P. 1
Makalah+Inersia+Uteri

Makalah+Inersia+Uteri

|Views: 31|Likes:
Published by Rakasiwi Galih

More info:

Published by: Rakasiwi Galih on Jun 17, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/17/2014

pdf

text

original

BAB I ILUSTRASI KASUS I.1 Identitas pasien Nama Usia Alamat Agama Suku Pendidikan Pekerjaan No RM : Ny.

WN : 25 tahun : Tebet Barat, Rt013/007, Tebet, Jakarta Selatan : Islam : Sunda : SD : Ibu rumah tangga : 325-40-26

Masuk RSCM : 20 November 2009, pk 18.00

I.2 Anamnesis Keluhan Utama Keluar air-air dari kemaluan sejak satu setengah jam yang lalu (Pasien di rujuk dari puskesmas Tebet dengan Hb rendah)

Riwayat Kehamilan Sekarang Pasien mengaku hamil 9 bulan, namun pasien tidak ingat hari pertama haid terakhir (HPHT). Selama ini pasien kontrol kehamilan hanya 1 kali di Puskesmas Tebet saat usia kehamilan 7 bulan, tidak pernah dilakukan USG.namun dikatakan bayi normal dan pasien tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi. Satu setengah jam yang lalu keluar air-air dari kemaluan pasien, berwarna bening disertai lendir dan darah. Pasien juga merasakan mules yang semakin bertambah sejak 12 jam SMRS, namun tidak bertambah banyak sejak mules yang pertama. Saat itu pasien masih dapat merasakan gerakan janin. Selama hamil pasien tidak pernah mengalami keputihan atau nyeri saat berkemih. pasien juga tidak mengalami sakit kepala, pandangan kabur, nyeri ulu hati dan kejang.

1

Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi , riwayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya, jantung, diabetes mellitus dan alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi , jantung, diabetes mellitus dan alergi disangkal

Riwayat Obstetri Pasien lupa usia saat menarche. Selama ini siklus menstruasi teratur (30 hr), lama menstruasi 4 hari, ganti pembalut 2x/hari, tidak nyeri saat haid. Pasien tidak pernah menggunakan KB. Pasien menikah 2 kali sedangkan suami menikah untuk yang pertama kali. Saat ini pasien tidak bekerja sedangkan suami bekerja sebagai tukang sapu. kesan sosial ekonomi rendah. Status obstetri G2P1A0. Anak pertama usia 2,5 tahun, lahir didukun, berat lahir 3200 gram.

I.3 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Baik Kesadaran Tanda vital : Kompos mentis :

TD : 160/90 mmHg FN : 88x/menit FP : 14x/menit Suhu : afebris Keadaan gizi : Baik Status generalis Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/Paru : bunyi nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Jantung : bunyi jantung normal, murmur -, gallop – Abdomen : membuncit sesuai kehamilan Ekstremitas : akral hangat, CRT,2”

Status obstetrikus TFU 34 cm , presentasi kepala, PUKI, kepala masuk 2/5, his 2x/10’/30”, TBJ 3410 gram. I : v/u tenang, tampak air ketuban mengalir berwarna putih keruh Io : portio tipis, ostium terbuka, tampak air ketuban mengalir, LEA -, fluor -, fluxus – VT : portio lunak, aksial, tebal ½ cm,  7 cm, ketuban -, kepala H II

I.3 Pemeriksaan Penunjang USG Tampak janin presentasi tunggal hidup (JPKTH), DBP 93,2; AC 38,1; FL 71,7; TBJ 3307 gram. Plasenta di fundus, ICA 5,1; aktivitas gerak nafas >2x/10 menit Kesimpulan : sesuai dengan hamil aterm, air ketuban berkurang

Laboratorium Darah Perifer Lengkap Hb 7,4 g/dL Ht 24 Leukosit 11.300/uL Trombosit 656.000/uL MCV/MCH/MCHC 55/17/31 BT/CT 03’00”/12’00” Urinalisa Sel epitel + Leukosit 2-3 Eritrosit 0-1 Silinder/Kristal/Bakteri -/-/Berat jenis 1,025 pH 6,0 Protein/Glukosa/Keton -/-/++ GDS 83 Nitrit/leukosit esterase -/-

I.4 Daftar Masalah G2P1H aterm, JPKTH dengan masalah 1. Inersia PK I aktif 2. Ketuban pecah 1 ½ jam, air ketuban berkurang 3. Hipertensi dalam kehamilan (HDK)

I.5 Rencana Diagnosis Cek DPL, UL, GDS, OT/PT, Ur/Cr, LDH, albumin, BT/CT CTG

I.6 Rencana terapi 1. Observasi TNSP, his dan DJJ/30 menit. 2. Observasi perburukan hipertensi menjadi PEB 3. Rencana awal partus pervaginam : augmentasi dengan oksitosin 5 IU/500 mL RL, naikan 4 tetes/30 menit sampai his adekuat kemudian nilai ulang 3 jam setelah his adekuat. 4. CTG saat his adekuat 5. Nifedipine 4x10 mg

I.7 Rencana Edukasi Menjelaskan keadaan pasien dan tatalaksana tersebut kepada pasien dan keluarga.

1.8 Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : Bonam : Bonam

Quo ad sanactionam : Bonam

I.9 Follow Up 20 November 2009 pk 18.15 Terpasang augmentasi oksitosin 5 IU dalam 500 cc RL mulai 8 tpm naik 4 tetes dalam 30 menit sampai his adekuat, nilai 3 jam setelah his adekuat.

20 November 2009 pk 18.45 Tercapai his adekuat dengan oksitosin 8 tetes per menit --> nilai ulang 3 jam kemudian (21.45) CTG : baseline 130 dpm, variabilitas 5-20 dpm, akselerasi +, deselerasi + dini, his +, gerak janin +

CM. CM. 20’ bayi belum lahir O : KU baik. wheezing -/jantung : BJ I-II N.30 S : ibu ingin meneran. A : PK II P : pimpin meneran 20 November 2009 pk 19. sklera ikterik -/paru : bunyi nafas vesikuler. Suhu afebris Status generalis : mata : konjungtiva pucat +/+. murur -. HDK P : akhiri PK II dengan ekstraksi vakum . gallop -/ekstremitas : akral hangat Status obstetrikus : his 4x/10’/35”. DJJ 138 dpm VT : portio lengkap. DJJ 80-90 dpm di luar dan di dalam his VT : portio lengkap.50 S : ibu dipimpin meneran. kepala H III-IV. FN 89x/menit. FP 22x/menit. KP 3 ½ jam. rhonki-/-. selaput ketuban -.Kesan : kompresi kepala 20 November 2009 pk 19. rhonki-/-. Suhu afebris Status generalis : mata : konjungtiva pucat +/+. TD 130/90. JPKTH inersia PK I aktif. air ketuban berkurang.  lengkap. FN 98x/menit.  lengkap. uuk kanan lintang A : gawat janin PK II pada G2P1 Hamil aterm. gerak janin + O : KU baik. gallop -/ekstremitas : akral hangat Status obstetrikus : his 4x/10’/35”. sklera ikterik -/paru : bunyi nafas vesikuler. TD 140/90. wheezing -/jantung : BJ I-II N. kepala H III-IV. selaput ketuban -. FP 22x/menit. murur -.

00 II 21.30 22.00 120/80 120/80 120/80 120/70 120/70 120/70 92 92 90 90 88 88 36. tali pusat dijepit dan dipotong.55 Dengan ekstraksi vakum lahir bayi laki-laki.30 20.15 20. kontraksi baik. BL 3520 gr. bayi dikeringkan dan diselimuti. perdarahan kala III dan IV 300 cc. pada eksplorasi didapatkanruptur perineum gr II. AS 7/9. dilakukan jahitan hemostasis dan perineurafi. Observasi 2 jam postpartum Jam ke I 20. ibu disuntik oksitosin 10 IU im kemudian dilakukan peregangan tali pusat terkendali 20 November 2009 pk 20.00 Lahir spontan plasenta lengkap.700/uL Trombosit 330.20 November 2009 pk 19.4 36. dilakukan masase fundus.5 2 jbpst 2 jbpst 2 jbpst 2 jbpst 2 jbpst 2 jbpst Baik Baik Baik Baik Baik Baik Waktu TD FN Suhu TFU Kontraksi Perdarahan BAK Laboratorium post partum Darah Perifer Lengkap Hb 6.000/uL .45 21.9 g/dL Ht 21 MCV/MCH/MCHC 63/21/34 Leukosit 19.

Distosia pada kala I aktif persalinan dapat dikelompokkan menjadi proses persalinan yang lambat (protraction disorder) ataupun tidak adanya kemajuan persalinan sama sekali (arrest disorder). Gangguan pada powers (kontraksi uterus dan usaha meneran ibu) .1. Pada nulipara dengan anestesi regional kala II lebih dari 3 jam 3. posisi. Gangguan pada daya pendorong. Pada multipara dengan anestesi regional kala II lebih dari 2 jam Proses persalinan yang macet (distosia) dapat terjadi akibat adanya gangguan pada salah satu atau kombinasi dari empat komponen di bawah ini: 1. Gangguan presentasi.BAB II PEMBAHASAN UMUM 2. Gangguan pada tulang pelvis ibu 4. Definisi Distosia adalah suatu persalinan yang sulit. termasuk di dalamnya adalah gangguan kontraksi uterus dan gangguan meneran 2. DISTOSIA 2. dan perkembangan janin 3. Pada multipara tanpa anestesi regional kala II lebih dari 1 jam 4. ditandai dengan kemajuan persalinan yang lambat. Gangguan pada jaringan lunak traktus reproduksi yang dapat menghalangi penurunan janin Secara lebih sederhana penyebab distosia dapat dikategorikan menjadi tiga P: 1. American college of Obstetricians dan Gynecologist (ACOG) memiliki definisi sendiri mengenai gangguan kemajuan persalinan yang diadaptasi dari definisi awal pada tahun 1983. Distosia dapat terjadi pada kala I ataupun kala II persalinan. Untuk menentukan adanya distosia dapat menggunakan batasan waktu ataupun kelajuan proses.1.1. Distosia pada kala II persalinan ditandai dengan: 1. Pada nulipara tanpa anestesi regional kala II lebih dari 2 jam 2.

2. Larks (1960) mendeskripsikan bahwa stimulus kontraksi berasal kornu dan beberapa milisekon kemudian sudah mencapai tempat lainnya. Disfungsi uterus hipertonik atau disfungsi inkoordinasi. Fisiologi kontraksi uterus Reynolds dkk (1948) menggarisbawahi bahwa kontraksi uterus saat persalinan normal ditandai dengan adanya gradient dari kontraksi uterus.1. yakni kekuatan kontraksi bagian basal berlebihan atau kekuatan dari fundus tidak tersalurkan dengan baik ke seluruh bagian uterus Montevideo dkk juga menemukan fakta bahwa tekanan kontraksi minimal untuk mendilatasikan serviks adalah 15 mmHg. DISTOSIA KARENA GANGGUAN PADA DAYA PENDORONG 2. sehingga eksitasi akan bergabung menjadi satu di fundus dan akan berjalan bersamaan ke bawah uterus. didapatkan pula perbedaan onset dari kontraksi uterus di fundus.2. Caldeyro-Barcia dkk (1950) dari Montevideo. Dari observasi ini dapat disimpulkan ada 2 tipe dari disfungsi uterus yakni hypotonus uterine dysfunction dan hyperteonic uterus dysfunction. Gangguan kontraksi uterus Disfungsi uterus dapat dibedakan menjadi dua: 1. Gangguan pada passenger (posisi janin. Mereka menyatakan selain adanya gradient aktivitas.2.2. Disfungsi uterus hipotonik. yakni bagian basal uterus tidak hipertonus dan kontraksi uterus simetris tetapi kekuatan selama kontraksi tidak cukup untuk membuat serviks berdilatasi 2. Gangguan pada passage  rongga pelvis dan jaringan lunak pada jalan lahir 2. memasukkan balon kecil ke miometrium pada beberapa level.2. Hal ini sejalan dengan hasil yang ditemukan Hendricks dkk yang melaporkan bahwa kuat kontraksi spontan yang normal biasanya 60 mmHg keatas.2. midzone dan uterus bagian bawah. Uruguay. presentasi janin. dimana gradient terlama dan terkuat adalah pada fundus (dominasi fundus) dan menjadi berkurang kearah serviks. Pada hypotonus uterine dysfunction tidak ada hipertonus dan kontraksi . dan ukuran janin) 3.

Pengaruh hormonal karena kekurangan prostaglandin atau oksitosin 5. Perkembangan anomali uterus misal hipoplasia 3. dan disproporsi cephalopelvik 5. Primigravida terutama pada usia tua 2. lemah dan dalam durasi yang pendek Etiologi Hingga saat ini masih belum diketahui.uterus masih dalam pola normal. Gangguan kontraksi uterus dapat terjadi pada fase aktif (kala 1) ataupun pada kala 2. Overdistensi uterus 2. 2. Perasaan tegang dan emosional 4. Malpresentasi. dan kontraksi tersebut tidak cukup untuk mendilatasikan serviks. malposisi. Faktor lokal 1. Inersia uterus hipotonik (Hypotonic Uterine Inertia) Definisi Kontraksi uterus kurang dari normal. Klasifikasi gangguan uterus A. terjadi peningkatan tonus basal atau gangguan gradient tekanan. dan kontraksinya lebih kuat dari bagian fundus atau juga dapat terjadi asinkroni dari impuls yang berasal dari kornu. Anemia dan asthenia 3. akan tetapi terdapat beberapa factor yang dapat mempengaruhi a. Mioma uterus 4. Faktor umum 1. Ketidaktepatan penggunaan analgetik b. Kandung kemih dan rektum penuh .3. Gangguan gradient tekanan dapat terjadi karena adaya kontraksi segmen uterus pada bagian selain fundus. Pada hypertonic uterine dysfunction.2.

Pemeriksaan umum : 1. Tokografi : Gelombang kontraksi kurang dari normal dengan amplitude pendek Penatalaksanaan a. Amniotomi 1. dan terdapatnya reflex stimulasi kontraksi uterus ketika bagian presentasi bayi semakin mendekati bagian bawah uterus. Penatalaksaan kala 1 yang baik 3. Kontraksi uterus kurang dari normal. Bila cervik telah berdilatasi > 3 cm 2. Membran biasanya masih utuh 5. Inersia Sekunder : Inersia berkembang setelah terdapat kontraksi uterus yang sebelumnya baik Gambaran klinis 1. malresentasi atau malposisi dan tetalaksana sesuai dengan kasus 2. Pemeriksaan untuk menentukan disproporsi. Pemberian antiobiotik pada proses persalinan yang memanjang terutama pada kasus dengan membrane plasenta telah pecah b. Bila presentasi bagian terbawah janin telah berada pada bagian bawah uterus 3. Hal ini terjadi karena pelepasan prostaglandin. lemah atau dalam jangka waktu pendek 3. Dilatasi serviks lambat 4. Inersia Primer : Kontraksi uterus lemah sejak awal 2.Tipe 1. Lebih rentan terdapatnya placenta yang tertinggal dan perdarahan paska persalinan karena intarsia persisten 6. Oksitosin . c. Waktu persalinan memanjang 2. Ruptur membrane buatan (artificial) yang dapat menyebabkan augmentasi kontraksi uterus.

Tetesan infuse mulai dari 10 tetes/menit. 2. Distress fetal dan maternal Penatalaksaan a. dan kemudian meningkat secara bertahap sehingga mendapatkan kontraksi uterus rata – rata 3x dalam 10 menit. Tekanan istirahat intrauterine tinggi d. cerviks telah pembukaan lengkap.5 unit oksitosin (syntocinon) dalam 500 cc glukosa 5% diberikan IV. Inersia uterus hipertonus (Uncoordinated Uterine Action) Tipe a. (3) Distres fetal sebelum terjadi dilatasi cervical. (2) Kontraindikasi terhadap infuse oksitosin. missal pada kasus disproporsi. d. Ketuban pecah dini f. missal pethidine . Metode persalinan 1. Pemeriksaan umum : Sama seperti inersia hipouteri b. Kontaksi uterus tidak teratur dan lebih nyeri. Dilatasi cerviks lama e. Persalinan menjadi memanjang b. Colicky uterus : Terjadi kontraksi uterus dari bagian uterus yang berbeda dan tidak terdapat koordinasi yang baik b. B. Manifestasi Klinis a. Operasi cesar sesario diindikasi pada : (1) Kegagalan denga metode tersebut. vakum atau ekstraksi. Segmen uterus bagian bawah hiperaktif : Sehingga dominasi bagian atas uterus menjadi hilang. Hal ini bergantung kepada bagian presentasi bayi. Pemberian analgesic dan antispasmodic. Persalinan per vaginam : Dengan menggunakan forceps. Nyeri dirasakan sebelum dan selama kontraksi c.

Namun beberapa ahli berpendapat bahwa infeksi uterus merupakan konsekuensi dari persalinan yang lama. Posisi ibu sewaktu persalinan . Satin dkk (1992) mempelajari efek korioamnionitis terhadap 266 stimulasi persalinan dengan oksitosin. Distal fetus sebelum mengalami pembukaan sepertu 2. beberapa klinisi menyimpulkan bahwa infeksi dapat menyebankan aktivitas uterus yang tidak normal. Analgesia epidural memiliki keuntungan yang baik d. Faktor-faktor yang berpengaruh pada disfungsi uterus a. analgesia dapat memperlambat persalinan kala 1 dan kala 2 c. Korioamnionitis yang terdeteksi terlambat pada persalinan merupakan marker untuk operasi sexio. Disproporsi 3. Perlu diperhatikan bahwa analgesia epidural dapat menyebabkan perlambatan proses persalinan (Sharma and Leveno. 2000). d.c. Operasi cesar diindikasikan pada” 1.4. namun korioamnitis yang ditemukan dini pada masa persalinan tidak diasosiasikan dengan hal tersebut. Empat puluh persen wanita yang menderita korioamnionitis setelah mendapatkan oksitosin untuk distosia persalinan pada akhirnya membutuhkan sexio. bukan penyebab distosia. Seperti yang tertera pada table berikut. Analgesia epidural b. Kegagalan metode sebelumnya 2.2. Korioamnionitis Karena pada banyak kasus terdapat hubungan antara pemanjangan waktu persalinan dengan infeksi intrapartum.

Russel (1969) melaporkan daerah pelvic outlet akan lebih luas dengan posisi jongkok dibandingkan dengan supine. Sementara gupta dkk (1991) melaporkan bawa tidak ada perbedaan dimensi pelvic outlet dengan posisi supine atau jongkok. Pada kala 2 didapatkan banyak pendapat. Posisi berdiri/tegak juga tidak mempengaruhi hasil obstetri pada persalinan kala 2. dan menurunkan frekuensi episiotomi (Flynn dkk. Crowley (1991) melaporkan tidak ada keuntungan yang lebih dari penggunaan kursi persalinan. De Jong dkk (1997) menemukan bahwa tidak ada peningkatan frekuensi perdarahan pada posisi duduk. Johnson dkk (1991) menemukan bahwa penggunaan alat bantuan persalinan seperti kursi persalinan. menurunkan kebutuhan analgesia. akan terjadi bila posisi ibu duduk atau berdiri.Berjalan-jalan sewaktu persalinan kala 1 dapat memperpendek waktu persalinan. Kebalikannya. uterus akan berkontraksi lebih sering dengan intensitas yang lebih kurang dengan posisi supide dibandingkan dengan posisi miring. Ada juga yang melaporkan keuntungan dari menghindari posisi litotomi. pada beberapa RCT tidak memiliki hasil yang dapat disimpulkan dan cenderung subjektif. 1978). keuntungan yang didapatkan pada hal ini adalah nyeri ibu yang lebih kurang dan kepuasan ibu terhadap pengalaman persalinan. Babayer dkk (1998) melaporkan bahwa duduk atau jongkok yang terlalu lama pada persalinan kala 2 dapat menyebabkan neuropati perineal. sehingga akan didapatkan pelvic outlet yang lebih luas. Menurut Miller (1983). dan hal ini malah meningkatkan kejadian perdarahan. The American College of Obstetricians and Gynecologist (2003) telah menyimpulkan bahwa ambulasi tidak berbahawa dan mobilitas dapat membuat si ibu lebih nyaman. . menurunkan jumlah oksitosin yang dibutuhkan nantinya. Namun Bloom dkk (1998) membuktikan bahwa ambulansi (berjalan-jalan) tidak mempercepat maupun memperlambat persalinan pada wanita nullipara dan wanita multipara.

tidak ada perkembangan sama sekali. Kedua diagnosis ini hanya dapat ditegakkan dalam keadaan wanita berada dalam fase aktif dengan dilatasi minimal 4 cm. Analgesia atau sedasi berat dapat menurunkan reflex / rasa ingin berkonstraksi dan juga menurunkan kemampuan perempuan untuk melakukan konstraksi otot abdomen.e. Second Stage Disorder Pada pembukaan lengkap. rute kelahiranm atau penggunaan analgesia. yaitu protraction disorder dan arrest disorder. Pada protraction disorder perkembangan yang terjadi lebih lambat dari seharusnya (dilatasi serviks kurang dari 1 cm/ jam dalam pemantauan minimal 4 jam). Otot – otot abdomen akan dikontraksikan berkali – kali untuk meningkatkan tekanan intra abdomen berkali – kali untuk meningkatkan tekanan intra abdomen sepanjang kontraksi. Imersi air Pendekatan ini ditujukan untuk mendapatkan relaksasi persalinan sehingga akan menyebabkan persalinan yang lebih efisien dan lancar (Odent. Kontraksi uterus dan otot abdomen mendorong janin keluar. Diagnosis Abnormalitas kontraksi uterus dibedakan berdasarkan fase menjadi: 1. Delapan puluh persen wanita dengan active phase disorder memiliki kontraksi uterus yang tidak adekuat (kurang dari 180 montevideo unit). . pada umumnya perempuan tidak dapat menahan rasa ingin mendorong pada saat uterus berkonstraksi. sedangkan pada arrest disorder . Schorn dkk (1993) melaporkan bahwa tekhnik ini tidak mempengaruhi dilatasi serviks.5. 2. 2. waktu persalinan. 1983).2. Robertson dkk (1998) melaporkan bahwa tekhnik imersi air tidak diasosiasikan dengan korioamnionitis ataupun endometriosis. Kwee dkk (2000) melaporkan tekhnik imersi air dapat menurunkan tekanan darah ibu dan tidak mempengaruhi tekanan darah fetus. Active Phase Disorder Gangguan ini dibedakan lagi menjadi dua.

2 cm / active – phase dilatation 2. Protracted < 1. Protracted < 1.5 cm Manajemen ekspentansi CPD > 14 jam Nullipara Multipara Penatalaksanaa Penatalaksanaan n Tirah baring khusus Oksitosin atau section cesarean pada keadaan emergensi . Secondary arrest of dilatatiom 3.Tabel 1 Pola persalinan Abnormal. dan Penatalaksanaan Kriteria Diagnostik Pola Persalinan Prolongation > 20 jam Disorder (Pemanjanga n Fase Laten) Protraction Disorders 1. Kriteria Diagnostik.0 cm / descent Arrest Disorders 1. Arrest if descent > 2jam > 2 jam Sectio Cesarea Section Cesarea dngan CPD > 1 jam Oksitosin tanpa Istirahat bila CPD kelelahan jam < 2 cm / jam Manajemen ekspentansi CPD jam < 1. Prolonged > 3 jam deceleration 2.

.6. pemberian antinyeri berupa petidin 50 mg. Penatalaksanaan Diperlukan pengawasan dalam persalinan lama oleh sebab apa pun. Penatalaksanaan yang dilakukan meliputi pengurangan tonus otot dan ketakutan penderita. Gary. Wiliams Obstetrics. pemberian infus larutan glukosa 5% dan larutan NaCl isotonik secara intravena bergantian. USA:Mc Graw-Hill. Memperbaiki keadaan umum ibu 3. turunnya kepala janin dalam panggul dan keadaan panggul 2. Infus dihentikan bila kontraksi uterus berlangsung lebih dari 60 detik atau kalau denyut jantung janin melambat atau menjadi lebih cepat. Selain pemeriksaan di atas juga perlu dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui apakah persalinan sudah benar dimulai atau tidak dan apakah terdapat disproporsi sefalopelvik atau tidak. Edisi 22. presentasi dan posisi janin. Penatalaksaan dalam hypertonic uterine contraction Meliputi pengobatan secara simptomatis. Penatalaksanaan terhadap hypotonic uterine contraction meliputi: 1. Oksitosin jangan diberikan pada grande multipara dan pernah mengalami seksio sesarea karena dapat menyebabkan terjadinya ruptur uteri. Pengosongan kandung kencing serta rektum Pemberian oksitosin.2005 2. Pemeriksaan keadaan serviks. Pemberian infus oksitosin memerlukan pengawasan ketat. Dystocia: abnormal labor. 5 satuan IU dalam laturan glukosa 5% diberikan infus intravena dengan kecepatan 12 tetes per menit. pencatatan denyut jantung janin tiap setengah jam dalam kala I dan lebih sering dalam kala II. 4.Sumber : Cunningham F. Penatalaksanaan mencakup pengukuran tekanan darah tiap 4 jam.2.

3. (5) Sudut subpubik tidak sempit. lamanya 40 detik 2. tekanan darah. lama. (2) frekuensi dan lamanya kontraksi. Dengar DJJ tiap 30 menit dan selalu langsung setelah kontraksi.1. (4) Sakrum tidak mendatar.2. Induksi dan Akselerasi persalinan 2.2. segera hentikan infuse .3. (2) Dinding dalam pelvis parallel.Metode Induksi dan Akselerasi a. (6) Kepala bayi telah melewati pintu atas panggul atau telah turun dengan tekanan dari fundus. Indikasi  Induksi atau augmentasi Pemantauan selama tindakan  Pemantauan denyut nadi. (3) Spina ishiadika tidak prominen. Apbila DJJ kurang dari 100 menit/menit.3. Definisi Induksi persalinan adalah merangsang uterus untuk memulai terjadinya persalinan Akselerasi persalinan adalah meningkatkan frekuensi. dan kontraksi ibu hamil. dan kekuatan kontraksi uterus dalam persalinan 2. dan periksa denyut jantung janin (DJJ)  Catat semua pengamatan pada partograf tiap 30 menit : (1) kecepatan infus oksitosin. (3) Denyut jantung janin (DJJ).3.3. Tujuan Tujuan tindakan tersebut adalah mencapai his 3x dalam 10 menit. Oksitosin Prasyarat   Diberikan ketika proses kehamilan telah berada dalam fase aktif Keadaan jalan lahir ibu memungkinkan bayi dapat lahir dengan perhitungan: (1)Konjugata diagonalis normal.

lakukan seksio sesarea (2) Pada Primigravida. atau (2) Salbutamol 5 mg dalam 500 ml cairan (gram fisiologis atau Ringer laktat) 10 tetes/menit  Jika tidak tercapai kontraksi yang adekuat (3 kali tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) setelah pemberian infuse oksitosin mencapai 60 tetes/menit: (1) Naikkan konsentrasi oksitosin menjadi 5 unit dalam 500 ml dekstrose (atau garam fisologis) dan sesuaikan kecepatan infuse sampai 30 tetes/menit (15 mIU/menit). lakukan seksio sesarea)  Jangan berikan oksitosin 10 unit dalam 500 ml pada multigravida dan pada bekas seksio sesarea .5 unit dalam 500 cc dekstrose (atau garam fisiologik) mulai dengan 10 tetes per menit  Naikkan kecepatan infuse 10 tetes per menit tiap 30 menit sampai kontraksi adekuat (3x tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) dan pertahankan sampai terjadi kelahiran  Jika terjadi hiperstimulasi (lama kontraksi lebih dari 60 detik) atau lebih dari 4 kali kontraksi dalam 10 menit. Jika kontraksi tetap tidak adekuat setelah 60 tetes per menit (60 mIU per menit. hentikan infuse dan kurangi hiperstimulasi dengan: (1) Terbutalin 250 mcg IV pelan – pelan selama 5 menit. Kemudian naikkan 10 tetes tiap 30 menit sampai kontraksi adekuat. induksi dianggap gagal.Metode pemberian oksitosin  Infus oksitosin 2. (2)Naikkan kecepatan infuse 10 tetes per menit tap 30 menit sampai kontraksi adekuat (3x tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) atau setelah infuse oksitosin mencapai 60 tetes per menit  Jika masih tidak tercapai kontraksi yang adekuat dengan konsentrasi yang lebih tinggi: (1) Pada multigravida. infuse oksitosin bisa dinaikkan konsentrasinya yaitu: 10 unit dalam 500 ml dekstrose (atau garam fisiologik) 30 tetes per menit.

tekanan darah. dan jangan lebih dari 4 dosis atau 200 mcg . (4) atau pemakaian prostaglandin telah 24 jam. (2) Pematangan serviks telah tercapai. Misoprostol Indikasi:  Penggunaan misoprostol untuk pematangan serviks hanya pada kasus – kasus tertentu misalnya : (1) Preeklampsia berat / eklampsia dan serviks belum matang sedangkan seksio sesarea belum dapat segera dilakukan atau bayi terlalu premature untuk bisa hidup. Catat semua pengamatan pada partograf Metode pemberian:  Prostaglandin E2 (PGE2) bentuk pesarium 3 mg atau gel 2 – 3 mg ditempatkan pada forniks posterior vagina dan dapat diulangi 6 jam kemudian (jika his tidak timbul)  Hentikan pemberian prostaglandin dan mulailah infuse oksitosin jika: (1) Ketuban pecah. Prostaglandin Indikasi:  Prostaglandin sangat efektif untuk pematangan serviks selama induksi persalinan Pemantauan selama pemberian:  Pantau denyut nadi. naikkan dosis menjadi 50 mcg tiap 6 jam Jangan lebih dari 50 mcg setiap kali pakai. (3) Proses persalinan telah berlangsung.b. c. (2) Kematian janin dalam rahim lebih dari 4 minggu belum in partu. dan periksa denyut jantung janin (DJJ). dan terdapat tanda – tanda ganguan pembekuan darah Metode pemberian:    Tempatkan tablet misoprostol 25 mcg di forniks posterior vagina dan jika his tidak timbul dapat diulangi setelah 6 jam Jika tidak ada reaksi setelah 2 kali pemberian 25 mcg. kontraksi ibu hamil.

Oleh karena itu. ketika dalam proses persalinan kontraksi tidak memenuhi syarat Elektif amniotomi dapat dilakukan untuk mendeteksi mekonium Pemantauan selama tindakan: Periksa denyut jantung janin Lakukan pemeriksaan serviks dan catat konsistensi . mekonium.jumlahya. diambil tindakan yang dapat mencegah terjadinya janin jeopardy Dari pemeriksaan kontraksi intrauterus. Catat warnanya. posisi. Amniotomi Indikasi:       Induksi atau augmentasi Dari hasil pemeriksaan monitoring denyut jantung janin. kejernihan.  Misoprostol mempunyai resiko meningkatkan kejadian rupture uteri. Apabila ada kelainan DJJ (kurang dari 100 atau lebih dari 180 DJJ/menit) suspek gawat janin . periksa DJJ pada saat kontraksi dan sesudah kontraksi uterus. suspek gawat janin  Pertahankan jari tangan dalam vagina agar cairan ketuban mengalir perlahan dan ykin tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat yang menumbung  Setelah amniotomi. penipisan. dan bukaan serviks dengan menggunakan sarung tangan DTT Tekhnik tindakan    Masukkan ½ kokher yang dipegang tangan kiri dengan bimbingan telunjuk dan jari tengah tangan kanan hingga menyentuh selaput ketuban Gerakkan kedua ujung jari tangan dalam untuk menorehkan gigi kokher hingga merobek selaput ketuban Cairan ketuban akan mengalir perlahan. Jika ada pewarnaan mekoneum. pewarnaan. hanya dikerjakan di pelayanan kesehatan yang lengkap Jangan memberikan oksitosin dalam 8 jam sesudah pemberian misoprostol d.

Pastikan ujung kateter telah melewati ostium uteri internum     Gelumbangkan balon kateter dengan menggunakan 10 ml air Gulung sisa kateter dan letakkan di vagina Diamkan kateter dalam vagina sampai timbul kontraksi uterus atau sampai 12 jam Kempiskan balon kateter sebelum mengeluarkan kateter. Jika pasien tidak ada tanda – tanda infeksi sesudah kelahiran.infus oksitosin dilakukan bersamaan dengan amniotomi e. antibiotik dihentikan   Jika proses persalinan yang baik tidak terjadi dalam 1 jam setelah amniotomi. Dapat dipasang saat malam hari sebelum dilakukan kelahiran pada keesokan harinya g. Laminaria  Dengan menggunakan laminaria dapat tercapai pematangan cerviks. Stripping Membranes Metode tindakan: . ketuban pecah. Kateter Foley Indikasi:   Kateter foley merupakan alternative lain di samping pemberian prostaglandin untuk mematangkan serviks dan induksi persalinan Jangan lakukan kateter Foley jika ada riwayat perdarahan. kemudian lanjutkan dengan infuse oksitosin f. Jika kelahiran diperkirakan tidak terjadi dalam 18 jam. mulailah dengan infuse oksitosin Pada persalinan dengan masalah misalnya sepsis atau eklampsia. berikan antibiotka pencegahan: PenisilinG 2 juta unit IV atau ampisilin 2g IV (ulangi tiap 6 jam sapai kelahiran). pertumbuhan janin terhambat Metode tindakan   Pasang speculum DTT di vagina Masukkan kateter Foley pelan – pelan melalui serviks dengan menggunakan forsps DTT. ifeksi vaginal.

4. Eklampsia d. Hipertensi dalam kehamilan / Hipertensi Gestasional b. dan resiko rupture membrane 2.1 Klasifikasi a. perdarahan dari plasenta previa yang tidak terdiagnosa sebelumnya atau plasenta letak rendah. Diagnosis Hipertensi dalam Kehamilan1 Hipertensi Gestasional Tekanan Darah (TD) > 140/90 mm Hg untuk pertama kali selama kehamilan Tidak ada proteinuria TD kembali normal < 12 minggu postpartum Diagnosis akhir dibuat saat postpartum Mungkin memiliki tanda atau gejala preeklampsia seperti nyeri epigastrium atau trombositopenia Preeklampsia Kriteria minimal TD > 140/90 mm Hg setelah usia kehamilan 20 minggu Proteinuria > 300 mg/24 jam atau > 1+ dipstick Tanda dan gejala yang lebih mengarah pada preeclampsia . Memasukkan tangan telunjuk ke dalam ostium sedalam mungkin dan kemudian memutari ostium 360 derajat hingga 2 x putaran. Preeclampsia superimposed on chronic hypertension e.4. Hipertensi kronik Tabel 1. PENYAKIT HIPERTENSI SELAMA KEHAMILAN 2. Preeklampsia c. Komplikasi:  Dapat berpotensi menimbulkan infeksi.

000/mm Hemolisis mikroangiopati (Peningkatan LDH) Peningkatan ALT atau AST Sakit kepala menetap atau gangguan penglihatan Nyeri epigastrium menetap Eklampsia Kejang yang tidak dapat diketahui penyebab lainnya pada wanita dengan preeclampsia Superimposed Preeclampsia on chronic hypertension Proteinuria onset baru > 300 mg/24 jam pada wanita dengan hipertensi tapi tanpa proteinuria sebelum usia kehamilan 20 minggu Peningkatan cepat proteinuria atau tekanan darah atau hitung trombosit < 100.0 g/24 hours atau > 2+ dipstick Kreatinin darah > 1.TD > 160/110 mg Hg Proteinuria 2.2 mg/dL kecuali diketahui terdapat peningkatan dari sebelumnya Trombosit < 100.000 pada wanita dengan hipertensi atau proteinuria sebelum usia kehamilan 20 minggu Hipertensi Kronik TD > 140/90 mm Hg sebelum kehamilan atau didiagnosis sebelum usia kehamilan 20 minggu Atau Hipertensi pertama kali didiagnosis setelah usia kehamilan 20 minggu dan menetap setelah 12 minggu .

Wanita dengan hipertensi gestasional dapat berkembang menjadi preeklampsia dengan tingkat progresi tergantung dari usia gestasi saat didiagnosis. HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN / HIPERTENSI GESTASIONAL 2. Namun bila ada peningkatan tekanan darah secara cepat menjadi nilai yang berat atau terdapat proteinuria (2+ atau lebih) membutuhkan perawatan di RS untuk evaluasi yang lebih ketat.Insiden Hipertensi gestasional adalah penyebab paling sering masalah hipertensi selama kehamilan dengan insiden berkisar antara 6-17% pada wanita nulipara dan antara 24% pada wanita multipara. wanita dengan hipertensi gestasional.5. 2. 2.Perawatan Antepartum Pengobatan optimal pada wanita dengan hipertensi gestasional ringan sebelum usia kehamilan 37 minggu masih kontroversial.2. hipertensi ringan.Definisi Tekanan darah sistolik > 140 mm Hg dan/atau diastolik > 90 mm Hg pada 2 kali pemeriksaan yang berjarak kurang lebih 6 jam setelah usia kehamilan 20 minggu pada wanita yang sebelumnya memiliki tekanan darah normal sebelum kehamilan atau sebelum usia kehamilan 20 minggu.5. Masih banyak perbedaan pendapat mengenai manfaat rawat inap.3. Rawat inap Dari berbagai penelitian.5.1. Istirahat . Hipertensi gestasional dikatakan memberat bila terdapat peningkatan tekanan darah sistolik mencapai > 160 mm Hg dan/atau diastolik > 100 mm Hg. Angka ini akan meningkat pada wanita dengan riwayat preeklampsia sebelumnya dan kehamilan ganda. istirahat total. dan preeklampsia ringan disarankan untuk berobat jalan saja. dan penggunaan obat antihipertensi.5.2.

Semua wanita perlu dievaluasi adanya gejala disfungsi organ seperti sakit kepala berat. gangguan penglihatan. Obat Antihipertensi Sudah banyak penelitian yang membandingkan penggunaan obat antihipertensi dengan tanpa pengobatan atau placebo pada pengobatan wanita dengan hipertensi ringan atau preeklampsia. trombosit. mual-muntah sesak napas. Namun tidak ada bukti terbaru yang mendukung rekomendasi ini meningkatkan outcome kehamilan. tidak ada penelitian yang membandingkan istirahat total dengan pembatasan aktivitas pada tatalaksana wanita dengan preeklampsia ringan.Istirahat total atau sementara selama kehamilan sering disarankan untuk wanita dengan hipertensi ringan-preeklampsia. Juga dilakukan pemeriksaan laboratorium seperti protein urin 24 jam. Sebagai tambahan. . dan penurunan volume urin. Pengawasan Ibu dan Janin Tujuan pemantauan pada wanita dengan hipertensi gestasional ringan adalah untuk observasi terjadinya perburukan. dan vitamin C dan E tidak perlu diberikan secara rutin. Suplementasi Berdasarkan hasil penelitian. penelitian ini menunjukkan tingkat progresi menjadi berat yang rendah. nyeri epigastrium. istirahat yang terlalu lama meningkatkan risiko tromboemboli. dengan tidak ada perbedaan pada outcome perinatal. velosimetri Doppler. Evaluasi terhadap janin yang disarankan adalah taksiran berat janin. Secara umum. pemberian zinc. magnesium. suplementasi kalsium atau aspirin dosis rendah perlu diberikan secara rutin untuk mencegah preeklampsia pada wanita nulipara. Sedangkan. kreatinin darah. Di lain pihak. minyak ikan. dan enzim hati. indeks cairan amnion.

kontraksi uterus. Jadi. Persalinan juga disarankan pada wanita dengan usia kehamilan > 34 minggu bila terdapat ruptur membran.5. Namun bila serviks belum matang dapat diberikan prostaglandin dan dilakukan induksi persalinan karena pada ibu terjadi peningkatan risiko solusio plasenta dan progresi penyakit menjadi berat. disarankan untuk makan seperti biasa tanpa pengurangan garam. Mereka juga disarankan untuk secepatnya datang ke RS bila mengalami nyeri perut.2. tanda persalinan. mengurangi aktivitasnya tapi tidak istirahat total. dan pertumbuhan intrauterin terhambat. Pada wanita yang tidak dilakukan persalinan. pada wanita dengan serviks yang matang dekat atau sesuai waktu persalinan dan pasien tanpa komplikasi sebaiknya menjalani induksi persalinan. Penggunaan diuretik atau obat antihipertensi tidak disarankan karena dapat menutupi gejala perburukan. wanita dengan hipertensi ringan yang muncul pada usia kehamilan 37 minggu dan normotensi memiliki outcome yang sama. pemeriksaan janin abnormal. wanita ini perlu diedukasi dan diminta untuk melaporkan gejala preeklampsia berat. atau penurunan gerakan janin. Saat kunjungan. . perdarahan vagina.Rekomendasi Tatalaksana Tujuan utama manajemen wanita dengan hipertensi gestasional-preeklampsia adalah keselamatan ibu dan persalinan bayi matur yang tidak membutuhkan perawatan neonatus intensif dan lama.4. Secara umum. kecuali yang memang sudah mengalami preeklampsia berat.

angka abruptio placentae.5. kehamilan preterm. morbiditas maternal dan perinatal meningkat pada wanita dengan hipertensi gestasional berat.5. . Outcome ibu dan perinatal Beberapa penelitian membandingkan outcome kehamilan pada wanita dengan hipertensi gestasional dengan normotensi dan preeklampsia berat. Namun. Begitu juga dengan angka induksi persalinan dan operasi caesar. Usia kehamilan saat persalinan dan berat lahir pada wanita dengan hipertensi gestasional lebih tinggi dibandingkan dengan wanita normotensi.2. dan bayi kecil masa kehamilan memiliki perbandingan yang sama dengan wanita preeklampsia berat. Di lain pihak.

6. kerjasama dan kemampuan ibu untuk mengekspresikan bayinya. dilakukan dengan membuat cengkraman yang dihasilkan dari aplikasi tekanan negatif (vakum). Kontraindikasi Malpresentasi (dahi.6. EKSTRAKSI VAKUM 2. yaitu tekanan interauterin (oleh kontraksi) tekanan ekspresi eksternal (tenaga mengedan) dan gaya tarik (ekstraksi vakum). 2.Syarat khusus Pembukaan lengkap atau hampir lengkap Presentasi kepala Cukup bulan (tidak prematur) Tidak ada kesempitan panggul Anak hidup dan tidak gawat janin Penurunan H III/III+ (Puskesmas H IV / dasar panggul) Kontraksi baik Ibu kooperatif dan masih mampu untuk mengedan . kepala. Indikasi Kala II lama dengan presentasi kepala belakang/verteks. Oleh karena itu. Mangkuk logam atau silastik akan memegang kulit kepala yang akibat tekanan vakum.6. Ada 3 gaya yang bekerja pada prosedur ini.6. Tarikan pada kulit kepala bayi.1. Panggul sempit (disproporsi kepala-panggul). melalui seutas rantai. bokong). Definisi Ekstraksi vakum merupakam tindakan obstetrik yang bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan sinergi tenaga mengedan ibu dan ekstraksi pada bayi. Mangkuk dihubungkan dengan tuas penarik (yang dipegang oleh penolong persalinan).6.4. puncak.2. 2.3. muka. merupakan faktor yang sangat penting dalam menghasilkan akumulasi tenaga dorongan dengan tarikan ke arah yang sama. menjadi kaput artifisial.2. 2.

Gambar 1. Persiapan sebelum tindakan B.2. Pemasangan cawan penghisap dalam keadaan miring 2. Pasien .7.I. Caput Succadeneum Gambar 2.6.6. Persetujuan tindakan B.Prinsip ekstraksi vakum: Membuat suatu caput succadeneum artifisialis dengan cara memberikan tekanan negatif pada kulit kepala janin melalui alat ekstraktor vakum.6. Langkah-langkah klinik A.

Oksigen Ergometrin Prokain 1% 5. 6. 7. 4. Spekulum Sim’s atau L dan kateter karet : 2 dan 1 B.II Penolong (operator dan asisten) 1. Vakum ekstraktor : 1 setc. 3. masker dan kacamata pelindung : 3 set 2. kering dan hangat (untuk tindakan) : 1 Inkubator : 1 set .1. Bayi 1. Tabung 5 ml dan jarum suntik No. Instrumen a. 4. tensimeter : 1 B. pelapis plastik. Larutkan antiseptik (Povidon lodin 10%) Oksigen dengan regulator Instrumen a. 3. Cairan dan slang infus sudah terpasang. Siapkan alas bokong. Lampu sorot : 1 b. 2. Klem ovum : 2 c. Set partus : 1 set b. Sarung tangan DTT/steril : 4 pasang Alas kaki (sepatu/”boot” karet) : 3 pasang Instrumen a.III. Penghisap lendir dan sudep/penekan lidah : 1 set Kain penyeka muka dan badan : 2 Meja bersih. c. Medikamentosa a. b. Perut bawah dan lipat paha sudah dibersihkan dengan air dan sabun. 23 (sekali pakai) : 2 e. Monoaural stetoskop dan stetoskop. Baju kamar tindakan. b. Uji fungsi dan perlengkapan perlatan ekstraksi vakum. d. sarung kaki dan penutup perut bawah. Cunam tampon : 1 d. c.

Instruksikan asisten untuk menyipakan ekstraktor vakum dan pastikan petugas dan persiapan untuk menolong bayi telah tersedia. c. Bila penurunan kepala di atas H IV (0/5). Masukkan mangkok vakum melalui introitus. h. Pemotong dan pengikat tali pusat : 1 set Tabung 20 ml dan jarum suntik No. i. g. Tindakan 1. 23/ insulin (sekali pakai) : 2 Kateter intravena atau jarum kupu-kupu : 2 Popok dan selimut : 1 Alat resusitasi bayi 2. 2. Pencegahan infeksi sebelum tindakan D.4% Nalokson (Narkan) 0. b.01% Antibiotika Akuabidestilata dan Dekstrose 10% 3. d.01 mg/kg BB Epinefrin 0. Pakai sarung tangan DTT/Steril yang baru. Oksigen dengan regulator C. E. Masukkan tangan ke dalam wadah yang mengandung larutan klorin 0.e.5% atau 8. Medikamentosa a. 4. pasangkan pada kepala bayi (perhatikan agar tepi mangkok tidak terpasang pada bagian yang tidak rata/moulage di daerah ubun-ubun kecil).5%. . f. bersihkan darah dan cairan tubuh yang melekat pada sarung tangan. lepaskan secara terbalik dan rendam dalam larutan tersebut. Lakukan ▪ 3. pemeriksaan dalam untuk memastikan terpenuhinya persyaratan ekstraksi vakum. Larutan Bikarbonas Natrikus 7. rujuk ke Rumah Sakit. e. Pemasangan mangkok vakum 1.

4. secara simultan lakukan penarikan dengan perineum yang baku) dilakukan pada saat kepala mendorng perineum dan tidak masuk kembali.2. Pompa hingga tekanan skala 10 (silastik) atau -2 (Malmstroom) setelah 2 menit. Apabila pada penarikan ternyata mangkuk terlepas hingga dua kali. 5. lakukan pemeriksaan di sekeliling tepi mangkok untuk memastikan tidak ada bagian vagina atau porsio yang terjepit di antara mangkok dan kepala. ulangi lagi pada tarikan kedua. F. Pada fase acme (puncak) dari his. kondisi ini juga mengharuskan pasien dirujuk. 2. 3. Episiotomi pada pasien dengan perineum yang kaku) dilakukan pada saat kepala mendorong perineum dan tidak masuk kembali. naikkan hingga skala 60 (silastik) atau -6 (Malmstroom) dan tunggu 2 menit. Setelah hasil pemeriksaan ternyata baik. Ingat : Jangan gunakan tekanan maksumal pada kepala bayi. Bila belum berhasil pada tarikan pertama. tahan mangkok pada posisisnya dan dengan jari tengah dan telunjuk tangan lain. Bila tarikan ketiga dilakukan dengan benar dan bayi belum lahir.) 6. Dengan jari tengah dan telunjuk. . keluarkan jari tanan pemeriksaan dan tangan penahan mangkok tetap pada posisinya. sebaiknya pasien dirujuk (ingat : penatalaksanaan rujukan). Penarikan 1. Instruksikan asisten untuk menurunkan tekanan (membuat vakum dalam mangkok) secra bertahap. jelaskan pada pasien bahwa pada his puncak (fase acme) pasien harus mengedan sekuat dan selama mungkin. Sambil menunggu his. lebih dari 8 menit. Tarik lipat lutut dengan lipat siku agar tekanan abdomen menjadi lebih efektif. minta pasien untuk mengedan.

4. kenudian lahirkan seluruh tubuh bayi. Bila terjadi robekan di luar luka episiotomi. Eksplorasi jalan lahir 1. perhatikan ada tidaknya robekan porsio. Periksa kelengkapan plasenta (perhatikan bila terapat bagian-bagian yang lepas atau tidak lengkap). Saat subosiput berada di bawah simfisis. Masukkan spekulum Sim’s/L atas dan bawah pada vagina. searah jarum jam. Bila dilakukan episiotomi. Masukkan plasenta ke dalam tempatnya (hindari percikan darah). 2. arahkan tarikan ke atas hingga lahirlah berturut-turut dahi. lahirkan plasenta dengan menarik tali pusat dan mendorong uterus ke arah dorsokranial. 3. H. G. Bersihkan muka (hidung dan mulut) bayi dengan kain bersih. Lahirkan plasenta 1. lakukan penjahitan dan lanjutkan ke langkah K. potong tali pusat dan serahkan bayi pada petugas bagian anak. . lanjutkan ke langkah J. lakukan traksi terkendali. 2. muka dan dagu. kemudian gerakkan ke atas untuk melahirkan bahu belakang.3. lakukan penjepitan secara bergantian ke arah samping. Melahirkan bayi 1. Kepala bayi dipegang biparietal. Ambil klem ovum sebanyak 12 buah. Suntikkan oksigen. gerakkan ke bawah untuk melahirkan bahu depan. 3. I. 2. Perhatikan apakah terdapat robekan perpanjangan luka episiotomi atau robekan pada dinding vagina di tempat lain. 5.

Dimulai dari ujung luka episiotomi bagian dalam jahit otot dan mukosa secara jelujur bersimpul ke arah luar kemudian tautkan kembali kulit secara subkutikuler atau jelujur matras. Masukkan tampon vagina kemudian jepit tali pengikat tampon dan kain penutup perut bawah dengan kocher. Perawatan pascatindakan 1. 2. Pasang penopang bokong (beri alas kain). Tarik tali pengikat tampon vagina secara perlahan-lahan hingga tampon dapat dikeluarkan.J. Catat kondisi pasien pascatindakan dan buat laporan tindakan pada kolom yang tersedia dalam status pasien. lakukan tindakan dan beri instruksi lanjut bila diperlukan. Bersihkan noda darah. jaringan. cairan tubuh dan air ketuban dengan kapas yang telah diberi larutan antiseptik. 2. Dekontaminasi L. Uji hasil infiltrasi dengan menjepit kulit perineum yang dianestasi dengan pinset bergigi. 5. 3. Cuci tangan pascatindakan M. Suntikan prokain 1% (yang telah disiapkan dalam tabung suntik) pada sisi dalam luka episiotomi (otot. Periksa kembali tanda vital pasien. kemudian kosongkan kandung kemih. 7. Tegaskan pada petugas yang merawat untuk melaksanakan instruksi pengobatan dan perawatan serta laporkan segera bila pada pemamntauan lanjutan terjadi perubahan-perubahan yang harus diwaspadai. Pasang kasa yang dibasahi dengan Povidon lodin pada tempat jahitan episiotomi. submukosa dan subkutis) bagian atas dan bawah. K. . 4. Penjahitan episiotomi 1. 3. 6.

6.8. janin belum dapat dilahirkan.2 kg/cm2 per 2 menit) b.9. Tenaga vakum terlampau rendah (seharusnya -0.8 kg/cm2) oleh karenakerusakan pada alat atau pembentukan caput succedaneum yang terlampau cepat ( < 0. d. Cawan penghisap terlepas lebih dari 3 kali saat melakukan traksi dan hal ini biasanya terjadi oleh karena : a. Terdapat gangguan pada imbang sepalopelvik (CPD) 2. Komplikasi Pada Ibu :    Perdarahan Infeksi jalan lahir Trauma jalan lahir Pada anak :        Ekskoriasi dan nekrosis kulit kepala Cephal hematoma Subgaleal hematoma Perdarahan intrakranial Perdarahan subconjuntiva. Setelah dilakukan traksi selama 30 menit.Kriteria Kegagalan Ekstraksi Vakum 1. Terdapat selaput ketuban atau bagian jalan lahir yang terjepit diantara cawan penghisap dengan kepala anak. traksi dengan arah yang tidak tegak lurus dengan bidang cawan penghisap atau traksi dilakukan dengan tenaga yang berlebihan.2. Saat melakukan traksi : kedua tangan penolong tidak bekerja secara harmonis. 2. c.6. perdarahan retina Fraktura klavikula Distosia bahu .

11. Operator harus segera menghentikan usaha persalinan pervaginam dengan ekstraksi vakum bila cawan penghisap terlepas sampai 3 kali saat melakukan traksi.6. 3. Tehnik pelaksanaan relatif lebih mudah Tidak memerlukan anaesthesia general Ukuran yang akan melewati jalan lahir tidak bertambah (cawan penghisap tidak menambah ukuran besar bagian anak yang akan melwati jalan lahir) 4. . 2. 2. 4.Kerugian ekstraktor vakum dibandingkan ekstraksi cunam: 1. 2.10. Pemeliharaan instrumen ekstraktor vakum lebih rumit. Klasifikasi persalinan dengan ekstraksi vakum hendaknya menggunakan klasifikasi yang sama dengan ekstraksi cunam. 4.   Cedera pada syaraf cranial ke VI dan VII Erb paralysa Kematian janin 2.6. Ekstraktor vakum lebih sering menyebabkan icterus neonatorum. 5. Tenaga traksi pada ekstraktor vakum tidak sekuat ekstraksi cunam. Trauma pada kepala janin relatif rendah 2. 2. Indikasi dan kontraindikasi yang dipakai dalam ekstraksi cunam hendaknya juga digunakan pada ekstraksi vakum. 3.Berbagai rekomendasi berkaitan dengan tindakan ekstraksi vakum : 1.6. Proses persalinan membutuhkan waktu yang lebih lama. Operator hendaknya memiliki pengalaman yang cukup dalam menggunakan peralatan ekstraksi vakum.Keunggulan ekstraktor vakum dibandingkan ekstraksi cunam: 1. Ekstraksi vakum tidak boleh dilakukan pada kepala yang masih belum engage atau diatas station 0.12. 3.

2.8 From Scott and Pritchard (1967).7 Pertengahan Kehamilan 11.7 ANEMIA DALAM KEHAMILAN 2. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (1990) mendefinisikan anemia sebagai kurang dari 11 g/dl pada trimester pertama dan ketiga dan kurang dari 10. anemia didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin kurang dari 12 g/dl pada wanita tidak hamil dan kurang dari 10 g/dl selama kehamilan atau puerperium.7 1% None None 11. ekspansi plasma pada dasarnya berhenti sementara massa hemoglobin terus meningkat.1 Definisi Pengukuran hematologi telah dilakukan secara luas pada wanita hamil yang sehat. Ketidakseimbangan antara peningkatan plasma dan eritrosit yang ditambahkan ke sirkulasi ibu selama trimester kedua adalah yang terbesar. .3 36% 6% 1% 9. Seperti ditunjukkan pada Tabel 51-1. Terlambat dalam kehamilan. Physiologicalanemia jangka panjang yang digunakan untuk menjelaskan proses ini adalah oksimoron dan harus dibuang.5 72% 29% 4% 9.7 Akhir Kehamilan 12.0 Less than 10.5 g/dl pada trimester kedua (Tabel 1).0 Lowest Tidak Hamil 13.7. Konsentrasi Hemoglobin pada 85 wanita sehat Hemoglobin (g/dL) Mean Less than 12.0 Less than 11. with permission Kurangnya hemoglobin selama kehamilan disebabkan oleh ekspansi yang relatif lebih besar dari volume plasma bila dibandingkan dengan peningkatan volume sel darah merah. Tabel 1.

3 Etiologi dan Faktor-Faktor yang Menyebabkan Anemia Pada Kehamilan Etiologi yang lebih umum dijumpai pada kehamilan dengan anemia tercantum dalam Tabel 2.7 g/dL pada wanita yang meminum suplemen besi dibandingkan dengan 11. Meskipun hal ini sangat berkorelasi dengan anemia sebelum hamil. ditemukan dalam 21 persen perempuan dengan tingkat hemoglobin normal. ibu dan perinatal terdapat perubahan nyata pada wanita dengan anemia sel sabit. Sebagai contoh. 2.248 kehamilan dan menemukan prevalensi 27 persen untuk kelahiran anemia. Tabel 2. tingkat hemoglobin biasanya berfluktuasi ke tingkat yang sederhana dan kemudian naik dan biasanya melebihi pada saat tidak hamil. Etiologi Anemia Selama Kehamilan Acquired Iron-deficiency anemia Anemia caused by acute blood loss . Tingkat dan jumlah peningkatan pada awal puerperium adalah hasil dari hemoglobin yang ditambahkan selama masa kehamilan dan jumlah kehilangan darah pada saat kelahiran dimodifikasi oleh penurunan puerperal volume plasma. Bodnar dan rekan (2001) mempelajari sebuah kohort dari 59. Ini lebih umum di kalangan wanita miskin. Spesifik penyebab anemia sangat penting ketika mengevaluasi efek pada hasil kehamilan.7. 2.2 g/dL untuk wanita yang tidak mengambil meminum suplemen besi.7.2 Frekuensi Frekuensi anemia selama kehamilan terutama tergantung pada suplemen zat besi.Setelah melahirkan. Taylor dan rekan-rekan (1982) melaporkan bahwa syarat-syarat tingkat hemoglobin rata-rata 12.

Yang pertama kali ditemukan paradoks adalah bahwa. Anemia dapat berhubungan dengan pertumbuhan janin yang terhambat. menurut Barker dan rekan (1990). 1994). ironisnya.Anemia of inflammation or malignancy Megaloblastic anemia Acquired hemolytic anemia Aplastic or hypoplastic anemia Hereditary Thalassemias Sickle-cell hemoglobinopathies Other hemoglobinopathies Hereditary hemolytic anemias Faktor-faktor yang mempengaruhi anemia adalah diet yang buruk. Klebanoff dan rekan (1991) meneliti hampir 27. wanita sehat dengan konsentrasi . anemia memberikan kontribusi hingga 40 persen kematian ibu di negara-negara dunia ketiga (Viteri.4 Efek Anemia pada Kehamilan Kebanyakan penelitian tentang dampak anemia pada kehamilan. Hal ini mungkin berhubungan dengan nutrisi dan khususnya yang disebabkan oleh kekurangan zat besi.000 wanita dan menemukan sedikit peningkatan risiko kelahiran prematur dengan anemia pada midtrimester. menggambarkan suatu populasi yang besar. 2. dapat menyebabkan penyakit kardiovaskuler pada saat dewasa. Menurut World Health Organization. multiparitas dan menoragi. Lieberman dan rekan (1987) menemukan hubungan dengan hematokrit yang rendah dan lahir prematur pada perempuan hitam.7. Kadyrov dan rekan (1998) telah memberikan bukti bahwa anemia ibu mempengaruhi vaskularisasi plasenta dengan mengubah angiogenesis pada awal kehamilan.

Dalam kehamilan tunggal. kekurangan zat besi sering dimanifestasikan oleh penurunan konsentrasi . Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (1989) memperkirakan bahwa sekitar 8 juta wanita Amerika usia adalah kekurangan zat besi.000 kehamilan tunggal di Cardiff Kelahiran Survey dan melaporkan morbiditas perinatal berlebihan dengan konsentrasi hemoglobin ibu yang tinggi. Scanlon dan rekan (2000) mempelajari hubungan antara tingkat hemoglobin ibu dan prematur atau Pembatasan pertumbuhan bayi dalam 173. saluran kemih. 2. Dengan ekspansi volume darah yang sedikit lebih cepat selama trimester kedua.6 Anemia Defisiensi Besi Dua penyebab paling umum anemia selama kehamilan dan puerperium adalah kekurangan zat besi dan kehilangan darah akut. Jumlah total (1000 mg) jauh melebihi sebagian besar jumlah besi dalam tubuh dan mengakibatkan kekurangan zat besi anemia. Sebaliknya.hemoglobin juga lebih tinggi pada peningkatan risiko untuk kehamilan yang merugikan hasil. Murphy dan rekan (1986) dijelaskan di atas 54.5 Tanda dan Gejala Letargi dan mudah lelah adalah gejala umum pada kehamilan. Lebih dari 200 mg melalui usus. dan kulit. banyak wanita akan mengganggap hal ini normal dan tidak mengeluh. kebutuhan besi ibu rata-rata hampir 800 mg-300 mg untuk janin dan plasenta dan 500 mg. Konsentrasi hemoglobin wanita usia tiga standar deviasi di bawah ratarata pada 12 minggu mempunyai risiko 1. Sebagai contoh.7.7.031 kehamilan.3 2.7 kali lipat dari kelahiran prematur. perempuan yang tingkat tiga standar deviasi di atas rata-rata pada 12 atau 18 minggu adalah 1. Temuan terakhir ini mungkin akibat dari membatasi ekspansi volume darah normal kehamilan. untuk ekspansi massa hemoglobin ibu. jika tersedia. Pemeriksaan hemoglobin mengurangi terjadinya keadaan anemia pada saat melahirkan. Vasodilatasi perifer yang membuat kemerahan jarang terjadi dan membuat diagnosis anemia sulit ditegakkan.

bayi yang baru lahir pada ibu yang menderita anemia yang parah tidak akan menderita anemia defisiensi besi.hemoglobin. Kadar feritin serum menurun selama kehamilan normal (Goldenberg dan rekan.7 Diagnosis Bukti morfologis klasik anemia kekurangan zat besi-eritrosit microcytosishypochromia dan kurang diucapkan pada wanita hamil dibandingkan dengan pada wanita tidak hamil. Jika perempuan tidak dapat atau tidak akan mengambil besi peroral. bagaimanapun lebih rendah daripada biasanya. 2. 2.7. Kadar feritin serum. Karena jumlah besi ditransfer ke janin mirip dengan keadaan normal dan pada ibu defisiensi besi. hematokrit. Anemia defisiensi zat besi selama kehamilan adalah akibat perluasan ekspansi volume plasma tanpa massa hemoglobin.8 Tatalaksana Koreksi anemia dan cadangan zat besi dapat dicapai dengan senyawa besi sederhana. hati-hati pemeriksaan darah perifer. Anemia defisiensi zat besi selama kehamilan yang moderate biasanya tidak disertai dengan jelas perubahan-perubahan morfologis eritrosit. dan tidak ada stainable sumsum tulang besi. dan indeks sel darah merah. terapi . besi tambahan diperlukan untuk meningkatkan hemoglobin ibu dan untuk transportasi ke janin. sebuah respons hematological terdeteksi terjadi peningkatan retikulosit. 1996). atau glukonat. Fumarat. Ketika seorang wanita hamil dengan anemia defisiensi zat besi yang moderat diberikan terapi besi yang memadai. Laju peningkatan konsentrasi hemoglobin atau hematokrit biasanya lebih lambat dari pada wanita tidak hamil karena perbedaan dalam volume darah. Van den Broek dan rekan (1998) menemukan bahwa titik cutoff 30 g / L memiliki 85 persen positif dan nilai prediksi negatif sebesar 90%. Evaluasi awal wanita hamil dengan anemia yang moderat harus mencakup pengukuran hemoglobin. besi sulfat. Kurang dari 15 g/L mengkonfirmasi anemia defisiensi besi.7. Pada trimester ketiga. yang menyediakan sekitar 200 mg per hari unsur besi.

Ada peningkatan setara tingkat hemoglobin pada wanita yang diberikan. 2002. anemia yang disebabkan oleh kehilangan darah akut adalah akibat dari aborsi. Setelah hipovolemia sudah teratasi dan hemostasis tercapai. anemia dari perdarahan obstetri ditemukan setelah lahir. dan mola hidatidosa. 2004). Pendarahan massif harus diberikan penanganan segera. kehamilan ektopik.9 Anemia Akibat Kehilangan Darah Akut Pada awal kehamilan. 2. Transfusi sel darah jarang diindikasikan kecuali terjadi hipovolemia akibat kehilangan darah atau prosedur operasi darurat harus dilakukan pada wanita anemia berat. terapi oral harus dilanjutkan selama 3 bulan setelah anemia diperbaiki. dan tidak ada septik. anemia residu ditatalaksana dengan besi. 1999. Sharma dan rekan. Lebih umum. Pada wanita dengan anemia yang moderat (Hb lebih dari 7 g/dl) dengan hemodinamik stabil. Untuk mengisi kembali cadangan besi. .parenteral harus diberikan (Andrews. 1997). terapi besi diberikan selama 3 bulan. baik peroral maupun parenteral (Bayouneu dan kolega. dapat ambulasi tanpa gejala. Hallak dan rekan.7.

kemungkinan terjadinya CPD hanya sedikit meskipun belum dapat disingkirkan.4. Ketuban pecah pada pasien ini disertai pengeluaran lendir dan darah (bloody show). Data-data tersebut menunjukan bahwa pasien sudah mengalami in partu yaitu berada dalam PK I aktif. tidak ada perkembangan sama sekali. His pada pasien ini termasuk his yang tidak adekuat jika dibandingkan dengan fase persalinan sehingga dapat dikatakan pada pasien ini terdapat inersia uteri pada PK I aktif. Hal ini diperkuat dengan adanya konjungtiva pucat pada mata dan dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar Hb 7. Dari pemeriksaan status obstetrikus didapatkan portio yang semakin menipis dengan tebal ½ cm dengan pembukaan 7 cm. Pasien juga mengalami kontraksi yang semakin bertambah sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit.BAB III PEMBAHASAN KHUSUS Wanita. sedangkan pada arrest disorder . . Pada protraction disorder perkembangan yang terjadi lebih lambat dari seharusnya (dilatasi serviks kurang dari 1 cm/ jam dalam pemantauan minimal 4 jam). dari pemeriksaan didapatkan his 2x/10’/30”. Adanya dispropori sefalopelvik masih mungkin dipikirkan karena belum diketahui pelvimetri klinis pada pasien ini. lemah dan dalam durasi yang pendek. 25 tahun. Namun. Namun dari taksiran berat janin 3307 gram dengan riwayat melahirkan bayi 3200 gram. namun pada pasien ini di dapatkan faktor resiko anemia yang diketahui dari surat rujukan yaitu pasien di rujuk dari Puskesmas Tebet karena Hb rendah. Pada pasien ini tidak diketahui jenis gangguan inersia uteri karena pembukaan awal tidak diketahui dan observasi 4 jam tidak dilakukan. Dari pemeriksaan USG didapatkan janin tunggal hidup dengan denyut jantung janin dalam batas normal dan gerakan janin masih aktif. maka dipikirkan untuk partus pervaginam sehingga dilakukan penguatan atau augmentasi dari kontraksi uterus. Penyebab inersia uteri hipotonik (Hypotonic Uterine Ineartia) belum diketahui. Namun. Inersia uteri pada PK I aktif dapat berupa protraction disorder dan arrest disorder. dengan G2P1 datang ke rumah sakit dengan ketuban pecah 1 ½ jam. berdasarkan his yang tidak adekuat yaitu 2x/10’/30” dapat dilihat bahwa terdapat inersia uteri hipotonik dimana kontraksi uterus kurang dari normal.

dan tidak prematur. Dari apus darah tepi di dapatkan gambaran anisositosis dan sel pencil. Anemia pada pasien ini adalah anemia mikrositik hipokrom berdasarkan kadar Hb 7. Pemilihan vakum atau forcep tergantung pada keadaan ibu dan janin. Pada ekstraksi vakum tetap dibutuhkan sinergi antara tenaga mengedan ibu dengan tenaga dari ekstraksi vakum. sehingga kemungkinan anemia pada pasien ini adalah anemia defisiensi besi. terutama untuk mencegah kehilangan darah yang lebih banyak pada pasien dan mencegah anemia gravis. ekstraksi vakum dan forcep atau cunam. Pada pasien dilakukan upaya partus percobaan pervaginam. untuk memastikan anemia defisiensi besi perlu dilakukan pemeriksaan kadar feritin.Augmentasi dilakukan dengan pemberian Oksitosin 5 IU dalam 500 cc RL yang dimulai dengan 8 tetes permenit kemudian dinaikan 4 tetes dalam 30 menit sampai didapatkan his yang adekuat. Pada pasien sebaiknya dilakukan ekstraksi dengan forcep atau cunam mengingat his pada pasien tidak adekuat dan pasien mengalami anemia yang menyebabkan pasien tidak mempunyai cukup tenaga untuk mengeluarkan janin. presentasi kepala. Dari pemeriksaan denyut jantung janin didapatkan denyut jantung janin mengalami penurunan yaitu 80-90 dpm di luar dan di dalam his. Pengakhiran persalinan pada PK II dapat berupa sectio caesaria cito. sehingga dipilih persalinan dengan ekstraksi vakum atau forcep. Empat puluh menit kemudian didapatkan pembukaan lengkap sehingga ibu dipimpin meneran. MCV 55 pg dan MCH 17 fl. tetapi keduanya memiliki syarat dan indikasi yang sama yaitu pembukaan sudah lengkap. Namun selama 20 menit dipimpin meneran.9 g/dL sehingga dibutuhkan transfusi PRC pada pasien ini. Namun dilihat dari teknik pelaksanaan yang relatif mudah dan trauma jalan lahir pada pasien lebih sedikit maka ekstraksi vakum lebih dipilih. Kadar hemoglobin saat pasien datang adalah 7. Anemia mikrositik hipokrom dapat disebabkan oleh defisiensi besi atau thalasemia. . Tiga puluh menit setelah pemberian Oksitosin dicapai keadaan his yang adekuat dengan 8 tetes permenit dan direncanakan untuk penilaian ulang 3 jam kemudian. serum iron dan TIBC. Hal ini dinyatakan sebagai gawat janin pada PK II sehingga harus dilakukan persalinan segera.4 mg/dL. Hal ini dapat disebabkan karena his yang tidak adekuat (his 4x/10’/35) dan kelelahan pada pasien yang disebabkan oleh anemia. bayi belum lahir. tidak ada kesempitan panggul.4 gr/dL dan kadar hemoglobin setelah melahirkan adalah 6.

Prognosis ad vitam. Prognosis ad vitam pada pasien ini adalah bonam mengingat tidak ada faktor yang mengancam keselamatan pasien. Adanya anemia pada pasien dapat diatasi dengan transfusi PRC. Prognosis ad functionam pada pasien adalah bonam karena dengan keadaan dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien tidak menimbulkan perlukaan hebat pada jalan lahir sedangkan prognosis ad sanactionam pada pasien ini adalah bonam karena pasien tidak memiliki faktor resiko untuk terjadinya inersia uteri pada kehamilan berikutnya kecuali jika pada kehamilan berikutnya didapatkan kelainan yang bermakna. Tidak ada riwayat hipertensi pada saat sebelum hamil atau pada kehamilan sebelumnya dan tidak ada proteinuria maka kemungkinan pasien menderita hipertensi dalam kehamilan. ad functionam dan ad sanactionam pada bayi adalah bonam karena tindakan ekstraksi vakum yang dilakukan pada bayi yang aterm jarang menimbulkan perdarahan intrakranial dan kaput yang ditimbulkan oleh vakum akan hilang dalam beberapa hari sampai minggu.Pada pasien juga terdapat tekanan darah tinggi yang diukur pada saat datang ke rumah sakit yaitu 160/90 mmHg. . Untuk menurunkan tekanan darah pada pasien dapat diberikan tablet Nifedipine 4x10 mg sampai tekanan darah turun di bawah 140/90 mmHg.

Sibai BM.rafani. Ekstrasi vakum. Leveno KJ.com/2009/07/ekstraksivakum. 2003. High risk pregnancy series: an expert’s view.html 5.co.D. 22nd ed. Hal P 10 – P 15.DAFTAR PUSTAKA 1.blogspot. Bloom SL. Diagnosis and management of gestasional hypertension and preeclampsia.repository. Diunduh dari : www. Pada Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Ekstraksi vakum.ac.obfkumj. Diunduh dari : www.html 7.gfmer. Ekstraksi vakum. Cunningham FG.htm 4. Jakarta : 2002. Diunduh dari : www.Mc Graw hill.html Induksi dan Akselerasi Persalinan.scrib. 2008. Diunduh dari : www.dokumen/lihat/2162. 2.cc/2009/07/ekstraksi-vakum.id.ui. Williams obstetrics.com/doc/6502554/ekstraksivakum.ch/Obstetrics_simplified/abnormal_uterine_action. . 8. El – Mowafi. 6. Di unduh dari : http://www. 2006. Abnormal Uterine Action. Hauth JC.pdf Ekstraksi vakum.102:181-92 3.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->