ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.

S POST OP LAPARATOMY DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN AKIBAT APENDIKSITIS PERPORASI DI RUANG PERAWATAN ICU RUMAH SAKIT DUSTIRA TANGGAL 12-12-2005

I. A.

PENGKAJIAN BIODATA Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat DX Medis No. Reg Tanggal masuk Tanggal dikaji B. 1. : Tn. S : 39 tahun : Laki-laki : SMU : Islam : Kopka : Jln. Menado no. 12 bandung : Post Ops Apendisitis Perporasi : 060104-0738 : 10-12-2005 : 12-12-2005 jam 21.55 jam 15.00

RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Kesehatan Sekarang a. Alasan Masuk RS Sejak tanggal 6 Desember 2005 klien mengeluh panas badan dan nyeri perut kanan bawah yang disertai dengan mual dan penurunan nafsu makan. Klien di bawa berobat oleh keluarganya melalui UGD RS. Dustira dan disarankan oleh dokter untuk di rawat di Ruang Perawatan II Rumah Sakit Dustira. b. Keluhan Utama Saat Dikaji Klien mengeluh nyeri pada perut bekas operasi, dengan skala nyeri 3 (nyeri sedang 1-5), nyeri yang dirasakan klien

1

STRUKTUR KELUARGA Keterangan : : Perempuan : Laki-laki : Klien : Pernikahan : Keturunan : Tinggal serumah 2 . sebelumnya klien pernah di rawat di Ruang Perawatan II pada tahun 2001 karena kecelakaan lalu lintas dengan diagnosa Head In Jury. rasa nyeri berkurang bila klien tidur terlentang. 2. Riwayat kesehatan masa lalu Klien mengatakan. terutama bila klien mencoba untuk bergerak. 3. C. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau penyakit keturunan.seperti ditusuk-tusuk.

kopi. Minum (cairan)  Jenis  Jumlah Eliminasi a. BAB  Frekuensi  Konsistensi  Warna  Bau b.000 cc/5 jam 3-4 jam/hari 6-7 jam/hari 1x/hari (diseka) Belum pernah Belum pernah Klien bed rest.50C R = 24 x/mnt N = 84 x/mnt 3 . sayur. susu 7 – 8 gelas DI RUMAH SAKIT Klien puasa Klien puasa Klien puasa Air putih 1-2 sendok teh tiap 1 jam sekali 1x/hari Lembek berbentuk Kuning tengguling Khas 6-7 x/hari Kuning Jernih Kadang-kadang 7-8 jam/hari 2 x/hari Pada saat mandi 3 x/minggu Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri Belum pernah Belum pernah Belum pernah Belum pernah Mengalir dalam selang urin bag Kuning jernih 1. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum   Kesadaran : Lemah : Compos mentis Tanda-tanda vital : TD = 140/80 mmHg S = 36. Makan  Jenis  Frekuensi  Porsi b.lauk-pauk 3 x/hari 1 Porsi habis Air putih. 1. semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat 3 Pola Istirahat  Tidur siang  Tidur malam Personal Hygiene  Mandi  Gosok gigi  Keramas Aktivitas 4 5 E.D. BAK  Frekuensi  Warna  Jumlah DI RUMAH Nasi. DATA BIOLOGIS NO 1 2 POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI Pola Pemenuhan Nutrisi a.

posisi trakea terletak di tengah. Sistem Panca Indra  Penglihatan : Bentuk mata simetris. tidak adanya nyeri tekan pada sinus frontalis dan sinus maksilaris.  Perabaan : Turgor kulit baik.  Pendengaran : Bentuk telinga simetris kanan-kiri. fungsi perabaan baik. NGT.  Penciuman : Bentuk hidung simetris. tidak ada retraksi dinding dada. bentuk dada simetris. septum nasal terletak di tengah.  Pengecapan : Bentuk lidah simetris. Sistem Pernafasan Bentuk hidung simetris. pada cabang bronchus terdapat bunyi 4 . tidak nampak adanya nyeri tekan pada tulang mastoid. Pada leher. septum nasal simetris. warna merah muda. bunyi nafas tubuler pada trakhea.2. spina sejajar dengan sudut mata. fungsi pengecapan tidak dilakukan karena klien menggunakan 3. tidak tampak adanya serumen. tidak ada pernafasan cuping hidung. terbukti klien dapat membedakan antara panas dan dingin. konjungtiva tidak anemis. fungsi pendengaran baik. sklera tidak ikterik. tidak ada sekret. terdapat nyeri tekan pada hidung karena klien terpasang NGT. fungsi penglihatan baik. mucosa hidung lembab. pada pemeriksaan Auskultasi terdapat bunyi Resonan pada area paru. fungsi penciuman tidak dilakukan karena klien terpasang NGT. reflek pupil terhadap cahaya midriasis tidak terdapat nyeri tekan pada bola mata.

fungsi menelan tidak dilakukan (klien terpasang NGT). mucosa mulut lembab. tidak terdapat adanya pembesaran hati dan lien. gusi berwarna merah muda. lidah berwarna merah muda. Pada pemeriksaan Abdomen : Bentuk abdomen lembut datar. tidak ada perdarahan pada gusi. dan pada permukaan paru terdengar bunyi vesikuler. Sistem Pencernaan Bentuk bibir simetris. Sistem Cardiovaskuler Tidak terdapat pembesaran Vena jugoralis dan tidak ada masa juga benjolan pada pemeriksaan leher. Pemeriksaan genital tidak dilakukan.Bronchovesiculer. 4. Sistem Perkemihan dan Genital Pada pemeriksaan ginjal tidak teraba dan tidak ada nyeri tekan. 6. tidak ada caries. vesika urinaria kosong. Bunyi jantung reguler. kulit lembab terdapat luka bekas operasi sepanjang + 13 cm. tidak terdapat bunyi jantung tambahan. 7. tidak ada pembesaran ginjal. frekwensi nafas 24 x/mnt. Hate Rate = 84 x/mnt. Bentuk abdomen : 5. terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian bawah karena adanya luka operasi. Sistem Persarafan GCS :E=4 M=6 V=5 Tingkat kesadaran : compos mentis 5 . gigi lengkap 32 berwarna putih.

tidak tampak adanya penggunaan otot-otot pernafasan tambahan. : Bola mata klien dapat mengikuti instruksi dari perawat dengan mengikuti instruksi dari perawat dengan mengikuti gerakan jari perawat ke bawah dan ke dalam.Test Nervus Cranial Nervus I (Olfaktorius) Nervus II (Optikus) : Tidak dilakukan. : Klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm Nervus III (Okulomotorius) : Klien Nervus IV (Troklearis) dapat membuka mata dengan cepat secara spontan. Nervus V (Trigeminal) Nervus VI (Abdusen) Nervus VII ( Facial) Nervus VIII (Akustikus) : Klien dapat membuka mulut dengan baik dan berbicara. : Wajah klien simetris pada saat meringis. : Klien dapat menggerakan bola mata ke kiri dan ke kanan. terbukti dengan dengan selalu perawat. : Klien dapat mendengar dengan baik. Nervus XI (Spinal aksesoris) : Klien tidak dapat menolehkan dapat menelan dan membuka mulut pada saat minum menjawab pertanyaan 6 . Nervus IX (Glosofaringeus) : Klien air putih. Nervus X (Vagus) : Klien mampu mangatakan “ah” kepala/leher ke kiri atau ke kanan.

akral hangat. aduksi. b. dan dapat merasakan rasa pahit dan manis. 8. tidak terdapat varises. Gaya hidup Dilihat dari penampilan. Sistem Musculokeletal a. reflek babinski -/-. distribusi merata. aduksi. Sistem Integumen Tidak teraba adanya massa. abduksi. DATA SOSIAL Pendidikan Klien lulusan SMA dan klien belum bekerja atau kuliah. 10. supinasi. reflek patela +/+.Nervus XII (Hipoglasus) : Klien dapat menggerakan lidah secara sadar. terdapat luka bekas operasi pada abdomen bawah. Extremitas atas Bentuk simetris. Sistem Endokrin Tidak 5tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid dan tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid dan getah bening. kekuatan otot : +5 +5 F. klien terlihat sederhana dan apa adanya 7 . 1. tidak terdapat Oedema. 9. Hubungan Sosial Klien kooperatif terbukti dengan selalu menjawab setiap pertanyaan yang diajukan oleh perawat maupun dokter. eksetensi. klien mampu flexi. suhu tubuh 360C. tubuh lembab. pronasi. terpasang infus di tangan kiri. 3. reflek bisep dan trisep baik. eksistensi. abduksi. tekstur kulit lembut. 2. klien mampu flexi. rambut berwarna hitam. kekuatan otot +5 +4 . Ekstremitas bawah Bentuk simetris kiri kanan.

4. c. hubungan klien dengan keluarga baik. 8 . DATA PSIKOSOSIAL Status Emosi Klien terlihat tenang menghadapi penyakitnya. b. Harga Diri Klien mengatakan tidak mengganggu harga dirinya dengan keadaan penyakitnya saat ini. pulang dan kembali seperti dulu ingin melanjutkan kuliah. G.4. terbukti klien selalu bersikap sopan dan selalu menjawab pertanyaan perawat. d. Ideal Diri Klien mengatakan ingin cepat sembuh. Body Image Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya. Pola Interaksi Hubungan klien baik dengan perawat. klien menceritakan kepada teman. Konsep Diri a. e. juga sebagai adik dari 2 kakaknya. Gaya Komunikasi Klien selalu menjawab pertanyaan perawat setiap kali ditanya dan menjawab dengan baik apa adanya. 3. Pola Koping Bila klien mempunyai masalah. 2. Peran Klien berperan sebagai seorang anak dan sebagai kakak dari 2 adiknya. tetapi bila masalah keluarga klien selalu membicarakan dengan kedua orang tuanya dan kakak-kakaknya. 1. Identitas Diri Klien adalah anak ke 3 dari 5 bersaudara dan mempunyai 2 orang adik.

8 gr% 19.1 rb/mm3 42% 262 rb/mm3 Kuning Jernih 2-4 0-1 2-4 TGL 18-12-05 NORMAL 12.0-10.5-18. I.0 gr% 4.H.5 % 4 x 1 gr (inj) 2 : 2 / 24 jam 1 x 1 gr 3 x 500 mg 1 : 1 / 24 jam 9 .0 rb/mm3 38-51% 150-440 rb/mm3 Kuning Jernih - INTERPRESTASI Normal Ada peningkatan Normal Normal Normal 2 18-12-05 -Hematologi Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit -Urinalisa Warna Protein Reduksi Biurubin Lekosit Eritrosit Epitel J. NO 1. THERAPI Ampicillin Panaming : Amiparen Broedcet inj Fortagyl inj RL : D. DATA SPIRITUAL Klien menganut agama Islam. dan selalu berusaha untuk menjalankan ibadahnya dengan sholat dan klien selalu berdo’a agar penyakitnya cepat sembuh dan cepat pulang. DATA PENUNJANG JENIS PEMERIKSAAN HASIL 13.

Terdapat luka operasi pada abdomen bawah sepanjang + 13 cm dibalut perban 2 DS: Klien mengeluh nyeri bila beraktivitas miring kanan/kiri DO :.Wajah klien tampak meringis .Klien mengeluh nyeri dan sulit bergerak miring kiri/kanan . Histamin. Serotonin dan Prostaglandin  Merangsang reseptor nyeri saraf delta A tipe C  Timbul potensial aksi sebagai imfuls sensorik radik posterior  Traktus spinothalamus lateral mengaktifkan RAS  Thalamus  Cortex serebri  Nyeri di persepsikan Post op laparatomy  Klien bed rest  Keterbatasan mobilisasi  ADL klien terganggu Gangguan intoleransi aktivitas NO DATA 1 DS : . S : 39 th : 060104-0738 ETIOLOGI MASALAH Post op Laparatomy Gangguan rasa nyaman nyeri  Kontinuitas jaringan terputus  Merangsang pengeluaran hormon Bradikinin.Rasa nyeri menurut klien seperti ditusuktusuk DO :.Klien bed rest ADL klien dibantu keluarga dan perawat Terpasang NET - 10 . Reg : Tn.ANALISA DATA Nama Umur No.

3 Terpasang Infus pada ekstrimitas kiri atas Terpasang cateter DS : Klien mengatakan balutannya belum dilepas/diganti DO :.Terdapat luka operasi sepanjang + 13 cm di abdomen .Balutan tampak kotor .Luka masih basah Kontinuitas jaringan  Terdapat luka post op laparatomy  Luka operasi adalah media untuk masuknya mikroorganisme  Potensial terjadinya infeksi Potensial terjadinya infeksi 11 .

ditandai dengan : DS : Klien mengeluh nyeri bila beraktivitas miring kanan/kiri DO : .ADL klien dibantu keluarga 12-12-2005 - Yani 12 . Reg NO 1 : Tn. terutama bergerak miring kanan/miring kiri DO : Klien tampak meringis. S : 39 th : 060104-0738 TANGGAL DITEMUKAN 12-12-2005 TANGGAL TERATASI PARAF Yani DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontinuitas jaringan ditandai dengan : DS : Klien mengeluh nyeri.DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Umur No. terdapat luka operasi di abdomen + 13 cm dibalut perban Bentuk abdomen 2 Gangguan Intoleransi aktivitas berhubungan dengan klien post op laparatomy.Klien bed rest . rasa nyeri seperti ditusuktusuk.

Terpasang cateter .Terapasang infus di ekstremitas kiri atas .Terpasang NET 3 Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan : DS : Klien mengatakan balutan belum diganti DO : Balutan tampak kotor. luka masih basah 12-12-2005 12-12-2005 Yani 13 . teradapat luka operasi + 13 cm pada abdomen.dan perawat .

Luka operasi kering distraksi dan rileksasi misalnya. 1 x 24 jam mendengarkan musik.Nyeri berkurang . .Wajah klien tampak tenang . Dengan distraksi dapat merangsang otak tengah dan batang otak tengah dan batang otak meningkatkan produksi endoprin yang mengubah tranmisi nyeri. Obat analgetik dapat mengurangi produksi hormon serotonin.TTV : TD= 140/80 mmHg S = 36. Posisi tidur terlentang dapat mengurangi rasa nyeri pada daerah operasi. Dengan tekhnik rileksasi dpt mengalihkan rasa nyeri yg dirasakan klien.Terdapat luka operasi pada abdomen bawah sepanjang + 13 cm di balut perban .TTV : TD = 120/80 mmHg S = 360C R = 20 x/mnt Atur posisi klien N = 80 x/mnt dengan tidur terlentang agar klien merasa nyaman Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgetik RASIONAL Untuk mengetahui perkembangan kondisi penyakit klien. Reg NO 1 : Tn.RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Umur No. Histamin sehingga nyeri PARAF DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontinuitas jaringan ditandai dengan DS : .Rasa nyeri menurut klien seperti ditusuk-tusuk DO : .Wajah klien tampak meringis .Nyeri hilang klien dengan tekhnik . S : 39 th : 060104-0738 TUJUAN INTERVENSI Gangguan rasa nyaman Observasi TTV nyeri teratasi dengan kriteria Jangka Panjang 5 x 24 jam Alihkan perhatian .50C R = 24 x/mnt N = 80 x/mnt Yani - - - - 14 . Bradikinin prostaglandin. tidur dengan Jangka Pendek posisi terlentang.Klien mengeluh nyeri dan sulit bergerak miring kanan/kiri .

- Yani 15 .2 Gangguan Intoleransi aktivitas berhubungan dengan klien post op laparatomy.Terpasang infus pada ekstremitas kiri atas . kalor.Klien bed rest .Luka kering dan menutup . lubor.Klien menunjukan luka operasi belum diganti DO : . dolor dan penyembuhan luka.Balutan tampak kotor .Terpasang cateter Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan kontuinitas jaringan ditandai dengan : DS : .ADL klien dibantu keluarga dan perawat . ditandai dengan : DS : Klien mengeluh nyeri bila beraktivitas miring kanan/kiri DO : . Jangka Pendek 1 x 24 jam Klien dapat melakukan aktivitas ringan di tempat tidur seperti miring kanan/kiri. Infeksi tidak terjadi dengan kriteria Jangka Panjang 5 x 24 jam .Terpasang NET . dolor dan fungsi laesa Gangguan Intoleransi aktivitas teratasi dengan kriteria Jangka Panjang 5 x 24 jam Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri.Luka masih basah . kalor. Yani 3 luka Observasi tanda. dekubitus dan kekakuan sendi.Tidak terjadi infeksi Jangka Pendek 1 x 24 jam .Untuk dapat tanda peradangan : lubor.Klien mengatakan balutannya belum diganti . Anjurkan klien untuk Dengan miring melakukan secara kanan atau kiri klien sederhana misalnya miring menghindari terjadinya kanan/kiri.Adanya luka operasi + 13 cm . fungsi laesa.Tidak tampak adanya tandatanda peradangan tumor. Bantu klien dalam Dengan membantu melakukan aktivitasnya klien melakukan seperti makan. kebutuhan klien terpenuhi. Rawatlah luka dengan tekhnik aseptik Tekhnik aseptik dan dan anti seeptik anti septik dapat membantu mencegah infeksi dan masuknya kuman ke dalam luka operasi. minum dan aktivitasnya maka mandi. mengetahui proses tumor.Setelah tindakan dalam keadaan basah berkurang.

16 .

tumor dan fungsi tindakan.30 08. laesa.00 17 .00 07. M Luka klien Gandhes encuci tangan terlihat bersih tidak tampak sebelum dan adanya tanda-tanda sesudah peradangan seperti lubor.00 3 02-06-04 07. miring kanan/kiri setiap 2 jam sekali. enganjurkan klien untuk melakukan tekhnik relaksasi dengan menarik nafas panjang setiap nyeri selama + 5 menit. S : 19 th : 040602-0609 NO 1 TANGGAL 02-06-04 JAM 21. makan.bantuan keluarga dan hari seperti perawat. dolor. melakukan kalor.50C setiap 1 N = 80 x/mnt sekali. M Klien - 2 02-06-04 05.00 TINDAKAN O TTV jam EVALUASI Tgl 07-06-2004 PARAF Gandhes 22.00 T = 140/80 mmHg R =24 x/mnt bservasi S = 36. M Klien embantu klien berusaha untuk melakukan dalam melakukan aktivitasnya sendiri dengan aktivitas sehari. Reg : Sdr. Ekspresi wajah klien masih tampak M meringis. minum dan mandi.CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI Nama Umur No. Gandhes M Klien enganjurkan klien malakukannya secara melakukan bertahap dan hati-hati untuk aktivitas seperti miring kanan/kiri.

R : Nyeri klien berkurang dan wajah tampak tenang/tidak meringis. A : Masalah teratasi sebagian. N = 80 x/mnt). O : . E : Klien mengatakan posisi tidur terlentang membuatnya merasa nyaman. merasa lebih nyaman dan tenang. P : .Klien bed rest . . R : Klien dapat miring kanan/kiri tanpa bantuan perawat dan keluarga. S : 19 th : 040602-0609 PARAF Gandhes TANGGAL PERKEMBANGAN JAM 07-02-2004 S : Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bekas operasi seperti ditusuk-tusuk. Reg NO. 2 Gandhes 3 Gandhes 18 . O : Wajah klien tampak meringis. I : Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas secara sederhana. CATATAN PERKEMBANGAN Nama Umur No.Anjurkan klien untuk beraktivitas secra sederhana. 1 : Sdr. R = 22 x/mnt.engganti balutan luka operasi. E : Klien dapat melakukan aktivitas miring kanan/kiri. S = 360C.Atur posisi klien agar terasa nyaman. minum dan mandi. 07-02-2004 S : Klien mengeluh nyeri bila beraktivitas ringan seperti miring kanan/kiri. ada luka operasi pada abdomen + 13 cm. P : Observasi TTV . 07-06-2004 S : Klien mengatakan balutannya belum diganti.Kebutuhan klien dibnatu oleh keluarga dan perawat.Bantu klien dalam melakukan aktivitas seperti makan. I : Mengobservasi TTV ( TD = 130/80mmHg. A : Masalah teratasi sebagian.

Observasi tanda-tanda peradangan (lubor. . kalor.O : Balutan tampak basah A : Masalah teratasi sebagian P : . dolor.Mengobservasi tanda-tanda peradangan.Mengganti balutan klien dengan antiseptik E : Luka bersih R : Luka mulai kering dan tidak ada tanda peradangan 19 . I : . tumor dan fungsi laesa). .Merawat luka dengan tekhnik aseptik .Rawatlah luka dengan tekhnik aseptik dan anti septik.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful