Gastroenteritis akut (AGE) Pada anak-anak usia 2 bulan sampai 5 tahun Populasi sasaran Inklusi: Pedoman ini dimaksudkan

terutama untuk digunakan pada anak usia 2 bulansampai 5 tahun dengan tanda-tanda dan gejala gastroenteritis akut (diare onsetbaru-baru ini tidak disebabkan oleh penyakit kronis) dengan atau tanpamenyertainya, mual muntah, demam, atau perut . Pengecualian: Pedoman ini TIDAK mengatasi semua pertimbangan yang diperlukanuntuk mengelola mereka dengan berikut: beracun penampilan atau memerlukan perawatan intensif episode diare yang berlangsung lebih dari 7 hari sebelumnya didiagnosis gangguan termasuk imunodefisiensi atau sistem-sistemorgan utama yang mempengaruhi muntah tanpa diare yang menyertai Kegagalan USIA menemani tumbuh diare dan / atau muntah disertai oleh gangguan metabolik kronis (misalnya diabetes, PKU) diagnosis dehidrasi hyponatremic atau hypernatremic sasaran Pengguna Termasuk tetapi tidak terbatas pada (dalam urutan abjad): -Dokter merawat pasien rawat inap

- Masyarakat berbasis pengasuh (misalnya tempat penitipan anak personil sekolah,) -Emergency Medicine dokter -Perawatan Pasien staf, termasuk: -dietitians -perawat -Pasien dan keluarga -Perawatan primer penyedia -warga pengantar Referensi dalam kurung () Bukti kekuatan dalam [] (Lihat halaman terakhir untuk definisi) Bukti baru yang disajikan dalam revisi pedoman: a) peran Escherichia coli diarrheagenic b) langkah-langkah halus klinis untuk menilai dehidrasi c) catatan tentang bukti penggunaan ondansetron d) tambahan kutipan untuk penggunaan probiotik Gastroenteritis akut (AGE) adalah penyakit diare dengan onset cepat, dengan atautanpa gejala yang menyertainya dan tanda-tanda, seperti mual, muntah, demam, atau nyeri perut (Raja 2003 [S, E],Guerrant 2001 [S, E]). Di Amerika Serikat, kunjungan rawat jalan sekitar 1,5 juta,200.000 rawat inap dan 300 kematian dicatat setiap tahun untuk anak-anak dengangastroenteritis. Sekitar sepertiga dari semua rawat inap untuk diare pada anak-anak muda dari 5 tahun disebabkan oleh rotavirus, dengan biaya langsung yang terkait sebesar $ 250 juta per tahun (Raja 2003 [S, E]). Karena kebanyakan pasien termasuk dalam pedoman ini akan memiliki self-

terbatas diare virus atau bakteri, dehidrasi yang disebabkan oleh penyakit adalah fokus pengobatan dalam pedoman ini. Berdasarkan informasi terkini dan terbaikilmiah, rekomendasi berikut ini dimaksudkan untuk membantu praktisi di semua tingkat pengalaman memperbaiki pengetahuan dan pilih opsi-opsi untuk evaluasidan manajemen. Penurunan 20% di gawat darurat (ED) dilihat untuk UMURdidokumentasikan untuk periode tiga tahun berikutnya masyarakat luas aplikasiversi asli dari pedoman ini (Perlstein 2002 [D]). Tantangan dalam pengelolaan AGE meliputi: mendiagnosis derajat dehidrasi pencegahan UMUR menentukan peran praktis dari probiotik dalam mengobati dan mencegah UMUR. Dalam populasi target, tujuan dari pedoman ini adalah untuk: meningkatkan penggunaan penilaian klinis dan laboratorium yang sesuai meningkatkan penggunaan rehidrasi oral dan perkembangan awal untuk diet biasa meningkatkan keterlibatan orang tua dalam pengambilan keputusan sekitar pengelolaan UMUR meningkatkan pencegahan penularan AGE mengurangi penggunaan jasa ED untuk pengelolaan kasus-kasus ringan mengurangi jumlah rawat inap mengurangi panjang tinggal. etiologi Agen infeksius adalah penyebab paling umum dari AGE. Virus, spesies terutamarotavirus, bertanggung jawab untuk 70 sampai 80% kasus diare infeksi di dunia. Berbagai bakteri patogen lainnya account untuk 10 sampai 20% kasus;sebanyak 10% mungkin disebabkan coli Escherichia diarrheagenic (Cohen 2005[C]). Organisme parasit seperti Giardia spesies menyebabkan lebih sedikit dari 10% kasus. Lihat Tabel 1 untuk agen etiologi. Insiden dipengaruhi oleh iklim dan musim.Faktor lain yang meningkatkan risiko pada anakanak termasuk USIA hadir di pusat-pusat penitipan siang hari dan kondisi hidup yang miskin dengan sanitasi yang buruk(Burkhart 1999 [S]). Pedoman Rekomendasi Penilaian dan Diagnosis Penilaian klinis 1. Disarankan bahwa sejarah dan pemeriksaan fisik menjadi dasar utama untuk diagnosis UMUR. Lihat Gambar dan Lampiran 1 (Ahli Konsensus Lokal 2005 [E]). 2. Disarankan bahwa penilaian klinis pada awalnya dilakukan untuk keberadaan danderajat dehidrasi (Steiner 2004 [M]). Lihat Lampiran 2 untuk parameter fisik yang terkait dengan derajat dehidrasi. Lihat Tabel 2 dan Tabel 3 untuk rasio kemungkinantanda-tanda klinis. Catatan 1: isi ulang berkepanjangan waktu kapiler, turgor kulit normal, dan air matatidak ada adalah langkah-langkah pemeriksaan terbaik individu (Steiner 2004 [M]) (lihat Tabel 2, Tabel 3, dan Lampiran 2). Catatan 2: Diagnosis klinis dehidrasi telah terbukti tidak tepat dan dengan demikianklasifikasi umum status dehidrasi anak seperti tidak ada, beberapa (ringan / sedang), atau berat disarankan oleh literatur sebagai titik awal yang berguna dalam

pengelolaan anak berisiko dehidrasi (Steiner 2004 [M], Raja 2003 [S, E]). Catatan 3: perubahan berat badan akut dianggap ukuran standar emas dehidrasi pada anak tetapi sering tidak praktis untuk penilaian awal karena kurangnyapengukuran pra-penyakit berat yang akurat laboratorium Studi 3. Disarankan bahwa tes laboratorium tidak secara rutin dilakukan pada anak dengan tanda dan gejala USIA, termasuk tes untuk patogen tertentu, seperti untuk rotavirus, ova dan parasit, bakteri, dan tes antigen tinja untuk parasit (Northrup 1994[S], Ahli Konsensus lokal 2005 [E]). Catatan: elektrolit serum kadang-kadang berguna dalam menilai anak-anak dengandehidrasi sedang sampai berat dan yang memerlukan intravena (IV) ataunasogastrik (NG) cairan. Konsentrasi bikarbonat yang normal mungkin berguna dalam mengesampingkan dehidrasi. Rekomendasi manajemen Pencegahan Dehidrasi 4. Disarankan bahwa dengan terus menggunakan disukai, biasa, dan usia diet yang tepat anak didorong untuk mencegah atau membatasi dehidrasi (Brown 1994[M], Fayad 1993 [A], Alarcon 1992 [A]). Diet yang teratur umumnya lebih efektif daripada diet dibatasi dan progresif, dan dalam uji banyak telah secara konsisten menghasilkan pengurangan dalam durasi diare (Alarcon 1991 [A], Margolis 1990[B], Placzek 1984 [B], Khin 1985 [C] ). Catatan 1: diet BRAT historis (yang terdiri dari pisang, nasi, saus apel, dan roti panggang) adalah tidak perlu membatasi, tetapi mungkin ditawarkan sebagai bagian dari diet biasa anak (Raja 2003 [S, E]). Catatan 2: cairan jelas tidak direkomendasikan sebagai solusi pengganti rehidrasi oral (ORS) atau diet biasa dalam pencegahan atau terapi dehidrasi (Raja 2003 [S,E]) (Lihat Lampiran 4). Catatan 3: Sebagian besar pasien dengan USIA tidak mengembangkan intoleransilaktosa klinis penting. Pada pasien dipilih dengan didokumentasikan, intoleransilaktosa persisten, formula bebas laktosa yang direkomendasikan (Brown 1994 [M]). Catatan 4: Sebuah meta-analisis dari 16 studi menemukan ada keuntungan klinis yang signifikan untuk menipiskan atau susu formula dalam pengelolaan UMUR. 5. Disarankan bahwa anak muntah akan ditawarkan pemberian makan kecil sering (setiap 10 sampai 60 menit) dari setiap makanan ditoleransi atau solusi rehidrasi oral (ORS) (Wan 1999 [A], Santosham 1985 [A]). 6. Disarankan bahwa anak dengan muntah berulang tapi tidak ada tanda-tanda dehidrasi yang signifikan dapat dikelola melalui telepon sering menindaklanjuti atau dengan pengawasan langsung di kantor, gawat darurat, atau di rumah sakit (lihat Lampiran 1 untuk saran triase) (Ahli Lokal konsensus 2005 [E]). rehidrasi 7. Disarankan bahwa dehidrasi diobati dengan oralit, jika ditoleransi dan jika asupanmelebihi kerugian, untuk jangka waktu 4 sampai 6 jam atau sampai gelar memadairehidrasi tercapai 8. Disarankan, ketika tidak untuk menggantikan diperkirakan defisit cairan dan mengikuti denganon-akan kerugian menggunakan menyusui oral saja, dan / atau

 untuk anak-anak penderita dehidrasi dengan status mental tidak sadar, bahwa cairan IV atau oralit NG diberikan untuk jangka waktu 4 sampai 6 jam atau sampai gelar memadai rehidrasi tercapai. Hal ini tepat untuk melibatkan keluargadalam keputusan mengenai metode penggantian cairan (Cohen 1995 [A],Mackenzie 1991 [A], Santosham 1982 [A], Nager 2002 [B], V esikari 1987 [B],Listernick 1986 [B], Lagu 1985 [C], Raja 2003 [S, E]). Rehidrasi Oral Feeding Setelah 9. Disarankan bahwa refeeding dari diet biasa akan dimulai pada kesempatan pertama setelah gelar memadai rehidrasi tercapai Gazala 1988 [B], Walker-Smith 1997 [S, E]). Catatan 1: Terapi rehidrasi Setelah pada anak dengan dehidrasi ringan sampai sedang, diet teratur dapat ditambah dengan solusi rehidrasi oral yang mengandung setidaknya 45mEq Na + / L, dan ditargetkan untuk memberikan 10ml/kg untuk setiap tinja atau muntah (Cohen 1995 [A] ) (lihat Lampiran 4). Catatan 2: Disarankan untuk menilai kembali status hidrasi melalui telepon atau di kantor saat anak menolak oralit. Penolakan mungkin menunjukkan ketiadaan keinginan garam, dan, dengan demikian, ketiadaan atau resolusi dehidrasi (Konsensus Ahli Lokal 2005 [E]). On-akan IV atau Cairan Rehidrasi NG berikut 10. Disarankan bahwa pemeliharaan IV cairan atau oralit NG diberikan: ketika tidak untuk menggantikan diperkirakan defisit cairan dan mengikuti dengan on-akan kerugian menggunakan menyusui oral saja, dan / atau untuk anak-anak penderita dehidrasi dengan status mental yang tidak sadar, dan setelah diskusi dengan keluarga tentang pilihan IV atau NG (Cohen 1995 [A], Mackenzie 1991 [A], Santosham 1982 [A], Nager 2002 [B], Vesikari 1987 [B], Listernick 1986 [B], Lagu 1985 [C]). Terapi Lainnya 11. Disarankan bahwa anti-diare agen atau antiemetik tidak digunakan dalam pengelolaan rutin anak-anak dengan USIA (Raja 2003 [S, E]). Catatan: Ondansetron dapat mengurangi muntah dan tingkat rawat inap pada pasien yang memerlukan cairan IV atau NG (Reeves 2002 [A], Ramsook 2002 [B]). 12. Disarankan bahwa terapi antimikroba digunakan hanya untuk anak-anak yang dipilih dengan USIA yang hadir dengan risiko khusus atau bukti infeksi bakteri serius (SBI) (Barbara 2000 [C]) (lihat Lampiran 5). Catatan: Giardia lamblia dan Cryptosporidium adalah penyebab umum dari diare persisten dan, jika ditemukan, pengobatan tersedia dengan metronidazole atau nitazoxanide (AAP 2003 [O]). 13. Disarankan bahwa probiotik dianggap sebagai terapi tambahan, karena mereka telah terbukti mengurangi durasi diare (Allen 2004 [M]). Preferensi keluarga mungkin menjadi pusat keputusan untuk menggunakan probiotik. Parameter yang mempengaruhi keputusan keluarga mungkin termasuk biaya, tingkat manfaat potensial, ketersediaan dan efektivitas diverifikasi produk komersial. Catatan 1: Sebuah Cochrane meta-analisis dari 23 uji coba terkontrol secara acak menemukan manfaat terapeutik ringan dari probiotik yang umumnya direproduksi terlepas dari organisme, kualitas desain studi, atau mengukur hasil (Allen 2004 [M]).Organisme berikut / kombinasi menunjukkan manfaat dalam satu atau lebih studi (dalam urutan abjad): Enterococcus LAB regangan SF68 Lactobacillus acidophilus dan Lactobacillus bifidus Lactobacillus acidophilus LB regangan (dibunuh)

 Lactobacillus casei galur GG Lactobacillus reuteri Catatan 2: Probiotik mungkin lebih efektif untuk diare rotavirus, dibandingkan dengan semua penyebab diare (Allen 2004 [M]). Catatan 3: mikroorganisme yang digunakan untuk yoghurt budaya, Streptococcus thermophilus dan Lactobacillus bulgaricus, tidak dianggap probiotik karena mereka tidak bertahan keasaman perut untuk menjajah usus. Satu studi menemukan bahwa bayi kurang gizi yoghurt, dibandingkan dengan susu ini tidak efektif dalam mengurangi durasi diare Pertimbangan Manajemen Rawat Inap 14. Dianjurkan agar pasien yang dirawat di rumah sakit dan pengaturan yangmemenuhi syarat untuk pedoman UMUR ditempatkan sebagai pasien Tetappendek dengan tujuan debit dari 23 jam atau kurang 15. Disarankan bahwa untuk anak-anak yang menerima perawatan di rumah sakit,debit meminta dipertimbangkan ketika tingkat berikut pemulihan dicapai: 4. Pada anak-anak AS, akan program imunisasi rotavirus biaya-efektif? rehidrasi yang cukup dicapai seperti yang ditunjukkan oleh kenaikan berat badandan / atau status klinis; IV atau cairan NG tidak diperlukan; asupan oral sama atau melebihi kerugian; mengajar keluarga yang cukup telah terjadi; dan medis tindak lanjut tersedia melalui telepon atau kantor kunjungi (Ahli Konsensus Lokal 2005 [E]). pendidikan 16. Dianjurkan agar kembali ke sekolah / penitipan anak dibahas dalam konteksparameter berikut: pertimbangan untuk mengendalikan penularan penyakit o tidak muntah selama 24 jam o tinja dapat secara memadai terkandung o jaminan bahwa tempat penitipan anak / sekolah menganut kebijakan mencuci tangan yang tepat suhu kurang dari 38,0 C (100,4 F) (Ahli Konsensus Lokal 2005 [E]). 17. Disarankan bahwa faktor risiko dan kegiatan preventif didiskusikan dengan orang tua, termasuk: terus menyusui (Wan 1999 [A], Khin 1985 [C]) dan mencuci tangan. Kesehatan Topik di situs CCHMC yang d: Gastroenteritis Diare akut Muntah Agenda Penelitian Masa Depan 1. Pada anak-anak dengan UMUR, adalah ondansetron pengobatan, dibandingkan dengan plasebo, biaya yang efektif?

2. Pada anak-anak dengan UMUR, apa adalah protokol dosis ideal untuk probiotik, dibandingkan dengan plasebo, dalam mengurangi durasi gejala? 3. Diantara anak-anak muda menghadiri penitipan anak, adalah penggunaan probiotik profilaksis, dibandingkan dengan plasebo, efektif dalam mengurangi kejadian AGE? 4. Pada anak-anak AS, akan program imunisasi rotavirus biaya-efektif? pengembangan Proses Proses di mana pedoman ini dikembangkan ini didokumentasikan dalam ManualPedoman Pembangunan Proses, sebuah Binder Tim mempertahankan menit dan bahan-bahan pembangunan yang relevan. Rekomendasi yang terkandung dalam pedoman ini dirumuskan oleh kelompok kerja interdisipliner yang dilakukan tinjauan pustaka sistematis dan kritis, dengan menggunakan skala penilaian yang mengikuti,dan memeriksa praktik-praktik klinis lokal. Untuk memilih bukti untuk penilaian kritis oleh kelompok untuk update pedoman ini,Medline, EMBASE dan database Cochrane yang mencari tanggal Januari, 2000 sampai Maret, 2003 untuk menghasilkan sebuah, dimurnikan "bukti gabungan" database menggunakan strategi pencarian difokuskan pada menjawab pertanyaan klinis yang relevan untuk UMUR dan mempekerjakan kombinasi dari pencarian Boolean pada manusia-diindeks istilah tesaurus (pos MESH menggunakan Ovid Medline sebuah antarmuka) dan "bahasa alami" mencari pada pencarian diindeks pada manusia-istilah tesaurus (mesh pos menggunakan antarmuka Ovid Medline) dan "bahasa alam" pencarian kata-kata dalam judul, abstrak, dan istilah pengindeksan. Kutipan berkurang: duplikat menghilangkan, artikel review, non-Inggris artikel, dan artikel dewasa. Para abstrak yang dihasilkan terakhir oleh metodologi untuk menghilangkan kualitas rendah dan kutipan tidak relevan. Selama pengembangan pedoman, pertanyaan klinis tambahan yang dihasilkan dan dikenai proses pencarian, dan beberapa artikel review yang relevan diidentifikasi. Desember 1999 adalah tanggal terakhir yang sastra terakhir untuk versi sebelumnya dari pedoman ini. Rincian bahwa strategi meninjau tidak didokumentasikan. Namun, semua kutipan sebelumnya ditinjau untuk kesesuaian ke revisi ini. Sebuah pencarian dengan menggunakan kriteria di atas dilakukan untuk tanggal Januari 2004 sampai Mei, 2006. Tiga puluh tiga artikel yang relevan dipilih sebagai kutipan potensial di masa depan untuk pedoman. Namun, tidak satupun dari referensi ini bertekad untuk memerlukan perubahan ke versi 2005 dari rekomendasi. Dokumen pendamping yang tepat telah dikembangkan untuk membantu dalam penyebaran efektif dan pelaksanaan pedoman. Pengalaman dengan pelaksanaan publikasi awal dari pedoman ini telah memberikan pelajaran yang telah dimasukkan ke dalam revisi ini (Perlstein 2002 [D]). Setelah pedoman telah di tempat selama tiga tahun, tim pengembangan reconvenes

untuk mengeksplorasi validitas terus pedoman. Fase ini dapat dimulai pada titik apapun bahwa bukti menunjukkan perubahan kritis diperlukan. Rekomendasi telah dirumuskan oleh suatu proses konsensus yang disutradarai oleh preferensi bukti, pasien dan keluarga terbaik dan keahlian klinis. Selamaperumusan rekomendasi ini, anggota tim tetap menyadari kontroversi danketidaksetujuan atas pengelolaan pasien tersebut. Mereka telah mencoba untukmenyelesaikan masalah kontroversial oleh konsensus di mana mungkin dan, bila tidak mungkin, untuk menawarkan pendekatan opsional untuk perawatan dalambentuk informasi yang meliputi bukti terbaik yang mendukung keberhasilan untuk pilihan alternatif. Pedoman telah ditinjau dan disetujui oleh ahli klinis tidak terlibat dalam proses pembangunan, manajemen senior, Manajemen Risiko & Kepatuhan Korporat, rumah sakit lain yang sesuai komite, dan individu lainnya yang sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan. Pedoman ini dikembangkan tanpa pendanaan eksternal. Semua Anggota Tim dan staf Efektivitas dukungan klinis yang terdaftar telah menyatakan apakah merekamemiliki konflik kepentingan dan tidak diidentifikasi. Salinan EBCG ini tersedia secara online dan dapat didistribusikan oleh setiap organisasi untuk tujuan global untuk meningkatkan hasil kesehatan anak. Alamat website: Contoh http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/evbased/default.htm penggunaan yang disetujui EBCG meliputi sebagai berikut: salinan dapat diberikan kepada siapa pun yang terlibat dalam proses organisasi untuk mengembangkan dan menerapkan pedoman perawatan berbasis bukti; hyperlink ke website CCHMC dapat ditempatkan pada situs organisasi; EBCG dapat diadopsi atau diadaptasi untuk digunakan dalam organisasi, asalkan CCHMC menerima atribusi yang sesuai pada salinan dapat diberikan kepada pasien dan dokter yang mengelola perawatan mereka. Pemberitahuan CCHMC di HPCEInfo@cchmc.org untuk setiap EBCG diadopsi,diadaptasi, dilaksanakan atau hyperlink oleh organisasi dihargai. CATATAN: ini hasil rekomendasi dari kajian literatur dan praktek saat ini pada saatformulasi mereka. Protokol ini tidak menghalangi menggunakan modalitasperawatan terbukti manjur dalam penelitian yang diterbitkan setelah revisi terkinidokumen ini. Dokumen ini tidak dimaksudkan untuk memaksakan standar perawatanmencegah varians selektif dari pedoman untuk memenuhi kebutuhan spesifik danunik dari pasien individu. Kepatuhan terhadap jalur ini bersifat sukarela. Dokterdalam terang keadaan individu yang disajikan oleh pasien harus membuat penilaianakhir tentang prioritas dari setiap prosedur tertentu. Untuk informasi lebih lanjut tentang panduan ini, bukti-bukti pendukungnya dan proses pengembangan pedoman, hubungi Kebijakan Kesehatan & kantor EfektivitasKlinis di: 513-636-2501 atau HPCEInfo @ cchmc.