PENYAKIT CROHN Pendahuluan Penyakit Chron (PC) mengambil nama Burril B.

Chron seorang dokter dari New York yang pada tahun 1932 pertama kali menemukan radang pada usus kecil. Per definisi, PC adalah gangguan peradangan yang terus-menerus dan melibatkan semua lokasi pada traktus digestivus (traktus gastrointestinalis) dari mulut sampai anus, akan tetapi umumnya terutama mengenai bagian akhir dari usus halus,yakni ileum sehingga sering juga disebut sebagai ileitis atau enteritis. Peradangan dapat meluas dan melibatkan semua lapisan dinding usus mulai dari mukosa sampai serosa, menimbulkan nyeri dan membuat usus sering memberikan reaksi pengosongan berupa diare, pada kolonoskopi dapat ditemukan usus yang sehat-normal diantara peradangan yang terjadi, yang disebut skip area. PC dapat terjadi pada semua kelompok umur terutama pada kelompok umur 20-30 tahun. Perbandingan risiko lelaki dan perempuan umumnya seimbang. Langkah Diagnostik Sebagai penyebab (etiologi) terdapat banyak teori, namun sampai ini belum ada etiologi yang jelas. Sistem kekebalan tubuh terdiri atas sel dan protein yang berbeda-beda dengan tujuan menghambat infeksi. Teori yang paling popular adalah bahwa system imunitas tubuh pada penderita PC (sel limfoid T helper 1 ) bereaksi abnormal terhadap bacteria,makanan,dan substansi lain yang dianggap sebagai benda asing. Benda-benda asing tersebut dikenal dan dipresentasikan oleh Antigen Presenting Cells (APC). Sistem imunitas tersebut memberikan respons menyerang untuk setiap antigen pada APC. Selama proses ini,sel-sel darah putih (leukosit) berakumulasi disepanjang lapisan dalam usus (intestine) dan merangsang terjadinya inflamasi kronis dengan akibat terjadinya ulserasi,perlukaan usus, dan scar formation (pembentukan jejas) pada jaringan usus. Belum dapat dipastikan apakah abnormalitas fungsi system imun pada penderita PC ini merupakan suatu penyebab (cause) atau akibat ( result) dari penyakit ini. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa peradangan (inflamasi) pada penderita PC yang terlihat disepanjang traktus gastrointestinal melibatkan beberapa factor ; gen yang diturunkan, system imunnya sendiri dan factor lingkungan . Satu hal penting sebagai penyebab peradangan adalah reaksi tubuh terhadap antigen ini, atau antigen itu sendiri yang menyebabkan peradangan. Sebagai manifestasi klinik, gejala dan tanda yang paling umum pada PC adalah nyeri perut kanan bawah dan diare. Hal ini sering kali diikuti oleh pendarahan rectum, penurunan berat badan, arthritis, dan demam. Pendarahan mungkin serius dan persisten sampai terjadi terjadi anemia. Berdasarkan patologi anatomi PC melibatkan semua lapisan otot dinding usus dan mengenai hampir semua tempat dengan beberapa skip area. Melalui pemeriksaan fisik dan serangkaian tes dapat ditegakkan diagnosis PC. Pertama, Blood test (seri pemeriksaan darah) dapat memastikan anemia dan jenisnya, juga dapat mengetahui indikasi pendarahan dalam intestine (usus). Tes darah tidak dapat menerangkan kenapa sel darah putih (leukosit) meninggi dalam darah, yang merupakan tanda inflamasi dimana saja dalam tubuh. Tetapi

leukositosis yang disertai oleh meningkatnya factor-factor imunologi TNF-, IL-1, dan atau IL-6 dapat menerangkan adanya PC. Melalui sampel feces (feces occult bleeding test- FOBT ) dapat diketahui bahwa ini adalah pendarahan usus (FOBT positive) atau infeksi (FOBT negative). Umumnya pada PC, FOBT nya positive. Pemeriksaan kedua adalah seri pemeriksaan Upper GI untuk melihat usus halus. Untuk tes ini, pasien diminta untuk meminum barium yang akan menutupi mukosa usus halus, kemudian dilakukan pemeriksaan xray. Pada film xray, barium terlihat putih dan mengisi inflamasi atau abnormalitas lainnya di dalam usus halus. Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan seberapa banyak usus halus yang dikenai oleh PC. Pemeriksaan ketiga adalah kolonoskopi yang memperlihatkan pemeriksaan visual langsung usus besar mulai dari anus dam dapat berakhir pada sepertiga bawah ileum terminalis. Pemeriksaan ini lebih menguntungkan karena dapat melihat keseluruhan usus besar secara langsung (gambaran patologi anatomi) dan dapat mengambil contoh jaringan dan dapat mengambil contoh jaringan mukosa usus melalui biopsy jaringan untuk dilihat dengan mikroskop (histopatologi). Komplikasi PC yang paling sering adalah tersumbatnya usus (blockage of the intestine). Hal ini terjadi karena pada PC cenderung terjadi penebalan dinding usus dengan pembengkakan (swelling) dan munculnya jaringan parut (scar tissue) yang menyempitkan saluran. Komplikasi lain yang dapat muncul pada PC adalah : arthritis, problema kulit,peradangan pada mata, dan atau mulut,batu ginjal, atau penyakit-penyakit lain pada system pankreo-hepatobillier (PHB system). Komplikasi nutrisi umum dapat pula terjadi pada PC, yang sering tercatat berupa : defisiensi protein,kalori, and vitamin-mineral. Hal ini mungkin akibat masukan diet yang inadekuat, kehilangan protein usus atau akibat penyerapan yang melurunan dihubungkan dengan malabsorbsi. Langkah Terapeutik Umumnya rangkaian pengobatan meliputi suplemen nutrisi,obat-obatan,tindakan bedah atau kombinasi keduanya. Tujuan terapi adalah untuk mengontrol peradangan,mengoreksi defisiensi nutrisi dan memperbaiki gejala-gejala seperti nyeri abdomen,diare, dan pendarahan rectum. Obat-obatan

Jenis obat-obatan yang umum dipakai terdiri dari : obat anti inflamasi, kortison atau steroid,penekan system imun, anti tumor necrosing factor,antibiotic, anti-diare dan pengganti cairan elektrolit. Tindakan Bedah

Dua pertiga sampai tiga perempat penderita PC membutuhkan tindakan bedah dalam hidupnya. Tindakan bedah diperlukan jika medikasi (obat-obatan) tidak dapat mengendalikan PC dalam waktu panjang (tidak respons dengan obat) karena dapat dengan segera menghilangkan gejala, selain itu juga diperlukan untuk kondisi PC dengan komplikasi seperti usus tersumbat, perforasi, abses, fistula-fistula atau pendarahan usus. Tindakan bedah untuk membuang sebagian usus yang terpapar radang dapat menolong penderita dengan PC tetapi tidak menyelesaikan masalah karena tidak menghilangkan

penyakit dan tidak umum untuk penderita PC mengalami dua kali atau lebih operasi akibat inflamasi yang cenderung muncul kembali di daerah usus yang sudah dibuang. Suplemen Nutrisi

Formula cairan tinggi kalori umumnya diberikan pada penderita PC. Untuk sebagian kecil penderita diperlukan suplemen nutrisi per infus. Cara-cara ini dapat membantu penderita PC yang membutuhkan nutrisi ekstra secara temporer, karena ususnya perlu istirahat atau karena ususnya tidak mampu menyerap nutrisi yang dibutuhkan secara optimal dari makanan yang masuk. Obat Kombinasi

Secara konservatif, pengobatan PC dilakukan dengan kombinasi beberapa obat, khususnya pada masa pemeliharaan dengan dosis kecil untuk menghindari efek samping. Pola pengobatan kombinasi ini tidak ada aturan baku, hanya yang perlu diperhatikan adalah waktu-waktu yang tepat cara dapat diberikan dan itu sangat individual sehingga kerja sama penderita dan dokter amatlah diperlukan.

KOLITIS ULSERATIF Pendahuluan Kolitis Ulseratif muncul dengan gambaran klinis adanya lendir dan darah pada saat buang air besar, diare kronis, tenesmus, perut serasa tidak enak, serta urgensi (rasa mau buang air kecil/ anyanganyangan ) tergantung berat ringan penyakit IBD-nya. Pada keadaan KU yang ringan, mungkin juga tanpa keluhan, tapi sebaliknya pada kelompok yang sedang atau berat akan ditemukan keadaankeadaan anemia, demam, takikardia, letargi (kelesuan) serta perut serasa kembung. Pada situasi ini juga dapat muncul manifestasi ekstra-gastrointestinal seperti pada komplikasi penyakit Crohn. Langkah Diagnostik Manifestasi klinis KU secara patologi anatomi hanya terdapat di usus besar (colon= kolon) berupa tukak (ulcers), dimulai dari rectum berupa proktitis ulseratif (proctos = rectum) dan megakolon toksik serta dapat menyebar ke seluruh kolon (UB= usus besar) namun hanya mengenai lapisan mukosa saja secara difus, tanpa skip area. Patofisiologi yang mendasari KU adalah konsep imunologik yang disebut GALT (gut-associated lymphoid tissue) atau system imum mukosa usus besar yang terpicu oleh intervensi antigen berasal dari komponen nutrisi atau agen infeksi seperti bakteri maupun virus dimana kaskade patogenik peradangan dimulai dengan eksposisi/ penempatan antigen di kolon. Konsep ini bersifat individual, dimana antigen muncul di dinding mukosa usus besar (DMUB) menghasilkan aktivasi substans pembawa pesan peradangan khusus di usus besar (T helper 2) disebut sitokin dan oleh factor pemicu peradangan sekunder menimbulkan kerusakan dari DMUB. Factor pemicu peradangan sekunder itu adalah antibody immunoglobulin G (IgG-antibodies) yang terbentuk oleh karena stimulasi primer sel-sel SIMUB (GALT)

yang menimbulkan kekacauan keseimbangan antara sitokin peradangan dan sitokin anti peradangan. Predisposisi genetic dengan kondisi flora lumen usus serta agen lingkungan seperti obat-obatan tertentu, infeksi berat, merokok, dan factor stress merupakan pemicu utama SIMUB. Derajat klinik KU dapat dibagi atas berat,sedang, dan ringan berdasarkan frekuensi diare, ada tidaknya demam, derajat berat ringannya anemia yang terjadi dan LED (Laju Endap Darah). Perjalanan penyakit KU dapat dimulai dengan serangan pertama yang berat atau dapat dimulai dengan tampilan ringan yang bertambah berat secara bertahap setiap minggu. Berat ringannya serangan pertama sesuai dengan panjangnya kolon yang terlibat. Lesi mukosa bersifat difus dan terutama hanya melibatkan lapisan mukosa. Karena proses penyakit dimulai dari rectum sehingga proses penyerapan makanan masih berlangsung dengan baik. Pada kasus berat, berat badan cepat sekali menurun karena proses pencernaan yang terganggu. Didapatkan gejala-tanda berupa kelemahan umum, cepat lelah, hilangnya nafsu makan,demam,nyeri perut,diare berat dengan mucus dan atau dengan darah, gangguan sendi,kulit,mata,ikterus dan nyeri abdomen kanan atas karena radang system PHB (pankreo-hepatobillier), gangguan jantung akibat thrombosis vena dan anemia kronis. Pemeriksaan colok dubur ( rectal touchers) merupakan pemeriksaan penting untuk KU dengan nilai positif jika didapatkan adanya sedikit darah pada jari. Seri pemeriksaan darah sebagai tes tambahan pertama, dapat memastikan anemia dan jenisnya juga dapa mengetahui indikasi pendarahan dalam intestine (usus). Tes darah tidak dapat menerangkan kenapa sel darah putih (leukosit) meninggi dalam darah, yang merupakan tanda inflamasi dimana saja dalam tubuh. Tetapi leukositosis yang disertai oleh meningkatnya factor-factor imunologi TNF-, IL-1, dan atau IL-6 dapat menerangkan adanya KU. Melalui sampel feces (feces occult bleeding test- FOBT ) dapat diketahui bahwa ini adalah pendarahan usus (FOBT positive) atau infeksi (FOBT negative). Umumnya pada KU, FOBT nya positive. Pemeriksaan kedua, adalah seri pemeriksaan radiologi : 1) Colon in loop test untuk melihat dinding mukosa usus besar ( DMUB) . 2) Pemeriksaan USG abdomen memberikan penilaian tentang keadaan DMUB, dimana terjadi penebalan dinding dan stenosis lumen di daerah yang sedang meradang, di samping mungkin menemukan beberapa kelainan ekstraluminal/ di luar usus besar pada KU. Pemeriksaan ketiga, adalah kolonoskopi yang secara definitive memerlihatkan pemeriksaan visual langsung usus besar mulai dari anus dan dapat berakhir pada caecum, bahkan sampai ke sepertiga bawah ileum terminalis. Langkah Terapeutik Tujuan utama pengobatan adalah memperbaiki dan menghilangkan gejala-gejala yang muncul seperti diare, rasa nyeri, dan kehilangan darah dengan langkah pertama adalah pemberian obat-obatan, diikuti oleh tindakan bedah, diet, dan terapi suportif. Obat-obatan

Pilihan obat tergantung dari berat-ringannya gejala-tanda yang ada. Pada kasus ringan sampai sedang dapat diberikan 5-ASA (asam aminosalisilat,dikenal juga dengan nama mesalazine) sedangkan pada kasus dengan komplikasi sendi (arthritis), dapat diberikan sulfasalazin per oral dengan dosis bertahap meningkat (step up doses). Pada kasus dominan rectum/ kolon bagian kiri, dapat diberikan 5-ASA suppositoria, enema atau rectal foam atau preparat cortisone terutama budesonide.

Pada kasus dengan komplikasi ekstra-luminal atau manifestasi di luar usus dapat juga diobati dengan pemberian obat-obatan yang mengandung kortison. Tindakan bedah ataupun diet malahan tidak bermanfaat. Untuk keterlibatan traktus billiaris dapat diberikan UDCA ( ursodeoxycholicacid), yakni suatu asam empedu. Tindakan Bedah

Indikasi bedah diperlukan jika ditemukan kasus tidak responobat (siklosporin) atau kasus dengan komplikasi yang mengancam jiwa, seperti megakolon toksida (ABB-acute ballooning of the bowel), divertikulasi atau perforasi,ileus obstruktif/paralisis persistent serta adanya pendarahan intestinal ekstensif. Diet dan Terapi Suportif

Diet khusus tidak diperlukan, mungkin perlu menghindari sayur kubis/ kol,bawang atau bakung karena banyak mengandung gas atau bahan-bahan makanan jenis tinggi lemak (high fat items). Berhenti merokok merupakan terapi suportif utama yang harus dilakukan. Sumber : Buku ajar gastroenterohepatologi Penerbit : interna publishing