DISUSUN OLEH : RENY MADURATRI NIM. 07.40.

085 PEMBIMBING : ERFANDY MASALAH MENTAL DAN PSIKIATRI PADA LANSIA Pendahuluan Psikogeriatri atau psikiatri geriatri adalah cabang ilmu kedokteran yang memperhatikan pencegahan,diagnosisi,dan terapi gangguan fisik dan psikologik atau psikiatrik pada lanjut usia .Saat ini disiplin ini sudah berkembang menjadi suatu cabang psikiatri,analog dengan psikiatri anak(Brocklehurst,Allen,1987).Diagnosisi dan terapi gangguan mental pada lanjut usia memerlukan pengetahuan khusus,karena kemungkinan perbedaan dalam manifestasi klinis,patogenesis dan patofisiologi gangguan mental antara patogenesis dewasa muda dan lanjut usia (Weinberg,1995; KolbBrodie,1982).Faktor penyulit pada pasien lanjut usi juga perlu dipertimbangkan,antara lain sering adanya penyakit dan kecacatan medis kronis penyerta,pemakaian banyak obat (polifarmasi) dan peningkatan kerentanan terhadap gangguan kognitif ( Weinberg,1995;Gunadi,1984). Sehubungan dengan meningkatnya populasi usia lanjut (lihat tulisan mengenai demografi di bagian lain buku ini),perlu mulai dipertimbangkan adanya pelayanan psikogeriatri di rumah sakit yang cukup besar .Bangsal akut,kronis dan day hospital,merupakan tiga layanan yang mungkin harus sudah,merupakan tiga layanan yang mungkin harus sudah mulai difikirkan ( Brocklehurst,Allen,1987).Tentang bagaimana kerjasama antara bidang psikogeriatri dan geriatri dapat dilihat pada bab mengenai pelayanan kesehatan pada usia lanjut. Pemeriksaan Psikiatrik pada usia lanjut Penggalian riwayat psikiatrik dan pemeriksaan status mental pada penderita usi lanjut harus mengikuti format yang sama dengan yang berlaku pada dewasa muda .Karena tingginya prevalensi gangguan kognitif pada usi lanjut,dokter/calon dokter harus menentukan apakah penderita mengerti sifat dan tujuan pemeriksaan .Jika penderita mengalami gangguan kognitif,riwayat pra-morbid dan riwayat sakit harus didapatkan dari anggota keluarga atau mereka yang merawatnya.Namun,penderita juga tetap harus diperiksa tersendiri(walaupun terlihat adanya gangguan yang jelas)untuk mempertahankan privasi hubungan dokter dan penderita dan untuk menggali adakah pikiran bunuh diri atau gagasan paranoid dari penderita yang mungkin tidak diungkapkan dengan kehadiran sanak saudara atau seorang perawat (Kaplan et al 1997;Hamilton,1985). Riwayat psikiatrik Bisa didapatkan dari alo- atau oto- anamnesisi.Riwayat psikiatrik lengkap termasuk identifikasi awal (nama,usia,jenis kelamin,status perkawinan),keluhan utama,riwayat penyakit sekarang ,riwayat penyakit dahulu (termasuk gangguan fisik yang pernah diderita ),riwayat pribadi dan riwayat keluarga.Pemakainan obat (termasuk obat yang dibeli bebas).yang sedang atau pernah digunakan penderita juga penting untuk diketahui. Penderita yang berusia diatas 65 tahun (atau di atas 60 tahun di Asia) sering memiliki keluhan subyektif adanya gangguan daya ingat yang ringan,seperti tidak dapat mengingat kembali nama orang atau keliru meletakkan benda-benda.Gangguan daya ingat yang berhubungan dengan usia tersebut

perlu dibedakan dengan adanya kecemasan pada saat dilakukanpemeriksaan/wawancara (Weinberg,1995;Hamilton,1985).Riwayat medis penderita harus meliputi semua penyakit berat ,terutama gangguan kejang,kehilangan kesadaran ,nyeri kepala ,masalah penglihatan dan kehilangan pendengaran.Riwayat penggunaan alkohol dan pemakaian zat yang lama perlu diketahui karena bisa menyebabkan kelainan saat ini (Kolb-Brodie,1982;Kaplan et al,1997;Dir Kes Wa,1982). Riwayat keluarga harus termasuk penjelasan tentang sikap orang tua penderita dan adaptasi terhadap ketuaan mereka.Jika mungkin informasi tentang kematian orang tua,riwayat gangguan jiwa dalam keluarga. Situasi sosial penderita sekarang harus dinilai.Siapa yang harus merawat penderita,apakah penderita mempunyai anak.Bagaimana karakteristik hubungan orangtua-anak.Riwayat sosial ekonomi dipakai untuk menilai peran ekonomi dalam mengelola pemyakit penderita dalam membuat anjuran terapi yang realistik (Gunadi,1982;Kaplan et al,1997) Riwayat perkawinan,termasuk penjelasan tentang pasangan hidup dan karakteristik hubungan.Jika penderita adalah janda atau duda,harus digali bagaimana rasa duka citanya dulu saat ditinggal mati oleh pasanganya.Jika kehilangan pasangan hidup terjadi dalam satu tahun terakhir,penderita dalam keadaan resiko tinggi mengalami peristiwa fisik atau psikologik yang merugikan (Dir Kes Wa,1982). Riwayat seksual penderita termasuk aktivitas seksual,orientasi libido,mastrubasi,hubungan gelap diluar perkawinan dan gejala disfungsi seksual (Dir Kes Wa,!982). Pemeriksaan status mental Pemeriksaan status mental meliputi bagaimana penderita berfikir(proses pikir),merasakan dan bertingkah laku selama pemeriksaan.Keadaan umum penderita adalah termasuk penampilan ,aktivitas psikomotorik,sikap terhadap pemeriksaan dan aktivitas bicara. Gangguan motorik,antara lain gaya berjalan menyeret,posisi tubuh membungkuk,gerakan jari seperti memilin pil,tremor dan asimetris tubuh perlu dicatat (Kaplan et al,19917).Banyak penderita depresi mungkin lambat dalam bicara dan gerakannya.Wajah seperti topeng terdapat pada penderita penyakit parkison (Kaplan et al,1997;Hamilton,1985). Bicara penderita dalam keadaan teragitasi dan cemas mungkin tertekan.Keluar air mata dan menangis ditemukan pada gangguan depresi dan gangguan kognitif,terutama si penderita merasa frustasi karena tidak mampu menjawab pertanyaan pemeriksa (Weinberg,1995;Kaplan et al,1997;Hamilton,1985).Adanya alat bantu dengar atau indikasi lain bahwa penderita menderita gangguan pendengaran,misalnya selalu minta pertanyaan diulang,harus dicatat (Gunadi,1984). Sikap penderita pada pemeriksa untuk bekerjasama,curiga,bertahan dan tak berterima kasih dapat memberi petunjuk tentang kemungkinan adanya reaksi transferensi.Penderita lanjut usia dapat bereaksi pada dokter muda seolah-olah dokter adalah seorang tokoh yang lebih tua ,tidak peduli terhadap adanya perbedaan usia (Weinberg,1995;Laitman,1990) Penilaian fungsi. Penderita lanjut usia harus diperiksa tentang kemampuan mereka untuk mempertahankan kemandirian dan untuk melakukan aktivitas dalam kehidupan sehari-hari.Aktvitas tersebut adalah termasuk ke toilet,menyiapkan makanan,berpakaian ,berdandan dan makan.Derajat kemampuan fungsional dari perilaku sehari-hari adalah suatu pertimbangan penting dalam menyusun rencana terapi selanjutnya (Weinberg,1995;Laitman,1990). Mood,perasaan dan afek.Di negara lain,bunuh diri adalah salah satu penyebab utama kematian pada golongan usia lanjut.Oleh karenanya pemeriksaan ide bunuh diri pada penderita lanjut usi sangat penting.Perasaan kesepian ,tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya adalah gejala depresi.Kesepian

merupakan alasan yang paling sering dinyatakan oleh para lanjut usia yang ingin bunuh diri .Depresi merupakan resiko yang tinggi untuk bunuh diri (Weinberg,1995;Kolb-Brodie,1982;Gunadi,1984; Gangguan persepsi . Halusinasi dan ilusi pada lanjut usia merupakan fenomena yang disebabkan oleh penurunan ketajaman sensorik.Pemeriksa harus mencatat apakah penderita mengalami kebingungan terhadap waktu atau tempat selama episode halusinasi dapat disebabkan oleh tumor otak dan patologo fokal yang lain.Pemeriksaan yang lebih lanjut diperlukan untuk menegakkan diagnosis pasti (Halmiton,1985). Fungsi visuospasial.Suatu penurunan kapasitas visuospasial adalah normal dengan lanjutnya usia.Meminta penderita untuk mencotoh gambar atau menggambar mungkin membantu dalam penilaian.Pemeriksaan neuropsikologis harus dilaksanakan jika fungsi visuospasial sangat terganggu (Kaplan et al, 1997;Hamilton,1985). Proses berpikir. Gangguan pada progresi pikiran adalah neologisme,gado-gado kata,sirkumstansialitas,asosiasi longgar,asosiasi bunyi,flight of ideas,dan retardasi.Hilangnya kemampuan untuk dapat mengerti pikiran abstrak mungkin tanda awal dementia. Isi pikiran harus diperiksa adanya obsesi ,preokupasi somatik,kompulsi atau waham.Gagasan tentang bunuh diri atau pembunuhan harus dicari .Pemeriksaan harus menentukan apakah terdapat waham dan bagaimana waham tersebut mempengaruhi kehidupan penderita.Waham mungkin merupakan alasan untuk dirawat.Pasien yang sulit mendengar mungkin secara keliru diklasifikasikan sebagai paranoid atau pencuriga(Weinberg,1995;Kaplan et al,1997;Hamilton,1985;Laitman,!990). Sensorium dan kognisi. Sensorium mempermasalhkan fungsi dari indra tertentu,sedangkan kognisi mempermasalahkan inrformasi dan intelektual (Weinberg,1995;Hamilton,1985). Kesadaran.Indikator yang peka terhadap disfungsi otak adalah adanya perubahan kesadaran ,adanya fluktuasi tingkat kesadaran atau tampak letargik.Pada keadaan yang berat penderita dalam keadaan somnolen atau stupor (Kaplan et al,1997;Hamilton,1995) Orientasi.Gangguan orientasi terhadap waktu,tempat dan orang berhubungan dengan gangguan kognisi.Gangguan orientasi sering ditemukan pada gangguan kognitif,gangguan kecemasan,gangguan buatan,gangguan konversi dan gangguan kepribadian,terutama selam periode stres fisik atau lingkungan yang tidak mendukung (Kaplan et al,1997;Hamilton,1985).Pemeriksa harus menguji orientasi terhadap tempat dengan meminta penderita menggambar lokasi saat ini.Orientasi terhadap orang mungkin dinilai dengan dua cara :apakah penderita,mengenali namnya sendiri,dan apakah juga mengenali perawat dan dokter.Orientasi waktu diuji dengan menanyakan tanggal,tahun,bulan dan hari. Daya ingat.Daya ingat dinilai dalam hal daya ingat jangka panjang,pendek dan segera.Tes yang diberikan pada penderita dengan memberikan angka enam digit dan penderita diminta untuk mengulangi maju mundur .Penderita dengan daya ingat yang tak terganggu biasanya dapat mengingat enam angka maju dan lima angka mundur .Daya ingat jangka panjang diuji dengan menanyakan tempat dan tanggal lahir,nama dan hari ulang tahun anak-anak penderita.Daya ingat jangka pendek dapat diperiksa dengan beberapa cara ,misalnya dengan menyebut tiga benda pada awal wawancara dan meminta penderita mengingat kembali benda tersebut akhir wawancara.Atau dengan memberikan cerita singkat pada penderita dan penderita diminta untuk mengulangi cerita tadi secara tepat/persisi (Hamilton,1985). Fungsi intelektual,konsentrasi,informasi dan kecerdasan.Sejumlah fungsi intelektual mungkin

diajukan untuk menilai pengetahuan umum dan fungsi intelektual.Menghitung dapat diujikan dengan meminta penderita untu mengurangi 7 dari angka 100 dan mengurangi 7 lagi dari hasil akhir dan seterusnya sampai tercapai angka 2.Pemeriksa mencatat respons sebagai dasar untuk penguji selanjutnya.Pemeriksa juga dapat meminta penderita intuk menghitung mundur dari 20 ke 1,dan mencatat waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan pemeriksaan tersebut (Kaplan et al,1997;Hamilton,1985). Membaca dan menulis.Penting bagi klinisi untuk memeriksa kemampuan membaca menulis dan menetukan apakah penderita mempunyai defisit bicara khusus.Pemeriksaan dapat meminta penderita membaca kisah singkat dengan suara keras atau menulis kalimat sederhana untuk menguji gangguan membaca atau menulis pada penderita .Apakah menulis dengan tangan kiri atau kanan juga perlu dicatat(Hamilton,1985). Beberapa masalah di bidang psikogeriatris Kesepian Kesepian atau loneliness,biasanya dialami oleh seorang lanjut usia pada saat meninggalnya pasangan hidup atau teman dekat ,terutama bila dirinya sendiri saat itu juga mengalami penurunan status kesehatan,misalnya menderita berbagai penyakit fisik berat,gangguan mobilitas atau gangguan sensorik,terutama gangguan pendengaran (Brocklehurst-Allen,1987) Harus dibedakan antara kesepian dengan hidup sendiri.Banyak diantara lansia yang hidup sendiri tidak mengalami kesepian,karena aktivitas sosial yang masih tinggi,taetapi dilain pihak terhadap lansia yang walaupun hidup dilingkungan yang beranggotakan cukup banyak ,mengalami kesepian. Pada penedreita kesepian ini peran dari organisasi sosial sangat berarti,karena bisa bertindak menghibur,memberikan motivasi untuk lebih meningkatkan peran sosial penderita,disamping memberikan bantuan pengerjaan pekerjaan dirumah bila bila memang terdapat disabilitas penderita dalam hal-hal tersebut. Depresi Menurut kriteria baku yang dikeluarkan oleh DSM-III R Yang dikeluarkan oleh Asosiasi Psikiater Amerika,diagnosis depresi harus memenuhi kriteria dibawah ini (Van der Cammen,1991) Tabel 1.Kriteria DSM-III R*(!987) untuk diagnosis depresi 1. Perasaan tertekan hampir sepanjang hari 2. Secara nyata berkurang perhatian atau keinginan untuk berbagi kesenangan,atau atas semua atau hampir semua aktivitas. 3. Berat badan turun atau naik secara nyata,atau turun atau naiknya selera makan secara nyata 4. Isomnia atau justru hipersomnia 5. Agitasi atau retardasi psikomotorik. 6. Rasa capai/lemah atau hilangnya kekuatan. 7. Perasaan tidakn berharga,rasa bersalah yang berlebihan atau tidak tepat (seiring bersifat delusi) 8. Hilangnya kemampuan untuk berpikir,berkosentrasi atau membuat keputusan. 9. Pikiran berulang tentang kematian (bukan sekedar takut mati),pikiran berulang untuk lakukan bunuh diri tanpa rencana yang jelas,atau upaya bunuh diri atau rencana khusus untuk melakukan bunuh diri Ditambah lagi

- Takdapat duibuktikan bahwa perasaan/gangguan tersebut disebabkan oleh gangguan organik - Gangguan tersebut bukan suatu reaksi normal atas kematian seseorang yang dicintainya (Komplikasi duka-cita) - Pada saat gangguan tersebut tidak pernah terjadi ilusi atau halusinasi selama berturut-turut 2 minggu tanpa adanya gejala perasaan hati yang nyata(misal sebelum gejala perasaan hati tersebut atau setelah perasaan hati menjadi lebih baik). - Tidak merupakan superimposing pada suatu skizofrenia,gangguan skizofreniform,gangguan delusional atau psikotik.

Tabel 2.Prognosis depresi pada usi lanjut Prognosis baik Usia < 70 tahun Riwayat keluarga adanya penderita depresi atau manik Riwayat pernah depresi berat (sembuh sempurna) sebelum usia 5 tahun Kepribadian ekstrovert dan tempramen yang datar (Tak berubah-ubah)

Prognosis buruk Usia>70 tahun dengan wajah tua Terdapat penyakit fisik serius + disabilitas Riwayat depresi terus menerus selama 2 tahun Terbukti adanya kerusakan otak,misal gejala neurologik dadanya dementia

Diagnosis Anamnesis merupakan hal yang sngat penting dalam diagnosis depresi dan harus diarahkan pada pencarian terjadinya berbagai perubahan dari fungsi terdahulu dan terdapatnya 5 atau lebih gejala depresi mayor seperti disebutkan pada defenisi depresi di atas.Aloanamnesis dengan keluarga atau informan lain bisa sangat membantu. Gejala depresi pada usi lanjut sering hanya berupa apatis dan penarikan diri dari aktifitas sosial,gangguan memori,perhatian serta memburuknya kognitif secara nyata.Tanda disfori atau sedih yang jelas seringkali tidak terdapat .Seringkali sukar untuk mengorek adanya penurunan perhatian dari hal-hal yang sebelumnya disukai,penurunan nafsu makan,aktivitas atau sukar tidur. Depresi pada usia lanjut seringkali kurang atau tidak terdiagnosis karena hal-hal berikut : Penyakit fisik yang diderita seringkali mengacaukan gambaran depresi,antara lain mudah lelah dan penurunan berat badan. Golongan lanjut usia sering kali menutupi rasa sedihnya dengan justru menunjukan bahwa dia lebih aktif. Kecemasan,obsesionalitas,histeria dan hipokondria yang sering merupakan gejala depresi justru sering menutupi depresinya.Penderita dengan hipokondria,misalnya justru sering dimasukkan ke bangsal Penyakit Dalam atau Bedah (misalnya karena diperlukan penelitian untuk konstipasi dan lain sebagainya) Masalah sosial yang juga di derita seringkali membuat gambaran depresi menjadi lebih rumit. Mengingat hal-hal tersebut diatas,maka dalam setiap asesmen geriatri seringkali disertakan form pemeriksaan untuk depresi,yang seringkali berupa skala depresi geriatrik (GDS) atau skala penilian (depresi)Hamilton (Hamilton Rating Scale=HRS). Penatalaksanaan

Penatalaksanaan terdiri atas penatalaksanaan psikologik,penatalaksanaan dan pencegahan sosial dan penatalaksanaan farmakologik.Rujukan ke psikiater dianjurkan apabila penderita menunjukan gejala (Van der Cammen,1991). Masalah diagnostik yang serius Risiko bunuh diri tinggi Pengabaian diri (self neglect)yang serius agitasi,delusi atau halusinasi berat tidak memberikan tanggapan atau tak patuh terhadap pengobatan yang diberikan Memerlukan tindakan/rawat inap di institusi atau pelayanan psikiatrik lain. Diantara obat-obat depresi harus dipilih dan disesuaikan dengan keadaan dan gejala yang diderita.Untuk penderita yang secara fisik aktif,sebaiknya tidak diberikan obat yang memberikan efek sedatif,sebaliknya penderita yang agiant golongan obat tersebut mungkin diperlukan Tabel 3.Berbagai pilihan obat antidepresan Antidepresan trisiklik Yang bersifat sedatif : Amitriptilin Dotipin Sedikit bersifat sedatif : Imipramin Nortriptilin Protriptilin Antidepresan yang lebih baru Bersifat sedatif : Trasodon Mianserin Kurang sedatif : Maprotilin Lofepramin Flukfosamin Dari Van der Cammen,1991 Walaupun obat golongan litium mungkin bisa memberikan efek,terutama penderita dengan depresi manik,obat ini sebaiknya hanya diberikan setelah berkonsultasi pada psikiater.Obat juga harus diberikan dengan dosis awal rendah dan berhati-hati bila terdapat penurunan fungsi ginjal. Gangguan cemas Gangguan cemas dibagi dalam beberapa golongan ,yaitu fobia,gangguan panik,gangguan cemas umum,gangguan stres pasca trauma dan gangguan obsesif-kompulsif.Puncak Insidensi antara usi 20-40 tahun,dan prevalensi pada lansia lebih kecil dibandingkan pada dewasa muda.Pada usia lanjut seringkali gangguan cemas ini merupakan kelanjutan dari dewasa muda.Awitan yang terjadi pada usia lanjut biasanya berhubungan/sekunder akibat depresi,penyakit medis,efek samping obat atau gejala penghentian mendadak dari suatu obat (Reuben et al,1996). Gejala dan pengobatan pada usia lanjut hampir serupa dengan pada usia dewasa muda,oleh karenanya tidak akan disinggung lebih mendalam. Psikologis pada usia lanjut Berbagai bentuk psikosis bisa terdapat pada usia lanjut,baik sebagai kelanjutan keadaan pada dewasa muda atau yang timbul pada usia lanjut.Pada dasarnya jenis dan Penatalaksanaanya hampir tidak berbeda dengan yang terdapat pada populasi dewasa muda.Walaupun beberapa jenis khusus akan

disinggung sedikit berikut ini. Parafrenia.Adalah suatu bentuk skizofrenia lanjut yang sering terdpat pada lanjut usia yang ditandai dengan waham (Biasanya waham curiga dan menuduh),sering penderita merasa tetangga mencuri barang-barangnya atau tetangga berniat membunuhnya (Brocklehurst-Allen,1987).Biasanya terjadi pada individu yang terisolasi atau menarik diri pada kegiatan sosial.Apabila waham tersebut menimbulkan keributan antar tetangga atau bahkan skandal,pemberian terapi dengan derivat fenotiasin sering bisa menenangkan (Brocklehurst-Allen,1987). Sindroma Diogenes.Adalah suatu keadaan dimana seorang lanjut usia menunjukkan penampakan perilaku yang sangat terganggu .Rumah atau kamar sangat kotor,bercak dan bau urin dan feses dimanamana(karena sering penderita terlihat bermain-main dengan feses/urin).Tikus berkeliaran dan sebagainya .Penderita menumpuk barang-barangnya dengan tidak teratur (nyusuh). Individu lanjut usi yang menderita keadaan ini biasanya mempunyai IQ yang tinggi,50% kasus intelektualnya normal (Brocklehurs-Allen,1987).Mereka biasanya menolak untuk dimasukkan di institusi.Upaya untuk mengadakan pengaturan/pembersihan rumah/kasar,biasanya akan gagal,karena setelah beberapa waktu hal tersebut akan terulang kembali. Kesimpulan Bahwa pelayanan geriatri di Indonesia sudah saatnya diupayakan diseluruh jenjang pelayanan kesehatan di Indonesia.Untuk itu pengetahuan mengenai geriatri harus sudah merupakan pengetahuan yang diajarkan pada semua tenaga kesehatan.Dalam hal ini pengetahuan mengenai psikogeriatri atau kesehatan jiwa pada usia lanjut merupakan salah satu diantara berbagai pengetahuan yang perlu diketahui .Tatacara pemeriksaan dasar psikogeriatri oleh karena itu sering disertakan dalam pemeriksaan/asesmen geriatri,antara lain mengenai pemeriksaan gangguan mental.Kognitif,depresi dan beberapa pemeriksaan lain. Daftar pustaka 1. American psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorder,3rd edits,revised.Washington DC,1987. 2. Brocklehurs JC and Allen SC (1987).Sociological and psychological gerontology.In Brocklehurs JC and Allen SC (eds).Geriatric Medicine for students,3rd eds.Churchill Livingstone. 3. Brocklehurs JC and Allen SC.Care of the dying.In Brocklehurst JC anf Allen SC (eds).Geriatric Medicine for students,Churchill Livingstone. 4. Direktorat Kesehatan Jiwa.Pedoman Pengelolaan Jiwa dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia.Dep Kes RI,1982 5. Gunadi H.Problematik usia lanjut ditinjau dari sudut kesehatan jiwa .Jiwa XVII (4): 89-97,1984 6. Hamilton M.Fish's clinical psychophysiology.Wright,bristol,1985 7. Hadi Martono.Socio cultural factors influencing the development of depression in elderly patients admited to the acute geriatric wards in Indonesia.Word Congress of Gerontology,Adelaide,1997. 8. Kaplan HI,Sadock BJ and Greb.Geriatri.Sinpsi Psikiatri vol 1/7.Alih bahasa :Wijaya Kusuma,Bina Rupa Aksara,Jakarta,867-881,1997. 9. Kolb LC,Brodie HK,Modern clinical psychiatry.WB Saunders Co.Philadelphia,1982 10. Laitman LR Paraphrenias and other psychoses.In Geriatric Medicine and Gerontology,2nd eds.McGraw Hill New York,1019-1024,1990 11. Reuben DB,Yoshikawa TT and Besdine RW.Geriatric psychiatry.In Reuben DB,Yoshikawa TT and Besdine RW (eds) .Geriatric Review Syllabus,Kendall-Hunt Publishing

Coy,Debuque,Iowa,1996 12. Van der Cammen TJM,Rai TGS and Exton-Smith AN (eds).Manual of Geriatric Medicine.Chuchill Livingstone,Edinburgh,1991 13. Weinberg J.Genatric psychiatry.In Freedman AN,Kaplan HI anf Sadock RJ (eds).Comprehensive Textbook of Psychiatry,6th eds.The William-Wilkins Co.,2507-1527,1995