Anesty Claresta Kelompok E4 FK UKRIDA 2011 10.2011.

223

Skenario

Seorang wanita berusia 60 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan adanya benjolan yang keluar dari anusnya sejak 1 tahun yang lalu. Menurut pasien tersebut, benjolan tersebut sering mengeluarkan darah, menyebabkan nyeri, dan dapat dimasukkan kembali ke dalam anus dengan jarinya. Pasien pernah mengalami operasi pengangkatan rahim 5 tahun yang lalu.

Anamnesis
Keluhan utama ? Sejak kapan? Keluhan penyerta Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit keluarga Riwayat hidup dan kebiasaan

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi Palpasi Rectal toucher Anostomi (terlihat hemoroid int.)

Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap (anemia/tidak) Pemeriksaan tinja (darah samar)

normal tubuh kehilangan darah 0,5 2 ml /

hari. abnormal dengan tes darah samar positif (+) tubuh kehilangan darah > 2 ml/ hari.

WD - DD
WD : Hemoroid interna DD : -Hemoroid externa -Prolaps rekti

Prolaps rekti

Turunnya rektum melalui anus. penonjolan mukosa rektum atau seluruh dinding rektum. Prolaps rektum yang bersifat sementara hanya meliputi mukosa dan biasanya hanya terlihat penonjolan beberapa centimeter. Pada orang dewasa, prolaps lapisan rektum cenderung menetap dan bisa memburuk, sehingga lebih banyak bagian dari rektum yang turun Bisa pada anak, dan dewasa.

Prolaps recti dan Hemoroid

Hemoroid

Definisi : Pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. Hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau penyulit, diperlukan tindakan.

Klasifikasi

Hemoroid interna
Pelebaran pleksus hemorrhoidalis superior di atas

garis mukokutan dan ditutupi oleh epitel squamosa Tidak dipersarafi oleh saraf sensoris somatis nyeri Tidak nyeri Klasifikasi menurut gejala klinis : Derajat 14

Hemoroid eksterna
Pelebaran dan penonjolan pleksus hemorrhoidalis

inferior di distal garis mukokutan Dilapisi sel epitel kubis di dalam jaringan di bawah epitel anus. Dipersarafi saraf cutaneus di daerah perianal (termasuk nervus pudenda & pleksus sakralis)

Hemoroid interna derajat 14

1
Perdarahan segar Nyeri defekasi (-) Prolaps (-) Anuskopi : terlihat hemorrhoid yang menonjol ke dalam lumen.

2
Perdarahan (+) Menonjol melaui kanalis anus saat mengedan ringan, Dapat masuk kembali dengan spontan

3
Perdarahan (+) menonjol saat mengedan harus direposisi kembali setelah defekasi.

4
Perdarahan (+) menonjol keluar tidak dapat didorong masuk Nyeri (+)

Etiologi
tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan saat defekasi Kehamilan Obesitas diet rendah serat aliran balik venosa yang terhambat

Epidemiologi

Di RSCM selama 2 tahun (Januari 1993 s.d December 1994) dari 414 kali pemeriksaan kolonoskopi didapatkan 108 (26,09%) kasus hemoroid. Pasien biasanya dari status ekonomi tinggi dan area rural. Tidak didapatkan perbedaan antara laki-laki dan perempuan untuk menderita hemoroid. Hemoroid externa paling sering terjadi pada anakanak dan dewasa muda dibanding orang tua. Prevalensi hemoroid bertambah dengan umur dengan usia optimal 45-65 tahun

Patofisiologi
Gangguan aliran balik vena hemoroidalis trombosis Inflamasi dan edema

Kongesti vena iskemia Nyeri

Vena melebar , menonjol dlm anus & rektum

Nekrosis

trauma

perdarahan

Faktor risiko

Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada sekresi hormone relaksin. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis hepatis.

Gejala Klinis
Nyeri

Pruiritus

Perdarahan

Gejala klinis Hemoroid interna

Hemoroid eksterna

Trombosis akut Pendarahan

Discharge / Mucus

Prolaps hemorroid

Penatalaksanaan
tujuan meminimalisir mengerasnya feses dan mengurangi mengejan saat defekasi konsumsi serat tidak larut sebanyak 2530 gram per hari menurunkan kejadian perdarahan dan mengurangi rasa tidak nyaman pada pasien dengan hemoroid internal tetapi tidak memperbaiki prolaps yang sudah terjadi Pasien juga disarankan untuk mengurangi kebiasaan sering mengejan dan membaca di toilet.

Sitz bath
mandi di mana pinggul dan pantat direndam di dalam air hangat dengan suhu 40oC anal hygiene dan untuk merelaksasikan otot dasar panggul yang spastik untuk meredakan nyeri

Terapi farmakologi

Obat yang memperbaiki defekasi

suplement serat (fiber suplement) dan pelicin tinja (stool

softener). Vegeta, Mulax, Metamucil, Mucofalk laxant atau pencahar (ex.: laxadine, dulcolax, dll).

Obat simptomatik
menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, atau

kerusakan kulit di daerah anus. kortikosteroid digunakan untuk mengurangi radang daerah hemoroid atau anus. Contoh obat misalnya Ultraproct, Anusol HC, Scheriproct.

Obat penghenti perdarahan

Perdarahan menandakan adanya luka pada dinding anus atau

pecahnya vena hemoroid yang dindingnya tipis.

Obat spesifik
u/ mengurangi gejala dan kekambuhan Gol. Flebotropik (ardium, hesmin, daflon) D : 2x1 , 8 minggu

Tindakan non bedah

Derajat Hemorroid Penatalaksanaan

Terapi medikamentosa Sclerotherapy Fotocoagulation

Terapi medikamentosa Ligasi Sclerotherapy Terapi medikamentosa Ligasi Operasi konvensional / laser Stapler (untuk mengurangi prolaps) Operasi konvensional / laser Stapler

II

III

IV

Tindakan bedah (Hemorrhoidectomy)

Teknik Miligan Morgan Teknik Whitehead Teknik Langenbeck
Eksisi ketiga vena hemorrhoid utama Hindari stenosis 3 insisi berbentuk pir dibiarkan terbuka, dipisahkan oleh jembatan kulit dan mukosa. Sgt popular, dianggap sebagai standar emas dalam perbandingan dengan teknik hemorrhoidectomy lainnya.

Untuk hemoroid sirkuler

Sering digunakan Tidak mengandung resiko pembentukan jar.parut yang dpt menimbulkan stenosis

Komplikasi
Paling sering adalah perdarahan, trombosis dan strangulasi. Hemoroid yang mengalami strangulasi adalah hemoroid yang mengalami prolapsus dimana suplai darah dihalangi oleh sphincter ani. Trombosis nyeri yang hebat dan dapat menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya

Prognosis
Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik.

Pencegahan

Hemoroid dapat dicegah dengan mengatur pola hidup yang baik, yaitu: Minum banyak air, makan makanan yang mengandung banyak serat (buah, sayuran, sereal, suplemen serat, dll) sekitar 20-25 gram sehari. Olahraga Mengurangi mengedan terlalu kuat dan lama saat mengedan BAB Menghindari penggunaan laksatif (perangsang buang air besar) Penggunaan celana dalam yang ketat dapat mencetuskan terjadinya wasir dan dapat mengiritasi wasir yang sudah ada. Penggunaan jamban jongkok juga sebaiknya dihindari

Kesimpulan

Pada kasus ini, pasien mengalami hemoroid interna derajat 3. Hal ini diketahui dari adanya tanda-tanda gejala seperti benjolan yang harus dimasukkan dengan bantuan dorongan jari. Hipotesis diterima.