DISUSUN OLEH : RENY MADURATRI NIM. 07.40.

085 PEMBIMBING : ERFANDY MASALAH MENTAL DAN PSIKIATRI PADA LANSIA Pendahuluan Psikogeriatri atau psikiatri geriatri adalah cabang ilmu kedokteran yang memperhatikan pencegahan,diagnosisi,dan terapi gangguan fisik dan psikologik atau psikiatrik pada lanjut usia .Saat ini disiplin ini sudah berkembang menjadi suatu cabang psikiatri,analog dengan psikiatri anak(Brocklehurst,Allen,1987).Diagnosisi dan terapi gangguan mental pada lanjut usia memerlukan pengetahuan khusus,karena kemungkinan perbedaan dalam manifestasi klinis,patogenesis dan patofisiologi gangguan mental antara patogenesis dewasa muda dan lanjut usia (Weinberg,1995; KolbBrodie,1982).Faktor penyulit pada pasien lanjut usi juga perlu dipertimbangkan,antara lain sering adanya penyakit dan kecacatan medis kronis penyerta,pemakaian banyak obat (polifarmasi) dan peningkatan kerentanan terhadap gangguan kognitif ( Weinberg,1995;Gunadi,1984). Sehubungan dengan meningkatnya populasi usia lanjut (lihat tulisan mengenai demografi di bagian lain buku ini),perlu mulai dipertimbangkan adanya pelayanan psikogeriatri di rumah sakit yang cukup besar .Bangsal akut,kronis dan day hospital,merupakan tiga layanan yang mungkin harus sudah,merupakan tiga layanan yang mungkin harus sudah mulai difikirkan ( Brocklehurst,Allen,1987).Tentang bagaimana kerjasama antara bidang psikogeriatri dan geriatri dapat dilihat pada bab mengenai pelayanan kesehatan pada usia lanjut. Pemeriksaan Psikiatrik pada usia lanjut Penggalian riwayat psikiatrik dan pemeriksaan status mental pada penderita usi lanjut harus mengikuti format yang sama dengan yang berlaku pada dewasa muda .Karena tingginya prevalensi gangguan kognitif pada usi lanjut,dokter/calon dokter harus menentukan apakah penderita mengerti sifat dan tujuan pemeriksaan .Jika penderita mengalami gangguan kognitif,riwayat pra-morbid dan riwayat sakit harus didapatkan dari anggota keluarga atau mereka yang merawatnya.Namun,penderita juga tetap harus diperiksa tersendiri(walaupun terlihat adanya gangguan yang jelas)untuk mempertahankan privasi hubungan dokter dan penderita dan untuk menggali adakah pikiran bunuh diri atau gagasan paranoid dari penderita yang mungkin tidak diungkapkan dengan kehadiran sanak saudara atau seorang perawat (Kaplan et al 1997;Hamilton,1985). Riwayat psikiatrik Bisa didapatkan dari alo- atau oto- anamnesisi.Riwayat psikiatrik lengkap termasuk identifikasi awal (nama,usia,jenis kelamin,status perkawinan),keluhan utama,riwayat penyakit sekarang ,riwayat penyakit dahulu (termasuk gangguan fisik yang pernah diderita ),riwayat pribadi dan riwayat keluarga.Pemakainan obat (termasuk obat yang dibeli bebas).yang sedang atau pernah digunakan penderita juga penting untuk diketahui. Penderita yang berusia diatas 65 tahun (atau di atas 60 tahun di Asia) sering memiliki keluhan subyektif adanya gangguan daya ingat yang ringan,seperti tidak dapat mengingat kembali nama orang atau keliru meletakkan benda-benda.Gangguan daya ingat yang berhubungan dengan usia tersebut

Riwayat penggunaan alkohol dan pemakaian zat yang lama perlu diketahui karena bisa menyebabkan kelainan saat ini (Kolb-Brodie. Sikap penderita pada pemeriksa untuk bekerjasama.tidak berguna.riwayat gangguan jiwa dalam keluarga.Kaplan et al.Laitman. Bicara penderita dalam keadaan teragitasi dan cemas mungkin tertekan.bunuh diri adalah salah satu penyebab utama kematian pada golongan usia lanjut.tremor dan asimetris tubuh perlu dicatat (Kaplan et al.Keluar air mata dan menangis ditemukan pada gangguan depresi dan gangguan kognitif. Situasi sosial penderita sekarang harus dinilai.nyeri kepala .berpakaian .bertahan dan tak berterima kasih dapat memberi petunjuk tentang kemungkinan adanya reaksi transferensi.Kesepian .Kaplan et al.1984).Perasaan kesepian .Adanya alat bantu dengar atau indikasi lain bahwa penderita menderita gangguan pendengaran.1990) Penilaian fungsi.Derajat kemampuan fungsional dari perilaku sehari-hari adalah suatu pertimbangan penting dalam menyusun rencana terapi selanjutnya (Weinberg.Hamilton.Oleh karenanya pemeriksaan ide bunuh diri pada penderita lanjut usi sangat penting.Banyak penderita depresi mungkin lambat dalam bicara dan gerakannya.antara lain gaya berjalan menyeret.kehilangan kesadaran .Wajah seperti topeng terdapat pada penderita penyakit parkison (Kaplan et al. putus asa dan tidak berdaya adalah gejala depresi.Dir Kes Wa.perasaan dan afek.Di negara lain. Pemeriksaan status mental Pemeriksaan status mental meliputi bagaimana penderita berfikir(proses pikir).1995.termasuk penjelasan tentang pasangan hidup dan karakteristik hubungan.1997. Gangguan motorik.Siapa yang harus merawat penderita.terutama si penderita merasa frustasi karena tidak mampu menjawab pertanyaan pemeriksa (Weinberg.Jika kehilangan pasangan hidup terjadi dalam satu tahun terakhir.posisi tubuh membungkuk.hubungan gelap diluar perkawinan dan gejala disfungsi seksual (Dir Kes Wa.perlu dibedakan dengan adanya kecemasan pada saat dilakukanpemeriksaan/wawancara (Weinberg.1982.19917).misalnya selalu minta pertanyaan diulang.1985).aktivitas psikomotorik.1997) Riwayat perkawinan.1990).1995.apakah penderita mempunyai anak. Mood.1982. Riwayat keluarga harus termasuk penjelasan tentang sikap orang tua penderita dan adaptasi terhadap ketuaan mereka.Hamilton.mastrubasi.harus digali bagaimana rasa duka citanya dulu saat ditinggal mati oleh pasanganya.1995.merasakan dan bertingkah laku selama pemeriksaan.masalah penglihatan dan kehilangan pendengaran.Keadaan umum penderita adalah termasuk penampilan .Jika penderita adalah janda atau duda.Hamilton.Penderita lanjut usia dapat bereaksi pada dokter muda seolah-olah dokter adalah seorang tokoh yang lebih tua .Aktvitas tersebut adalah termasuk ke toilet.terutama gangguan kejang.gerakan jari seperti memilin pil.Jika mungkin informasi tentang kematian orang tua.1982).orientasi libido.tidak peduli terhadap adanya perbedaan usia (Weinberg. Penderita lanjut usia harus diperiksa tentang kemampuan mereka untuk mempertahankan kemandirian dan untuk melakukan aktivitas dalam kehidupan sehari-hari.curiga.menyiapkan makanan.penderita dalam keadaan resiko tinggi mengalami peristiwa fisik atau psikologik yang merugikan (Dir Kes Wa.Riwayat sosial ekonomi dipakai untuk menilai peran ekonomi dalam mengelola pemyakit penderita dalam membuat anjuran terapi yang realistik (Gunadi.Bagaimana karakteristik hubungan orangtua-anak.harus dicatat (Gunadi.1985). Riwayat seksual penderita termasuk aktivitas seksual.!982).Riwayat medis penderita harus meliputi semua penyakit berat .Kaplan et al.Laitman.1997.1985).1997.berdandan dan makan.sikap terhadap pemeriksaan dan aktivitas bicara.1995.1982).

Laitman.1997.asosiasi longgar.merupakan alasan yang paling sering dinyatakan oleh para lanjut usia yang ingin bunuh diri .Hamilton. Gangguan pada progresi pikiran adalah neologisme.Hamilton.Hilangnya kemampuan untuk dapat mengerti pikiran abstrak mungkin tanda awal dementia.1997.Daya ingat jangka pendek dapat diperiksa dengan beberapa cara .preokupasi somatik.misalnya dengan menyebut tiga benda pada awal wawancara dan meminta penderita mengingat kembali benda tersebut akhir wawancara.gangguan kecemasan.Indikator yang peka terhadap disfungsi otak adalah adanya perubahan kesadaran .Sejumlah fungsi intelektual mungkin .asosiasi bunyi.Meminta penderita untuk mencotoh gambar atau menggambar mungkin membantu dalam penilaian.gado-gado kata.gangguan konversi dan gangguan kepribadian.Pasien yang sulit mendengar mungkin secara keliru diklasifikasikan sebagai paranoid atau pencuriga(Weinberg.konsentrasi.tempat dan orang berhubungan dengan gangguan kognisi.1984. Fungsi intelektual.Pemeriksaan neuropsikologis harus dilaksanakan jika fungsi visuospasial sangat terganggu (Kaplan et al.Gangguan orientasi terhadap waktu.Orientasi waktu diuji dengan menanyakan tanggal.Gagasan tentang bunuh diri atau pembunuhan harus dicari .Pemeriksaan yang lebih lanjut diperlukan untuk menegakkan diagnosis pasti (Halmiton.!990).Pada keadaan yang berat penderita dalam keadaan somnolen atau stupor (Kaplan et al.bulan dan hari.terutama selam periode stres fisik atau lingkungan yang tidak mendukung (Kaplan et al.Kaplan et al.Hamilton.dan apakah juga mengenali perawat dan dokter.Kolb-Brodie.Pemeriksa harus menguji orientasi terhadap tempat dengan meminta penderita menggambar lokasi saat ini.dan retardasi.Daya ingat jangka panjang diuji dengan menanyakan tempat dan tanggal lahir.Waham mungkin merupakan alasan untuk dirawat.1995.1985.Atau dengan memberikan cerita singkat pada penderita dan penderita diminta untuk mengulangi cerita tadi secara tepat/persisi (Hamilton. Proses berpikir.nama dan hari ulang tahun anak-anak penderita.1982.Pemeriksa harus mencatat apakah penderita mengalami kebingungan terhadap waktu atau tempat selama episode halusinasi dapat disebabkan oleh tumor otak dan patologo fokal yang lain.Hamilton.1995) Orientasi. Daya ingat. Kesadaran.mengenali namnya sendiri. Halusinasi dan ilusi pada lanjut usia merupakan fenomena yang disebabkan oleh penurunan ketajaman sensorik.Gangguan orientasi sering ditemukan pada gangguan kognitif.Suatu penurunan kapasitas visuospasial adalah normal dengan lanjutnya usia.gangguan buatan.flight of ideas.Daya ingat dinilai dalam hal daya ingat jangka panjang.tahun.adanya fluktuasi tingkat kesadaran atau tampak letargik.Gunadi.sirkumstansialitas.1985).1985).Depresi merupakan resiko yang tinggi untuk bunuh diri (Weinberg.Penderita dengan daya ingat yang tak terganggu biasanya dapat mengingat enam angka maju dan lima angka mundur . Fungsi visuospasial. Sensorium dan kognisi.Tes yang diberikan pada penderita dengan memberikan angka enam digit dan penderita diminta untuk mengulangi maju mundur .kompulsi atau waham.1997.informasi dan kecerdasan.1985).1995. Isi pikiran harus diperiksa adanya obsesi .1985).Pemeriksaan harus menentukan apakah terdapat waham dan bagaimana waham tersebut mempengaruhi kehidupan penderita.pendek dan segera.Hamilton.Orientasi terhadap orang mungkin dinilai dengan dua cara :apakah penderita.1995.sedangkan kognisi mempermasalahkan inrformasi dan intelektual (Weinberg. Gangguan persepsi .1985). Sensorium mempermasalhkan fungsi dari indra tertentu. 1997.

Menghitung dapat diujikan dengan meminta penderita untu mengurangi 7 dari angka 100 dan mengurangi 7 lagi dari hasil akhir dan seterusnya sampai tercapai angka 2. Agitasi atau retardasi psikomotorik.taetapi dilain pihak terhadap lansia yang walaupun hidup dilingkungan yang beranggotakan cukup banyak .atau upaya bunuh diri atau rencana khusus untuk melakukan bunuh diri Ditambah lagi .berkosentrasi atau membuat keputusan.Hamilton.1987) Harus dibedakan antara kesepian dengan hidup sendiri. Perasaan tertekan hampir sepanjang hari 2. Membaca dan menulis.Pemeriksaan dapat meminta penderita membaca kisah singkat dengan suara keras atau menulis kalimat sederhana untuk menguji gangguan membaca atau menulis pada penderita .atau turun atau naiknya selera makan secara nyata 4.1985).Pemeriksa juga dapat meminta penderita intuk menghitung mundur dari 20 ke 1.diagnosis depresi harus memenuhi kriteria dibawah ini (Van der Cammen. Pada penedreita kesepian ini peran dari organisasi sosial sangat berarti. 7.karena aktivitas sosial yang masih tinggi. Beberapa masalah di bidang psikogeriatris Kesepian Kesepian atau loneliness.mengalami kesepian.biasanya dialami oleh seorang lanjut usia pada saat meninggalnya pasangan hidup atau teman dekat . Rasa capai/lemah atau hilangnya kekuatan. 9. Pikiran berulang tentang kematian (bukan sekedar takut mati). 6. 3.Pemeriksa mencatat respons sebagai dasar untuk penguji selanjutnya.atau atas semua atau hampir semua aktivitas.memberikan motivasi untuk lebih meningkatkan peran sosial penderita.karena bisa bertindak menghibur. Depresi Menurut kriteria baku yang dikeluarkan oleh DSM-III R Yang dikeluarkan oleh Asosiasi Psikiater Amerika.disamping memberikan bantuan pengerjaan pekerjaan dirumah bila bila memang terdapat disabilitas penderita dalam hal-hal tersebut.terutama gangguan pendengaran (Brocklehurst-Allen.pikiran berulang untuk lakukan bunuh diri tanpa rencana yang jelas. Isomnia atau justru hipersomnia 5.Penting bagi klinisi untuk memeriksa kemampuan membaca menulis dan menetukan apakah penderita mempunyai defisit bicara khusus.Banyak diantara lansia yang hidup sendiri tidak mengalami kesepian. Berat badan turun atau naik secara nyata.1991) Tabel 1.1997.Apakah menulis dengan tangan kiri atau kanan juga perlu dicatat(Hamilton.gangguan mobilitas atau gangguan sensorik. Perasaan tidakn berharga.misalnya menderita berbagai penyakit fisik berat.Kriteria DSM-III R*(!987) untuk diagnosis depresi 1.diajukan untuk menilai pengetahuan umum dan fungsi intelektual.rasa bersalah yang berlebihan atau tidak tepat (seiring bersifat delusi) 8. Secara nyata berkurang perhatian atau keinginan untuk berbagi kesenangan. Hilangnya kemampuan untuk berpikir.terutama bila dirinya sendiri saat itu juga mengalami penurunan status kesehatan.dan mencatat waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan pemeriksaan tersebut (Kaplan et al.1985).

obsesionalitas.gangguan skizofreniform. Gejala depresi pada usi lanjut sering hanya berupa apatis dan penarikan diri dari aktifitas sosial.Gangguan tersebut bukan suatu reaksi normal atas kematian seseorang yang dicintainya (Komplikasi duka-cita) . Depresi pada usia lanjut seringkali kurang atau tidak terdiagnosis karena hal-hal berikut : • Penyakit fisik yang diderita seringkali mengacaukan gambaran depresi. • Kecemasan.Tanda disfori atau sedih yang jelas seringkali tidak terdapat .Aloanamnesis dengan keluarga atau informan lain bisa sangat membantu.histeria dan hipokondria yang sering merupakan gejala depresi justru sering menutupi depresinya.Prognosis depresi pada usi lanjut Prognosis baik Usia < 70 tahun Riwayat keluarga adanya penderita depresi atau manik Riwayat pernah depresi berat (sembuh sempurna) sebelum usia 5 tahun Kepribadian ekstrovert dan tempramen yang datar (Tak berubah-ubah) Prognosis buruk Usia>70 tahun dengan wajah tua Terdapat penyakit fisik serius + disabilitas Riwayat depresi terus menerus selama 2 tahun Terbukti adanya kerusakan otak.antara lain mudah lelah dan penurunan berat badan.maka dalam setiap asesmen geriatri seringkali disertakan form pemeriksaan untuk depresi.penurunan nafsu makan.Penderita dengan hipokondria. .Tidak merupakan superimposing pada suatu skizofrenia. Tabel 2. Mengingat hal-hal tersebut diatas.yang seringkali berupa skala depresi geriatrik (GDS) atau skala penilian (depresi)Hamilton (Hamilton Rating Scale=HRS).gangguan memori..Pada saat gangguan tersebut tidak pernah terjadi ilusi atau halusinasi selama berturut-turut 2 minggu tanpa adanya gejala perasaan hati yang nyata(misal sebelum gejala perasaan hati tersebut atau setelah perasaan hati menjadi lebih baik).Takdapat duibuktikan bahwa perasaan/gangguan tersebut disebabkan oleh gangguan organik .misalnya justru sering dimasukkan ke bangsal Penyakit Dalam atau Bedah (misalnya karena diperlukan penelitian untuk konstipasi dan lain sebagainya) • Masalah sosial yang juga di derita seringkali membuat gambaran depresi menjadi lebih rumit.gangguan delusional atau psikotik. • Golongan lanjut usia sering kali menutupi rasa sedihnya dengan justru menunjukan bahwa dia lebih aktif.Seringkali sukar untuk mengorek adanya penurunan perhatian dari hal-hal yang sebelumnya disukai.aktivitas atau sukar tidur.misal gejala neurologik dadanya dementia Diagnosis Anamnesis merupakan hal yang sngat penting dalam diagnosis depresi dan harus diarahkan pada pencarian terjadinya berbagai perubahan dari fungsi terdahulu dan terdapatnya 5 atau lebih gejala depresi mayor seperti disebutkan pada defenisi depresi di atas.perhatian serta memburuknya kognitif secara nyata. Penatalaksanaan .

Gejala dan pengobatan pada usia lanjut hampir serupa dengan pada usia dewasa muda.sebaliknya penderita yang agiant golongan obat tersebut mungkin diperlukan Tabel 3.Pada dasarnya jenis dan Penatalaksanaanya hampir tidak berbeda dengan yang terdapat pada populasi dewasa muda.Untuk penderita yang secara fisik aktif.Puncak Insidensi antara usi 20-40 tahun.penyakit medis.Penatalaksanaan terdiri atas penatalaksanaan psikologik. Gangguan cemas Gangguan cemas dibagi dalam beberapa golongan .Awitan yang terjadi pada usia lanjut biasanya berhubungan/sekunder akibat depresi. Psikologis pada usia lanjut Berbagai bentuk psikosis bisa terdapat pada usia lanjut.1991 Walaupun obat golongan litium mungkin bisa memberikan efek.baik sebagai kelanjutan keadaan pada dewasa muda atau yang timbul pada usia lanjut.obat ini sebaiknya hanya diberikan setelah berkonsultasi pada psikiater.1996).Rujukan ke psikiater dianjurkan apabila penderita menunjukan gejala (Van der Cammen.sebaiknya tidak diberikan obat yang memberikan efek sedatif.gangguan stres pasca trauma dan gangguan obsesif-kompulsif.Walaupun beberapa jenis khusus akan .dan prevalensi pada lansia lebih kecil dibandingkan pada dewasa muda.yaitu fobia.gangguan cemas umum.Pada usia lanjut seringkali gangguan cemas ini merupakan kelanjutan dari dewasa muda.Berbagai pilihan obat antidepresan Antidepresan trisiklik Yang bersifat sedatif : Amitriptilin Dotipin Sedikit bersifat sedatif : Imipramin Nortriptilin Protriptilin Antidepresan yang lebih baru Bersifat sedatif : Trasodon Mianserin Kurang sedatif : Maprotilin Lofepramin Flukfosamin Dari Van der Cammen.terutama penderita dengan depresi manik. − Masalah diagnostik yang serius − Risiko bunuh diri tinggi − Pengabaian diri (self neglect)yang serius − agitasi.Obat juga harus diberikan dengan dosis awal rendah dan berhati-hati bila terdapat penurunan fungsi ginjal. Diantara obat-obat depresi harus dipilih dan disesuaikan dengan keadaan dan gejala yang diderita.gangguan panik.oleh karenanya tidak akan disinggung lebih mendalam.efek samping obat atau gejala penghentian mendadak dari suatu obat (Reuben et al.1991).delusi atau halusinasi berat − tidak memberikan tanggapan atau tak patuh terhadap pengobatan yang diberikan − Memerlukan tindakan/rawat inap di institusi atau pelayanan psikiatrik lain.penatalaksanaan dan pencegahan sosial dan penatalaksanaan farmakologik.

1985 7.1987).Adalah suatu bentuk skizofrenia lanjut yang sering terdpat pada lanjut usia yang ditandai dengan waham (Biasanya waham curiga dan menuduh).Bina Rupa Aksara.867-881.depresi dan beberapa pemeriksaan lain.Philadelphia.Geriatric Medicine for students.Diagnostic and statistical manual of mental disorder. Kesimpulan Bahwa pelayanan geriatri di Indonesia sudah saatnya diupayakan diseluruh jenjang pelayanan kesehatan di Indonesia.biasanya akan gagal.Mereka biasanya menolak untuk dimasukkan di institusi.Jiwa XVII (4): 89-97.1997. Kolb LC.Biasanya terjadi pada individu yang terisolasi atau menarik diri pada kegiatan sosial.Adelaide.Socio cultural factors influencing the development of depression in elderly patients admited to the acute geriatric wards in Indonesia.Geriatric Medicine for students.Jakarta. Gunadi H.Problematik usia lanjut ditinjau dari sudut kesehatan jiwa .Pedoman Pengelolaan Jiwa dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia.Yoshikawa TT and Besdine RW (eds) .Care of the dying.Tikus berkeliaran dan sebagainya .Geriatric psychiatry. Direktorat Kesehatan Jiwa.McGraw Hill New York. Brocklehurs JC and Allen SC (1987).2nd eds. Individu lanjut usi yang menderita keadaan ini biasanya mempunyai IQ yang tinggi.1019-1024.In Brocklehurst JC anf Allen SC (eds). Hadi Martono.Dep Kes RI. Laitman LR Paraphrenias and other psychoses.Churchill Livingstone. Parafrenia.Geriatri.In Geriatric Medicine and Gerontology.Untuk itu pengetahuan mengenai geriatri harus sudah merupakan pengetahuan yang diajarkan pada semua tenaga kesehatan. Kaplan HI.Geriatric Review Syllabus. 9. American psychiatric Association. Sindroma Diogenes.In Brocklehurs JC and Allen SC (eds).Yoshikawa TT and Besdine RW. 8.1982 5. 4.karena setelah beberapa waktu hal tersebut akan terulang kembali.Tatacara pemeriksaan dasar psikogeriatri oleh karena itu sering disertakan dalam pemeriksaan/asesmen geriatri.Churchill Livingstone.1990 11.Apabila waham tersebut menimbulkan keributan antar tetangga atau bahkan skandal.Kognitif.Sinpsi Psikiatri vol 1/7.In Reuben DB.WB Saunders Co.pemberian terapi dengan derivat fenotiasin sering bisa menenangkan (Brocklehurst-Allen.Washington DC.50% kasus intelektualnya normal (Brocklehurs-Allen.disinggung sedikit berikut ini.Modern clinical psychiatry.3rd eds.1987).Adalah suatu keadaan dimana seorang lanjut usia menunjukkan penampakan perilaku yang sangat terganggu .3rd edits. 2.sering penderita merasa tetangga mencuri barang-barangnya atau tetangga berniat membunuhnya (Brocklehurst-Allen.Wright.1982 10.Sociological and psychological gerontology.Fish's clinical psychophysiology.Sadock BJ and Greb.Dalam hal ini pengetahuan mengenai psikogeriatri atau kesehatan jiwa pada usia lanjut merupakan salah satu diantara berbagai pengetahuan yang perlu diketahui .antara lain mengenai pemeriksaan gangguan mental.1997.Brodie HK. Hamilton M. Daftar pustaka 1.bercak dan bau urin dan feses dimanamana(karena sering penderita terlihat bermain-main dengan feses/urin).Word Congress of Gerontology.revised.1984 6. Brocklehurs JC and Allen SC. Reuben DB.Alih bahasa :Wijaya Kusuma.Upaya untuk mengadakan pengaturan/pembersihan rumah/kasar.Kendall-Hunt Publishing .1987).Rumah atau kamar sangat kotor.bristol. 3.1987.Penderita menumpuk barang-barangnya dengan tidak teratur (“nyusuh”).

1991 13.Iowa.1996 12.2507-1527.In Freedman AN..Comprehensive Textbook of Psychiatry.Coy.The William-Wilkins Co.6th eds.Chuchill Livingstone.Debuque.Rai TGS and Exton-Smith AN (eds). Weinberg J.Manual of Geriatric Medicine.1995 .Edinburgh.Genatric psychiatry. Van der Cammen TJM.Kaplan HI anf Sadock RJ (eds).