P. 1
Apendik Perporasi 1 (Bab 3)

Apendik Perporasi 1 (Bab 3)

|Views: 20|Likes:

B. Riwayat kesehatan klien
a Alasan masuk rumah sakit
Klien merasakan mual dan muntah kemudian klien tidak bisa melakukan aktivitas dan nyeri semakin bertambah.
b. Keluhan utama waktu di data
Klien merasakan nyeri, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di daerah lokal post operasi di abdomen dengan skala nyeri 3, nyeri dirasakan ketika klien melakukan mobilisasi dan nyeri berkurang apabila klien beristirahat.
c. Kesehatan masa lalu
Klien belum pernah menderita penyakit yang sekarang dialaminya.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit kronis dan penyakit yang menular lainnya.
e. Struktur keluarga
Klien adalah anak kedua dari 3 bersaudara, klien tinggal bersama dua anaknya dan istrinya. Klien adalah kepala keluarga yang berperan dalam pengambilan keputusan di dalam keluarganya.

B. Riwayat kesehatan klien
a Alasan masuk rumah sakit
Klien merasakan mual dan muntah kemudian klien tidak bisa melakukan aktivitas dan nyeri semakin bertambah.
b. Keluhan utama waktu di data
Klien merasakan nyeri, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di daerah lokal post operasi di abdomen dengan skala nyeri 3, nyeri dirasakan ketika klien melakukan mobilisasi dan nyeri berkurang apabila klien beristirahat.
c. Kesehatan masa lalu
Klien belum pernah menderita penyakit yang sekarang dialaminya.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit kronis dan penyakit yang menular lainnya.
e. Struktur keluarga
Klien adalah anak kedua dari 3 bersaudara, klien tinggal bersama dua anaknya dan istrinya. Klien adalah kepala keluarga yang berperan dalam pengambilan keputusan di dalam keluarganya.

More info:

Published by: Olivia Riska Aprillia on Jun 11, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/26/2013

pdf

text

original

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.

S POST OP LAPARATOMY DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN AKIBAT APENDIKSITIS PERPORASI DI RUANG PERAWATAN ICU RUMAH SAKIT DUSTIRA TANGGAL 12-12-2005

I. A.

PENGKAJIAN BIODATA Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat DX Medis No. Reg Tanggal masuk Tanggal dikaji B. 1. : Tn. S : 39 tahun : Laki-laki : SMU : Islam : Kopka : Jln. Menado no. 12 bandung : Post Ops Apendisitis Perporasi : 060104-0738 : 10-12-2005 : 12-12-2005 jam 21.55 jam 15.00

RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Kesehatan Sekarang a. Alasan Masuk RS Sejak tanggal 6 Desember 2005 klien mengeluh panas badan dan nyeri perut kanan bawah yang disertai dengan mual dan penurunan nafsu makan. Klien di bawa berobat oleh keluarganya melalui UGD RS. Dustira dan disarankan oleh dokter untuk di rawat di Ruang Perawatan II Rumah Sakit Dustira. b. Keluhan Utama Saat Dikaji Klien mengeluh nyeri pada perut bekas operasi, dengan skala nyeri 3 (nyeri sedang 1-5), nyeri yang dirasakan klien

1

rasa nyeri berkurang bila klien tidur terlentang. STRUKTUR KELUARGA Keterangan : : Perempuan : Laki-laki : Klien : Pernikahan : Keturunan : Tinggal serumah 2 . sebelumnya klien pernah di rawat di Ruang Perawatan II pada tahun 2001 karena kecelakaan lalu lintas dengan diagnosa Head In Jury. terutama bila klien mencoba untuk bergerak. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau penyakit keturunan. 2.seperti ditusuk-tusuk. 3. C. Riwayat kesehatan masa lalu Klien mengatakan.

Minum (cairan)  Jenis  Jumlah Eliminasi a. 1. susu 7 – 8 gelas DI RUMAH SAKIT Klien puasa Klien puasa Klien puasa Air putih 1-2 sendok teh tiap 1 jam sekali 1x/hari Lembek berbentuk Kuning tengguling Khas 6-7 x/hari Kuning Jernih Kadang-kadang 7-8 jam/hari 2 x/hari Pada saat mandi 3 x/minggu Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri Belum pernah Belum pernah Belum pernah Belum pernah Mengalir dalam selang urin bag Kuning jernih 1.lauk-pauk 3 x/hari 1 Porsi habis Air putih. DATA BIOLOGIS NO 1 2 POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI Pola Pemenuhan Nutrisi a.D. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum   Kesadaran : Lemah : Compos mentis Tanda-tanda vital : TD = 140/80 mmHg S = 36. BAK  Frekuensi  Warna  Jumlah DI RUMAH Nasi. Makan  Jenis  Frekuensi  Porsi b. BAB  Frekuensi  Konsistensi  Warna  Bau b. semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat 3 Pola Istirahat  Tidur siang  Tidur malam Personal Hygiene  Mandi  Gosok gigi  Keramas Aktivitas 4 5 E. sayur.000 cc/5 jam 3-4 jam/hari 6-7 jam/hari 1x/hari (diseka) Belum pernah Belum pernah Klien bed rest. kopi.50C R = 24 x/mnt N = 84 x/mnt 3 .

tidak tampak adanya serumen. septum nasal simetris. terdapat nyeri tekan pada hidung karena klien terpasang NGT. tidak adanya nyeri tekan pada sinus frontalis dan sinus maksilaris. fungsi pengecapan tidak dilakukan karena klien menggunakan 3. pada pemeriksaan Auskultasi terdapat bunyi Resonan pada area paru. reflek pupil terhadap cahaya midriasis tidak terdapat nyeri tekan pada bola mata.  Penciuman : Bentuk hidung simetris. terbukti klien dapat membedakan antara panas dan dingin.  Pengecapan : Bentuk lidah simetris. bunyi nafas tubuler pada trakhea. tidak ada pernafasan cuping hidung. NGT. tidak ada sekret. posisi trakea terletak di tengah. Pada leher. mucosa hidung lembab. fungsi penciuman tidak dilakukan karena klien terpasang NGT. septum nasal terletak di tengah. spina sejajar dengan sudut mata.2. konjungtiva tidak anemis. Sistem Panca Indra  Penglihatan : Bentuk mata simetris.  Perabaan : Turgor kulit baik. fungsi perabaan baik. fungsi penglihatan baik. bentuk dada simetris.  Pendengaran : Bentuk telinga simetris kanan-kiri. pada cabang bronchus terdapat bunyi 4 . warna merah muda. sklera tidak ikterik. tidak nampak adanya nyeri tekan pada tulang mastoid. Sistem Pernafasan Bentuk hidung simetris. tidak ada retraksi dinding dada. fungsi pendengaran baik.

mucosa mulut lembab. fungsi menelan tidak dilakukan (klien terpasang NGT). Bentuk abdomen : 5. tidak ada caries. 7. gusi berwarna merah muda. frekwensi nafas 24 x/mnt. 4. Sistem Perkemihan dan Genital Pada pemeriksaan ginjal tidak teraba dan tidak ada nyeri tekan. Hate Rate = 84 x/mnt. 6. Sistem Persarafan GCS :E=4 M=6 V=5 Tingkat kesadaran : compos mentis 5 . tidak ada perdarahan pada gusi. gigi lengkap 32 berwarna putih. lidah berwarna merah muda. vesika urinaria kosong. terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian bawah karena adanya luka operasi. Bunyi jantung reguler. Sistem Pencernaan Bentuk bibir simetris. Sistem Cardiovaskuler Tidak terdapat pembesaran Vena jugoralis dan tidak ada masa juga benjolan pada pemeriksaan leher.Bronchovesiculer. tidak terdapat adanya pembesaran hati dan lien. kulit lembab terdapat luka bekas operasi sepanjang + 13 cm. dan pada permukaan paru terdengar bunyi vesikuler. tidak terdapat bunyi jantung tambahan. Pada pemeriksaan Abdomen : Bentuk abdomen lembut datar. Pemeriksaan genital tidak dilakukan. tidak ada pembesaran ginjal.

tidak tampak adanya penggunaan otot-otot pernafasan tambahan.Test Nervus Cranial Nervus I (Olfaktorius) Nervus II (Optikus) : Tidak dilakukan. Nervus X (Vagus) : Klien mampu mangatakan “ah” kepala/leher ke kiri atau ke kanan. : Klien dapat mendengar dengan baik. : Klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm Nervus III (Okulomotorius) : Klien Nervus IV (Troklearis) dapat membuka mata dengan cepat secara spontan. : Bola mata klien dapat mengikuti instruksi dari perawat dengan mengikuti instruksi dari perawat dengan mengikuti gerakan jari perawat ke bawah dan ke dalam. Nervus IX (Glosofaringeus) : Klien air putih. Nervus XI (Spinal aksesoris) : Klien tidak dapat menolehkan dapat menelan dan membuka mulut pada saat minum menjawab pertanyaan 6 . Nervus V (Trigeminal) Nervus VI (Abdusen) Nervus VII ( Facial) Nervus VIII (Akustikus) : Klien dapat membuka mulut dengan baik dan berbicara. : Klien dapat menggerakan bola mata ke kiri dan ke kanan. : Wajah klien simetris pada saat meringis. terbukti dengan dengan selalu perawat.

DATA SOSIAL Pendidikan Klien lulusan SMA dan klien belum bekerja atau kuliah. aduksi. Ekstremitas bawah Bentuk simetris kiri kanan. kekuatan otot +5 +4 . eksetensi. rambut berwarna hitam. suhu tubuh 360C. Sistem Musculokeletal a. tekstur kulit lembut. eksistensi. abduksi. klien terlihat sederhana dan apa adanya 7 . tubuh lembab. b. 2. Extremitas atas Bentuk simetris. reflek bisep dan trisep baik.Nervus XII (Hipoglasus) : Klien dapat menggerakan lidah secara sadar. 9. reflek babinski -/-. tidak terdapat Oedema. reflek patela +/+. distribusi merata. Gaya hidup Dilihat dari penampilan. pronasi. klien mampu flexi. 10. 3. tidak terdapat varises. supinasi. akral hangat. 1. terpasang infus di tangan kiri. klien mampu flexi. Hubungan Sosial Klien kooperatif terbukti dengan selalu menjawab setiap pertanyaan yang diajukan oleh perawat maupun dokter. abduksi. 8. kekuatan otot : +5 +5 F. dan dapat merasakan rasa pahit dan manis. terdapat luka bekas operasi pada abdomen bawah. Sistem Endokrin Tidak 5tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid dan tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid dan getah bening. aduksi. Sistem Integumen Tidak teraba adanya massa.

Peran Klien berperan sebagai seorang anak dan sebagai kakak dari 2 adiknya. d. pulang dan kembali seperti dulu ingin melanjutkan kuliah. Gaya Komunikasi Klien selalu menjawab pertanyaan perawat setiap kali ditanya dan menjawab dengan baik apa adanya. Pola Koping Bila klien mempunyai masalah. juga sebagai adik dari 2 kakaknya.4. 8 . terbukti klien selalu bersikap sopan dan selalu menjawab pertanyaan perawat. Body Image Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya. DATA PSIKOSOSIAL Status Emosi Klien terlihat tenang menghadapi penyakitnya. b. Konsep Diri a. Harga Diri Klien mengatakan tidak mengganggu harga dirinya dengan keadaan penyakitnya saat ini. G. 1. 3. Identitas Diri Klien adalah anak ke 3 dari 5 bersaudara dan mempunyai 2 orang adik. c. Ideal Diri Klien mengatakan ingin cepat sembuh. e. 4. Pola Interaksi Hubungan klien baik dengan perawat. hubungan klien dengan keluarga baik. tetapi bila masalah keluarga klien selalu membicarakan dengan kedua orang tuanya dan kakak-kakaknya. 2. klien menceritakan kepada teman.

H.1 rb/mm3 42% 262 rb/mm3 Kuning Jernih 2-4 0-1 2-4 TGL 18-12-05 NORMAL 12. NO 1.0 gr% 4. DATA SPIRITUAL Klien menganut agama Islam.5 % 4 x 1 gr (inj) 2 : 2 / 24 jam 1 x 1 gr 3 x 500 mg 1 : 1 / 24 jam 9 .0-10. I.5-18. dan selalu berusaha untuk menjalankan ibadahnya dengan sholat dan klien selalu berdo’a agar penyakitnya cepat sembuh dan cepat pulang.8 gr% 19. THERAPI Ampicillin Panaming : Amiparen Broedcet inj Fortagyl inj RL : D. DATA PENUNJANG JENIS PEMERIKSAAN HASIL 13.0 rb/mm3 38-51% 150-440 rb/mm3 Kuning Jernih - INTERPRESTASI Normal Ada peningkatan Normal Normal Normal 2 18-12-05 -Hematologi Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit -Urinalisa Warna Protein Reduksi Biurubin Lekosit Eritrosit Epitel J.

ANALISA DATA Nama Umur No.Klien mengeluh nyeri dan sulit bergerak miring kiri/kanan . S : 39 th : 060104-0738 ETIOLOGI MASALAH Post op Laparatomy Gangguan rasa nyaman nyeri  Kontinuitas jaringan terputus  Merangsang pengeluaran hormon Bradikinin. Serotonin dan Prostaglandin  Merangsang reseptor nyeri saraf delta A tipe C  Timbul potensial aksi sebagai imfuls sensorik radik posterior  Traktus spinothalamus lateral mengaktifkan RAS  Thalamus  Cortex serebri  Nyeri di persepsikan Post op laparatomy  Klien bed rest  Keterbatasan mobilisasi  ADL klien terganggu Gangguan intoleransi aktivitas NO DATA 1 DS : . Histamin.Klien bed rest ADL klien dibantu keluarga dan perawat Terpasang NET - 10 .Wajah klien tampak meringis . Reg : Tn.Terdapat luka operasi pada abdomen bawah sepanjang + 13 cm dibalut perban 2 DS: Klien mengeluh nyeri bila beraktivitas miring kanan/kiri DO :.Rasa nyeri menurut klien seperti ditusuktusuk DO :.

3 Terpasang Infus pada ekstrimitas kiri atas Terpasang cateter DS : Klien mengatakan balutannya belum dilepas/diganti DO :.Terdapat luka operasi sepanjang + 13 cm di abdomen .Balutan tampak kotor .Luka masih basah Kontinuitas jaringan  Terdapat luka post op laparatomy  Luka operasi adalah media untuk masuknya mikroorganisme  Potensial terjadinya infeksi Potensial terjadinya infeksi 11 .

terdapat luka operasi di abdomen + 13 cm dibalut perban Bentuk abdomen 2 Gangguan Intoleransi aktivitas berhubungan dengan klien post op laparatomy.Klien bed rest . rasa nyeri seperti ditusuktusuk. ditandai dengan : DS : Klien mengeluh nyeri bila beraktivitas miring kanan/kiri DO : . Reg NO 1 : Tn.DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Umur No. terutama bergerak miring kanan/miring kiri DO : Klien tampak meringis.ADL klien dibantu keluarga 12-12-2005 - Yani 12 . S : 39 th : 060104-0738 TANGGAL DITEMUKAN 12-12-2005 TANGGAL TERATASI PARAF Yani DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontinuitas jaringan ditandai dengan : DS : Klien mengeluh nyeri.

Terpasang NET 3 Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan : DS : Klien mengatakan balutan belum diganti DO : Balutan tampak kotor.dan perawat . luka masih basah 12-12-2005 12-12-2005 Yani 13 .Terapasang infus di ekstremitas kiri atas .Terpasang cateter . teradapat luka operasi + 13 cm pada abdomen.

1 x 24 jam mendengarkan musik. .Nyeri berkurang .Luka operasi kering distraksi dan rileksasi misalnya.Terdapat luka operasi pada abdomen bawah sepanjang + 13 cm di balut perban . Posisi tidur terlentang dapat mengurangi rasa nyeri pada daerah operasi.Nyeri hilang klien dengan tekhnik .Wajah klien tampak meringis .RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Umur No.Klien mengeluh nyeri dan sulit bergerak miring kanan/kiri .TTV : TD= 140/80 mmHg S = 36. Reg NO 1 : Tn.Wajah klien tampak tenang .Rasa nyeri menurut klien seperti ditusuk-tusuk DO : . Dengan tekhnik rileksasi dpt mengalihkan rasa nyeri yg dirasakan klien. Bradikinin prostaglandin.50C R = 24 x/mnt N = 80 x/mnt Yani - - - - 14 .TTV : TD = 120/80 mmHg S = 360C R = 20 x/mnt Atur posisi klien N = 80 x/mnt dengan tidur terlentang agar klien merasa nyaman Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgetik RASIONAL Untuk mengetahui perkembangan kondisi penyakit klien. S : 39 th : 060104-0738 TUJUAN INTERVENSI Gangguan rasa nyaman Observasi TTV nyeri teratasi dengan kriteria Jangka Panjang 5 x 24 jam Alihkan perhatian . Obat analgetik dapat mengurangi produksi hormon serotonin. Histamin sehingga nyeri PARAF DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontinuitas jaringan ditandai dengan DS : . tidur dengan Jangka Pendek posisi terlentang. Dengan distraksi dapat merangsang otak tengah dan batang otak tengah dan batang otak meningkatkan produksi endoprin yang mengubah tranmisi nyeri.

Terpasang cateter Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan kontuinitas jaringan ditandai dengan : DS : .Terpasang infus pada ekstremitas kiri atas .ADL klien dibantu keluarga dan perawat . mengetahui proses tumor.Klien bed rest . Yani 3 luka Observasi tanda. lubor. kalor.2 Gangguan Intoleransi aktivitas berhubungan dengan klien post op laparatomy.Tidak tampak adanya tandatanda peradangan tumor.Klien menunjukan luka operasi belum diganti DO : . dolor dan fungsi laesa Gangguan Intoleransi aktivitas teratasi dengan kriteria Jangka Panjang 5 x 24 jam Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri.Luka kering dan menutup . Anjurkan klien untuk Dengan miring melakukan secara kanan atau kiri klien sederhana misalnya miring menghindari terjadinya kanan/kiri. kebutuhan klien terpenuhi.Adanya luka operasi + 13 cm . fungsi laesa.Untuk dapat tanda peradangan : lubor. Rawatlah luka dengan tekhnik aseptik Tekhnik aseptik dan dan anti seeptik anti septik dapat membantu mencegah infeksi dan masuknya kuman ke dalam luka operasi. Jangka Pendek 1 x 24 jam Klien dapat melakukan aktivitas ringan di tempat tidur seperti miring kanan/kiri.Tidak terjadi infeksi Jangka Pendek 1 x 24 jam .Balutan tampak kotor . - Yani 15 . Bantu klien dalam Dengan membantu melakukan aktivitasnya klien melakukan seperti makan. kalor. dekubitus dan kekakuan sendi. minum dan aktivitasnya maka mandi.Klien mengatakan balutannya belum diganti . ditandai dengan : DS : Klien mengeluh nyeri bila beraktivitas miring kanan/kiri DO : .Luka masih basah . dolor dan penyembuhan luka.Setelah tindakan dalam keadaan basah berkurang. Infeksi tidak terjadi dengan kriteria Jangka Panjang 5 x 24 jam .Terpasang NET .

16 .

Ekspresi wajah klien masih tampak M meringis. Gandhes M Klien enganjurkan klien malakukannya secara melakukan bertahap dan hati-hati untuk aktivitas seperti miring kanan/kiri. S : 19 th : 040602-0609 NO 1 TANGGAL 02-06-04 JAM 21. M Klien embantu klien berusaha untuk melakukan dalam melakukan aktivitasnya sendiri dengan aktivitas sehari.00 17 .00 T = 140/80 mmHg R =24 x/mnt bservasi S = 36. Reg : Sdr. dolor. melakukan kalor. miring kanan/kiri setiap 2 jam sekali. laesa. enganjurkan klien untuk melakukan tekhnik relaksasi dengan menarik nafas panjang setiap nyeri selama + 5 menit. makan. M Luka klien Gandhes encuci tangan terlihat bersih tidak tampak sebelum dan adanya tanda-tanda sesudah peradangan seperti lubor.50C setiap 1 N = 80 x/mnt sekali.CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI Nama Umur No. M Klien - 2 02-06-04 05.30 08.00 TINDAKAN O TTV jam EVALUASI Tgl 07-06-2004 PARAF Gandhes 22.00 3 02-06-04 07. minum dan mandi.00 07. tumor dan fungsi tindakan.bantuan keluarga dan hari seperti perawat.

07-02-2004 S : Klien mengeluh nyeri bila beraktivitas ringan seperti miring kanan/kiri. P : Observasi TTV .Kebutuhan klien dibnatu oleh keluarga dan perawat. S = 360C. O : Wajah klien tampak meringis. O : . merasa lebih nyaman dan tenang. A : Masalah teratasi sebagian. 07-06-2004 S : Klien mengatakan balutannya belum diganti. P : . . 1 : Sdr. ada luka operasi pada abdomen + 13 cm. 2 Gandhes 3 Gandhes 18 .Atur posisi klien agar terasa nyaman.Bantu klien dalam melakukan aktivitas seperti makan. R : Klien dapat miring kanan/kiri tanpa bantuan perawat dan keluarga. CATATAN PERKEMBANGAN Nama Umur No. R = 22 x/mnt.Anjurkan klien untuk beraktivitas secra sederhana. I : Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas secara sederhana. minum dan mandi. S : 19 th : 040602-0609 PARAF Gandhes TANGGAL PERKEMBANGAN JAM 07-02-2004 S : Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bekas operasi seperti ditusuk-tusuk. A : Masalah teratasi sebagian. R : Nyeri klien berkurang dan wajah tampak tenang/tidak meringis. Reg NO. N = 80 x/mnt).Klien bed rest . I : Mengobservasi TTV ( TD = 130/80mmHg. E : Klien dapat melakukan aktivitas miring kanan/kiri.engganti balutan luka operasi. E : Klien mengatakan posisi tidur terlentang membuatnya merasa nyaman.

Observasi tanda-tanda peradangan (lubor.Rawatlah luka dengan tekhnik aseptik dan anti septik.Mengganti balutan klien dengan antiseptik E : Luka bersih R : Luka mulai kering dan tidak ada tanda peradangan 19 . tumor dan fungsi laesa). . kalor. I : . .Merawat luka dengan tekhnik aseptik .Mengobservasi tanda-tanda peradangan.O : Balutan tampak basah A : Masalah teratasi sebagian P : . dolor.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->