PD

F -X C h a n ge

PD

F -X C h a n ge

O W !

N

y

bu

to

k

lic

w

.d o

c u -tr a c k

.c

Tatalaksana batu empedu

C

m

C

lic

k

to

bu

y

N
w

O W !
.d o

o

c u -tr a c k

.c

PENATALAKSANAAN BATU EMPEDU
A. Nurman Rumah Sakit TNI AL Dr. Mintohardjo, Jakarta ABSTRACT The clinical approach to gallstones has undergone major revision recently because of the development of medical science and technology, particularly in the field of imajing, laparoscopy, diagnostic and therapeutic endoscopy. The wide spread availability of ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreato-graphy) dramatically decreased the need for surgical removal of the common bile duct stones. Moreover, the development of laparoscopic cholecystectomy makes the management of gallbladder stones tend to be more minimally invasive. Common bile duct stones are extracted through endoscopy with Dormia basket after performing endoscopic sphincterotomy. Large common bile duct stones are difficult or imposible to remove with a standard basket or balloon; lithotripsy may crush the stone and make it possible to remove. (J Kedokter Trisakti 1999;18 (1) : 1 - 8) Key words : Gallstones, management, laparascopic, cholecystectomy PENDAHULUAN
Kolelitiasis adalah salah satu dari penyakit gastrointestinal yang paling sering di jumpai di praktek klinik. Penelitian dengan ultrasonografi menunjukkan bahwa 60-80% pasien batu empedu adalah asimtomatik. Secara umum dapat dikatakan bahwa pasienpasien yang asimtomatik akan kambuh dan memperlihatkan gejala-gejala pada sebanyak 1-2% per tahun “follow up”. (1,2,3) Manifestasi klinik dari batu empedu dapat berupa nyeri episodik (kolik bilier), inflamasi akut di kandung empedu (kolesistitis akut) atau saluran empedu (kolangitis akut), komplikasikomplikasi akibat migrasi batu empedu ke dalam koledokus seperti pankreatitis, obstruksi saluran empedu yang dapat mengganggu fungsi hati yakni ikterus obstruktif sampai sirosis bilier.(3) Tidak semua batu empedu memerlukan tindakan untuk mengeluarkannya. Ada beberapa faktor yang menentukan bagaimana penatalaksanaannya antara lain lokasi batu tersebut, ukurannya dan manifestasi kliniknya. Kemajuan-kemajuan yang pesat di bidang iptek kedokteran pada dua dekade ini terutama kemajuan di bidang pencitraan (imaging), endoskopi diagnostik dan endoskopi terapetik membawa perubahan yang sangat mendasar dalam penatalaksanaan batu empedu.(2)
1

o

m

w
w

w
w

Bilamana sudah terdapat kolesistitis akut akan ditemukan lekositosis serta pasien demam. Hal ini mengakibatkan bahwa pada masa itu sangat sulit menentukan apakah seseorang dengan ikterus itu disebabkan oleh kelainan parenkim atau oleh obstruksi saluran empedu yang penanganannya sangat berbeda. Pada ultrasonografi (USG) atau CT Scan abdomen didapatkan batu di dalam kandung empedu dan tandatanda radang akut dari kandung empedu berupa dinding yang menebal dan udematus. Bilamana terdapat pankreatitis bilier. skapula kanan atau bahu. amilase/lipase serum akan meningkat sekali. antara lain bahwa fungsi hati mempengaruhi hasil foto yang diperoleh. di samping adanya lekositosis dan gangguan fungsi hati. Kolik bilier dimulai tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama 1-4 jam dan menghilang pelahan-lahan atau dengan cepat. transaminase serum.(6) Ultrasonografi/CT Scan abdomen akan menemukan pelebaran saluran empedu dan kadang-kadang tampak batu di dalamnya. bilirubin total juga meningkat. kolangitis atau pankreatitis. 2 o m w w w w . Sarana terapetik serta penatalaksanaannya juga mengalami perubahan yang sangat besar yakni makin terjadinya kecenderungan penanganan batu saluran empedu ditangani secara minimal invasif melalui endoskopi oleh para gastroenterolog. gangguan fungsi hati (-).(5) Bilamana telah didapatkan kolangitis maka akan ditemukan lekositosis serta gambaran seperti di atas. Pada keadaan di mana bilirubin serum meningkat lebih dari 3 mg%. Bilamana kolik disebabkan oleh batu yang migrasi ke duktus koledokus dan belum terdapat komplikasi infeksi di saluran empedu maka laboratorium akan menunjukkan gangguan fungsi hati berupa gama glutamil transferase (GGT) atau fosfatase alkali yang meninggi. GEJALA BATU EMPEDU Batu empedu biasanya menimbulkan gejala-gejala sebagai akibat dari inflamasi atau obstruksi karena migrasi ke dalam duktus sistikus atau duktus koledokus. kolesistografi oral dan kolangiografi intravena. Kolik bilier dapat dicetuskan sesudah makan banyak yang berlemak. Adanya demam atau menggigil yang menyertai kolik bilier biasanya menunjukkan komplikasi seperti kolesistitis.5) Gejala yang paling spesifik dan karakteristik adalah kolik bilier.PD F -X C h a n ge PD F -X C h a n ge O W ! N y bu to k lic w .c Pada masa-masa yang lalu kira-kira sebelum tahun delapan puluhan. Episode kolik ini sering disertai dengan mual dan muntah-muntah dan pada sebagian pasien diikuti dengan ke- naikan bilirubin serum bilamana batu migrasi ke duktus koledokus. Tetapi sarana diagnostik ini mempunyai banyak keterbatasan. menetap atau berupa tekanan di epigastrium atau di abdomen kuadran kanan atas yang sering menjalar ke daerah inter-skapular. Nyeri viseral ini bersifat nyeri yang hebat. Pemeriksaan laboratorium dan Ultrasonografi atau CT Scan abdomen menunjukkan bahwa bilamana kolik hanya disebabkan oleh batu kandung empedu yang tersangkut di duktus sistikus tanpa proses peradangan di kandung empedu (tanpa kolesistitis akut) dan tanpa adanya batu empedu di duktus koledokus maka tidak akan didapatkan kelainan laboratorium yakni lekositosis (-). tidak akan ada ekskresi bahan kontras dari sel-sel hati ke saluran empedu sehingga tidak akan diperoleh gambar.(4.d o o c u -tr a c k . Pada sebagian kecil pasien bilirubin total masih mungkin dalam batas normal atau sedikit meninggi.d o c u -tr a c k . sarana diagnostik imejing untuk batu empedu hanya dari foto polos abdomen.c Tatalaksana batu empedu C m C lic k to bu y N w O W ! .

sepsis. Bila batu intrahepatik kecil dan jumlahnya 1 atau 2 buah saja dan terletak di distal.(1) Pada pasien dengan batu kandung empedu yang simtomatik ini dapat dilakukan kolesistektomi secara konvensional ataupun dengan cara laparoskopi. di dalam hati. Batu empedu intrahepatik atau hepatolitiasis adalah batu empedu yang berada pada saluran empedu intrahepatik. Batu koledokus harus dikeluarkan karena akan mengakibatkan obstruksi bilier sehingga dapat mengganggu fungsi hati sampai menimbulkan gagal hati. Bilamana timbul gejala. dapat menekan duktus koledokus atau duktus hepatikus komunis sehingga mengakibatkan obstruksi (sindroma Mirizzi). (Gambar 1) Batu di dalam kandung empedu yang tidak memberikan keluhan atau gejalagejala (asimtomatik) dibiarkan saja. maka batu ini harus dikeluarkan. tergantung dari beratnya perubahan pada mukosa. Bila banyak diperlukan tindakan operasi yang berbeda dengan operasi-operasi batu empedu yang lain. Selain dari pada itu aliran bilier yang tidak lancar dapat menimbulkan penyulit kolangitis . 3 o m w w w w . di muara duktus sistikus pada duktus koledokus. kadang-kadang diperlukan operasi berulang-ulang karena sering kambuh dan pada akhirnya pasien seringkali menderita karena kerusakan hati akibat ikterus obstruktif yang lama.d o c u -tr a c k . Pengeluaran batu koledokus ini dapat dilakukan dengan operasi secara konvensional atau dengan cara melalui endoskopi yakni dengan sfingterotomi endoskopik dan ekstraksi batu dengan basket Dormia. duktus koledokus. Migrasi batu ke leher kandung empedu akan menyebabkan obstruksi duktus sistikus.(7) Batu ini harus dikeluarkan dengan cara operasi.(4) Batu intrahepatik didapatkan pada 20% kasus dengan batu empedu. Keadaan ini mengakibatkan terjadinya iritasi kimiawi mukosa kandung empedu oleh cairan empedu yang tertinggal sehingga terjadilah kolesistitis akut atau kronis. ampulla Vateri. duktus sistikus. bisa dicoba dikeluarkan dengan basket Dormia melalui endoskopi.c Tatalaksana batu empedu C m C lic k to bu y N w O W ! .(5) Masalah batu intrahepatik berbeda sekali dengan batu empedu yang lain karena penatalaksanaannya secara bedah sulit.c FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENATALAKSANAAN BATU EMPEDU Lokasi Lokasi batu empedu bisa bermacammacam yakni di kandung empedu. abses hati multipel dan sepsis.PD F -X C h a n ge PD F -X C h a n ge O W ! N y bu to k lic w . Bila tidak dikeluarkan akan menyebabkan obstruksi dengan penyulit seperti kolangitis atau sepsis dan ikterus obstruktif yang bisa mengakibatkan gagal hati atau sirosis bilier. kolangitis. biasanya karena batu tersebut migrasi ke leher kandung empedu atau masuk ke duktus koledokus.d o o c u -tr a c k . Batu empedu yang terjepit di duktus sistikus.

Adanya penyulit kolangitis akut atau pankreatitis akut Adanya penyulit-penyulit ini menunjukkan perlunya tindakan segera. Pada prinsipnya pada teknik ini setelah batu terperangkap dalam basket kemudian dengan alat khusus cengkeraman basket diperketat sehingga batu tersebut terpecah. Sesudah keadaan akut teratasi dan keadaan umum pasien sudah membaik perlu tindakan definitif 4 o m w w w w . Lokasi batu empedu 1. Duktus koledokus 3. (iii) Litotriptor laser. Batu duktus koledokus di Indonesia juga pada umumnya bukan batu kolesterol sehingga pemakaian ESWL untuk menghancurkan batu koledokus agaknya tidak banyak menolong.c Tatalaksana batu empedu C m C lic k to bu y N w O W ! . (vi) “Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy” (ESWL). Duktus hepatikus komunis 4. Anatomi dari distal koledokus Bagian distal koledokus yang sempit dan memanjang akan menyulitkan pengeluaran batu dengan cara endoskopi.c Gambar 1. Balon kemudian ditiup dan ditarik kebawah sampai keluar dari papila Vateri.d o o c u -tr a c k . dengan basket Dormia batu tersebut diekstraksi dari duktus koledokus. Komposisi batu Batu kandung empedu yang terdiri atas kolesterol mudah dipecah dengan ESWL. Ada beberapa cara untuk memecah batu ini. Setelah batu empedu yang besar tadi terpecah menjadi beberapa bagian kecil. Batu yang lebih kecil yang sukar ditangkap dengan basket dikeluarkan dengan memakai kateter balon. Batu intrahepatik 5. Dengan demikian batu- batu kecil beserta lumpur empedu dapat dikeluarkan.d o c u -tr a c k . (v) Litotriptor “piezoceramic”. ini yang paling baik. Muara duktus sistikus 6. Ampulla Vateri 2. yaitu (i) Litotriptor mekanik dari Suhendra: cara ini sudah lama. Pada kolangitis akut untuk sementara dalam keadaan darurat bisa dipasang pipa nasobilier dan pemberian antibiotika yang adekuat. Leher kandung empedu Ukuran Batu koledokus dengan diameter lebih dari 1 cm dipecah dulu agar lebih mudah dikeluarkan dengan cara endoskopi. Di Indonesia pada umumnya batu kandung empedu bukan batu kolesterol sehingga ESWL kurang bermanfaat. (iv) Litotriptor ultrasonic. Kandung empedu 8. Cara lain adalah (ii) Litotriptor hidrolik.PD F -X C h a n ge PD F -X C h a n ge O W ! N y bu to k lic w . Pada keadaan ini sebaiknya pengeluaran batu dilakukan melalui tindakan bedah. kini dapat dipakai litotriptor mekanik BML dari Olympus. Kateter dengan balon yang belum ditiup dimasukkan ke saluran empedu sehingga sampai di atas batu-batu tersebut. Duktus sistikus 7.

Pada batu kandung empedu faal hati biasanya tidak terganggu.(9) Bila kadung empedu menunjukkan tanda-tanda kolesistitis kronik. suhu 38. Pada pemeriksaan didapatkan gejala dan tanda-tanda sebagai berikut: seorang perempuan. Dalam hal ini. ILUSTRASI KASUS 1.PD F -X C h a n ge PD F -X C h a n ge O W ! N y bu to k lic w .d o c u -tr a c k .3) Cara menghindari hal tersebut tidak sulit yakni dengan melihat fungsi hati sebelum operasi.2. denyut nadi 112/menit. patut dicurigai adanya batu di koledokus. 62 tahun. OSN. gizi lebih. tekanan darah 150/100 mmHg. perlu segera dilakukan sfingterotomi dengan cara endoskopi dan ekstraksi batu sehingga aliran cairan empedu dan cairan pankreas ke duodenum menjadi lancar kembali. 5 o m w w w w . Bilamana gama glutamil transferase (GGT) atau fosfatase alkali sangat meningkat. Dalam hal ini tindakan pengeluaran batu saluran empedu per endoskopi dapat mengatasi masalah tersebut. Dalam hal ini perlu dilakukan kolangiografi misalnya “Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreato- graphy” (ERCP) untuk konfirmasi ada tidaknya obstruksi di saluran empedu. Memang pada kenyataannya di klinik. pasien masih ikterus dan masih ada kolik yang disebabkan oleh adanya batu yang tertinggal di duktus koledokus. Sklera ikterik dan nyeri tekan di sekitar epigastrium. Setelah dievaluasi ternyata pasien tersebut juga menderita batu koledokus yang lolos dari pengamatan. Pada pankreatitis akut yang biasanya merupakan akibat batu empedu kecil menyumbat papila Vateri. dilakukan pengeluaran batu koledokus per endoskopi disusul dengan kolesistektomi pada kesempatan berikutnya melalui laparoskopi. Pasien juga merasa demam disertai menggigil selama beberapa hari. pasien tetap ikterus atau bahkan makin ikterik. 10-15% dari pasien-pasien dengan batu kandung empedu. Ultrasonografi abdomen sebelum operasi hanya menunjukkan adanya batu kandung empedu.d o o c u -tr a c k . juga mengandung batu di duktus koledokus. tampak sakit. Kadang-kadang sesudah operasi koledokotomi.c elektif yaitu dengan cara operasi atau mengeluarkan batu tersebut melalui endoskopi dengan melakukan sfingterotomi dan ekstraksi batu dengan basket Dormia. kulit kekuningan. Di dalam praktek sehari-hari tidak jarang ditemukan keadaan-keadaan dimana pasien dikirim ke dokter ahli penyakit dalam oleh dokter ahli bedah dengan problem bahwa sesudah kolesistektomi karena adanya batu kandung empedu. Pada pasien dengan batu koledokus yang disertai batu kandung empedu bila kandung empedu masih baik dan batu kandung empedunya asimtomatik maka kandung empedu dibiarkan saja sedangkan batu koledokus dikeluarkan dengan cara endoskopi. Pada umumnya memang saluran empedu intra dan ekstrahepatik melebar pada batu koledokus. ultrasonografi tidak selalu dapat memvisualisaikan batu koledokus karena adanya udara di colon serta duktus koledokus dan saluran empedu intrahepatik juga tidak selalu melebar pada batu koledokus. (1. hipertensi dan diabetes melitus. Tentunya kurang dapat diterima bilamana pasien dianjurkan untuk di laparotomi lagi untuk mengeluarkan batu yang tertinggal.c Tatalaksana batu empedu C m C lic k to bu y N w O W ! .6oC. Hal ini diketahui pada saat pasien belum pulang dari Rumah Sakit bahkan kadang-kadang pasien masih di unit perawatan intensif atau di “recovery room” beberapa saat sesudah operasi. Mintohardjo tanggal 4 Januari 1999 dengan gastritis. apalagi bila bilirubin juga meningkat. dikirim oleh dokter ke Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit TNI AL Dr.

batu dikeluarkan dengan cara sfingterotomi dengan cara endoskopi serta ekstraksi batu dengan basket Dormia.3” Masa protrombion 11’ (dalam batas normal) Ultrasonografi abdomen: duktus koledokus dan saluran empedu intrahepatik melebar. maka segera dilakukan kolesistektomi laparoskopik. 6 o m w w w w . yang sebuah sangat besar dengan diameter lebih besar dari diameter skop ERCP. Pemeriksaan laboratorium memberikan hasil darah tepi dalam batas normal. Kemudian batu tersebut dicoba dipecah dengan litotriptor mekanik dari Suhendra dan berhasil. tidak ada lekositosis. sangat mungkin karena batu di duktus sistikus. dicoba dihancurkan dengan litotriptor mekanik BML dari Olympus tetapi tidak berhasil. Diagnosis akhir pasien ada- 2.c Tatalaksana batu empedu C m C lic k to bu y N w O W ! . Pada pemeriksaan didapatkan seorang perempuan yang sangat menderita karena kesakitan di perut bagian kuadran kanan atas. Riwayat penyakit dahulu: kira-kira 1. tidak rata dan didapatkan batu di dalam kandung empedu.5 tahun yang lalu pernah dirawat dengan keluhan seperti ini dan didapatkan batu di duktus koledokus. 2 batu dapat ditarik keluar.4 g% Lekosit 19. yang ketiga karena besarnya.3 mg% Gula darah sewaktu 209 mg% Bilirubin total 6. terdapat 3 buah batu besar di duktus koledokus.d o o c u -tr a c k . Saluran empedu intra dan ektrahepatik tidak melebar. Y. Pasca bedah nyeri abdomen tersebut langsung menghilang. Pemeriksaan ultrasonografi abdomen menunjukkan gambaran batu-batu kecil di kandung empedu. Selanjutnya kandung empedu beserta batunya dikeluarkan secara laparoskopik pada tanggal 13 Januari 1999. untuk selanjutnya dikeluarkan dengan basket Dormia. Karena pasien ini menderita kesakitan yang sulit di atasi dengan analgesik yang kuat. Didapatkan batu-batu kecil di kandung empedu serta batu di duktus sistikus. GGT dan transaminase serum dalam batas normal).PD F -X C h a n ge PD F -X C h a n ge O W ! N y bu to k lic w . Dilakukan sfingterotomi dan ekstraksi batu dengan basket Dormia.600 Ureum 46 mg% Kretinin 1.9 mg% G.d o c u -tr a c k . tes fungsi hati juga tidak ada kelainan (bilirubin total. Pemeriksaan jasmani tidak menunjukkan kelainan yang nyata kecuali nyeri tekan di perut kanan atas. 39 tahun. dinding kandung empedu agak menebal.000 Masa perdarahan 2” Masa pembekuan 10. Dilakukan kolangiografi dengan cara endoskopi (ERCP) dengan hasil sebagai berikut : duktus koledokus dan saluran empedu intrahepatik melebar. lah (a) Kolangitis akut karena batu koledokus (b) Kolesistitis kronik karena batu kandung empedu.glutamil transferase 310 U/l SGOT 215 U/l (N s/d 40) SGPT 258 U/l (N s/d 40) Trombosit 230. Ditegakkan diagnosis kolik bilier.c Pemeriksaan laboratorium menunjukkan hasil sebagai berikut: Hb 13. Pasien dipulangkan beberapa hari kemudian dalam keadaan baik dengan fungsi hati kembali normal. masuk Rumah Sakit 7 Februari 1999 dengan keluhan utama nyeri hebat di abdomen kuadran kanan atas sejak semalam dan muntahmuntah. perempuan.

Complications of Cholelithiasis. Intrahepatic Stones Epidemiology and Etiology. 668678. Jacobson I. Tindakan pertama ialah pengeluaran batu koledokus per endoskopi dan dilanjutkan dengan kolesistektomi laparoskopik. tingkat invasivitas cukup tinggi sehingga dapat berisiko tinggi pada pasienpasien yang disertai dengan gangguan kardiovaskuler atau mereka yang berusia lanjut.M.. Mc Quaid K. hal. tidak terdapat lekositosis maupun peningkatan bilirubin total. Bila terlebih dahulu dilakukan kolesistektomi laparoskopik maka pengeluaran batu koledokus per endokopik tidak dapat segera dilakukan dan harus menunggu sampai beberapa hari karena menunggu kesembuhan luka laparoskopi.J. dari Intrahepatic Calculi. gama glutamil transferase dan transaminase serum. dari Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. 1998 2.d o c u -tr a c k .c Tatalaksana batu empedu C m C lic k to bu y N w O W ! . Pada ilustrasi kasus kedua.J. Bilamana ada batu tersisa (“residual stone”) maka prosedur ini dapat diulangi dengan mudah. DAFTAR PUSTAKA 1. Tidak dilakukan sebaliknya karena jarak waktu antara pengeluaran batu koledokus dan pengangkatan kandung empedu harus sependek mungkin. hal. Editor Grendell J. Malet P. 1996 3. dari Harrison’s Princi-ples of Internal Medicine. 1996 4. Friedman S. 7 o m w w w w . Pada ilustrasi kasus pertama tersebut di atas didapatkan batu koledokus dengan batu kandung empedu pada kandung empedu yang “sakit”. Edisi I. Edisi II. Greenbergen N. Kadang-kadang terjadi “residual stone” sehingga lebih berisiko lagi bila dilakukan operasi ulang.. yang merupakan kasus kolik bilier karena batu kandung empedu yang migrasi ke duktus sistikus.1725-1736.H. Waktu yang diperlukan relatif lebih pendek dibandingkan dengan operasi / eksplorasi saluran empedu. Editor Fauci dkk. sebaiknya pada hari yang sama untuk mencegah migrasi batu dari kandung empedu lagi sesudah duktus koledokus dibersihkan dari batu empedu. Isselbacher K. Editor Kaplowitz N.5 tahun yang lalu menderita batu koledokus tanpa batu di kandung empedu yang dibuktikan dengan pemeriksaan ultrasonografi dan ERCP. Adapun alasannya adalah tindakan dengan cara endoskopi sifatnya invasif minimal dibandingkan dengan pembedahan biasa sehingga morbiditas dan mortalitas jauh lebih rendah. Appleton & Lange . Pasien hanya dipremedikasi dengan sedatif (diazepam-petidin atau midazolam . Tetapi akhirakhir ini makin diterima penanganan batu koledokus yang lebih baik dengan cara ekstraksi batu melalui endoskopi dengan melakukan sfingterotomi terlebih dahulu.L.. Mc Graw Hill. Pada prosedur pembedahan biasa. Gallstones.c PEMBAHASAN Pada waktu-waktu yang lalu batu koledokus dikeluarkan secara bedah dengan melakukan koledokotomi diikuti pengeluaran batu.d o o c u -tr a c k .. hal 673-691. Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts. Nakayama F.R. 17-28. Tetapi pada umumnya lebih jarang terdapat batu tersisa karena selama prosedur saluran empedu selalu dimonitor secara radiologik kolangiografi. hal.. Edisi ke-14.petidin) dan dilanjutkan dengan sfingterotomi.PD F -X C h a n ge PD F -X C h a n ge O W ! N y bu to k lic w . Williams & Wilkins. Pasien ini kira-kira 1. dari Liver and Biliary Diseases.F.

Inc. Blackwell Science. Liss. New York. dkk. Sherlock S. dari Diseases of the liver and biliary system. John Wong. 1991 8. Pertemuan Ilmiah VI PPHI. 6. Pertemuan Ilmiah III PPHI..c Tatalaksana batu empedu C m C lic k to bu y N w O W ! . Nurman A.. Medan.S.J. Sindroma Mirizzi di RS Husada. Konas II PGI/PEGI. Jakarta.d o c u -tr a c k .c Editor Kunio Okuda.A. 1984 5. Rauws E. Konas V PGI/PEGI.. laporan dua kasus. Palem-bang. dkk. Lesmana L. Oktober. 1985. Batu intrahepatik di RSAL Dr. Noer H. Allan R. Kongres Nasional PGI-PGGI-PPHI. 1997 9 o m w w w w . Gallstones and Inflammatory Gallbladder Diseases.593-623. Nurman A. Dooley J. Fumio Nakayama.A. Komunikasi pribadi pada Postgraduate Gastroentero-logy Course Indonesia – Nether-land. hal. Nurman A. laporan penda-huluan.PD F -X C h a n ge PD F -X C h a n ge O W ! N y bu to k lic w .M.. 1991. 1997 9.d o o c u -tr a c k . Gambaran Klinik dan Penatalaksanaan Kolangitis Akut. Medan 7. Edisi 10.Mintohardjo.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful