TERM OF REFERENCE

RESTRUKTURISASI FORUM KESEHATAN DESA/KELURAHAN TINGKAT KECAMATAN

A. Latar Belakang Berdasarkan Surat Pemberitahuan Dinas Kesehatan Kabupaten Wonosobo nomor 441.7/876/2013 tanggal 1 April 2013 tentang kegiatan optimalisasi peran Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif tingkat Kecamatan dalam upaya akselerasi peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif di Kabupaten Wonosobo. Sehubungan dengan hal tersebut maka diadakan pertemuan untuk Koordinasi Pelaksanaan Optimalisasi Peran Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif tingkat Kecamatan. Adapun bentuk kegiatan meliputi Koordinasi dan Sinkronisasi kegiatan-kegiatan yang terkait dengan pembinaan desa siaga aktif yang ada di masing-masing lintas sector kecamatan, dan Evaluasi pelaksanaan kegiatan yang telah direncanakan.

B. Tujuan 1. Tujuan Umum Untuk meningkatkan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif di Kabupaten Wonosobo melalui kegiatan optimalisasi peran Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif. 2. Tujuan khusus a. Terselenggaranya koordinasi dan sikronisasi kegiatan-kegiatan yang terkait dengan pembinaan Desa Siaga Aktif yang ada dimasing-masing lintas sector kecamatan yang terlibat dalam kepengurusan Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif Kecamatan sehingga dapat menjadi kegiatan yang terintegrasi sebagai kegiatan tahunan Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif Kecamatan. b. Terselenggaranya evaluasi pelaksanaan kegiatan yang telah direncanakan pada pertemuan koordinasi yang pertama, serta evaluasi semester I perkembangan strata desa/kelurahan siaga di wilayah kecamatan.

C. Pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan pada bulan April dan Juni 2013 dilakukan di kecamatan Mojotengah. Adapun bentuk kegiatan meliputi. Koordinasi dan Sinkronisasi kegiatankegiatan yang terkait dengan pembinaan desa siaga aktif yang ada di masing-masing lintas sector kecamatan, dan Evaluasi pelaksanaan kegiatan yang telah direncanakan.

D. Waktu dan Tempat Pelaksanaan 1. Pelaksanaan Pertemuan I Forum Kesehatan Desa/Kelurahan Tingkat Kecamatan pada tanggal 29 April 2013, di pendopo Kecamatan Mojotengah. 2. Pelaksanaan Pertemuan II Forum Kesehatan Desa/Kelurahan Tingkat Kecamatan tentang evaluasi kegiatan dilaksanakan pada bulan Juni 2013, di pendopo Kecamatan Mojotengah.

E. Rincian Kegiatan

1.

Pertemuan I a. Tujuan: untuk mengkoordinasikan dan mensikronisasikan kegiatan-kegiatan yang terkait dengan pembinaan Desa Siaga Aktif yang ada dimasing-masing lintas sector kecamatan yang terlibat dalam kepengurusan Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif Kecamatan sehingga dapat menjadi kegiatan yang terintegrasi sebagai kegiatan tahunan Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif Kecamatan.

b. Sasaran : Pengurus Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif Kecamatan Mojotengah

c. Fasilitator : Tim Desa Siaga Puskesmas Mojotengah

d. Kegiatan: - Refreshing Desa Siaga - Pembuatan Perlengkapan untuk sekretariat Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif Kecamatan. Contoh perlengkapan sekretariat : Papan nama secretariat Bentuk Bahan Ukuran Tulisan : persegi anjang, ditempel didinding : triplek, MMT, Pigura kayu : 60cm x 90cm : SEKRETARIAT FORUM DESA-KELURAHAN SIAGA AKTIF KECAMATAN MOJOTENGAH KABUPATEN WONOSOBO

Papan struktur organisasi Forum Desa Kelurahan Siaga Aktif Kecamatan Bentuk Bahan Ukuran Tulisan : persegi anjang, ditempel didinding : menyesuaikan : menyesuaikan : STRUKTUR ORGANISASI FORUM DESA-KELURAHAN SIAGA AKTIF

KECAMATAN MOJOTENGAH KABUPATEN WONOSOBO

Papan rencana kegiatan Bentuk Bahan Ukuran Tulisan : persegi anjang, ditempel didinding : menyesuaikan : menyesuaikan : RENCANA KEGIATAN FORUM DESA-KELURAHAN SIAGA AKTIF KECAMATAN MOJOTENGAH KABUPATEN WONOSOBO TAHUN 2013 Kolom : No, Kegiatan, Sasaran, Waktu (Jan-Des), Pelaksana, sumber dana, Keterangan.

Papan data Bentuk Bahan Ukuran Tulisan : persegi anjang, ditempel didinding : menyesuaikan : menyesuaikan :

REKAPITULASI DATA DESA-KELURAHAN SIAGA AKTIF KECAMATAN MOJOTENGAH KABUPATEN WONOSOBO TAHUN 2013 Data Umum :

Peta wilayah dan pemetaan masalah kesehatan Bentuk Bahan Ukuran Tulisan : persegi anjang, ditempel didinding : menyesuaikan : menyesuaikan : PETA KECAMATAN DAN MASALAH KESEHATAN KECAMATAN MOJOTENGAH KABUPATEN WONOSOBO

GAMBAR PETA

e. Rincian Dana: APBD II untuk konsumsi peserta Rp 396.000,00

f. Hasil kegiatan yang diharapkan: - Rencana kegiatan dalam 1 tahun - Realisasi administrasi keskretariatan Forum Desa Kelurahan Siaga Aktif Kecamatan Mojotengah

2. Petemuan II a.Tujuan : mengevaluasi pelaksanaan kegiatan yang telah direncanakan pada pertemuan koordinasi yang pertama, serta evaluasi semester I perkembangan strata desa/kelurahan siaga di wilayah kecamatan. b. Sasaran: Pengurus Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif Kecamatan Mojotengah c. Fasilitator : Tim Desa Siaga Puskesmas Mojotengah d. Rincian Dana:

e. Hasil kegiatan: Perkembangan pelaksanaan kegiatan dan data strata Desa Siaga Aktif Semester I tahun 2013.

Wonosobo, 27 April 2013 Kepala UPTD Puskesmas Mojotengah

Dr.Lilis Handayani Ujiyati NIP.196903102002122003