LAMPIRAN 'A

'

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
BAGI ………………… ………………. / (BULAN) (TAHUN)

MAKLUMAT PEGAWAI NAMA (HURUF BESAR) : No. Kad Pengenalan : Gred/Kategori/ (Kumpulan (*)) : No. Akaun Nama dan Alamat Bank : :

Jawatan : Gaji Elaun-Elaun Jumlah Jenis / Model No. Pendaftaran Kuasa (c.c.) Kelas Tuntutan : : : : : : : RM RM RM

Pendapatan (RM) :

0.00

Kenderaan

A / B / C / D / E (**)

Alamat Pejabat

Hospital Raja Permaisuri Bainun Kementerian Kesihatan Malaysia Jalan Hospital 30990 Ipoh, Perak D.R.

Alamat Rumah

Alamat Loging semasa bertugas

2- KENYATAAN TUNTUTAN Waktu Tarikh Bertolak Sampai TUJUAN / TEMPAT JARAK (KM) (Tambang) ..

-3- TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN Bagi: 500 km pertama 501-1000 km 1001-1700 km x x x km km km km x x x x sen/km : RM sen/km : RM sen/km : RM sen/km : RM Jumlah : RM TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN JALAN Teksi (Resit ): RM 0. pegawai layak menuntut bahagian makan yang tidak disediakan tertakluk kepada kadar seperti berikut :20% minum pg drp elaun makan 40% makan t/hari drp elaun makan 40% makan mlm drp elaun makan 0.00 0.00 0.00 1701 km dan seterusnya Bas (Resit ): RM Keretapi (Resit ): RM Feri (Resit asal ………….00 .00 0..00 0..disertakan ): RM Lain-lain RM Jumlah : RM TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN 0..50 /hari RM Jumlah : RM Jika sebahagiaan kemudahan makan tidak disediakan.00 x Elaun Makan sebanyak RM /hari RM 2 x Elaun Harian sebanyak RM 32.….

-4- TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING X BSH (Resit sebanyak RM disertakan /hari ) RM /hari RM RM 0.00 0. Teleks. Faks (Resit) Kerugian pertukaran matawang asing @ 3%) (Bagi Singapura. Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja) Jumlah Jumlah Tuntutan PENGAKUAN Saya mengaku bahawa: (a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi. Selatan Thailand.00 RM RM RM RM RM RM RM RM 0. (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa : ) ) ) ) RM - 0.00 © perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM ………….00 Bayaran Perkhidmatan dan Cukai kerajaan : X Elaun Lojing sebanyak RM Jumlah TUNTUTAN PELBAGAI Tol (Touch & Go *sila sertakan surat pengesahan) Tempat Letak Kereta (Resit Dobi (Resit Yuran Pendaftaran (Resit Telefon. telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya .

.......-5- (d) panggilan telefon sebanyak RM ………..........… (Nama) .… .........Potong mana yang tidak berkenaan ...… (Tandatangan & Cop Ketua) ...... Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal PENDAHULUAN DIRI (jika ada) Pendahuluan Diri diberi Tolak: Tuntutan sekarang Baki dituntut/Baki dibayar balik RM RM RM CATATAN: (*) ....... rasmi dan dibuat atas urusan (e) butir-butir seperti yang dinyatakan diatas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya........ Tarikh : ………………………………………...jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB (**) ................… (Jawatan) b.............................p........ (Tandatangan Pemohon) PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi Tarikh:......................................................................

.………………………………………………………………telah menggunakan perkhidmatan Touch & Go bagi perjalanan urusan rasmi Jabatan seperti tarikh-tarikg berikut: Tarikh Dari Ke Jumlah (RM) JUMLAH BESAR ___________________________ (Tandatangan anggota) Cop .PENGESAHAN PENGGUNAAN TOUCH & GO Adalah saya …….....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful