ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN PERSALINAN NORMAL ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN PERSALINAN NORMAL 1.

KONSEP DASAR PERSALINAN 1. 1. Pengertian Persalinan dan Persalinan Normal Persalinan adalah proses untuk mendorong keluar (ekspulsi) hasil pembuahan yaitu janin, plasenta dan selaput ketuban keluar dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Farrer,1999). Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan premature atau postmatur), mempunyai onset yang spontan (tidak diinduksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya, mempunyai janin tunggal dengan presentase puncak kepala, terlaksana tanpa bantuan artificial, tidak mencakup komplikasi, plasenta lahir normal. Menurut Mochtar (1998), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.

1. 2. Sebab – sebab yang Menimbulkan Persalinan (Mochtar, 1998) Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanya merupakan teori – teori kompleks antara lain : 1. Teori penurunan hormone Terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu sebelum partus dimulai. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun.

1. Teori plasenta menjadi tua Hal tersebut akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.

1. Teori distensi rahim Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter. 1. Teori iritasi mekanik Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankerhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus. 1. Induksi partus (Induction of labour) Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :

Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis srvikalis dengan tujuan merangsang fleksus Frankerhauser Amniotomi : pemecahan ketuban Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus

• •

1. 3. Tanda-Tanda Permulaan Persalinan (Rustam Mochtar, 1998)

Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut kala pendahuluan ( preparatory stage of labor). Ini memberikan tenda-tanda sebagai berikut : 1. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara. 2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. 3. Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. 4. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”. 5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercamput darah (bloody show).

1. 4. Tanda –tanda Inpartu Inpartu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. Tanda-tanda inpartu adalah: 1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur. 2. Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks. 3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. 4. Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

1. 5. Faktor-faktor Persalinan Faktor-faktor yang terlibat dalam persalinan menurut Farrer (1999), adalah: 1. Power (kekuatan yang mendorong janin keluar):

His (kontraksi uterus): gerakan memendek dan menebal otot-otot rahim yang terjadi untuk sementara waktu.

• •

Retraksi: pemendekan otot-otot rahim yang menetap setelah terjadi kontraksi Tenaga sekunder (mengejan): kontraksi otot-otot dinding perut dan diafragma serta ligmentous action terutama ligament rotundum

1. Passages (jalan lahir): tulang panggul, serviks, vagina dan dasar panggul 2. Passenger (janin): kepala janin, plasenta, selaput dan cairan ketuban.

1. 6. Proses Persalinan Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu : 1. Kala I Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase yaitu : 1) Fase laten

Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam. 2) Fase aktif

Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase :

fase aktif deselerasi akan terjadi lebih pendek. dari 9 menjadi 10 cm dalam waktu 2 jam Fase – fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian. Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan : • • • • • Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya. Pada multigravida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Kala dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran. 1. Perineum terlihat menonjol Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka Peningkatan pengeluaran lender dan darah Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil pemeriksaan dalam yang menunjukkan : • • Pembukaan serviks telah lengkap Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina 1. akan tetapi pada fase laten. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida. sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Osteum uteri internu dan eksternum serta penipisan dan pendataran terjadi dalam saat yang sama. Kala III Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta. Kala II Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi.• • • Ø Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan waktu 2 jam Ø Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam Ø Deselarasi : pembukaan menjadi lambat. . Pada premi osteum uteri internum akan membuka lebih dahulu.

cara ini paling sering terjadi. Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya. 1.1) Fisiologi kala tiga Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba – tiba setelah lahinya bayi. Fase pengeluaran uri . Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. 2) • • • Tanda – tanda lepasnya plasenta Perubahan ukuran dan bentuk uterus Tali pusat memanjang Semburan darah tiba – tiba Kala III terdiri dari 2 fase : 1. Menurut cara ini perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir. Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina. Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban. sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan menekuk. jadi pinggir uri lahir duluan. Atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta. Fase pelepasan uri Cara lepasnya uri ada beberapa cara : • Schultze :lepasnya seperti kita menutup payung. Karena tempat implantasi menjadi semakin kecil. • Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir. menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus.

antara lain : • • • • Tingkat kesadaran ibu Pemeriksaan TTV : tekanan darah. bila tali pusat kembali artinya belum lepas.• Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis. • Klein: sewaktu ada his. Observasi yang dilakukan. nadi. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Strassman : tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus. pernafasan Kontraksi uterus Terjadinya perdarahan Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc 1. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN . • 1. Tak bergetar artinya sudah lepas. Tali pusat diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas. Kala IV Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama 2 jam. rahim kita dorong. bila tali pusat bergetar artinya belum lepas. Diam atau turun artinya lepas. bila diam atau maju artinya sudah lepas.

suasana hati. status gizi. suhu. umur. cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih? Riwayat kehamilan sebelumnya Riwayat medis lainnya seperti hipertensi. dan alamat Gravida dan para Hari pertama haid terakhir (HPHT) Riwayat alergi obat Riwayat kehamilan sekarang: ANC. mual. kapan mulai kontraksi. dan kebutuhan cairan tubuh Nilai tanda – tanda vital (TD. 1. KALA I 1. pernafasan Riwayat medis saat ini (sakit kepala. Nadi.1. Pengkajian • Anamnesa o o o o o Nama. durasi dan lamanya kontraksi • • • Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit) Menentukan presentasi (bokong atau kepala) Menentukan penurunan bagian terbawah janin . Pemeriksaan abdomen     Menentukan tinggi fundus Kontraksi uterus Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit. muntah atau nyeri epigastrium) Pemeriksaan fisik    o o o o Tunjukkan sikap ramah Minta mengosongkan kandung kemih Nilai keadaan umum. warna konjungtiva. apakah gerakan bayi masih terasa. kebersihan. untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi. dan pernafasan). tingkat kegelisahan. apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya. pusing. masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan.

Diagnosa keperawatan 1) Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus 2) 3) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan 4) Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya informasi yang dimiliki ibu 5) Cemas b.d krisis situasional akibat proses persalinan 1.• Pemeriksaan dalam o o o Nilai pembukaan dan penipisan serviks Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul Jika bagian terbawah kepala. 1. pastikan petunjuknya. Perencanaan 1) Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi fetal distress dengan KE : DJJ 120-160x/menit Intervensi: • Kaji DJJ tiap 30 menit Rasional: untuk mengetahui DJJ sehingga dapat dilakukan tindakan dengan segera apabila terjadi peningkatan atau perlambatan. .

stres berat. infeksi dan hemoragi karena atonia/ruptur uterus • Catat DJJ bila ketuban pecah. periksa lagi 5 menit kemudian dan observasi perineum terhadap prolaps tali pusat Rasional: perubahan pada tekanan cairan amniotik dengan ruptur dan prolaps tali pusat dapat menurunkan transfer oksigen ke janin • Kolaborasi pemberian oksigen Rasional:meningkatkan oksigen ibu yang tersedia untuk ambilan fetal 2) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria evaluasi ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan Intervensi: • Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan. dan gambaran ketidaknyamanan) . uterus. frekuensi. intensitas.• Sarankan ibu untuk tidak berbaring telentang lebih dari 10 menit Rasional: jika terlentang maka berat janin. hal ini dapat mengakibatkan turunnya sirkulasi darah dari ibu ke plasenta • Catat kemajuan persalinan Rasional: persalinan lama/disfungsional dengan perpanjangan fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu. air ketuban akan menekan vena cava inferior. durasi.

oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam Henderson.Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu • Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan dialami Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda – beda tiap individu. pola pernafasan. Tindakan dapat dilakukan dengan menghitung . obat – obatan Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya. pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan (Henderson. 2006) • Dorong ibu untuk mencoba beberapa metode Rasional: dengan beberapa metode diharapkan ibu dapat mengendalikan rasa nyerinya • Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu. pemberian posisi. Beberapa teknik pengendalian nyeri : • Relaksasi Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-ansietas-nyeri. massage. 2006) • Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri Rasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan • Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri Rasional: tidak menambah nyeri klien • Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi. tetapi ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman tiap individu akan berbeda. miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu.

Tindakan massage diduga untuk menutup “gerbang” guna mencegah diterimanya stimulus nyeri. • Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan • Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu • Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan kepada ibu . • Massage Massage yang lebih mudah diingat dan menarik perhatian adalah yang dilakukan orang lain. hipnoterapi. 1993). dan terapi music. Dianjurkan massage selama persalinan bersifat terus menerus. bercerita. sentuhan terapeutik akan meningkatkan pengendalian nyeri (Glick. imajinasi terbimbing.terbalik. 3) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria evaluasi: nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his). bernyanyi. ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga Intervensi: • Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator terhadap status hidrasi dan energy ibu. akupresur. sentuhan terapeutik.

perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil pemeriksaan Rasional: memberikan gambaran pada ibu tentang persalinan yang intensitas his • sedang dijalani. 4) Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya informasi yang dimiliki ibu Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama … diharapakan ibu dapat memahami proses persalinan dengan kriteria evaluasi : ibu menyatakan dapat menerima penjelasan perawat. ibu kooperatif Intervensi : • Kaji pengetahuan yang telah dimiliki ibu serta kesiapan ibu menerima informasi Rasional: untuk mengefektifkan penjelasan yang akan diberikan • Menjelaskan tentang proses persalinan serta apa yang mesti dilakukan oleh ibu Rasional: untuk memberikan informasi kepada ibu dengan harapan terjadi perubahan tingkat pengetahuan dan psikomotor dari ibu sehingga ibu kooperatif • Menjelaskan tentang kemajuan persalinan.d krisis situasional akibat proses persalinan . mengurangi cemas dengan harapan keadaan psikologis ibu tenang yang dapat mempengaruhi Memberi pujian atas sikap kooperatif ibu Rasional: pujian dapat meningkatkan harga diri serta dapat menjadi motivasi untuk melakukannya lagi 5) Cemas b.Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur.

Resorpsi natrium dan air dapat memperberat perkembangan toksemia intapartal/hipertensi. ibu kooperatif dalam teknik relaksasi dan napas dalam. kehilangan kalium dapat memperberat penurunan aktivitas miometrik. mempengaruhi penggunaan teknik koping dan menstimulasi pelepasan aldosteron yang dapat meningkatkan resospsi natrium dan air • Pantau TTV sesuai indikasi R/ stres mengaktifkan sistem adrenokortikal hipofisis-hipotalamik. menyebabkan kelebihan . laporkan disfungsi persalinan R/ pola kontraksi hipertonik atau hipotonik dapat terjadi bila stres menetap dan memperpanjang pelepasan katekolamin • Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan. yang meningkatkan retensi dan resorpsi natrium dan air dan meningkatkan eksresi kalium. latar belakang budaya dan peran orang terdekat R/ memberikan informasi dasar. Intervensi: • Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan sesuai kebutuhan R/ pendidikan dapat menurunkan stres dan ansietas dan meningkatkan kemajuan persalinan • Kaji tingkat dan penyebab ansietas. kesiapan untuk melahirkan anak. rasa takut dan ansietas mempunyai efek yang dalam pada proses persalinan.Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan kecemasan berkurang dengan kriteria evaluasi : tampak rileks. • Pantau pola kontraksi uterus. sering memperlama fase pertama karena penggunaan cadangan glukosa . masalah dan rasa takut R/ stres. ansietas memperberat persepsi nyeri. TD stabil. ibu melaporkan cemas berkurang.

• Demonstrasikan metode persalinan dan relaksasi. KALA II 2. Integritas Ego • 2) 3) Respon emosional dapat meningkat. ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi. dan meningkatkan kadar norepinefrin yang cendrung meningkatkan aktivitas uterus. Pengkajian 1) • • • Aktivitas /istirahat adanya kelelahan.epinefrin yang dilepaskan dari stimulasi adrenal. Lingkaran hitam di bawah mata. Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi. 2. memberikan strategi koping 1. Letargi. yang menghambat aktivitas miometrial . Evaluasi Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi. . WOC kala I terlampir 1. Implementasi Sesuai dengan rencana intervensi 1. berikan tindakan kenyamanan R/ menurunkan stresor yang dapat memperberat ansietas.

khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak.• Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif. Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum. 4) • • • Eleminasi. Distensi kandung kemih mungkin ada . Keinginan untuk defikasi. Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir 60-90 dtk. Kontraksi uterus kuat terjadi 1. Peningkatan penampakan perdarahan vagina. 5) • • • • • • Nyeri/ Ketidak nyamanan Dapat merintih/ meringis selama kontraksi. Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat. Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan. 7) • • Keamanan Diaforesis sering terjadi. Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh. dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong. Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong. disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus. Dapat melawan kontraksi . Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi Sexualitas • • • • • 8) Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%. Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin. . 6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.

Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi. pemajanan terhadap pathogen. perubahan pada tahanan vaskuler sistemik. kompresi saraf. Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi . pola kontraksi semakin intensif Tujuan : Setelah diberikan askep selama … diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan criteria evaluasi : . . 3) Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan. perpindahan cairan. 6) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang. kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex b. kompresi saraf. penurunan masukan . dilatasi/ peregangan jaringan. trauma jaringan. 5) Resiko terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif.Istirahat diantara kontraksi . persalinan lama atau pecah ketuban c. 4) Resiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi mekanis kepala/tali pusat.• Crowning terjadi. hiperventilasi maternal. pola kotraksi hipertonik. Perencanaan 1). penurunan perfusi plasenta.Mengungkapkan penurunan nyeri . janin besar.Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan kan control. pola kontraksi semakin intense 2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena. dilatasi/ peregangan jaringan .nyeri. persalinan yang lama.

• Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan persalinan Kolaborasi . kain yang sejuk dan lembab pada wajah dan leher . linen yang bersih dan kering. • Beri tindakan kenyamanan seperti : perawatan mulut. membantu identifikasi pola kontraksi abnormal • Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan. menurunkan kebutuhan analgesia dan anastesi. perawatan / masase perineal.kompres hangat pada perineum. • Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan. R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti. R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat. memungkinkan klien fokus pada persalinan. • Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi. abdomen atau punggung. lingkungan yang sejuk. R/ Meningkatkan kenyamanan psikologis dan fisik. R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin. R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu.Intervensi : Mandiri : • Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.

• Kaji pemenuhan kandung kemih. local sesuai indikasi. menurunkan resiko trauma kantung kencing.yang dapat mengganggu aliran balik vena. perubahan pada tahanan vaskuler sistemik.tanda vital dalam batas normal Djj dan variabilitas dalam batas normal. Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi perubahan curah jantung dan perubahan tahanan vaskuler sistemik dengan criteria evaluasi Tanda. . Intervensi : Mandiri: • Pantau TD dan nadi setiap 5-15 mnt. tes terhadap albuminuria. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena. kateterisasi bila terlihat distensi. • Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau upaya mengejan. R/ Peningkatan curah jantung 30-50% mempengaruhi kontraksi uterus • Anjurkan klien untuk inhalahi dan ekshalasi selama upaya mengejan menggunakan tehnik glottis terbukaan. • Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal. R/ Meningkatkan kenyamanan. memudahkan turunnya janin. R/ Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah komplikasi. perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran urine. 2). R/ Valsava manuver yang lama dan berulang terjadi bila pasien menahan nafas saat mendorong terhadap glottis yang tertutup.

3). pernapasan. janin besar. • Pantau TD dan nadi segara setelah pemberian anastesi sampai klien stabil. pola kotraksi hipertonik. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan. R/ Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau menaikkan obat kedaruratan. Tujuan : setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi kerusakan kulit/ jaringan dengan kriteria evaluasi : Otot-otot perineal rileks selama upaya mengedan Bebas dari laserasi yang dapat dicegah Intervensi : Mandiri : • Bantu klien dengan posisi tepat. dan upaya untuk rileks. R/ Hipotensi adalah reaksi merugikan paling umum pada blok epidural lumbal atau subaraknoid memperlambat aliran balik vena dan menurunkan curah jantung Kolaborasi: • Atur infus intra vena sesuai indikasi. R/ Posisi persalinan yang baik mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi.R/ Mendeteksi bradikardi pada janin dan hipoksia . . pantau pembrian oksitosin dan turunkan kecepatan bila perlu. • Anjurkan klien memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi.

Kolaborasi : • Kaji kepenuhan kandung kencing R/ Menurunkan terauma kandung kemih dari bagian presentasi. dan menurunkan perlunya episiotomy • Bantu klien mengangkat kaki secara simultan.R/ Dengan posisi yang tepat. pernafasan yang baik membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan vagina dan mencegah terjadinya trauma atau laserasi serviks • Tempatkan klien pada posisi Sim lateral kiri untuk melahirkan bila nyaman. hindari tekanan pada poplitea. • Bantu sesuai kebutuhan dengan manufer tangan .sokong telapak kaki. berikan tekanan pada dagu janin melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiputdengan tangan lain.dan ruang poplitea yang dapat menyebabkan tromboplebitis pasca partum. persalinan cepat. R/ Episiotomy dapat mencegah robekan perineum pada kasus bayi besar. R/ Menurunkan regangan otot mencegah tekanan pada betis.meningkatkan peregangan bertahap. . R/ Posisi Sim lateral kiri menurunkan ketegangan perineal . • Bantu dengan episiotomy garis tengan atau mediolateral k/p. R/ Memungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensidi perineum 5cm sehingga menurunkan trauma pada jaringan ibu.dan ketidak cukupan relaksasi perineal.

persalinan yang lama. R/ Menimbulkan hipoksia dan asidosis janin. meningkatkan oksigenasi janin dan memperbaiki pola DJJ. Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik vena/ sirkulasi plasenta.pada janin dengan kriteria evaluasi : Bebas dari variable atau deselerasi lanjut dengan DJJ dalam batas normal. hiperventilasi maternal. penurunan perfusi plasenta. . presentasi. Intervensi : • Kaji stasion janin . • Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak. Risiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi mekanis kepala/tali pusat. atau miring dari sisi ke sisi sesuai indikasi. R/ Meningkatkan perfusi plasenta. • Hindari menempatkan klien pada posisi dorsal rekumben. mencegah sindroma hipotensi supine . • Kaji pola pernafasan klien R/ Mengindentifikasi pola pernafasan yang tidak efektif yang dapat menyebabkan asidosis. R/ Selama persalinan tahap II . dan posisi. Pada klien mempertahankan control pola pernafasan. menurunkan variabilitas dan sirkulasi plasenta. janin palin rentan bradikardia dan hipoksia yang dihubungkan dengan stimulasi vegal selama kompresi kepala.4). • Kaji DJJ dengan fetoskop atau monitor janin selama atau setiap kontrasi. Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi gangguan pertukaran gas.

rasakan prolaps. penurunan masukan . 5). Haluaran urine adekuat Membrane mukosa lembab. • Kaji turgor kulit. Tujuan : Setelah diberikan askep selama…diharapkan volume cairan dapat terpenuhi dengan kriteria eveluasi : Tanda-tanda vital dalam batas normal. beratjenis urine menurun. Intervensi Mandiri : • Ukur masukan dan haluaran . perpindahan cairan.20 R/ Cara kelahiran yang paling cepat harus diimplementasikan bila janin mengalami hipoksia atau asidosis berat. Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif. dan produksi mucus. . dan berat jenis urine. R/ Pada dehidrasi haluaran urine menurun. yang dapat ditekan diantara bagian presentasi jalan lahir. • Siapkan untuk intervensi bedah bila kelahiran pervaginam atau forcep rendah tidak memungkinkan dengan segera setelah kira-kira 30 mnt dan pH janin <7.R/ Deselerasi dini karena stimulasi vegal dari kompresi kepala harus kembali pada pola dasar diantara kontraksi Kolaborasi: • Lakukan pemeriksaan vagina steril . R/ Peninggian verteks membantu membebaskan tali pusat.

. Intervensi : Mandiri : • Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam. atau secara parenteral R/ Menggantikan kehilangan cairan. Kolaborasi : • Berikan cairan per oral (menyesap cairan jernih atau es batu). • Pantau suhu sesuai indikasi.Larutan seperti RL membantu memperbaiki 6). R/ Peningkatan suhu dan nadi dapat menandakan dehidrasi atau infeksi. Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang. persalinan lama atau pecah ketuban Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria evaluasi : Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi. mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis. lindungi dari menggigil.ah kliendan janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis. • Lepaskan pakaian yang berlebihan. R/ Menyejukkan tubuh dari evaporasi dapat menurunkan kehilangan diaforetik. R/ Membantu meningkatkan kebersihan .Tremor otot yang dihubungkan dengan menggigil meningkatkan suhu tubuh dan ketidaknyamanan secara umum menimbulkan perubahan pada keseimbangan cairan dan elektrolit.R/ Turgor kulit yang menurun dan penurunan poduksi mucus menandakan adanya dehidrasi. trauma jaringan. pertahankan lingkugan sejuk. pemajanan terhadap pathogen.

• Pantau suhu. R/ Menurunkan resiko kontaminasi.• Catat tanggal dan waktu pecah ketuban. WOC kala II terlampir 1. R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan infeksi. R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi . Kolaborasi : • Berikan antibiotik sesuai indikasi R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme resisten c. Implementasi Sesuai dengan rencana intervensi f. • Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu. • Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan. Pengkajian 1) Aktivitas/istirahat . Evaluasi Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi. dengan menggunakan tehnik aseptik R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial. nadi dan sel darah putih. KALA III 2. 3.

2) • Sirkulasi Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat. • Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta. • • Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi. nadi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. . suhu tubuh). atonia uterus. • 1. Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml. Diagnosa keperawatan 1) Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral. tertahannya fragmen plasenta. kesulitan dengan plasenta. diaforesis. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular. laserasi jalan lahir. respirasi. Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan. biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. status mental klien. Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya 3) 4) robekan atau laserasi. 2) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan. 5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium. 6) • Pemeriksaan fisik Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah. Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta. Tali pusat memanjang pada muara vagina. muntah. peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari.

menurunkan kehilangan darah. peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari. . dan meningkatkan kontraksi uterus. 4) 5) Nyeri b/d trauma jaringan. krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab). selain itu keletihan dapat mempengaruhi upaya individu dan ia memerlukan bantuan dalam mengarahkan pelepasan plasenta. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan dengan kriteria evaluasi : Tanda vital dalam batas normal. Input dan output seimbang Intervensi : Mandiri • Ø Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi. tertahannya fragmen plasenta. laserasi jalan lahir. Bantu mengarahkan perhatiannya untuk mengejan. atonia uterus.3) Perubahan proses keluarga b/d terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga). Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran. Kontraksi uterus baik. respon fisiologis setelah melahirkan. diaforesis. Risiko infeksi b/d trauma jaringan. muntah. sisa plasenta yang tertahan. R/ Perhatikan klien secara alami pada bayi baru lahir. 1. Perencanaan 1) Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral.

R/ Efek samping oksitosin yang diberikan adalah hipertensi • Ø Palpasi uterus. Perhatikan ukuran. Misal perhatikan tanda vital. . Perhatikan ballooning. • Ø Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk memberi ASI. R/ Pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran. missal mekanisme Duncan VS Schulze. R/ Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi. insersi tali pusat. peka rangsang dan penurunan kesadaran. disorientasi. sianosis. Kegagalan untuk lepas memerlukan pelepasan manual. • Ø Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syok. karenanyan menurunkan aliran lokhea dan menunjukkan bekuan darah. penurunan tekanan darah. R/ Penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari hipofisi posterior. R/ Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus.• Ø Kaji tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin. • Ø Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin. perabaan kulit. • Ø Catat waktu dan pelepasan plasenta. Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas dan lebih banyak waktu dimana miometrium tetap rileks. lebih banyak darah hilang. perubahan vaskular berkenaan dengan penuaan dan kalsifikasi (yang mungkin meninggalkan abrupsi). R/ Miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap rangsang taktil lembut. • Ø Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta. keutuhan. meningkatkan kontraksi miometrik dan menurukan kehilangan darah.

Kolaborasi • Ø Hindari menarik tali pusat secara berlebihan R/ Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan retensi fragmen plasenta. 2) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan. R/ Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan pasca partum • Ø Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi jalan lahir terhadap laserasi. vagina. dapat menimbulkan hemoragi. dan luasnya episiotomi. R/ Laserasi menimbulkan kehilangan darah. • Ø Berikan oksitosin melalui IM atau drip diencerkan dalam larutan elektrolit. R/ Intervensi manual perlu memudahkan pengeluaran plasenta dan menghentikan hemoragi. R/ Membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital. Bantu dengan perbaikan serviks. . meningkatkan kehilangan darah.R/ Membantu mendeteksi abnormalitas yang mungkin berdampak pada keadaan ibu atau bayi baru lahir. • Ø Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di bawah anastesi umum dan kondisi steril. • Ø Berikan cairan melalui rute parenteral. jaringan plasenta yang tertahanmenimbulkan infeksi pasca partum dan hemoragi segera atau lambat. kesulitan dengan plasenta.

R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus. R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca partum. menyebabkan emboli paru. R/ Memudahkan pelepasan plasenta. • Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik. . Intervensi : Mandiri • Palpasi fundus uteri dan masase perlahan. • Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki. R/ Membantu menghindari regangan otot. R/ Pada pelepasan plasenta. R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur. Bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal. • Kaji perilaku klien. Kesadaran pasien bagus. • Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria evaluasi : Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan. perhatikan perubahan SSP. berikan pembalut perineal steril. • Kaji irama pernapasan dan pengembangan.

3) Perubahan proses keluarga b/d terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga). • Berikan antibiotik profilatik. R/ Membatasi potensial infeksi endometrial. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … tidak terjadi perubahan proses dalam keluarga dengan kriteria evaluasi : Klien atau keluarga mendemonstrasikan perilaku yang menandakan kesiapan untuk berpartisipasi secara aktif dalam proses pengenalan bila ibu dan bayi secara fisik stabil Intervensi : Mandiri . klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum. R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus. Kolaborasi • Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan. posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali.• Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah. Bantu dengan tampon sesuai dengan indikasi. • Berikan oksitosin IV. R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner. R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif. krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab).

R/ Memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan orang tua dan secara aktif berpartisipasi dalam interaksi. Wajah tampak tenang.• Fasilitasi interaksi antara klien dan bayi baru lahir sesegera mungkin setelah melahirkan. bebas dari penglihatan kabur yang disebabkan oleh obat. • Berikan klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan segera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil. R/ Membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang hidup di antara anggota-anggota keluarga ibu dan bayi mempunyai periode yang sangat sensitive pada waktu dimana kemampuan interaksi ditingkatkan. Wajah tampak tidak meringis. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria evaluasi : Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3). 4) Nyeri b/d trauma jaringan. Intervensi : Mandiri • Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila tepat. • Tunda penetesan salep profilaksis mata sampai klien/pasangan dan bayi telah berinteraksi. R/ Kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan. respon fisiologis setelah melahirkan. . Ayah juga lebih mungkin untuk berpartisipasi dalam aktivitas merawat bayi dan merasa ikatan emosi lebih kuat bila mereka secara aktif terlibat dengan bayi.

sisa plasenta yang tertahan. Ganti linen/pembalut sesuai kebutuhan. Kolaborasi • Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu. hangat. . meningkatkan relaksasi. menurunkan edema dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal. R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah. Nilai lab (WBC) dalam batas normal. 5) Risiko infeksi b/d trauma jaringan.R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan. dan kebersihan. R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan. • Berikan selimut hangat. • Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan. R/ Meningkatkan kenyamanan. • Ganti pakaian dan linen basah. R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya tekanan secara tibatiba pada saraf pelvis atau kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria evaluasi : Tanda vital stabil. Intervensi : Mandiri • Ø Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam.

• Ø Berikan pengertian kepada keluarga untuk membatasi jumlah pengunjung. R/ Menurunkan risiko infeksi karena kontaminasi silang. mencegah infeksi. Evaluasi Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi. Implementasi Sesuai dengan rencana intervensi 1. KALA IV 2. tekanan darah. • Ø Gunakan teknik aseptik pada persiapan peralatan. 1. mengantuk 2) Sirkulasi . • Ø Pantau suhu. mencegah kontaminasi bakteri. 4. R/ Penanganan terhadap infeksi. dapat menandakan infeksi. nadi. Pengkajian 1) Aktivitas / Istirahat Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan. R/ Menurunkan risiko kontaminasi. WOC kala III terlampir 1. nadi. Kolaborasi • Ø Berikan antibiotik sesuai indikasi. R/ Peningkatan suhu. dan WBC sesuai indikasi.R/ Membantu meningkatkan kebersihan.

mual . atau kecewa v Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol. 5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus. dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal. atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan) v Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria 3) Integritas Ego v Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan. 4) Eleminasi v Hemoroid sering ada dan menonjol v Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang v Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.v Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal v TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia. lapar. atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan v Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah). tidak berminat (kelelahan).

Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik. dan payudara v Payudara lunak dengan puting tegang 10) Penyuluhan / Pembelajaran Catat obat-obatan yang diberikan. edema.6) Neurosensori Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi. pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus v Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang. atau rabas v Striae mungkin ada pada abdomen. khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus. trauma jaringan / perbaikan episiotomi. remaja. merah gelap dengan hanya beberapa bekuan kecil v Perineum bebas dari kemerahan. kandung kemih penuh. urinalisis. paha. termasuk waktu dan jumlah 11) Pemeriksaan Diagnostik Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht). jumlah darah lengkap. atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil” 8) Keamanan v Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi) v Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat 9) Seksualitas v Fundus keras berkontraksi. . ekimosis. atau pasien primipara) 7) Nyeri / Ketidaknyamanan Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri.

Perencanaan 1. luka kering. efek – efek hipertensi saat kehamilan) 2) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan. vasokontriksi tidak komplet.1. ansietas 3) 4) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga PK Perdarahan 1. tidak ada bekuan Menunjukkan perbaikan episiotomi. kelelahan fisik dan psikologis. ketidakadekuatan perpindahan cairan. dan utuh Intervensi : • Tempatkan pasien pada posisi rekumben Rasional : Mengoptimalkan aliran darah serebral dan memudahkan pematauan fundus dan aliran vaginal . aliran lokhea sedang. vasokontriksi tidak komplet. Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut. Diagnosa keperawatan 1) Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut. ketidakadekuatan perpindahan cairan. efek-efek hipertensi saat kehamilan) Tujuan : Setelah diberikan askep selama … diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan Kriteria evaluasi : TTV dalam batas normal Kontraksi uterus kuat.

Perubahan posisi dapat menandakan kandung kemih penuh. • Kaji penyebab perdarahan Rasional : Untuk dapat melakukan intervensi. apakah perlu oksitosin dan sebagainya. kehilangan darah pada persalinan dan lama persalinan tahap II Rasional : Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan plasenta dapat menimbulkan kehilangan darah • Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit Rasional : Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan menekan pembuluh darah endometrial. • Kaji intake dan output cairan Rasional : Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar. Bradikardia dapat terjadi secara normal pada respon terhadap peningkatan curah jantung dan peningkatan isi sekuncup dan hipersensitif vagal setelah kelahiran. bila perdarahan berlebihan . warna darah yang keluar dari uterus setiap 15 menit Rasional : Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan servik yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang.• Kaji jenis persalinan dan anastesia. Perubahan yang lebih nyata dapat terjadi pada respon terhadap magnesium sulfat. Takikardia lanjut dapat disertai syok. TD) setiap 15 menit Rasional : Perpindahan cairan dan darah ke dasar vena. dan untuk menentukan jumlah cairan yang harus diberikan. tertahannya bekuan darah atau relaksasi uterus • Observasi jumlah. Fundus harus keras dan terletak di umbilikus. Atonia uteri dapat meningkatkan aliran lokhea. atau syok atau ditingkatkan dalam respon terhadap oksitosin. • Kaji TTV (nadi. apakah perlu histerektomi karena ruptur uteri. penurunan sedang diastolik dan sistolik TD dan takikardia dapat terjadi.

dan masa tromboplastin Rasional : perubahan dapat menunjukkan terjadinya kelainan koagulasi • Gantikan kehilangan cairan dengan plasma atau darah lengkap sesuai indikasi Rasional : Penggantian cairan yang hilang diperlukan untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah syok • Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase. evakuasi hematoma. histerektomi Rasional : Bila perdarahan tidak berespon terhadap tindakan konservatif / pemberian oksitosin.• Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan Rasional : Untuk mengganti cairan intravaskuler yang hilang karena perdarahan Kolaborasi : • Periksa Hb. menutup pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan darah • Cek jumlah trombosit. Ht pada pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan segera Rasional : membantu memperkirakan jumlah kehilangan darah • Pasang infus IV larutan isotonik Rasional : meningkatkan volume darah dan menyediakan vena terbuka untuk pemberian obat-obatan darurat • Berikan preparat oksitosin atau preparat ergometrin. tingkatkan kecepatan infus oksitosin intravena bila perdarahan uterus menetap Rasional : merangsang kontraktilitas miometrium. perbaiki laserasi jalan lahir. laparotomi. kadar fibrinogen. masa protrombin. pembedahan dapat diindikasikan . dan produk fibrin split.

nyeri berkurang Kriteria Evaluasi : Pasien melaporkan nyeri berkurang Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2) Intervensi : • Ø Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan. yang dapat memperberat persepsi nyeri • Ø Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka. ansietas Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri. Dx 2 : Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan. dan pemberian anastesia atau analgesia Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang memperberat ketidaknyamanan nyeri • Ø Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan.1. meningkatkan vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema . jenis melahirkan. sifat kejadian intrapartal. perhatikan adanya edema. kelelahan fisik dan psikologis. hemoroid Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan • Ø Berikan kompres es Rasional : Es memberikan anastesia lokal. lama persalinan.

mandi sebagian. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu • Ø Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak. rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi miometrium • Ø Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus • Ø Berikan lingkungan yang tenang. perawatan perineal periodik) Rasional : Meningkatkan kenyamanan. distensi uterus berlebihan. Catat adanya faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara. anjurkan pasien istirahat Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan.• Ø Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut. yaitu dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri 1. linen bersih dan kering. perasaan bersih • Ø Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Dx 3 : Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru Kriteria Evaluasi : .

berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan bayi • Ø Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat / kedekatan Rasional : Datangnya anggota keluarga baru. karena ibu dan bayi secara emosional saling menerima isyarat yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan • Ø Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam perawatan bayi. penggunaan posisi menghadap wajah. • Ø Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan lingkungan . memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada. secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi • Ø Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi. bahkan sekalipun sudah diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara. dan memeriksa bayi Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga.• • Ø Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan Ø Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak Intervensi : • Ø Anjurkan pasien untuk menggendong. sesuai kondisi Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi. perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus Rasional : Kontak mata dengan mata. menyentuh.

• Ø Anjurkan dan bantu pemberian ASI. dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur keluarga. Diagnosa Keperawatan Edisi 8. J. Jakarta : EGC.Rasional : Meningkatkan unit keluarga. Jakarta. EGC . Rencana Perawatan Maternal/Bayi: Pedomaan Untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien. kontak kulit dengan kulit. 2001. dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan • Ø Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru lahir 1. L. Doenges & Moorhouse. Implementasi Sesuai rencana intervensi 1. Evaluasi Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi WOC kala IV terlampir DAFTAR PUSTAKA Carpenito. tergantung pada pilihan pasien dan keyakinan / praktik budaya Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI. 2001.

Asuhan Persalinan Normal. Jakarta : EGC NANDA 2005-2006. 1998. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Prof. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi. 2007.Farrer H. Buku Ajar Konsep Kebidanan. Sinopsis Obstetri. Jakarta. . Waspodo. 2006. EGC Hanifa Wiknjosastro. Jakarta. dr. Mochtar R. dkk. Prima Medika. Perawatan Maternitas. 1999. dr. Edisi 2. Henderson & Jones. 2005. Prof. Buku Acuan . Jakarta : EGC.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful