FORMAT PENGKAJIAN UMUM

Nama Mahasiswa NIM Tanggal praktek Ruangan Tanggal pengkajian Tanggal MRS : Siti Masfuatin : 10-01-047 : 04 Februari 2013 : ICU : 09-02-2013 : 08-02-2013

IDENTITAS PASIEN Nama Nama panggilan Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan No. Reg Diagnosa medis : Tn “M” : Tn “Manijan” : 70 th : Laki-laki : Pelem 07/02 Purwosari Bojonegoro : Islam : : 063763 : ALO

KELUHAN UTAMA Pasien mengatakan sesak RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Tanggal 24 Januari 2013 pasien mengeluh nyeri saat kencing, dan kencing tersendatsendat. Tanggal 30 Januari 2013 dibawa ke mantri setempat. Oleh mantri setempat pasien dipasang kateter. Tanggal 2 Februari pasien tidak bisa kencing lagi, kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke RS Aisyiyah Bojonegoro dan sampai di IGD pasien langsung mendapatkan penanganan. Tidak lama kemudian pasien dipindah ke ruangan Bir Ali dengan diagnosa prostat. Tanggal 4 Februari 2013 pasien di Ops tanggal 7 Februari pasien diperbolehkan pulang. Tanggal 8 Februari pasien mengeluh sesak dan batuk berwarna putih berbuih. Sekitar jam 2 siang dan oleh keluarga pasien dibawa ke RS Aisyiyah lagi, sampai di IGD pasien langsung mendapatkan penanganan sekitar jam 17.00 pasien dipindah ke ruang ICU dan mendapatkan penanganan di ICU sampai saat ini.

panas dan batuk. Hanya saja pasien pernah menderita penyakit flu. Hanya saja pernah menderita penyakit flu. Itupun ringan tidak sampai dibawa ke RS. panas dan batuk biasa. GENOGRAM P Keterangan : : laki-laki : Perempuan : Meninggal P : Pasien : Istri pasien : Garis keturunan : Tinggal satu rumah RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL Dirumah : Psikososial : Hubungan pasien dengan keluarga dan warga sekitarbaik Spiritual : pasien melaksanakan sholat 5 waktu tetapi kadang-kadang Psikososial : Hubungan pasien dengan keluarga dan tenaga medis baik Spiritual : Pasien hanya bisa beristirahat di atas tempat tidur dan hanya bisa berdoa agar cepat sembuh Di RS : . RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Pasien mengatakan bahwa dikeluarga pasien juga tidak ada yang menderita yang sama seperti pasien.RIWAYAT YANG LALU Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya.

jumlah tidurpasien + 10 jam/hari Di RS : Pasien mengatakan sering tidur dan sering terbangun. b. ganti pakaian 2x/hari Di RS : Pasien belum mandi sampai sekarang. Pola aktivitas kerja dan latihan Dirumah : Selama mengatakan bahwa pasien hanya membersihkan lingkungan disekitar rumah saja Di RS : Pasien mengatakan bahwa dirinya hanya bisa istirahat di atas tempat tidur e.00 – 16. Pola istirahat tidur Dirumah : Pasien mengatakan tidur mulai jam 21. maka dari itu jika pasien sakit pasien langsung dibawa ke mantri setempat atau ke RS Di RS : Pasien mengatakan sesak. BAK melalui kateter + 800 cc/hari c.00WIB sampai 05. lauk. Pola nilai/keyakinan Dirumah : Pasien beragama islam dan menjalankan sholat 5 waktu tetapi kadangkadang Di RS : Pasien hanya mampu berdoa agar cepat sembuh dan cepat pulang h. BAK sering tetapi tersendat-sendat Di RS : Pasien BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek. bau khas. d. Pola nutrisi dan cairan Dirumah : Selama dirumah pasien makan 3x/hari dengan porsi setengah piring dengan komposisi nasi. dan minum air putih + 1500 ml/hari Di RS : Pasien mengatakan makan 3x/hari. pasien mengatakan segala penyakit diserahkan kepada Allah SWT dan kepada tenaga medis .POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI a. sayur.00 WIB. yaitu 2 hari. Dan minum + 850 ml/hari. bau khas. Pola kebersihan diri Dirumah : Pasien mandi 2x/hari. warna kuning. Pola persepsi kesehatan Dirumah : Pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting. setengah piring yang disediakan dirumah sakit. f. warna kuning. Pola seksualitas / reproduksi Dirumah : Hubungan pasien dengan istrinya baik sehingga pasien dikaruniai 2 orang anak perempuan Di RS : Pasien ditemani oleh 2 orang anaknya g.00 WIB dan tidur siang jam 14. keramas 2x/minggu. Pola eliminasi Dirumah : Pasien BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek.

tidak ada nyeri tekan f. tidak ada nyeri tekan e. lesi (-) Palpasi : tidak ada benjolan. Leher Inspeksi : leher simetris. penyebaran rambut merata Palpasi : tidak ada benjolan. infus. kuku panjang dan kotor Palpasi : turgor kulit < 2 detik. pasien terpasang O2 (masker). JVP < 3 cm c. Kepala Inspeksi : bentuk simetris. Pemeriksaan integumen/kulit dan kuku Inspeksi : kulit tampak bersih. tidak ada nyeri tekan b. Mulut. kateter. Telinga Inspeksi : kedua telinga simetris.i. Hidung Inspeksi : lubang hidung simetris. monitor k. lesi (-). konjungtiva tidak anemis. Keadaan / penampilan / kesan umum pasien Pasien tampak lemah. tidak ada serumen. penyebaran bulu hidung merata Palpasi : tidak ada benjolan. tidak ada nyeri tekan d. Pola koping / penanganan stres Dirumah : Jika pasien mendapat masalah pasien langsung menceritakannya kepada keluarganya Di RS : Jika pasien mendapat masalah pasien langsung menceritakannya kepada keluarganya dan kepada tenaga medis j. terdapat kariesdentis Palpasi : tidak ada nyeri tekan g. tidak ada bekas jahitan Palpasi : tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid. tidak ada lesi. kedua mata dapat berkedip secara bersamaan Palpasi : bola matateraba kenyal. Tanda-tanda vital TD N S RR SPO2 : 160/80 mmHg : 132 x/menit : 365 0C : 33 x/menit : 99 alat-alat l. Pemeriksaan Fisik a. CRT < 2 detik . gigi Inspeksi : mulut tampak kotor. Mata Inspeksi : kedua mata simetris.

Pemeriksaan neurologis Kesadaran pasien composmentris GCS : 4: kedua mata membuka spontan 5 : komunikasi verbal baik 6 : mengikuti perintah dengan baik m.h. Pemeriksaan abdomen Inspeksi : tidak ada luka jahitan Palpasi : tidak ada benjolan. Pemeriksaan thorax / paru Inspeksi : bentuk dada simetris. Pemeriksaan status mental - n. BJ II terdengar dup tunggal j. kedua paru mengembang secara bersamaan Palpasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi : terdengar suara sonor Auskultasi : ronchi + + + + + whezzing : - i. tidak ada nyeritekan Perkusi : terdengar suara tympani Auskultasi : peristaltik usus 15x/menit k. Pemeriksaan penunjang . Pemeriksaan muskulaskeletal S S Ket S S S S S S : pada ekstremitas bagian atas kanan dan kiri kekuatan otot penuh : pada ekstremitas bawah kanan dan kiri kekuatan otot penuh l. BJ I terdengar LUP. Pemeriksaan Jantung Inspeksi : letus cordis tidak terlihat Perkusi : terdengar suara pekak Auskultasi : tidak ada suara tambahan.

Pr :0-20 mm/jam 4.3 mmol/l 135-148 mmol/l Terapy Medis RL 500 cc/24 jam Amnophilin 2 amp/24 jam Tefxon 2 x 1 Furosemid pump 5 mg/l Cedocard pump 0.0 gr/.500 158.0-6.0 jt/cmm 34.000-380.0 gr/dl.Pr:13.5 jt/cmm.5 mg/l .0 vol % LK:14.No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jenis pemeriksaan Diffcount Eritrosit Hematokrit/pcv Hemoglobin LEP/BBS Leukosit Trombosit Elektrolit ISE Clorida serum Klorida serum Natrium serum Hasil Normal pemeriksaan -/-/1/93/4/2 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7% 3.90 135 L:4.0-18.5-6.000/cmm 95-105 mmol/l 3.0-48.73 34 11.000 103 3.0-18. pr : 3.000-9.dl LK:0-10mm/jam.000/cmm 150.7 79/13.5-5.

Pasien tampak menggunakan alat bantu pernafasan / terpasang O2 (masker) RR . 09-02-2013 Masalah Gangguan pola nafas Peningkatan permeabilitas membran aveolar kapiler ↓ Penumpukan cairan alveoli ↓ Edema pulmunalis ↓ Gangguan penurunan paru ↓ Ventilasi dan perfusi tidak seimbang ↓ Gangguan pertukaran gas Gangguan pertukaran gas . 09-02-2013 Ds : Pasien mengatakan sesak Do : .ANALISA DATA Nama Pasien : Tn “M” Umur No.Pasien tampak menggunakan alat bantu pernafasan / terpasang O2 (masker) RR . 33 x/menit Terdapat sputum yang berlebih Ronchi (+) TD : 160/80 mmHg N : 132x/menit S : 36 C 50 Hari/tanggal Sabtu. 33 x/menit Terdapat sputum yang berlebih Ronchi (+) TD : 160/80 mmHg N : 132x/menit S : 365 0 C Kemungkinan penyebab Peningkatan permeabilitas membran alveolar kapiler ↓ Penumpukan cairan alveoli ↓ Penumpukan sputum berwarna putih berbuih ↓ Sesak ↓ Gangguan pola napas 2 Sabtu. reg No 1 : 70 th : 063763 Data subyektif / obyektif Ds : Pasien mengatakan sesak Do : .

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn “M” Umur No. reg : 70 th : 063763 Diagnosa keperawatan Gangguan pola nafas berhubungan dengan sesak ditandai dengan : 2 09-02-2013 Pasien tampak menggunakan alat bantu pernafasan atau terpasang O2 (masker) RR 33x/menit. TD : 160/80 mmHg. TD : 160/80 mmHg. N : 132x/menit. N : 132x/menit. S : 365 0 C Terdapat sputum yang berlebih Ronchi (+) No Tanggal 1 09-02-2013 . S : 365 0 C Terdapat sputum yang berlebih Ronchi (+) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi dan perfusi tidak seimbang ditandai dengan : Pasien tampak menggunakan alat bantu pernafasan atau terpasang O2 (masker) RR 33x/menit.

4. kedalaman pernafasfan dan ekspansi dada Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti adanya ronchi Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi / memposisikan setengah duduk Dorong/ bantu pasien dalam nafas dalam dan bantu latihan batuk Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian oksigen tambahan 4. 1. 2. Memaksimalka n bernapas dan menurunkan kerja 2 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam 2. 3. reg : 70 th : 063763 Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam Gangguan pola nafas dapat teratasi dengan kriteria hasil : Pasien dapat menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman dalam rentang normal dan paru jelas/bersih 5. 2. 1. Rasional Kecepatan pernafasan biasanya meningkat Ronchi menyertai obstruksi jalan nafas / kegagalan pernafasan Posisi setengah duduk memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan Dapat meningkatkan banyaknya sputum dimana gangguan ventilasi danditambah ketidaknyamanan upaya bernapas 5. 3. 1.RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn “M” Umur No. 1. Intervensi Kaji frekuensi. Catat ada tidaknya bunyi nafas Kaji adanya sianosis 2. napas Bunyi nafas dapat menurun Penurunan oksigenasi No Diagnosa 1 Gangguan pola nafas .

Berikan periode istirahat dan lingkungan tenang . menurunkan kebutuhan oksigen 4.gangguan pertukaran gas dapat teratasi dengan kriteria hasil : dan oksigenasi adekuat Berpartisi pasi dalam program pengobatan Menunjuk kan perbaikan 3. Memaksimalka n sediaan oksigen untuk pertukaran 4. Berikan oksigen lambat dengan masker sesuai indikasi bermakna (desaturasi sg hemoglobin) terjadi sebelum sianosis 3. Menghemat energi pasien.

Hasil : terdapat suara ronchi 09. 09-02-2013 . Hasil : O2 3 l Pasien kooperatif Pasien mau menggunakan masker O2 Pasien mengerti dan mau melakukan Pasien mau dilakukan auskultasi Pasien mengerti dan mau diposisikan setengah duduk Respon pasien Pasien mau dilakukan penghitungan RR TTD No Hari/tanggal 1 Sabtu.00 Memposisikan pasien dengan kepala lebih tinggi dari kaki atau posisi setengah duduk Hasil : dengan posisi setengah duduk rasa sesak berkurang 10.RENCANA KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI) Nama Pasien : Tn “M” Umur No.00 Mengajarkan pasien untuk batuk efektif Hasil : sekret dapat keluar Memberikan O2 kepada pasien dengan menggunakan masker. reg : 70 th : 063763 Jam 08.Menghitung respirasi pasien dengan cara salah satu tangan pasien diletakkan pada dada pasien dan tangan kita di atasnya Hasil : RR : 33x/mnt Mengauskultasi bunyi nafas.00 Implementasi .

00 - sianosis Memberikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung. Hasil : pasien dapat beristirahat dengan tenang Pasien tampak tenang .- Mengobservasi adanya sianosis. Hasil : tidak ada tanda-tanda dengan 11.

Kaji frekuensi. reg : 70 th : 063763 Hari / tanggal Sabtu. Catat adanya bunyi nafas . kedalaman pernafasan dan ekspansi dada 2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti adanya ronchi 3. Dorong / bantu pasien dalam nafas dalam danbantu latihan batuk 5. 09-02-2013 catatan perkembangan S : Pasien mengatakan sesak O : . Kolaborasi dengan tim medis dalam 2 Gangguan pertukaran gas Sabtu.CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : Tn “M” Umur No. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi atau memposisikan setengah duduk 4.Pasien tampak menggunakan alat bantu pernafasan / terpasang O2 (masker) TD : 160/80 mmHg N : 132 x/menit Ronchi (+) RR : 33x/menit S : 365 0 C Terdapat sputum yang berlebih A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1-4 1.Pasien tampak menggunakan alat bantu pernafasan / terpasang O2 (masker) TD : 160/80 mmHg N : 132 x/menit Ronchi (+) RR : 33x/menit S : 365 0 C No Diagnosa 1 keperawatan Gangguan pola nafas Terdapat sputum yang berlebih A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1-5 1. 09-02-2013 pemberian oksigen tambahan S : Pasien mengatakan sesak O : .

2. Berikan periode istirahat dan lingkungan tenang . Kaji adanya sianosis 3. Berikan oksigen lambat dengan masker sesuai indikasi 4.

Dx Evaluasi .EVALUASI HASIL Nama Pasien : Tn “M” Umur No. reg No : 70 th : 063763 No.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful