PD

F -X C h a n ge

PD

F -X C h a n ge

O W !

N

y

bu

to

k

lic

w

.d o

c u -tr a c k

.c

Tatalaksana batu empedu

C

m

C

lic

k

to

bu

y

N
w

O W !
.d o

o

c u -tr a c k

.c

PENATALAKSANAAN BATU EMPEDU
A. Nurman Rumah Sakit TNI AL Dr. Mintohardjo, Jakarta ABSTRACT The clinical approach to gallstones has undergone major revision recently because of the development of medical science and technology, particularly in the field of imajing, laparoscopy, diagnostic and therapeutic endoscopy. The wide spread availability of ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreato-graphy) dramatically decreased the need for surgical removal of the common bile duct stones. Moreover, the development of laparoscopic cholecystectomy makes the management of gallbladder stones tend to be more minimally invasive. Common bile duct stones are extracted through endoscopy with Dormia basket after performing endoscopic sphincterotomy. Large common bile duct stones are difficult or imposible to remove with a standard basket or balloon; lithotripsy may crush the stone and make it possible to remove. (J Kedokter Trisakti 1999;18 (1) : 1 - 8) Key words : Gallstones, management, laparascopic, cholecystectomy PENDAHULUAN
Kolelitiasis adalah salah satu dari penyakit gastrointestinal yang paling sering di jumpai di praktek klinik. Penelitian dengan ultrasonografi menunjukkan bahwa 60-80% pasien batu empedu adalah asimtomatik. Secara umum dapat dikatakan bahwa pasienpasien yang asimtomatik akan kambuh dan memperlihatkan gejala-gejala pada sebanyak 1-2% per tahun “follow up”. (1,2,3) Manifestasi klinik dari batu empedu dapat berupa nyeri episodik (kolik bilier), inflamasi akut di kandung empedu (kolesistitis akut) atau saluran empedu (kolangitis akut), komplikasikomplikasi akibat migrasi batu empedu ke dalam koledokus seperti pankreatitis, obstruksi saluran empedu yang dapat mengganggu fungsi hati yakni ikterus obstruktif sampai sirosis bilier.(3) Tidak semua batu empedu memerlukan tindakan untuk mengeluarkannya. Ada beberapa faktor yang menentukan bagaimana penatalaksanaannya antara lain lokasi batu tersebut, ukurannya dan manifestasi kliniknya. Kemajuan-kemajuan yang pesat di bidang iptek kedokteran pada dua dekade ini terutama kemajuan di bidang pencitraan (imaging), endoskopi diagnostik dan endoskopi terapetik membawa perubahan yang sangat mendasar dalam penatalaksanaan batu empedu.(2)
1

o

m

w
w

w
w

Pada keadaan di mana bilirubin serum meningkat lebih dari 3 mg%.5) Gejala yang paling spesifik dan karakteristik adalah kolik bilier. Episode kolik ini sering disertai dengan mual dan muntah-muntah dan pada sebagian pasien diikuti dengan ke- naikan bilirubin serum bilamana batu migrasi ke duktus koledokus. bilirubin total juga meningkat. Sarana terapetik serta penatalaksanaannya juga mengalami perubahan yang sangat besar yakni makin terjadinya kecenderungan penanganan batu saluran empedu ditangani secara minimal invasif melalui endoskopi oleh para gastroenterolog. Bilamana sudah terdapat kolesistitis akut akan ditemukan lekositosis serta pasien demam.c Tatalaksana batu empedu C m C lic k to bu y N w O W ! . Pada sebagian kecil pasien bilirubin total masih mungkin dalam batas normal atau sedikit meninggi. Tetapi sarana diagnostik ini mempunyai banyak keterbatasan. transaminase serum. amilase/lipase serum akan meningkat sekali. gangguan fungsi hati (-). Kolik bilier dimulai tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama 1-4 jam dan menghilang pelahan-lahan atau dengan cepat. Kolik bilier dapat dicetuskan sesudah makan banyak yang berlemak. kolangitis atau pankreatitis.(5) Bilamana telah didapatkan kolangitis maka akan ditemukan lekositosis serta gambaran seperti di atas.PD F -X C h a n ge PD F -X C h a n ge O W ! N y bu to k lic w .c Pada masa-masa yang lalu kira-kira sebelum tahun delapan puluhan.d o c u -tr a c k . tidak akan ada ekskresi bahan kontras dari sel-sel hati ke saluran empedu sehingga tidak akan diperoleh gambar. antara lain bahwa fungsi hati mempengaruhi hasil foto yang diperoleh. 2 o m w w w w . Pada ultrasonografi (USG) atau CT Scan abdomen didapatkan batu di dalam kandung empedu dan tandatanda radang akut dari kandung empedu berupa dinding yang menebal dan udematus. Nyeri viseral ini bersifat nyeri yang hebat. Adanya demam atau menggigil yang menyertai kolik bilier biasanya menunjukkan komplikasi seperti kolesistitis.(4. sarana diagnostik imejing untuk batu empedu hanya dari foto polos abdomen. Bilamana kolik disebabkan oleh batu yang migrasi ke duktus koledokus dan belum terdapat komplikasi infeksi di saluran empedu maka laboratorium akan menunjukkan gangguan fungsi hati berupa gama glutamil transferase (GGT) atau fosfatase alkali yang meninggi. Bilamana terdapat pankreatitis bilier. Pemeriksaan laboratorium dan Ultrasonografi atau CT Scan abdomen menunjukkan bahwa bilamana kolik hanya disebabkan oleh batu kandung empedu yang tersangkut di duktus sistikus tanpa proses peradangan di kandung empedu (tanpa kolesistitis akut) dan tanpa adanya batu empedu di duktus koledokus maka tidak akan didapatkan kelainan laboratorium yakni lekositosis (-). menetap atau berupa tekanan di epigastrium atau di abdomen kuadran kanan atas yang sering menjalar ke daerah inter-skapular. skapula kanan atau bahu. GEJALA BATU EMPEDU Batu empedu biasanya menimbulkan gejala-gejala sebagai akibat dari inflamasi atau obstruksi karena migrasi ke dalam duktus sistikus atau duktus koledokus. di samping adanya lekositosis dan gangguan fungsi hati. kolesistografi oral dan kolangiografi intravena.d o o c u -tr a c k .(6) Ultrasonografi/CT Scan abdomen akan menemukan pelebaran saluran empedu dan kadang-kadang tampak batu di dalamnya. Hal ini mengakibatkan bahwa pada masa itu sangat sulit menentukan apakah seseorang dengan ikterus itu disebabkan oleh kelainan parenkim atau oleh obstruksi saluran empedu yang penanganannya sangat berbeda.

Bilamana timbul gejala. duktus koledokus. (Gambar 1) Batu di dalam kandung empedu yang tidak memberikan keluhan atau gejalagejala (asimtomatik) dibiarkan saja.d o o c u -tr a c k . Migrasi batu ke leher kandung empedu akan menyebabkan obstruksi duktus sistikus. bisa dicoba dikeluarkan dengan basket Dormia melalui endoskopi.c FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENATALAKSANAAN BATU EMPEDU Lokasi Lokasi batu empedu bisa bermacammacam yakni di kandung empedu. maka batu ini harus dikeluarkan.d o c u -tr a c k . Batu empedu intrahepatik atau hepatolitiasis adalah batu empedu yang berada pada saluran empedu intrahepatik.(7) Batu ini harus dikeluarkan dengan cara operasi. Batu koledokus harus dikeluarkan karena akan mengakibatkan obstruksi bilier sehingga dapat mengganggu fungsi hati sampai menimbulkan gagal hati. Keadaan ini mengakibatkan terjadinya iritasi kimiawi mukosa kandung empedu oleh cairan empedu yang tertinggal sehingga terjadilah kolesistitis akut atau kronis. Batu empedu yang terjepit di duktus sistikus. biasanya karena batu tersebut migrasi ke leher kandung empedu atau masuk ke duktus koledokus. Bila banyak diperlukan tindakan operasi yang berbeda dengan operasi-operasi batu empedu yang lain. Bila tidak dikeluarkan akan menyebabkan obstruksi dengan penyulit seperti kolangitis atau sepsis dan ikterus obstruktif yang bisa mengakibatkan gagal hati atau sirosis bilier. di muara duktus sistikus pada duktus koledokus.(1) Pada pasien dengan batu kandung empedu yang simtomatik ini dapat dilakukan kolesistektomi secara konvensional ataupun dengan cara laparoskopi. di dalam hati. dapat menekan duktus koledokus atau duktus hepatikus komunis sehingga mengakibatkan obstruksi (sindroma Mirizzi). kolangitis. Bila batu intrahepatik kecil dan jumlahnya 1 atau 2 buah saja dan terletak di distal. abses hati multipel dan sepsis. Pengeluaran batu koledokus ini dapat dilakukan dengan operasi secara konvensional atau dengan cara melalui endoskopi yakni dengan sfingterotomi endoskopik dan ekstraksi batu dengan basket Dormia. ampulla Vateri. tergantung dari beratnya perubahan pada mukosa.sepsis.c Tatalaksana batu empedu C m C lic k to bu y N w O W ! . 3 o m w w w w . kadang-kadang diperlukan operasi berulang-ulang karena sering kambuh dan pada akhirnya pasien seringkali menderita karena kerusakan hati akibat ikterus obstruktif yang lama. duktus sistikus.(4) Batu intrahepatik didapatkan pada 20% kasus dengan batu empedu. Selain dari pada itu aliran bilier yang tidak lancar dapat menimbulkan penyulit kolangitis .(5) Masalah batu intrahepatik berbeda sekali dengan batu empedu yang lain karena penatalaksanaannya secara bedah sulit.PD F -X C h a n ge PD F -X C h a n ge O W ! N y bu to k lic w .

Ada beberapa cara untuk memecah batu ini. Pada prinsipnya pada teknik ini setelah batu terperangkap dalam basket kemudian dengan alat khusus cengkeraman basket diperketat sehingga batu tersebut terpecah.c Gambar 1. (vi) “Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy” (ESWL). (v) Litotriptor “piezoceramic”. Cara lain adalah (ii) Litotriptor hidrolik. kini dapat dipakai litotriptor mekanik BML dari Olympus. Sesudah keadaan akut teratasi dan keadaan umum pasien sudah membaik perlu tindakan definitif 4 o m w w w w . Anatomi dari distal koledokus Bagian distal koledokus yang sempit dan memanjang akan menyulitkan pengeluaran batu dengan cara endoskopi. ini yang paling baik. dengan basket Dormia batu tersebut diekstraksi dari duktus koledokus. Batu intrahepatik 5.d o o c u -tr a c k . Dengan demikian batu- batu kecil beserta lumpur empedu dapat dikeluarkan. Batu duktus koledokus di Indonesia juga pada umumnya bukan batu kolesterol sehingga pemakaian ESWL untuk menghancurkan batu koledokus agaknya tidak banyak menolong. Kandung empedu 8. Duktus hepatikus komunis 4. Muara duktus sistikus 6. Pada keadaan ini sebaiknya pengeluaran batu dilakukan melalui tindakan bedah. Lokasi batu empedu 1. Setelah batu empedu yang besar tadi terpecah menjadi beberapa bagian kecil. Ampulla Vateri 2.d o c u -tr a c k . Balon kemudian ditiup dan ditarik kebawah sampai keluar dari papila Vateri.PD F -X C h a n ge PD F -X C h a n ge O W ! N y bu to k lic w . Di Indonesia pada umumnya batu kandung empedu bukan batu kolesterol sehingga ESWL kurang bermanfaat. Duktus sistikus 7.c Tatalaksana batu empedu C m C lic k to bu y N w O W ! . Adanya penyulit kolangitis akut atau pankreatitis akut Adanya penyulit-penyulit ini menunjukkan perlunya tindakan segera. yaitu (i) Litotriptor mekanik dari Suhendra: cara ini sudah lama. (iv) Litotriptor ultrasonic. Leher kandung empedu Ukuran Batu koledokus dengan diameter lebih dari 1 cm dipecah dulu agar lebih mudah dikeluarkan dengan cara endoskopi. Komposisi batu Batu kandung empedu yang terdiri atas kolesterol mudah dipecah dengan ESWL. (iii) Litotriptor laser. Kateter dengan balon yang belum ditiup dimasukkan ke saluran empedu sehingga sampai di atas batu-batu tersebut. Pada kolangitis akut untuk sementara dalam keadaan darurat bisa dipasang pipa nasobilier dan pemberian antibiotika yang adekuat. Duktus koledokus 3. Batu yang lebih kecil yang sukar ditangkap dengan basket dikeluarkan dengan memakai kateter balon.

Ultrasonografi abdomen sebelum operasi hanya menunjukkan adanya batu kandung empedu. Sklera ikterik dan nyeri tekan di sekitar epigastrium. suhu 38. denyut nadi 112/menit.c elektif yaitu dengan cara operasi atau mengeluarkan batu tersebut melalui endoskopi dengan melakukan sfingterotomi dan ekstraksi batu dengan basket Dormia.d o o c u -tr a c k . Dalam hal ini. Pada pemeriksaan didapatkan gejala dan tanda-tanda sebagai berikut: seorang perempuan. tekanan darah 150/100 mmHg. Memang pada kenyataannya di klinik. Pada umumnya memang saluran empedu intra dan ekstrahepatik melebar pada batu koledokus. Pada pankreatitis akut yang biasanya merupakan akibat batu empedu kecil menyumbat papila Vateri.d o c u -tr a c k . Di dalam praktek sehari-hari tidak jarang ditemukan keadaan-keadaan dimana pasien dikirim ke dokter ahli penyakit dalam oleh dokter ahli bedah dengan problem bahwa sesudah kolesistektomi karena adanya batu kandung empedu. Pasien juga merasa demam disertai menggigil selama beberapa hari.c Tatalaksana batu empedu C m C lic k to bu y N w O W ! . dilakukan pengeluaran batu koledokus per endoskopi disusul dengan kolesistektomi pada kesempatan berikutnya melalui laparoskopi. kulit kekuningan. Dalam hal ini perlu dilakukan kolangiografi misalnya “Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreato- graphy” (ERCP) untuk konfirmasi ada tidaknya obstruksi di saluran empedu. hipertensi dan diabetes melitus. patut dicurigai adanya batu di koledokus. Kadang-kadang sesudah operasi koledokotomi.PD F -X C h a n ge PD F -X C h a n ge O W ! N y bu to k lic w . perlu segera dilakukan sfingterotomi dengan cara endoskopi dan ekstraksi batu sehingga aliran cairan empedu dan cairan pankreas ke duodenum menjadi lancar kembali. Bilamana gama glutamil transferase (GGT) atau fosfatase alkali sangat meningkat.(9) Bila kadung empedu menunjukkan tanda-tanda kolesistitis kronik. ultrasonografi tidak selalu dapat memvisualisaikan batu koledokus karena adanya udara di colon serta duktus koledokus dan saluran empedu intrahepatik juga tidak selalu melebar pada batu koledokus. 5 o m w w w w .6oC. apalagi bila bilirubin juga meningkat. Setelah dievaluasi ternyata pasien tersebut juga menderita batu koledokus yang lolos dari pengamatan. gizi lebih.2. Tentunya kurang dapat diterima bilamana pasien dianjurkan untuk di laparotomi lagi untuk mengeluarkan batu yang tertinggal. Pada batu kandung empedu faal hati biasanya tidak terganggu.3) Cara menghindari hal tersebut tidak sulit yakni dengan melihat fungsi hati sebelum operasi. pasien tetap ikterus atau bahkan makin ikterik. dikirim oleh dokter ke Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit TNI AL Dr. Mintohardjo tanggal 4 Januari 1999 dengan gastritis. 62 tahun. OSN. ILUSTRASI KASUS 1. Hal ini diketahui pada saat pasien belum pulang dari Rumah Sakit bahkan kadang-kadang pasien masih di unit perawatan intensif atau di “recovery room” beberapa saat sesudah operasi. Pada pasien dengan batu koledokus yang disertai batu kandung empedu bila kandung empedu masih baik dan batu kandung empedunya asimtomatik maka kandung empedu dibiarkan saja sedangkan batu koledokus dikeluarkan dengan cara endoskopi. 10-15% dari pasien-pasien dengan batu kandung empedu. tampak sakit. pasien masih ikterus dan masih ada kolik yang disebabkan oleh adanya batu yang tertinggal di duktus koledokus. Dalam hal ini tindakan pengeluaran batu saluran empedu per endoskopi dapat mengatasi masalah tersebut. juga mengandung batu di duktus koledokus. (1.

perempuan.9 mg% G.4 g% Lekosit 19. Riwayat penyakit dahulu: kira-kira 1. Pasca bedah nyeri abdomen tersebut langsung menghilang.glutamil transferase 310 U/l SGOT 215 U/l (N s/d 40) SGPT 258 U/l (N s/d 40) Trombosit 230. Karena pasien ini menderita kesakitan yang sulit di atasi dengan analgesik yang kuat. Selanjutnya kandung empedu beserta batunya dikeluarkan secara laparoskopik pada tanggal 13 Januari 1999. Pemeriksaan laboratorium memberikan hasil darah tepi dalam batas normal.d o c u -tr a c k . 2 batu dapat ditarik keluar. yang ketiga karena besarnya. masuk Rumah Sakit 7 Februari 1999 dengan keluhan utama nyeri hebat di abdomen kuadran kanan atas sejak semalam dan muntahmuntah. maka segera dilakukan kolesistektomi laparoskopik.d o o c u -tr a c k . batu dikeluarkan dengan cara sfingterotomi dengan cara endoskopi serta ekstraksi batu dengan basket Dormia. 39 tahun. tidak rata dan didapatkan batu di dalam kandung empedu. Pasien dipulangkan beberapa hari kemudian dalam keadaan baik dengan fungsi hati kembali normal. Didapatkan batu-batu kecil di kandung empedu serta batu di duktus sistikus. tes fungsi hati juga tidak ada kelainan (bilirubin total. Pada pemeriksaan didapatkan seorang perempuan yang sangat menderita karena kesakitan di perut bagian kuadran kanan atas. dicoba dihancurkan dengan litotriptor mekanik BML dari Olympus tetapi tidak berhasil.3” Masa protrombion 11’ (dalam batas normal) Ultrasonografi abdomen: duktus koledokus dan saluran empedu intrahepatik melebar. terdapat 3 buah batu besar di duktus koledokus.5 tahun yang lalu pernah dirawat dengan keluhan seperti ini dan didapatkan batu di duktus koledokus. sangat mungkin karena batu di duktus sistikus. Saluran empedu intra dan ektrahepatik tidak melebar. yang sebuah sangat besar dengan diameter lebih besar dari diameter skop ERCP. Dilakukan kolangiografi dengan cara endoskopi (ERCP) dengan hasil sebagai berikut : duktus koledokus dan saluran empedu intrahepatik melebar. tidak ada lekositosis. Ditegakkan diagnosis kolik bilier. 6 o m w w w w . Y.c Tatalaksana batu empedu C m C lic k to bu y N w O W ! .600 Ureum 46 mg% Kretinin 1.3 mg% Gula darah sewaktu 209 mg% Bilirubin total 6. Dilakukan sfingterotomi dan ekstraksi batu dengan basket Dormia.000 Masa perdarahan 2” Masa pembekuan 10. Diagnosis akhir pasien ada- 2. Kemudian batu tersebut dicoba dipecah dengan litotriptor mekanik dari Suhendra dan berhasil.PD F -X C h a n ge PD F -X C h a n ge O W ! N y bu to k lic w . lah (a) Kolangitis akut karena batu koledokus (b) Kolesistitis kronik karena batu kandung empedu. GGT dan transaminase serum dalam batas normal). Pemeriksaan ultrasonografi abdomen menunjukkan gambaran batu-batu kecil di kandung empedu. Pemeriksaan jasmani tidak menunjukkan kelainan yang nyata kecuali nyeri tekan di perut kanan atas.c Pemeriksaan laboratorium menunjukkan hasil sebagai berikut: Hb 13. dinding kandung empedu agak menebal. untuk selanjutnya dikeluarkan dengan basket Dormia.

hal 673-691. 668678.J.. Tetapi pada umumnya lebih jarang terdapat batu tersisa karena selama prosedur saluran empedu selalu dimonitor secara radiologik kolangiografi.PD F -X C h a n ge PD F -X C h a n ge O W ! N y bu to k lic w .L.c Tatalaksana batu empedu C m C lic k to bu y N w O W ! . Mc Quaid K. Intrahepatic Stones Epidemiology and Etiology.. Waktu yang diperlukan relatif lebih pendek dibandingkan dengan operasi / eksplorasi saluran empedu. Bilamana ada batu tersisa (“residual stone”) maka prosedur ini dapat diulangi dengan mudah. dari Intrahepatic Calculi. 17-28. Pada ilustrasi kasus kedua. Edisi ke-14..1725-1736. Editor Fauci dkk.c PEMBAHASAN Pada waktu-waktu yang lalu batu koledokus dikeluarkan secara bedah dengan melakukan koledokotomi diikuti pengeluaran batu. Tetapi akhirakhir ini makin diterima penanganan batu koledokus yang lebih baik dengan cara ekstraksi batu melalui endoskopi dengan melakukan sfingterotomi terlebih dahulu. gama glutamil transferase dan transaminase serum. hal. 1996 3. tidak terdapat lekositosis maupun peningkatan bilirubin total. Tidak dilakukan sebaliknya karena jarak waktu antara pengeluaran batu koledokus dan pengangkatan kandung empedu harus sependek mungkin.J. Kadang-kadang terjadi “residual stone” sehingga lebih berisiko lagi bila dilakukan operasi ulang. Bila terlebih dahulu dilakukan kolesistektomi laparoskopik maka pengeluaran batu koledokus per endokopik tidak dapat segera dilakukan dan harus menunggu sampai beberapa hari karena menunggu kesembuhan luka laparoskopi. Pasien hanya dipremedikasi dengan sedatif (diazepam-petidin atau midazolam . Pada prosedur pembedahan biasa.d o o c u -tr a c k . Williams & Wilkins.. Pada ilustrasi kasus pertama tersebut di atas didapatkan batu koledokus dengan batu kandung empedu pada kandung empedu yang “sakit”.petidin) dan dilanjutkan dengan sfingterotomi. Jacobson I. 7 o m w w w w .R. DAFTAR PUSTAKA 1. tingkat invasivitas cukup tinggi sehingga dapat berisiko tinggi pada pasienpasien yang disertai dengan gangguan kardiovaskuler atau mereka yang berusia lanjut. hal. Pasien ini kira-kira 1.F. Malet P. dari Harrison’s Princi-ples of Internal Medicine. Complications of Cholelithiasis. Editor Kaplowitz N. Tindakan pertama ialah pengeluaran batu koledokus per endoskopi dan dilanjutkan dengan kolesistektomi laparoskopik. yang merupakan kasus kolik bilier karena batu kandung empedu yang migrasi ke duktus sistikus. Friedman S. Edisi II. Appleton & Lange . Adapun alasannya adalah tindakan dengan cara endoskopi sifatnya invasif minimal dibandingkan dengan pembedahan biasa sehingga morbiditas dan mortalitas jauh lebih rendah.M.H. Edisi I. Gallstones. 1998 2.5 tahun yang lalu menderita batu koledokus tanpa batu di kandung empedu yang dibuktikan dengan pemeriksaan ultrasonografi dan ERCP.d o c u -tr a c k . Nakayama F. dari Liver and Biliary Diseases. sebaiknya pada hari yang sama untuk mencegah migrasi batu dari kandung empedu lagi sesudah duktus koledokus dibersihkan dari batu empedu. Greenbergen N. hal.. Editor Grendell J. dari Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. Isselbacher K. Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts. 1996 4. Mc Graw Hill.

Medan.. Pertemuan Ilmiah VI PPHI. Konas V PGI/PEGI. Komunikasi pribadi pada Postgraduate Gastroentero-logy Course Indonesia – Nether-land. Blackwell Science. 1984 5.d o o c u -tr a c k . Fumio Nakayama. Palem-bang. John Wong. Gambaran Klinik dan Penatalaksanaan Kolangitis Akut.d o c u -tr a c k .J.c Editor Kunio Okuda. Liss. Edisi 10. Allan R. Jakarta. 6. Nurman A.. Noer H. hal.A.M. 1985. 1991 8. Batu intrahepatik di RSAL Dr. laporan dua kasus.c Tatalaksana batu empedu C m C lic k to bu y N w O W ! . 1997 9 o m w w w w . dkk.PD F -X C h a n ge PD F -X C h a n ge O W ! N y bu to k lic w . Medan 7. Lesmana L. Dooley J. Nurman A. Oktober. 1991.Mintohardjo.S. 1997 9. Inc. dari Diseases of the liver and biliary system..A. Pertemuan Ilmiah III PPHI. dkk. laporan penda-huluan. Sherlock S. Sindroma Mirizzi di RS Husada. Kongres Nasional PGI-PGGI-PPHI. Gallstones and Inflammatory Gallbladder Diseases. Nurman A. Konas II PGI/PEGI.593-623. New York. Rauws E..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful