ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.

S POST OP LAPARATOMY DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN AKIBAT APENDIKSITIS PERPORASI DI RUANG PERAWATAN ICU RUMAH SAKIT DUSTIRA TANGGAL 12-12-2005

I. A.

PENGKAJIAN BIODATA Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat DX Medis No. Reg Tanggal masuk Tanggal dikaji B. 1. : Tn. S : 39 tahun : Laki-laki : SMU : Islam : Kopka : Jln. Menado no. 12 bandung : Post Ops Apendisitis Perporasi : 060104-0738 : 10-12-2005 : 12-12-2005 jam 21.55 jam 15.00

RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Kesehatan Sekarang a. Alasan Masuk RS Sejak tanggal 6 Desember 2005 klien mengeluh panas badan dan nyeri perut kanan bawah yang disertai dengan mual dan penurunan nafsu makan. Klien di bawa berobat oleh keluarganya melalui UGD RS. Dustira dan disarankan oleh dokter untuk di rawat di Ruang Perawatan II Rumah Sakit Dustira. b. Keluhan Utama Saat Dikaji Klien mengeluh nyeri pada perut bekas operasi, dengan skala nyeri 3 (nyeri sedang 1-5), nyeri yang dirasakan klien

1

terutama bila klien mencoba untuk bergerak. 2. C. Riwayat kesehatan masa lalu Klien mengatakan. STRUKTUR KELUARGA Keterangan : : Perempuan : Laki-laki : Klien : Pernikahan : Keturunan : Tinggal serumah 2 . rasa nyeri berkurang bila klien tidur terlentang. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau penyakit keturunan. sebelumnya klien pernah di rawat di Ruang Perawatan II pada tahun 2001 karena kecelakaan lalu lintas dengan diagnosa Head In Jury.seperti ditusuk-tusuk. 3.

50C R = 24 x/mnt N = 84 x/mnt 3 . BAK  Frekuensi  Warna  Jumlah DI RUMAH Nasi. Minum (cairan)  Jenis  Jumlah Eliminasi a. kopi.000 cc/5 jam 3-4 jam/hari 6-7 jam/hari 1x/hari (diseka) Belum pernah Belum pernah Klien bed rest. semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat 3 Pola Istirahat  Tidur siang  Tidur malam Personal Hygiene  Mandi  Gosok gigi  Keramas Aktivitas 4 5 E. Makan  Jenis  Frekuensi  Porsi b.lauk-pauk 3 x/hari 1 Porsi habis Air putih.D. sayur. BAB  Frekuensi  Konsistensi  Warna  Bau b. DATA BIOLOGIS NO 1 2 POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI Pola Pemenuhan Nutrisi a. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum   Kesadaran : Lemah : Compos mentis Tanda-tanda vital : TD = 140/80 mmHg S = 36. susu 7 – 8 gelas DI RUMAH SAKIT Klien puasa Klien puasa Klien puasa Air putih 1-2 sendok teh tiap 1 jam sekali 1x/hari Lembek berbentuk Kuning tengguling Khas 6-7 x/hari Kuning Jernih Kadang-kadang 7-8 jam/hari 2 x/hari Pada saat mandi 3 x/minggu Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri Belum pernah Belum pernah Belum pernah Belum pernah Mengalir dalam selang urin bag Kuning jernih 1. 1.

tidak ada retraksi dinding dada. fungsi pendengaran baik. sklera tidak ikterik. fungsi perabaan baik. reflek pupil terhadap cahaya midriasis tidak terdapat nyeri tekan pada bola mata. fungsi penglihatan baik. terdapat nyeri tekan pada hidung karena klien terpasang NGT.  Perabaan : Turgor kulit baik. bentuk dada simetris. Sistem Pernafasan Bentuk hidung simetris. septum nasal terletak di tengah. warna merah muda. tidak adanya nyeri tekan pada sinus frontalis dan sinus maksilaris. posisi trakea terletak di tengah.  Penciuman : Bentuk hidung simetris. tidak nampak adanya nyeri tekan pada tulang mastoid. fungsi pengecapan tidak dilakukan karena klien menggunakan 3. spina sejajar dengan sudut mata. terbukti klien dapat membedakan antara panas dan dingin. pada cabang bronchus terdapat bunyi 4 . fungsi penciuman tidak dilakukan karena klien terpasang NGT. tidak ada sekret. konjungtiva tidak anemis. septum nasal simetris.  Pendengaran : Bentuk telinga simetris kanan-kiri.  Pengecapan : Bentuk lidah simetris.2. Pada leher. mucosa hidung lembab. tidak tampak adanya serumen. tidak ada pernafasan cuping hidung. Sistem Panca Indra  Penglihatan : Bentuk mata simetris. NGT. pada pemeriksaan Auskultasi terdapat bunyi Resonan pada area paru. bunyi nafas tubuler pada trakhea.

vesika urinaria kosong. Sistem Perkemihan dan Genital Pada pemeriksaan ginjal tidak teraba dan tidak ada nyeri tekan. gigi lengkap 32 berwarna putih. Bentuk abdomen : 5. fungsi menelan tidak dilakukan (klien terpasang NGT). mucosa mulut lembab. Sistem Pencernaan Bentuk bibir simetris. lidah berwarna merah muda. frekwensi nafas 24 x/mnt. Pemeriksaan genital tidak dilakukan. 6. tidak ada caries. gusi berwarna merah muda. kulit lembab terdapat luka bekas operasi sepanjang + 13 cm. Bunyi jantung reguler. Pada pemeriksaan Abdomen : Bentuk abdomen lembut datar. Sistem Cardiovaskuler Tidak terdapat pembesaran Vena jugoralis dan tidak ada masa juga benjolan pada pemeriksaan leher. 7. 4. Hate Rate = 84 x/mnt. terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian bawah karena adanya luka operasi. tidak terdapat bunyi jantung tambahan.Bronchovesiculer. Sistem Persarafan GCS :E=4 M=6 V=5 Tingkat kesadaran : compos mentis 5 . tidak ada pembesaran ginjal. dan pada permukaan paru terdengar bunyi vesikuler. tidak ada perdarahan pada gusi. tidak terdapat adanya pembesaran hati dan lien.

Nervus XI (Spinal aksesoris) : Klien tidak dapat menolehkan dapat menelan dan membuka mulut pada saat minum menjawab pertanyaan 6 . : Klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm Nervus III (Okulomotorius) : Klien Nervus IV (Troklearis) dapat membuka mata dengan cepat secara spontan. : Klien dapat mendengar dengan baik. tidak tampak adanya penggunaan otot-otot pernafasan tambahan. : Wajah klien simetris pada saat meringis. : Bola mata klien dapat mengikuti instruksi dari perawat dengan mengikuti instruksi dari perawat dengan mengikuti gerakan jari perawat ke bawah dan ke dalam. : Klien dapat menggerakan bola mata ke kiri dan ke kanan. Nervus X (Vagus) : Klien mampu mangatakan “ah” kepala/leher ke kiri atau ke kanan. terbukti dengan dengan selalu perawat. Nervus IX (Glosofaringeus) : Klien air putih. Nervus V (Trigeminal) Nervus VI (Abdusen) Nervus VII ( Facial) Nervus VIII (Akustikus) : Klien dapat membuka mulut dengan baik dan berbicara.Test Nervus Cranial Nervus I (Olfaktorius) Nervus II (Optikus) : Tidak dilakukan.

aduksi. 10. kekuatan otot : +5 +5 F. DATA SOSIAL Pendidikan Klien lulusan SMA dan klien belum bekerja atau kuliah. aduksi. Sistem Endokrin Tidak 5tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid dan tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid dan getah bening. Hubungan Sosial Klien kooperatif terbukti dengan selalu menjawab setiap pertanyaan yang diajukan oleh perawat maupun dokter. tidak terdapat varises. Ekstremitas bawah Bentuk simetris kiri kanan. dan dapat merasakan rasa pahit dan manis. Sistem Musculokeletal a. kekuatan otot +5 +4 . klien terlihat sederhana dan apa adanya 7 . rambut berwarna hitam. supinasi. abduksi. abduksi. reflek babinski -/-. Extremitas atas Bentuk simetris. eksistensi. eksetensi. akral hangat. klien mampu flexi. reflek patela +/+. 3. tekstur kulit lembut. 8. 9. b. 2. pronasi. klien mampu flexi. 1. reflek bisep dan trisep baik.Nervus XII (Hipoglasus) : Klien dapat menggerakan lidah secara sadar. tidak terdapat Oedema. distribusi merata. suhu tubuh 360C. terdapat luka bekas operasi pada abdomen bawah. Gaya hidup Dilihat dari penampilan. terpasang infus di tangan kiri. Sistem Integumen Tidak teraba adanya massa. tubuh lembab.

Peran Klien berperan sebagai seorang anak dan sebagai kakak dari 2 adiknya. Body Image Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya. e. pulang dan kembali seperti dulu ingin melanjutkan kuliah. juga sebagai adik dari 2 kakaknya. terbukti klien selalu bersikap sopan dan selalu menjawab pertanyaan perawat. Pola Koping Bila klien mempunyai masalah. 3. d. G. DATA PSIKOSOSIAL Status Emosi Klien terlihat tenang menghadapi penyakitnya. tetapi bila masalah keluarga klien selalu membicarakan dengan kedua orang tuanya dan kakak-kakaknya. 8 . 2.4. Pola Interaksi Hubungan klien baik dengan perawat. Identitas Diri Klien adalah anak ke 3 dari 5 bersaudara dan mempunyai 2 orang adik. b. Ideal Diri Klien mengatakan ingin cepat sembuh. Harga Diri Klien mengatakan tidak mengganggu harga dirinya dengan keadaan penyakitnya saat ini. 1. klien menceritakan kepada teman. c. hubungan klien dengan keluarga baik. Konsep Diri a. Gaya Komunikasi Klien selalu menjawab pertanyaan perawat setiap kali ditanya dan menjawab dengan baik apa adanya. 4.

dan selalu berusaha untuk menjalankan ibadahnya dengan sholat dan klien selalu berdo’a agar penyakitnya cepat sembuh dan cepat pulang. DATA SPIRITUAL Klien menganut agama Islam. I.H.1 rb/mm3 42% 262 rb/mm3 Kuning Jernih 2-4 0-1 2-4 TGL 18-12-05 NORMAL 12.5-18.0-10. THERAPI Ampicillin Panaming : Amiparen Broedcet inj Fortagyl inj RL : D. NO 1.0 gr% 4.8 gr% 19.0 rb/mm3 38-51% 150-440 rb/mm3 Kuning Jernih - INTERPRESTASI Normal Ada peningkatan Normal Normal Normal 2 18-12-05 -Hematologi Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit -Urinalisa Warna Protein Reduksi Biurubin Lekosit Eritrosit Epitel J.5 % 4 x 1 gr (inj) 2 : 2 / 24 jam 1 x 1 gr 3 x 500 mg 1 : 1 / 24 jam 9 . DATA PENUNJANG JENIS PEMERIKSAAN HASIL 13.

Reg : Tn. Histamin.Wajah klien tampak meringis .Rasa nyeri menurut klien seperti ditusuktusuk DO :.Klien mengeluh nyeri dan sulit bergerak miring kiri/kanan . Serotonin dan Prostaglandin  Merangsang reseptor nyeri saraf delta A tipe C  Timbul potensial aksi sebagai imfuls sensorik radik posterior  Traktus spinothalamus lateral mengaktifkan RAS  Thalamus  Cortex serebri  Nyeri di persepsikan Post op laparatomy  Klien bed rest  Keterbatasan mobilisasi  ADL klien terganggu Gangguan intoleransi aktivitas NO DATA 1 DS : .Klien bed rest ADL klien dibantu keluarga dan perawat Terpasang NET - 10 .Terdapat luka operasi pada abdomen bawah sepanjang + 13 cm dibalut perban 2 DS: Klien mengeluh nyeri bila beraktivitas miring kanan/kiri DO :. S : 39 th : 060104-0738 ETIOLOGI MASALAH Post op Laparatomy Gangguan rasa nyaman nyeri  Kontinuitas jaringan terputus  Merangsang pengeluaran hormon Bradikinin.ANALISA DATA Nama Umur No.

Terdapat luka operasi sepanjang + 13 cm di abdomen .3 Terpasang Infus pada ekstrimitas kiri atas Terpasang cateter DS : Klien mengatakan balutannya belum dilepas/diganti DO :.Luka masih basah Kontinuitas jaringan  Terdapat luka post op laparatomy  Luka operasi adalah media untuk masuknya mikroorganisme  Potensial terjadinya infeksi Potensial terjadinya infeksi 11 .Balutan tampak kotor .

ditandai dengan : DS : Klien mengeluh nyeri bila beraktivitas miring kanan/kiri DO : . rasa nyeri seperti ditusuktusuk. S : 39 th : 060104-0738 TANGGAL DITEMUKAN 12-12-2005 TANGGAL TERATASI PARAF Yani DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontinuitas jaringan ditandai dengan : DS : Klien mengeluh nyeri.ADL klien dibantu keluarga 12-12-2005 - Yani 12 .DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Umur No. Reg NO 1 : Tn. terdapat luka operasi di abdomen + 13 cm dibalut perban Bentuk abdomen 2 Gangguan Intoleransi aktivitas berhubungan dengan klien post op laparatomy.Klien bed rest . terutama bergerak miring kanan/miring kiri DO : Klien tampak meringis.

luka masih basah 12-12-2005 12-12-2005 Yani 13 .Terpasang NET 3 Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan : DS : Klien mengatakan balutan belum diganti DO : Balutan tampak kotor.Terpasang cateter . teradapat luka operasi + 13 cm pada abdomen.dan perawat .Terapasang infus di ekstremitas kiri atas .

. Dengan distraksi dapat merangsang otak tengah dan batang otak tengah dan batang otak meningkatkan produksi endoprin yang mengubah tranmisi nyeri. 1 x 24 jam mendengarkan musik.RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Umur No.50C R = 24 x/mnt N = 80 x/mnt Yani - - - - 14 . Dengan tekhnik rileksasi dpt mengalihkan rasa nyeri yg dirasakan klien.Nyeri berkurang . Posisi tidur terlentang dapat mengurangi rasa nyeri pada daerah operasi. Histamin sehingga nyeri PARAF DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontinuitas jaringan ditandai dengan DS : . tidur dengan Jangka Pendek posisi terlentang.Rasa nyeri menurut klien seperti ditusuk-tusuk DO : .Klien mengeluh nyeri dan sulit bergerak miring kanan/kiri .Nyeri hilang klien dengan tekhnik .TTV : TD = 120/80 mmHg S = 360C R = 20 x/mnt Atur posisi klien N = 80 x/mnt dengan tidur terlentang agar klien merasa nyaman Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgetik RASIONAL Untuk mengetahui perkembangan kondisi penyakit klien.Terdapat luka operasi pada abdomen bawah sepanjang + 13 cm di balut perban . S : 39 th : 060104-0738 TUJUAN INTERVENSI Gangguan rasa nyaman Observasi TTV nyeri teratasi dengan kriteria Jangka Panjang 5 x 24 jam Alihkan perhatian .Wajah klien tampak meringis .Wajah klien tampak tenang . Obat analgetik dapat mengurangi produksi hormon serotonin. Bradikinin prostaglandin.TTV : TD= 140/80 mmHg S = 36.Luka operasi kering distraksi dan rileksasi misalnya. Reg NO 1 : Tn.

Untuk dapat tanda peradangan : lubor. kebutuhan klien terpenuhi. minum dan aktivitasnya maka mandi. ditandai dengan : DS : Klien mengeluh nyeri bila beraktivitas miring kanan/kiri DO : . Yani 3 luka Observasi tanda. kalor.Adanya luka operasi + 13 cm . Bantu klien dalam Dengan membantu melakukan aktivitasnya klien melakukan seperti makan.Terpasang cateter Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan kontuinitas jaringan ditandai dengan : DS : .Terpasang infus pada ekstremitas kiri atas . Jangka Pendek 1 x 24 jam Klien dapat melakukan aktivitas ringan di tempat tidur seperti miring kanan/kiri. Infeksi tidak terjadi dengan kriteria Jangka Panjang 5 x 24 jam .Terpasang NET .Klien bed rest . dolor dan penyembuhan luka. dekubitus dan kekakuan sendi. dolor dan fungsi laesa Gangguan Intoleransi aktivitas teratasi dengan kriteria Jangka Panjang 5 x 24 jam Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri. - Yani 15 .Tidak terjadi infeksi Jangka Pendek 1 x 24 jam .Klien menunjukan luka operasi belum diganti DO : . Rawatlah luka dengan tekhnik aseptik Tekhnik aseptik dan dan anti seeptik anti septik dapat membantu mencegah infeksi dan masuknya kuman ke dalam luka operasi.Balutan tampak kotor .2 Gangguan Intoleransi aktivitas berhubungan dengan klien post op laparatomy.Klien mengatakan balutannya belum diganti . fungsi laesa.Luka kering dan menutup .ADL klien dibantu keluarga dan perawat .Luka masih basah . kalor. Anjurkan klien untuk Dengan miring melakukan secara kanan atau kiri klien sederhana misalnya miring menghindari terjadinya kanan/kiri. lubor. mengetahui proses tumor.Setelah tindakan dalam keadaan basah berkurang.Tidak tampak adanya tandatanda peradangan tumor.

16 .

minum dan mandi.00 TINDAKAN O TTV jam EVALUASI Tgl 07-06-2004 PARAF Gandhes 22.00 T = 140/80 mmHg R =24 x/mnt bservasi S = 36. M Klien - 2 02-06-04 05. M Klien embantu klien berusaha untuk melakukan dalam melakukan aktivitasnya sendiri dengan aktivitas sehari.bantuan keluarga dan hari seperti perawat. dolor. makan. Reg : Sdr. laesa. M Luka klien Gandhes encuci tangan terlihat bersih tidak tampak sebelum dan adanya tanda-tanda sesudah peradangan seperti lubor. Ekspresi wajah klien masih tampak M meringis. S : 19 th : 040602-0609 NO 1 TANGGAL 02-06-04 JAM 21.CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI Nama Umur No. melakukan kalor. tumor dan fungsi tindakan.00 3 02-06-04 07. Gandhes M Klien enganjurkan klien malakukannya secara melakukan bertahap dan hati-hati untuk aktivitas seperti miring kanan/kiri. enganjurkan klien untuk melakukan tekhnik relaksasi dengan menarik nafas panjang setiap nyeri selama + 5 menit.00 07.00 17 .50C setiap 1 N = 80 x/mnt sekali.30 08. miring kanan/kiri setiap 2 jam sekali.

P : Observasi TTV . I : Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas secara sederhana.Atur posisi klien agar terasa nyaman. N = 80 x/mnt).Klien bed rest . R : Nyeri klien berkurang dan wajah tampak tenang/tidak meringis. merasa lebih nyaman dan tenang. S = 360C. S : 19 th : 040602-0609 PARAF Gandhes TANGGAL PERKEMBANGAN JAM 07-02-2004 S : Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bekas operasi seperti ditusuk-tusuk.engganti balutan luka operasi. 07-06-2004 S : Klien mengatakan balutannya belum diganti. E : Klien mengatakan posisi tidur terlentang membuatnya merasa nyaman.Bantu klien dalam melakukan aktivitas seperti makan. 07-02-2004 S : Klien mengeluh nyeri bila beraktivitas ringan seperti miring kanan/kiri. R : Klien dapat miring kanan/kiri tanpa bantuan perawat dan keluarga. 2 Gandhes 3 Gandhes 18 . A : Masalah teratasi sebagian. A : Masalah teratasi sebagian.Kebutuhan klien dibnatu oleh keluarga dan perawat. E : Klien dapat melakukan aktivitas miring kanan/kiri. O : . Reg NO. 1 : Sdr. . I : Mengobservasi TTV ( TD = 130/80mmHg. CATATAN PERKEMBANGAN Nama Umur No. ada luka operasi pada abdomen + 13 cm. minum dan mandi. P : . O : Wajah klien tampak meringis. R = 22 x/mnt.Anjurkan klien untuk beraktivitas secra sederhana.

Mengganti balutan klien dengan antiseptik E : Luka bersih R : Luka mulai kering dan tidak ada tanda peradangan 19 . dolor. . kalor.Mengobservasi tanda-tanda peradangan. .O : Balutan tampak basah A : Masalah teratasi sebagian P : . I : .Merawat luka dengan tekhnik aseptik . tumor dan fungsi laesa).Observasi tanda-tanda peradangan (lubor.Rawatlah luka dengan tekhnik aseptik dan anti septik.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful