PENGKAJIAN INDIVIDU

KEPERAWATAN KESEHATAN LANSIA

Tanggal masuk
Nama Panti

: .........................................
: .........................................

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status perkawinan
Agama
Suku
Pendidikan terakhir
Sumber informasi
Keluarga yang dapat dihubungi
Diagnosis medis (bila ada)

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Riwayat kesehatan sekarang
1. Alasan datang ke panti wredha : .....................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Keluhan utama
: .............................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. Kronologi keluhan
a. Faktor pencetus
: .............................................................................................
b. Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak
( ) Bertahap
c. Lamanya
: .............................................................................................
d. Utama mengatasi
: .............................................................................................

III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
V. STATUS PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1. Tanda-tanda vital :
a. TD
:
b. Nadi
:
c. Pernafasan :
d. Suhu
:
e. Tinggi badan
f. Berat badan

:
:

2. Kepala dan rambut

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3. Mata
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4. Hidung
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
5. Telinga
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
6. Mulut
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
7. Leher
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
8. Sistem pernafasan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
9. Sistem kardiovaskuler
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
10. Sistem pencernaan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

11. Sistem perkemihan

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
12. Sistem integumen
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

13. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
b. Ekstremitas bawah
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
VI. PENILAIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
A. Pola interaksi dengan lingkungan
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
B. Bahasa
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

C. Perhatian dengan orang lain / lawan bicara

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
D. Keadaan emosi
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
E. Persepsi klien tentang kondisinya
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
F. Konsep diri
1. Gambaran diri
............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. Ideal diri
............................................................................................................................
............................................................................................................................
3. Harga diri
............................................................................................................................
............................................................................................................................
4. Peran diri
............................................................................................................................
............................................................................................................................
5. Identitas diri
............................................................................................................................
............................................................................................................................
G. Spiritual
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

VII. PENILAIAN KEMANDIRIAN LANSIA

A. DENGAN KATZ INDEKS

1. Mandi (ke kamar mandi, menggosok bagian tubuh, gosok gigi)

Tanpa bantuan
Dengan menggunakan bantuan tapi hanya untuk satu bagian tubuh (misalnya :
menggosok bagian punggung / kaki)
Dengan bantuan lebih dari satu bagian tubuh
2. Berpakaian (memakai dan melepaskan pakaian dan melakukannya dengan cepat)
Memakai pakaian kompit tanpa bantuan
Memakai pakaian tanpa bantuan, tapi untuk kegiatan tertentu memerlukan
asisten, seperti : memakai / mengikat tali sepatu.
Memakai pakaian kompit dengan bantuan.
3. Toilet (pergi ke toilet, untuk BAB dan BAK, membersihkan sendiri serta
memakai baju/celana sendiri)
Dapat pergi ke toilet, membersihkan sendiri dan menata baju/celana tanpa
bantuan sama sekali.
Membutuhkan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkannya, memakai
pakaian setelah eliminasi.
Tidak bisa pergi ke toilet sendiri.
4. Pergerakan
Bergerak dari dan ke tempat tidur / kursi tanpa bantuan / asisten ( mungkin
bisa juga dengan pegangan / tongkat penyangga)
Bergerak dari dan ke tempat tidur / kursi dengan bantuan / asisten
Tidak dapat bergerak dari tempat tidur sama sekali.
5. Continence
Dapat mengontrol saat BAK dan BAB dengan sendiri.
Kadang tidak dapat mengontrol BAK dan BAB sendiri
Membutuhkan bantuan serta supervisi untuk mengontrol BAK dan BAB atau
dengan penggunaan kateter.
6. Makan
Makan sendiri tanpa bantuan.
Makan sendiri tetapi membutuhkan bantuan untuk memotong makanan seperti
daging, sayur ataupun buah
Makan dengan bantuan / makan melalui IV fluids / tubes.
Keterangan :
= Mengindikasikan kemandirian
= Mengindikasikan ketergantungan

KATEGORI :
A
- Ketidaktergantungan dalam semua fungsi / keenam fungsi.

Ketidaktergantungan dalam semua hal tetapi masih ada satu fungsi yang tidak bisa
dilakukan
Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi sendiri dan satu
tambahan fungsi lainnya.
Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, dan
satu tambahan fungsi lainnya
Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet
dan satu fungsi lainnya.
Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet,
bergerak dan satu fungsi lainnya.
Tergantung dalam semua fungsi tersebut

B. BARTHEL INDEKS
No

Aktifitas

Makan (jika makan harus dipotong terlebih dahulu berarti

memerlukan bantuan)
Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur dan kembali
(termasuk duduk tegak di tempat tidur)
Personal toilet (mencuci muka, menyisir rambut, bercukur,
membersihkan gigi)
Duduk dan berdiri dari toilet (cara memegang pakaian,
mengelap, menyiram WC)
Mandi sendiri
Berjalan di permukaan yang berbeda (jika tidak bisa
berjalan penggunaan kursi roda)
Naik turun tangga
Berpakaian (termasuk didalamnya mengikat tali sepatu,
mengencangkan dan mengendorkannya)
Mengontrol BAB
Mengontrol BAK
JUMLAH

2
3
4
5
6
7
8
9
10

VIII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL

Dengan
bantuan
5

Tanpa
bantuan
10

5-10

15

10

0
0

5
5

5
5

10
10

5
5

10
10

A. STATUS MENTAL QUESTIONAIRE

1. Tanggal berapa hari ini (tanggal, bulan, tahun)............................................
2. Hari apa hari ini?...........................................................................................
3. Apa nama tempat ini?...................................................................................
4. Dimana alamat anda?...................................................................................
5. Berapa umur anda sekarang?........................................................................
6. Tanggal, bulan dan tahun anda dilahirkan....................................................
7. Siapa presiden kita saat ini?..........................................................................
8. Siapa presiden kita sebelumnya?..................................................................
9. Siapa nama ibu anda?...................................................................................
10. Berapakah 20-3? Hasilnya dikurang 3 dan seterusnya .................................
Keterangan :
Pertanyaan 1
Pertanyaan 2
Pertanyaan 3
Pertanyaan 4
Pertanyaan 5
Pertanyaan 6
Pertanyaan 7
Pertanyaan 8
Pertanyaan 9
Pertanyaan
10
Penilaian hasil :
Salah 0-2
Salah 3-4
Salah 5-7
Salah 8-10

: Benar apabila dapat menyebutkan tanggal, bulan dan tahun yang

tepat
: Benar apabila dapat menyebutkan hari
: Benar apabila dapat mendeskripsikan tempat dengan benar
: Benar apabila dapat menyebutkan alamat dengan benar
: Benar apabila dapat menjawab umur sesuai dengan kelahirannya
: Benar apabila menjawab tanggal, bulan dan tahun kelahiran
: Benar apabila dapat menyebutkan nama presiden saat ini
: Benar apabila dapat menyebutkan nama presiden sebelumnya
: Benar apabila dapat menyebutkan nama ibunya
: Benar apabila dapat mengurangi dengan benar sampai akhir

: fungsi mental masih utuh

: tingkat gangguan mental ringan
: tingkat gangguan mental sedang
: tingkat gangguan mental berat

B. MINI MENTAL STATUS EXAMINATION

NO

ASPEK KOGNITIF

ORIENTASI
(Skor maksimum : 10)

REGISTRASI
(Skor maksimum : 3)

PERHATIAN
DAN
PERHITUNGAN
(Skor maksimum : 5)

DAYA INGAT
(Skor maksimum : 3)

BAHASA
(Skor maksimum : 9)

NO

ASPEK KOGNITIF

NILAI

KRITERIA
Menyebutkan dengan benar :
1. Tanggal
2. Bulan
3. Tahun
4. Hari
5. Musim
6. Panti / Rt
7. Lantai / kamar
8. Kota
9. Kabupaten
10. Propinsi Masing-masing pertanyaan bernilai 1
point
Ucapkan dengan jelas dan perlahan kata-kata
seperti : BOLA, BENDERA, POHON
dengan jarak perkata 1 detik.
Sesudah itu minta pasien mengulanginya
Jawaban pertama menentukan skor
Tetapi minta pasien mencoba terus misalnya
hingga 6x
Minta pasien menghitung mundur dari 100 dengan
selisih 7 berhenti setelah 5 jawaban
Berilah skor 1 untuk setiap jawaban yang benar
Bila tidak mampu berhitung minta lansia untuk
mengeja suatu kata dari arah belakang, contoh
RUMAH H-A-M-U-R
Minta pasien untuk mengingat kembali kata yang
ditanyakan kepadanya : BOLA, BENDERA,
POHON
Beri skor 1 untuk setiap kata yang diulang
MENYEBUTKAN
Perlihatkan arloji anda sambil menanyakan apa
ini. Ulangi hal yang sama untuk pensil, bola,
bendera, pohon (Beri skor 1 untuk setiap kata
yang benar)
Pengulangan : minta pasien mengulangi kata
BUKAN, ITU BUKAN, TETAPI,
NAMUN, TANPA Beri skor 1 bila
pengulangan benar
Perintah 3 langkah : Beri pasien secarik kertas
kosong dan katakan :
Ambil kertas ini dengan tangan kanan oma.
Lipat dua
Letakkan di lantai
Beri skor 1 point untuk setiap langkah yang
benar

NILAI

KRITERIA

MEMBACA
Tulis pada kertas kalimat : Pejamkan mata anda
dengan huruf yang cukup besar. Minta pasien
membacanya dan melakukan apa yang tertulis.
Skor 1 bila lansia membaca dan melakukannya
MENULIS
Dengan secarik kertas, minta pasien menulis
sebuah kalimat yang ditulis secara spontan
Kalimat harus mengandung Subjek + Kata kerja
serta memiliki arti.
Tata bahasa dan tanda baca dikecualikan.
Beri skor 1 untuk tulisan yang benar
MENIRU GAMBAR
Pada secarik kertas kosong, gambarlah 2 segi lima
yang saling bersentuhan, seperti ini :

Minta pasien untuk menirukan dengan tepat.

Kesepuluh sudut harus nampak dimana dua sudut
saling bersebelahan untuk memperoleh 1 point
TOTAL SKOR

IX. PENGKAJIAN SKALA DEPRESI

Pengkajian ini menggunakan Skala Depresi Geriatrik bentuk singkat dari Yesavage
(1983) yang instrumennya disusun secara khusus digunakan pada lanjut usia untuk
memeriksa depresi. Jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai 1, nilai 5 atau lebih dapat
menandakan depresi.
Skala Depresi Geriatrik Yesavage Bentuk Singkat :
No
Pertanyaan
Ya
Tidak
Pilihlah jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakah dalam 1 minggu terakhir
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda saat ini
Ya
Tidak*
2 Apakah anda membatalkan banyak dari rencana kegiatan/minat anda
Ya*
Tidak
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong/hampa
Ya*
Tidak
4 Apakah anda sering merasa kebosanan
Ya*
Tidak
5 Apakah anda mempunyai suatu harapan/masa depan yang baik setiap
Ya
Tidak*
waktu
6 Apakah anda terganggu dengan memikirkan kesulitan anda tanpa
Ya*
Tidak
jalan keluar
7 Apakah anda seringkali merasa bersemangat
Ya
Tidak*
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal yang buruk akan
Ya*
Tidak
menimpa anda
9 Apakah anda merasa seringkali merasa gembira
Ya
Tidak*
10 Apakah anda seringkali merasa tak terbantukan
Ya*
Tidak
11 Apakah anda seringkali merasa gelisah dan resah
Ya*
Tidak
12 Apakah anda lebih menyukai tingggal di rumah daripada keluar
Ya*
Tidak
rumah dan melakukan sesuatu hal yang baru
13 Apakah anda seringkali mengkhawatirkan masa depan anda
Ya*
Tidak
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya ingat anda
Ya*
Tidak
15 Apakah anda berpikir/bersyukur masih hidup saat ini
Ya
Tidak*
16 Apakah anda sering merasa kelabu dan berputus asa
Ya*
Tidak
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini
Ya*
Tidak
18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu anda
Ya*
Tidak
19 Apakah menurut anda hidup ini penuh tantangan yang
Ya
Tidak*
menyenangkan
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk mengawali suatu kegiatan
Ya*
Tidak
21 Apakah anda merasakan penuh daya dan energi
Ya
Tidak*
22 Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi tanpa harapan
Ya*
Tidak
23 Apakah anda seringkali marah karena alasan sepele
Ya*
Tidak
24 Apakah menurut anda keadaan orang lain lebih baik dari anda
Ya*
Tidak
25 Apakah anda sering bagaikan menangis
Ya*
Tidak
26 Apakah anda sulit berkonsentrasi
Ya*
Tidak
27 Apakah anda bangun pagi dengan perasaan menyenangkan
Ya
Tidak*
28 Apakah anda lebih suka menghindari acara / sosialisasi
Ya*
Tidak
29 Apakah mudah bagi anda dalam mengambil keputusan
Ya
Tidak*
30 Apakah anda berpikiran jernih sebagaimana biasanya
Ya
Tidak *
TOTAL SKOR

Keterangan :
Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 point
Skor 15-22
: menunjukkan depresi ringan
Skor <22
: menunjukkan depresi berat

Jakarta,..............................

(...........................................)

DATA FOKUS
SUBJEKTIF

OBJEKTIF

ANALISIS DATA
DATA

MASALAH

RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama :
No

Tanggal

Umur
Diagnosa
keperawatan

Tujuan

Ruangan/Tempat
Kriteria hasil

Tindakan keperawatan

Paraf

CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

Nama klien
Umur
Tanggal/jam

:
:

Diagnosa
Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

paraf