DISUSUN OLEH : RENY MADURATRI NIM. 07.40.

085 PEMBIMBING : ERFANDY MASALAH MENTAL DAN PSIKIATRI PADA LANSIA Pendahuluan Psikogeriatri atau psikiatri geriatri adalah cabang ilmu kedokteran yang memperhatikan pencegahan,diagnosisi,dan terapi gangguan fisik dan psikologik atau psikiatrik pada lanjut usia .Saat ini disiplin ini sudah berkembang menjadi suatu cabang psikiatri,analog dengan psikiatri anak(Brocklehurst,Allen,1987).Diagnosisi dan terapi gangguan mental pada lanjut usia memerlukan pengetahuan khusus,karena kemungkinan perbedaan dalam manifestasi klinis,patogenesis dan patofisiologi gangguan mental antara patogenesis dewasa muda dan lanjut usia (Weinberg,1995; KolbBrodie,1982).Faktor penyulit pada pasien lanjut usi juga perlu dipertimbangkan,antara lain sering adanya penyakit dan kecacatan medis kronis penyerta,pemakaian banyak obat (polifarmasi) dan peningkatan kerentanan terhadap gangguan kognitif ( Weinberg,1995;Gunadi,1984). Sehubungan dengan meningkatnya populasi usia lanjut (lihat tulisan mengenai demografi di bagian lain buku ini),perlu mulai dipertimbangkan adanya pelayanan psikogeriatri di rumah sakit yang cukup besar .Bangsal akut,kronis dan day hospital,merupakan tiga layanan yang mungkin harus sudah,merupakan tiga layanan yang mungkin harus sudah mulai difikirkan ( Brocklehurst,Allen,1987).Tentang bagaimana kerjasama antara bidang psikogeriatri dan geriatri dapat dilihat pada bab mengenai pelayanan kesehatan pada usia lanjut. Pemeriksaan Psikiatrik pada usia lanjut Penggalian riwayat psikiatrik dan pemeriksaan status mental pada penderita usi lanjut harus mengikuti format yang sama dengan yang berlaku pada dewasa muda .Karena tingginya prevalensi gangguan kognitif pada usi lanjut,dokter/calon dokter harus menentukan apakah penderita mengerti sifat dan tujuan pemeriksaan .Jika penderita mengalami gangguan kognitif,riwayat pra-morbid dan riwayat sakit harus didapatkan dari anggota keluarga atau mereka yang merawatnya.Namun,penderita juga tetap harus diperiksa tersendiri(walaupun terlihat adanya gangguan yang jelas)untuk mempertahankan privasi hubungan dokter dan penderita dan untuk menggali adakah pikiran bunuh diri atau gagasan paranoid dari penderita yang mungkin tidak diungkapkan dengan kehadiran sanak saudara atau seorang perawat (Kaplan et al 1997;Hamilton,1985). Riwayat psikiatrik Bisa didapatkan dari alo- atau oto- anamnesisi.Riwayat psikiatrik lengkap termasuk identifikasi awal (nama,usia,jenis kelamin,status perkawinan),keluhan utama,riwayat penyakit sekarang ,riwayat penyakit dahulu (termasuk gangguan fisik yang pernah diderita ),riwayat pribadi dan riwayat keluarga.Pemakainan obat (termasuk obat yang dibeli bebas).yang sedang atau pernah digunakan penderita juga penting untuk diketahui. Penderita yang berusia diatas 65 tahun (atau di atas 60 tahun di Asia) sering memiliki keluhan subyektif adanya gangguan daya ingat yang ringan,seperti tidak dapat mengingat kembali nama orang atau keliru meletakkan benda-benda.Gangguan daya ingat yang berhubungan dengan usia tersebut

Keluar air mata dan menangis ditemukan pada gangguan depresi dan gangguan kognitif.Derajat kemampuan fungsional dari perilaku sehari-hari adalah suatu pertimbangan penting dalam menyusun rencana terapi selanjutnya (Weinberg.Siapa yang harus merawat penderita.19917).mastrubasi.sikap terhadap pemeriksaan dan aktivitas bicara. Riwayat keluarga harus termasuk penjelasan tentang sikap orang tua penderita dan adaptasi terhadap ketuaan mereka.gerakan jari seperti memilin pil.tremor dan asimetris tubuh perlu dicatat (Kaplan et al.1995.Wajah seperti topeng terdapat pada penderita penyakit parkison (Kaplan et al.harus dicatat (Gunadi.curiga. Sikap penderita pada pemeriksa untuk bekerjasama.Jika penderita adalah janda atau duda.1997.Laitman.riwayat gangguan jiwa dalam keluarga.Hamilton. Penderita lanjut usia harus diperiksa tentang kemampuan mereka untuk mempertahankan kemandirian dan untuk melakukan aktivitas dalam kehidupan sehari-hari.berpakaian .kehilangan kesadaran .1997) Riwayat perkawinan.Keadaan umum penderita adalah termasuk penampilan .Jika kehilangan pasangan hidup terjadi dalam satu tahun terakhir.perasaan dan afek.terutama gangguan kejang.nyeri kepala .penderita dalam keadaan resiko tinggi mengalami peristiwa fisik atau psikologik yang merugikan (Dir Kes Wa.menyiapkan makanan.Perasaan kesepian .Jika mungkin informasi tentang kematian orang tua.Hamilton.Kesepian .!982).Riwayat penggunaan alkohol dan pemakaian zat yang lama perlu diketahui karena bisa menyebabkan kelainan saat ini (Kolb-Brodie.Riwayat medis penderita harus meliputi semua penyakit berat .Aktvitas tersebut adalah termasuk ke toilet.Riwayat sosial ekonomi dipakai untuk menilai peran ekonomi dalam mengelola pemyakit penderita dalam membuat anjuran terapi yang realistik (Gunadi.apakah penderita mempunyai anak. Riwayat seksual penderita termasuk aktivitas seksual.1995.1984).1997.masalah penglihatan dan kehilangan pendengaran. putus asa dan tidak berdaya adalah gejala depresi.bertahan dan tak berterima kasih dapat memberi petunjuk tentang kemungkinan adanya reaksi transferensi.Bagaimana karakteristik hubungan orangtua-anak.tidak peduli terhadap adanya perbedaan usia (Weinberg.1985).1995.1995.1997.Oleh karenanya pemeriksaan ide bunuh diri pada penderita lanjut usi sangat penting.1985).tidak berguna.1985).1990).antara lain gaya berjalan menyeret.Banyak penderita depresi mungkin lambat dalam bicara dan gerakannya.hubungan gelap diluar perkawinan dan gejala disfungsi seksual (Dir Kes Wa.Kaplan et al. Bicara penderita dalam keadaan teragitasi dan cemas mungkin tertekan.1982. Gangguan motorik.1982).Laitman.Hamilton. Situasi sosial penderita sekarang harus dinilai.bunuh diri adalah salah satu penyebab utama kematian pada golongan usia lanjut.harus digali bagaimana rasa duka citanya dulu saat ditinggal mati oleh pasanganya.termasuk penjelasan tentang pasangan hidup dan karakteristik hubungan.Kaplan et al.Di negara lain.1982.1982).orientasi libido.terutama si penderita merasa frustasi karena tidak mampu menjawab pertanyaan pemeriksa (Weinberg. Pemeriksaan status mental Pemeriksaan status mental meliputi bagaimana penderita berfikir(proses pikir). Mood.1990) Penilaian fungsi.perlu dibedakan dengan adanya kecemasan pada saat dilakukanpemeriksaan/wawancara (Weinberg.berdandan dan makan.Dir Kes Wa.merasakan dan bertingkah laku selama pemeriksaan.Kaplan et al.Adanya alat bantu dengar atau indikasi lain bahwa penderita menderita gangguan pendengaran.aktivitas psikomotorik.posisi tubuh membungkuk.misalnya selalu minta pertanyaan diulang.Penderita lanjut usia dapat bereaksi pada dokter muda seolah-olah dokter adalah seorang tokoh yang lebih tua .

Kesadaran. Fungsi intelektual.Gangguan orientasi terhadap waktu.Hamilton.mengenali namnya sendiri.pendek dan segera.Pemeriksa harus mencatat apakah penderita mengalami kebingungan terhadap waktu atau tempat selama episode halusinasi dapat disebabkan oleh tumor otak dan patologo fokal yang lain.misalnya dengan menyebut tiga benda pada awal wawancara dan meminta penderita mengingat kembali benda tersebut akhir wawancara.konsentrasi.1995.Pasien yang sulit mendengar mungkin secara keliru diklasifikasikan sebagai paranoid atau pencuriga(Weinberg.Penderita dengan daya ingat yang tak terganggu biasanya dapat mengingat enam angka maju dan lima angka mundur .Daya ingat jangka pendek dapat diperiksa dengan beberapa cara .Gunadi. 1997.asosiasi bunyi.1997. Daya ingat.bulan dan hari.1985).1985).kompulsi atau waham. Sensorium mempermasalhkan fungsi dari indra tertentu.Pemeriksaan yang lebih lanjut diperlukan untuk menegakkan diagnosis pasti (Halmiton.1985).Hamilton.Gagasan tentang bunuh diri atau pembunuhan harus dicari .1984.tahun.1982.!990).gado-gado kata.1997.1997.gangguan buatan. Gangguan persepsi .dan retardasi.asosiasi longgar.sedangkan kognisi mempermasalahkan inrformasi dan intelektual (Weinberg.1995.Pada keadaan yang berat penderita dalam keadaan somnolen atau stupor (Kaplan et al.Meminta penderita untuk mencotoh gambar atau menggambar mungkin membantu dalam penilaian.informasi dan kecerdasan.merupakan alasan yang paling sering dinyatakan oleh para lanjut usia yang ingin bunuh diri . Sensorium dan kognisi.Suatu penurunan kapasitas visuospasial adalah normal dengan lanjutnya usia. Isi pikiran harus diperiksa adanya obsesi .Depresi merupakan resiko yang tinggi untuk bunuh diri (Weinberg.Laitman.dan apakah juga mengenali perawat dan dokter.Hilangnya kemampuan untuk dapat mengerti pikiran abstrak mungkin tanda awal dementia.flight of ideas.Gangguan orientasi sering ditemukan pada gangguan kognitif. Fungsi visuospasial.gangguan konversi dan gangguan kepribadian.Daya ingat jangka panjang diuji dengan menanyakan tempat dan tanggal lahir.Atau dengan memberikan cerita singkat pada penderita dan penderita diminta untuk mengulangi cerita tadi secara tepat/persisi (Hamilton. Halusinasi dan ilusi pada lanjut usia merupakan fenomena yang disebabkan oleh penurunan ketajaman sensorik.Tes yang diberikan pada penderita dengan memberikan angka enam digit dan penderita diminta untuk mengulangi maju mundur .Pemeriksa harus menguji orientasi terhadap tempat dengan meminta penderita menggambar lokasi saat ini.1985).1985). Proses berpikir.Orientasi waktu diuji dengan menanyakan tanggal.Kolb-Brodie.1995) Orientasi.Hamilton.Hamilton.sirkumstansialitas.1985.Daya ingat dinilai dalam hal daya ingat jangka panjang.Orientasi terhadap orang mungkin dinilai dengan dua cara :apakah penderita.Indikator yang peka terhadap disfungsi otak adalah adanya perubahan kesadaran .Pemeriksaan harus menentukan apakah terdapat waham dan bagaimana waham tersebut mempengaruhi kehidupan penderita.Hamilton.Pemeriksaan neuropsikologis harus dilaksanakan jika fungsi visuospasial sangat terganggu (Kaplan et al.nama dan hari ulang tahun anak-anak penderita.preokupasi somatik.tempat dan orang berhubungan dengan gangguan kognisi.adanya fluktuasi tingkat kesadaran atau tampak letargik.Waham mungkin merupakan alasan untuk dirawat.gangguan kecemasan.terutama selam periode stres fisik atau lingkungan yang tidak mendukung (Kaplan et al.1995.Kaplan et al.Sejumlah fungsi intelektual mungkin . Gangguan pada progresi pikiran adalah neologisme.

rasa bersalah yang berlebihan atau tidak tepat (seiring bersifat delusi) 8.Apakah menulis dengan tangan kiri atau kanan juga perlu dicatat(Hamilton. 9.Pemeriksa mencatat respons sebagai dasar untuk penguji selanjutnya.biasanya dialami oleh seorang lanjut usia pada saat meninggalnya pasangan hidup atau teman dekat .disamping memberikan bantuan pengerjaan pekerjaan dirumah bila bila memang terdapat disabilitas penderita dalam hal-hal tersebut.atau turun atau naiknya selera makan secara nyata 4.memberikan motivasi untuk lebih meningkatkan peran sosial penderita. Perasaan tertekan hampir sepanjang hari 2. Pada penedreita kesepian ini peran dari organisasi sosial sangat berarti.diagnosis depresi harus memenuhi kriteria dibawah ini (Van der Cammen. Depresi Menurut kriteria baku yang dikeluarkan oleh DSM-III R Yang dikeluarkan oleh Asosiasi Psikiater Amerika. Perasaan tidakn berharga.berkosentrasi atau membuat keputusan.Menghitung dapat diujikan dengan meminta penderita untu mengurangi 7 dari angka 100 dan mengurangi 7 lagi dari hasil akhir dan seterusnya sampai tercapai angka 2.Pemeriksa juga dapat meminta penderita intuk menghitung mundur dari 20 ke 1.Kriteria DSM-III R*(!987) untuk diagnosis depresi 1. Secara nyata berkurang perhatian atau keinginan untuk berbagi kesenangan.1987) Harus dibedakan antara kesepian dengan hidup sendiri.karena aktivitas sosial yang masih tinggi.1991) Tabel 1. 3.misalnya menderita berbagai penyakit fisik berat. Beberapa masalah di bidang psikogeriatris Kesepian Kesepian atau loneliness.1985).Pemeriksaan dapat meminta penderita membaca kisah singkat dengan suara keras atau menulis kalimat sederhana untuk menguji gangguan membaca atau menulis pada penderita .Banyak diantara lansia yang hidup sendiri tidak mengalami kesepian. 6.dan mencatat waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan pemeriksaan tersebut (Kaplan et al.atau upaya bunuh diri atau rencana khusus untuk melakukan bunuh diri Ditambah lagi . 7.pikiran berulang untuk lakukan bunuh diri tanpa rencana yang jelas. Hilangnya kemampuan untuk berpikir. Pikiran berulang tentang kematian (bukan sekedar takut mati).mengalami kesepian. Rasa capai/lemah atau hilangnya kekuatan.terutama bila dirinya sendiri saat itu juga mengalami penurunan status kesehatan. Isomnia atau justru hipersomnia 5.karena bisa bertindak menghibur.atau atas semua atau hampir semua aktivitas.terutama gangguan pendengaran (Brocklehurst-Allen. Membaca dan menulis.diajukan untuk menilai pengetahuan umum dan fungsi intelektual.1985).taetapi dilain pihak terhadap lansia yang walaupun hidup dilingkungan yang beranggotakan cukup banyak .gangguan mobilitas atau gangguan sensorik. Agitasi atau retardasi psikomotorik. Berat badan turun atau naik secara nyata.Penting bagi klinisi untuk memeriksa kemampuan membaca menulis dan menetukan apakah penderita mempunyai defisit bicara khusus.1997.Hamilton.

.Tanda disfori atau sedih yang jelas seringkali tidak terdapat . .penurunan nafsu makan.Pada saat gangguan tersebut tidak pernah terjadi ilusi atau halusinasi selama berturut-turut 2 minggu tanpa adanya gejala perasaan hati yang nyata(misal sebelum gejala perasaan hati tersebut atau setelah perasaan hati menjadi lebih baik).perhatian serta memburuknya kognitif secara nyata.Gangguan tersebut bukan suatu reaksi normal atas kematian seseorang yang dicintainya (Komplikasi duka-cita) .misal gejala neurologik dadanya dementia Diagnosis Anamnesis merupakan hal yang sngat penting dalam diagnosis depresi dan harus diarahkan pada pencarian terjadinya berbagai perubahan dari fungsi terdahulu dan terdapatnya 5 atau lebih gejala depresi mayor seperti disebutkan pada defenisi depresi di atas.Takdapat duibuktikan bahwa perasaan/gangguan tersebut disebabkan oleh gangguan organik .misalnya justru sering dimasukkan ke bangsal Penyakit Dalam atau Bedah (misalnya karena diperlukan penelitian untuk konstipasi dan lain sebagainya) • Masalah sosial yang juga di derita seringkali membuat gambaran depresi menjadi lebih rumit. • Kecemasan.aktivitas atau sukar tidur.Aloanamnesis dengan keluarga atau informan lain bisa sangat membantu.obsesionalitas.antara lain mudah lelah dan penurunan berat badan.gangguan memori.gangguan skizofreniform. Penatalaksanaan . Depresi pada usia lanjut seringkali kurang atau tidak terdiagnosis karena hal-hal berikut : • Penyakit fisik yang diderita seringkali mengacaukan gambaran depresi.yang seringkali berupa skala depresi geriatrik (GDS) atau skala penilian (depresi)Hamilton (Hamilton Rating Scale=HRS). Tabel 2.Prognosis depresi pada usi lanjut Prognosis baik Usia < 70 tahun Riwayat keluarga adanya penderita depresi atau manik Riwayat pernah depresi berat (sembuh sempurna) sebelum usia 5 tahun Kepribadian ekstrovert dan tempramen yang datar (Tak berubah-ubah) Prognosis buruk Usia>70 tahun dengan wajah tua Terdapat penyakit fisik serius + disabilitas Riwayat depresi terus menerus selama 2 tahun Terbukti adanya kerusakan otak.gangguan delusional atau psikotik.histeria dan hipokondria yang sering merupakan gejala depresi justru sering menutupi depresinya.Tidak merupakan superimposing pada suatu skizofrenia. • Golongan lanjut usia sering kali menutupi rasa sedihnya dengan justru menunjukan bahwa dia lebih aktif.Penderita dengan hipokondria.Seringkali sukar untuk mengorek adanya penurunan perhatian dari hal-hal yang sebelumnya disukai. Gejala depresi pada usi lanjut sering hanya berupa apatis dan penarikan diri dari aktifitas sosial. Mengingat hal-hal tersebut diatas.maka dalam setiap asesmen geriatri seringkali disertakan form pemeriksaan untuk depresi.

Gejala dan pengobatan pada usia lanjut hampir serupa dengan pada usia dewasa muda.1991).oleh karenanya tidak akan disinggung lebih mendalam.Walaupun beberapa jenis khusus akan .Awitan yang terjadi pada usia lanjut biasanya berhubungan/sekunder akibat depresi.Rujukan ke psikiater dianjurkan apabila penderita menunjukan gejala (Van der Cammen.terutama penderita dengan depresi manik.1996).baik sebagai kelanjutan keadaan pada dewasa muda atau yang timbul pada usia lanjut.yaitu fobia.sebaliknya penderita yang agiant golongan obat tersebut mungkin diperlukan Tabel 3.delusi atau halusinasi berat − tidak memberikan tanggapan atau tak patuh terhadap pengobatan yang diberikan − Memerlukan tindakan/rawat inap di institusi atau pelayanan psikiatrik lain.efek samping obat atau gejala penghentian mendadak dari suatu obat (Reuben et al.gangguan panik.Obat juga harus diberikan dengan dosis awal rendah dan berhati-hati bila terdapat penurunan fungsi ginjal.dan prevalensi pada lansia lebih kecil dibandingkan pada dewasa muda.penatalaksanaan dan pencegahan sosial dan penatalaksanaan farmakologik.Berbagai pilihan obat antidepresan Antidepresan trisiklik Yang bersifat sedatif : Amitriptilin Dotipin Sedikit bersifat sedatif : Imipramin Nortriptilin Protriptilin Antidepresan yang lebih baru Bersifat sedatif : Trasodon Mianserin Kurang sedatif : Maprotilin Lofepramin Flukfosamin Dari Van der Cammen.sebaiknya tidak diberikan obat yang memberikan efek sedatif.gangguan stres pasca trauma dan gangguan obsesif-kompulsif.Puncak Insidensi antara usi 20-40 tahun. Diantara obat-obat depresi harus dipilih dan disesuaikan dengan keadaan dan gejala yang diderita. − Masalah diagnostik yang serius − Risiko bunuh diri tinggi − Pengabaian diri (self neglect)yang serius − agitasi. Psikologis pada usia lanjut Berbagai bentuk psikosis bisa terdapat pada usia lanjut.Penatalaksanaan terdiri atas penatalaksanaan psikologik.penyakit medis. Gangguan cemas Gangguan cemas dibagi dalam beberapa golongan .Pada dasarnya jenis dan Penatalaksanaanya hampir tidak berbeda dengan yang terdapat pada populasi dewasa muda.Untuk penderita yang secara fisik aktif.Pada usia lanjut seringkali gangguan cemas ini merupakan kelanjutan dari dewasa muda.1991 Walaupun obat golongan litium mungkin bisa memberikan efek.gangguan cemas umum.obat ini sebaiknya hanya diberikan setelah berkonsultasi pada psikiater.

Geriatric Review Syllabus.bristol.1019-1024.Mereka biasanya menolak untuk dimasukkan di institusi.Yoshikawa TT and Besdine RW (eds) .bercak dan bau urin dan feses dimanamana(karena sering penderita terlihat bermain-main dengan feses/urin).1987).In Brocklehurst JC anf Allen SC (eds). Gunadi H.antara lain mengenai pemeriksaan gangguan mental.1990 11.Tikus berkeliaran dan sebagainya .Bina Rupa Aksara. 4.biasanya akan gagal.In Reuben DB.depresi dan beberapa pemeriksaan lain.In Brocklehurs JC and Allen SC (eds).Sociological and psychological gerontology.3rd edits.Geriatric psychiatry.Problematik usia lanjut ditinjau dari sudut kesehatan jiwa .sering penderita merasa tetangga mencuri barang-barangnya atau tetangga berniat membunuhnya (Brocklehurst-Allen.Kognitif.Jakarta.Brodie HK.Biasanya terjadi pada individu yang terisolasi atau menarik diri pada kegiatan sosial.Pedoman Pengelolaan Jiwa dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia.1984 6. Brocklehurs JC and Allen SC.Adalah suatu bentuk skizofrenia lanjut yang sering terdpat pada lanjut usia yang ditandai dengan waham (Biasanya waham curiga dan menuduh).McGraw Hill New York.1982 5. American psychiatric Association. Individu lanjut usi yang menderita keadaan ini biasanya mempunyai IQ yang tinggi.Dalam hal ini pengetahuan mengenai psikogeriatri atau kesehatan jiwa pada usia lanjut merupakan salah satu diantara berbagai pengetahuan yang perlu diketahui .WB Saunders Co.2nd eds.1982 10. 2.Tatacara pemeriksaan dasar psikogeriatri oleh karena itu sering disertakan dalam pemeriksaan/asesmen geriatri.Alih bahasa :Wijaya Kusuma.Fish's clinical psychophysiology.Churchill Livingstone.Upaya untuk mengadakan pengaturan/pembersihan rumah/kasar. Hadi Martono. Kaplan HI. Reuben DB.1987).Diagnostic and statistical manual of mental disorder.Dep Kes RI. Kesimpulan Bahwa pelayanan geriatri di Indonesia sudah saatnya diupayakan diseluruh jenjang pelayanan kesehatan di Indonesia.1997.karena setelah beberapa waktu hal tersebut akan terulang kembali. Kolb LC. Brocklehurs JC and Allen SC (1987).revised.Rumah atau kamar sangat kotor.Apabila waham tersebut menimbulkan keributan antar tetangga atau bahkan skandal.Philadelphia.Untuk itu pengetahuan mengenai geriatri harus sudah merupakan pengetahuan yang diajarkan pada semua tenaga kesehatan.1987). 3.Wright. Hamilton M.1987. Direktorat Kesehatan Jiwa.Geriatric Medicine for students.Yoshikawa TT and Besdine RW.Kendall-Hunt Publishing .Geriatric Medicine for students.1985 7.Penderita menumpuk barang-barangnya dengan tidak teratur (“nyusuh”).Adelaide. Sindroma Diogenes.Socio cultural factors influencing the development of depression in elderly patients admited to the acute geriatric wards in Indonesia.In Geriatric Medicine and Gerontology.pemberian terapi dengan derivat fenotiasin sering bisa menenangkan (Brocklehurst-Allen.3rd eds.867-881.Jiwa XVII (4): 89-97. 8. 9.disinggung sedikit berikut ini. Laitman LR Paraphrenias and other psychoses.Modern clinical psychiatry. Parafrenia.1997.Sinpsi Psikiatri vol 1/7.Adalah suatu keadaan dimana seorang lanjut usia menunjukkan penampakan perilaku yang sangat terganggu .Geriatri.Sadock BJ and Greb.Word Congress of Gerontology.Washington DC.Churchill Livingstone. Daftar pustaka 1.Care of the dying.50% kasus intelektualnya normal (Brocklehurs-Allen.

Genatric psychiatry.Edinburgh.1995 .Debuque.Kaplan HI anf Sadock RJ (eds).Chuchill Livingstone.Rai TGS and Exton-Smith AN (eds).Coy.Iowa.1996 12. Weinberg J.In Freedman AN.6th eds.The William-Wilkins Co. Van der Cammen TJM.Comprehensive Textbook of Psychiatry.2507-1527.Manual of Geriatric Medicine.1991 13..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful