PENCEGAHAN TRANSMISI HIV / AIDS DARI IBU KE JANIN/BAYI

PENDAHULUAN AIDS singkatan dari Acquired Immune Deficiency Syndrome yaitu penyakit yang disebabkan oleh virus HIV (Human Immuno Deficiency Virus) yang merusak sel T, yaitu sel yang membuat zat anti dalam tubuh manusia. Akibatnya tubuh tidak dapat menahan serangan penyakit. AIDS adalah kumpulan berbagai gejala penyakit akibat melemahnya daya tahan tubuh yang disebabkan oleh virus HIV. Seseorang yang terinfeksi HIV dengan mudah akan diserang oleh berbagai jenis penyakit yang lain karena daya tahan tubuhnya yang sudah dilemahkan oleh HIV tidak mampu lagi melawan serangan penyakit tersebut.1 AIDS pertama kali dikenal pada tahun 1981, saat kasus-kasus Pneumocystis carinii pneumonia dan sarkoma Kaposi dilaporkan di kalangan para homoseksual di California dan New York.2,3 Infeksi pada wanita secara keseluruhan meningkat, dengan proporsi pada wanita dan remaja meningkat tiga kali lipat dari 7 menjadi 23% dalam kurun waktu ± 13 tahun , sejak tahun 1985 sampai 1998.3 Masalah AIDS telah melanda dunia, telah mengancam ASIA dan sekarang telah ada di Indonesia. Yang sangat mengkhawatirkan adalah bahwa sekitar 80% kasus di Indonesia ditemukan di antara kelompok karyawan, manajer, perusahaan umum maupun tenaga ahli. Dari angkatan kerja yang ada rata-rata berumur antara 18 - 24 tahun merupakan usia produktif dan modal dasar yang paling berharga. Kenyataan ini tidak dapat dielakkan, bahwa kepedulian terhadap masyarakat dan kualitas Sumber Daya

1

Sejak HIV menjadi pandemic di dunia. Setiap tahun diperkirakan lebih dari 800. the Centers for Disease Control and Prevention memperkirakan prevalensi HIV-seropositif diantara wanita usia reproduksi adalah 1 sampai 2 per 1000. Hampir sebagian besar penderita tersebut tertular melalui penularan dari ibu ke anak.2 Penularan infeksi HIV dari Ibu ke Anak merupakan penyebab utama infeksi HIV pada anak usia di bawah 15 tahun.1 juta anak di dunia terinfeksi HIV. Kebanyakan anak-anak yang terinfeksi bertahan hidup hingga usia 5 tahun.3 Pada tahun 1992.6 Penelitian yang dilakukan Yayasan Pelita Ilmu dan Bagian kebidanan FKUI/RSCM selama tahun 1999-2001 melakukan pemeriksaan 2 . Risiko infeksi bayi baru lahir dari ibu HIV-seropositif diperkirakan 13 hingga 39 %. 575 orang diantaranya positif HIV dan 240 orang positif AIDS. selama 10 tahun terakhir penderita penyakit ini sudah mencapai 814 orang.4 Di Indonesia menurut Ditjen PPM dan PL Departemen Kesehatan tercatat 4333 kasus HIV positif dan 5823 kasus AIDS dari 1 Januari 1987 s/d 31 maret 2006.000 bayi menjadi terinfeksi HIV akibat penularan dari ibu ke anak.5 Sedangkan di Sulawesi Selatan menurut data terbaru yang dilansir oleh Dinas Kesehatan bersama Komisi Penanggulangan AIDS Sulsel. Transmisi heteroseksual dan penyalah gunaan obat intra vena meningkat kejadiannya secara signifikan di antara wanita.Manusia amat erat kaitannya dengan upaya pencegahan Penyakit Menular Seksual (PMS) dan HIV/AIDS.000 kematian anak karena virus tersebut.1 HIV dalam kehamilan merupakan salah satu masalah utama dalam bidang obstetri. dengan jumlah kematian 1430 kasus. diperkirakan 5. Dan diikuti adanya sekitar 610.

86%) mengidap infeksi HIV.7 Jumlah sel T-4 pada orang sehat secara umum berkisar antara 500-1200 per mikroliter. maka ia dapat dikatakan sudah masuk pada fase AIDS. Jika jumlah sel T-4 menurun di bawah 200. atau disebut juga ”sel CD-4”. HIV-1 dan HIV-2. menunjukkan hasil sebanyak 16 orang (2.7. Pada tahun 1992 kebanyakan kasus di seluruh dunia disebabkan oleh infeksi HIV-1.  Melalui transfusi darah atau alat-alat yang telah tercemar HIV  Melalui ibu yang terinfeksi HIV kepada janin/bayinya saat intrauterin.8 CARA PENULARAN HIV dapat menular melalui 3 jalur :  Melalui hubungan seksual baik secara heteroseksual dan atau homoseksual dengan seseorang yang sudah terinfeksi HIV. namun tidak umum ditemukan di AS.4 ETIOLOGI Penyebab sindrom imunodefisiensi ini adalah DNA retrovirus yang dikenal sebagai human immunodeficiency virus.(menyusui). Sel darah putih tersebut termasuk limfosit yang disebut ”sel T-4” atau ”sel T-helper”.pada 558 ibu hamil di daerah miskin di Jakarta.3 HIV adalah virus yang menyerang sistim kekebalan tubuh manusia dan kemudian menimbulkan AIDS. HIV menyerang salah satu jenis dari sel-sel darah putih yang bertugas menangkal infeksi. Infeksi HIV-2 endemik di Afrika Barat. partus dan pasca persalinan. 3 .

di dalam kandungan 6% dan pasca persalinan sebesar 4%.5 Penularan HIV dari ibu ke bayi bisa terjadi melalui ASI.4 Besarnya paparan pada jalan lahir sangat dipengaruhi oleh :4  Kadar HIV pada cairan vagina ibu  Cara persalinan  Perlukaan pada dinding vagina  Infeksi cairan ketuban 4 . selanjutnya tes minggu pertama menjadi posItif dan bayi tidak menyusui Ibu.30%.3 Risiko penularan di negara berkembang sekitar 21% . Selama persalinan bayi dapat tercemar darah atau cairan servikovaginal ibu yang mengandung HIV melalui paparan trakeobronkial atau tertelan pada saat janin berada dijalan lahir. Risiko infeksi penularan terbanyak terjadi saat persalinan sebesar 18%. selama dan setelah persalinan). ini lebih tinggi dibandingkan risiko penularan di negara maju sekitar 14%-26%. Angka kejadian penularan dari ibu ke anak diperkirakan sekitar 20% .3 Di Indonesia sendiri transmisi perinatal berdasarkan pelaporan Ditjen PPM & PL Depkes RI dalam triwulan Januari s/d Maret 2006 terdapat 2 kasus baru HIV dan 9 kasus baru AIDS.4 Penularan di dalam kandungan didiagnosis jika pemeriksaan virologis negatif dalam 48 jam pertama setelah kelahiran.Meningkatnya infeksi HIV pada anak adalah karena akibat penularan selama perinatal (periode kehamilan.43%. Lebih dari 90% AIDS pada anak yang dilaporkan tahun 1994 terjadi karena transmisi dari ibu hamil ke anak. Penularan HIV dari ibu ke janin tanpa dilakukan intervensi dilaporkan berkisar antara 15 – 45%.

dan 0. Konsentrasi median sel pada ibu yang terinfeksi HIV adalah 1 per 104 sel. Hal ini disebabkan karena masih ditemukannya IgG anti HIV ibu yang melewati plasenta di darah bayi.3% pada usia 12-17 bulan. prematuritas dan respon imun bayi.4.8 Penelitian Leroy menyebutkan risiko transmisi HIV melalui ASI diperkirakan 3.6% pada usia 6-11 bulan.4 ASI diketahui banyak mengandung HIV dalam jumlah cukup banyak.8.7% pada usia 0 sampai 5 bulan.9 Imunoglobulin G (IgG) tidak dapat dipakai untuk mendiagnosis HIV pada bayi di bawah usia 18 bulan. Berbagai faktor yang dapat mempengaruhi risiko transmisi HIV melalui ASI antara lain mastitis atau luka di puting susu.4 Diagnosis Pemeriksaan standar yang dapat digunakan untuk mendiagnosis HIV seperti enzyme-linked immunoabsorbent assay (ELISA) dan analisa Western Blot. 0.4.4. Sedangkan IgA dan IgM anti HIV tidak dapat melalui plasenta sehingga dapat dijadikan konfirmasi 5 . meningkatkan transmisi HIV 0.9 Beberapa peneliti membuktikan pemberian ASI pada ibu dengan HIV. bahkan kadang hingga usia 24 bulan. lesi di mukosa mulut bayi.2 % anak pertahun. KPD  Persalinan prematur  Penggunaan vakum atau forsep Ketuban pecah lebih dari 4 jam sebelum persalinan akan meningkatkan risiko transmisi antepartum sampai dua kali lipat dibandingkan jika ketuban pecah kurang dari 4 jam sebelum persalinan.

9 Pemeriksaan dengan PCR atau kultur virus dapat dilakukan sejak lahir dan usia 1 atau 2 bulan. bayi dan keluarganya.diagnosis bila ditemukan pada bayi.9. Mencegah infeksi primer HIV 2. Adapun ke empat kerangka strategi tersebut adalah : 8. Mencegah terjadinya kehamilan pada wanita yang terinfeksi HIV 3.11 1. Bila hasil PCR atau kultur virus dilakukan saat lahir dan usia 1-2 bulan tidak menunjukkan hasil positif dan bayi tidak menunjukkan gejala maka pemeriksaan diulang pada usia 4 bulan. DNA HIV atau RNA HIV menunjukkan hasil positif. Mencegah transmisi HIV dari wanita yang terinfeksi ke bayinya 4. Infeksi HIV bisa disingkirkan bila 2 macam sampel tes yang berbeda menunjukkan hasil negatif. 6 . maka pemeriksaan harus diulang segera untuk konfirmasi sebelum diagnosis HIV dibuat. Namun sensitifitas kedua pemeriksaan tersebut masih sangat rendah. Memberikan perhatian kepada ibu yang terinfeksi HIV.4 PENCEGAHAN WHO dan PBB merekomendasikan empat kerangka strategi jangka panjang untuk mencegah transmisi HIV dari ibu ke Janin/bayinya. Infeksi HIV pada bayi di bawah 18 bulan dapat ditegakkan bila dua sampel dari dua kali pemeriksaaan yang berbeda dengan kultur. tehnik PCR (Polymerase Chain Reaction) untuk mendeteksi DNA atau RNA HIV dan deteksi antigen p24.4 Pemeriksaan yang bisa dilakukan pada usia di bawah usia 18 bulan adalah pemeriksaan kultur HIV. Jika dengan PCR kultur virus positif.4.10.

pendidikan. Mencegah infeksi primer HIV dengan cara8 : • Melakukan intervensi terhadap perubahan pola hidup. terutama pada wanita muda dan pasangannya adalah jalan yang terbaik untuk menjamin bahwa penularan sekunder ke bayi tidak terjadi. • Memperbaiki penanganan penularan infeksi secara seksual • Memastikan keamanan persediaan darah • Memperhatikan faktor-faktor konstitusional yang memudahkan seorang wanita terinfeksi HIV (cth: masalah ekonomi.8 Cara lain dalam pencegahan primer infeksi HIV adalah intervensi dengan skala luas terhadap sexual transmitted infection (STI). Seperti diketahui bahwa STI memiliki hubungan terhadap faktor resiko terjadinya infeksi HIV. Diantara kelompok ini anak perempuan dan wanita muda tercatat paling banyak mendapat infeksi baru dan mayoritas wanita yang memeriksakan kehamilannya pada klinik MCH (Maternal and child health) berusia 15-24 tahun. dll) Pencegahan HIV pada wanita.8 B.8 Di Thailand prevalensi HIV yang sebelumnya tinggi menjadi berkurang dengan penanganan STI melalui pengobatan dan promosi pemakaian kondom terhadap pekerjapekerja seksual. Mayoritas infeksi HIV di seluruh dunia terjadi pada penduduk muda yang berusia 10-24 tahun.A. Kerangka 1. Mencegah terjadinya kehamilan pada wanita yang terinfeksi HIV 8: • Memberikan informasi tentang KB dan konseling untuk membantu dalam pengambilan keputusan • Mengintegrasikan pelayanan kontrasepsi pada konseling sukarela 7 . Kerangka 2.

kontrasepsi merupakan hal yang potensial untuk mencegah ribuan transmisi vertikal HIV. Penelitian dan pengalaman yang telah terbukti aman. Upaya PMTCT (Prevention of mother-to-child transmission) berfokus hampir semata-mata pada pencegahan transmisi dari wanita hamil yang positif menderita HIV. Karena kehamilan yang tidak diharapkan berjumlah lebih dari 50% pada semua kelahiran dibeberapa negara. 8 . dapat dikerjakan dengan mudah dan efektif untuk menurunkan transmisi HIV dari wanita hamil yang terinfeksi ke bayi adalah dengan cara 8: • • • Kemoprofilaksis antiretrovirus Praktek obstetri yang aman Konseling pemberian makanan pada bayi.• Memperkuat hubungan antara FP (Family Planning)dan pelayanan HIV • Menjamin akses FP (Family Planning) ke pilihan yang aman. Pendekatan ini diambil sebagai akibat tidak berhasilnya penggunan kontrasepsi dalam hal menurunkan MTCT (Mother-to-child transmission) dalam mencegah kehamilan pada wanita yang positif terinfeksi HIV. Mencegah Transmisi HIV dari wanita yang terinfeksi ke bayinya :8 • Melakukan intervensi untuk menurunkan penularan selama kehamilan.8 C. • Melakukan intervensi untuk menurunkan penularan melalui menyusui (tidak menyusui bayinya). Kerangka 3. persalinan dan kelahiran.

10 1.8. 2.8 Dua pendekatan utama pada konseling dan tes HIV pada ANC yaitu : Opt-in dan Opt-out. Banyak protokol yang aman dan efektif tapi keberhasilannya tergantung dari kecepatan wanita tersebut ditemukan pada pemeriksaan kehamilannya. persalinan dan kelahiran dan pada bayi setelah kelahiran secara signifikan menurunkan risiko MTCT.9.10 Dikenal beberapa protokol pengobatan antiretroviral antara lain : • Protokol 076 dari Pediatric AIDS Clinical Trials Group (PACTG) tahun 1994. 9 .8. ZDV+NVP atau ZDV+3TC+NVP). Lamivudine (3TC) dan Niverapine (NVP) telah diuji coba dan aman serta efektif saat digunakan tersendiri (ZDV atau NVP) atau dikombinasikan (ZDV+3TC.Meskipun demikian.10 Obat antiretroviral seperti Zidovudine (ZDV). Yang dimaksud dengan optimal-in (Opt-in) yaitu testing HIV yang ditujukan pada wanita hamil sebagai intervensi terpisah dari pelayanan ANC rutin dan harus bersedia untuk mendapat tes ini. Kemoprofilaksis antiretroviral pada PMTCT Beberapa penelitian yang telah dilakukan memperlihatkan keberhasilan pemberian obat antiretroviral pada wanita selama hamil. Sedangkan optimal-out (Opt-out) yaitu testing HIV merupakan bagian dari pelayanan ANC rutin dan harus dilakukan kecuali wanita tersebut menolak. untuk keberhasilan dari intervensi ini. wanita hamil yang terinfeksi HIV harus melakukan ANC dan atau pelayanan maternal dan dia harus memiliki akses konseling dan pelayanan tes HIV.8.

13 • antepartum : ZDV (300 mg 2x/hr) + (3TC (150 mg 2x/hr) pada usia kehamilan 36 minggu sampai saat melahirkan. Regimen ini mengurangi transmisi hampir 50% dibandingkan pemberian singkat oral ZDV pada wanita saat persalinan dan pada bayi 1 minggu setelah dilahirkan.5% setelah 3 bulan. • Intrapartum : ZDV (300 mg saat persalinan dan setiap 3 jam sampai melahirkan) + 3TC (150 mg saat persalinan dan setiap 12 jam sampai melahirkan) 10 . Beberapa variasi lain protokol ini memberikan ZDV pada bayi selama 1 minggu setelah kelahiran. pada saat persalinan diberikan ZDV intravena 2 mg/kgBB dalam periode 1 jam pertama. menurunkan MTCT 23%.8. kemudian dilanjutkan dengan pemberian infus ZDV 1 mg/kgBB/jam sampai melahirkan dan pemberian oral 2 mg/kgBB/6 jam ZDV pada bayi selama 6 minggu setelah kelahiran.13 • Protokol PETRA-B. 16.13 • Di Thailand (RETRO-CI trial) dan Burkina Faso (DITRAME trial) memberikan oral ZDV 300 mg 2 kali sehari pada 4 minggu terakhir masa kehamilan tanpa memberikan antiretroviral pada bayi yang dilahirkan.Protokol ini memberikan Zidovudine (ZDV) oral 100 mg 5 kali sehari pada kehamilan 14-34 minggu dan diteruskan selama kehamilan.8.8.12. Hasilnya terjadi transmisi 9% pada 6 minggu.13 • Protokol HIVNET 012 yang dipakai di Uganda memberikan 200 mg oral NVP pada saat persalinan dan 2 mg/kgBB oral pada bayi 48-72 jam setelah dilahirkan. Protokol ini memberikan ZDV-3TC pada :8.

11 .8 Penghentian pemberian ASI pada bayi yang dilahirkan oleh ibu yang terinfeksi HIV merupakan satu-satunya jalan untuk mencegah trasmisi HIV postnatal. Diperkirakan 15-20% dari MTCT terjadi melalui pemberian ASI. Dukungan dan konseling pemberian makanan pada bayi Transmisi HIV postnatal melalui ASI pertama kali dilaporkan tahun 1985. untuk anak  ZDV (4 mg /kgBB/2x/hari) + 3TC (2mg/kgBB/2x/hari) selama 7 hari. Keberhasilannya 42% menurunkan transmisi HIV.8 Hasil penelitian di Kenya menyatakan bahwa ibu yang terinfeksi HIV yang menyusui mengalami mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak menyusui.• Postpartum : untuk ibu ZDV (300 mg 2x/hari) + 3TC (150 mg 2x/hari) selama 7 hari.8 Praktek obstetri yang aman Beberapa intervensi obstetrik dipercayai atau terbukti menurunkan MTCT termasuk diantaranya adalah 8. dan akan terus meningkat sampai 29% jika terjadi infeksi maternal yang baru.14 : • • • • • • Seksio sesarea elektif Pembilasan vagina dengan larutan chlorhexidine Memperpendek waktu antara pecahnya ketuban dan persalinan Menghindari episiotomi yang tidak perlu Menghindari pemakaian suction dan prosedur invasif lainnya dan Pengeringan sekresi maternal dan darah pada bayi baru lahir.

Studi retrospektif memperlihatkan bahwa mengurangi waktu pecahnya ketuban dengan persalinan menurunkan MTCT.8 D. meskipun demikian manfaat seksio sesarea akan menghilang jika dilakukan setelah persalinan dimulai.8 • • • • • • • Menjamin penapisan untuk profilaksis dan penanganan infeksi oportunistik Memberikan pengobatan antiretroviral Memberikan perhatian terhadap nutrisi dan pelayanan pendukungnya Memberikan konseling seksual dan kesehatan reproduksi. termasuk pelayanan KB Memberikan pelayanan penanganan gejala awal dan terminal Memberikan pelayanan kesehatan mental dan dukungan pelayanan psikologi Memberikan dukungan sosial Selain hal-hal tersebut diatas maka perlu pula dilakukan skrining pada ibu hamil risiko tinggi seperti skema dibawah ini 15 12 . bayi dan keluarganya.8 Penelitian yang dilakukan di Malawi mengenai pembilasan vagina dengan chlorhexidine dilaporkan menurunkan MTCT. Memberikan perhatian kepada ibu yang terinfeksi HIV. Seksio sesarea tidak memberikan keuntungan tambahan pada ibu dengan muatan virus (viral loads) < 1000 /ml dan CD4 > 500/μl. hal ini berlaku hanya pada ketuban pecah lebih dari 4 jam. Kerangka 4.Analisis beberapa penelitian pada negara-negara industri menunjukkan bahwa seksio sesarea elektif menurunkan transmisi HIV. Disinfeksi vagina juga memeperlihatkan penurunan morbiditas dan mortalitas bayi yang dilahirkan.

motivasi. Oportunistik TAR : ZDV + 3TC + Nevirapine mulai usia kehamilan 14 minggu. pemberian TAR. VL Kepatuhan diragukan Usia kehamilan 36 mgg VL > 1000/ml VL tidak terukur Persalinan pervaginam SC elektif pada usia kehamilan 38 mgg 13 . PMS Inf. evaluasi status HIV.SKRINING HIV BAGI IBU HAMIL RISIKO TINGGI PMS Pasangan sex risiko tinggi Pasangan sex > 1 Pengguna Narkoba Konseling sebelum & sesudah tes Ibu Hamil HIV (+) Pemeriksaan fisis Pemeriksaan Laboratorium Asuhan Antenatal: Frekuensi sesuai usia kehamilan Konseling. VL setiap 6 bulan Tidak mampu periksa CD4. CD4. Evaluasi Fungsi hati.

Pemberian minimal 3 jam sebelum partus atau niverapine 200 mg dosis tunggal. CD4. Post partum : ZDV oral sirup 2 mg/kgBB/dosis setiap 6 jam selama seminggu mulai saat usia 8-12 jam. Monitoring status HIV. Mereka dapat terinfeksi pada saat kehamilan. seksio sesarea elektif dan pembatasan pemberian ASI hal-hal tersebut diatas terbukti dapat menurunkan angka MTCT. Adapun intervensi PMTCT adalah mengharuskan tes HIV sebagai bagian dari ANC.Pemberian ART intrapartum : ZDV iv 2 mg/kgBB sebagai dosis inisial diberikan selama 1 jam dilanjutkan 1 mg /kgBB/jam sampai melahirkan. atau melalui ASI. dilaporkan terjadi peningkatan MTCT 25-45% pada negara berkembang dan 15-25% pada negara industri. perawatan bayi.5 juta anak-anak yang menderita HIV melalui ibunya (MTCT). Tanpa intervensi untuk mencegah penularan dari ibu ke bayinya. post partum. Dosis ZDV untuk bayi yang tidak toleransi terhadap pemberian oral adalah 1. persalinan . Ringkasan Lebih dari 90% dari 2. pemberian kombinasi regimen obat antiretroviral. 14 .5 mg/kgBB setiap 6 jam. VL Bayi diberikan PASI Konseling alat kontrasepsi.

In: The Merck Manual of Diagnosis and Theraphy.com/HIV51. AIDS dan penanganannya. Available from : http://www. Accessed Juli 24 fh 2006 7. 2006 2. Available from: http://www.1312-23 4.com. Wenstrom KD. Berkow R. Accessed March 18th. Judarwanto W. West Point: Merck and co. ed.p.depkes. ------.2006 6. Editors. Gilstrap III LC. HIV Mengancam anak Indonesia. Accessed March 18th. 17 p.p. Hanth JC. 15 .1997. Infection.htm. Lereno KJ. Departemen Kesehatan Republik Indonesia kerjasama dengan The Ford Foundation dan studio Drya Media. Beers MH. Statistik kasus HIV/AIDS di Indonesia. Jumlah kasus HIV/AIDS di Sul-Sul. ------. New York: Mc Graw-Hill.go.1999.1498-1504 3. Accessed Juli 24fh . HIV/AIDS. Available from : th st ed. Http://www. Human immunodeficiency virus infection.id/content/view/1044/39/. Available from: http://menkokesra.fpnotebook.17-25. Cunningham FG.lp3y.org/content/AIDS/Sti. Kementerian Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat RI.htm.2006 5. 21 2001. In : William obstetric.DAFTAR PUSTAKA 1. Gant NF.

------.p. Preventing mother-to-child transmission of HIV.2006 12.MD. Antiretroviral Treatment to reduce Mother-to-Child Transmission of HIV. Preventing mother-to-child transmission of HIV. Reducing HIV Transmission from HIV-positif women to their infant. Jakarta. Accessed Juni 21st.8. Available from: http://www. Gibb D. Hafkin JS.fhi. Accessed March 17th. Peckham C.org. Accessed Juli 24th.pdf.org. 10.who. Available from: http://www.07.medscape. Available from: http://www. Dalam Pertemuan Ilmiah Tahunan Feto-Maternal ke-V. 2004. 16 . Accessed March 20nd. Available from: http://www. Pencegahan Transmisi HIV Maternal ke janin/Bayi.jps? page=kbr. Accessed March 17th. ------.nejm.00098#i.2006 13. ------. 2006 11. Ferris MG. Available from: http://www. Prevention of Mother-to-child Transmission of HIV: Progress and Challenges.int/hiv/pub/mtct/en/strategicApproachesE. Peiperl L MD.com/insite. 2006.02.03&doe=3098.150-154. 9.org.fhi. Wibowo N. Accessed March 17 th. MD. Available from: http://www. Available from: http://www.2006 14. Family Planning and the Prevention of mother-to-child transmission of HIV. 2006.com. Accessed February 2nd 2006 15.hivinsite. Mother-to-Child Transmission of the human immunodeficiency virus. Best K.org.fhi.

17 .