P. 1
Pengkajian

Pengkajian

|Views: 26|Likes:
Published by Aguz Pu
pengkajian pada lanjut usia (lansia)
pengkajian pada lanjut usia (lansia)

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: Aguz Pu on Jun 12, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/10/2014

pdf

text

original

PENGKAJIAN INDIVIDU

KEPERAWATAN KESEHATAN LANSIA


Tanggal masuk : .........................................
Nama Panti : .........................................

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status perkawinan
Agama
Suku
Pendidikan terakhir
Sumber informasi
Keluarga yang dapat dihubungi
Diagnosis medis (bila ada)

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:



................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Riwayat kesehatan sekarang
1. Alasan datang ke panti wredha : .....................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Keluhan utama : .............................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. Kronologi keluhan
a. Faktor pencetus : .............................................................................................
b. Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap
c. Lamanya : .............................................................................................
d. Utama mengatasi : .............................................................................................




III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

V. STATUS PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
1. Tanda-tanda vital :
a. TD :
b. Nadi :
c. Pernafasan :
d. Suhu :
e. Tinggi badan :
f. Berat badan :

2. Kepala dan rambut
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

3. Mata
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

4. Hidung
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

5. Telinga
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

6. Mulut
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

7. Leher
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

8. Sistem pernafasan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

9. Sistem kardiovaskuler
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

10. Sistem pencernaan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................





11. Sistem perkemihan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

12. Sistem integumen
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................


13. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

b. Ekstremitas bawah
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

VI. PENILAIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
A. Pola interaksi dengan lingkungan
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
B. Bahasa
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................



C. Perhatian dengan orang lain / lawan bicara
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
D. Keadaan emosi
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
E. Persepsi klien tentang kondisinya
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

F. Konsep diri
1. Gambaran diri
............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. Ideal diri
............................................................................................................................
............................................................................................................................
3. Harga diri
............................................................................................................................
............................................................................................................................
4. Peran diri
............................................................................................................................
............................................................................................................................
5. Identitas diri
............................................................................................................................
............................................................................................................................

G. Spiritual
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................





VII. PENILAIAN KEMANDIRIAN LANSIA
A. DENGAN KATZ INDEKS
1. Mandi (ke kamar mandi, menggosok bagian tubuh, gosok gigi)
 Tanpa bantuan
 Dengan menggunakan bantuan tapi hanya untuk satu bagian tubuh (misalnya :
menggosok bagian punggung / kaki)
 Dengan bantuan lebih dari satu bagian tubuh
2. Berpakaian (memakai dan melepaskan pakaian dan melakukannya dengan cepat)
 Memakai pakaian kompit tanpa bantuan
 Memakai pakaian tanpa bantuan, tapi untuk kegiatan tertentu memerlukan
asisten, seperti : memakai / mengikat tali sepatu.
 Memakai pakaian kompit dengan bantuan.
3. Toilet (pergi ke toilet, untuk BAB dan BAK, membersihkan sendiri serta
memakai baju/celana sendiri)
 Dapat pergi ke toilet, membersihkan sendiri dan menata baju/celana tanpa
bantuan sama sekali.
 Membutuhkan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkannya, memakai
pakaian setelah eliminasi.
 Tidak bisa pergi ke toilet sendiri.
4. Pergerakan
 Bergerak dari dan ke tempat tidur / kursi tanpa bantuan / asisten ( mungkin
bisa juga dengan pegangan / tongkat penyangga)
 Bergerak dari dan ke tempat tidur / kursi dengan bantuan / asisten
 Tidak dapat bergerak dari tempat tidur sama sekali.
5. Continence
 Dapat mengontrol saat BAK dan BAB dengan sendiri.
 Kadang tidak dapat mengontrol BAK dan BAB sendiri
 Membutuhkan bantuan serta supervisi untuk mengontrol BAK dan BAB atau
dengan penggunaan kateter.
6. Makan
 Makan sendiri tanpa bantuan.
 Makan sendiri tetapi membutuhkan bantuan untuk memotong makanan seperti
daging, sayur ataupun buah
 Makan dengan bantuan / makan melalui IV fluids / tubes.

Keterangan :
 = Mengindikasikan kemandirian
 = Mengindikasikan ketergantungan






KATEGORI :
A - Ketidaktergantungan dalam semua fungsi / keenam fungsi.
B - Ketidaktergantungan dalam semua hal tetapi masih ada satu fungsi yang tidak bisa
dilakukan
C - Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi sendiri dan satu
tambahan fungsi lainnya.
D - Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, dan
satu tambahan fungsi lainnya
E - Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet
dan satu fungsi lainnya.
F - Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet,
bergerak dan satu fungsi lainnya.
G - Tergantung dalam semua fungsi tersebut


B. BARTHEL INDEKS

No Aktifitas Dengan
bantuan
Tanpa
bantuan
1 Makan (jika makan harus dipotong terlebih dahulu berarti
memerlukan bantuan)
5 10
2 Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur dan kembali
(termasuk duduk tegak di tempat tidur)
5-10 15
3 Personal toilet (mencuci muka, menyisir rambut, bercukur,
membersihkan gigi)
0 5
4 Duduk dan berdiri dari toilet (cara memegang pakaian,
mengelap, menyiram WC)
5 10
5 Mandi sendiri 0 5
6 Berjalan di permukaan yang berbeda (jika tidak bisa
berjalan penggunaan kursi roda)
0 5
7 Naik turun tangga 5 10
8 Berpakaian (termasuk didalamnya mengikat tali sepatu,
mengencangkan dan mengendorkannya)
5 10
9 Mengontrol BAB 5 10
10 Mengontrol BAK 5 10
JUMLAH













VIII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL

A. STATUS MENTAL QUESTIONAIRE
1. Tanggal berapa hari ini (tanggal, bulan, tahun)............................................
2. Hari apa hari ini?...........................................................................................
3. Apa nama tempat ini?...................................................................................
4. Dimana alamat anda?...................................................................................
5. Berapa umur anda sekarang?........................................................................
6. Tanggal, bulan dan tahun anda dilahirkan....................................................
7. Siapa presiden kita saat ini?..........................................................................
8. Siapa presiden kita sebelumnya?..................................................................
9. Siapa nama ibu anda?...................................................................................
10. Berapakah 20-3? Hasilnya dikurang 3 dan seterusnya .................................

Keterangan :

Pertanyaan 1 : Benar apabila dapat menyebutkan tanggal, bulan dan tahun yang
tepat
Pertanyaan 2 : Benar apabila dapat menyebutkan hari
Pertanyaan 3 : Benar apabila dapat mendeskripsikan tempat dengan benar
Pertanyaan 4 : Benar apabila dapat menyebutkan alamat dengan benar
Pertanyaan 5 : Benar apabila dapat menjawab umur sesuai dengan kelahirannya
Pertanyaan 6 : Benar apabila menjawab tanggal, bulan dan tahun kelahiran
Pertanyaan 7 : Benar apabila dapat menyebutkan nama presiden saat ini
Pertanyaan 8 : Benar apabila dapat menyebutkan nama presiden sebelumnya
Pertanyaan 9 : Benar apabila dapat menyebutkan nama ibunya
Pertanyaan
10
: Benar apabila dapat mengurangi dengan benar sampai akhir

Penilaian hasil :
 Salah 0-2 : fungsi mental masih utuh
 Salah 3-4 : tingkat gangguan mental ringan
 Salah 5-7 : tingkat gangguan mental sedang
 Salah 8-10 : tingkat gangguan mental berat












B. MINI MENTAL STATUS EXAMINATION

NO ASPEK KOGNITIF NILAI KRITERIA

1 ORIENTASI
(Skor maksimum : 10)

Menyebutkan dengan benar :
1. Tanggal
2. Bulan
3. Tahun
4. Hari
5. Musim
6. Panti / Rt
7. Lantai / kamar
8. Kota
9. Kabupaten
10. Propinsi Masing-masing pertanyaan bernilai 1
point
2 REGISTRASI
(Skor maksimum : 3)

Ucapkan dengan jelas dan perlahan kata-kata
seperti : ”BOLA”, ”BENDERA”, ”POHON”
dengan jarak perkata 1 detik.
Sesudah itu minta pasien mengulanginya
Jawaban pertama menentukan skor
Tetapi minta pasien mencoba terus misalnya
hingga 6x
3 PERHATIAN DAN
PERHITUNGAN
(Skor maksimum : 5)

Minta pasien menghitung mundur dari 100 dengan
selisih 7 berhenti setelah 5 jawaban
Berilah skor 1 untuk setiap jawaban yang benar
Bila tidak mampu berhitung minta lansia untuk
mengeja suatu kata dari arah belakang, contoh
”RUMAH”  ”H-A-M-U-R”
4 DAYA INGAT
(Skor maksimum : 3)

Minta pasien untuk mengingat kembali kata yang
ditanyakan kepadanya : ”BOLA”, ”BENDERA”,
”POHON”
Beri skor 1 untuk setiap kata yang diulang
5 BAHASA
(Skor maksimum : 9)
MENYEBUTKAN
 Perlihatkan arloji anda sambil menanyakan apa
ini. Ulangi hal yang sama untuk pensil, bola,
bendera, pohon (Beri skor 1 untuk setiap kata
yang benar)
 Pengulangan : minta pasien mengulangi kata
”BUKAN”, ”ITU BUKAN”, ”TETAPI”,
”NAMUN”, ”TANPA” Beri skor 1 bila
pengulangan benar
 Perintah 3 langkah : Beri pasien secarik kertas
kosong dan katakan :
”Ambil kertas ini dengan tangan kanan oma”.
”Lipat dua”
”Letakkan di lantai”
Beri skor 1 point untuk setiap langkah yang
benar
NO ASPEK KOGNITIF NILAI KRITERIA


MEMBACA
Tulis pada kertas kalimat : ”Pejamkan mata anda”
dengan huruf yang cukup besar. Minta pasien
membacanya dan melakukan apa yang tertulis.
Skor 1 bila lansia membaca dan melakukannya

MENULIS
Dengan secarik kertas, minta pasien menulis
sebuah kalimat yang ditulis secara spontan
Kalimat harus mengandung Subjek + Kata kerja
serta memiliki arti.
Tata bahasa dan tanda baca dikecualikan.
Beri skor 1 untuk tulisan yang benar

MENIRU GAMBAR
Pada secarik kertas kosong, gambarlah 2 segi lima
yang saling bersentuhan, seperti ini :






Minta pasien untuk menirukan dengan tepat.
Kesepuluh sudut harus nampak dimana dua sudut
saling bersebelahan untuk memperoleh 1 point

TOTAL SKOR






















IX. PENGKAJIAN SKALA DEPRESI
Pengkajian ini menggunakan Skala Depresi Geriatrik bentuk singkat dari Yesavage
(1983) yang instrumennya disusun secara khusus digunakan pada lanjut usia untuk
memeriksa depresi. Jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai 1, nilai 5 atau lebih dapat
menandakan depresi.

Skala Depresi Geriatrik Yesavage Bentuk Singkat :
No Pertanyaan Ya Tidak
Pilihlah jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakah dalam 1 minggu terakhir
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda saat ini Ya Tidak*
2 Apakah anda membatalkan banyak dari rencana kegiatan/minat anda Ya* Tidak
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong/hampa Ya* Tidak
4 Apakah anda sering merasa kebosanan Ya* Tidak
5 Apakah anda mempunyai suatu harapan/masa depan yang baik setiap
waktu
Ya Tidak*
6 Apakah anda terganggu dengan memikirkan kesulitan anda tanpa
jalan keluar
Ya* Tidak
7 Apakah anda seringkali merasa bersemangat Ya Tidak*
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal yang buruk akan
menimpa anda
Ya* Tidak
9 Apakah anda merasa seringkali merasa gembira Ya Tidak*
10 Apakah anda seringkali merasa tak terbantukan Ya* Tidak
11 Apakah anda seringkali merasa gelisah dan resah Ya* Tidak
12 Apakah anda lebih menyukai tingggal di rumah daripada keluar
rumah dan melakukan sesuatu hal yang baru
Ya* Tidak
13 Apakah anda seringkali mengkhawatirkan masa depan anda Ya* Tidak
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya ingat anda Ya* Tidak
15 Apakah anda berpikir/bersyukur masih hidup saat ini Ya Tidak*
16 Apakah anda sering merasa kelabu dan berputus asa Ya* Tidak
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini Ya* Tidak
18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu anda Ya* Tidak
19 Apakah menurut anda hidup ini penuh tantangan yang
menyenangkan
Ya Tidak*
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk mengawali suatu kegiatan Ya* Tidak
21 Apakah anda merasakan penuh daya dan energi Ya Tidak*
22 Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi tanpa harapan Ya* Tidak
23 Apakah anda seringkali marah karena alasan sepele Ya* Tidak
24 Apakah menurut anda keadaan orang lain lebih baik dari anda Ya* Tidak
25 Apakah anda sering bagaikan menangis Ya* Tidak
26 Apakah anda sulit berkonsentrasi Ya* Tidak
27 Apakah anda bangun pagi dengan perasaan menyenangkan Ya Tidak*
28 Apakah anda lebih suka menghindari acara / sosialisasi Ya* Tidak
29 Apakah mudah bagi anda dalam mengambil keputusan Ya Tidak*
30 Apakah anda berpikiran jernih sebagaimana biasanya Ya Tidak *
TOTAL SKOR

Keterangan :
Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 point
Skor 15-22 : menunjukkan depresi ringan
Skor <22 : menunjukkan depresi berat







Jakarta,..............................






(...........................................)



























DATA FOKUS

SUBJEKTIF

OBJEKTIF

















































ANALISIS DATA

DATA MASALAH

























































RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Umur : Ruangan/Tempat :

No Tanggal Diagnosa
keperawatan
Tujuan Kriteria hasil Tindakan keperawatan Paraf







































































CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

Nama klien :
Umur :

Tanggal/jam Diagnosa
Keperawatan
Implementasi Evaluasi paraf











































.. .................................................................................. Suhu : e...................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................ 3.............................................................................................................................................................................................................................................................................................. ......................................... ....................................................................................................... Pernafasan : d............ ............................................................................................. ................................................................................................................ 5....................................................................................................................................................................................................................... ........ ................................................................................................................................ Keadaan Umum 1......... .............................................................................................................................. ................................... ......................................................................................................................................................................................... .......... Tanda-tanda vital : a........ ............................................................. .......................... Telinga ...................................................................... Tinggi badan f..................... IV...................................................... Hidung ...................................................................................... ................................................................................... TD : b........................................................................................................................................................................................................................ 4................................................................................................................................................... .......................................................................... ................................................................................ V.............................................. ....................................................................... Mata ........................................................................... Berat badan : : 2............................................................................... ............................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................... RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA .............................................................................................................................. STATUS PEMERIKSAAN FISIK A. Nadi : c.......................................................................................... Kepala dan rambut .. ............................

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->