LAMPIRAN 'A

'

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
BAGI ………………… ………………. / (BULAN) (TAHUN)

MAKLUMAT PEGAWAI NAMA (HURUF BESAR) : No. Kad Pengenalan : Gred/Kategori/ (Kumpulan (*)) : No. Akaun Nama dan Alamat Bank : :

Jawatan : Gaji Elaun-Elaun Jumlah Jenis / Model No. Pendaftaran Kuasa (c.c.) Kelas Tuntutan : : : : : : : RM RM RM

Pendapatan (RM) :

0.00

Kenderaan

A / B / C / D / E (**)

Alamat Pejabat

Hospital Raja Permaisuri Bainun Kementerian Kesihatan Malaysia Jalan Hospital 30990 Ipoh, Perak D.R.

Alamat Rumah

Alamat Loging semasa bertugas

2- KENYATAAN TUNTUTAN Waktu Tarikh Bertolak Sampai TUJUAN / TEMPAT JARAK (KM) (Tambang) ..

50 /hari RM Jumlah : RM Jika sebahagiaan kemudahan makan tidak disediakan.00 .disertakan ): RM Lain-lain RM Jumlah : RM TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN 0.-3- TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN Bagi: 500 km pertama 501-1000 km 1001-1700 km x x x km km km km x x x x sen/km : RM sen/km : RM sen/km : RM sen/km : RM Jumlah : RM TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN JALAN Teksi (Resit ): RM 0.….00 1701 km dan seterusnya Bas (Resit ): RM Keretapi (Resit ): RM Feri (Resit asal …………...00 x Elaun Makan sebanyak RM /hari RM 2 x Elaun Harian sebanyak RM 32.00 0..00 0.00 0. pegawai layak menuntut bahagian makan yang tidak disediakan tertakluk kepada kadar seperti berikut :20% minum pg drp elaun makan 40% makan t/hari drp elaun makan 40% makan mlm drp elaun makan 0.00 0.

00 Bayaran Perkhidmatan dan Cukai kerajaan : X Elaun Lojing sebanyak RM Jumlah TUNTUTAN PELBAGAI Tol (Touch & Go *sila sertakan surat pengesahan) Tempat Letak Kereta (Resit Dobi (Resit Yuran Pendaftaran (Resit Telefon. Faks (Resit) Kerugian pertukaran matawang asing @ 3%) (Bagi Singapura. Selatan Thailand. telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya . Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja) Jumlah Jumlah Tuntutan PENGAKUAN Saya mengaku bahawa: (a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi.00 0.00 © perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM …………. Teleks.-4- TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING X BSH (Resit sebanyak RM disertakan /hari ) RM /hari RM RM 0.00 RM RM RM RM RM RM RM RM 0. (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa : ) ) ) ) RM - 0.

....... Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal PENDAHULUAN DIRI (jika ada) Pendahuluan Diri diberi Tolak: Tuntutan sekarang Baki dituntut/Baki dibayar balik RM RM RM CATATAN: (*) ............p...........… (Jawatan) b............................................. rasmi dan dibuat atas urusan (e) butir-butir seperti yang dinyatakan diatas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya...-5- (d) panggilan telefon sebanyak RM ……….… (Tandatangan & Cop Ketua) ........… ......... (Tandatangan Pemohon) PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi Tarikh:.. Tarikh : ………………………………………...................................jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB (**) ..........… (Nama) ..........................Potong mana yang tidak berkenaan ........

.………………………………………………………………telah menggunakan perkhidmatan Touch & Go bagi perjalanan urusan rasmi Jabatan seperti tarikh-tarikg berikut: Tarikh Dari Ke Jumlah (RM) JUMLAH BESAR ___________________________ (Tandatangan anggota) Cop .PENGESAHAN PENGGUNAAN TOUCH & GO Adalah saya …….....

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.