You are on page 1of 6

LAMPIRAN 'A'

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI


BAGI . / (BULAN) (TAHUN)

MAKLUMAT PEGAWAI NAMA (HURUF BESAR) : No. Kad Pengenalan : Gred/Kategori/ (Kumpulan (*)) : No. Akaun Nama dan Alamat Bank : :

Jawatan : Gaji Elaun-Elaun Jumlah Jenis / Model No. Pendaftaran Kuasa (c.c.) Kelas Tuntutan : : : : : : : RM RM RM

Pendapatan (RM) :

0.00

Kenderaan

A / B / C / D / E (**)

Alamat Pejabat

Hospital Raja Permaisuri Bainun Kementerian Kesihatan Malaysia Jalan Hospital 30990 Ipoh, Perak D.R.

Alamat Rumah

Alamat Loging semasa bertugas

- 2-

KENYATAAN TUNTUTAN Waktu Tarikh Bertolak Sampai TUJUAN / TEMPAT JARAK (KM) (Tambang)

-3-

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN Bagi: 500 km pertama 501-1000 km 1001-1700 km x x x km km km km x x x x sen/km : RM sen/km : RM sen/km : RM sen/km : RM Jumlah : RM TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN JALAN Teksi (Resit ): RM 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

1701 km dan seterusnya

Bas (Resit

):

RM

Keretapi (Resit

):

RM

Feri (Resit asal .....disertakan

):

RM

Lain-lain

RM Jumlah : RM TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN 0.00

x Elaun Makan sebanyak RM

/hari

RM

2 x Elaun Harian sebanyak RM

32.50 /hari

RM

Jumlah : RM
Jika sebahagiaan kemudahan makan tidak disediakan, pegawai layak menuntut bahagian makan yang tidak disediakan tertakluk kepada kadar seperti berikut :20% minum pg drp elaun makan 40% makan t/hari drp elaun makan 40% makan mlm drp elaun makan

0.00

-4-

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING X BSH (Resit sebanyak RM disertakan /hari ) RM /hari RM RM 0.00

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai kerajaan : X Elaun Lojing sebanyak RM

Jumlah TUNTUTAN PELBAGAI Tol (Touch & Go *sila sertakan surat pengesahan) Tempat Letak Kereta (Resit Dobi (Resit Yuran Pendaftaran (Resit Telefon, Teleks, Faks (Resit) Kerugian pertukaran matawang asing @ 3%) (Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja) Jumlah Jumlah Tuntutan PENGAKUAN Saya mengaku bahawa: (a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa : ) ) ) )

RM

0.00

RM RM RM RM RM

RM

RM RM

0.00 0.00

perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM . telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya

-5-

(d) panggilan telefon sebanyak RM .. rasmi dan

dibuat atas urusan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan diatas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh :

.. (Tandatangan Pemohon) PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh:..........................................

......................................... (Tandatangan & Cop Ketua)

.......................................... (Nama)

.......................................... (Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada) Pendahuluan Diri diberi Tolak: Tuntutan sekarang Baki dituntut/Baki dibayar balik RM RM RM

CATATAN: (*)

- jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

(**) - Potong mana yang tidak berkenaan

PENGESAHAN PENGGUNAAN TOUCH & GO Adalah saya ......telah menggunakan perkhidmatan Touch & Go bagi perjalanan urusan rasmi Jabatan seperti tarikh-tarikg berikut: Tarikh Dari Ke Jumlah (RM)

JUMLAH BESAR

___________________________ (Tandatangan anggota) Cop

You might also like