ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN PERSALINAN NORMAL ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN PERSALINAN NORMAL 1.

KONSEP DASAR PERSALINAN 1. 1. Pengertian Persalinan dan Persalinan Normal Persalinan adalah proses untuk mendorong keluar (ekspulsi) hasil pembuahan yaitu janin, plasenta dan selaput ketuban keluar dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Farrer,1999). Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan premature atau postmatur), mempunyai onset yang spontan (tidak diinduksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya, mempunyai janin tunggal dengan presentase puncak kepala, terlaksana tanpa bantuan artificial, tidak mencakup komplikasi, plasenta lahir normal. Menurut Mochtar (1998), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.

1. 2. Sebab – sebab yang Menimbulkan Persalinan (Mochtar, 1998) Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanya merupakan teori – teori kompleks antara lain : 1. Teori penurunan hormone Terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu sebelum partus dimulai. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun.

1. Teori plasenta menjadi tua Hal tersebut akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.

1. Teori distensi rahim Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter. 1. Teori iritasi mekanik Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankerhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus. 1. Induksi partus (Induction of labour) Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :

Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis srvikalis dengan tujuan merangsang fleksus Frankerhauser Amniotomi : pemecahan ketuban Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus

• •

1. 3. Tanda-Tanda Permulaan Persalinan (Rustam Mochtar, 1998)

Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut kala pendahuluan ( preparatory stage of labor). Ini memberikan tenda-tanda sebagai berikut : 1. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara. 2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. 3. Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. 4. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”. 5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercamput darah (bloody show).

1. 4. Tanda –tanda Inpartu Inpartu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. Tanda-tanda inpartu adalah: 1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur. 2. Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks. 3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. 4. Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

1. 5. Faktor-faktor Persalinan Faktor-faktor yang terlibat dalam persalinan menurut Farrer (1999), adalah: 1. Power (kekuatan yang mendorong janin keluar):

His (kontraksi uterus): gerakan memendek dan menebal otot-otot rahim yang terjadi untuk sementara waktu.

• •

Retraksi: pemendekan otot-otot rahim yang menetap setelah terjadi kontraksi Tenaga sekunder (mengejan): kontraksi otot-otot dinding perut dan diafragma serta ligmentous action terutama ligament rotundum

1. Passages (jalan lahir): tulang panggul, serviks, vagina dan dasar panggul 2. Passenger (janin): kepala janin, plasenta, selaput dan cairan ketuban.

1. 6. Proses Persalinan Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu : 1. Kala I Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase yaitu : 1) Fase laten

Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam. 2) Fase aktif

Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase :

Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan : • • • • • Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya. Pada multigravida pun terjadi demikian.• • • Ø Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan waktu 2 jam Ø Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam Ø Deselarasi : pembukaan menjadi lambat. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida. Pada multigravida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Kala II Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. fase aktif deselerasi akan terjadi lebih pendek. . sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Osteum uteri internu dan eksternum serta penipisan dan pendataran terjadi dalam saat yang sama. Pada premi osteum uteri internum akan membuka lebih dahulu. Perineum terlihat menonjol Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka Peningkatan pengeluaran lender dan darah Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil pemeriksaan dalam yang menunjukkan : • • Pembukaan serviks telah lengkap Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina 1. dari 9 menjadi 10 cm dalam waktu 2 jam Fase – fase tersebut dijumpai pada primigravida. akan tetapi pada fase laten. Kala dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran. 1. Kala III Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta.

Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina. 1. Fase pelepasan uri Cara lepasnya uri ada beberapa cara : • Schultze :lepasnya seperti kita menutup payung. Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. jadi pinggir uri lahir duluan. • Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir. cara ini paling sering terjadi. 2) • • • Tanda – tanda lepasnya plasenta Perubahan ukuran dan bentuk uterus Tali pusat memanjang Semburan darah tiba – tiba Kala III terdiri dari 2 fase : 1. Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban. menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Menurut cara ini perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir. sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan menekuk. Atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta. Karena tempat implantasi menjadi semakin kecil.1) Fisiologi kala tiga Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba – tiba setelah lahinya bayi. Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya. Fase pengeluaran uri .

pernafasan Kontraksi uterus Terjadinya perdarahan Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc 1. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama.• Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis. Kala IV Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama 2 jam. Tak bergetar artinya sudah lepas. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN . bila diam atau maju artinya sudah lepas. nadi. bila tali pusat bergetar artinya belum lepas. • 1. bila tali pusat kembali artinya belum lepas. antara lain : • • • • Tingkat kesadaran ibu Pemeriksaan TTV : tekanan darah. • Klein: sewaktu ada his. Strassman : tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus. rahim kita dorong. Diam atau turun artinya lepas. Tali pusat diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas. Observasi yang dilakukan.

KALA I 1. suhu. untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi. apakah gerakan bayi masih terasa. kebersihan. Nadi. cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih? Riwayat kehamilan sebelumnya Riwayat medis lainnya seperti hipertensi. dan alamat Gravida dan para Hari pertama haid terakhir (HPHT) Riwayat alergi obat Riwayat kehamilan sekarang: ANC. kapan mulai kontraksi. pernafasan Riwayat medis saat ini (sakit kepala. muntah atau nyeri epigastrium) Pemeriksaan fisik    o o o o Tunjukkan sikap ramah Minta mengosongkan kandung kemih Nilai keadaan umum. pusing. durasi dan lamanya kontraksi • • • Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit) Menentukan presentasi (bokong atau kepala) Menentukan penurunan bagian terbawah janin . status gizi. warna konjungtiva. Pengkajian • Anamnesa o o o o o Nama. Pemeriksaan abdomen     Menentukan tinggi fundus Kontraksi uterus Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit. dan kebutuhan cairan tubuh Nilai tanda – tanda vital (TD. suasana hati. apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya. 1. dan pernafasan).1. mual. tingkat kegelisahan. masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan. umur.

Diagnosa keperawatan 1) Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus 2) 3) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan 4) Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya informasi yang dimiliki ibu 5) Cemas b. Perencanaan 1) Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi fetal distress dengan KE : DJJ 120-160x/menit Intervensi: • Kaji DJJ tiap 30 menit Rasional: untuk mengetahui DJJ sehingga dapat dilakukan tindakan dengan segera apabila terjadi peningkatan atau perlambatan.d krisis situasional akibat proses persalinan 1. 1. . pastikan petunjuknya.• Pemeriksaan dalam o o o Nilai pembukaan dan penipisan serviks Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul Jika bagian terbawah kepala.

• Sarankan ibu untuk tidak berbaring telentang lebih dari 10 menit Rasional: jika terlentang maka berat janin. periksa lagi 5 menit kemudian dan observasi perineum terhadap prolaps tali pusat Rasional: perubahan pada tekanan cairan amniotik dengan ruptur dan prolaps tali pusat dapat menurunkan transfer oksigen ke janin • Kolaborasi pemberian oksigen Rasional:meningkatkan oksigen ibu yang tersedia untuk ambilan fetal 2) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria evaluasi ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan Intervensi: • Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan. intensitas. durasi. dan gambaran ketidaknyamanan) . infeksi dan hemoragi karena atonia/ruptur uterus • Catat DJJ bila ketuban pecah. hal ini dapat mengakibatkan turunnya sirkulasi darah dari ibu ke plasenta • Catat kemajuan persalinan Rasional: persalinan lama/disfungsional dengan perpanjangan fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu. stres berat. uterus. air ketuban akan menekan vena cava inferior. frekuensi.

Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya.Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu • Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan dialami Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda – beda tiap individu. 2006) • Dorong ibu untuk mencoba beberapa metode Rasional: dengan beberapa metode diharapkan ibu dapat mengendalikan rasa nyerinya • Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu. obat – obatan Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu. oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam Henderson. pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan (Henderson. 2006) • Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri Rasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan • Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri Rasional: tidak menambah nyeri klien • Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi. Tindakan dapat dilakukan dengan menghitung . tetapi ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman tiap individu akan berbeda. miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu. massage. pemberian posisi. pola pernafasan. Beberapa teknik pengendalian nyeri : • Relaksasi Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-ansietas-nyeri.

dan terapi music. 3) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria evaluasi: nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his). imajinasi terbimbing. akupresur. • Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan • Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu • Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan kepada ibu . hipnoterapi. Dianjurkan massage selama persalinan bersifat terus menerus. sentuhan terapeutik akan meningkatkan pengendalian nyeri (Glick. • Massage Massage yang lebih mudah diingat dan menarik perhatian adalah yang dilakukan orang lain. ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga Intervensi: • Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator terhadap status hidrasi dan energy ibu. 1993).terbalik. bernyanyi. sentuhan terapeutik. bercerita. Tindakan massage diduga untuk menutup “gerbang” guna mencegah diterimanya stimulus nyeri.

perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil pemeriksaan Rasional: memberikan gambaran pada ibu tentang persalinan yang intensitas his • sedang dijalani. mengurangi cemas dengan harapan keadaan psikologis ibu tenang yang dapat mempengaruhi Memberi pujian atas sikap kooperatif ibu Rasional: pujian dapat meningkatkan harga diri serta dapat menjadi motivasi untuk melakukannya lagi 5) Cemas b.Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur. ibu kooperatif Intervensi : • Kaji pengetahuan yang telah dimiliki ibu serta kesiapan ibu menerima informasi Rasional: untuk mengefektifkan penjelasan yang akan diberikan • Menjelaskan tentang proses persalinan serta apa yang mesti dilakukan oleh ibu Rasional: untuk memberikan informasi kepada ibu dengan harapan terjadi perubahan tingkat pengetahuan dan psikomotor dari ibu sehingga ibu kooperatif • Menjelaskan tentang kemajuan persalinan. 4) Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya informasi yang dimiliki ibu Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama … diharapakan ibu dapat memahami proses persalinan dengan kriteria evaluasi : ibu menyatakan dapat menerima penjelasan perawat.d krisis situasional akibat proses persalinan .

yang meningkatkan retensi dan resorpsi natrium dan air dan meningkatkan eksresi kalium. masalah dan rasa takut R/ stres. ibu kooperatif dalam teknik relaksasi dan napas dalam. Intervensi: • Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan sesuai kebutuhan R/ pendidikan dapat menurunkan stres dan ansietas dan meningkatkan kemajuan persalinan • Kaji tingkat dan penyebab ansietas. latar belakang budaya dan peran orang terdekat R/ memberikan informasi dasar. sering memperlama fase pertama karena penggunaan cadangan glukosa . kesiapan untuk melahirkan anak. laporkan disfungsi persalinan R/ pola kontraksi hipertonik atau hipotonik dapat terjadi bila stres menetap dan memperpanjang pelepasan katekolamin • Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan. rasa takut dan ansietas mempunyai efek yang dalam pada proses persalinan. Resorpsi natrium dan air dapat memperberat perkembangan toksemia intapartal/hipertensi. ansietas memperberat persepsi nyeri.Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan kecemasan berkurang dengan kriteria evaluasi : tampak rileks. ibu melaporkan cemas berkurang. mempengaruhi penggunaan teknik koping dan menstimulasi pelepasan aldosteron yang dapat meningkatkan resospsi natrium dan air • Pantau TTV sesuai indikasi R/ stres mengaktifkan sistem adrenokortikal hipofisis-hipotalamik. kehilangan kalium dapat memperberat penurunan aktivitas miometrik. • Pantau pola kontraksi uterus. menyebabkan kelebihan . TD stabil.

epinefrin yang dilepaskan dari stimulasi adrenal. Letargi. Pengkajian 1) • • • Aktivitas /istirahat adanya kelelahan. Implementasi Sesuai dengan rencana intervensi 1. yang menghambat aktivitas miometrial . KALA II 2. WOC kala I terlampir 1. Evaluasi Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi. • Demonstrasikan metode persalinan dan relaksasi. ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi. Lingkaran hitam di bawah mata. dan meningkatkan kadar norepinefrin yang cendrung meningkatkan aktivitas uterus. berikan tindakan kenyamanan R/ menurunkan stresor yang dapat memperberat ansietas. Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi. Integritas Ego • 2) 3) Respon emosional dapat meningkat. 2. memberikan strategi koping 1. .

. Dapat melawan kontraksi . 6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan. Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.• Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif. 5) • • • • • • Nyeri/ Ketidak nyamanan Dapat merintih/ meringis selama kontraksi. Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi. khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak. Distensi kandung kemih mungkin ada . Kontraksi uterus kuat terjadi 1. 4) • • • Eleminasi. Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir 60-90 dtk. Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh. Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum. dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong. disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus. Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat. Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi Sexualitas • • • • • 8) Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%. Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin. 7) • • Keamanan Diaforesis sering terjadi. Keinginan untuk defikasi. Peningkatan penampakan perdarahan vagina.

penurunan masukan .Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan kan control. kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex b. kompresi saraf. hiperventilasi maternal. Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi.nyeri.Istirahat diantara kontraksi .Mengungkapkan penurunan nyeri . dilatasi/ peregangan jaringan. 5) Resiko terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif. pemajanan terhadap pathogen. dilatasi/ peregangan jaringan . persalinan yang lama. kompresi saraf. 6) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang. . pola kontraksi semakin intensif Tujuan : Setelah diberikan askep selama … diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan criteria evaluasi : . perubahan pada tahanan vaskuler sistemik.• Crowning terjadi. 3) Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan. penurunan perfusi plasenta. Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi . 4) Resiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi mekanis kepala/tali pusat. pola kontraksi semakin intense 2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena. trauma jaringan. perpindahan cairan. Perencanaan 1). persalinan lama atau pecah ketuban c. janin besar. pola kotraksi hipertonik.

Intervensi : Mandiri : • Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya. R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin. • Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan persalinan Kolaborasi . linen yang bersih dan kering. perawatan / masase perineal.kompres hangat pada perineum. kain yang sejuk dan lembab pada wajah dan leher . memungkinkan klien fokus pada persalinan. lingkungan yang sejuk. menurunkan kebutuhan analgesia dan anastesi. membantu identifikasi pola kontraksi abnormal • Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan. R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat. R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti. R/ Meningkatkan kenyamanan psikologis dan fisik. abdomen atau punggung. • Beri tindakan kenyamanan seperti : perawatan mulut. • Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi. • Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan. R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu.

kateterisasi bila terlihat distensi. R/ Meningkatkan kenyamanan. tes terhadap albuminuria. R/ Peningkatan curah jantung 30-50% mempengaruhi kontraksi uterus • Anjurkan klien untuk inhalahi dan ekshalasi selama upaya mengejan menggunakan tehnik glottis terbukaan. R/ Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah komplikasi. perubahan pada tahanan vaskuler sistemik. . Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi perubahan curah jantung dan perubahan tahanan vaskuler sistemik dengan criteria evaluasi Tanda.yang dapat mengganggu aliran balik vena. • Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau upaya mengejan.• Kaji pemenuhan kandung kemih. local sesuai indikasi. Intervensi : Mandiri: • Pantau TD dan nadi setiap 5-15 mnt. perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran urine.tanda vital dalam batas normal Djj dan variabilitas dalam batas normal. • Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena. R/ Valsava manuver yang lama dan berulang terjadi bila pasien menahan nafas saat mendorong terhadap glottis yang tertutup. memudahkan turunnya janin. 2). menurunkan resiko trauma kantung kencing.

R/ Posisi persalinan yang baik mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi. . dan upaya untuk rileks. pola kotraksi hipertonik. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan. Tujuan : setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi kerusakan kulit/ jaringan dengan kriteria evaluasi : Otot-otot perineal rileks selama upaya mengedan Bebas dari laserasi yang dapat dicegah Intervensi : Mandiri : • Bantu klien dengan posisi tepat. • Pantau TD dan nadi segara setelah pemberian anastesi sampai klien stabil. R/ Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau menaikkan obat kedaruratan.R/ Mendeteksi bradikardi pada janin dan hipoksia . 3). janin besar. R/ Hipotensi adalah reaksi merugikan paling umum pada blok epidural lumbal atau subaraknoid memperlambat aliran balik vena dan menurunkan curah jantung Kolaborasi: • Atur infus intra vena sesuai indikasi. pantau pembrian oksitosin dan turunkan kecepatan bila perlu. pernapasan. • Anjurkan klien memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi.

dan menurunkan perlunya episiotomy • Bantu klien mengangkat kaki secara simultan. R/ Memungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensidi perineum 5cm sehingga menurunkan trauma pada jaringan ibu. hindari tekanan pada poplitea.R/ Dengan posisi yang tepat. R/ Posisi Sim lateral kiri menurunkan ketegangan perineal . persalinan cepat.dan ruang poplitea yang dapat menyebabkan tromboplebitis pasca partum. berikan tekanan pada dagu janin melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiputdengan tangan lain.sokong telapak kaki.dan ketidak cukupan relaksasi perineal. R/ Menurunkan regangan otot mencegah tekanan pada betis. Kolaborasi : • Kaji kepenuhan kandung kencing R/ Menurunkan terauma kandung kemih dari bagian presentasi. . pernafasan yang baik membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan vagina dan mencegah terjadinya trauma atau laserasi serviks • Tempatkan klien pada posisi Sim lateral kiri untuk melahirkan bila nyaman. • Bantu sesuai kebutuhan dengan manufer tangan . R/ Episiotomy dapat mencegah robekan perineum pada kasus bayi besar.meningkatkan peregangan bertahap. • Bantu dengan episiotomy garis tengan atau mediolateral k/p.

Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik vena/ sirkulasi plasenta. .4). • Kaji pola pernafasan klien R/ Mengindentifikasi pola pernafasan yang tidak efektif yang dapat menyebabkan asidosis. R/ Selama persalinan tahap II . atau miring dari sisi ke sisi sesuai indikasi.pada janin dengan kriteria evaluasi : Bebas dari variable atau deselerasi lanjut dengan DJJ dalam batas normal. • Kaji DJJ dengan fetoskop atau monitor janin selama atau setiap kontrasi. • Hindari menempatkan klien pada posisi dorsal rekumben. meningkatkan oksigenasi janin dan memperbaiki pola DJJ. R/ Menimbulkan hipoksia dan asidosis janin. hiperventilasi maternal. janin palin rentan bradikardia dan hipoksia yang dihubungkan dengan stimulasi vegal selama kompresi kepala. persalinan yang lama. Risiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi mekanis kepala/tali pusat. R/ Meningkatkan perfusi plasenta. Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi gangguan pertukaran gas. penurunan perfusi plasenta. dan posisi. Pada klien mempertahankan control pola pernafasan. Intervensi : • Kaji stasion janin . presentasi. • Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak. mencegah sindroma hipotensi supine . menurunkan variabilitas dan sirkulasi plasenta.

perpindahan cairan. .rasakan prolaps. • Kaji turgor kulit. Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif. R/ Pada dehidrasi haluaran urine menurun. dan berat jenis urine. R/ Peninggian verteks membantu membebaskan tali pusat. yang dapat ditekan diantara bagian presentasi jalan lahir. 5).R/ Deselerasi dini karena stimulasi vegal dari kompresi kepala harus kembali pada pola dasar diantara kontraksi Kolaborasi: • Lakukan pemeriksaan vagina steril . dan produksi mucus. • Siapkan untuk intervensi bedah bila kelahiran pervaginam atau forcep rendah tidak memungkinkan dengan segera setelah kira-kira 30 mnt dan pH janin <7. Intervensi Mandiri : • Ukur masukan dan haluaran .20 R/ Cara kelahiran yang paling cepat harus diimplementasikan bila janin mengalami hipoksia atau asidosis berat. penurunan masukan . Tujuan : Setelah diberikan askep selama…diharapkan volume cairan dapat terpenuhi dengan kriteria eveluasi : Tanda-tanda vital dalam batas normal. beratjenis urine menurun. Haluaran urine adekuat Membrane mukosa lembab.

R/ Menyejukkan tubuh dari evaporasi dapat menurunkan kehilangan diaforetik. atau secara parenteral R/ Menggantikan kehilangan cairan. persalinan lama atau pecah ketuban Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria evaluasi : Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.R/ Turgor kulit yang menurun dan penurunan poduksi mucus menandakan adanya dehidrasi. R/ Membantu meningkatkan kebersihan . lindungi dari menggigil.Tremor otot yang dihubungkan dengan menggigil meningkatkan suhu tubuh dan ketidaknyamanan secara umum menimbulkan perubahan pada keseimbangan cairan dan elektrolit. trauma jaringan. pertahankan lingkugan sejuk. • Pantau suhu sesuai indikasi. .ah kliendan janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis.Larutan seperti RL membantu memperbaiki 6). Intervensi : Mandiri : • Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam. Kolaborasi : • Berikan cairan per oral (menyesap cairan jernih atau es batu). • Lepaskan pakaian yang berlebihan. Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang. pemajanan terhadap pathogen. mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis. R/ Peningkatan suhu dan nadi dapat menandakan dehidrasi atau infeksi.

• Pantau suhu.• Catat tanggal dan waktu pecah ketuban. Pengkajian 1) Aktivitas/istirahat . Implementasi Sesuai dengan rencana intervensi f. R/ Menurunkan resiko kontaminasi. R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi . 3. dengan menggunakan tehnik aseptik R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial. • Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan. KALA III 2. R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan infeksi. Kolaborasi : • Berikan antibiotik sesuai indikasi R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme resisten c. WOC kala II terlampir 1. nadi dan sel darah putih. • Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu. Evaluasi Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi.

Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml. 2) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan. tertahannya fragmen plasenta.Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan. biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. atonia uterus. • • Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi. • Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta. peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari. • 1. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya 3) 4) robekan atau laserasi. 5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium. suhu tubuh). 6) • Pemeriksaan fisik Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah. kesulitan dengan plasenta. Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta. nadi. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular. 2) • Sirkulasi Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat. . laserasi jalan lahir. Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung. status mental klien. diaforesis. Diagnosa keperawatan 1) Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral. muntah. respirasi.

Kontraksi uterus baik. 4) 5) Nyeri b/d trauma jaringan. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan dengan kriteria evaluasi : Tanda vital dalam batas normal. selain itu keletihan dapat mempengaruhi upaya individu dan ia memerlukan bantuan dalam mengarahkan pelepasan plasenta. Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran. tertahannya fragmen plasenta. krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab). Risiko infeksi b/d trauma jaringan. peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari. Input dan output seimbang Intervensi : Mandiri • Ø Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi.3) Perubahan proses keluarga b/d terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga). menurunkan kehilangan darah. diaforesis. Bantu mengarahkan perhatiannya untuk mengejan. dan meningkatkan kontraksi uterus. R/ Perhatikan klien secara alami pada bayi baru lahir. respon fisiologis setelah melahirkan. atonia uterus. sisa plasenta yang tertahan. . muntah. Perencanaan 1) Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral. laserasi jalan lahir. 1.

• Ø Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk memberi ASI. missal mekanisme Duncan VS Schulze.• Ø Kaji tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin. R/ Efek samping oksitosin yang diberikan adalah hipertensi • Ø Palpasi uterus. • Ø Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta. • Ø Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin. perubahan vaskular berkenaan dengan penuaan dan kalsifikasi (yang mungkin meninggalkan abrupsi). Kegagalan untuk lepas memerlukan pelepasan manual. Perhatikan ukuran. R/ Penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari hipofisi posterior. peka rangsang dan penurunan kesadaran. karenanyan menurunkan aliran lokhea dan menunjukkan bekuan darah. Misal perhatikan tanda vital. Perhatikan ballooning. keutuhan. R/ Pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran. perabaan kulit. sianosis. R/ Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi. R/ Miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap rangsang taktil lembut. Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas dan lebih banyak waktu dimana miometrium tetap rileks. meningkatkan kontraksi miometrik dan menurukan kehilangan darah. lebih banyak darah hilang. penurunan tekanan darah. disorientasi. R/ Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus. . • Ø Catat waktu dan pelepasan plasenta. insersi tali pusat. • Ø Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syok.

meningkatkan kehilangan darah. Bantu dengan perbaikan serviks. Kolaborasi • Ø Hindari menarik tali pusat secara berlebihan R/ Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan retensi fragmen plasenta. R/ Laserasi menimbulkan kehilangan darah. vagina. dapat menimbulkan hemoragi. dan luasnya episiotomi. • Ø Berikan oksitosin melalui IM atau drip diencerkan dalam larutan elektrolit. jaringan plasenta yang tertahanmenimbulkan infeksi pasca partum dan hemoragi segera atau lambat. R/ Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan pasca partum • Ø Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi jalan lahir terhadap laserasi.R/ Membantu mendeteksi abnormalitas yang mungkin berdampak pada keadaan ibu atau bayi baru lahir. kesulitan dengan plasenta. • Ø Berikan cairan melalui rute parenteral. R/ Membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital. 2) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan. R/ Intervensi manual perlu memudahkan pengeluaran plasenta dan menghentikan hemoragi. . • Ø Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di bawah anastesi umum dan kondisi steril.

perhatikan perubahan SSP. Intervensi : Mandiri • Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria evaluasi : Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan. • Kaji perilaku klien. R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus. Kesadaran pasien bagus. menyebabkan emboli paru. berikan pembalut perineal steril. R/ Pada pelepasan plasenta. • Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta. R/ Memudahkan pelepasan plasenta. • Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki. R/ Membantu menghindari regangan otot. R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur. • Kaji irama pernapasan dan pengembangan. Bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal. • Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik. . R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca partum.

Bantu dengan tampon sesuai dengan indikasi. posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … tidak terjadi perubahan proses dalam keluarga dengan kriteria evaluasi : Klien atau keluarga mendemonstrasikan perilaku yang menandakan kesiapan untuk berpartisipasi secara aktif dalam proses pengenalan bila ibu dan bayi secara fisik stabil Intervensi : Mandiri . klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum. R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus. 3) Perubahan proses keluarga b/d terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga).• Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah. krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab). • Berikan antibiotik profilatik. Kolaborasi • Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan. R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif. • Berikan oksitosin IV. R/ Membatasi potensial infeksi endometrial. R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner.

Intervensi : Mandiri • Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila tepat. 4) Nyeri b/d trauma jaringan. Wajah tampak tenang. R/ Memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan orang tua dan secara aktif berpartisipasi dalam interaksi. R/ Kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan. bebas dari penglihatan kabur yang disebabkan oleh obat. respon fisiologis setelah melahirkan. • Tunda penetesan salep profilaksis mata sampai klien/pasangan dan bayi telah berinteraksi. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria evaluasi : Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).• Fasilitasi interaksi antara klien dan bayi baru lahir sesegera mungkin setelah melahirkan. Ayah juga lebih mungkin untuk berpartisipasi dalam aktivitas merawat bayi dan merasa ikatan emosi lebih kuat bila mereka secara aktif terlibat dengan bayi. Wajah tampak tidak meringis. • Berikan klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan segera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil. R/ Membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang hidup di antara anggota-anggota keluarga ibu dan bayi mempunyai periode yang sangat sensitive pada waktu dimana kemampuan interaksi ditingkatkan. .

Intervensi : Mandiri • Ø Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam. R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah. Nilai lab (WBC) dalam batas normal. R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan. menurunkan edema dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal. • Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan. 5) Risiko infeksi b/d trauma jaringan. hangat. R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya tekanan secara tibatiba pada saraf pelvis atau kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta. R/ Meningkatkan kenyamanan. meningkatkan relaksasi. • Berikan selimut hangat. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria evaluasi : Tanda vital stabil. . Kolaborasi • Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu. sisa plasenta yang tertahan. dan kebersihan. Ganti linen/pembalut sesuai kebutuhan. • Ganti pakaian dan linen basah.

WOC kala III terlampir 1. mengantuk 2) Sirkulasi .R/ Membantu meningkatkan kebersihan. Evaluasi Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi. 4. R/ Menurunkan risiko infeksi karena kontaminasi silang. Kolaborasi • Ø Berikan antibiotik sesuai indikasi. dan WBC sesuai indikasi. R/ Menurunkan risiko kontaminasi. 1. • Ø Pantau suhu. dapat menandakan infeksi. nadi. • Ø Berikan pengertian kepada keluarga untuk membatasi jumlah pengunjung. nadi. Implementasi Sesuai dengan rencana intervensi 1. • Ø Gunakan teknik aseptik pada persiapan peralatan. mencegah kontaminasi bakteri. Pengkajian 1) Aktivitas / Istirahat Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan. tekanan darah. R/ Penanganan terhadap infeksi. KALA IV 2. R/ Peningkatan suhu. mencegah infeksi.

atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan v Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah). lapar. dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal. tidak berminat (kelelahan). 4) Eleminasi v Hemoroid sering ada dan menonjol v Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang v Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.v Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal v TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia. atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan) v Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria 3) Integritas Ego v Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan. mual . 5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus. atau kecewa v Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol.

remaja. atau rabas v Striae mungkin ada pada abdomen. kandung kemih penuh. jumlah darah lengkap. merah gelap dengan hanya beberapa bekuan kecil v Perineum bebas dari kemerahan.6) Neurosensori Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi. atau pasien primipara) 7) Nyeri / Ketidaknyamanan Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri. pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus v Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang. edema. atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil” 8) Keamanan v Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi) v Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat 9) Seksualitas v Fundus keras berkontraksi. urinalisis. ekimosis. . dan payudara v Payudara lunak dengan puting tegang 10) Penyuluhan / Pembelajaran Catat obat-obatan yang diberikan. termasuk waktu dan jumlah 11) Pemeriksaan Diagnostik Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht). paha. trauma jaringan / perbaikan episiotomi. khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

vasokontriksi tidak komplet. aliran lokhea sedang. kelelahan fisik dan psikologis. tidak ada bekuan Menunjukkan perbaikan episiotomi. ketidakadekuatan perpindahan cairan. ansietas 3) 4) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga PK Perdarahan 1. Diagnosa keperawatan 1) Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut. Perencanaan 1. efek – efek hipertensi saat kehamilan) 2) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan.1. efek-efek hipertensi saat kehamilan) Tujuan : Setelah diberikan askep selama … diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan Kriteria evaluasi : TTV dalam batas normal Kontraksi uterus kuat. dan utuh Intervensi : • Tempatkan pasien pada posisi rekumben Rasional : Mengoptimalkan aliran darah serebral dan memudahkan pematauan fundus dan aliran vaginal . ketidakadekuatan perpindahan cairan. Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut. vasokontriksi tidak komplet. luka kering.

penurunan sedang diastolik dan sistolik TD dan takikardia dapat terjadi. bila perdarahan berlebihan . Takikardia lanjut dapat disertai syok. Atonia uteri dapat meningkatkan aliran lokhea. warna darah yang keluar dari uterus setiap 15 menit Rasional : Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan servik yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang. • Kaji intake dan output cairan Rasional : Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar. atau syok atau ditingkatkan dalam respon terhadap oksitosin. apakah perlu histerektomi karena ruptur uteri. tertahannya bekuan darah atau relaksasi uterus • Observasi jumlah. Perubahan yang lebih nyata dapat terjadi pada respon terhadap magnesium sulfat. TD) setiap 15 menit Rasional : Perpindahan cairan dan darah ke dasar vena. • Kaji TTV (nadi. apakah perlu oksitosin dan sebagainya. Fundus harus keras dan terletak di umbilikus. Perubahan posisi dapat menandakan kandung kemih penuh. dan untuk menentukan jumlah cairan yang harus diberikan. • Kaji penyebab perdarahan Rasional : Untuk dapat melakukan intervensi. kehilangan darah pada persalinan dan lama persalinan tahap II Rasional : Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan plasenta dapat menimbulkan kehilangan darah • Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit Rasional : Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan menekan pembuluh darah endometrial.• Kaji jenis persalinan dan anastesia. Bradikardia dapat terjadi secara normal pada respon terhadap peningkatan curah jantung dan peningkatan isi sekuncup dan hipersensitif vagal setelah kelahiran.

dan masa tromboplastin Rasional : perubahan dapat menunjukkan terjadinya kelainan koagulasi • Gantikan kehilangan cairan dengan plasma atau darah lengkap sesuai indikasi Rasional : Penggantian cairan yang hilang diperlukan untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah syok • Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase. pembedahan dapat diindikasikan . masa protrombin. kadar fibrinogen. evakuasi hematoma. histerektomi Rasional : Bila perdarahan tidak berespon terhadap tindakan konservatif / pemberian oksitosin. laparotomi. dan produk fibrin split. perbaiki laserasi jalan lahir. Ht pada pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan segera Rasional : membantu memperkirakan jumlah kehilangan darah • Pasang infus IV larutan isotonik Rasional : meningkatkan volume darah dan menyediakan vena terbuka untuk pemberian obat-obatan darurat • Berikan preparat oksitosin atau preparat ergometrin. menutup pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan darah • Cek jumlah trombosit. tingkatkan kecepatan infus oksitosin intravena bila perdarahan uterus menetap Rasional : merangsang kontraktilitas miometrium.• Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan Rasional : Untuk mengganti cairan intravaskuler yang hilang karena perdarahan Kolaborasi : • Periksa Hb.

meningkatkan vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema . sifat kejadian intrapartal.1. hemoroid Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan • Ø Berikan kompres es Rasional : Es memberikan anastesia lokal. perhatikan adanya edema. Dx 2 : Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan. kelelahan fisik dan psikologis. jenis melahirkan. nyeri berkurang Kriteria Evaluasi : Pasien melaporkan nyeri berkurang Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2) Intervensi : • Ø Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan. lama persalinan. dan pemberian anastesia atau analgesia Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang memperberat ketidaknyamanan nyeri • Ø Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan. Evaluasi penyatuan perbaikan luka. ansietas Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri. yang dapat memperberat persepsi nyeri • Ø Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi.

yaitu dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri 1.• Ø Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut. Catat adanya faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. distensi uterus berlebihan. mandi sebagian. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu • Ø Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak. anjurkan pasien istirahat Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan. Multipara. perawatan perineal periodik) Rasional : Meningkatkan kenyamanan. perasaan bersih • Ø Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi miometrium • Ø Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus • Ø Berikan lingkungan yang tenang. linen bersih dan kering. Dx 3 : Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru Kriteria Evaluasi : .

dan memeriksa bayi Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga. secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi • Ø Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi. • Ø Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan lingkungan . penggunaan posisi menghadap wajah. memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada. menyentuh. perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus Rasional : Kontak mata dengan mata. karena ibu dan bayi secara emosional saling menerima isyarat yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan • Ø Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam perawatan bayi.• • Ø Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan Ø Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak Intervensi : • Ø Anjurkan pasien untuk menggendong. sesuai kondisi Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi. bahkan sekalipun sudah diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara. berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan bayi • Ø Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat / kedekatan Rasional : Datangnya anggota keluarga baru.

tergantung pada pilihan pasien dan keyakinan / praktik budaya Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI.Rasional : Meningkatkan unit keluarga. dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan • Ø Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru lahir 1. L. Jakarta. 2001. EGC . • Ø Anjurkan dan bantu pemberian ASI. Doenges & Moorhouse. dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur keluarga. Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Rencana Perawatan Maternal/Bayi: Pedomaan Untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien. J. kontak kulit dengan kulit. Implementasi Sesuai rencana intervensi 1. 2001. Jakarta : EGC. Evaluasi Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi WOC kala IV terlampir DAFTAR PUSTAKA Carpenito.

Jakarta : EGC NANDA 2005-2006. Prof. Jakarta. 1998. Henderson & Jones. dr. Buku Acuan .Farrer H. Panduan Diagnosa Keperawatan. Perawatan Maternitas. Ilmu Kebidanan. Prima Medika. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta. . Jakarta : Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi. Waspodo. 2005. 2007. Prof. dkk. 1999. 2006. Mochtar R. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Buku Ajar Konsep Kebidanan. dr. Jakarta : EGC. EGC Hanifa Wiknjosastro.