Lampiran

:

Instrumen Penilaian Penerapan Standar Clinical Governancei
Kondisi Saat Ini di Rumah Sakit Standar 1. Akuntabilitas Pelayanan Klinik: Pertanyaan dalam standar ini diajukan untuk mengetahui sejauh tanggung jawab RS dari tingkat organisasi hingga individu dalam menerapkan konsep peningkatan mutu pelayanan klinik. Terdiri dari 4 pertanyaan sebagai berikut: 1. Ada tanggung jawab dari direktur dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinik yang tercantum di tupoksi direktur 2. Apakah ada staf khusus yang diberikan tanggung jawab untuk menerapkan dan mengorganisir kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinik? a. Apakah sudah sesuai dengan aturan tentang SubKomite Mutu Profesi pada Permenkes 755 tahun 2011 tentang Komite Medis b. Bagaimana staf tersebut bertanggung jawab terhadap tugasnya? Kemampuan Kepemimpinan Untuk Mengatasi Kesenjangan Yang Ada1

1

Diisi melalui diskusi dengan Direktur RS berdasarkan hasil kesenjangan yang ada

berpartisipasi dalam AMP atau audit medik/klinik) Standar 2. Apakah telah ada dokumen kebijakan dan strategi untuk peningkatan mutu pelayanan klinik? a. Apakah kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinik secara jelas terdapat dalam uraian tugas dan tanggung jawab dalam struktur organisasi? 4. Kebijakan dan Strategi Pertanyaan dalam standar ini diajukan untuk mengetahui sejauh mana konsep peningkatan mutu pelayanan klinik telah terintegrasi dalam proses RS. sebagai berikut: 1. Ada rencana tertulis untuk meningkatkan mutu baik dilevel RS (misalnya pedoman mutu) maupun unit (misalnya program kerja peningkatan mutu) b. Apakah seluruh staf klinik terkait dalam kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinik? a. Ada rapat rutin antara anggota SMF-Komite Medik dengan Direksi (bisa dilampirkan foto-foto kondisi rapat rutin) b.3. Setiap klinisi pernah terlibat dalam upaya peningkatan mutu (misalnya ikut dalam pengukuran INOS. apakah kebijakan dan strategi tersebut telah sesuai/relevan dengan tujuan dan sasaran dari RS? (misalnya sesuai dengan Renstra atau RSB/rencana stratejik bisnis) . Apabila ada. Terdiri dari 4 pertanyaan.

Ada bukti tindak lanjut dari keluhan 3. Apakah ada kebijakan dan prosedur untuk mengukur dan mengevaluasi hasil dari pelayanan yang telah diberikan kemudian lebih lanjut dilakukan perbaikan/perubahan? a. Ada review kelengkapan rekam medik (bisa dilampirkan foto-foto formulir RM yang tidak lengkap) 4. Pengukuran dan evaluasi kinerja klinis. Ada evaluasi penerapan standar pelayanan medis melalui audit klinik b. Ada bukti pendokumentasian persetujuan/consent yang lengkap ((bisa dilampirkan foto-foto formulir informed consent yang tidak lengkap) b. Ada laporan informasi mengenai KTD (kejadian yang tidak diharapkan) d. Apakah ada kebijakan dan prosedur untuk meningkatkan partisipasi pasien/keluarga dalam pemberian pelayanan klinik a. Ada pengukuran sasaran mutu pelayanan klinik sesuai Standar Pelayanan Minimal (SPM) RS c.2. Manajemen resiko klinik. Apakah ada penerapan keempat pilar dari kerangka kerja peningkatan mutu pelayanan klinik: Fokus kepada pelanggan. Apakah ada kebijakan dan prosedur untuk mengelola dan melakukan perbaikan apabila . Ada kontak saran dan keluhan yang digunakan secara efetif (bisa dilampirkan foto-foto kondisi kotak saran) c.

Ada analisis menggunakan root cause analysis atau kerangka kerja yang lain (misalnya diagram tulang ikan) c. adverse events dan sentinel events? a. Pengembangan dan pengelolaan staf profesional. Ada program orientasi dan training untuk para klinisi (dokter dan perawat) b. clincial incidents. Ada kegiatan identifikasi resiko klinik beserta analisis dan pengelolaanya (misalnya dengan Failure Mode and Effect Analysis / FMEA atau langkah2 Keselamatan Pasien di RS menurut) 5. Apakah ada kebijakan dan prosedur untuk pengembangan dan pengelolaan kinerja staf profesional? a.ditemukan/diidentifikasi adanya resiko klinik. Pengukuran kinerja klinis untuk setiap staf (misalnya dengan instrumen A/B/C di akreditasi KARS bidang keperawatan atau audit medis dengan memperhatikan aspek individu dokter misalnya angka ILO atau kepatuhan pemberian antibiotik berdasarkan nama dokter) Standar 3. Ada program kredensial secara periodik sesuai Permenkes 755 tahun 2011) c. Ada pelaporan KTD b. Struktur Organisasi Pertanyaan dalam standar ini diajukan untuk mengetahui sejauh . near miss/hits.

Ada laporan komite (subkomite) yang memuat usulan perbaikan/peningkatan mutu klinis . radiologi. Apakah uraian tugas dari komite tersebut memuat seluruh kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinik? a. fisiotherapi) 3. instalasi gizi. keperawatan dan penunjang medis (lab. Apakah ada komite yang bertanggung jawab terhadap peningkatan mutu pelayanan klinik? a. Apakah panitia mutu RS terdiri dari para klinisi (dokter. Ada tupoksi komite (sub-komite) yang memuat tugas peningkatan mutu pelayanan medis.mana konsep peningkatan mutu pelayanan klinik telah terintegrasi dalam struktur organisasi RS. Ada sub-komite mutu profesi sesuai dengan Permenkes 755 tahun 2011 dan panitia mutu RS b. perawat. Apakah komite tersebut melaporkan dan memberikan rekomendasi kepada direktur? a. Terdiri dari 5 pertanyaan sebagai berikut: 1. Ada program kerja komite (sub-komite) dengan urutan prioritas termasuk alasannya 4. Apakah komite tersebut bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan dan merekomendasikan prioritas kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinik? a. dan klinisi lain) dan perwakilan dari staf manajemen? 2.

Apakah sarana/prasarana pelayanan klinis telah memenuhi syarat (bisa dilampirkan foto-foto kondisi sarana/prasarana) 2. Apakah RS telah menyediakan SDM dan sarana/prasarana untuk menerapkan dan mendukung peningkatan mutu pelayanan klinik? a. Ada anggaran peningkatan mutu pelayanan klinis yang cukup untuk satu tahun b. Ada bukti indikator klinis telah dikumpulkan (bisa dilampirkan foto-foto grafik-grafik pencapain indikator) Standar 5. instalasi farmasi. Terdiri dari 2 pertanyaan sebagai berikut: 1. Komunikasi Pertanyaan dalam standar ini diajukan untuk mengetahui sejauh .Standar 4. Ada penetapan indikator klinis sesuai dengan pelayanan klinis yang diprioritaskan (bisa diambil dari SPM-RS) (bisa dilampirkan foto-foto kondisi pelahyanan misalnya respon time di IGD. Alokasi Sumberdaya yang Diperlukan Pertanyaan dalam standar ini diajukan untuk mengetahui sejauh mana RS telah mengalokasikan SDM dan sarana/prasarana yang dibutuhkan untuk menerapkan dan mendukung peningkatan mutu pelayanan klinik. Apakah RS telah menyediakan sistem informasi yang dapat menyediakan data-data yang terkait dengan pelayanan klinik? a. dsb) b.

Apakah ada dokumen yang dapat menjadi referensi mengenai penerapan peningkatan mutu pelayanan klinik yang telah ada di RS ini? a. Peraturan pemerintah terkait dengan upaya peningkatan mutu. Apakah para staf dapat mengerti dan mengikuti terhadap kebijakan tersebut? a. Ada pre dan post test saat pertemuan sosialiasi b. Ada poster-poster atau media komunikasi untuk staf dan pengunjung. Ada laporan dan absensi pertemuan peningkatan mutu kepada para staf 2. Universal Precaution b. Apakah kebijakan peningkatan mutu pelayanan klinik dan strategi pencapaiannya telah dikomunikasikan kepada para staf dan juga kepada pasien/keluarga? a. Terdiri dari 3 pertanyaan sebagai berikut: 1.mana konsep peningkatan mutu pelayanan klinik telah disosialisasikan kepada seluruh staf RS dan juga kepada stakeholders dan pasien/keluarga?. SPM-RS. Ada supervisi dan evaluasi kepatuhan cuci tangan 3. Standar akreditasi KARS. dsb (dapat dilampirkan foto2 lemari perpustakaan yang memuat referensi tsb) . misalnya mengurangi INOS dengan cuci tangan atau dengan mematuhi jam berkunjung atau kegiatan lain b.

jurnal2. koran. Ada materi. misalnya perbaikan kinerja . Pengembangan dan Pelatihan Pertanyaan dalam standar ini diajukan untuk mengetahui sejauh mana para staf. peraturan pemerintah yang dapat digunakan sebagai sumber referensi c. majalah yang memuat informasi2 terkiat upaya peningkatan mutu b. Apakah catatan dari keikutsertaan program pelatihan tersebut serta tindak lanjutnya disimpan dan dievaluasi? a. sertifikat b. Ada bukti pelaksanaan hasil pelatihan didalam kegiatan sehari-hari (bisa dilampirkan foto-foto terkait dengan kegiatan yang pernah dilatihkan) c. Apakah para staf. manajer dan klinisi disediakan informasi. referensi dan pelatihan untuk mendukung mereka menerapkan konsep peningkatan mutu pelayanan klinik. Ada buku2. Ada program terjadwal (bukan insidentil) untuk mengikuti pelatihan pendidikan formal atau yang terkait dengan peningkatan mutu (pengetahuan dan keterampilan) manajemen maupun klinis 2. manajer dan klinisi telah disediakan informasi. Terdiri dari 3 pertanyaan sebagai berikut: 1.Standar 6. Ada bukti evaluasi terhadap pelatihan yang diikuti. daftar hadir. referensi dan pelatihan untuk menerapkan konsep peningkatan mutu pelayanan klinik? a. Ada akses internet.

Ada indikator pelayanan klinis (sesuai dengan SPM-RS) yang telah diukur secara periodik dan menunjukan kinerja yang membaik (misalnya tren penurunan angka ILO) 2. Apakah RS telah mengembangkan dan menggunakan indikator kunci di setiap level organisasi RS untuk menilai dan menunjukan efektifitas dari penerapan konsep peningkatan mutu pelayanan klinik? a. Apakah setiap unit pelayanan telah memiliki sasaran/target dan rencana pencapaian untuk setiap indikator kunci tersebut? a. Ada kurikulum program oritentasi yang memuat materi mengenai upaya peningkatan mutu Standar 7. Setiap indikator klinis memiliki target pencapaian yang ditetapkan berdasarkan pencapaian periode sebelumnya atau dari RS pembanding atau referensi . Pengukuran Efektifitas Pertanyaan dalam standar ini diajukan untuk mengetahui sejauh mana indikator kinerja kunci telah dikembangkan dan digunakan untuk setiap level organisasi RS untuk menilai dan menunjukan efektifitas dari penerapan konsep peningkatan mutu pelayanan klinik. Terdiri dari 3 pertanyaan sebagai berikut: 1. Apakah terdapat program orientasi bagi staf baru yang memuat kebijakan dan strategi peningkatan mutu pelayanan klinik? a.3.

gov. East Perth Western Australia 6004 Tel: (08) 9222 4080 Fax: (08) 9222 4014 Email: safetyandquality@health. Office of Safety and Quality in Health Care Western Australian Department of Health 189 Royal Street.au/safetyandquality/ Istilah “clinical governance” diganti dengan “peningkatan mutu pelayanan klinik” karena belum tentu semua staf klinis telah memahami istilah “clincal governance” .gov.au Web: http://www.wa.wa.atau standar baku 3. 1. Ada laporan komite medik (sub-komite mutu profesi) atau panitia mutu yang memuat mengenai pencapaian indikator klinik i Instrumen ini dikembangkan oleh Hanevi Djasri berdasarkan Clinical Governance Standards for Western Australian Health Services Information Series No.4.health. Apakah pencapaian indikator kinerja pelayanan klinik masuk ke dalam laporan kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinik? a.