P. 1
Asuhan Keperawatan Pada Ibu Dengan Persalinan

Asuhan Keperawatan Pada Ibu Dengan Persalinan

|Views: 73|Likes:
Published by Dewi Pradnyani
askep
askep

More info:

Published by: Dewi Pradnyani on Jun 09, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/05/2013

pdf

text

original

Sections

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN PERSALINAN NORMAL ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN PERSALINAN NORMAL 1.

KONSEP DASAR PERSALINAN 1. 1. Pengertian Persalinan dan Persalinan Normal Persalinan adalah proses untuk mendorong keluar (ekspulsi) hasil pembuahan yaitu janin, plasenta dan selaput ketuban keluar dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Farrer,1999). Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan premature atau postmatur), mempunyai onset yang spontan (tidak diinduksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya, mempunyai janin tunggal dengan presentase puncak kepala, terlaksana tanpa bantuan artificial, tidak mencakup komplikasi, plasenta lahir normal. Menurut Mochtar (1998), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.

1. 2. Sebab – sebab yang Menimbulkan Persalinan (Mochtar, 1998) Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanya merupakan teori – teori kompleks antara lain : 1. Teori penurunan hormone Terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu sebelum partus dimulai. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun.

1. Teori plasenta menjadi tua Hal tersebut akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.

1. Teori distensi rahim Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter. 1. Teori iritasi mekanik Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankerhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus. 1. Induksi partus (Induction of labour) Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :

Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis srvikalis dengan tujuan merangsang fleksus Frankerhauser Amniotomi : pemecahan ketuban Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus

• •

1. 3. Tanda-Tanda Permulaan Persalinan (Rustam Mochtar, 1998)

Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut kala pendahuluan ( preparatory stage of labor). Ini memberikan tenda-tanda sebagai berikut : 1. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara. 2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. 3. Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. 4. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”. 5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercamput darah (bloody show).

1. 4. Tanda –tanda Inpartu Inpartu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. Tanda-tanda inpartu adalah: 1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur. 2. Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks. 3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. 4. Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

1. 5. Faktor-faktor Persalinan Faktor-faktor yang terlibat dalam persalinan menurut Farrer (1999), adalah: 1. Power (kekuatan yang mendorong janin keluar):

His (kontraksi uterus): gerakan memendek dan menebal otot-otot rahim yang terjadi untuk sementara waktu.

• •

Retraksi: pemendekan otot-otot rahim yang menetap setelah terjadi kontraksi Tenaga sekunder (mengejan): kontraksi otot-otot dinding perut dan diafragma serta ligmentous action terutama ligament rotundum

1. Passages (jalan lahir): tulang panggul, serviks, vagina dan dasar panggul 2. Passenger (janin): kepala janin, plasenta, selaput dan cairan ketuban.

1. 6. Proses Persalinan Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu : 1. Kala I Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase yaitu : 1) Fase laten

Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam. 2) Fase aktif

Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase :

Kala III Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta. dari 9 menjadi 10 cm dalam waktu 2 jam Fase – fase tersebut dijumpai pada primigravida.• • • Ø Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan waktu 2 jam Ø Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam Ø Deselarasi : pembukaan menjadi lambat. akan tetapi pada fase laten. Pada premi osteum uteri internum akan membuka lebih dahulu. Perineum terlihat menonjol Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka Peningkatan pengeluaran lender dan darah Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil pemeriksaan dalam yang menunjukkan : • • Pembukaan serviks telah lengkap Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina 1. sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada multigravida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Kala II Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian. . Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan : • • • • • Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya. 1. Osteum uteri internu dan eksternum serta penipisan dan pendataran terjadi dalam saat yang sama. fase aktif deselerasi akan terjadi lebih pendek. Kala dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran.

Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Fase pengeluaran uri . Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Fase pelepasan uri Cara lepasnya uri ada beberapa cara : • Schultze :lepasnya seperti kita menutup payung. 1. Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya. jadi pinggir uri lahir duluan. menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Menurut cara ini perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir.1) Fisiologi kala tiga Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba – tiba setelah lahinya bayi. sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan menekuk. Karena tempat implantasi menjadi semakin kecil. Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina. • Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir. 2) • • • Tanda – tanda lepasnya plasenta Perubahan ukuran dan bentuk uterus Tali pusat memanjang Semburan darah tiba – tiba Kala III terdiri dari 2 fase : 1. Atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta. cara ini paling sering terjadi.

Tak bergetar artinya sudah lepas. nadi. Diam atau turun artinya lepas. Kala IV Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama 2 jam. antara lain : • • • • Tingkat kesadaran ibu Pemeriksaan TTV : tekanan darah. bila diam atau maju artinya sudah lepas. Tali pusat diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas. bila tali pusat kembali artinya belum lepas. rahim kita dorong.• Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis. Observasi yang dilakukan. pernafasan Kontraksi uterus Terjadinya perdarahan Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc 1. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN . • Klein: sewaktu ada his. Strassman : tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus. bila tali pusat bergetar artinya belum lepas. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. • 1.

kebersihan. 1. cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih? Riwayat kehamilan sebelumnya Riwayat medis lainnya seperti hipertensi. suhu. kapan mulai kontraksi. KALA I 1. pusing. apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya. mual. untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi. apakah gerakan bayi masih terasa. pernafasan Riwayat medis saat ini (sakit kepala. Pemeriksaan abdomen     Menentukan tinggi fundus Kontraksi uterus Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit. durasi dan lamanya kontraksi • • • Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit) Menentukan presentasi (bokong atau kepala) Menentukan penurunan bagian terbawah janin . suasana hati. dan pernafasan). dan alamat Gravida dan para Hari pertama haid terakhir (HPHT) Riwayat alergi obat Riwayat kehamilan sekarang: ANC. Pengkajian • Anamnesa o o o o o Nama. umur. Nadi.1. status gizi. tingkat kegelisahan. warna konjungtiva. dan kebutuhan cairan tubuh Nilai tanda – tanda vital (TD. muntah atau nyeri epigastrium) Pemeriksaan fisik    o o o o Tunjukkan sikap ramah Minta mengosongkan kandung kemih Nilai keadaan umum. masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan.

Perencanaan 1) Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi fetal distress dengan KE : DJJ 120-160x/menit Intervensi: • Kaji DJJ tiap 30 menit Rasional: untuk mengetahui DJJ sehingga dapat dilakukan tindakan dengan segera apabila terjadi peningkatan atau perlambatan. 1.• Pemeriksaan dalam o o o Nilai pembukaan dan penipisan serviks Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul Jika bagian terbawah kepala. pastikan petunjuknya. Diagnosa keperawatan 1) Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus 2) 3) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan 4) Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya informasi yang dimiliki ibu 5) Cemas b.d krisis situasional akibat proses persalinan 1. .

intensitas. hal ini dapat mengakibatkan turunnya sirkulasi darah dari ibu ke plasenta • Catat kemajuan persalinan Rasional: persalinan lama/disfungsional dengan perpanjangan fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu. periksa lagi 5 menit kemudian dan observasi perineum terhadap prolaps tali pusat Rasional: perubahan pada tekanan cairan amniotik dengan ruptur dan prolaps tali pusat dapat menurunkan transfer oksigen ke janin • Kolaborasi pemberian oksigen Rasional:meningkatkan oksigen ibu yang tersedia untuk ambilan fetal 2) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria evaluasi ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan Intervensi: • Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan. uterus. frekuensi. infeksi dan hemoragi karena atonia/ruptur uterus • Catat DJJ bila ketuban pecah. durasi.• Sarankan ibu untuk tidak berbaring telentang lebih dari 10 menit Rasional: jika terlentang maka berat janin. stres berat. air ketuban akan menekan vena cava inferior. dan gambaran ketidaknyamanan) .

pemberian posisi. pola pernafasan. Beberapa teknik pengendalian nyeri : • Relaksasi Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-ansietas-nyeri. Tindakan dapat dilakukan dengan menghitung . massage. 2006) • Dorong ibu untuk mencoba beberapa metode Rasional: dengan beberapa metode diharapkan ibu dapat mengendalikan rasa nyerinya • Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu. oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam Henderson.Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu • Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan dialami Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda – beda tiap individu. tetapi ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman tiap individu akan berbeda. miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu. 2006) • Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri Rasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan • Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri Rasional: tidak menambah nyeri klien • Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi. pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan (Henderson. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya. obat – obatan Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu.

terbalik. bernyanyi. sentuhan terapeutik akan meningkatkan pengendalian nyeri (Glick. 1993). ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga Intervensi: • Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator terhadap status hidrasi dan energy ibu. dan terapi music. • Massage Massage yang lebih mudah diingat dan menarik perhatian adalah yang dilakukan orang lain. sentuhan terapeutik. imajinasi terbimbing. Dianjurkan massage selama persalinan bersifat terus menerus. Tindakan massage diduga untuk menutup “gerbang” guna mencegah diterimanya stimulus nyeri. hipnoterapi. 3) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria evaluasi: nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his). akupresur. bercerita. • Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan • Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu • Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan kepada ibu .

Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur. 4) Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya informasi yang dimiliki ibu Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama … diharapakan ibu dapat memahami proses persalinan dengan kriteria evaluasi : ibu menyatakan dapat menerima penjelasan perawat. mengurangi cemas dengan harapan keadaan psikologis ibu tenang yang dapat mempengaruhi Memberi pujian atas sikap kooperatif ibu Rasional: pujian dapat meningkatkan harga diri serta dapat menjadi motivasi untuk melakukannya lagi 5) Cemas b. ibu kooperatif Intervensi : • Kaji pengetahuan yang telah dimiliki ibu serta kesiapan ibu menerima informasi Rasional: untuk mengefektifkan penjelasan yang akan diberikan • Menjelaskan tentang proses persalinan serta apa yang mesti dilakukan oleh ibu Rasional: untuk memberikan informasi kepada ibu dengan harapan terjadi perubahan tingkat pengetahuan dan psikomotor dari ibu sehingga ibu kooperatif • Menjelaskan tentang kemajuan persalinan. perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil pemeriksaan Rasional: memberikan gambaran pada ibu tentang persalinan yang intensitas his • sedang dijalani.d krisis situasional akibat proses persalinan .

kesiapan untuk melahirkan anak. yang meningkatkan retensi dan resorpsi natrium dan air dan meningkatkan eksresi kalium. mempengaruhi penggunaan teknik koping dan menstimulasi pelepasan aldosteron yang dapat meningkatkan resospsi natrium dan air • Pantau TTV sesuai indikasi R/ stres mengaktifkan sistem adrenokortikal hipofisis-hipotalamik. laporkan disfungsi persalinan R/ pola kontraksi hipertonik atau hipotonik dapat terjadi bila stres menetap dan memperpanjang pelepasan katekolamin • Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan. TD stabil. kehilangan kalium dapat memperberat penurunan aktivitas miometrik. • Pantau pola kontraksi uterus. rasa takut dan ansietas mempunyai efek yang dalam pada proses persalinan.Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan kecemasan berkurang dengan kriteria evaluasi : tampak rileks. latar belakang budaya dan peran orang terdekat R/ memberikan informasi dasar. Resorpsi natrium dan air dapat memperberat perkembangan toksemia intapartal/hipertensi. ansietas memperberat persepsi nyeri. Intervensi: • Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan sesuai kebutuhan R/ pendidikan dapat menurunkan stres dan ansietas dan meningkatkan kemajuan persalinan • Kaji tingkat dan penyebab ansietas. ibu melaporkan cemas berkurang. sering memperlama fase pertama karena penggunaan cadangan glukosa . menyebabkan kelebihan . ibu kooperatif dalam teknik relaksasi dan napas dalam. masalah dan rasa takut R/ stres.

WOC kala I terlampir 1.epinefrin yang dilepaskan dari stimulasi adrenal. Pengkajian 1) • • • Aktivitas /istirahat adanya kelelahan. . yang menghambat aktivitas miometrial . Evaluasi Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi. Letargi. ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi. Integritas Ego • 2) 3) Respon emosional dapat meningkat. • Demonstrasikan metode persalinan dan relaksasi. dan meningkatkan kadar norepinefrin yang cendrung meningkatkan aktivitas uterus. Implementasi Sesuai dengan rencana intervensi 1. Lingkaran hitam di bawah mata. berikan tindakan kenyamanan R/ menurunkan stresor yang dapat memperberat ansietas. Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi. memberikan strategi koping 1. KALA II 2. 2.

Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin. Peningkatan penampakan perdarahan vagina. Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan. Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat. Distensi kandung kemih mungkin ada . Keinginan untuk defikasi. disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus. 4) • • • Eleminasi.5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir 60-90 dtk. Kontraksi uterus kuat terjadi 1. khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak. 6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan. Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh. Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong. Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi Sexualitas • • • • • 8) Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%. Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi. Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum. 5) • • • • • • Nyeri/ Ketidak nyamanan Dapat merintih/ meringis selama kontraksi. . dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong. 7) • • Keamanan Diaforesis sering terjadi.• Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif. Dapat melawan kontraksi .

3) Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan. Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi. pola kontraksi semakin intensif Tujuan : Setelah diberikan askep selama … diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan criteria evaluasi : . perpindahan cairan. 4) Resiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi mekanis kepala/tali pusat. kompresi saraf. hiperventilasi maternal. Perencanaan 1). dilatasi/ peregangan jaringan. janin besar. trauma jaringan. pemajanan terhadap pathogen.Istirahat diantara kontraksi .Mengungkapkan penurunan nyeri . kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex b. persalinan yang lama. pola kotraksi hipertonik. pola kontraksi semakin intense 2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena.nyeri.Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan kan control. 6) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang. Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi . perubahan pada tahanan vaskuler sistemik. persalinan lama atau pecah ketuban c. 5) Resiko terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif. dilatasi/ peregangan jaringan . penurunan perfusi plasenta.• Crowning terjadi. kompresi saraf. penurunan masukan . .

lingkungan yang sejuk. • Beri tindakan kenyamanan seperti : perawatan mulut.kompres hangat pada perineum. R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu. linen yang bersih dan kering. R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin.Intervensi : Mandiri : • Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya. R/ Meningkatkan kenyamanan psikologis dan fisik. abdomen atau punggung. R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti. • Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi. membantu identifikasi pola kontraksi abnormal • Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan. • Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan persalinan Kolaborasi . memungkinkan klien fokus pada persalinan. perawatan / masase perineal. kain yang sejuk dan lembab pada wajah dan leher . • Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan. menurunkan kebutuhan analgesia dan anastesi. R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat.

• Kaji pemenuhan kandung kemih. menurunkan resiko trauma kantung kencing. 2). R/ Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah komplikasi. R/ Peningkatan curah jantung 30-50% mempengaruhi kontraksi uterus • Anjurkan klien untuk inhalahi dan ekshalasi selama upaya mengejan menggunakan tehnik glottis terbukaan. • Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal. R/ Valsava manuver yang lama dan berulang terjadi bila pasien menahan nafas saat mendorong terhadap glottis yang tertutup.tanda vital dalam batas normal Djj dan variabilitas dalam batas normal. local sesuai indikasi. tes terhadap albuminuria. . Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena. perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran urine. perubahan pada tahanan vaskuler sistemik. memudahkan turunnya janin.yang dapat mengganggu aliran balik vena. R/ Meningkatkan kenyamanan. • Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau upaya mengejan. Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi perubahan curah jantung dan perubahan tahanan vaskuler sistemik dengan criteria evaluasi Tanda. kateterisasi bila terlihat distensi. Intervensi : Mandiri: • Pantau TD dan nadi setiap 5-15 mnt.

pernapasan. R/ Posisi persalinan yang baik mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi. R/ Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau menaikkan obat kedaruratan. Tujuan : setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi kerusakan kulit/ jaringan dengan kriteria evaluasi : Otot-otot perineal rileks selama upaya mengedan Bebas dari laserasi yang dapat dicegah Intervensi : Mandiri : • Bantu klien dengan posisi tepat. janin besar.R/ Mendeteksi bradikardi pada janin dan hipoksia . . dan upaya untuk rileks. • Pantau TD dan nadi segara setelah pemberian anastesi sampai klien stabil. R/ Hipotensi adalah reaksi merugikan paling umum pada blok epidural lumbal atau subaraknoid memperlambat aliran balik vena dan menurunkan curah jantung Kolaborasi: • Atur infus intra vena sesuai indikasi. pantau pembrian oksitosin dan turunkan kecepatan bila perlu. • Anjurkan klien memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi. 3). Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan. pola kotraksi hipertonik.

persalinan cepat. hindari tekanan pada poplitea. R/ Posisi Sim lateral kiri menurunkan ketegangan perineal . pernafasan yang baik membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan vagina dan mencegah terjadinya trauma atau laserasi serviks • Tempatkan klien pada posisi Sim lateral kiri untuk melahirkan bila nyaman. • Bantu sesuai kebutuhan dengan manufer tangan .meningkatkan peregangan bertahap.R/ Dengan posisi yang tepat. dan menurunkan perlunya episiotomy • Bantu klien mengangkat kaki secara simultan. .dan ruang poplitea yang dapat menyebabkan tromboplebitis pasca partum. Kolaborasi : • Kaji kepenuhan kandung kencing R/ Menurunkan terauma kandung kemih dari bagian presentasi. R/ Episiotomy dapat mencegah robekan perineum pada kasus bayi besar.dan ketidak cukupan relaksasi perineal. berikan tekanan pada dagu janin melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiputdengan tangan lain.sokong telapak kaki. • Bantu dengan episiotomy garis tengan atau mediolateral k/p. R/ Memungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensidi perineum 5cm sehingga menurunkan trauma pada jaringan ibu. R/ Menurunkan regangan otot mencegah tekanan pada betis.

• Kaji pola pernafasan klien R/ Mengindentifikasi pola pernafasan yang tidak efektif yang dapat menyebabkan asidosis. • Kaji DJJ dengan fetoskop atau monitor janin selama atau setiap kontrasi. R/ Meningkatkan perfusi plasenta. Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi gangguan pertukaran gas. . menurunkan variabilitas dan sirkulasi plasenta. atau miring dari sisi ke sisi sesuai indikasi. Pada klien mempertahankan control pola pernafasan.4). meningkatkan oksigenasi janin dan memperbaiki pola DJJ. dan posisi. • Hindari menempatkan klien pada posisi dorsal rekumben. presentasi. Intervensi : • Kaji stasion janin . janin palin rentan bradikardia dan hipoksia yang dihubungkan dengan stimulasi vegal selama kompresi kepala.pada janin dengan kriteria evaluasi : Bebas dari variable atau deselerasi lanjut dengan DJJ dalam batas normal. Risiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi mekanis kepala/tali pusat. penurunan perfusi plasenta. R/ Menimbulkan hipoksia dan asidosis janin. Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik vena/ sirkulasi plasenta. mencegah sindroma hipotensi supine . hiperventilasi maternal. R/ Selama persalinan tahap II . • Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak. persalinan yang lama.

R/ Deselerasi dini karena stimulasi vegal dari kompresi kepala harus kembali pada pola dasar diantara kontraksi Kolaborasi: • Lakukan pemeriksaan vagina steril . beratjenis urine menurun. dan berat jenis urine. . Tujuan : Setelah diberikan askep selama…diharapkan volume cairan dapat terpenuhi dengan kriteria eveluasi : Tanda-tanda vital dalam batas normal. R/ Pada dehidrasi haluaran urine menurun. Intervensi Mandiri : • Ukur masukan dan haluaran .rasakan prolaps. • Siapkan untuk intervensi bedah bila kelahiran pervaginam atau forcep rendah tidak memungkinkan dengan segera setelah kira-kira 30 mnt dan pH janin <7. Haluaran urine adekuat Membrane mukosa lembab. perpindahan cairan. Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif. dan produksi mucus. R/ Peninggian verteks membantu membebaskan tali pusat. 5). penurunan masukan . yang dapat ditekan diantara bagian presentasi jalan lahir.20 R/ Cara kelahiran yang paling cepat harus diimplementasikan bila janin mengalami hipoksia atau asidosis berat. • Kaji turgor kulit.

atau secara parenteral R/ Menggantikan kehilangan cairan. R/ Peningkatan suhu dan nadi dapat menandakan dehidrasi atau infeksi.Larutan seperti RL membantu memperbaiki 6).R/ Turgor kulit yang menurun dan penurunan poduksi mucus menandakan adanya dehidrasi. R/ Membantu meningkatkan kebersihan . Kolaborasi : • Berikan cairan per oral (menyesap cairan jernih atau es batu). • Lepaskan pakaian yang berlebihan. R/ Menyejukkan tubuh dari evaporasi dapat menurunkan kehilangan diaforetik. .Tremor otot yang dihubungkan dengan menggigil meningkatkan suhu tubuh dan ketidaknyamanan secara umum menimbulkan perubahan pada keseimbangan cairan dan elektrolit. lindungi dari menggigil. persalinan lama atau pecah ketuban Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria evaluasi : Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi. mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis. Intervensi : Mandiri : • Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam. Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang. pemajanan terhadap pathogen. • Pantau suhu sesuai indikasi. pertahankan lingkugan sejuk. trauma jaringan.

WOC kala II terlampir 1. • Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu. • Pantau suhu. nadi dan sel darah putih.• Catat tanggal dan waktu pecah ketuban. Evaluasi Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi. • Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan. Kolaborasi : • Berikan antibiotik sesuai indikasi R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme resisten c. R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi . 3. KALA III 2. Implementasi Sesuai dengan rencana intervensi f. dengan menggunakan tehnik aseptik R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial. Pengkajian 1) Aktivitas/istirahat . R/ Menurunkan resiko kontaminasi. R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan infeksi.

diaforesis. muntah. • • Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi. 2) • Sirkulasi Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat. laserasi jalan lahir.Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular. Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung. 6) • Pemeriksaan fisik Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah. status mental klien. Diagnosa keperawatan 1) Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral. 5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium. biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. tertahannya fragmen plasenta. Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya 3) 4) robekan atau laserasi. • 1. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. nadi. respirasi. 2) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan. • Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta. atonia uterus. Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta. Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml. kesulitan dengan plasenta. suhu tubuh). Tali pusat memanjang pada muara vagina. . peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari.

sisa plasenta yang tertahan. . Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran. Kontraksi uterus baik. atonia uterus. Input dan output seimbang Intervensi : Mandiri • Ø Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan dengan kriteria evaluasi : Tanda vital dalam batas normal. tertahannya fragmen plasenta. dan meningkatkan kontraksi uterus. Risiko infeksi b/d trauma jaringan. selain itu keletihan dapat mempengaruhi upaya individu dan ia memerlukan bantuan dalam mengarahkan pelepasan plasenta. Perencanaan 1) Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral. krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab). 4) 5) Nyeri b/d trauma jaringan.3) Perubahan proses keluarga b/d terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga). muntah. peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari. 1. Bantu mengarahkan perhatiannya untuk mengejan. R/ Perhatikan klien secara alami pada bayi baru lahir. respon fisiologis setelah melahirkan. menurunkan kehilangan darah. diaforesis. laserasi jalan lahir.

R/ Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi. • Ø Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk memberi ASI. sianosis. perabaan kulit. disorientasi. meningkatkan kontraksi miometrik dan menurukan kehilangan darah. . penurunan tekanan darah. • Ø Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syok. R/ Efek samping oksitosin yang diberikan adalah hipertensi • Ø Palpasi uterus. R/ Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus. • Ø Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta. • Ø Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin. perubahan vaskular berkenaan dengan penuaan dan kalsifikasi (yang mungkin meninggalkan abrupsi). R/ Miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap rangsang taktil lembut. lebih banyak darah hilang. • Ø Catat waktu dan pelepasan plasenta. karenanyan menurunkan aliran lokhea dan menunjukkan bekuan darah. R/ Penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari hipofisi posterior. peka rangsang dan penurunan kesadaran. missal mekanisme Duncan VS Schulze. Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas dan lebih banyak waktu dimana miometrium tetap rileks. insersi tali pusat. R/ Pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran. Kegagalan untuk lepas memerlukan pelepasan manual.• Ø Kaji tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin. keutuhan. Perhatikan ukuran. Misal perhatikan tanda vital. Perhatikan ballooning.

kesulitan dengan plasenta. R/ Membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital. R/ Intervensi manual perlu memudahkan pengeluaran plasenta dan menghentikan hemoragi. jaringan plasenta yang tertahanmenimbulkan infeksi pasca partum dan hemoragi segera atau lambat. • Ø Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di bawah anastesi umum dan kondisi steril. R/ Laserasi menimbulkan kehilangan darah. . Kolaborasi • Ø Hindari menarik tali pusat secara berlebihan R/ Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan retensi fragmen plasenta. • Ø Berikan oksitosin melalui IM atau drip diencerkan dalam larutan elektrolit. dan luasnya episiotomi. vagina. meningkatkan kehilangan darah. dapat menimbulkan hemoragi. R/ Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan pasca partum • Ø Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi jalan lahir terhadap laserasi. Bantu dengan perbaikan serviks.R/ Membantu mendeteksi abnormalitas yang mungkin berdampak pada keadaan ibu atau bayi baru lahir. • Ø Berikan cairan melalui rute parenteral. 2) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan.

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria evaluasi : Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan. . R/ Pada pelepasan plasenta. perhatikan perubahan SSP. berikan pembalut perineal steril. • Kaji irama pernapasan dan pengembangan. R/ Membantu menghindari regangan otot. menyebabkan emboli paru. R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus. Intervensi : Mandiri • Palpasi fundus uteri dan masase perlahan. • Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki. R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur. Kesadaran pasien bagus. • Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik. • Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta. • Kaji perilaku klien. R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca partum. R/ Memudahkan pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal.

Bantu dengan tampon sesuai dengan indikasi. • Berikan oksitosin IV. Kolaborasi • Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … tidak terjadi perubahan proses dalam keluarga dengan kriteria evaluasi : Klien atau keluarga mendemonstrasikan perilaku yang menandakan kesiapan untuk berpartisipasi secara aktif dalam proses pengenalan bila ibu dan bayi secara fisik stabil Intervensi : Mandiri . 3) Perubahan proses keluarga b/d terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga). R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif. R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner.• Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah. • Berikan antibiotik profilatik. R/ Membatasi potensial infeksi endometrial. klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum. krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab). posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali. R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.

R/ Memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan orang tua dan secara aktif berpartisipasi dalam interaksi.• Fasilitasi interaksi antara klien dan bayi baru lahir sesegera mungkin setelah melahirkan. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria evaluasi : Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3). Intervensi : Mandiri • Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila tepat. respon fisiologis setelah melahirkan. 4) Nyeri b/d trauma jaringan. • Tunda penetesan salep profilaksis mata sampai klien/pasangan dan bayi telah berinteraksi. R/ Kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan. bebas dari penglihatan kabur yang disebabkan oleh obat. R/ Membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang hidup di antara anggota-anggota keluarga ibu dan bayi mempunyai periode yang sangat sensitive pada waktu dimana kemampuan interaksi ditingkatkan. . • Berikan klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan segera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil. Wajah tampak tidak meringis. Ayah juga lebih mungkin untuk berpartisipasi dalam aktivitas merawat bayi dan merasa ikatan emosi lebih kuat bila mereka secara aktif terlibat dengan bayi. Wajah tampak tenang.

R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan. dan kebersihan. Intervensi : Mandiri • Ø Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam. • Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan. meningkatkan relaksasi. R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya tekanan secara tibatiba pada saraf pelvis atau kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta. Nilai lab (WBC) dalam batas normal. R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan. Ganti linen/pembalut sesuai kebutuhan. • Ganti pakaian dan linen basah. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria evaluasi : Tanda vital stabil. 5) Risiko infeksi b/d trauma jaringan. sisa plasenta yang tertahan. Kolaborasi • Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu. . R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah. menurunkan edema dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal. hangat. R/ Meningkatkan kenyamanan. • Berikan selimut hangat.

mencegah infeksi. R/ Menurunkan risiko kontaminasi. R/ Peningkatan suhu. 4. Implementasi Sesuai dengan rencana intervensi 1. mengantuk 2) Sirkulasi . Evaluasi Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi. tekanan darah. nadi. • Ø Pantau suhu. mencegah kontaminasi bakteri. WOC kala III terlampir 1. nadi. KALA IV 2. dan WBC sesuai indikasi. 1. • Ø Berikan pengertian kepada keluarga untuk membatasi jumlah pengunjung. R/ Menurunkan risiko infeksi karena kontaminasi silang. R/ Penanganan terhadap infeksi. • Ø Gunakan teknik aseptik pada persiapan peralatan. Pengkajian 1) Aktivitas / Istirahat Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan.R/ Membantu meningkatkan kebersihan. dapat menandakan infeksi. Kolaborasi • Ø Berikan antibiotik sesuai indikasi.

atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan v Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah). tidak berminat (kelelahan). lapar. atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan) v Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria 3) Integritas Ego v Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan. 4) Eleminasi v Hemoroid sering ada dan menonjol v Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang v Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran. 5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus. atau kecewa v Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol. dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal. mual .v Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal v TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia.

atau pasien primipara) 7) Nyeri / Ketidaknyamanan Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri. termasuk waktu dan jumlah 11) Pemeriksaan Diagnostik Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht). jumlah darah lengkap. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik. ekimosis. merah gelap dengan hanya beberapa bekuan kecil v Perineum bebas dari kemerahan. urinalisis. kandung kemih penuh.6) Neurosensori Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi. . paha. atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil” 8) Keamanan v Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi) v Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat 9) Seksualitas v Fundus keras berkontraksi. khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus. edema. atau rabas v Striae mungkin ada pada abdomen. trauma jaringan / perbaikan episiotomi. pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus v Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang. dan payudara v Payudara lunak dengan puting tegang 10) Penyuluhan / Pembelajaran Catat obat-obatan yang diberikan. remaja.

luka kering. Diagnosa keperawatan 1) Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut. vasokontriksi tidak komplet.1. ketidakadekuatan perpindahan cairan. ansietas 3) 4) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga PK Perdarahan 1. vasokontriksi tidak komplet. dan utuh Intervensi : • Tempatkan pasien pada posisi rekumben Rasional : Mengoptimalkan aliran darah serebral dan memudahkan pematauan fundus dan aliran vaginal . Perencanaan 1. efek – efek hipertensi saat kehamilan) 2) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan. Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut. tidak ada bekuan Menunjukkan perbaikan episiotomi. aliran lokhea sedang. efek-efek hipertensi saat kehamilan) Tujuan : Setelah diberikan askep selama … diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan Kriteria evaluasi : TTV dalam batas normal Kontraksi uterus kuat. ketidakadekuatan perpindahan cairan. kelelahan fisik dan psikologis.

• Kaji TTV (nadi. warna darah yang keluar dari uterus setiap 15 menit Rasional : Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan servik yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang. apakah perlu histerektomi karena ruptur uteri. Atonia uteri dapat meningkatkan aliran lokhea. dan untuk menentukan jumlah cairan yang harus diberikan. Bradikardia dapat terjadi secara normal pada respon terhadap peningkatan curah jantung dan peningkatan isi sekuncup dan hipersensitif vagal setelah kelahiran. tertahannya bekuan darah atau relaksasi uterus • Observasi jumlah. penurunan sedang diastolik dan sistolik TD dan takikardia dapat terjadi.• Kaji jenis persalinan dan anastesia. apakah perlu oksitosin dan sebagainya. kehilangan darah pada persalinan dan lama persalinan tahap II Rasional : Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan plasenta dapat menimbulkan kehilangan darah • Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit Rasional : Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan menekan pembuluh darah endometrial. Takikardia lanjut dapat disertai syok. Perubahan posisi dapat menandakan kandung kemih penuh. atau syok atau ditingkatkan dalam respon terhadap oksitosin. TD) setiap 15 menit Rasional : Perpindahan cairan dan darah ke dasar vena. Fundus harus keras dan terletak di umbilikus. Perubahan yang lebih nyata dapat terjadi pada respon terhadap magnesium sulfat. • Kaji intake dan output cairan Rasional : Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar. bila perdarahan berlebihan . • Kaji penyebab perdarahan Rasional : Untuk dapat melakukan intervensi.

Ht pada pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan segera Rasional : membantu memperkirakan jumlah kehilangan darah • Pasang infus IV larutan isotonik Rasional : meningkatkan volume darah dan menyediakan vena terbuka untuk pemberian obat-obatan darurat • Berikan preparat oksitosin atau preparat ergometrin. dan masa tromboplastin Rasional : perubahan dapat menunjukkan terjadinya kelainan koagulasi • Gantikan kehilangan cairan dengan plasma atau darah lengkap sesuai indikasi Rasional : Penggantian cairan yang hilang diperlukan untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah syok • Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase.• Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan Rasional : Untuk mengganti cairan intravaskuler yang hilang karena perdarahan Kolaborasi : • Periksa Hb. perbaiki laserasi jalan lahir. masa protrombin. menutup pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan darah • Cek jumlah trombosit. evakuasi hematoma. pembedahan dapat diindikasikan . tingkatkan kecepatan infus oksitosin intravena bila perdarahan uterus menetap Rasional : merangsang kontraktilitas miometrium. kadar fibrinogen. laparotomi. dan produk fibrin split. histerektomi Rasional : Bila perdarahan tidak berespon terhadap tindakan konservatif / pemberian oksitosin.

dan pemberian anastesia atau analgesia Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang memperberat ketidaknyamanan nyeri • Ø Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan. kelelahan fisik dan psikologis. ansietas Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri.1. lama persalinan. perhatikan adanya edema. sifat kejadian intrapartal. Dx 2 : Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan. meningkatkan vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema . Evaluasi penyatuan perbaikan luka. hemoroid Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan • Ø Berikan kompres es Rasional : Es memberikan anastesia lokal. jenis melahirkan. yang dapat memperberat persepsi nyeri • Ø Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. nyeri berkurang Kriteria Evaluasi : Pasien melaporkan nyeri berkurang Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2) Intervensi : • Ø Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan.

Catat adanya faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara. Dx 3 : Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru Kriteria Evaluasi : . distensi uterus berlebihan.• Ø Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut. perawatan perineal periodik) Rasional : Meningkatkan kenyamanan. perasaan bersih • Ø Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. yaitu dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri 1. rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi miometrium • Ø Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus • Ø Berikan lingkungan yang tenang. mandi sebagian. anjurkan pasien istirahat Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan. linen bersih dan kering. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu • Ø Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak.

bahkan sekalipun sudah diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara. menyentuh. sesuai kondisi Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi. • Ø Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan lingkungan . berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan bayi • Ø Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat / kedekatan Rasional : Datangnya anggota keluarga baru. secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi • Ø Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga. memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada. perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus Rasional : Kontak mata dengan mata. dan memeriksa bayi Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga. karena ibu dan bayi secara emosional saling menerima isyarat yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan • Ø Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam perawatan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi.• • Ø Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan Ø Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak Intervensi : • Ø Anjurkan pasien untuk menggendong. penggunaan posisi menghadap wajah.

Evaluasi Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi WOC kala IV terlampir DAFTAR PUSTAKA Carpenito. • Ø Anjurkan dan bantu pemberian ASI. dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan • Ø Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru lahir 1. J. Jakarta : EGC.Rasional : Meningkatkan unit keluarga. EGC . tergantung pada pilihan pasien dan keyakinan / praktik budaya Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI. kontak kulit dengan kulit. Jakarta. Diagnosa Keperawatan Edisi 8. dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur keluarga. L. Doenges & Moorhouse. Rencana Perawatan Maternal/Bayi: Pedomaan Untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien. Implementasi Sesuai rencana intervensi 1. 2001. 2001.

Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Buku Acuan . Mochtar R. 2007. 1999. Jakarta : EGC NANDA 2005-2006. Jakarta : EGC. Edisi 2. Jakarta : Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi. Sinopsis Obstetri. Henderson & Jones. Jakarta. Jakarta. Asuhan Persalinan Normal. Prof. dkk. EGC Hanifa Wiknjosastro. . dr. Prima Medika. Buku Ajar Konsep Kebidanan. Prof. Panduan Diagnosa Keperawatan. 2006. Ilmu Kebidanan. dr. 2005.Farrer H. Perawatan Maternitas. 1998. Waspodo.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->