DIARE AKUT Pendahuluan Diare merupakan penyakit yang biasa terjadi pada anak-anak dan dapat disebabkan

oleh berbagai macam penyebab dengan variasi penyakit dari yang ringan hingga berat. Diare yang terjadi pada anak-anak biasanya disebabkan oleh karena infeksi, meskipun demikian diet makanan yang tidak sesuai, terjadinya malabsorpsi makanan, dan berbagai macam gangguan pada saluran cerna juga dapat menyebabkan keadaan tersebut. Penyakit diare ini biasanya merupakan penyakit yang sembuh dengan sendirinya (“self-limited”), tetapi manajemen dan tatalaksana yang tidak baik dari infeksi akut tersebut dapat menyebabkan keadaan yang berlarut-larut. Berdasarkan data-data yang diperoleh maka komplikasi yang seringkali terjadi akibat diare adalah kehilangan cairan dari tubuh atau yang disebut dengan dehidrasi (Frye, 2005). Selain dehidrasi maka komplikasi lain yang dapat menyertai diare adalah muntah. Cairan akan masuk ke dalam tubuh melalui saluran pencernaan dan kemudian akan diabsorpsi di dalam tubuh. Jika kemampuan untuk minum untuk mengkompensasi kehilangan cairan akibat diare dan muntah terganggu maka dehidrasi akan terjadi. Kematian yang terjadi akibat diare pada anak-anak terutama disebabkan karena kehilangan cairan dari tubuh dalam jumlah yang besar (Karras, 2005). Definisi Diare adalah suatu keadaan pergerakan tinja yang cepat, konsistensi cair/berair, lembek dan dapat ditambah dengan keadaan saluran cerna yang penuh dengan gas (Karras, 2005). Sedangkan yang dimaksud dengan diare akut adalah buang air besar yang terjadi pada bayi atau anak yang sebelumnya nampak sehat, dengan frekuensi 3 kali atau lebih per hari, disertai perubahan tinja menjadi cair, dengan atau tanpa lendir dan darah (Sunoto, 1991). Pada bayi yang masih mendapat ASI tidak jarang frekuensi defekasinya lebih dari 3-4 kali sehari, keadaan ini tidak dapat disebut diare, melainkan masih bersifat fisiologis atau normal. Kadang-kadang seorang anak defekasi kurang daripada 3 kali sehari, tetapi konsistensinya sudah encer, keadaan ini sudah dapat disebut diare. 1

Ada juga yang mendefinisikan bahwa diare adalah defekasi encer lebih dari tiga kali sehari dengan/tanpa darah dan/atau lendir dalam tinja. Diare akut adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari 7 hari dan anak yang sebelumnya sehat (Mansjoer, 2000). Dalam definisi ini terdapat batasan waktu yaitu kurang dari 7 hari dan batasan diare adalah lebih dari tiga kali sehari. Menurut Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD – RSHS (2005) maka yang dimaksud dengan diare akut adalah buang air besar dengan konsistensi lebih encer/cair dari biasanya, tiga kali atau lebih dalam satu hari, dapat/tidak disertai dengan lendir/darah yang timbul secara mendadak dan berlangsung kurang dari 2 minggu (14 hari). Jika ada diare akut maka terdapat juga diare kronik. Diare kronik adalah suatu sindroma, bukan penyakit. Diare kronik adalah diare yang berlangsung 2 minggu atau lebih. Pada kesempatan referat kali ini kami hanya akan membatasi permasalahan pada diare akut saja. Epidemiologi Diare merupakan penyakit yang umum terjadi pada hampir semua kelompok usia dan merupakan penyakit kedua tersering setelah influenza ( common cold). Penyakit diare juga merupakan suatu masalah yang kerap kali terjadi di dalam kesehatan masyarakat dan di dalam bagian pelayanan kegawatdaruratan, terutama untuk anak-anak dibawah usia lima tahun. Diperkirakan terdapat 100 juta kasus diare akut setiap tahunnya di Amerika Serikat. Kasus-kasus tersebut merupakan 5% dari keseluruhan kunjungan ke praktek pribadi dan 10% dari pasien-pasien yang dirawat inap (Frye, 2005). Walaupun telah banyak hasil yang diperoleh dibidang penanggulangan diare, namun hingga kini diare masih merupakan penyebab kesakitan dan kematian pada bayi dan balita di negara berkembang. Episode diare setiap tahun di Indonesia masih berkisar sekitar 60 juta dengan kematiannya sebanyak 200.000-250.000. Menurut survei kesehatan rumah tangga yang dilakukan di Indonesia pada tahun 1986 angka kematian karena diare merupakan 12% diantara seluruh angka kematian kasar yang besarnya 7/1000 penduduk. Angka ini merupakan angka yang tertinggi diantara semua penyebab 2

kematian. Sekitar 15% penyebab kematian bayi dan 26% kematian anak balita disebabkan oleh diare (Sunoto, 1991). Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh WHO maka anak-anak dibawah usia 3 tahun mengalami 2-8 episode diare setiap tahunnya. Anak yang lebih besar mengalami kejadian diare 1 kali setiap tahunnya. Dari data-data tersebut maka dapat disimpulkan bahwa sekitar 500 juta anak-anak yang berusia dibawah 5 tahun akan mengalami diare sebanyak 1 kali setiap tahunnya. Di negara maju seperti di Amerika Serikat maka hanya <10% dari kasus-kasus diare tersebut yang dibawa ke tenaga medis untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Hal ini disebabkan karena pengobatan/perawatan di rumah yang efektif (Karras, 2005). Berbeda dengan negara maju, maka di negara yang berkembang yang tidak memiliki sumber pengetahuan yang mencukupi untuk perawatan di rumah, maka angka kematiannya sangat tinggi. Sekitar 2 juta anak di seluruh dunia diperkirakan meninggal setiap tahunnya akibat penyakit diare akut ini, dan hal ini merupakan penyebab kematian kedua tersering setelah, infeksi saluran pernafasan (Frye, 2005). Cara penularan diare pada umumnya adalah secara oro-fecal melalui 1) makanan dan minuman yang telah terkontaminasi oleh enteropatogen, 2) kontak langsung tangan dengan penderita atau baran-barang yang telah tercemar tinja penderita, atau tidak langsung melalui lalat. Di dalam bahasa Inggris maka terdapat 4 F di dalam cara penularan diare ini yaitu (makanan), feces (tinja), finger (jari tangan), and fly (lalat) (Sunoto, 1991). Faktor risiko terjadinya diare adalah faktor risiko yang dapat meningkatkan transmisi enteropatogen, diantaranya adalah 1) tidak cukup tersedianya air bersih, 2) tercemarnya air oleh tinja, 3) tidak ada/kurangnya sarana MCK, 4) higiene perorangan dan sanitasi lingkungan yang buruk, 5) cara penyimpanan dan penyediaan makan yang tidak higienis, dan 6) cara penyapihan bayi yang tidak baik (terlalu cepat disapih, terlalu cepat diberi susu botol, dan terlalu cepat diberi makanan padat). Selain itu terdapat pula beberapa faktor risiko pada pejamu (host) yang dapat meningkatkan kerentanan pejamu terhadap 3 food

4) Alergi terhadap makanan : terutama disebabkan oleh Cow’s milk protein sensitive enteropathy (CMPSE). Coronavirus. Rotavirus dan adenovirus merupakan penyebab tersering diare akut pada anak dibawah usia 2 tahun. protozoa : Entamoeba histolytica. 4 . Diare akibat imunodefisiensi ini sering terjadi pada penderita AIDS. 2005). atau protein seperti beta-laktoglobulin. rendahnya kadar asam lambung. Campylobacter jejuni.enteropatogen diantaranya adalah malnutrisi dan bayi berat badan lahir rendah (BBLR). lemak terutama trigliserida rantai panjang. Clostridium difficile. Virus Norwalk. dan juga dapat disebabkan oleh makanan lainnya. dan parasit. Astrovirus dan calicivirus biasanya menginfeksi anakanak yang berusia dibawah tahun (Karras. Giardia lamblia. Yersinia enterocolitica . Staphylococcus aureus. Staphylococcus.. Adenovirus. Strongiloides stercoralis . bakteri. jamur : Candida spp. 6) Psikologis : rasa takut dan cemas. dan peningkatan motilitas usus. 2000 . 1991) : 1) Infeksi : virus. cacing perut : Ascariasis.. maka yang paling sering menjadi penyebab diare akut apa anak-anak adalah infeksi virus. Vibrio cholera. Trichuris truchiura. c) Golongan parasit. 3) Makanan : makanan basi. antara lain Clostridium perfringens. Aeromonas hidrophilia. Clostridium perfringens. Bacillus cereus. 5) Imunodefisiensi. Dari berbagai macam penyebab diare akut tersebut diatas. Minirotavirus. Calicivirus. a) Golongan virus : Rotavirus. Salmonella spp. & Sunoto. makanan beracun. b) Golongan bakteri : Shigella spp. Etiologi Penyebab diare akut adalah sebagai berikut ini (Mansjoer. Escherecia coli. Diare karena keracunan makanan terjadi akibat dua hal yaitu makanan mengandung zat kimia beracun atau makanan mengandung mikroorganisme yang mengeluarkan toksin. 2) Malabsorpsi : karbohidrat (intoleransi laktosa). Astrovirus. Balantidium coli . Vibrio parahaemoliticus. imunodefisiensi atau imunodepresi.

Escherichia coli. Di Indonesia. EAEC (Enteroadherent Escherichia coli). yaitu 1) faktor kolonisasi. Gen untuk faktor kolonisasi dan enterotoksin terdapat dalam plasmid.coli lain.coli yang dapat menyebabkan diare. pemendekan jonjot usus. EPEC (Enteropathogenic Eschericia coli). EIEC (Enteroinvasive Eschericia coli). Rotavirus pertama kali ditemukan oleh Bishop (1973) di Australia pada biopsi duodenum penderita diare dengan menggunakan mikroskop elektron. Pada ETEC dikenal 2 faktor virulen. yang menyebabkan ETEC dapat melekat pada sel epitel usus halus (enterosit) dan 2) enterotoksin. ETEC. E. Terdapat 2 macam toksin yang dihasilkan oleh ETEC. yang dapat ditransmisikan ke bakteri E. infeksi sel-sel radang pada lamina propia. ETEC merupakan penyebab utama diare dehidrasi di negara berkembang. Pada saat ini telah dikenal 5 golongan E. yaitu ETEC (Enteropathogenic Escherichia coli). dan EHEC (Enterohemorrhagic Escherichia coli). dan minuman yang telah terkontaminasi. yaitu toksin yang tidak tahan panas (heat labile toxin = LT) dan 5 . coli menyebabkan sekitar 25% diare di negara berkembang dan juga merupakan penyebab diare kedua setelah Rotavirus pada bayi dan anak. Akibat infeksi Rotavirus ini pada usus terjadi kerusakan sel epitel mukosa usus. terutama pada bayi dan anak usia 6-24 bulan. dan Bandung berkisar 40-60% diare akut disebabkan oleh Rotavirus. dan bentuk mikrovili (brush border) yang tidak teratur. Yogyakarta. berdasarkan penelitian di beberapa Rumah Sakit di Jakarta. Transmisinya melalui makanan (makanan sapihan/makanan pendamping). Ternyata kemudian Rotavirus ditemukan di seluruh dunia sebagai penyebab diare akut yang paling sering. Sebagai akibat dari semua ini adalah terjadinya gangguan absorpsi cairan/elektrolit pada usus halus dan juga akan terjadi gangguan pencernaan (digesti) dari makanan terutama karbohidrat karena defisiensi enzim disakaridase akibat kerusakan epitel mukosa usus tadi.Berikut ini akan dibahas beberapa enteropatogen/penyebab diare akut spesifik yang dianggap merupakan penyebab diare yang utama : Rotavirus. pembengkakan mitokondria.

EPEC dapat menyebabkan diare berair disertai muntah dan panas pada bayi dan anak dibawah usia 2 tahun. akan tetapi tidak mampu menembus dinding usus. Diarenya disertai sakit perut hebat (kolik.coli yang mampu melekat dengan kuat pada mukosa usus halus dan menyebabkan perubahan morfologis. EIEC. sedangkan toksin ST melalui enzim guanil siklase yang akan meningkatkan akumulasi cGMP. berupa daging yang dimasak kurang matang. sering ditemukan eritrosit dan leukosit. bakteri ini membentuk koloni melekat pada mukosa usus. kram) tanpa atau disertai sedikit panas. Transmisinya melalui makanan. Bakteri ETEC dapat menghasilkan LT saja. Dalam tinja penderita. Secara biokimiawi dan serologis bakteri ini menyerupai Shigella spp. EHEC 6 . ST saja atau kedua-duanya. ETEC tidak menyebabkan kerusakan rambut getar (mikrovili) atau menembus mukosa usus halus (invasif). Diare biasanya berlangsung terbatas antara 3-5 hari. Baik cAMP maupun cGMP akan menyebabkan perangsangan sekresi cairan ke lumen usus sehingga terjadi diare.. diare cair disertai darah. persisten). EHEC. EAEC. EPEC. tetapi sering pula menyebabkan letusan kecil (KLB) diare karena keracunan makanan ( food borne). EAEC merupakan golongan E. Diduga bakteri ini mengeluarkan sitotoksin. Toksin LT menyebabkan diare dengan jalan merangsang aktivitas enzim adenil siklase seperti halnya toksin kolera sehingga akan meningkatkan akumulasi cAMP. berkembang biak di dalam kolonosit (sel epitel kolon) dan menyebabkan disentri basiler. tetapi dapat juga lebih lama (menetap. yang dikenal dapat menyebabkan kolitis hemoragik. dapat menyebabkan diare berair sampai lebih dari 7 hari (prolonged diarrhea). Melekatnya bakteri ini pada mukosa usus karena adanya plasmid. Bakteri ini cepat berkembang biak dengan membentuk toksin yang melekat erat pada mukosa usus sehingga timbul diare pada bayi dan sering menimbulkan prolong diarrhea terutama bagi mereka yang tidak minum ASI. Di dalam usus.coli serotipe 0157 : H7. EHEC merupakan E.toksin yang tahan panas (heat stable toxin = ST). dapat menembus mukosa usus halus. EIEC biasanya apatogen.

kram perut.menghasilkan sitotoksin yang dapat menyebabkan edem dan perdarahan usus besar. dan makanan-makanan daging dalam kaleng. dan panas. Paratyphi A. ini biasanya disebabkan oleh makanan yang berasal dari binatang. sedangkan Shigella sonnei lebih sering terjadi di daerah sub tropis. Di dalam klinik. Di dunia terdapat lebih dari 2000 spesies. Shigella spp. Diare yang disebabkan Salmonella spp. Binatang merupaka reservoir utama. Disini dia berkembang biak dan mengeluarkan leksotoksin yang bersifat merusak sel (sitotoksin). susu. sel darah putih. Akan tetapi Salmonellosis ini tidak menyebabkan ulkus seperti pada Shigella. yang paling sering menimbulkan diare pada anak adalah S. Salmonella spp. Shigella flexnori. kejangkejang. dan tinja yang berlendir dan darah. biasanya disertai dengan rasa mual. plasma protein. Daerah yang sering diserang adalah bagian terminal dari ileum dan kolon. telur. Patogenesis Salmonella spp. Golongan Shigella yang sering menyerang manusia di daerah tropis adalah Shigella dysentri. namun hanya 6-10 jenis saja yang menyebabkan diare. 7 . seperti daging. ini seperti halnya denan Shigella dapat melakukan invasi ke dalam mukosa usus halus sehingga juga dapat dijumpai adanya lendir dan darah pada tinja. Infeksi Shigella pada manusia dapat menyebabkan keadaan mulai dari asimptomatik sampai dengan disentri hebat disertai dengan demam. golongan Salmonella yang menyebabkan diare dikenal dengan nama Nontyphoidal Salmonellosis. tenesmus ani. Akibat invasi dari bakteri ini terjadi infiltrasi sel-sel PMN dan kerusakan sel epitel mukosa sehingga timbul ulkus kecil-kecil di daerah invasi yang menyebabkan sel-sel darah merah. oleh karena itu infeksi Salmonella spp. toksis. masuk ke dalam lumen usus dan akhirnya keluar bersama tinja. Ini adalah karena kemampuannya mengadakan invasi ke epitel sel mukosa usus. Patogenesis terjadinya diare oleh Shigella spp. B dan C.

jejuni ini adalah jejenum.Vibrio cholera. C. Toksin yang dihasilkan oleh kuman kolera ini yaitu enterotoksin dan terdapat 2 jenis yaitu komponen A dan komponen B.3%. Eropa. C. Pada orang yang kadar asam lambungnya normal maka untuk dapat menimbulkan diare dibutuhkan jumlah kuman yang masuk sebesar 106. juga terdapat gejala sakit perut disekitar pusat. Terdapat kelainan pada mukosa usus. pembesaran 8 . Vibrio cholera masuk ke dalam lumen usus melalui lambung dan peranan asam lambung akan menentukan seseorang apakah rentan terhadap diare atau tidak. ileum. peradangan. dan Amerika Utara. jejuni merupakan penyebab 5-10% diare di dunia. Vibrio cholera mempunyai sifat yaitu tidak menyebabkan kerusakan mukosa usus dan mengeluarkan toksin yang menyebabkan diare. Selain diare yang disertai dengan lendir dan darah. Setelah kuman tersebut masuk ke dalam usus maka ia akan mengeluarkan toksin. Tempat infeksi yang paling sering dari C. serta dua serotipe yaitu Ogawa dan Inaba. Vibrio cholera pertama kali ditemukan oleh Robert Koch tahun 1883 pada penderita kolera. Selanjutnya di dalam sel komponen ini akan merangsang sensitifitas enzim adenil siklase dengan hasil selanjutnya akan meningkatkan akumulasi cAMP yang akan merangsang sekresi cairan isotonis dan klorida sehingga timbulah diare berair (Watery diarrhea). edema. Terdapat dua biotipe Vibrio cholera yaitu El Tor dan classic. Di Indonesia prevalensinya sekitar 5. Kemudian komponen A yang terlihat bersama dengan komponen B akan melakukan penetrasi ke dalam sel dan memisahkan diri dari Komponen B. El Tor terkenal menyebabkan pandemi yang dimulai dari Sulawesi dan kemudian menyebab ke Asia. jejuni mengeluarkan 2 macam toksin yaitu sitotoksin dan toksin LT. dan colon. Campylobacter jejuni. yang kemudian menjalar ke kanan bawah dan rasa nyerinya menetap di tempat tersebut (seperti pada apendisitis akut). Komponen B ini akan menempel pada reseptor yang ada di dinding sel mukosa usus yang disebut Gmi. akan tetapi jika asam lambungnya kurang (pH menjadi lebih tinggi) maka jumlah 10 4 sudah dapat menimbulkan diare. Afrika.

Jonjot usus halus ditemukan memendek dan melebar tetapi tidak konsisten. Di negara berkembang Cryptosporodium merupakan 4-11% penyebab diare pada anak. Penularan biasanya melalui makanan atau air (minuman) yang tercemar oleh parasit Entamoeba histolytica. Insidensi pembawa kista pada anak (carrier) sekitar 5% saja tetapi sebagian besar (90%) asimptomatik dan hanya sebagian kecil (10%) saja yang menjadi sakit. Cryptosporodium Cryptosporodium pada saat ini sedang populer dan dianggap sebagai penyebab diare terbanyak yang disebabkan oleh parasit. dan dapat menyebabkan abses hati. cGMP Pada pada sel sehingga penderita akan terjadi diare. Cryptosporodium merupakan golongan coccidium. Gejalanya yang mencolok adalah tenesmusnya. Entamoeba histolytica Entamoeba histolytica tersebar di seluruh dunia. membentuk plasmid perantara dan enterotoksin yang tahan panas (ST) dan dapat mengaktifkan enzim guanilat siklase sehingga terjadi nodula akumulasi limphatisi.kelenjar limfe mesenterium dan adanya cairan bebas di cavum peritonei. terkenal dengan nama disentri amoeba.08809 dengan melakukan invasi ke dalam mukosa usus. Ileum mengalami nekrosis hemoragik karena invasi bakteri ke dinding usus sehingga pada tinja dapat ditemukan adanya darah dan sel-sel radang. Insidensinya rendah dan sering terjadi overdiagnosis sehingga pengobatannya juga sering berlebihan (misalnya penggunaan enterovioform). sering menyebabkan diare pada manusia yang menderita imunodefisiensi. Mulainya karena terjadi kerusakan mukosa usus 9 . Dahulu dikenal hanya patogen pada binatang saja. Pada pemeriksaan histologis terdapat abses-abses kecil di daerah plaque Peyeri dan beberapa menyebabkan limfadenitis mesenterikum dan ileutis. Yersinia enterokolitika Yersinia enterokolitika merupakan bakteri baru sebagai penyebab diare dan telah banyak dilaporkan di berbagai negara di Eropa dan Amerika Utara. misalnya pada penderita AIDS. Penularan melalui oro-fekal dan biasanya diare bersifat akut. terkenal menyebabkan ulkus yang menggaung. Diare biasanya berlendir disertai darah. Patogenesis terutama oleh strain serotipe 03.

yang mempunyai kemampuan merangsang sekresi klorida. Setelah itu virus masuk ke dalam epitel usus halus dan menyebabkan kerusakan bagian apikal vili usus halus. natrium. Patogenesis Virus. dan sebagainya. Patogenesis terjadinya diare oleh karena bakteri pada garis besarnya adalah sebagai berikut. kemudian berkembang biak di dalam traktus digestivus tersebut. Virus masuk ke dalam traktus digestivus bersama makanan dan/atau minuman.oleh perlekatan parasit pada mikrovilus enterosit. Sel epitel usus halus bagian apikal akan diganti oelh sel dari bagian kripta yang belum matang. enterovirus. minirotavirus. Bakteri. sehingga terjadi gangguan absorpsi makanan. peningkatan Kemudian tekanan akan osmotik di dalam lumen usus usus untuk terjadi hiperperistaltik mengeluarkan cairan yang berlebihan di dalam lumen usus tersebut. astrovirus. Garis besar patogenesisnya sebagai berikut ini. kemudian berkembang biak di dalam usus. disebut labile toxin = LT) atau enzim guanil siklase (bila toksin bersifat tahan panas atau disebut stable toxin = ST). kolon seorang anak dapat menyerap sebanyak hingga 10 . calicivirus. Bakteri masuk ke dalam traktus digestivus. Hal ini akan menyebabkan (hiperosmoler). untuk mengatasi infeksi sampai terjadi penyembuhan (Sunoto. Bakteri ini kemudian mengeluarkan toksin yang akan merangsang epitel usus sehingga terjadi peningkatan aktivitas enzim adenili siklase (bila toksin bersifat tidak tahan panas. klorida. dan air dari dalam sel ke lumen usus (sekresi cairan yang isotonis) serta menghambat absorpsi natrium. Sebagai akibat peningkatan aktivitas enzim-enzim ini akan terjadi peningkatan cAMP atau cGMP. berbentuk kuboid atau gepeng. sehingga cairan dapat dialirkan dari lumen usus halus ke lumen usus besar (kolon). Dalam keadaan normal. Akibatnya sel-sel epitel ini tidak dapat berfungsi untuk menyerap air dan makanan. dan kemudian akan terjadi infiltrasi sel limfoid dari lamina propria. Setelah itu sel retikulum akan melebar. Pada saat inilah biasanya diare mulai timbul. selain itu juga dapat disebabkan oleh adenovirus. Vili usus kemudian akan memendek sehingga kemampuannya untuk menyerap dan mencerna makananpun akan berkurang. Sebagai akibat lebih lanjut akan terjadi diare osmotik. Virus terbanyak penyebab diare adalah rotavirus. 1991). dan air dari lumen usus ke dalam sel.

ETEC..4400 ml cairan sehari. kaliumm dan bikarbonat ke dalam lumen usus sehingga terjadi diare dan muntah-muntah sehingga penderita cepat jatuh ke dalam keadaan dehidrasi. ETEC. maka akan terjadi diare. Shigella. yang akan diikuti secara positif ileh air. maka diare dapat dibagi menjadi 3 bagian besar yaitu (Alfa): 1) Diare sekretorik 2) Diare invasif/dysentriform diarrhae 3) Diare osmotik Diare Sekretorik Diare sekretorik adalah diare yang terjadi akibat aktifnya enzim adenil siklase. Menurut mekanisme terjadinya diare. Campylobacter sp. Enzim ini selanjutnya akan mengubah ATP menjadi cAMP. atau sekresi cairan melebihi kapasitas penyerapan kolon. Sedangkan yang mengandung ST dan merangsang pembentukan cGMP adalah ETEC. Pada anak. Clostridium. diantaranya adalah V. diare sekretorik ini sering disebabkan oleh toksin yang dihasilkan oleh mikroorganisme Vibrio. Yersinia sp.. dan Aeromonas spp. Pada kolera sekresi cairan dari usus halus ke usus besar dapat mencapai 10 liter atau lebih sehari. selanjutnya enzim tersebut akan mengubah ATP menjadi cAMP. karena itu produksi atau sekresi cairan sebanyak 400 ml sehari belum menyebabkan diare. Cholera. 1991).. Oleh karena itu diare pada kolera biasanya sangat hebat. Golongan kuman yang mengandung LT dan merangsang pembentukan cAMP. 11 . Toksin yang dihasilkannya tersebut akan merangsang enzim adenil siklase. suatu keadaan yang disebut sebagai diare profus (Sunoto. Shigella spp. Bila kemampuan penyerapan kolon berkurang. Secara umum golongan bakteri yang menghasilkan cAMP akan menyebabkan diare yang lebih hebat dibandingkan dengan golongan bakteri lain yang menghasilkan cGMP. Salmonella. Campylobacter. dan Staphylococcus sp. Diare sekretorik pada anak paling sering disebabkan oleh kolera. natrium. Akumulasi cAMP intrasel akan menyebabkan sekresi aktif ion klorida.

3) tidak disertai dengan panas badan. disebut amoeboma. Gejala dysentriform diarrhea adalah 1) tinja berlendir dan berdarah biasanya b. Diare invasif ini disebabkan EIEC. oleh Rotavirus. Mekanisme diare oleh rotavirus berbeda dengan bakteri yang invasif dimana diare oleh rotavirus tidak berdarah. Toksin ini akan merangsang enzim adenil siklase untuk mengubah ATP menjadi cAMP sehingga terjadi diare sekretorik. Setelah rotavirus masuk ke dalam traktus digestivus bersama makanan/minuman tentunya harus mengatasi barier asam lambung. Diare Salmonella. 12 .b sering tapi sedikit-sedikit dengan peningkatan panas badan. seringkali menjadi kronis dan meninggalkan jaringan parut pada kolon/rektum. dan 4) penderita biasanya cepat jatuh ke dalam keadaan dehidrasi. dan kadang-kadang prolapsus ani. Kemudian sel-sel bagian apikal tersebut akan diganti dengan sel dari bagian kripta yang belum matang/imatur berbentuk kuboid atau gepeng. kuman ini bisa keluar bersama tinja atau melakukan invasi ke dalam mukosa kolon sehingga terjadi kerusakan mukosa berupa mikro-mikro ulkus yang disertai dengan serbukan sel-sel radang PMN dan menimbulkan gejala tinja berlendir dan berdarah. Selanjutnya kuman ini dengan bantuan peristaltik usus sampai di usus besar/kolon. Di dalam usus pada shigella. nyeri abdomen.Gejala dari diare sekretorik ini adalah 1) diare yang cair dan bila disebabkan oleh vibrio biasanya hebat dan berbau amis. disebabkan oleh bakteri dan amoeba menyebabkan tinja berlendir dan sering disebut sebgai dysentriform diarrhea. kemudian berkembang biak dan masuk ke dalam bagian apikal vili usus halus. 2) bila disebabkan oleh amoeba. tenesmus ani. setelah kuman melewati barier asam lambung. parasit bakteri (amoeba).a. Diare Invasif Diare invasif adalah diare yang terjadi akibat invasi mikroorganisme dalam mukosa usus sehingga menimbulkan kerusakan pada mukosa usus. invasif yang Campylobacter. Di kolon. kuman masuk ke dalam usus halus dan berkembang biak sambil mengeluarkan enterotoksin. (Shigella. 2) muntah-muntah. Yersinia).

3) muntah. 2) tidak disertai dengan tanda 13 . Gejala dari diare osmotik adalah 1) tinja cair/watery diarrhae akan tetapi biasanya tidak seprogresif diare sekretorik. Selain itu sel-sel yang imatur tersebut tidak dapat menghasilkan enzim disakaridase. Diare Osmotik Diare osmotik adalah diare yang disebabkan karena tingginya tekanan osmotik pada lumen usus sehingga akan menarik cairan dari intra sel ke dalam lumen usus. Disakarida atau karbohidrat yang tidak dapat diabsorpsi tersebut akan difermentasikan di flora usus sehingga akan terjadi asam laktat dan gas hidrogen. Monosakarida biasanya diabsorpsi baik oleh usus secara pasif maupun transpor aktif dengan ion Natrium. Perlu diingat bahwa enzim amilase pada bayi. Adanya gas ini terlihat pada perut penderita yang kembung (abdominal distention). maka akan terjadi defisiensi enzim disakaridase tersebut sehingga akan terjadilah diare osmotik. sehingga terjadi diare berupa watery diarrhea. Bila terjadi defisiensi enzim ini maka disakarida tersebut tidak dapat diabsorpsi sehingga menimbulkan osmotic load dan terjadi diare. karena dapat menimbulkan diare osmotik. dan pada pemeriksaan dengan klinites terlihat positif. Gejala diare yang disebabkan oleh rotavirus adalah 1) paling sering pada anak usia dibawah 2 tahun dengan tinja cair. pH tinja asam. Oleh sebab itu pemberian makanan tambahan yang mengandung karbohidrat kompleks tidak diberikan sebelum usia 4 bulan. Paling sering terjadinya diare osmotik ini disebabkan oleh malabsorpsi karbohidrat. Sedangkan disakarida harus dihidrolisa dahulu menjadi monosakarida oleh enzim disakaridase yang dihasilkan oleh sel mukosa. baru akan terbentuk sempurna setelah bayi berusia 3-4 bulan. Bila daerah usus halus yang terkena cukup luas. 2) seringkali disertai dengan peningkatan panas badan dan batuk pilek.Karna imatur. Kemudian vili usus memendek dan kemampuan absorpsi akan bertambah terganggu lagi dan diare akan bertambah hebat. sel-sel ini tidak dapat berfungsi untuk menyerap air dan makanan sehingga terjadi gangguan absorpsi dan terjadi diare.

Bakteri invasif (E. 5) pH tinja asam dan klinitest positif.coli. Karakteristik Tinja dan Menentukan Asalnya Karakteristi Usus Kecil Usus Besar k Tinja Tampilan Watery Mukoid dan/atau berdarah Volume Banyak Sedikit Frekuensi Meningkat Meningkat Darah Kemungkinan positif tetapi Kemungkinan darah segar tidak pernah darah segar pH Kemungkinan <5. Organisme Penyebab Diare dan Gejala yang Sering Timbul Organisme Rotavirus Adenovirus Norwalk virus Astrovirus Calicivirus Aeromonas Inkubasi 1-7 hari 8-10 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-4 hari None Durasi 4-8 hari 5-12 hari 2 hari 4-8 hari 4-8 hari 0-2 14 Muntah Ya Delayed Ya +/Ya +/Dema m Rendah Rendah Tidak +/+/+/Nyeri Abdomina l Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak .klinis umum seperti panas. Adenovirus. Tabel 1. Dilaporkan kurang lebih sekitar 25-30% dari diare oleh rotavirus terjadi intoleransi laktosa. Parasit (Entamoeba Cryptosporodium sp.. Vibrio spesies) difficile Parasit (Giardia sp. Aeromonas sp. Plesiomonas sp) Toksin bakteri (E. Toksin bakteri (Clostridium perfringens. Astrovirs. 3) pantat anak sering terlihat merah karena tinja yang asam. Yersinia sp. C. Norwalk Shigella sp. Bentuk yang paling sering dari diare osmotik ini adalah intoleransi laktosa akibat defisiensi enzim laktase yang dapat terjadi karena adanya kerusakan mukosa usus.coli.5 >5. Salmonella sp. 4) distensi abdomen. Calicivirus.. virus) Campylobacter sp.) histolytica) Tabel 2..5 Substansi Kemungkinan positif Negatif pereduksi WBC < 5 / LPK Kemungkinan > 10 /LPK Serum WBC Normal Kemungkinan leukositosis (bandemia) Organisme Virus (Rotavirus..

species Campylobacter species C difficile C perfringens Enterohemorrhagi c E coli Enterotoxigenic E coli Plesiomonas species Salmonella species Shigella species Vibrio species Yersinia enterocolitica Giardia species Cryptosporidium species Entamoeba species 2-4 hari Variable Minimal 1-8 hari 1-3 hari None 0-3 hari 0-2 hari 0-1 hari None 2 mg 5-21 hari 5-7 hari minggu 5-7 hari Variable 1 day 3-6 hari 3-5 hari 0-2 mg 2-7 hari 2-5 hari 5-7 hari 1-46 hari 1+ minggu Bulan 1-2+ mg Tidak Tidak Ringan Tidak Ya +/Ya Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Sedikit Tidak +/Rendah +/Ya High Tidak Ya Tidak Rendah Ya Ya Sedikit Ya Ya Ya +/Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tabel 3. and Salmonella species Enterohemorrhagic E coli 15 . Aeromonas. Organisme Yang Menyebabkan Keracunan Makanan Riwayat Makanan Susu Telur Daging Daging Sapi Organisme Campylobacter and Salmonella species Salmonella species C perfringens. Campylobacter.

V cholerae V cholerae Yersinia species Entamoeba species. Salmonella. Vibrio cholerae Entamoeba species. V cholerae Vibrio parahaemolyticus Aeromonas. atau bahan non16 . Giardia. Aeromonas. Plesiomonas. Aeromonas. Clostridium species Fisiologi dan Patofisiologi Penyerapan cairan di usus halus. and Yersinia sp. and Shigella species C perfringens Entamoeba species. usus halus mampu menyerap cairan sebanyak 7-8 liter sehari. Y enterocolitica Astrovirus.Poutry Babi Seafood Oysters Sayuran Campylobacter species C perfringens. and Vibrio species Calicivirus. Organisme yang Berhubungan Dengan Perjalanan Foreign Travel History Nonspecific Underdeveloped tropics Africa South and Central America Asia Australia – Canada Europe India Japan Mexico New Guinea Organism Enterotoxigenic E coli. Penyerapan air oleh usus halus ditentukan oleh perbedaan antara tekanan osmotik di lumen usus dan didalam sel. terutama yang dipengaruhi oleh konsentrasi natrium. Plesiomonas and Vibrio species Aeromonas species. Dalam keadaan normal. Entamoeba. Penyerapan natrium ke dalam enterosit dapat melalui tiga cara yaitu 1) berpasangan dengan ion klorida. sedangkan usus besar 1-2 liter sehari. Plesiomonas. Plesiomonas. C perfringens Tabel 4.

dll. misalnya kolitis. dapat dimengerti bahwa setiap perubahan mekanisme normal absorpsi dan sekresi di dalam usus halus maupun usus besar (kolon). cGMP. Sekresi klorida di dalam sel kripta dapat pula ditingkatkan dengan adanya intracellular messenger (berupa cyclic nucleotide. 3) pasif melalui ruang intraseluler ( tight junction). yang dapat menyebabkan peninggian permeabilitas sel kripta) sehingga klorida dengan mudah keluar ke lumen usus. dsb. atau terdapat penambahan ekskresi cairan pada penyakit usus besar. elektrolitm. Secara garis besar diare dapat disebabkan oleh diare sekretorik. Dengan demikian. bila terjadi sekresi cairan yang berlebihan dari usus halus (ileosekal). kehilangan cairan. Proses sekresi merupakan kebalikan dari proses absorpsi. disentri basiler. dan defisiensi imun terutama SIgA. Diare dapat juga terjadi karena terbatasnya kemampuan penyerapan usus besar pada keadaan sakit. yang dengan cara ini hanya sebagian kecil saja yang dapat diserap. Di dalam ileum dan kolon. tumor.elektrolit seperti glukosa. peptida. ulkus. misalnya karena virus. Sekresi cairan di usus halus. 2) pertukaran dengan ion hidrogen. Bila sekresi cairan melebihi 4400 ml maka usus besar tidak mampu menyerap seluruhnya lagi. Dalam keadaan normal usus besar dapat meningkatkan kemampuan penyerapannya sampai 4400 ml sehari. misalnya cAMP. asam amino. peningkatan motilitas usus. natrium ini akan dikeluarkan melalui enzim Na-K-ATPase (terdapat di membran basolateral) ke dalam ruang intraseluler dan selanjutnya diteruskan ke dalam pembuluh darah. Penjelasan mengenai mekanisme dari hal-hal tersebut semuanya telah dijelaskan pada uraian diatas pada referat ini. selebihnya akan dikeluarkan bersama tinja dan terjadilah diare. diare osmotik. 17 . dan akhirnya dehidrasi. Setelah masuk ke dalam enterosit . Penyerapan pasangan NaCl akan meningkatkan anion klorida di dalam sel kripta dan pada waktu yang bersamaan natrium akan dikeluarkan dari sel kripta dengan bantuan enzim Na-K-ATPase. dapat menyebabkan diare. cairan klorida diserap melalui pertukaran dengan cairan bikarbonat.

makin tinggi suhu tubuh maka akan bertambah kehilangan cairannya. *Haus ingin tidak haus minum banyak 2. keringat. Penilaian Derajat Dehidrasi Penilaian A B 1. Makin muda anak makin banyak kehilangan cairan dan makin bertambah umur makin berkurang Selain itu NWL juga dipengaruhi oleh suhu tubuh. Dehidrasi ini terjadi karena 1) hilangnya cairan melalui tinja atau muntah (concomitant water losses) selama diare/muntah berlangsung. tergantung dari umur. keringat. Periksa Turgor Kembali cepat Kulit 3. Sebagai akibat diare adalah tubuh akan kehilangan cairan dan elektrolit yang dikenal dengan nama dehidrasi. 3) besarnya jumlah kehilangan cairan (previous water losses). Dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa. Diperkirakan jumlahnya sekitar 25-30 ml/kgBB/24 jam. Lihat : Keadaan umum Baik sadar *Gelisah rewel Mata Normal Cekung Air Mata Ada Tidak ada Mulut dan Lidah Basah Kering Rasa Haus Minum biasa. urin.Sebagai akibat dari diare akut tersebut diatas maka akan terjadi hal-hal sebagai berikut : 1) Dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa 2) Gangguan sirkulasi darah 3) Hipoglikemia 4) Gangguan gizi. CWL ini banyaknya bervariasi tergantung dari berat ringannya penyakit. Setiap kenaikan suhu 1°C diatas normal (37°C) akan menambah hilangnya cairan sebanyak 10 ml. dan urin ( insensible water losses). Kehilangan cairan yang normal (normal water losses) adalah banyaknya kehilangan cairan/elektrolit melalui pernafasan. Hasil Tanpa dehidrasi Pemeriksaan C *Lesu/lunglai/tdk sadar Sangat cekung. Tabel 5. 2) kehilangan cairan melalui pernafasan. kering Tidak ada Sangat kering *Malas minum/tdk bisa minum *Kembali lambat *Kembali sangat lambat Dehidrasi Ringan/ Dehidrasi Berat Sedang Bila ada 1 tanda * Bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau 18 .

Akibat lain dari keadaan diare adalah keluarnya bikarbonat melalui tinja. bila Na plasma > 150 mEq/L. Tonisitas dari plasma sebagian besar ditentukan oleh natrium. Dalam praktek di klinik dehidrasi inilah yang terbanyak.4. menurunnya turgor kulit. 2) Dehidrasi hipotonik. akibatnya pH darah akan menurun bila badan tidak mengadakan koreksi 19 . air mata tidak ada. Selain perubahan kadar Na plasma juga kalium dapat mengalami perubahan karena kalium banyak keluar pada tinja. bila Na plasma < 130 mEq/L. Pada diare biasa sebesar 26 mEq/L dan pada kolera 96 mEq/L sehingga dapat terjadi hipokalemia. Akibat kehilangan cairan yang banyak pada diare tersebut diatas maka akan terjadi hemokonsentrasi/hipoksia. oliguria yang dapat berlanjut menjadi anuria. 3) Dehidrasi hipertonik. dan menurunnya kesadaran. Terapi Rencana Terapi A ditambah 1 atau lebih tanda lain lebih tanda lain Rencana Terapi B Rencana Terapi C Gejala dan tanda dari dehidrasi tersebut diatas adalah rasa haus. Akibat hipoksia maka jaringan akan terjadi metabolisme secara anaerobik yang akan menghasilkan produk asam laktat yang selanjutnya akan menyebabkan keadaan asidosis respiratorik/metabolik. mata cekung. Secara singkatnya maka gangguan elektrolit yang sering terjadi pada keadaan diare adalah hiponatremia (Na < 130mEq/L). dan hipokalemia (K < 3 mEq/L) Gangguan asam basa. Dehidrasi dapat dibagi menjadi 3 menurut tonisitas plasma yaitu : 1) Dehidrasi isotonik/isonatremik bila kadar Na plasma 130-150 mEq/L. hipernatremia (Na >150mEq/L). ubun-ubun besar yang cekung pada bayi. Gangguan keseimbangan elektrolit. hipotensi. takikardia. mukosa mulut kering. dengan tentunya kadar kalium intraseluler akan menurun. Tanda-tanda asidosis tersebut dapat terlihat berupa pernafasan cepat dan dalam (Kussmaul). namun penurunan kalium pada plasma ini biasanya akan diganti dengan kalium yang terdapat pada cairan intraseluler.

Selain itu akibat infeksi usus terjadi gangguan absorpsi terutama laktosa karena terjadinya defisiensi enzim laktase. akibatnya pemberian susu dengan laktosa tinggi akan menambah beratnya diare. Sebagai akibat diare yang hebat dan tubuh tidak sanggup mengadakan kompensasi lagi. Ganaguan sirkulasi Sebagai akibat kehilangan cairan tubuh lebih dari 10% berat badan (dehidrasi berat) akan terjadi gangguan sirkulasi dan dapat terjadi syok. yang dalam fase selanjutnya akan memperberat pula diarenya. Sebab yang pasti belum diketahui tapi kemungkinanya adalah 1) gangguan proses glikogenolisis. dan mungkin akan diperberat lagi bila terjadi ketosis. 2) gangguan penyimpanan glikogen pada hati. dan dapat menimbulkan kematian bila tidak segera ditangani dengan baik. Hipoglikemia Hipoglikemia biasanya dapat terjadi pada anak yang menderita diare dan lebih sering lagi bila sebelumnya menderita gangguan gizi (KEP). oliguria atau anuria dan penimbunan asam laktat karena terjadinya hipoksia pada jaringan tubuh. Pada anak yang sebelumnya sudah menderita KEP akan memperberat keadaan KEP nya. kejang-kejang. Pemeriksaan Fisik 20 . Hal ini disebabkan cairan ekstraseluler banyak berkurang (hipovolemik) sehingga perfusi darah ke jaringan berkurang. maka terjadilah asidosis metabolik. Akibat dari hipoglikemia ini cairan ekstraseluler akan menjadi hipotonik dengan kompensasi air akan masuk ke dalam cairan intraseluler sehingga terjadi edema sel-sel otak yang dapat memberikan gejala penurunan kesadaran. Gangguan gizi Gangguan gizi biasanya terjadi akibat diare dimana pemberian makanan selama sakit dihentikan. dengan akibat hipoksia yang akan menambah beratnya asidosis metabolik. penurunan kesadaran. 3) gangguan absorpsi dan digesti karbohidrat terutama pada KEP di mana terjadi atropi jonjor usus.dengan jalan mengeluarkan CO2 melalui paru-paru.

lemak dan/atau protein. Malabsorpsi karbohidrat yang sekunder seringkali merupakan sekunder hasil dapat dari feses yang asam. Pemeriksaan Laboratorium • Feses yang pH nya 5. Malabsoprsi luka bakar.5 atau kurang dari itu atau menunjukan adanya substansi yang mereduksi maka menandakan adanya intoleransi karbohidrat. 21 asam empedu menyebabkan dermatitis disekitar perianal yang sangat hebat yang seringkali ditandari sebagai suatu . membran mukosa yang mengering. Apabila terjadi nyeri perut yang fokal maka nyeri akan bertambah dengan palpasi. Dehidrasi merupakan hal yang utama sebagai penyebab kesakitan dan kematian. turgor kulit yang menurun. Organisme tersering yang dapat menyebabkan malabsorpsi lemak dan diare yang intermiten adalah Giardia sp. Penurunan massa otot dan lemak atau terjadinya edema periferal dapat dijadiakan petunjuk bahwa terjadi malabsorpsi dari karbohidrat. bila terjadi rebound tenderness. ubun-ubun besar yang mencekung. mata cekung. 2) Gagal untuk tumbuh dan malnutrisi. 4) Borborygmi. 3) Nyeri perut.Dari hasil pemeriksaan fisik pada penderita diare maka dapat ditemukan beberapa hal. maka kita harus curiga terjadinya komplikasi atau curiga terhadap suatu diagnosis yang noninfeksius. dan terlambatnya capillary refill perlu dijadikan suatu hal yang patut dicurigai kearah dehidrasi. antara lain adalah sebagai berikut ini : 1) Dehidrasi. dan tingkat keparahan dehidrasinya. Nyeri biasanya tidak bertambah bila dilakukan palpasi pada perut. Defekasi yang sering dapat menyebabkan kerusakan pada kulit perianal. Merupakan tanda peningkatan aktivitas peristaltik usus yang menyebabkan auskultasi dan/atau palpasi yang meningkat dari aktivitas saluran pencernaan. terutama pada anak-anak yang kecil. penurunan kesadaran. yang biasanya disebabkan secara sekunder oleh penyakit virus. gejala. 5) Eritema perianal. Nyeri perut yang nonspesifik dan nonfokal disertai dengan kram perut merupakan hal yang biasa terjadi pada beberapa organisme. sehingga perlu dilakukan penilaian pada setiap pasien akan tanda. Letargi.

maka perlu ditentukan apakah E. • Adanya riwayat pernah memakan makanan laut (seafood) atau pernah berpergian keluar negeri maka perlu dilakukan skrining tambahan untuk mencari spesies Vibrio dan Plesiomonas. • Antigen rotavirus dapat diidentifikasi dengan pemeriksaan enzim immunoassay dan pemeriksaan aglutinasi latex dari tinja.• Infeksi yang enteroinvasif terhadap usus besar menyebabkan leukosit terutama netrofil akan tampak di dalam tinja. Colitis merupakan suatu yang infeksius. Keberadaan eksudat merupakan suatu hal yang sangat tinggi nilainya untuk memikirkan adanya colitis (80% merupakan nilai prediksi yang positif). • Diare yang berdarah dengan riwayat pernah memakan daging-dagingan maka perlu dicurigai kemungkinan etiologi enterohemoragik E.coli ditemukan di dalam tinja. dan Campylobacter serta Yersinia enterocolotica. Tidak adanya lekosit pada tinja tidak menghilangkan kemungkinan adanya organisme enteroinvasif. Vibrio sp. dan virus. • Lakukan pemeriksaan setiap eksudat yang ditemukan di dalam tinja untuk mencari leukosit. colitis ulseratif).coli tersebut merupakan tipe yang sering ditemukan sebagai penyebab dari HUS (hemolytic uremic syndrome). Medium-medium yang dapat digunakan untuk kultur dapat dilihat pada Tabel 5 dan Tabel 6.coli. Shigella.coli tersebut termasuk ke dalam tipe O157:H7 atau bukan. • Selalu lakukan kultur dari tinja untuk organisme-organisme Salmonella. Tipe E. atau bagian dari penyakit inflamasi pada saluran pencernaan (penyakit Crohn. alergi. terutama jika terdapat darah di dalam tinja. Jika E. terutama pada tampilan gejala klinis yang menandakan adanya colitis atau jika ditemukan adanya leukosit pada tinja. • Berbagai medium kultur tersedia untuk dapat mengisolasi bakteri. 22 .coli. Kejadian falsenegatif sekitar 50%. Meskipun demikian. dan false-positif pun seringkali muncul. adanya leukosit di dalam tinja dapat mengeliminasikan kemungkinan penyebab enterotoksigenik E.. Suatu tingkat kecurigaan terhadap suatu penyebab perlu diketahui terlebih dahulu untuk menentukan media mana yang memungkinkan untuk penyebab diare tersebut tumbuh.

MacConkey EMB. Campylobacter jejuni 90% and Campylobacter coli 5% of infections Anaerobic spore-forming grampositive rod (GPR). xylose-lysinedeoxycholate (XLD). produces pseudomembranous colitis C difficile Cycloserinecefoxitin-fructoseegg (CCFE) agar. toxin-mediated diarrhea. toxin-mediated diarrhea Lactose-producing GNR Plesiomonas species Salmonella species Oxidase-positive GNR Nonlactose non–H2S-producing GNR Shigella species Nonlactose and H2S-producing GNR. latex agglutination (LA) for protein None available MacConkey eosinmethylene blue (EMB) or SorbitolMacConkey (SM) agar Blood agar Blood. or Hektoen enteric (HE) agar Blood. enzyme immunoassay (EIA) for toxin. Medium Kultur Bakteri yang Optimum Organism Aeromonas species Campylobacter species Detection Method Blood agar Skirrow agar Microbiologic Characteristics Oxidase-positive flagellated gramnegative bacillus (GNB) Rapidly motile curved gramnegative rod (GNR). XLD.• Antigen Adenovirus (serotipe 40 dan 41) dapat dideteksi dengan cara enzim immunoassay. Tabel 6. verotoxin (neurotoxin) Oxidase-positive motile curved Vibrio species . or HE agar Blood or 23 C perfringens E coli Anaerobic spore-forming GPR. MacConkey EMB.

• Hitung jenis leukosit biasanya tidak meningkat pada diare yang disebabkan oleh virus dan toksin. Organisme 24 . permits lactose fermentation Inhibits gram-positive organisms and nonpathogenic GNB. Medium Kultur yang Digunakan Untuk Mengisolasi Bakteri Blood agar All aerobic bacteria and yeast. Hektoen enteric (HE) agar Skirrow agar Sorbitol-MacConkey (SM) agar Cefsulodin-ingrasan-novobiocin (CIN) agar Thiosulfate-citrate-bile-sucrose (TCBS) agar Cycloserine-cefoxitin-fructose-egg (CCFE) agar • Pemeriksaan tinja untuk mencari ova dan parasit merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit penyebab diare. Leukositosis seringkali terjadi tetapi tidak secara konstan pada diare yang disebabkan oleh enteroinvasif bakteri.thiosulfate-citratebile-salts-sucrose (TCBS) agar Y enterocolitica Cefsulodiningrasannovobiocin (CIN) agar GNB Nonlactose-producing oval GNR Tabel 7. Lakukanlah pemeriksaan tinja setiap 3 hari sekali atau setiap 2 hari sekali. permits lactose fermentation and H2S production Selective for Campylobacter species Selective for enterohemorrhagic E coli Selective for Y enterocolitica Selective for Vibrio species Selective for C difficile MacConkey eosin-methylene blue (EMB) agar Xylose-lysine-deoxycholate (XLD) agar. detects cytochrome oxidase production Inhibits gram-positive organisms.

and fourth-generation cephalosporins Campylobacter Erythromycin shortens illness duration and shedding sp. Pemberian obat antimotilitas tidak memiliki indikasi untuk diare. Neonatus dan bayi berada dalam kelompok risiko tinggi untuk mengalami komplikasi sekunder seperti dehidrasi berat dan gangguan elektrolit sehingga memerlukan pengawasan ketat. karena mengingat bahwa diare ini adalah penyakit yang dapat sembuh dengan sendirinya. Cairan yang diberikan untuk rehidrasi idealnya memiliki osmolaritas yang rendah (210-250 mOsm) dan mengandung natrium sekitar 50-60 mmol/L. Terapi antimikroba juga dilakukan jika penyebab diarenya adalah non-virus. • Pada suatu waktu.shigella menyebabkan leukositosis dengan tanda bandemia (netrofilia) dengan variasi pada total hitung jenis sel darahnya. Rehidrasi secara oral (OR) merupakan terapi utama bagi semua anak-anak yang menderita diare. Tabel 8. C.. Use cefixime and most third. difficile Discontinue potential causative antibiotics. If antibiotics cannot be stopped or this does not result in resolution. Dalam keadaan ini dapat ditemukan keadaan kadar serum albumin yang rendah dan kadar alfa1-antitripsin fekal yang tinggi. Berikut tabel dibawah ini akan memperlihatkan terapi-terapi yang dapat diberikan untuk diare yang non-virus. B. Jika perlu maka dapat dilakukan rehidrasi cairan secara intravena bila pemberian cairan secara oral tidak berhasil mengatasi keadaan. karena pemeliharaan cairan dalam tubuh merupakan hal yang sangat penting.coli). Vancomycin is reserved for the child who is seriously ill 25 . atau C. Terapi untuk Diare Non-Virus Aeromonas sp. maka dalam pengelolaannya adalah bersifat suportif. enteroinvasif E. maka protein-losing enteropathy dapat diketemukan pada pasien dengan inflamasi yang luas di dalam saluran pencernaan akibat infeksi oleh bakteri yang enteroinvasif (seperti Salmonella spp. Penatalaksanaan Karena kebanyakan dari diare ini adalah penyakit yang self-limiting. use oral metronidazole or vancomycin. jangan pernah untuk tidak memberikan OR bahkan bila anak tidak berada di dalam keadaan dehidrasi. Tetapi sebagai patokan dalam pemberian cairan ini tetap mengacu kepada rencana terapi A.

Cefotaxime Eritromisin Furazolidone Iodoquinol Metronidazol : 50 mg/kg/dosis iv/im sehari 3 kali selama 7-10 hari. antibiotic treatment may increase likelihood of HUS. : 5 mg/kg/hr po dibagi 4 dosis selama 7-10 hari. is effective against C parvum Metronidazole followed by iodoquinol or paromomycin Asymptomatic carriers in nonendemic areas: Iodoquinol or paromomycin Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) if moderate or severe. or nitazoxanide can be used Use TMP-SMX or any cephalosporin Treatment prolongs carrier state. : 30-40 mg/kg/hr po dibagi 3 dosis selama 20 hari. Do not treat with antibiotics Paromomycin. Salmonella sp. Shigella sp. a newer anthelmintic. metronidazole. : 8 mg/kg/hr p. cefixime. and cefotaxime are used. however.C. and erythromycin is second-line antibiotic TMP-SMX. Nitazoxanide. furazolidone.lamblia Plesiomonas sp. ceftriaxone. Doxycycline is the first-line antibiotic. ceftriaxone. : 50 mg/kg/hr i. dibagi 2-4 dosis selama 7-10 hari (max 26 ./i. Cefixime. reserve for complicated cases Dosis obat-obat yang digunakan untuk pengobatan diare : • • • • • • • Cefixime Ceftiaxone 2 gr/hr).o. however. resistance occurs. and is not indicated for nontyphoid-uncomplicated diarrhea.cholera Yersinia sp. Treatment does not shorten disease duration. V. is associated with relapse.v. and cefotaxime are recommended for invasive disease Treat infected individuals and contacts.perfringens Cryptosporodiu m parvum Entamoeba histolytica E. sehari 4 kali selama 7-10 hari.coli G. : 50 mg/kg/hr po/iv dibagi 4 dosis selama 7-10 hari. resistance occurs. Use ceftriaxone and cefotaxime for invasive disease Treatment shortens illness duration and shedding but does not prevent complications. Parenteral second-generation or third-generation cephalosporin for systemic complications Most effectively treated with quinacrine Since this medicine is poorly tolerated because of its bitter taste. immunocompromised. however.m. TMP-SMX is first-line medication. sickle cell disease). effectiveness is not proven. Treat infants younger than 3 months and highrisk patients (eg. TMP-SMX is first-line medication. : 30-50 mg/kg/hr po dibagi 3 dosis selama 10 hari.

Giardia. Tetrasiklin : < 8 tahun tidak diketahui dosisnya : 8 tahun 25-50 mg/kg/hr po dibagi 4 dosis selama 7-14 hari. Kolera : Tetrasiklin 50 mg/kgBB/hari.• • • • • • Paramomycin : 25-30 mg/kg/hr po dibagi 3 dosis selama 7 hari (max 4 gram/hari). dibagi dalam 4 dosis selama 2-3 hari. colitis hemoragik. dibagi dalam 2 dosis selama hari. Selain itu gejala yang menyerupai apendisitis. Quinocrine : 6 mg/kg/hr po dibagi 3 dosis selama 5 hari. Sulfamethoxazole dan trimethoprim : 10 mg/kg/hr po sehari 2 kali selama 710 hari. Terapi yang digunakan di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSHS : Antidiare tidak diberikan dan Antibiotik digunakan hanya untuk : • • • Diare invasif : Kotrimoksasol 50 mg/kgBB/hari. : 40-50 mg/kg/hr po dibagi 4 dosis selama 10-14 hari (max 2 • Rifaximin : < 12 tahun tidak diketahui dosisnya : 12 tahun : 100 mg po sehari 3 kali. : 11 tahun : 500 mg po dibagi 2 dosis selama 3 hari. : 4-11 tahun : 200 mg (10 ml) sehari 2 kali selama 3 hari dan diberikan bersama dengan makanan. Amoeba. intususepsi atau toksik megakolon dapat muncul juga pada pasien-pasien diare. Vancomycin gram/hari). Jika diperlukan dapat berkonsultasi dengan dokter bedah karena beberapa organisme dapat menyebabkan nyeri abdomen dan tinja yang mengandung darah segar. Kriptosporodium : Metronidazol 30-50 mg/kgBB/hari. dibagi 3 dosis selama 5 hari (10 hari untuk kasus berat) Diet : Sesuai dengan penyebab diare 27 . Nitazoxonide : < 1 tahun : tidak diketahui dosisnya : 1-4 tahun : 100 mg (5ml) po sehari 2 kali selama 3 hari dan diberikan bersama dengan makanan.

Penyulit : • Dehidrasi • Tanpa dehidrasi Dehidrasi berat : Rencana Terapi A : Rencana Terapi B : Rencana Terapi C Dehidrasi ringan-sedang Gangguan elektrolit Hiponatremia Dapat diberikan larutan NaCl hipertonis 3 (13mEq/L) atau % (855mEq/L). Bila kadar K 2. dibagi dalam 3 dosis. Tetapi untuk mencapai kadar Na yang aman (125 mEq/L) maka Na yang dibutuhkan menurut rumus sebagai berikut ini : mEq Na = 12 – Na darah x 0.mEq/kgBB.v.. dilarutkan dalam 2 ml/kgBB sorbitol 70%.o. dengan dosis 3. gunakan susu protein hidroksilat. Hiperkalemia : Kadar K darah < 6 mEq/L Terapi Kayeksalat 1 g/kgBB p. Setelah syok teratasi lalu berikan larutan yang mengandung Na : 75-80 mEq/L. larutan 28 .5 mEq/L (dengan atau tanpa gejala) → larutan KCl 3.o.• • • • Intoleransi karbohidrat : susu rendah sampai bebas laktosa Alergi protein susu sapi : susu kedelai Malabsorpsi lemak : susu yang mengandung medium chain trigliserid (MCT) Apabila dengan terapi dietetik diatas tidak ada respons.6 x BB(kg) diberikan dalam 4 jam.5 mEq/L (dengan atau tanpa gejala). Hipokalemia : Bila kadar K darah < 2. Hipernatremia Bila terjadi dehidrasi berat disertai syok/presyok maka berikan NaCl 0.75% i. misalnya NaCl-dekstrosa (2A) atau DG half strength sampai ada diuresis kemudian berikan K 40 mEq/L.5 – 3. cukup diberikan K : 75 mg/kgBB/hari p.9% atau RL atau Albumin 5%. maksimal 40 mEq/L.

3 Alkalosis metabolik Tergantung derajat dehidrasi berikan NaCl 0. uretritis. dosis 0.v. Trombositopenia.coli dan Shigella sp. Bakteri akan menyebar keseluruh tubuh pada saat itu dan pengobatan • untuk mencegah komplikasi sistemik seperti hepatitis.5% dekstrosa (2A) 40-80ml/kgBB + KCl 38 mEq/L dalam 8 jam. Hemolytic uremic syndrome (HUS) disebabkan oleh kerusakan endothelial vascular oleh verotoksin yang dihasilkan oleh enterohemoragik E. Gejala biasanya timbul setelah 1 minggu sejak diare pertama kali timbul.Kayeksalat 1 g/kgBB enema.45 NaCl atau 2.9 mEq = 1ml) sebanyak 2-4 mEq/kgBB.5% (0. diklem selama 30-60 menit. Bila BE diketahui : mEq NaHCO3 = BE x BB x 0. Diare dan rash (rose spots) akan timbul setelah 1 minggu gejala awal timbul. Komplikasi • Demam enterik yang disebabkan oleh S.v. 10-20ml/kgBB dalam 1 jam.5% dosis 3 mEq/kgBB secara i. anemia hemolitik mikroangiopati. miokarditis. dengan kecepatan 2 ml/menit Gangguan keseimbangan asam-basa Asidosis metabolik Apabila kadar bikarbonat <22mEq/L dan kadar base excess (BE) tidak diketahui → larutan bikarbonat 8. Sindroima tersebut mempunyai gejala seperti malaise. 6-7 mEq/L > 7 mEq/L • NaHCO3 7. nyeri perut.9%. Bila telah diuresis. • Reiter syndrome (RS) dapat menyebabkan komplikasi infeksi akut dari diare ini dan hal tersebut ditandai dengan adanya arthritis. demam. dan bradikardia. dilanjutkan dengan cairan 0. dilarutkan dalam 10 ml/kgBB larutan sorbitol 70% diberikan melalui kateter folley.1-0. typhi. kolesistitis atau perdarahan saluran cerna diperlukan. atau 1 unit insulin/5 g glukosa Ca glukonas 10%.4% (1mEq = 1 ml) atau 7. dan gagal ginjal akut merupakan tanda-tanda dari HUS. 29 .5 ml/kgBB i.

osteomyelitis. bacteremia. toxic megacolon. carbohydrate intolerance Giardia species Chronic fat malabsorption Cryptosporidium species Chronic diarrhea Entamoeba species Colonic perforation. perforation. myocarditis. cholecystitis. meningitis. • Pasien yang mengalami diare akut dikemudian hari dapat menjadi seorang karier jika disebabkan oleh organisme tertentu. urinary tract infection. Tabel 9. dan individu-individu yang mempunyai penyakit saluran kandung empedu. Reiter syndrome (RS) C difficile Chronic diarrhea C perfringens serotype C Enteritis necroticans Enterohemorrhagic E coli Hemorrhagic colitis Enterohemorrhagic E coli HUS O157:H7 Plesiomonas species Septicemia Salmonella species Enteric fever. meningitis. pancreatitis. dan lesi pada mukokutan. Bila terjadi keadaan malnutrisi akibat 30 . dengan penanganan diare yang baik maka prognosis akan sangat baik. RS Shigella species Seizures. Individu dengan RS biasanya tidak menampilkan gejala-gejala tersebut secara keseluruhan saja. Keadaan karier dari Salmonella ini terutama terjadi pada wanita. perforation. intussusception. peritonitis. liver abscess Prognosis Baik di negara maju maupun di negara berkembang. Kematian biasanya terjadi akibat dari dehidrasi dan malnutrisi yang terjadi secara sekunder akibat dari diarenya itu sendiri. RS Vibrio species Rapid dehydration Yersinia enterocolitica Appendicitis. Rotavirus dapat diekskresikan secara asimptomatik di dalam tinja seorang anak yang sebelumnya pernah mengalami diare. 1-4% pasien diare akut non tifoid dapat menjadi karier. Karier C. bayi. Komplikasi yang Organisme Aeromonas caviae Campylobacter species Biasa Terjadi Akibat Diare Komplikasi Intussusception. bacteremia.konjungtivitis. HUS Bacteremia. HUS. Setelah terinfeksi oleh Salmonella. cholangitis. Apabila terjadi dehidrasi yang berat maka perlu dilakukan pemberian cairan secara parenteral.difficile biasanya asimptomatik dan dapat ditemukan pada 20% pasien yang dirawat di rumah sakit yang mendapatkan terapi antibiotika dan 50% pada bayi. gram-negative sepsis. RS Rotavirus Isotonic dehydration.

Juga mempunyai efek yang lebih jelek terhadap status gizi daripada diare cair akut.dysentriae tipe 1. Disentri adalah penyebab penting kesakitan dan kematian yang berkaitan dengan diare. infeksi dengan kuman ini jarang terjadi.gangguan absorpsi makanan maka pemberian nutrisi secara parenteral pun perlu dilakukan karena bila terjadi gangguan dari absorpsi makanan (malabsorpsi) maka kemungkinan untuk jatuh kedalam keadaan dehidrasi yang lebih berat lagi akan semakin lebih besar.flexeneri dan S. pertama-tama tinja cair kemudian menjadi berdarah setelah 1 atau 2 hari. 31 . tetapi merupakan penyebab sekitar 15% kematian karena diare. memperlihatkan dehidrasi pada waktu sakit atau pada anak jarang tidak mendapat ASI. disentri yang disebabkan oleh Salmonella ini biasanya tidak berat. Escherichia coli enteroinvasif relatif lebih mirip dengan Shigella dan menyebabkan disentri yang berat. Disentri terjadi dengan frekuensi lebih sering dan berat pada anak yang sakit campak atau menderita campak bulan sebelumnya. tetapi jarang pada balita. etiologi dan kepentingan Disentri didefinisikan sebagai diare yang disertai darah dalam tinja. Pada beberapa episode shigellosis. Penyebab lain seperti Campylobacter jejuni terutama pada bayi dan lebih jarang adalah Salmonella. DISENTRI Definisi. khususnya S. akan tetapi gejala ini saja tidak cukup untuk mendiagnosis disentri. Gambaran Klinis dan diagnosis Diagnosis klinis disentri didasarkan semata-mata pada terlihatnya darah di dalam tinja. Disentri pada bayi dan anak yang kurang gizi biasanya berat. Entamuba histolytica menyebabkan disentri pada anak yang lebih besar. Penyebab yang terpenting dan tersering adalah Shigella. Tinja mungkin juga mengandung sel-sel nanah (lekosit polimorfonuklear) yang terlihat dengan mikroskop dan mungkin mengandung lendir dalam jumlah banyak. Namun begitu. Episode diare yang dimulai dengan disentri lebih sering menjadi persisten daripada mulai dengan diare cair. Sekitar 10% episode diare pada balita adalah disentri. gambaran yang terakhir ini mengarah ke infeksi bakteri yang invasif ke mukosa usus (seperti Campylobacter jejuni atau Shigella).

kebutuhan badan terhadap gizi untuk mengatasi infeksi dan memperbaiki kerusakan usus dan kehilangan protein melalui jaringan yang rusak (misal: hilangnya protein karena enteropati). Amubiasis hanya dapat didiagnosis dengan pasti bila trofozoit E. komplikasi sepsis.histolitika yang mengandung sel darah merah terlihat di dalam tinja yang segar atau pada lendir ulkus rektum (didapatkan pada waktu proktoskopi). sedangkan antibiotik harus segera diberikan. Tatalaksana Anak dengan disentri harus dicurigai karena Shigellosis dan diberi pengobatan yang sesuai. Selain itu paling tidak dibutuhkan waktu 2 hari sebelum hasil biakan ada. atau tetanus juga sering terjadi. megakolon toksik. Penyebab episode disentri sering tidak diketahui. namun anak kecil tidak dapat menggambarkan keluhan ini. tetapi kadang-kadang suhunya rendah. Amubiasis harus dicurigai bila seorang anak disentri tidak membaik setelah diberi antibiotik yang tepat untuk Shigellosis. Kematian karena disentri biasanya disebabkan oleh kerusakan ileum dan kolon. Hal ini disebabkan oleh anoreksia. infeksi sekunder (misal: pneumonia) atau gizi buruk. sindrom hemolitik uremik dan hiponatremia yang lama. Ini disebabkan karena kira-kira 60% kasus disentri yang datang ke sarana kesehatan dan hampir semua kasus berat dan mengancam kehidupan 32 .Diare cair ini kadang-kadang berat dan menyebabkan dehidrasi. Sakit kram di perut dan sakit di dubur pada waktu defekasi. Beberapa komplikasi yang berat dan kemungkinan fatal dapat terjadi pada waktu disentri. kejang-kejang (dengan) atau tanpa hiperpireksil. Anak yang baru sembuh dari disentri juga meningkat resiko kematiannya karena infeksi lain. terutama bila penyebabnya Shigella. disebabkan buruknya status gizi atau turunnya imunitas. Penderita dengan disentri sering disertai panas. Ditemukannya kista tidak cukup untuk mendiagnosis amebiasis. anemiaseptik. Biakan tinja untuk mendeteksi bakteri patogen sering tidak mungkin. terutama pada kasus-kasus yang berat. biasanya keluarnya tinja berdarah sedikit-sedikit beberapa kali dan tidak sampai dehidrasi. Namun. Keadaan ini meliputi perforasi usus. prolapsus rektum. Komplikasi utama disentri adalah kehilangan berat badan dan status gizi yang dengan cepat memburuk.

Bila tidak terjadi. antibiotik harus dihentikan dan diganti dengan yang lain. sangat penting untuk menggunakan antibiotik yang diketahui masih sensitif terhadap Shigella di daerah ini. Karena sensitivtas Shigella terhadap antibiotika tidak diketahui. Empat komponen kunci pengobatan disentri adalah :     Antibiotika Cairan Makanan Tindak lanjut Pengobatan antimikroba Pengobatan awal Shigellosis dengan antibiotika yang tepat memperpendek lama sakit dan mengurangi risiko komplikasi yang serius serta kematian. Bila pengobatan terlambat atau antibiotika diberikan tidak sensitif. mis: berkurangnya panas. Di beberapa daerah mungkin bisa diberikan asam nalidixat. Komplikasi ini lebih sering terjadi pada anak yang kurang gizi atau bayi dan mungkin fatal. Meskipun bakteri lain seperti Campylobacter jejuni dan Salmonella dapat menyebabkan disentri. Namun demikian. biasanya penyakitnya lebih ringan dan sembuh sendiri (selg limiting diarrhoea). Bila pemeriksaan mikroskopis tinja dibuat dan trofozoit . berkuranganya sakit dan darah dalam tinja serta berkurangnya frekuensi BAB. Pengobatan yang 33 . seharusnya ada perbaikan setelah 2 hari. pengobatan seperti itu hanya efektif bila Shigella sensitif terhadap antibiotika yang diberikan.histolitika terlihat mengandung eritrosit. Meskipun pengobatan dianjurkan untuk 5 hari. pengobatan anti amubik harus diberikan. Trimethoprim sulfamethoxasole biasanya merupakan pilihan tetapi di beberapa daerah ampicillin juga efektif. Pengobatan harus diberikan hanya bila ditemukan trofozoit E. Anak dengan disentri tidak harus diobati secara rutin untuk amebiasis.adalah disebabkan Shigella. kelemahan dan kadang-kadang syok septik. bakteri mungkin menyebabkan kerusakan usus yang luas dan masuk ke dalam sirkulasi darah yang menyebabkan septikemi.histolitika yang mengandung sel darah merah dalam tinja atau bila tinja berdarah menetap setelah pengobatan dengan 2 antibiotika berturut-turut (masing-masing diberikan untuk 2 hari) yang biasanya efektif untuk Shigella.

karena adanya anoreksia. Penderita ini harus diberi pengobatan selama 5 hari dan biasanya tidak membutuhkan tindak lanjut. Pencegahan Mikroorganisma yang menyebabkan disentri ditularkan melalui tangan. anak yang tidak mendapat ASI dan mereka yang mengalami dehidrasi) harus sering diawasi baik penderita bila rawat jalan atau dimasukkan ke rumah sakit untuk rawat inap.histolitika perbaikan akan terjadi dalam 2 – 3 hari setelah pengobatan. Penularan Shigellosis melalui tangan sangat efisien karena hanya dibutuhkan jumlah kuman Shigella sangat sedikit (10 – 100 kuman) untuk menimbulkan sakit. Pemberian makanan Anak dengan disentri harus diteruskan pemberian makanannya untuk mencegah atau mengurangi kekurangan gizi. Anak yang berisiko tinggi (misal: bayi. Anak yang tidak menunjukkan perbaikan setelah 2 hari pertama pengobatan antimikroba harus diberi antimikroba lain seperti yang dijelaskan di atas. Pemberian makanan mungkin sulit. anak kurang gizi. Tindak lanjut Kebanyakan penderita disentri menunjukkan perbaikan yang besar dalam 2 hari setelah pengobatan dengan antimikroba yang efektif.dipilih untuk disentri ameba adalah metronidazol. makanan dan air yang tercemar tinja. Petunjuk umum pemberian makanan pada rencana pengobatan A harus diikuti. Bila disentri disebabkan oleh E. Penderita disentri dan malnutrisi berat secara rutin harus dirawat inap. 34 . Cairan Anak dengan disentri harus dievaluasi untuk tanda-tanda dehidrasinya dan diberi pengobatan yang sesuai. terutama bila disertai panas. Semua penderita disentri harus diberi air dan cairan lain yang dianjurkan selama sakit. Penderita lain harus diikuti dengan seksama terutama pada anak yang tidak memperlihatkan perbaikan dalam 2 hari dan anak yang mempunyai risiko tinggi terhadap kematian atau komplikasi lain. Cara pencegahannya ialah cuci tangan yang bersih sebelum masak dan sebelum makan serta penggunaan jamban yang higinis.

emedicine. Tanpa tahun.com/articles/5917-10. Patogenesis dan Patofisiologi Diare. David. Departemen Kesehatan RI. Markum dkk. 2005. Tanpa tahun. John E. 2005.com/> [22/12/05].Daftar Pustaka Alfa.asp> [22/12/05]. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. & Hall. Bandung : SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD/RSHS. Jakarta : Media Aesculapius FKUI. Bandung : SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD/RSHS. Diarrhea. 1991.emedicine. hal 470-477. Frye. Yasmar. dkk. 35 . Sunoto. Hal 1013-1049. Terjemahan : Irawati Setiawan. 2000. Melalui <http://www. Yasmar.H. Arif. Alfa. Nguyen. Rotavirus. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2 Edisi 3. Guyton. Buku Ajar Diare (Pegangan Bagi Mahasiswa). dkk. Arthur. 1996. Richard E. 1999. Diare Akut Pada Anak. David G. Karras. Hal 448-466.emedicinehealth.com/> [22/12/05]. Pediatrics. Penyakit Radang Usus : Infeksi dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI editor A.C. Diarrhea. Jakarta : FKUI. Mansjoer. Melalui <http://www. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Melalui <http://www.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful