ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN PERSALINAN NORMAL ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN PERSALINAN NORMAL 1.

KONSEP DASAR PERSALINAN 1. 1. Pengertian Persalinan dan Persalinan Normal Persalinan adalah proses untuk mendorong keluar (ekspulsi) hasil pembuahan yaitu janin, plasenta dan selaput ketuban keluar dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Farrer,1999). Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan premature atau postmatur), mempunyai onset yang spontan (tidak diinduksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya, mempunyai janin tunggal dengan presentase puncak kepala, terlaksana tanpa bantuan artificial, tidak mencakup komplikasi, plasenta lahir normal. Menurut Mochtar (1998), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.

1. 2. Sebab – sebab yang Menimbulkan Persalinan (Mochtar, 1998) Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanya merupakan teori – teori kompleks antara lain : 1. Teori penurunan hormone Terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu sebelum partus dimulai. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun.

1. Teori plasenta menjadi tua Hal tersebut akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.

1. Teori distensi rahim Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter. 1. Teori iritasi mekanik Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankerhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus. 1. Induksi partus (Induction of labour) Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :

Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis srvikalis dengan tujuan merangsang fleksus Frankerhauser Amniotomi : pemecahan ketuban Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus

• •

1. 3. Tanda-Tanda Permulaan Persalinan (Rustam Mochtar, 1998)

Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut kala pendahuluan ( preparatory stage of labor). Ini memberikan tenda-tanda sebagai berikut : 1. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara. 2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. 3. Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. 4. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”. 5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercamput darah (bloody show).

1. 4. Tanda –tanda Inpartu Inpartu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. Tanda-tanda inpartu adalah: 1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur. 2. Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks. 3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. 4. Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

1. 5. Faktor-faktor Persalinan Faktor-faktor yang terlibat dalam persalinan menurut Farrer (1999), adalah: 1. Power (kekuatan yang mendorong janin keluar):

His (kontraksi uterus): gerakan memendek dan menebal otot-otot rahim yang terjadi untuk sementara waktu.

• •

Retraksi: pemendekan otot-otot rahim yang menetap setelah terjadi kontraksi Tenaga sekunder (mengejan): kontraksi otot-otot dinding perut dan diafragma serta ligmentous action terutama ligament rotundum

1. Passages (jalan lahir): tulang panggul, serviks, vagina dan dasar panggul 2. Passenger (janin): kepala janin, plasenta, selaput dan cairan ketuban.

1. 6. Proses Persalinan Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu : 1. Kala I Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase yaitu : 1) Fase laten

Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam. 2) Fase aktif

Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase :

Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida. Kala dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran.• • • Ø Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan waktu 2 jam Ø Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam Ø Deselarasi : pembukaan menjadi lambat. fase aktif deselerasi akan terjadi lebih pendek. Kala III Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta. Osteum uteri internu dan eksternum serta penipisan dan pendataran terjadi dalam saat yang sama. Pada multigravida pun terjadi demikian. . dari 9 menjadi 10 cm dalam waktu 2 jam Fase – fase tersebut dijumpai pada primigravida. Kala II Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. 1. Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan : • • • • • Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya. sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. akan tetapi pada fase laten. Pada premi osteum uteri internum akan membuka lebih dahulu. Perineum terlihat menonjol Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka Peningkatan pengeluaran lender dan darah Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil pemeriksaan dalam yang menunjukkan : • • Pembukaan serviks telah lengkap Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina 1. Pada multigravida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka.

Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya. menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta. cara ini paling sering terjadi. 1. 2) • • • Tanda – tanda lepasnya plasenta Perubahan ukuran dan bentuk uterus Tali pusat memanjang Semburan darah tiba – tiba Kala III terdiri dari 2 fase : 1. • Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir.1) Fisiologi kala tiga Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba – tiba setelah lahinya bayi. Fase pelepasan uri Cara lepasnya uri ada beberapa cara : • Schultze :lepasnya seperti kita menutup payung. Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Menurut cara ini perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir. Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina. sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan menekuk. Fase pengeluaran uri . Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban. jadi pinggir uri lahir duluan. Karena tempat implantasi menjadi semakin kecil.

Strassman : tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus. Tak bergetar artinya sudah lepas. bila diam atau maju artinya sudah lepas. bila tali pusat kembali artinya belum lepas. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. bila tali pusat bergetar artinya belum lepas. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN . Observasi yang dilakukan. rahim kita dorong. nadi. Diam atau turun artinya lepas. antara lain : • • • • Tingkat kesadaran ibu Pemeriksaan TTV : tekanan darah. • Klein: sewaktu ada his. Tali pusat diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas.• Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis. pernafasan Kontraksi uterus Terjadinya perdarahan Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc 1. • 1. Kala IV Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama 2 jam.

kebersihan. apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya. dan alamat Gravida dan para Hari pertama haid terakhir (HPHT) Riwayat alergi obat Riwayat kehamilan sekarang: ANC. KALA I 1. durasi dan lamanya kontraksi • • • Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit) Menentukan presentasi (bokong atau kepala) Menentukan penurunan bagian terbawah janin . suhu.1. kapan mulai kontraksi. suasana hati. status gizi. untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi. dan pernafasan). masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan. pusing. dan kebutuhan cairan tubuh Nilai tanda – tanda vital (TD. mual. pernafasan Riwayat medis saat ini (sakit kepala. 1. umur. tingkat kegelisahan. Pengkajian • Anamnesa o o o o o Nama. Pemeriksaan abdomen     Menentukan tinggi fundus Kontraksi uterus Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit. Nadi. muntah atau nyeri epigastrium) Pemeriksaan fisik    o o o o Tunjukkan sikap ramah Minta mengosongkan kandung kemih Nilai keadaan umum. cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih? Riwayat kehamilan sebelumnya Riwayat medis lainnya seperti hipertensi. apakah gerakan bayi masih terasa. warna konjungtiva.

• Pemeriksaan dalam o o o Nilai pembukaan dan penipisan serviks Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul Jika bagian terbawah kepala. .d krisis situasional akibat proses persalinan 1. Perencanaan 1) Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi fetal distress dengan KE : DJJ 120-160x/menit Intervensi: • Kaji DJJ tiap 30 menit Rasional: untuk mengetahui DJJ sehingga dapat dilakukan tindakan dengan segera apabila terjadi peningkatan atau perlambatan. 1. pastikan petunjuknya. Diagnosa keperawatan 1) Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus 2) 3) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan 4) Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya informasi yang dimiliki ibu 5) Cemas b.

hal ini dapat mengakibatkan turunnya sirkulasi darah dari ibu ke plasenta • Catat kemajuan persalinan Rasional: persalinan lama/disfungsional dengan perpanjangan fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu. intensitas. infeksi dan hemoragi karena atonia/ruptur uterus • Catat DJJ bila ketuban pecah. frekuensi.• Sarankan ibu untuk tidak berbaring telentang lebih dari 10 menit Rasional: jika terlentang maka berat janin. stres berat. durasi. periksa lagi 5 menit kemudian dan observasi perineum terhadap prolaps tali pusat Rasional: perubahan pada tekanan cairan amniotik dengan ruptur dan prolaps tali pusat dapat menurunkan transfer oksigen ke janin • Kolaborasi pemberian oksigen Rasional:meningkatkan oksigen ibu yang tersedia untuk ambilan fetal 2) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria evaluasi ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan Intervensi: • Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan. dan gambaran ketidaknyamanan) . uterus. air ketuban akan menekan vena cava inferior.

Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya. oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam Henderson. pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan (Henderson. 2006) • Dorong ibu untuk mencoba beberapa metode Rasional: dengan beberapa metode diharapkan ibu dapat mengendalikan rasa nyerinya • Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu. pola pernafasan. obat – obatan Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu. Tindakan dapat dilakukan dengan menghitung . miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu. 2006) • Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri Rasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan • Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri Rasional: tidak menambah nyeri klien • Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi. pemberian posisi.Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu • Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan dialami Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda – beda tiap individu. massage. Beberapa teknik pengendalian nyeri : • Relaksasi Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-ansietas-nyeri. tetapi ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman tiap individu akan berbeda.

• Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan • Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu • Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan kepada ibu . akupresur. sentuhan terapeutik. ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga Intervensi: • Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator terhadap status hidrasi dan energy ibu. 1993). bernyanyi. imajinasi terbimbing. Dianjurkan massage selama persalinan bersifat terus menerus. Tindakan massage diduga untuk menutup “gerbang” guna mencegah diterimanya stimulus nyeri. sentuhan terapeutik akan meningkatkan pengendalian nyeri (Glick. • Massage Massage yang lebih mudah diingat dan menarik perhatian adalah yang dilakukan orang lain. bercerita. 3) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria evaluasi: nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his).terbalik. hipnoterapi. dan terapi music.

perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil pemeriksaan Rasional: memberikan gambaran pada ibu tentang persalinan yang intensitas his • sedang dijalani. mengurangi cemas dengan harapan keadaan psikologis ibu tenang yang dapat mempengaruhi Memberi pujian atas sikap kooperatif ibu Rasional: pujian dapat meningkatkan harga diri serta dapat menjadi motivasi untuk melakukannya lagi 5) Cemas b.d krisis situasional akibat proses persalinan . 4) Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya informasi yang dimiliki ibu Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama … diharapakan ibu dapat memahami proses persalinan dengan kriteria evaluasi : ibu menyatakan dapat menerima penjelasan perawat. ibu kooperatif Intervensi : • Kaji pengetahuan yang telah dimiliki ibu serta kesiapan ibu menerima informasi Rasional: untuk mengefektifkan penjelasan yang akan diberikan • Menjelaskan tentang proses persalinan serta apa yang mesti dilakukan oleh ibu Rasional: untuk memberikan informasi kepada ibu dengan harapan terjadi perubahan tingkat pengetahuan dan psikomotor dari ibu sehingga ibu kooperatif • Menjelaskan tentang kemajuan persalinan.Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur.

sering memperlama fase pertama karena penggunaan cadangan glukosa . • Pantau pola kontraksi uterus. rasa takut dan ansietas mempunyai efek yang dalam pada proses persalinan. yang meningkatkan retensi dan resorpsi natrium dan air dan meningkatkan eksresi kalium. kesiapan untuk melahirkan anak. latar belakang budaya dan peran orang terdekat R/ memberikan informasi dasar. ansietas memperberat persepsi nyeri.Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan kecemasan berkurang dengan kriteria evaluasi : tampak rileks. kehilangan kalium dapat memperberat penurunan aktivitas miometrik. Intervensi: • Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan sesuai kebutuhan R/ pendidikan dapat menurunkan stres dan ansietas dan meningkatkan kemajuan persalinan • Kaji tingkat dan penyebab ansietas. Resorpsi natrium dan air dapat memperberat perkembangan toksemia intapartal/hipertensi. laporkan disfungsi persalinan R/ pola kontraksi hipertonik atau hipotonik dapat terjadi bila stres menetap dan memperpanjang pelepasan katekolamin • Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan. ibu melaporkan cemas berkurang. ibu kooperatif dalam teknik relaksasi dan napas dalam. TD stabil. mempengaruhi penggunaan teknik koping dan menstimulasi pelepasan aldosteron yang dapat meningkatkan resospsi natrium dan air • Pantau TTV sesuai indikasi R/ stres mengaktifkan sistem adrenokortikal hipofisis-hipotalamik. masalah dan rasa takut R/ stres. menyebabkan kelebihan .

• Demonstrasikan metode persalinan dan relaksasi. Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi. WOC kala I terlampir 1. 2. . Implementasi Sesuai dengan rencana intervensi 1. KALA II 2. Letargi. Evaluasi Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi. Lingkaran hitam di bawah mata. memberikan strategi koping 1. berikan tindakan kenyamanan R/ menurunkan stresor yang dapat memperberat ansietas. Pengkajian 1) • • • Aktivitas /istirahat adanya kelelahan.epinefrin yang dilepaskan dari stimulasi adrenal. ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi. dan meningkatkan kadar norepinefrin yang cendrung meningkatkan aktivitas uterus. yang menghambat aktivitas miometrial . Integritas Ego • 2) 3) Respon emosional dapat meningkat.

dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong. Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh. Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan. .• Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif. Dapat melawan kontraksi . Kontraksi uterus kuat terjadi 1. Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin. 7) • • Keamanan Diaforesis sering terjadi. Distensi kandung kemih mungkin ada . 6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan. Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum. 5) • • • • • • Nyeri/ Ketidak nyamanan Dapat merintih/ meringis selama kontraksi. Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi. 4) • • • Eleminasi. Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir 60-90 dtk. khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak. Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat. Peningkatan penampakan perdarahan vagina. Keinginan untuk defikasi. disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus. Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi Sexualitas • • • • • 8) Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.

perubahan pada tahanan vaskuler sistemik. hiperventilasi maternal. pemajanan terhadap pathogen. perpindahan cairan. janin besar. persalinan yang lama. dilatasi/ peregangan jaringan . 6) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang. penurunan masukan . kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex b.• Crowning terjadi. persalinan lama atau pecah ketuban c. Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi . pola kotraksi hipertonik. trauma jaringan. 5) Resiko terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif. pola kontraksi semakin intensif Tujuan : Setelah diberikan askep selama … diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan criteria evaluasi : . dilatasi/ peregangan jaringan.Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan kan control. Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi. 4) Resiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi mekanis kepala/tali pusat. Perencanaan 1). kompresi saraf. pola kontraksi semakin intense 2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena. kompresi saraf.Istirahat diantara kontraksi . penurunan perfusi plasenta.Mengungkapkan penurunan nyeri . .nyeri. 3) Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan.

linen yang bersih dan kering. • Beri tindakan kenyamanan seperti : perawatan mulut.kompres hangat pada perineum. memungkinkan klien fokus pada persalinan. perawatan / masase perineal. abdomen atau punggung. R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu. membantu identifikasi pola kontraksi abnormal • Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan. R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin. menurunkan kebutuhan analgesia dan anastesi. R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat. R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti.Intervensi : Mandiri : • Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya. kain yang sejuk dan lembab pada wajah dan leher . R/ Meningkatkan kenyamanan psikologis dan fisik. • Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan persalinan Kolaborasi . • Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi. • Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan. lingkungan yang sejuk.

kateterisasi bila terlihat distensi. memudahkan turunnya janin. R/ Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah komplikasi. Intervensi : Mandiri: • Pantau TD dan nadi setiap 5-15 mnt. perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran urine. Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi perubahan curah jantung dan perubahan tahanan vaskuler sistemik dengan criteria evaluasi Tanda. local sesuai indikasi. perubahan pada tahanan vaskuler sistemik. tes terhadap albuminuria. 2). menurunkan resiko trauma kantung kencing.tanda vital dalam batas normal Djj dan variabilitas dalam batas normal. • Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau upaya mengejan. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena. R/ Meningkatkan kenyamanan. R/ Peningkatan curah jantung 30-50% mempengaruhi kontraksi uterus • Anjurkan klien untuk inhalahi dan ekshalasi selama upaya mengejan menggunakan tehnik glottis terbukaan.• Kaji pemenuhan kandung kemih.yang dapat mengganggu aliran balik vena. R/ Valsava manuver yang lama dan berulang terjadi bila pasien menahan nafas saat mendorong terhadap glottis yang tertutup. . • Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal.

R/ Posisi persalinan yang baik mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi. 3). pernapasan. pola kotraksi hipertonik. dan upaya untuk rileks. .R/ Mendeteksi bradikardi pada janin dan hipoksia . R/ Hipotensi adalah reaksi merugikan paling umum pada blok epidural lumbal atau subaraknoid memperlambat aliran balik vena dan menurunkan curah jantung Kolaborasi: • Atur infus intra vena sesuai indikasi. janin besar. pantau pembrian oksitosin dan turunkan kecepatan bila perlu. Tujuan : setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi kerusakan kulit/ jaringan dengan kriteria evaluasi : Otot-otot perineal rileks selama upaya mengedan Bebas dari laserasi yang dapat dicegah Intervensi : Mandiri : • Bantu klien dengan posisi tepat. • Anjurkan klien memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi. • Pantau TD dan nadi segara setelah pemberian anastesi sampai klien stabil. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan. R/ Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau menaikkan obat kedaruratan.

dan ruang poplitea yang dapat menyebabkan tromboplebitis pasca partum. • Bantu sesuai kebutuhan dengan manufer tangan . . Kolaborasi : • Kaji kepenuhan kandung kencing R/ Menurunkan terauma kandung kemih dari bagian presentasi. pernafasan yang baik membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan vagina dan mencegah terjadinya trauma atau laserasi serviks • Tempatkan klien pada posisi Sim lateral kiri untuk melahirkan bila nyaman. persalinan cepat. R/ Episiotomy dapat mencegah robekan perineum pada kasus bayi besar. hindari tekanan pada poplitea. R/ Menurunkan regangan otot mencegah tekanan pada betis.sokong telapak kaki. dan menurunkan perlunya episiotomy • Bantu klien mengangkat kaki secara simultan.dan ketidak cukupan relaksasi perineal.meningkatkan peregangan bertahap. R/ Posisi Sim lateral kiri menurunkan ketegangan perineal .R/ Dengan posisi yang tepat. berikan tekanan pada dagu janin melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiputdengan tangan lain. • Bantu dengan episiotomy garis tengan atau mediolateral k/p. R/ Memungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensidi perineum 5cm sehingga menurunkan trauma pada jaringan ibu.

. R/ Meningkatkan perfusi plasenta. penurunan perfusi plasenta. meningkatkan oksigenasi janin dan memperbaiki pola DJJ. Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik vena/ sirkulasi plasenta. • Hindari menempatkan klien pada posisi dorsal rekumben. menurunkan variabilitas dan sirkulasi plasenta. R/ Selama persalinan tahap II . Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi gangguan pertukaran gas. • Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak. janin palin rentan bradikardia dan hipoksia yang dihubungkan dengan stimulasi vegal selama kompresi kepala. Risiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi mekanis kepala/tali pusat. • Kaji pola pernafasan klien R/ Mengindentifikasi pola pernafasan yang tidak efektif yang dapat menyebabkan asidosis. presentasi. Intervensi : • Kaji stasion janin . dan posisi.pada janin dengan kriteria evaluasi : Bebas dari variable atau deselerasi lanjut dengan DJJ dalam batas normal. persalinan yang lama. R/ Menimbulkan hipoksia dan asidosis janin.4). atau miring dari sisi ke sisi sesuai indikasi. mencegah sindroma hipotensi supine . • Kaji DJJ dengan fetoskop atau monitor janin selama atau setiap kontrasi. hiperventilasi maternal. Pada klien mempertahankan control pola pernafasan.

dan berat jenis urine.R/ Deselerasi dini karena stimulasi vegal dari kompresi kepala harus kembali pada pola dasar diantara kontraksi Kolaborasi: • Lakukan pemeriksaan vagina steril . • Siapkan untuk intervensi bedah bila kelahiran pervaginam atau forcep rendah tidak memungkinkan dengan segera setelah kira-kira 30 mnt dan pH janin <7. beratjenis urine menurun. Tujuan : Setelah diberikan askep selama…diharapkan volume cairan dapat terpenuhi dengan kriteria eveluasi : Tanda-tanda vital dalam batas normal. Intervensi Mandiri : • Ukur masukan dan haluaran . 5). yang dapat ditekan diantara bagian presentasi jalan lahir. . Haluaran urine adekuat Membrane mukosa lembab.rasakan prolaps.20 R/ Cara kelahiran yang paling cepat harus diimplementasikan bila janin mengalami hipoksia atau asidosis berat. R/ Pada dehidrasi haluaran urine menurun. R/ Peninggian verteks membantu membebaskan tali pusat. • Kaji turgor kulit. penurunan masukan . Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif. perpindahan cairan. dan produksi mucus.

R/ Peningkatan suhu dan nadi dapat menandakan dehidrasi atau infeksi. lindungi dari menggigil. mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis. Kolaborasi : • Berikan cairan per oral (menyesap cairan jernih atau es batu). trauma jaringan. Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang. atau secara parenteral R/ Menggantikan kehilangan cairan.ah kliendan janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis. R/ Membantu meningkatkan kebersihan . . Intervensi : Mandiri : • Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam. • Pantau suhu sesuai indikasi.Larutan seperti RL membantu memperbaiki 6). pemajanan terhadap pathogen. pertahankan lingkugan sejuk. persalinan lama atau pecah ketuban Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria evaluasi : Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.Tremor otot yang dihubungkan dengan menggigil meningkatkan suhu tubuh dan ketidaknyamanan secara umum menimbulkan perubahan pada keseimbangan cairan dan elektrolit. • Lepaskan pakaian yang berlebihan.R/ Turgor kulit yang menurun dan penurunan poduksi mucus menandakan adanya dehidrasi. R/ Menyejukkan tubuh dari evaporasi dapat menurunkan kehilangan diaforetik.

R/ Menurunkan resiko kontaminasi. • Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu. dengan menggunakan tehnik aseptik R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial. nadi dan sel darah putih. Pengkajian 1) Aktivitas/istirahat . WOC kala II terlampir 1.• Catat tanggal dan waktu pecah ketuban. • Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan. R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan infeksi. 3. KALA III 2. Evaluasi Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi. • Pantau suhu. Implementasi Sesuai dengan rencana intervensi f. R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi . Kolaborasi : • Berikan antibiotik sesuai indikasi R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme resisten c.

diaforesis. biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular. kesulitan dengan plasenta. 2) • Sirkulasi Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat. Tali pusat memanjang pada muara vagina. • 1. 6) • Pemeriksaan fisik Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah. atonia uterus. nadi. laserasi jalan lahir. Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta. • • Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi. Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml. muntah. peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari. respirasi. tertahannya fragmen plasenta. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. • Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta. status mental klien. Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung. 5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium.Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan. . 2) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan. Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya 3) 4) robekan atau laserasi. suhu tubuh). Diagnosa keperawatan 1) Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral.

1. peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari.3) Perubahan proses keluarga b/d terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga). atonia uterus. krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab). Perencanaan 1) Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral. dan meningkatkan kontraksi uterus. Input dan output seimbang Intervensi : Mandiri • Ø Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi. menurunkan kehilangan darah. muntah. R/ Perhatikan klien secara alami pada bayi baru lahir. Risiko infeksi b/d trauma jaringan. diaforesis. . Kontraksi uterus baik. sisa plasenta yang tertahan. Bantu mengarahkan perhatiannya untuk mengejan. Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran. 4) 5) Nyeri b/d trauma jaringan. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan dengan kriteria evaluasi : Tanda vital dalam batas normal. tertahannya fragmen plasenta. laserasi jalan lahir. selain itu keletihan dapat mempengaruhi upaya individu dan ia memerlukan bantuan dalam mengarahkan pelepasan plasenta. respon fisiologis setelah melahirkan.

disorientasi. Kegagalan untuk lepas memerlukan pelepasan manual. insersi tali pusat. R/ Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus. • Ø Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta. R/ Penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari hipofisi posterior. peka rangsang dan penurunan kesadaran. keutuhan. perubahan vaskular berkenaan dengan penuaan dan kalsifikasi (yang mungkin meninggalkan abrupsi). Misal perhatikan tanda vital. Perhatikan ukuran. sianosis. lebih banyak darah hilang. Perhatikan ballooning. perabaan kulit. R/ Pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran.• Ø Kaji tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin. R/ Miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap rangsang taktil lembut. Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas dan lebih banyak waktu dimana miometrium tetap rileks. • Ø Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk memberi ASI. missal mekanisme Duncan VS Schulze. • Ø Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syok. . • Ø Catat waktu dan pelepasan plasenta. R/ Efek samping oksitosin yang diberikan adalah hipertensi • Ø Palpasi uterus. meningkatkan kontraksi miometrik dan menurukan kehilangan darah. karenanyan menurunkan aliran lokhea dan menunjukkan bekuan darah. • Ø Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin. penurunan tekanan darah. R/ Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi.

• Ø Berikan oksitosin melalui IM atau drip diencerkan dalam larutan elektrolit. R/ Intervensi manual perlu memudahkan pengeluaran plasenta dan menghentikan hemoragi. dapat menimbulkan hemoragi. vagina. R/ Laserasi menimbulkan kehilangan darah. • Ø Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di bawah anastesi umum dan kondisi steril. . kesulitan dengan plasenta. jaringan plasenta yang tertahanmenimbulkan infeksi pasca partum dan hemoragi segera atau lambat. Bantu dengan perbaikan serviks. Kolaborasi • Ø Hindari menarik tali pusat secara berlebihan R/ Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan retensi fragmen plasenta. meningkatkan kehilangan darah. 2) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan. R/ Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan pasca partum • Ø Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi jalan lahir terhadap laserasi. dan luasnya episiotomi.R/ Membantu mendeteksi abnormalitas yang mungkin berdampak pada keadaan ibu atau bayi baru lahir. • Ø Berikan cairan melalui rute parenteral. R/ Membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital.

• Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik. • Kaji irama pernapasan dan pengembangan. Intervensi : Mandiri • Palpasi fundus uteri dan masase perlahan. R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus. R/ Pada pelepasan plasenta. • Kaji perilaku klien. • Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta. Kesadaran pasien bagus. R/ Membantu menghindari regangan otot. • Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki. berikan pembalut perineal steril. menyebabkan emboli paru. . R/ Memudahkan pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal. R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca partum.Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria evaluasi : Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan. R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur. perhatikan perubahan SSP.

• Berikan oksitosin IV. R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner. R/ Membatasi potensial infeksi endometrial. krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab).• Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah. • Berikan antibiotik profilatik. R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif. Bantu dengan tampon sesuai dengan indikasi. Kolaborasi • Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … tidak terjadi perubahan proses dalam keluarga dengan kriteria evaluasi : Klien atau keluarga mendemonstrasikan perilaku yang menandakan kesiapan untuk berpartisipasi secara aktif dalam proses pengenalan bila ibu dan bayi secara fisik stabil Intervensi : Mandiri . posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali. 3) Perubahan proses keluarga b/d terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga). klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum. R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.

• Berikan klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan segera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil. Wajah tampak tenang. bebas dari penglihatan kabur yang disebabkan oleh obat. Ayah juga lebih mungkin untuk berpartisipasi dalam aktivitas merawat bayi dan merasa ikatan emosi lebih kuat bila mereka secara aktif terlibat dengan bayi.• Fasilitasi interaksi antara klien dan bayi baru lahir sesegera mungkin setelah melahirkan. . 4) Nyeri b/d trauma jaringan. • Tunda penetesan salep profilaksis mata sampai klien/pasangan dan bayi telah berinteraksi. R/ Memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan orang tua dan secara aktif berpartisipasi dalam interaksi. R/ Kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan. R/ Membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang hidup di antara anggota-anggota keluarga ibu dan bayi mempunyai periode yang sangat sensitive pada waktu dimana kemampuan interaksi ditingkatkan. Wajah tampak tidak meringis. Intervensi : Mandiri • Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila tepat. respon fisiologis setelah melahirkan. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria evaluasi : Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).

R/ Meningkatkan kenyamanan. Kolaborasi • Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu. Nilai lab (WBC) dalam batas normal. menurunkan edema dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal. Ganti linen/pembalut sesuai kebutuhan. 5) Risiko infeksi b/d trauma jaringan. R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan. meningkatkan relaksasi. dan kebersihan. sisa plasenta yang tertahan. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria evaluasi : Tanda vital stabil. • Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan. • Ganti pakaian dan linen basah. R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya tekanan secara tibatiba pada saraf pelvis atau kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta. R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah. . Intervensi : Mandiri • Ø Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam.R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan. • Berikan selimut hangat. hangat.

R/ Menurunkan risiko infeksi karena kontaminasi silang.R/ Membantu meningkatkan kebersihan. Implementasi Sesuai dengan rencana intervensi 1. • Ø Pantau suhu. dan WBC sesuai indikasi. Evaluasi Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi. R/ Penanganan terhadap infeksi. • Ø Gunakan teknik aseptik pada persiapan peralatan. R/ Menurunkan risiko kontaminasi. mencegah infeksi. 1. KALA IV 2. nadi. • Ø Berikan pengertian kepada keluarga untuk membatasi jumlah pengunjung. mencegah kontaminasi bakteri. Pengkajian 1) Aktivitas / Istirahat Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan. 4. mengantuk 2) Sirkulasi . dapat menandakan infeksi. R/ Peningkatan suhu. WOC kala III terlampir 1. nadi. Kolaborasi • Ø Berikan antibiotik sesuai indikasi. tekanan darah.

dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal. 4) Eleminasi v Hemoroid sering ada dan menonjol v Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang v Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran. atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan) v Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria 3) Integritas Ego v Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan. lapar. atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan v Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah).v Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal v TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia. mual . tidak berminat (kelelahan). 5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus. atau kecewa v Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol.

atau rabas v Striae mungkin ada pada abdomen. termasuk waktu dan jumlah 11) Pemeriksaan Diagnostik Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht). dan payudara v Payudara lunak dengan puting tegang 10) Penyuluhan / Pembelajaran Catat obat-obatan yang diberikan. khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus. atau pasien primipara) 7) Nyeri / Ketidaknyamanan Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri. jumlah darah lengkap.6) Neurosensori Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi. trauma jaringan / perbaikan episiotomi. edema. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik. merah gelap dengan hanya beberapa bekuan kecil v Perineum bebas dari kemerahan. kandung kemih penuh. remaja. . urinalisis. ekimosis. paha. atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil” 8) Keamanan v Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi) v Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat 9) Seksualitas v Fundus keras berkontraksi. pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus v Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang.

vasokontriksi tidak komplet. ketidakadekuatan perpindahan cairan. efek-efek hipertensi saat kehamilan) Tujuan : Setelah diberikan askep selama … diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan Kriteria evaluasi : TTV dalam batas normal Kontraksi uterus kuat. vasokontriksi tidak komplet. aliran lokhea sedang. tidak ada bekuan Menunjukkan perbaikan episiotomi. efek – efek hipertensi saat kehamilan) 2) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan. Perencanaan 1. kelelahan fisik dan psikologis. ketidakadekuatan perpindahan cairan. ansietas 3) 4) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga PK Perdarahan 1.1. dan utuh Intervensi : • Tempatkan pasien pada posisi rekumben Rasional : Mengoptimalkan aliran darah serebral dan memudahkan pematauan fundus dan aliran vaginal . luka kering. Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut. Diagnosa keperawatan 1) Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut.

Perubahan posisi dapat menandakan kandung kemih penuh. dan untuk menentukan jumlah cairan yang harus diberikan. Fundus harus keras dan terletak di umbilikus. tertahannya bekuan darah atau relaksasi uterus • Observasi jumlah. penurunan sedang diastolik dan sistolik TD dan takikardia dapat terjadi. warna darah yang keluar dari uterus setiap 15 menit Rasional : Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan servik yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang. bila perdarahan berlebihan . Perubahan yang lebih nyata dapat terjadi pada respon terhadap magnesium sulfat. kehilangan darah pada persalinan dan lama persalinan tahap II Rasional : Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan plasenta dapat menimbulkan kehilangan darah • Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit Rasional : Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan menekan pembuluh darah endometrial. Takikardia lanjut dapat disertai syok. • Kaji penyebab perdarahan Rasional : Untuk dapat melakukan intervensi. TD) setiap 15 menit Rasional : Perpindahan cairan dan darah ke dasar vena. • Kaji intake dan output cairan Rasional : Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar. atau syok atau ditingkatkan dalam respon terhadap oksitosin. apakah perlu oksitosin dan sebagainya. Bradikardia dapat terjadi secara normal pada respon terhadap peningkatan curah jantung dan peningkatan isi sekuncup dan hipersensitif vagal setelah kelahiran. apakah perlu histerektomi karena ruptur uteri. Atonia uteri dapat meningkatkan aliran lokhea.• Kaji jenis persalinan dan anastesia. • Kaji TTV (nadi.

laparotomi. kadar fibrinogen.• Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan Rasional : Untuk mengganti cairan intravaskuler yang hilang karena perdarahan Kolaborasi : • Periksa Hb. Ht pada pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan segera Rasional : membantu memperkirakan jumlah kehilangan darah • Pasang infus IV larutan isotonik Rasional : meningkatkan volume darah dan menyediakan vena terbuka untuk pemberian obat-obatan darurat • Berikan preparat oksitosin atau preparat ergometrin. masa protrombin. dan masa tromboplastin Rasional : perubahan dapat menunjukkan terjadinya kelainan koagulasi • Gantikan kehilangan cairan dengan plasma atau darah lengkap sesuai indikasi Rasional : Penggantian cairan yang hilang diperlukan untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah syok • Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase. dan produk fibrin split. evakuasi hematoma. menutup pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan darah • Cek jumlah trombosit. pembedahan dapat diindikasikan . perbaiki laserasi jalan lahir. tingkatkan kecepatan infus oksitosin intravena bila perdarahan uterus menetap Rasional : merangsang kontraktilitas miometrium. histerektomi Rasional : Bila perdarahan tidak berespon terhadap tindakan konservatif / pemberian oksitosin.

dan pemberian anastesia atau analgesia Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang memperberat ketidaknyamanan nyeri • Ø Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan. ansietas Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri. Dx 2 : Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan. lama persalinan. yang dapat memperberat persepsi nyeri • Ø Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka. perhatikan adanya edema. hemoroid Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan • Ø Berikan kompres es Rasional : Es memberikan anastesia lokal.1. kelelahan fisik dan psikologis. jenis melahirkan. nyeri berkurang Kriteria Evaluasi : Pasien melaporkan nyeri berkurang Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2) Intervensi : • Ø Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan. sifat kejadian intrapartal. meningkatkan vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema .

rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi miometrium • Ø Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus • Ø Berikan lingkungan yang tenang. distensi uterus berlebihan. linen bersih dan kering.• Ø Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut. perawatan perineal periodik) Rasional : Meningkatkan kenyamanan. yaitu dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri 1. mandi sebagian. anjurkan pasien istirahat Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan. perasaan bersih • Ø Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu • Ø Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak. Catat adanya faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara. Dx 3 : Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru Kriteria Evaluasi : .

secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi • Ø Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga.• • Ø Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan Ø Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak Intervensi : • Ø Anjurkan pasien untuk menggendong. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi. sesuai kondisi Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi. memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada. karena ibu dan bayi secara emosional saling menerima isyarat yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan • Ø Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam perawatan bayi. • Ø Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan lingkungan . bahkan sekalipun sudah diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara. perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus Rasional : Kontak mata dengan mata. menyentuh. penggunaan posisi menghadap wajah. berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan bayi • Ø Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat / kedekatan Rasional : Datangnya anggota keluarga baru. dan memeriksa bayi Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga.

EGC . Evaluasi Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi WOC kala IV terlampir DAFTAR PUSTAKA Carpenito. L. dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur keluarga. Doenges & Moorhouse. Jakarta. tergantung pada pilihan pasien dan keyakinan / praktik budaya Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI. Rencana Perawatan Maternal/Bayi: Pedomaan Untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien. Implementasi Sesuai rencana intervensi 1. dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan • Ø Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru lahir 1. J. Diagnosa Keperawatan Edisi 8.Rasional : Meningkatkan unit keluarga. kontak kulit dengan kulit. 2001. Jakarta : EGC. • Ø Anjurkan dan bantu pemberian ASI. 2001.

Waspodo. Edisi 2. 2007. dkk. Prima Medika. Sinopsis Obstetri. Buku Acuan . Ilmu Kebidanan. dr. Prof. Buku Ajar Konsep Kebidanan. Prof. Jakarta : EGC NANDA 2005-2006. Perawatan Maternitas. Jakarta.Farrer H. 2005. EGC Hanifa Wiknjosastro. Jakarta : Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi. Panduan Diagnosa Keperawatan. 1998. 1999. . dr. Jakarta : EGC. 2006. Asuhan Persalinan Normal. Henderson & Jones. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Mochtar R. Jakarta.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful