ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.

S POST OP LAPARATOMY DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN AKIBAT APENDIKSITIS PERPORASI DI RUANG PERAWATAN ICU RUMAH SAKIT DUSTIRA TANGGAL 12-12-2005

I. A.

PENGKAJIAN BIODATA Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat DX Medis No. Reg Tanggal masuk Tanggal dikaji B. 1. : Tn. S : 39 tahun : Laki-laki : SMU : Islam : Kopka : Jln. Menado no. 12 bandung : Post Ops Apendisitis Perporasi : 060104-0738 : 10-12-2005 : 12-12-2005 jam 21.55 jam 15.00

RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Kesehatan Sekarang a. Alasan Masuk RS Sejak tanggal 6 Desember 2005 klien mengeluh panas badan dan nyeri perut kanan bawah yang disertai dengan mual dan penurunan nafsu makan. Klien di bawa berobat oleh keluarganya melalui UGD RS. Dustira dan disarankan oleh dokter untuk di rawat di Ruang Perawatan II Rumah Sakit Dustira. b. Keluhan Utama Saat Dikaji Klien mengeluh nyeri pada perut bekas operasi, dengan skala nyeri 3 (nyeri sedang 1-5), nyeri yang dirasakan klien

1

2. 3. rasa nyeri berkurang bila klien tidur terlentang.seperti ditusuk-tusuk. STRUKTUR KELUARGA Keterangan : : Perempuan : Laki-laki : Klien : Pernikahan : Keturunan : Tinggal serumah 2 . Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau penyakit keturunan. terutama bila klien mencoba untuk bergerak. Riwayat kesehatan masa lalu Klien mengatakan. C. sebelumnya klien pernah di rawat di Ruang Perawatan II pada tahun 2001 karena kecelakaan lalu lintas dengan diagnosa Head In Jury.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum   Kesadaran : Lemah : Compos mentis Tanda-tanda vital : TD = 140/80 mmHg S = 36. BAK  Frekuensi  Warna  Jumlah DI RUMAH Nasi. DATA BIOLOGIS NO 1 2 POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI Pola Pemenuhan Nutrisi a.50C R = 24 x/mnt N = 84 x/mnt 3 . BAB  Frekuensi  Konsistensi  Warna  Bau b.lauk-pauk 3 x/hari 1 Porsi habis Air putih. Makan  Jenis  Frekuensi  Porsi b.000 cc/5 jam 3-4 jam/hari 6-7 jam/hari 1x/hari (diseka) Belum pernah Belum pernah Klien bed rest. kopi. 1. susu 7 – 8 gelas DI RUMAH SAKIT Klien puasa Klien puasa Klien puasa Air putih 1-2 sendok teh tiap 1 jam sekali 1x/hari Lembek berbentuk Kuning tengguling Khas 6-7 x/hari Kuning Jernih Kadang-kadang 7-8 jam/hari 2 x/hari Pada saat mandi 3 x/minggu Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri Belum pernah Belum pernah Belum pernah Belum pernah Mengalir dalam selang urin bag Kuning jernih 1. sayur. Minum (cairan)  Jenis  Jumlah Eliminasi a. semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat 3 Pola Istirahat  Tidur siang  Tidur malam Personal Hygiene  Mandi  Gosok gigi  Keramas Aktivitas 4 5 E.D.

fungsi perabaan baik. sklera tidak ikterik. septum nasal simetris. fungsi pendengaran baik. tidak tampak adanya serumen. fungsi penciuman tidak dilakukan karena klien terpasang NGT. tidak ada sekret. tidak ada pernafasan cuping hidung. tidak adanya nyeri tekan pada sinus frontalis dan sinus maksilaris. Pada leher. tidak ada retraksi dinding dada.  Perabaan : Turgor kulit baik. spina sejajar dengan sudut mata.  Pendengaran : Bentuk telinga simetris kanan-kiri. tidak nampak adanya nyeri tekan pada tulang mastoid. NGT.  Penciuman : Bentuk hidung simetris. terdapat nyeri tekan pada hidung karena klien terpasang NGT. pada cabang bronchus terdapat bunyi 4 . fungsi pengecapan tidak dilakukan karena klien menggunakan 3.2. warna merah muda. septum nasal terletak di tengah. Sistem Panca Indra  Penglihatan : Bentuk mata simetris. reflek pupil terhadap cahaya midriasis tidak terdapat nyeri tekan pada bola mata. konjungtiva tidak anemis. posisi trakea terletak di tengah.  Pengecapan : Bentuk lidah simetris. pada pemeriksaan Auskultasi terdapat bunyi Resonan pada area paru. fungsi penglihatan baik. bunyi nafas tubuler pada trakhea. terbukti klien dapat membedakan antara panas dan dingin. bentuk dada simetris. mucosa hidung lembab. Sistem Pernafasan Bentuk hidung simetris.

Pada pemeriksaan Abdomen : Bentuk abdomen lembut datar. Sistem Perkemihan dan Genital Pada pemeriksaan ginjal tidak teraba dan tidak ada nyeri tekan. 7. dan pada permukaan paru terdengar bunyi vesikuler. Bentuk abdomen : 5. tidak ada caries. Sistem Cardiovaskuler Tidak terdapat pembesaran Vena jugoralis dan tidak ada masa juga benjolan pada pemeriksaan leher. kulit lembab terdapat luka bekas operasi sepanjang + 13 cm. frekwensi nafas 24 x/mnt. tidak terdapat adanya pembesaran hati dan lien. 6. terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian bawah karena adanya luka operasi. mucosa mulut lembab. Hate Rate = 84 x/mnt. fungsi menelan tidak dilakukan (klien terpasang NGT). 4. gigi lengkap 32 berwarna putih. Sistem Persarafan GCS :E=4 M=6 V=5 Tingkat kesadaran : compos mentis 5 . Bunyi jantung reguler. tidak ada perdarahan pada gusi. Sistem Pencernaan Bentuk bibir simetris. Pemeriksaan genital tidak dilakukan. vesika urinaria kosong. lidah berwarna merah muda. tidak ada pembesaran ginjal. tidak terdapat bunyi jantung tambahan.Bronchovesiculer. gusi berwarna merah muda.

: Klien dapat mendengar dengan baik. Nervus XI (Spinal aksesoris) : Klien tidak dapat menolehkan dapat menelan dan membuka mulut pada saat minum menjawab pertanyaan 6 . : Bola mata klien dapat mengikuti instruksi dari perawat dengan mengikuti instruksi dari perawat dengan mengikuti gerakan jari perawat ke bawah dan ke dalam. : Klien dapat menggerakan bola mata ke kiri dan ke kanan. : Klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm Nervus III (Okulomotorius) : Klien Nervus IV (Troklearis) dapat membuka mata dengan cepat secara spontan. Nervus IX (Glosofaringeus) : Klien air putih. terbukti dengan dengan selalu perawat. Nervus V (Trigeminal) Nervus VI (Abdusen) Nervus VII ( Facial) Nervus VIII (Akustikus) : Klien dapat membuka mulut dengan baik dan berbicara.Test Nervus Cranial Nervus I (Olfaktorius) Nervus II (Optikus) : Tidak dilakukan. Nervus X (Vagus) : Klien mampu mangatakan “ah” kepala/leher ke kiri atau ke kanan. : Wajah klien simetris pada saat meringis. tidak tampak adanya penggunaan otot-otot pernafasan tambahan.

rambut berwarna hitam. Hubungan Sosial Klien kooperatif terbukti dengan selalu menjawab setiap pertanyaan yang diajukan oleh perawat maupun dokter. Extremitas atas Bentuk simetris. abduksi. reflek bisep dan trisep baik. b. 10. 2. suhu tubuh 360C. tidak terdapat varises. 1. distribusi merata. terdapat luka bekas operasi pada abdomen bawah. supinasi. tubuh lembab. pronasi. aduksi. tekstur kulit lembut. klien terlihat sederhana dan apa adanya 7 . kekuatan otot +5 +4 . DATA SOSIAL Pendidikan Klien lulusan SMA dan klien belum bekerja atau kuliah. reflek babinski -/-. aduksi. klien mampu flexi. 3. Sistem Musculokeletal a. reflek patela +/+. Gaya hidup Dilihat dari penampilan. terpasang infus di tangan kiri. tidak terdapat Oedema. abduksi. klien mampu flexi. eksistensi. kekuatan otot : +5 +5 F. Sistem Endokrin Tidak 5tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid dan tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid dan getah bening. dan dapat merasakan rasa pahit dan manis. Sistem Integumen Tidak teraba adanya massa. 9. Ekstremitas bawah Bentuk simetris kiri kanan. akral hangat. eksetensi. 8.Nervus XII (Hipoglasus) : Klien dapat menggerakan lidah secara sadar.

hubungan klien dengan keluarga baik. Body Image Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya. Peran Klien berperan sebagai seorang anak dan sebagai kakak dari 2 adiknya. Gaya Komunikasi Klien selalu menjawab pertanyaan perawat setiap kali ditanya dan menjawab dengan baik apa adanya. Harga Diri Klien mengatakan tidak mengganggu harga dirinya dengan keadaan penyakitnya saat ini. terbukti klien selalu bersikap sopan dan selalu menjawab pertanyaan perawat. Pola Koping Bila klien mempunyai masalah. 1.4. G. DATA PSIKOSOSIAL Status Emosi Klien terlihat tenang menghadapi penyakitnya. 8 . 3. c. b. Konsep Diri a. Identitas Diri Klien adalah anak ke 3 dari 5 bersaudara dan mempunyai 2 orang adik. pulang dan kembali seperti dulu ingin melanjutkan kuliah. d. e. Ideal Diri Klien mengatakan ingin cepat sembuh. klien menceritakan kepada teman. Pola Interaksi Hubungan klien baik dengan perawat. juga sebagai adik dari 2 kakaknya. 2. tetapi bila masalah keluarga klien selalu membicarakan dengan kedua orang tuanya dan kakak-kakaknya. 4.

1 rb/mm3 42% 262 rb/mm3 Kuning Jernih 2-4 0-1 2-4 TGL 18-12-05 NORMAL 12. DATA PENUNJANG JENIS PEMERIKSAAN HASIL 13.5-18. NO 1.0-10.0 gr% 4.0 rb/mm3 38-51% 150-440 rb/mm3 Kuning Jernih - INTERPRESTASI Normal Ada peningkatan Normal Normal Normal 2 18-12-05 -Hematologi Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit -Urinalisa Warna Protein Reduksi Biurubin Lekosit Eritrosit Epitel J.H. DATA SPIRITUAL Klien menganut agama Islam.8 gr% 19. THERAPI Ampicillin Panaming : Amiparen Broedcet inj Fortagyl inj RL : D.5 % 4 x 1 gr (inj) 2 : 2 / 24 jam 1 x 1 gr 3 x 500 mg 1 : 1 / 24 jam 9 . I. dan selalu berusaha untuk menjalankan ibadahnya dengan sholat dan klien selalu berdo’a agar penyakitnya cepat sembuh dan cepat pulang.

Terdapat luka operasi pada abdomen bawah sepanjang + 13 cm dibalut perban 2 DS: Klien mengeluh nyeri bila beraktivitas miring kanan/kiri DO :. Reg : Tn.Rasa nyeri menurut klien seperti ditusuktusuk DO :. Serotonin dan Prostaglandin  Merangsang reseptor nyeri saraf delta A tipe C  Timbul potensial aksi sebagai imfuls sensorik radik posterior  Traktus spinothalamus lateral mengaktifkan RAS  Thalamus  Cortex serebri  Nyeri di persepsikan Post op laparatomy  Klien bed rest  Keterbatasan mobilisasi  ADL klien terganggu Gangguan intoleransi aktivitas NO DATA 1 DS : .ANALISA DATA Nama Umur No.Klien mengeluh nyeri dan sulit bergerak miring kiri/kanan .Wajah klien tampak meringis .Klien bed rest ADL klien dibantu keluarga dan perawat Terpasang NET - 10 . Histamin. S : 39 th : 060104-0738 ETIOLOGI MASALAH Post op Laparatomy Gangguan rasa nyaman nyeri  Kontinuitas jaringan terputus  Merangsang pengeluaran hormon Bradikinin.

Luka masih basah Kontinuitas jaringan  Terdapat luka post op laparatomy  Luka operasi adalah media untuk masuknya mikroorganisme  Potensial terjadinya infeksi Potensial terjadinya infeksi 11 .Terdapat luka operasi sepanjang + 13 cm di abdomen .3 Terpasang Infus pada ekstrimitas kiri atas Terpasang cateter DS : Klien mengatakan balutannya belum dilepas/diganti DO :.Balutan tampak kotor .

Reg NO 1 : Tn.DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Umur No. ditandai dengan : DS : Klien mengeluh nyeri bila beraktivitas miring kanan/kiri DO : . terutama bergerak miring kanan/miring kiri DO : Klien tampak meringis. rasa nyeri seperti ditusuktusuk.ADL klien dibantu keluarga 12-12-2005 - Yani 12 . terdapat luka operasi di abdomen + 13 cm dibalut perban Bentuk abdomen 2 Gangguan Intoleransi aktivitas berhubungan dengan klien post op laparatomy. S : 39 th : 060104-0738 TANGGAL DITEMUKAN 12-12-2005 TANGGAL TERATASI PARAF Yani DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontinuitas jaringan ditandai dengan : DS : Klien mengeluh nyeri.Klien bed rest .

dan perawat .Terpasang NET 3 Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan : DS : Klien mengatakan balutan belum diganti DO : Balutan tampak kotor. luka masih basah 12-12-2005 12-12-2005 Yani 13 .Terapasang infus di ekstremitas kiri atas .Terpasang cateter . teradapat luka operasi + 13 cm pada abdomen.

Wajah klien tampak meringis . Posisi tidur terlentang dapat mengurangi rasa nyeri pada daerah operasi.50C R = 24 x/mnt N = 80 x/mnt Yani - - - - 14 . Bradikinin prostaglandin.Luka operasi kering distraksi dan rileksasi misalnya. tidur dengan Jangka Pendek posisi terlentang.Terdapat luka operasi pada abdomen bawah sepanjang + 13 cm di balut perban .Nyeri berkurang . 1 x 24 jam mendengarkan musik.Klien mengeluh nyeri dan sulit bergerak miring kanan/kiri . Obat analgetik dapat mengurangi produksi hormon serotonin.TTV : TD= 140/80 mmHg S = 36.Nyeri hilang klien dengan tekhnik . .Rasa nyeri menurut klien seperti ditusuk-tusuk DO : .TTV : TD = 120/80 mmHg S = 360C R = 20 x/mnt Atur posisi klien N = 80 x/mnt dengan tidur terlentang agar klien merasa nyaman Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgetik RASIONAL Untuk mengetahui perkembangan kondisi penyakit klien. Reg NO 1 : Tn. S : 39 th : 060104-0738 TUJUAN INTERVENSI Gangguan rasa nyaman Observasi TTV nyeri teratasi dengan kriteria Jangka Panjang 5 x 24 jam Alihkan perhatian .RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Umur No. Histamin sehingga nyeri PARAF DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontinuitas jaringan ditandai dengan DS : .Wajah klien tampak tenang . Dengan tekhnik rileksasi dpt mengalihkan rasa nyeri yg dirasakan klien. Dengan distraksi dapat merangsang otak tengah dan batang otak tengah dan batang otak meningkatkan produksi endoprin yang mengubah tranmisi nyeri.

lubor.Balutan tampak kotor .Setelah tindakan dalam keadaan basah berkurang.Luka masih basah .Tidak tampak adanya tandatanda peradangan tumor. mengetahui proses tumor. Jangka Pendek 1 x 24 jam Klien dapat melakukan aktivitas ringan di tempat tidur seperti miring kanan/kiri.Klien menunjukan luka operasi belum diganti DO : . kalor. kebutuhan klien terpenuhi. ditandai dengan : DS : Klien mengeluh nyeri bila beraktivitas miring kanan/kiri DO : .Luka kering dan menutup . Rawatlah luka dengan tekhnik aseptik Tekhnik aseptik dan dan anti seeptik anti septik dapat membantu mencegah infeksi dan masuknya kuman ke dalam luka operasi.2 Gangguan Intoleransi aktivitas berhubungan dengan klien post op laparatomy. - Yani 15 .Terpasang NET .Adanya luka operasi + 13 cm .Klien bed rest . minum dan aktivitasnya maka mandi. dolor dan fungsi laesa Gangguan Intoleransi aktivitas teratasi dengan kriteria Jangka Panjang 5 x 24 jam Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri.Terpasang infus pada ekstremitas kiri atas . Anjurkan klien untuk Dengan miring melakukan secara kanan atau kiri klien sederhana misalnya miring menghindari terjadinya kanan/kiri. Infeksi tidak terjadi dengan kriteria Jangka Panjang 5 x 24 jam . fungsi laesa. Bantu klien dalam Dengan membantu melakukan aktivitasnya klien melakukan seperti makan.Untuk dapat tanda peradangan : lubor. dekubitus dan kekakuan sendi. dolor dan penyembuhan luka.Terpasang cateter Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan kontuinitas jaringan ditandai dengan : DS : .Tidak terjadi infeksi Jangka Pendek 1 x 24 jam . kalor. Yani 3 luka Observasi tanda.Klien mengatakan balutannya belum diganti .ADL klien dibantu keluarga dan perawat .

16 .

M Klien embantu klien berusaha untuk melakukan dalam melakukan aktivitasnya sendiri dengan aktivitas sehari. tumor dan fungsi tindakan.30 08. melakukan kalor. minum dan mandi. Gandhes M Klien enganjurkan klien malakukannya secara melakukan bertahap dan hati-hati untuk aktivitas seperti miring kanan/kiri. S : 19 th : 040602-0609 NO 1 TANGGAL 02-06-04 JAM 21. makan. Ekspresi wajah klien masih tampak M meringis.00 17 .50C setiap 1 N = 80 x/mnt sekali. laesa.00 T = 140/80 mmHg R =24 x/mnt bservasi S = 36. Reg : Sdr. enganjurkan klien untuk melakukan tekhnik relaksasi dengan menarik nafas panjang setiap nyeri selama + 5 menit.00 TINDAKAN O TTV jam EVALUASI Tgl 07-06-2004 PARAF Gandhes 22.00 07. M Luka klien Gandhes encuci tangan terlihat bersih tidak tampak sebelum dan adanya tanda-tanda sesudah peradangan seperti lubor. dolor. miring kanan/kiri setiap 2 jam sekali.bantuan keluarga dan hari seperti perawat. M Klien - 2 02-06-04 05.CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI Nama Umur No.00 3 02-06-04 07.

.engganti balutan luka operasi. A : Masalah teratasi sebagian. minum dan mandi. R = 22 x/mnt. A : Masalah teratasi sebagian. S : 19 th : 040602-0609 PARAF Gandhes TANGGAL PERKEMBANGAN JAM 07-02-2004 S : Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bekas operasi seperti ditusuk-tusuk.Atur posisi klien agar terasa nyaman. O : Wajah klien tampak meringis.Anjurkan klien untuk beraktivitas secra sederhana. P : . S = 360C. E : Klien dapat melakukan aktivitas miring kanan/kiri. CATATAN PERKEMBANGAN Nama Umur No.Kebutuhan klien dibnatu oleh keluarga dan perawat. R : Klien dapat miring kanan/kiri tanpa bantuan perawat dan keluarga. P : Observasi TTV . 1 : Sdr.Bantu klien dalam melakukan aktivitas seperti makan. 07-06-2004 S : Klien mengatakan balutannya belum diganti. merasa lebih nyaman dan tenang. I : Mengobservasi TTV ( TD = 130/80mmHg. O : . 2 Gandhes 3 Gandhes 18 . E : Klien mengatakan posisi tidur terlentang membuatnya merasa nyaman.Klien bed rest . ada luka operasi pada abdomen + 13 cm. 07-02-2004 S : Klien mengeluh nyeri bila beraktivitas ringan seperti miring kanan/kiri. R : Nyeri klien berkurang dan wajah tampak tenang/tidak meringis. N = 80 x/mnt). Reg NO. I : Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas secara sederhana.

Rawatlah luka dengan tekhnik aseptik dan anti septik. tumor dan fungsi laesa).Mengganti balutan klien dengan antiseptik E : Luka bersih R : Luka mulai kering dan tidak ada tanda peradangan 19 . I : . . .Observasi tanda-tanda peradangan (lubor. dolor.Merawat luka dengan tekhnik aseptik . kalor.O : Balutan tampak basah A : Masalah teratasi sebagian P : .Mengobservasi tanda-tanda peradangan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful