SURAT PERNYATAAN

SISWA SMK AMALIYAH JAKARTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
......................................................................
...................

2. Tempat dan Tanggal Lahir :

......................................................................
...................

3. Agama :
......................................................................
...................

4. Nomor Pendaftaran Siswa Baru :

......................................................................
...................

5. Nama Orangtua/Wali :
......................................................................
...................

6. Agama Orangtua/Wali :
......................................................................
...................

7. Pekerjaan Orangtua/Wali :
......................................................................
...................

8. Hubungan Keluarga dengan Wali :

......................................................................
...................

9. Alamat Orangtua/Wali :
......................................................................
...................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran,

MENYATAKAN
Bahwa saya selama menjadi siswa SMK Amaliyah Jakarta,

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.

2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan sekolah.

3. Sanggup mentaati dan mematuhi semua peraturan dan tata tertib

sekolah.

4. Akan mentaati, mengikuti pendidikan AGAMA ISLAM sesuai dengan

keyakinan saya.

5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan sekolah, maka

saya sanggup menerima sanksi berupa :

a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu

tertentu.

b. Dikeluarkan dari sekolah.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab serta diketahui oleh orangtua/wali.

Jakarta,
.................................

Mengetahui, Yang membuat

pernyataan

Orantua/Wali Murid

Materai Rp. 6.000.

Nama Jelas Nama Jelas