FORMAT PENGKAJIAN UMUM

Nama Mahasiswa NIM Tanggal praktek Ruangan Tanggal pengkajian Tanggal MRS : Siti Masfuatin : 10-01-047 : 04 Februari 2013 : ICU : 09-02-2013 : 08-02-2013

IDENTITAS PASIEN Nama Nama panggilan Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan No. Reg Diagnosa medis : Tn “M” : Tn “Manijan” : 70 th : Laki-laki : Pelem 07/02 Purwosari Bojonegoro : Islam : : 063763 : ALO

KELUHAN UTAMA Pasien mengatakan sesak RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Tanggal 24 Januari 2013 pasien mengeluh nyeri saat kencing, dan kencing tersendatsendat. Tanggal 30 Januari 2013 dibawa ke mantri setempat. Oleh mantri setempat pasien dipasang kateter. Tanggal 2 Februari pasien tidak bisa kencing lagi, kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke RS Aisyiyah Bojonegoro dan sampai di IGD pasien langsung mendapatkan penanganan. Tidak lama kemudian pasien dipindah ke ruangan Bir Ali dengan diagnosa prostat. Tanggal 4 Februari 2013 pasien di Ops tanggal 7 Februari pasien diperbolehkan pulang. Tanggal 8 Februari pasien mengeluh sesak dan batuk berwarna putih berbuih. Sekitar jam 2 siang dan oleh keluarga pasien dibawa ke RS Aisyiyah lagi, sampai di IGD pasien langsung mendapatkan penanganan sekitar jam 17.00 pasien dipindah ke ruang ICU dan mendapatkan penanganan di ICU sampai saat ini.

Hanya saja pasien pernah menderita penyakit flu. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Pasien mengatakan bahwa dikeluarga pasien juga tidak ada yang menderita yang sama seperti pasien. panas dan batuk. panas dan batuk biasa. Hanya saja pernah menderita penyakit flu.RIWAYAT YANG LALU Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya. Itupun ringan tidak sampai dibawa ke RS. GENOGRAM P Keterangan : : laki-laki : Perempuan : Meninggal P : Pasien : Istri pasien : Garis keturunan : Tinggal satu rumah RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL Dirumah : Psikososial : Hubungan pasien dengan keluarga dan warga sekitarbaik Spiritual : pasien melaksanakan sholat 5 waktu tetapi kadang-kadang Psikososial : Hubungan pasien dengan keluarga dan tenaga medis baik Spiritual : Pasien hanya bisa beristirahat di atas tempat tidur dan hanya bisa berdoa agar cepat sembuh Di RS : .

pasien mengatakan segala penyakit diserahkan kepada Allah SWT dan kepada tenaga medis .POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI a. Pola aktivitas kerja dan latihan Dirumah : Selama mengatakan bahwa pasien hanya membersihkan lingkungan disekitar rumah saja Di RS : Pasien mengatakan bahwa dirinya hanya bisa istirahat di atas tempat tidur e.00 WIB dan tidur siang jam 14. BAK melalui kateter + 800 cc/hari c. maka dari itu jika pasien sakit pasien langsung dibawa ke mantri setempat atau ke RS Di RS : Pasien mengatakan sesak. d. Pola seksualitas / reproduksi Dirumah : Hubungan pasien dengan istrinya baik sehingga pasien dikaruniai 2 orang anak perempuan Di RS : Pasien ditemani oleh 2 orang anaknya g. BAK sering tetapi tersendat-sendat Di RS : Pasien BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek. Pola istirahat tidur Dirumah : Pasien mengatakan tidur mulai jam 21. bau khas. b. Pola nilai/keyakinan Dirumah : Pasien beragama islam dan menjalankan sholat 5 waktu tetapi kadangkadang Di RS : Pasien hanya mampu berdoa agar cepat sembuh dan cepat pulang h. Pola nutrisi dan cairan Dirumah : Selama dirumah pasien makan 3x/hari dengan porsi setengah piring dengan komposisi nasi. sayur. Pola eliminasi Dirumah : Pasien BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek. bau khas. jumlah tidurpasien + 10 jam/hari Di RS : Pasien mengatakan sering tidur dan sering terbangun. dan minum air putih + 1500 ml/hari Di RS : Pasien mengatakan makan 3x/hari. warna kuning. Pola kebersihan diri Dirumah : Pasien mandi 2x/hari. Dan minum + 850 ml/hari. ganti pakaian 2x/hari Di RS : Pasien belum mandi sampai sekarang.00 WIB. keramas 2x/minggu. setengah piring yang disediakan dirumah sakit.00WIB sampai 05. yaitu 2 hari. Pola persepsi kesehatan Dirumah : Pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting. f. warna kuning.00 – 16. lauk.

monitor k. tidak ada nyeri tekan b. Hidung Inspeksi : lubang hidung simetris. Pemeriksaan Fisik a. terdapat kariesdentis Palpasi : tidak ada nyeri tekan g. CRT < 2 detik . Keadaan / penampilan / kesan umum pasien Pasien tampak lemah. kuku panjang dan kotor Palpasi : turgor kulit < 2 detik. tidak ada nyeri tekan e. Telinga Inspeksi : kedua telinga simetris. gigi Inspeksi : mulut tampak kotor. penyebaran rambut merata Palpasi : tidak ada benjolan.i. konjungtiva tidak anemis. Tanda-tanda vital TD N S RR SPO2 : 160/80 mmHg : 132 x/menit : 365 0C : 33 x/menit : 99 alat-alat l. JVP < 3 cm c. Pola koping / penanganan stres Dirumah : Jika pasien mendapat masalah pasien langsung menceritakannya kepada keluarganya Di RS : Jika pasien mendapat masalah pasien langsung menceritakannya kepada keluarganya dan kepada tenaga medis j. tidak ada serumen. Pemeriksaan integumen/kulit dan kuku Inspeksi : kulit tampak bersih. infus. Mulut. pasien terpasang O2 (masker). kateter. tidak ada bekas jahitan Palpasi : tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid. tidak ada lesi. Leher Inspeksi : leher simetris. lesi (-) Palpasi : tidak ada benjolan. Kepala Inspeksi : bentuk simetris. kedua mata dapat berkedip secara bersamaan Palpasi : bola matateraba kenyal. lesi (-). tidak ada nyeri tekan d. penyebaran bulu hidung merata Palpasi : tidak ada benjolan. Mata Inspeksi : kedua mata simetris. tidak ada nyeri tekan f.

BJ I terdengar LUP. Pemeriksaan abdomen Inspeksi : tidak ada luka jahitan Palpasi : tidak ada benjolan. Pemeriksaan penunjang . tidak ada nyeritekan Perkusi : terdengar suara tympani Auskultasi : peristaltik usus 15x/menit k. Pemeriksaan thorax / paru Inspeksi : bentuk dada simetris. Pemeriksaan muskulaskeletal S S Ket S S S S S S : pada ekstremitas bagian atas kanan dan kiri kekuatan otot penuh : pada ekstremitas bawah kanan dan kiri kekuatan otot penuh l.h. kedua paru mengembang secara bersamaan Palpasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi : terdengar suara sonor Auskultasi : ronchi + + + + + whezzing : - i. Pemeriksaan Jantung Inspeksi : letus cordis tidak terlihat Perkusi : terdengar suara pekak Auskultasi : tidak ada suara tambahan. Pemeriksaan neurologis Kesadaran pasien composmentris GCS : 4: kedua mata membuka spontan 5 : komunikasi verbal baik 6 : mengikuti perintah dengan baik m. Pemeriksaan status mental - n. BJ II terdengar dup tunggal j.

0 vol % LK:14.90 135 L:4.0-18. pr : 3.0-48.000-9.No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jenis pemeriksaan Diffcount Eritrosit Hematokrit/pcv Hemoglobin LEP/BBS Leukosit Trombosit Elektrolit ISE Clorida serum Klorida serum Natrium serum Hasil Normal pemeriksaan -/-/1/93/4/2 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7% 3.5-6.0-6.500 158.0 gr/dl.000 103 3.000/cmm 95-105 mmol/l 3.0 jt/cmm 34.Pr:13.5-5.5 jt/cmm.000/cmm 150.5 mg/l . Pr :0-20 mm/jam 4.000-380.0 gr/.7 79/13.0-18.3 mmol/l 135-148 mmol/l Terapy Medis RL 500 cc/24 jam Amnophilin 2 amp/24 jam Tefxon 2 x 1 Furosemid pump 5 mg/l Cedocard pump 0.dl LK:0-10mm/jam.73 34 11.

reg No 1 : 70 th : 063763 Data subyektif / obyektif Ds : Pasien mengatakan sesak Do : . 09-02-2013 Masalah Gangguan pola nafas Peningkatan permeabilitas membran aveolar kapiler ↓ Penumpukan cairan alveoli ↓ Edema pulmunalis ↓ Gangguan penurunan paru ↓ Ventilasi dan perfusi tidak seimbang ↓ Gangguan pertukaran gas Gangguan pertukaran gas .Pasien tampak menggunakan alat bantu pernafasan / terpasang O2 (masker) RR .Pasien tampak menggunakan alat bantu pernafasan / terpasang O2 (masker) RR . 09-02-2013 Ds : Pasien mengatakan sesak Do : . 33 x/menit Terdapat sputum yang berlebih Ronchi (+) TD : 160/80 mmHg N : 132x/menit S : 365 0 C Kemungkinan penyebab Peningkatan permeabilitas membran alveolar kapiler ↓ Penumpukan cairan alveoli ↓ Penumpukan sputum berwarna putih berbuih ↓ Sesak ↓ Gangguan pola napas 2 Sabtu.ANALISA DATA Nama Pasien : Tn “M” Umur No. 33 x/menit Terdapat sputum yang berlebih Ronchi (+) TD : 160/80 mmHg N : 132x/menit S : 36 C 50 Hari/tanggal Sabtu.

reg : 70 th : 063763 Diagnosa keperawatan Gangguan pola nafas berhubungan dengan sesak ditandai dengan : 2 09-02-2013 Pasien tampak menggunakan alat bantu pernafasan atau terpasang O2 (masker) RR 33x/menit. N : 132x/menit. TD : 160/80 mmHg. S : 365 0 C Terdapat sputum yang berlebih Ronchi (+) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi dan perfusi tidak seimbang ditandai dengan : Pasien tampak menggunakan alat bantu pernafasan atau terpasang O2 (masker) RR 33x/menit. N : 132x/menit.DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn “M” Umur No. TD : 160/80 mmHg. S : 365 0 C Terdapat sputum yang berlebih Ronchi (+) No Tanggal 1 09-02-2013 .

3. 4. 1. 1. 1. Catat ada tidaknya bunyi nafas Kaji adanya sianosis 2. 2. kedalaman pernafasfan dan ekspansi dada Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti adanya ronchi Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi / memposisikan setengah duduk Dorong/ bantu pasien dalam nafas dalam dan bantu latihan batuk Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian oksigen tambahan 4. Intervensi Kaji frekuensi. napas Bunyi nafas dapat menurun Penurunan oksigenasi No Diagnosa 1 Gangguan pola nafas . 3. reg : 70 th : 063763 Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam Gangguan pola nafas dapat teratasi dengan kriteria hasil : Pasien dapat menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman dalam rentang normal dan paru jelas/bersih 5. Rasional Kecepatan pernafasan biasanya meningkat Ronchi menyertai obstruksi jalan nafas / kegagalan pernafasan Posisi setengah duduk memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan Dapat meningkatkan banyaknya sputum dimana gangguan ventilasi danditambah ketidaknyamanan upaya bernapas 5. 1.RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn “M” Umur No. Memaksimalka n bernapas dan menurunkan kerja 2 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam 2. 2.

Berikan periode istirahat dan lingkungan tenang . Menghemat energi pasien. Memaksimalka n sediaan oksigen untuk pertukaran 4.gangguan pertukaran gas dapat teratasi dengan kriteria hasil : dan oksigenasi adekuat Berpartisi pasi dalam program pengobatan Menunjuk kan perbaikan 3. Berikan oksigen lambat dengan masker sesuai indikasi bermakna (desaturasi sg hemoglobin) terjadi sebelum sianosis 3. menurunkan kebutuhan oksigen 4.

09-02-2013 . Hasil : O2 3 l Pasien kooperatif Pasien mau menggunakan masker O2 Pasien mengerti dan mau melakukan Pasien mau dilakukan auskultasi Pasien mengerti dan mau diposisikan setengah duduk Respon pasien Pasien mau dilakukan penghitungan RR TTD No Hari/tanggal 1 Sabtu.00 Implementasi .00 Mengajarkan pasien untuk batuk efektif Hasil : sekret dapat keluar Memberikan O2 kepada pasien dengan menggunakan masker.Menghitung respirasi pasien dengan cara salah satu tangan pasien diletakkan pada dada pasien dan tangan kita di atasnya Hasil : RR : 33x/mnt Mengauskultasi bunyi nafas.00 Memposisikan pasien dengan kepala lebih tinggi dari kaki atau posisi setengah duduk Hasil : dengan posisi setengah duduk rasa sesak berkurang 10. reg : 70 th : 063763 Jam 08.RENCANA KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI) Nama Pasien : Tn “M” Umur No. Hasil : terdapat suara ronchi 09.

00 - sianosis Memberikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.- Mengobservasi adanya sianosis. Hasil : pasien dapat beristirahat dengan tenang Pasien tampak tenang . Hasil : tidak ada tanda-tanda dengan 11.

Catat adanya bunyi nafas . Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti adanya ronchi 3.Pasien tampak menggunakan alat bantu pernafasan / terpasang O2 (masker) TD : 160/80 mmHg N : 132 x/menit Ronchi (+) RR : 33x/menit S : 365 0 C Terdapat sputum yang berlebih A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1-4 1.Pasien tampak menggunakan alat bantu pernafasan / terpasang O2 (masker) TD : 160/80 mmHg N : 132 x/menit Ronchi (+) RR : 33x/menit S : 365 0 C No Diagnosa 1 keperawatan Gangguan pola nafas Terdapat sputum yang berlebih A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1-5 1. 09-02-2013 catatan perkembangan S : Pasien mengatakan sesak O : . Kolaborasi dengan tim medis dalam 2 Gangguan pertukaran gas Sabtu. Kaji frekuensi. 09-02-2013 pemberian oksigen tambahan S : Pasien mengatakan sesak O : . kedalaman pernafasan dan ekspansi dada 2. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi atau memposisikan setengah duduk 4. reg : 70 th : 063763 Hari / tanggal Sabtu.CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : Tn “M” Umur No. Dorong / bantu pasien dalam nafas dalam danbantu latihan batuk 5.

2. Berikan oksigen lambat dengan masker sesuai indikasi 4. Kaji adanya sianosis 3. Berikan periode istirahat dan lingkungan tenang .

EVALUASI HASIL Nama Pasien : Tn “M” Umur No. reg No : 70 th : 063763 No. Dx Evaluasi .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful