Professional Documents
Culture Documents
MAKLUMAT PEGAWAI NAMA (HURUF BESAR) : No. Kad Pengenalan : Gred/Kategori/ (Kumpulan (*)) : No. Akaun Nama dan Alamat Bank : :
Jawatan : Gaji Elaun-Elaun Jumlah Jenis / Model No. Pendaftaran Kuasa (c.c.) Kelas Tuntutan : : : : : : : RM RM RM
Pendapatan (RM) :
0.00
Kenderaan
A / B / C / D / E (**)
Alamat Pejabat
Hospital Raja Permaisuri Bainun Kementerian Kesihatan Malaysia Jalan Hospital 30990 Ipoh, Perak D.R.
Alamat Rumah
- 2-
KENYATAAN TUNTUTAN Waktu Tarikh Bertolak Sampai TUJUAN / TEMPAT JARAK (KM) (Tambang)
-3-
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN Bagi: 500 km pertama 501-1000 km 1001-1700 km x x x km km km km x x x x sen/km : RM sen/km : RM sen/km : RM sen/km : RM Jumlah : RM TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN JALAN Teksi (Resit ): RM 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Bas (Resit
):
RM
Keretapi (Resit
):
RM
):
RM
Lain-lain
/hari
RM
32.50 /hari
RM
Jumlah : RM
Jika sebahagiaan kemudahan makan tidak disediakan, pegawai layak menuntut bahagian makan yang tidak disediakan tertakluk kepada kadar seperti berikut :20% minum pg drp elaun makan 40% makan t/hari drp elaun makan 40% makan mlm drp elaun makan
0.00
-4-
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING X BSH (Resit sebanyak RM disertakan /hari ) RM /hari RM RM 0.00
Jumlah TUNTUTAN PELBAGAI Tol (Touch & Go *sila sertakan surat pengesahan) Tempat Letak Kereta (Resit Dobi (Resit Yuran Pendaftaran (Resit Telefon, Teleks, Faks (Resit) Kerugian pertukaran matawang asing @ 3%) (Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja) Jumlah Jumlah Tuntutan PENGAKUAN Saya mengaku bahawa: (a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa : ) ) ) )
RM
0.00
RM RM RM RM RM
RM
RM RM
0.00 0.00
perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM . telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya
-5-
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan diatas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :
Tarikh:..........................................
.......................................... (Nama)
PENDAHULUAN DIRI (jika ada) Pendahuluan Diri diberi Tolak: Tuntutan sekarang Baki dituntut/Baki dibayar balik RM RM RM
CATATAN: (*)
PENGESAHAN PENGGUNAAN TOUCH & GO Adalah saya ......telah menggunakan perkhidmatan Touch & Go bagi perjalanan urusan rasmi Jabatan seperti tarikh-tarikg berikut: Tarikh Dari Ke Jumlah (RM)
JUMLAH BESAR