ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN PERSALINAN NORMAL ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN PERSALINAN NORMAL 1.

KONSEP DASAR PERSALINAN 1. 1. Pengertian Persalinan dan Persalinan Normal Persalinan adalah proses untuk mendorong keluar (ekspulsi) hasil pembuahan yaitu janin, plasenta dan selaput ketuban keluar dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Farrer,1999). Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan premature atau postmatur), mempunyai onset yang spontan (tidak diinduksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya, mempunyai janin tunggal dengan presentase puncak kepala, terlaksana tanpa bantuan artificial, tidak mencakup komplikasi, plasenta lahir normal. Menurut Mochtar (1998), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.

1. 2. Sebab – sebab yang Menimbulkan Persalinan (Mochtar, 1998) Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanya merupakan teori – teori kompleks antara lain : 1. Teori penurunan hormone Terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu sebelum partus dimulai. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun.

1. Teori plasenta menjadi tua Hal tersebut akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.

1. Teori distensi rahim Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter. 1. Teori iritasi mekanik Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankerhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus. 1. Induksi partus (Induction of labour) Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :

Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis srvikalis dengan tujuan merangsang fleksus Frankerhauser Amniotomi : pemecahan ketuban Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus

• •

1. 3. Tanda-Tanda Permulaan Persalinan (Rustam Mochtar, 1998)

Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut kala pendahuluan ( preparatory stage of labor). Ini memberikan tenda-tanda sebagai berikut : 1. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara. 2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. 3. Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. 4. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”. 5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercamput darah (bloody show).

1. 4. Tanda –tanda Inpartu Inpartu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. Tanda-tanda inpartu adalah: 1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur. 2. Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks. 3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. 4. Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

1. 5. Faktor-faktor Persalinan Faktor-faktor yang terlibat dalam persalinan menurut Farrer (1999), adalah: 1. Power (kekuatan yang mendorong janin keluar):

His (kontraksi uterus): gerakan memendek dan menebal otot-otot rahim yang terjadi untuk sementara waktu.

• •

Retraksi: pemendekan otot-otot rahim yang menetap setelah terjadi kontraksi Tenaga sekunder (mengejan): kontraksi otot-otot dinding perut dan diafragma serta ligmentous action terutama ligament rotundum

1. Passages (jalan lahir): tulang panggul, serviks, vagina dan dasar panggul 2. Passenger (janin): kepala janin, plasenta, selaput dan cairan ketuban.

1. 6. Proses Persalinan Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu : 1. Kala I Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase yaitu : 1) Fase laten

Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam. 2) Fase aktif

Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase :

. Kala III Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta. sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada multigravida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan : • • • • • Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya. Perineum terlihat menonjol Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka Peningkatan pengeluaran lender dan darah Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil pemeriksaan dalam yang menunjukkan : • • Pembukaan serviks telah lengkap Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina 1. 1. Kala II Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. akan tetapi pada fase laten. dari 9 menjadi 10 cm dalam waktu 2 jam Fase – fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada premi osteum uteri internum akan membuka lebih dahulu. fase aktif deselerasi akan terjadi lebih pendek. Kala dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran. Osteum uteri internu dan eksternum serta penipisan dan pendataran terjadi dalam saat yang sama. Pada multigravida pun terjadi demikian. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida.• • • Ø Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan waktu 2 jam Ø Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam Ø Deselarasi : pembukaan menjadi lambat.

• Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir. Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya. menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus. jadi pinggir uri lahir duluan. 1. Karena tempat implantasi menjadi semakin kecil. Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Fase pelepasan uri Cara lepasnya uri ada beberapa cara : • Schultze :lepasnya seperti kita menutup payung. Fase pengeluaran uri . Menurut cara ini perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir. Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina. Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta.1) Fisiologi kala tiga Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba – tiba setelah lahinya bayi. cara ini paling sering terjadi. 2) • • • Tanda – tanda lepasnya plasenta Perubahan ukuran dan bentuk uterus Tali pusat memanjang Semburan darah tiba – tiba Kala III terdiri dari 2 fase : 1. sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan menekuk. Atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta.

Tak bergetar artinya sudah lepas. Kala IV Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama 2 jam. pernafasan Kontraksi uterus Terjadinya perdarahan Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc 1. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN . bila tali pusat kembali artinya belum lepas. nadi. rahim kita dorong. Diam atau turun artinya lepas. Strassman : tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. bila tali pusat bergetar artinya belum lepas. Tali pusat diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas. Observasi yang dilakukan. bila diam atau maju artinya sudah lepas. antara lain : • • • • Tingkat kesadaran ibu Pemeriksaan TTV : tekanan darah. • 1.• Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis. • Klein: sewaktu ada his.

suhu. suasana hati. muntah atau nyeri epigastrium) Pemeriksaan fisik    o o o o Tunjukkan sikap ramah Minta mengosongkan kandung kemih Nilai keadaan umum. mual. untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi. Nadi. cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih? Riwayat kehamilan sebelumnya Riwayat medis lainnya seperti hipertensi. status gizi. kapan mulai kontraksi. dan alamat Gravida dan para Hari pertama haid terakhir (HPHT) Riwayat alergi obat Riwayat kehamilan sekarang: ANC. 1. dan kebutuhan cairan tubuh Nilai tanda – tanda vital (TD. Pengkajian • Anamnesa o o o o o Nama. warna konjungtiva. apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya.1. apakah gerakan bayi masih terasa. dan pernafasan). umur. pernafasan Riwayat medis saat ini (sakit kepala. pusing. kebersihan. Pemeriksaan abdomen     Menentukan tinggi fundus Kontraksi uterus Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit. tingkat kegelisahan. masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan. KALA I 1. durasi dan lamanya kontraksi • • • Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit) Menentukan presentasi (bokong atau kepala) Menentukan penurunan bagian terbawah janin .

• Pemeriksaan dalam o o o Nilai pembukaan dan penipisan serviks Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul Jika bagian terbawah kepala. . Diagnosa keperawatan 1) Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus 2) 3) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan 4) Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya informasi yang dimiliki ibu 5) Cemas b. Perencanaan 1) Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi fetal distress dengan KE : DJJ 120-160x/menit Intervensi: • Kaji DJJ tiap 30 menit Rasional: untuk mengetahui DJJ sehingga dapat dilakukan tindakan dengan segera apabila terjadi peningkatan atau perlambatan. pastikan petunjuknya.d krisis situasional akibat proses persalinan 1. 1.

intensitas. frekuensi. periksa lagi 5 menit kemudian dan observasi perineum terhadap prolaps tali pusat Rasional: perubahan pada tekanan cairan amniotik dengan ruptur dan prolaps tali pusat dapat menurunkan transfer oksigen ke janin • Kolaborasi pemberian oksigen Rasional:meningkatkan oksigen ibu yang tersedia untuk ambilan fetal 2) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria evaluasi ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan Intervensi: • Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan. hal ini dapat mengakibatkan turunnya sirkulasi darah dari ibu ke plasenta • Catat kemajuan persalinan Rasional: persalinan lama/disfungsional dengan perpanjangan fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu. stres berat. uterus. air ketuban akan menekan vena cava inferior. infeksi dan hemoragi karena atonia/ruptur uterus • Catat DJJ bila ketuban pecah.• Sarankan ibu untuk tidak berbaring telentang lebih dari 10 menit Rasional: jika terlentang maka berat janin. dan gambaran ketidaknyamanan) . durasi.

pola pernafasan. 2006) • Dorong ibu untuk mencoba beberapa metode Rasional: dengan beberapa metode diharapkan ibu dapat mengendalikan rasa nyerinya • Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu. Beberapa teknik pengendalian nyeri : • Relaksasi Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-ansietas-nyeri. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya. massage. Tindakan dapat dilakukan dengan menghitung . miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu. 2006) • Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri Rasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan • Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri Rasional: tidak menambah nyeri klien • Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi. obat – obatan Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu. pemberian posisi. oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam Henderson. pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan (Henderson. tetapi ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman tiap individu akan berbeda.Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu • Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan dialami Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda – beda tiap individu.

bernyanyi. 1993).terbalik. Tindakan massage diduga untuk menutup “gerbang” guna mencegah diterimanya stimulus nyeri. • Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan • Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu • Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan kepada ibu . akupresur. 3) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria evaluasi: nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his). Dianjurkan massage selama persalinan bersifat terus menerus. hipnoterapi. dan terapi music. • Massage Massage yang lebih mudah diingat dan menarik perhatian adalah yang dilakukan orang lain. bercerita. imajinasi terbimbing. sentuhan terapeutik. ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga Intervensi: • Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator terhadap status hidrasi dan energy ibu. sentuhan terapeutik akan meningkatkan pengendalian nyeri (Glick.

perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil pemeriksaan Rasional: memberikan gambaran pada ibu tentang persalinan yang intensitas his • sedang dijalani. ibu kooperatif Intervensi : • Kaji pengetahuan yang telah dimiliki ibu serta kesiapan ibu menerima informasi Rasional: untuk mengefektifkan penjelasan yang akan diberikan • Menjelaskan tentang proses persalinan serta apa yang mesti dilakukan oleh ibu Rasional: untuk memberikan informasi kepada ibu dengan harapan terjadi perubahan tingkat pengetahuan dan psikomotor dari ibu sehingga ibu kooperatif • Menjelaskan tentang kemajuan persalinan. mengurangi cemas dengan harapan keadaan psikologis ibu tenang yang dapat mempengaruhi Memberi pujian atas sikap kooperatif ibu Rasional: pujian dapat meningkatkan harga diri serta dapat menjadi motivasi untuk melakukannya lagi 5) Cemas b.d krisis situasional akibat proses persalinan .Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur. 4) Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya informasi yang dimiliki ibu Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama … diharapakan ibu dapat memahami proses persalinan dengan kriteria evaluasi : ibu menyatakan dapat menerima penjelasan perawat.

• Pantau pola kontraksi uterus.Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan kecemasan berkurang dengan kriteria evaluasi : tampak rileks. rasa takut dan ansietas mempunyai efek yang dalam pada proses persalinan. Resorpsi natrium dan air dapat memperberat perkembangan toksemia intapartal/hipertensi. ibu kooperatif dalam teknik relaksasi dan napas dalam. latar belakang budaya dan peran orang terdekat R/ memberikan informasi dasar. TD stabil. laporkan disfungsi persalinan R/ pola kontraksi hipertonik atau hipotonik dapat terjadi bila stres menetap dan memperpanjang pelepasan katekolamin • Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan. menyebabkan kelebihan . sering memperlama fase pertama karena penggunaan cadangan glukosa . mempengaruhi penggunaan teknik koping dan menstimulasi pelepasan aldosteron yang dapat meningkatkan resospsi natrium dan air • Pantau TTV sesuai indikasi R/ stres mengaktifkan sistem adrenokortikal hipofisis-hipotalamik. kehilangan kalium dapat memperberat penurunan aktivitas miometrik. ansietas memperberat persepsi nyeri. yang meningkatkan retensi dan resorpsi natrium dan air dan meningkatkan eksresi kalium. Intervensi: • Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan sesuai kebutuhan R/ pendidikan dapat menurunkan stres dan ansietas dan meningkatkan kemajuan persalinan • Kaji tingkat dan penyebab ansietas. masalah dan rasa takut R/ stres. ibu melaporkan cemas berkurang. kesiapan untuk melahirkan anak.

. Evaluasi Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi. yang menghambat aktivitas miometrial . Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi. Pengkajian 1) • • • Aktivitas /istirahat adanya kelelahan.epinefrin yang dilepaskan dari stimulasi adrenal. KALA II 2. • Demonstrasikan metode persalinan dan relaksasi. berikan tindakan kenyamanan R/ menurunkan stresor yang dapat memperberat ansietas. ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi. dan meningkatkan kadar norepinefrin yang cendrung meningkatkan aktivitas uterus. memberikan strategi koping 1. 2. Integritas Ego • 2) 3) Respon emosional dapat meningkat. Letargi. Implementasi Sesuai dengan rencana intervensi 1. WOC kala I terlampir 1. Lingkaran hitam di bawah mata.

.5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir 60-90 dtk. disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus. Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan. Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi Sexualitas • • • • • 8) Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%. 6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan. Kontraksi uterus kuat terjadi 1. Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum. Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong. Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh. Peningkatan penampakan perdarahan vagina. Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin. Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.• Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif. dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong. 4) • • • Eleminasi. 7) • • Keamanan Diaforesis sering terjadi. Distensi kandung kemih mungkin ada . 5) • • • • • • Nyeri/ Ketidak nyamanan Dapat merintih/ meringis selama kontraksi. Keinginan untuk defikasi. Dapat melawan kontraksi . Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi. khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak.

trauma jaringan. kompresi saraf. perubahan pada tahanan vaskuler sistemik. pola kontraksi semakin intensif Tujuan : Setelah diberikan askep selama … diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan criteria evaluasi : . dilatasi/ peregangan jaringan .Istirahat diantara kontraksi . pemajanan terhadap pathogen. perpindahan cairan. dilatasi/ peregangan jaringan. hiperventilasi maternal. kompresi saraf. persalinan lama atau pecah ketuban c. 3) Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan. penurunan masukan .Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan kan control. penurunan perfusi plasenta.• Crowning terjadi. Perencanaan 1). 6) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang. persalinan yang lama. pola kontraksi semakin intense 2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena. janin besar. 5) Resiko terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif. kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex b.nyeri. Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi. 4) Resiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi mekanis kepala/tali pusat. . pola kotraksi hipertonik.Mengungkapkan penurunan nyeri . Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi .

lingkungan yang sejuk. memungkinkan klien fokus pada persalinan. R/ Meningkatkan kenyamanan psikologis dan fisik.Intervensi : Mandiri : • Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya. R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti. perawatan / masase perineal. R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin. kain yang sejuk dan lembab pada wajah dan leher . • Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan. R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat. abdomen atau punggung. R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu. menurunkan kebutuhan analgesia dan anastesi. • Beri tindakan kenyamanan seperti : perawatan mulut. linen yang bersih dan kering. membantu identifikasi pola kontraksi abnormal • Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan. • Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan persalinan Kolaborasi . • Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.kompres hangat pada perineum.

tanda vital dalam batas normal Djj dan variabilitas dalam batas normal. memudahkan turunnya janin. • Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal. tes terhadap albuminuria. perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran urine. local sesuai indikasi. R/ Valsava manuver yang lama dan berulang terjadi bila pasien menahan nafas saat mendorong terhadap glottis yang tertutup. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena. R/ Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah komplikasi.• Kaji pemenuhan kandung kemih. menurunkan resiko trauma kantung kencing. R/ Meningkatkan kenyamanan. kateterisasi bila terlihat distensi. perubahan pada tahanan vaskuler sistemik. Intervensi : Mandiri: • Pantau TD dan nadi setiap 5-15 mnt.yang dapat mengganggu aliran balik vena. 2). R/ Peningkatan curah jantung 30-50% mempengaruhi kontraksi uterus • Anjurkan klien untuk inhalahi dan ekshalasi selama upaya mengejan menggunakan tehnik glottis terbukaan. Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi perubahan curah jantung dan perubahan tahanan vaskuler sistemik dengan criteria evaluasi Tanda. . • Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau upaya mengejan.

3). pola kotraksi hipertonik. R/ Posisi persalinan yang baik mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi. Tujuan : setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi kerusakan kulit/ jaringan dengan kriteria evaluasi : Otot-otot perineal rileks selama upaya mengedan Bebas dari laserasi yang dapat dicegah Intervensi : Mandiri : • Bantu klien dengan posisi tepat. pantau pembrian oksitosin dan turunkan kecepatan bila perlu. • Anjurkan klien memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi. • Pantau TD dan nadi segara setelah pemberian anastesi sampai klien stabil. R/ Hipotensi adalah reaksi merugikan paling umum pada blok epidural lumbal atau subaraknoid memperlambat aliran balik vena dan menurunkan curah jantung Kolaborasi: • Atur infus intra vena sesuai indikasi. pernapasan. . R/ Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau menaikkan obat kedaruratan.R/ Mendeteksi bradikardi pada janin dan hipoksia . dan upaya untuk rileks. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan. janin besar.

R/ Episiotomy dapat mencegah robekan perineum pada kasus bayi besar.sokong telapak kaki. .R/ Dengan posisi yang tepat. • Bantu sesuai kebutuhan dengan manufer tangan . pernafasan yang baik membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan vagina dan mencegah terjadinya trauma atau laserasi serviks • Tempatkan klien pada posisi Sim lateral kiri untuk melahirkan bila nyaman. • Bantu dengan episiotomy garis tengan atau mediolateral k/p. persalinan cepat.dan ketidak cukupan relaksasi perineal. R/ Posisi Sim lateral kiri menurunkan ketegangan perineal .meningkatkan peregangan bertahap.dan ruang poplitea yang dapat menyebabkan tromboplebitis pasca partum. R/ Menurunkan regangan otot mencegah tekanan pada betis. Kolaborasi : • Kaji kepenuhan kandung kencing R/ Menurunkan terauma kandung kemih dari bagian presentasi. berikan tekanan pada dagu janin melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiputdengan tangan lain. R/ Memungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensidi perineum 5cm sehingga menurunkan trauma pada jaringan ibu. dan menurunkan perlunya episiotomy • Bantu klien mengangkat kaki secara simultan. hindari tekanan pada poplitea.

Pada klien mempertahankan control pola pernafasan. • Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak. janin palin rentan bradikardia dan hipoksia yang dihubungkan dengan stimulasi vegal selama kompresi kepala. • Hindari menempatkan klien pada posisi dorsal rekumben. persalinan yang lama. mencegah sindroma hipotensi supine .4). Intervensi : • Kaji stasion janin . presentasi. • Kaji pola pernafasan klien R/ Mengindentifikasi pola pernafasan yang tidak efektif yang dapat menyebabkan asidosis. Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik vena/ sirkulasi plasenta. meningkatkan oksigenasi janin dan memperbaiki pola DJJ. . menurunkan variabilitas dan sirkulasi plasenta. Risiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi mekanis kepala/tali pusat. atau miring dari sisi ke sisi sesuai indikasi. Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi gangguan pertukaran gas. dan posisi. • Kaji DJJ dengan fetoskop atau monitor janin selama atau setiap kontrasi. penurunan perfusi plasenta. R/ Selama persalinan tahap II . hiperventilasi maternal. R/ Menimbulkan hipoksia dan asidosis janin. R/ Meningkatkan perfusi plasenta.pada janin dengan kriteria evaluasi : Bebas dari variable atau deselerasi lanjut dengan DJJ dalam batas normal.

beratjenis urine menurun. Haluaran urine adekuat Membrane mukosa lembab.rasakan prolaps. • Kaji turgor kulit. 5). dan berat jenis urine. yang dapat ditekan diantara bagian presentasi jalan lahir. R/ Peninggian verteks membantu membebaskan tali pusat. dan produksi mucus. R/ Pada dehidrasi haluaran urine menurun. Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif. Tujuan : Setelah diberikan askep selama…diharapkan volume cairan dapat terpenuhi dengan kriteria eveluasi : Tanda-tanda vital dalam batas normal. Intervensi Mandiri : • Ukur masukan dan haluaran . • Siapkan untuk intervensi bedah bila kelahiran pervaginam atau forcep rendah tidak memungkinkan dengan segera setelah kira-kira 30 mnt dan pH janin <7. perpindahan cairan. . penurunan masukan .20 R/ Cara kelahiran yang paling cepat harus diimplementasikan bila janin mengalami hipoksia atau asidosis berat.R/ Deselerasi dini karena stimulasi vegal dari kompresi kepala harus kembali pada pola dasar diantara kontraksi Kolaborasi: • Lakukan pemeriksaan vagina steril .

ah kliendan janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis. Intervensi : Mandiri : • Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.R/ Turgor kulit yang menurun dan penurunan poduksi mucus menandakan adanya dehidrasi. persalinan lama atau pecah ketuban Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria evaluasi : Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi. trauma jaringan. R/ Menyejukkan tubuh dari evaporasi dapat menurunkan kehilangan diaforetik. . lindungi dari menggigil. Kolaborasi : • Berikan cairan per oral (menyesap cairan jernih atau es batu). mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis. Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang. • Pantau suhu sesuai indikasi.Tremor otot yang dihubungkan dengan menggigil meningkatkan suhu tubuh dan ketidaknyamanan secara umum menimbulkan perubahan pada keseimbangan cairan dan elektrolit. R/ Membantu meningkatkan kebersihan .Larutan seperti RL membantu memperbaiki 6). pemajanan terhadap pathogen. • Lepaskan pakaian yang berlebihan. pertahankan lingkugan sejuk. R/ Peningkatan suhu dan nadi dapat menandakan dehidrasi atau infeksi. atau secara parenteral R/ Menggantikan kehilangan cairan.

• Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu. KALA III 2. WOC kala II terlampir 1. R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan infeksi. 3. R/ Menurunkan resiko kontaminasi. R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi . Kolaborasi : • Berikan antibiotik sesuai indikasi R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme resisten c. dengan menggunakan tehnik aseptik R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial. nadi dan sel darah putih. • Pantau suhu. • Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.• Catat tanggal dan waktu pecah ketuban. Evaluasi Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi. Pengkajian 1) Aktivitas/istirahat . Implementasi Sesuai dengan rencana intervensi f.

6) • Pemeriksaan fisik Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah. nadi. Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml. • • Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi. muntah. 2) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan. Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta. • Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta. 2) • Sirkulasi Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat. atonia uterus. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular. tertahannya fragmen plasenta. peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari. 5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium. respirasi. Diagnosa keperawatan 1) Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. suhu tubuh). laserasi jalan lahir. diaforesis. kesulitan dengan plasenta. Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung. . status mental klien. Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya 3) 4) robekan atau laserasi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. • 1.Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan. biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi.

Risiko infeksi b/d trauma jaringan. muntah. Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran. Bantu mengarahkan perhatiannya untuk mengejan. 1. diaforesis. . sisa plasenta yang tertahan. krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab). tertahannya fragmen plasenta. dan meningkatkan kontraksi uterus. peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari.3) Perubahan proses keluarga b/d terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga). Kontraksi uterus baik. menurunkan kehilangan darah. Perencanaan 1) Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral. selain itu keletihan dapat mempengaruhi upaya individu dan ia memerlukan bantuan dalam mengarahkan pelepasan plasenta. R/ Perhatikan klien secara alami pada bayi baru lahir. laserasi jalan lahir. Input dan output seimbang Intervensi : Mandiri • Ø Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi. 4) 5) Nyeri b/d trauma jaringan. respon fisiologis setelah melahirkan. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan dengan kriteria evaluasi : Tanda vital dalam batas normal. atonia uterus.

R/ Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus. meningkatkan kontraksi miometrik dan menurukan kehilangan darah. perubahan vaskular berkenaan dengan penuaan dan kalsifikasi (yang mungkin meninggalkan abrupsi). peka rangsang dan penurunan kesadaran. lebih banyak darah hilang. • Ø Catat waktu dan pelepasan plasenta. R/ Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi. . • Ø Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin. • Ø Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk memberi ASI. missal mekanisme Duncan VS Schulze. insersi tali pusat. sianosis. • Ø Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syok. Perhatikan ukuran. Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas dan lebih banyak waktu dimana miometrium tetap rileks. karenanyan menurunkan aliran lokhea dan menunjukkan bekuan darah.• Ø Kaji tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin. penurunan tekanan darah. R/ Efek samping oksitosin yang diberikan adalah hipertensi • Ø Palpasi uterus. • Ø Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta. R/ Miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap rangsang taktil lembut. keutuhan. Misal perhatikan tanda vital. Kegagalan untuk lepas memerlukan pelepasan manual. perabaan kulit. disorientasi. R/ Pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran. Perhatikan ballooning. R/ Penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari hipofisi posterior.

• Ø Berikan oksitosin melalui IM atau drip diencerkan dalam larutan elektrolit. dan luasnya episiotomi. • Ø Berikan cairan melalui rute parenteral. R/ Intervensi manual perlu memudahkan pengeluaran plasenta dan menghentikan hemoragi. meningkatkan kehilangan darah. R/ Membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital. vagina. kesulitan dengan plasenta. dapat menimbulkan hemoragi. Kolaborasi • Ø Hindari menarik tali pusat secara berlebihan R/ Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan retensi fragmen plasenta. R/ Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan pasca partum • Ø Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi jalan lahir terhadap laserasi. R/ Laserasi menimbulkan kehilangan darah. Bantu dengan perbaikan serviks. jaringan plasenta yang tertahanmenimbulkan infeksi pasca partum dan hemoragi segera atau lambat. 2) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan.R/ Membantu mendeteksi abnormalitas yang mungkin berdampak pada keadaan ibu atau bayi baru lahir. . • Ø Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di bawah anastesi umum dan kondisi steril.

berikan pembalut perineal steril. Intervensi : Mandiri • Palpasi fundus uteri dan masase perlahan. • Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki. • Kaji irama pernapasan dan pengembangan. Kesadaran pasien bagus. Bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal. • Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta. R/ Memudahkan pelepasan plasenta. R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur. R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus. • Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik. R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca partum. menyebabkan emboli paru.Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria evaluasi : Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan. R/ Pada pelepasan plasenta. perhatikan perubahan SSP. . R/ Membantu menghindari regangan otot. • Kaji perilaku klien.

• Berikan oksitosin IV.• Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah. R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif. posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali. Kolaborasi • Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan. 3) Perubahan proses keluarga b/d terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga). klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … tidak terjadi perubahan proses dalam keluarga dengan kriteria evaluasi : Klien atau keluarga mendemonstrasikan perilaku yang menandakan kesiapan untuk berpartisipasi secara aktif dalam proses pengenalan bila ibu dan bayi secara fisik stabil Intervensi : Mandiri . Bantu dengan tampon sesuai dengan indikasi. • Berikan antibiotik profilatik. R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus. R/ Membatasi potensial infeksi endometrial. R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner. krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab).

• Tunda penetesan salep profilaksis mata sampai klien/pasangan dan bayi telah berinteraksi. 4) Nyeri b/d trauma jaringan. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria evaluasi : Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).• Fasilitasi interaksi antara klien dan bayi baru lahir sesegera mungkin setelah melahirkan. R/ Memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan orang tua dan secara aktif berpartisipasi dalam interaksi. R/ Kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan. respon fisiologis setelah melahirkan. Wajah tampak tenang. Intervensi : Mandiri • Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila tepat. bebas dari penglihatan kabur yang disebabkan oleh obat. Wajah tampak tidak meringis. Ayah juga lebih mungkin untuk berpartisipasi dalam aktivitas merawat bayi dan merasa ikatan emosi lebih kuat bila mereka secara aktif terlibat dengan bayi. • Berikan klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan segera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil. . R/ Membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang hidup di antara anggota-anggota keluarga ibu dan bayi mempunyai periode yang sangat sensitive pada waktu dimana kemampuan interaksi ditingkatkan.

Intervensi : Mandiri • Ø Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam. Ganti linen/pembalut sesuai kebutuhan. R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya tekanan secara tibatiba pada saraf pelvis atau kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta. R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah. . 5) Risiko infeksi b/d trauma jaringan. meningkatkan relaksasi. sisa plasenta yang tertahan. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria evaluasi : Tanda vital stabil. hangat. • Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan. R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan. • Berikan selimut hangat. • Ganti pakaian dan linen basah. Kolaborasi • Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu. Nilai lab (WBC) dalam batas normal. R/ Meningkatkan kenyamanan. dan kebersihan. menurunkan edema dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan.

Evaluasi Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi. • Ø Gunakan teknik aseptik pada persiapan peralatan. nadi. dan WBC sesuai indikasi. tekanan darah. 4. mengantuk 2) Sirkulasi . • Ø Berikan pengertian kepada keluarga untuk membatasi jumlah pengunjung. R/ Penanganan terhadap infeksi. WOC kala III terlampir 1. R/ Menurunkan risiko infeksi karena kontaminasi silang. 1. nadi.R/ Membantu meningkatkan kebersihan. KALA IV 2. Kolaborasi • Ø Berikan antibiotik sesuai indikasi. dapat menandakan infeksi. mencegah infeksi. R/ Peningkatan suhu. Implementasi Sesuai dengan rencana intervensi 1. R/ Menurunkan risiko kontaminasi. mencegah kontaminasi bakteri. Pengkajian 1) Aktivitas / Istirahat Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan. • Ø Pantau suhu.

5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus. mual . tidak berminat (kelelahan). atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan v Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah). dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal. atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan) v Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria 3) Integritas Ego v Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan. atau kecewa v Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol. 4) Eleminasi v Hemoroid sering ada dan menonjol v Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang v Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran. lapar.v Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal v TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia.

paha. atau pasien primipara) 7) Nyeri / Ketidaknyamanan Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri. urinalisis. atau rabas v Striae mungkin ada pada abdomen. kandung kemih penuh. remaja. atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil” 8) Keamanan v Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi) v Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat 9) Seksualitas v Fundus keras berkontraksi.6) Neurosensori Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi. termasuk waktu dan jumlah 11) Pemeriksaan Diagnostik Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht). edema. khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus. jumlah darah lengkap. pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus v Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang. . dan payudara v Payudara lunak dengan puting tegang 10) Penyuluhan / Pembelajaran Catat obat-obatan yang diberikan. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik. merah gelap dengan hanya beberapa bekuan kecil v Perineum bebas dari kemerahan. trauma jaringan / perbaikan episiotomi. ekimosis.

vasokontriksi tidak komplet. efek – efek hipertensi saat kehamilan) 2) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan. ketidakadekuatan perpindahan cairan. efek-efek hipertensi saat kehamilan) Tujuan : Setelah diberikan askep selama … diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan Kriteria evaluasi : TTV dalam batas normal Kontraksi uterus kuat. dan utuh Intervensi : • Tempatkan pasien pada posisi rekumben Rasional : Mengoptimalkan aliran darah serebral dan memudahkan pematauan fundus dan aliran vaginal . vasokontriksi tidak komplet. ansietas 3) 4) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga PK Perdarahan 1. tidak ada bekuan Menunjukkan perbaikan episiotomi. kelelahan fisik dan psikologis. Perencanaan 1. luka kering. Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut. aliran lokhea sedang. Diagnosa keperawatan 1) Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut. ketidakadekuatan perpindahan cairan.1.

atau syok atau ditingkatkan dalam respon terhadap oksitosin. penurunan sedang diastolik dan sistolik TD dan takikardia dapat terjadi. • Kaji penyebab perdarahan Rasional : Untuk dapat melakukan intervensi. Fundus harus keras dan terletak di umbilikus. dan untuk menentukan jumlah cairan yang harus diberikan. TD) setiap 15 menit Rasional : Perpindahan cairan dan darah ke dasar vena. Takikardia lanjut dapat disertai syok. warna darah yang keluar dari uterus setiap 15 menit Rasional : Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan servik yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang. Atonia uteri dapat meningkatkan aliran lokhea. • Kaji TTV (nadi. kehilangan darah pada persalinan dan lama persalinan tahap II Rasional : Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan plasenta dapat menimbulkan kehilangan darah • Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit Rasional : Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan menekan pembuluh darah endometrial.• Kaji jenis persalinan dan anastesia. apakah perlu histerektomi karena ruptur uteri. apakah perlu oksitosin dan sebagainya. bila perdarahan berlebihan . tertahannya bekuan darah atau relaksasi uterus • Observasi jumlah. Perubahan yang lebih nyata dapat terjadi pada respon terhadap magnesium sulfat. Bradikardia dapat terjadi secara normal pada respon terhadap peningkatan curah jantung dan peningkatan isi sekuncup dan hipersensitif vagal setelah kelahiran. Perubahan posisi dapat menandakan kandung kemih penuh. • Kaji intake dan output cairan Rasional : Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar.

Ht pada pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan segera Rasional : membantu memperkirakan jumlah kehilangan darah • Pasang infus IV larutan isotonik Rasional : meningkatkan volume darah dan menyediakan vena terbuka untuk pemberian obat-obatan darurat • Berikan preparat oksitosin atau preparat ergometrin. masa protrombin. evakuasi hematoma. tingkatkan kecepatan infus oksitosin intravena bila perdarahan uterus menetap Rasional : merangsang kontraktilitas miometrium. menutup pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan darah • Cek jumlah trombosit. perbaiki laserasi jalan lahir. dan produk fibrin split. histerektomi Rasional : Bila perdarahan tidak berespon terhadap tindakan konservatif / pemberian oksitosin. dan masa tromboplastin Rasional : perubahan dapat menunjukkan terjadinya kelainan koagulasi • Gantikan kehilangan cairan dengan plasma atau darah lengkap sesuai indikasi Rasional : Penggantian cairan yang hilang diperlukan untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah syok • Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase.• Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan Rasional : Untuk mengganti cairan intravaskuler yang hilang karena perdarahan Kolaborasi : • Periksa Hb. pembedahan dapat diindikasikan . kadar fibrinogen. laparotomi.

ansietas Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri. meningkatkan vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema . Evaluasi penyatuan perbaikan luka. jenis melahirkan.1. kelelahan fisik dan psikologis. Dx 2 : Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan. yang dapat memperberat persepsi nyeri • Ø Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. dan pemberian anastesia atau analgesia Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang memperberat ketidaknyamanan nyeri • Ø Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan. lama persalinan. perhatikan adanya edema. sifat kejadian intrapartal. hemoroid Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan • Ø Berikan kompres es Rasional : Es memberikan anastesia lokal. nyeri berkurang Kriteria Evaluasi : Pasien melaporkan nyeri berkurang Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2) Intervensi : • Ø Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan.

anjurkan pasien istirahat Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan. mandi sebagian. Dx 3 : Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru Kriteria Evaluasi : . Catat adanya faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. yaitu dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri 1. distensi uterus berlebihan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu • Ø Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak. Multipara. perasaan bersih • Ø Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi miometrium • Ø Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus • Ø Berikan lingkungan yang tenang. linen bersih dan kering.• Ø Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut. perawatan perineal periodik) Rasional : Meningkatkan kenyamanan.

karena ibu dan bayi secara emosional saling menerima isyarat yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan • Ø Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam perawatan bayi. memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada. dan memeriksa bayi Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga. menyentuh. • Ø Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan lingkungan . berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan bayi • Ø Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat / kedekatan Rasional : Datangnya anggota keluarga baru. bahkan sekalipun sudah diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara. secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi • Ø Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga.• • Ø Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan Ø Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak Intervensi : • Ø Anjurkan pasien untuk menggendong. penggunaan posisi menghadap wajah. perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus Rasional : Kontak mata dengan mata. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi. sesuai kondisi Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi.

• Ø Anjurkan dan bantu pemberian ASI.Rasional : Meningkatkan unit keluarga. dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan • Ø Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru lahir 1. J. 2001. Implementasi Sesuai rencana intervensi 1. Jakarta : EGC. kontak kulit dengan kulit. dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur keluarga. Doenges & Moorhouse. Evaluasi Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi WOC kala IV terlampir DAFTAR PUSTAKA Carpenito. L. Diagnosa Keperawatan Edisi 8. 2001. Jakarta. Rencana Perawatan Maternal/Bayi: Pedomaan Untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien. EGC . tergantung pada pilihan pasien dan keyakinan / praktik budaya Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI.

Perawatan Maternitas. Panduan Diagnosa Keperawatan. Mochtar R. Jakarta. 1998. Prima Medika. Jakarta. Henderson & Jones. 2005. dr. Sinopsis Obstetri. dkk. Jakarta : Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi. Ilmu Kebidanan. Asuhan Persalinan Normal. Edisi 2. Jakarta : EGC. Prof. dr. EGC Hanifa Wiknjosastro. Buku Acuan . Jakarta : EGC NANDA 2005-2006. Waspodo. Prof. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006. 1999. Buku Ajar Konsep Kebidanan.Farrer H. 2007. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful