila nyaman. hindari tekanan pada poplitea.

presentasi. Risiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi mekanis kepala/tali pusat. hiperventilasi maternal. • Kaji pola pernafasan klien R/ Mengindentifikasi pola pernafasan yang tidak efektif yang dapat menyebabkan asidosis. • Hindari menempatkan klien pada posisi dorsal rekumben. Pada klien mempertahankan control pola pernafasan. Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi gangguan pertukaran gas. R/ Menimbulkan hipoksia dan asidosis janin. janin palin rentan bradikardia dan hipoksia yang dihubungkan dengan stimulasi vegal selama kompresi kepala.4). • Kaji DJJ dengan fetoskop atau monitor janin selama atau setiap kontrasi. mencegah sindroma hipotensi supine . Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik vena/ sirkulasi plasenta. dan posisi. R/ Meningkatkan perfusi plasenta. . R/ Selama persalinan tahap II . Intervensi : • Kaji stasion janin . • Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak. penurunan perfusi plasenta. atau miring dari sisi ke sisi sesuai indikasi. persalinan yang lama. menurunkan variabilitas dan sirkulasi plasenta.pada janin dengan kriteria evaluasi : Bebas dari variable atau deselerasi lanjut dengan DJJ dalam batas normal. meningkatkan oksigenasi janin dan memperbaiki pola DJJ.

• Siapkan untuk intervensi bedah bila kelahiran pervaginam atau forcep rendah tidak memungkinkan dengan segera setelah kira-kira 30 mnt dan pH janin <7. • Kaji turgor kulit. dan berat jenis urine. R/ Peninggian verteks membantu membebaskan tali pusat.20 R/ Cara kelahiran yang paling cepat harus diimplementasikan bila janin mengalami hipoksia atau asidosis berat. Tujuan : Setelah diberikan askep selama…diharapkan volume cairan dapat terpenuhi dengan kriteria eveluasi : Tanda-tanda vital dalam batas normal. 5). Intervensi Mandiri : • Ukur masukan dan haluaran . beratjenis urine menurun. Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif. Haluaran urine adekuat Membrane mukosa lembab. dan produksi mucus. yang dapat ditekan diantara bagian presentasi jalan lahir.R/ Deselerasi dini karena stimulasi vegal dari kompresi kepala harus kembali pada pola dasar diantara kontraksi Kolaborasi: • Lakukan pemeriksaan vagina steril . penurunan masukan .rasakan prolaps. . perpindahan cairan. R/ Pada dehidrasi haluaran urine menurun.

. R/ Membantu meningkatkan kebersihan . • Pantau suhu sesuai indikasi. Kolaborasi : • Berikan cairan per oral (menyesap cairan jernih atau es batu).ah kliendan janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis. • Lepaskan pakaian yang berlebihan. pertahankan lingkugan sejuk. R/ Peningkatan suhu dan nadi dapat menandakan dehidrasi atau infeksi. Intervensi : Mandiri : • Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam. atau secara parenteral R/ Menggantikan kehilangan cairan. trauma jaringan. persalinan lama atau pecah ketuban Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria evaluasi : Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.Larutan seperti RL membantu memperbaiki 6). mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis. pemajanan terhadap pathogen. R/ Menyejukkan tubuh dari evaporasi dapat menurunkan kehilangan diaforetik. lindungi dari menggigil.Tremor otot yang dihubungkan dengan menggigil meningkatkan suhu tubuh dan ketidaknyamanan secara umum menimbulkan perubahan pada keseimbangan cairan dan elektrolit.R/ Turgor kulit yang menurun dan penurunan poduksi mucus menandakan adanya dehidrasi. Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang.

• Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan. Pengkajian 1) Aktivitas/istirahat . Kolaborasi : • Berikan antibiotik sesuai indikasi R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme resisten c. R/ Menurunkan resiko kontaminasi. Implementasi Sesuai dengan rencana intervensi f. • Pantau suhu. R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi . R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan infeksi. • Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu. Evaluasi Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi. KALA III 2. WOC kala II terlampir 1. nadi dan sel darah putih. dengan menggunakan tehnik aseptik R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial.• Catat tanggal dan waktu pecah ketuban. 3.

Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta. • 1. respirasi. suhu tubuh). Tali pusat memanjang pada muara vagina. . tertahannya fragmen plasenta. diaforesis. 5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium. Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung. 2) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan. atonia uterus. kesulitan dengan plasenta. muntah. 2) • Sirkulasi Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat. Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya 3) 4) robekan atau laserasi. biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml. nadi. • • Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular. 6) • Pemeriksaan fisik Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah. status mental klien. Diagnosa keperawatan 1) Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. • Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta. peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari.Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan. laserasi jalan lahir.

Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran. Bantu mengarahkan perhatiannya untuk mengejan. R/ Perhatikan klien secara alami pada bayi baru lahir. diaforesis. krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab). muntah. laserasi jalan lahir. peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari. dan meningkatkan kontraksi uterus. tertahannya fragmen plasenta.3) Perubahan proses keluarga b/d terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga). Kontraksi uterus baik. 4) 5) Nyeri b/d trauma jaringan. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan dengan kriteria evaluasi : Tanda vital dalam batas normal. Risiko infeksi b/d trauma jaringan. atonia uterus. . Input dan output seimbang Intervensi : Mandiri • Ø Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi. Perencanaan 1) Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral. 1. sisa plasenta yang tertahan. respon fisiologis setelah melahirkan. menurunkan kehilangan darah. selain itu keletihan dapat mempengaruhi upaya individu dan ia memerlukan bantuan dalam mengarahkan pelepasan plasenta.

• Ø Catat waktu dan pelepasan plasenta. Misal perhatikan tanda vital. perabaan kulit. insersi tali pusat. • Ø Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin.• Ø Kaji tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin. • Ø Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syok. keutuhan. R/ Penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari hipofisi posterior. Kegagalan untuk lepas memerlukan pelepasan manual. lebih banyak darah hilang. missal mekanisme Duncan VS Schulze. • Ø Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk memberi ASI. Perhatikan ukuran. sianosis. Perhatikan ballooning. R/ Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus. perubahan vaskular berkenaan dengan penuaan dan kalsifikasi (yang mungkin meninggalkan abrupsi). R/ Efek samping oksitosin yang diberikan adalah hipertensi • Ø Palpasi uterus. R/ Miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap rangsang taktil lembut. R/ Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi. . penurunan tekanan darah. • Ø Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta. peka rangsang dan penurunan kesadaran. Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas dan lebih banyak waktu dimana miometrium tetap rileks. meningkatkan kontraksi miometrik dan menurukan kehilangan darah. R/ Pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran. disorientasi. karenanyan menurunkan aliran lokhea dan menunjukkan bekuan darah.

R/ Laserasi menimbulkan kehilangan darah. dapat menimbulkan hemoragi. dan luasnya episiotomi.R/ Membantu mendeteksi abnormalitas yang mungkin berdampak pada keadaan ibu atau bayi baru lahir. Bantu dengan perbaikan serviks. R/ Membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital. . 2) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan. • Ø Berikan cairan melalui rute parenteral. R/ Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan pasca partum • Ø Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi jalan lahir terhadap laserasi. kesulitan dengan plasenta. • Ø Berikan oksitosin melalui IM atau drip diencerkan dalam larutan elektrolit. • Ø Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di bawah anastesi umum dan kondisi steril. Kolaborasi • Ø Hindari menarik tali pusat secara berlebihan R/ Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan retensi fragmen plasenta. meningkatkan kehilangan darah. vagina. jaringan plasenta yang tertahanmenimbulkan infeksi pasca partum dan hemoragi segera atau lambat. R/ Intervensi manual perlu memudahkan pengeluaran plasenta dan menghentikan hemoragi.

R/ Membantu menghindari regangan otot. Kesadaran pasien bagus. • Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki. R/ Memudahkan pelepasan plasenta. R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur. • Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik. menyebabkan emboli paru. berikan pembalut perineal steril. . • Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta. R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca partum. R/ Pada pelepasan plasenta. • Kaji irama pernapasan dan pengembangan. R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus. perhatikan perubahan SSP. Bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal. • Kaji perilaku klien. Intervensi : Mandiri • Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria evaluasi : Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.

• Berikan antibiotik profilatik. krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab). Bantu dengan tampon sesuai dengan indikasi. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … tidak terjadi perubahan proses dalam keluarga dengan kriteria evaluasi : Klien atau keluarga mendemonstrasikan perilaku yang menandakan kesiapan untuk berpartisipasi secara aktif dalam proses pengenalan bila ibu dan bayi secara fisik stabil Intervensi : Mandiri . R/ Membatasi potensial infeksi endometrial. posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali.• Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah. Kolaborasi • Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan. R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus. 3) Perubahan proses keluarga b/d terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga). R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner. R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif. • Berikan oksitosin IV. klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum.

Wajah tampak tidak meringis. Wajah tampak tenang. • Tunda penetesan salep profilaksis mata sampai klien/pasangan dan bayi telah berinteraksi. • Berikan klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan segera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil. R/ Memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan orang tua dan secara aktif berpartisipasi dalam interaksi. respon fisiologis setelah melahirkan. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria evaluasi : Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3). 4) Nyeri b/d trauma jaringan. bebas dari penglihatan kabur yang disebabkan oleh obat.• Fasilitasi interaksi antara klien dan bayi baru lahir sesegera mungkin setelah melahirkan. . R/ Kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan. Ayah juga lebih mungkin untuk berpartisipasi dalam aktivitas merawat bayi dan merasa ikatan emosi lebih kuat bila mereka secara aktif terlibat dengan bayi. R/ Membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang hidup di antara anggota-anggota keluarga ibu dan bayi mempunyai periode yang sangat sensitive pada waktu dimana kemampuan interaksi ditingkatkan. Intervensi : Mandiri • Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila tepat.

Kolaborasi • Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu. R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan. . hangat. R/ Meningkatkan kenyamanan. Intervensi : Mandiri • Ø Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria evaluasi : Tanda vital stabil. R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah. 5) Risiko infeksi b/d trauma jaringan. R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya tekanan secara tibatiba pada saraf pelvis atau kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta. meningkatkan relaksasi.R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan. • Berikan selimut hangat. sisa plasenta yang tertahan. Ganti linen/pembalut sesuai kebutuhan. • Ganti pakaian dan linen basah. Nilai lab (WBC) dalam batas normal. dan kebersihan. • Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan. menurunkan edema dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.

1. Kolaborasi • Ø Berikan antibiotik sesuai indikasi. • Ø Pantau suhu. dan WBC sesuai indikasi. Implementasi Sesuai dengan rencana intervensi 1. 4. mengantuk 2) Sirkulasi . R/ Peningkatan suhu. KALA IV 2. R/ Menurunkan risiko kontaminasi. WOC kala III terlampir 1.R/ Membantu meningkatkan kebersihan. • Ø Berikan pengertian kepada keluarga untuk membatasi jumlah pengunjung. nadi. dapat menandakan infeksi. nadi. Evaluasi Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi. R/ Penanganan terhadap infeksi. • Ø Gunakan teknik aseptik pada persiapan peralatan. mencegah infeksi. Pengkajian 1) Aktivitas / Istirahat Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan. tekanan darah. mencegah kontaminasi bakteri. R/ Menurunkan risiko infeksi karena kontaminasi silang.

4) Eleminasi v Hemoroid sering ada dan menonjol v Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang v Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran. 5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus.v Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal v TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia. atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan) v Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria 3) Integritas Ego v Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan. tidak berminat (kelelahan). atau kecewa v Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol. mual . dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal. atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan v Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah). lapar.

dan payudara v Payudara lunak dengan puting tegang 10) Penyuluhan / Pembelajaran Catat obat-obatan yang diberikan. ekimosis. remaja. trauma jaringan / perbaikan episiotomi. atau rabas v Striae mungkin ada pada abdomen. atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil” 8) Keamanan v Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi) v Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat 9) Seksualitas v Fundus keras berkontraksi. termasuk waktu dan jumlah 11) Pemeriksaan Diagnostik Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht). edema. kandung kemih penuh. atau pasien primipara) 7) Nyeri / Ketidaknyamanan Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri. paha. pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus v Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang. . jumlah darah lengkap.6) Neurosensori Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi. khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus. merah gelap dengan hanya beberapa bekuan kecil v Perineum bebas dari kemerahan. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik. urinalisis.

dan utuh Intervensi : • Tempatkan pasien pada posisi rekumben Rasional : Mengoptimalkan aliran darah serebral dan memudahkan pematauan fundus dan aliran vaginal . ketidakadekuatan perpindahan cairan. aliran lokhea sedang. efek – efek hipertensi saat kehamilan) 2) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan. vasokontriksi tidak komplet. Diagnosa keperawatan 1) Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut. vasokontriksi tidak komplet. kelelahan fisik dan psikologis. ansietas 3) 4) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga PK Perdarahan 1. Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut. luka kering. tidak ada bekuan Menunjukkan perbaikan episiotomi. ketidakadekuatan perpindahan cairan. Perencanaan 1. efek-efek hipertensi saat kehamilan) Tujuan : Setelah diberikan askep selama … diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan Kriteria evaluasi : TTV dalam batas normal Kontraksi uterus kuat.1.

apakah perlu oksitosin dan sebagainya. bila perdarahan berlebihan . warna darah yang keluar dari uterus setiap 15 menit Rasional : Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan servik yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang. apakah perlu histerektomi karena ruptur uteri. atau syok atau ditingkatkan dalam respon terhadap oksitosin. kehilangan darah pada persalinan dan lama persalinan tahap II Rasional : Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan plasenta dapat menimbulkan kehilangan darah • Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit Rasional : Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan menekan pembuluh darah endometrial. TD) setiap 15 menit Rasional : Perpindahan cairan dan darah ke dasar vena. • Kaji intake dan output cairan Rasional : Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar. Perubahan posisi dapat menandakan kandung kemih penuh. Fundus harus keras dan terletak di umbilikus. Perubahan yang lebih nyata dapat terjadi pada respon terhadap magnesium sulfat.• Kaji jenis persalinan dan anastesia. tertahannya bekuan darah atau relaksasi uterus • Observasi jumlah. • Kaji penyebab perdarahan Rasional : Untuk dapat melakukan intervensi. Bradikardia dapat terjadi secara normal pada respon terhadap peningkatan curah jantung dan peningkatan isi sekuncup dan hipersensitif vagal setelah kelahiran. penurunan sedang diastolik dan sistolik TD dan takikardia dapat terjadi. Atonia uteri dapat meningkatkan aliran lokhea. • Kaji TTV (nadi. Takikardia lanjut dapat disertai syok. dan untuk menentukan jumlah cairan yang harus diberikan.

pembedahan dapat diindikasikan . masa protrombin. dan produk fibrin split. Ht pada pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan segera Rasional : membantu memperkirakan jumlah kehilangan darah • Pasang infus IV larutan isotonik Rasional : meningkatkan volume darah dan menyediakan vena terbuka untuk pemberian obat-obatan darurat • Berikan preparat oksitosin atau preparat ergometrin. laparotomi. perbaiki laserasi jalan lahir. menutup pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan darah • Cek jumlah trombosit. histerektomi Rasional : Bila perdarahan tidak berespon terhadap tindakan konservatif / pemberian oksitosin. kadar fibrinogen. dan masa tromboplastin Rasional : perubahan dapat menunjukkan terjadinya kelainan koagulasi • Gantikan kehilangan cairan dengan plasma atau darah lengkap sesuai indikasi Rasional : Penggantian cairan yang hilang diperlukan untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah syok • Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase. tingkatkan kecepatan infus oksitosin intravena bila perdarahan uterus menetap Rasional : merangsang kontraktilitas miometrium.• Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan Rasional : Untuk mengganti cairan intravaskuler yang hilang karena perdarahan Kolaborasi : • Periksa Hb. evakuasi hematoma.

Evaluasi penyatuan perbaikan luka.1. ansietas Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri. hemoroid Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan • Ø Berikan kompres es Rasional : Es memberikan anastesia lokal. yang dapat memperberat persepsi nyeri • Ø Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. sifat kejadian intrapartal. Dx 2 : Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan. lama persalinan. nyeri berkurang Kriteria Evaluasi : Pasien melaporkan nyeri berkurang Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2) Intervensi : • Ø Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan. jenis melahirkan. kelelahan fisik dan psikologis. meningkatkan vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema . perhatikan adanya edema. dan pemberian anastesia atau analgesia Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang memperberat ketidaknyamanan nyeri • Ø Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan.

mandi sebagian. Multipara. distensi uterus berlebihan. Dx 3 : Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru Kriteria Evaluasi : . perawatan perineal periodik) Rasional : Meningkatkan kenyamanan. perasaan bersih • Ø Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. linen bersih dan kering. anjurkan pasien istirahat Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan. rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi miometrium • Ø Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus • Ø Berikan lingkungan yang tenang.• Ø Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut. yaitu dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri 1. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu • Ø Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak. Catat adanya faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan.

sesuai kondisi Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi. secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi • Ø Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga. • Ø Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan lingkungan . berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan bayi • Ø Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat / kedekatan Rasional : Datangnya anggota keluarga baru. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi. karena ibu dan bayi secara emosional saling menerima isyarat yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan • Ø Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam perawatan bayi. menyentuh.• • Ø Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan Ø Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak Intervensi : • Ø Anjurkan pasien untuk menggendong. bahkan sekalipun sudah diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara. memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada. perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus Rasional : Kontak mata dengan mata. dan memeriksa bayi Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga. penggunaan posisi menghadap wajah.

2001. Implementasi Sesuai rencana intervensi 1. Jakarta. Rencana Perawatan Maternal/Bayi: Pedomaan Untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien. dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur keluarga. Jakarta : EGC. 2001. J. Evaluasi Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi WOC kala IV terlampir DAFTAR PUSTAKA Carpenito. EGC . Diagnosa Keperawatan Edisi 8. kontak kulit dengan kulit. dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan • Ø Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru lahir 1. L.Rasional : Meningkatkan unit keluarga. • Ø Anjurkan dan bantu pemberian ASI. tergantung pada pilihan pasien dan keyakinan / praktik budaya Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI. Doenges & Moorhouse.

EGC Hanifa Wiknjosastro. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta. dr. Asuhan Persalinan Normal. Prima Medika. Edisi 2. Jakarta. 2007. Waspodo. Mochtar R. Prof. Jakarta : EGC. Jakarta : Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi. Ilmu Kebidanan. 1999. Henderson & Jones. Jakarta : EGC NANDA 2005-2006. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Buku Ajar Konsep Kebidanan. dr. 2005. 2006. 1998.Farrer H. Sinopsis Obstetri. dkk. Prof. Perawatan Maternitas. . Buku Acuan .