DEFINISI Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan atau penurunan fraksi lipid dalam

plasma. Kelainan fraksi lipid yang utama adalah : Kenaikan kadar kolesterol total ( 240 mg/dl) Kenaikan kolesterol LDL ( 160 mg/dl) Kenaikan kadar trigliserida ( 200 mg/dl) Penuruna kadar HDL (< 40 mg/dl)

EPIDEMIOLOGI Di Indonesia prevalensi dyslipidemia semakin meningkat. Berdasarkan hasil penilitian yang dilakukan pada 4 kota besar, yaitu Jakarta, Bandung, Yogyakarta dan Padang, didapatkan keadaan dislipidemia berat pada orang yang berusia diatas 55 tahun didapatkan paling banyak di Padang dan Jakarta, diikuti oleh mereka yang tinggal di Bandung dan Yogyakarta Pada penelitian ini juga didapatkan bahwa prevalensi dislipidemia lebih banyak didapatkan pada wanita dengan rentang usia 55-59 tahun dibandingkan dengan pria. Ditemukan juga bahwa salah satu factor yang dapat menyebabkan timbulnya penyakit kardiovaskular adalah dislipidemia. Penelitian juga menyebutkan bahwa control terhadap dislipidemia akan mencegah dan mengurangi kejadian penyakit kardiovaskular.

ETIOLOGI 1. Primer adanya kelainan endogen dalam tubuh 2. Sekunder karena sebab lain Diabetes Melitus Hormon insulin dapat menghambat aktivitas adenilil siklase (enzim yang mengubah ATP menjadi cAMP) pembentukkan cAMP menurun aktivitas protein kinase dependen cAMP menurun tidak terjadi pengaktifan lipase peka-hormon (menghidrolisis Triasilgliserol untuk membentuk asam lemak dan gliserol; lipolisis)

 Pada diabetes mellitus terjadi penurunan hormone insulin, sehingga mekanisme tersebut tidak terjadi, dan terjadi peningkatan lipolisis. Selain itu, pada DM terjadi peningkatan hormone glucagon, yang kerjanya meningkatkan lipolisis

Sindroma Nefrotik Cari lagi Hipotiroid Pada hipotiroid, terjadi peningkatan hormone TSH, dimana TSH adalah salah satu hormone yang merangsang aktivitas adenilil siklase pembentukkan cAMP meningkat aktivitas protein kinase dependen cAMP meningkat terjadi pengaktifan lipase pekahormon (menghidrolisis Triasilgliserol untuk membentuk asam lemak dan gliserol) lipolisis

Kafein Kafein menghambat aktivitas enzim fosfoditase tidak terjadi penguraian cAMP menjadi 5AMP meningkatkan lipolisis

Alkohol Alkohol menghambat proses -okidasi (pembentukan Asetil-KoA dari Asil-KoA), sehingga Asil-KoA di re-esterifikasi dengan gliserol 3fosfat untuk membentuk triasilgliserol

FAKTOR RESIKO a. Faktor Jenis Kelamin Resiko terjadinya dislipidemia pada pria lebih besar daripada wanita. Hal tersebut disebabkan karena pada wanita produktif terdapat efek perlindungan dari hormon reproduksi. Pria lebih banyak menderita aterosklerosis, dikarenakan hormon seks pria (testosteron) mempercepat timbulnya aterosklerosis sedangkan hormon seks wanita (estrogen) mempunyai efek perlindungan terhadap aterosklerosis. Akan tetapi pada wanita menopause mempunyai resiko lebih besar terhadap terjadinya aterosklerosis dibandingkan wanita premenopause. b. Faktor Usia Semakin tua usia seseorang maka fungsi organ tubuhnya semakin menurun, begitu juga dengan penurunan aktivitas reseptor LDL, sehingga bercak perlemakan dalam tubuh semakin meningkat dan menyebabkan kadar kolesterol total lebih tinggi, sedangkan kolesterol HDL relatif tidak berubah. Pada usia 10 tahun bercak perlemakan sudah ditemukan di lumen pembuluh arah dan meningkat kekerapannya pada usia 30 tahun c. Faktor Genetik Faktor genetic merupakan factor pencetus terjadinya dislipidemia. Dalam ilmu genetika menyebutkan bahwa gen untuk sifat sifat tertentu (specific-trait) diturunkan secara berpasangan yaitu kita memerlukan satu gen dari dan satu gen dari ayah, sehingga kadar hyperlipidemia tinggi dapat diakibatkan oleh factor dislipidemia primer karena factor kelainan genetik d. Faktor Kegemukan Kegemukan erat hubungannya dengan peningkatan resiko sejumlah komplikasi yang dapat terjadi sendiri sendiri atau bersamaan. Kegemukan disebabkan oleh ketidakseimbangan antara energy yang masuk bersama makanan, dengan energy yang dipakai. Kelebihan energy ini ditimbun dalam sel lemak yang

membesar. Pada orang yang kegemukan menunjukkan output VLDL trigliserida yang tinggi dan kadar trigliserida plasma yang tinggi. Trigliserida berlebihan dalam sirkulasi mempengaruhi lipoprotein lain. Bila trigliserida LDL dan HDL mengalami lipolisis, akan menjadi small dense LDL dan HDL, abnormalitas ini secara tipikal ditandai dengan kadar HDL kolesterol yang rendah e. Faktor Olah Raga Olah raga yang teratur dapat menyebabkan kadar kolesterol total, kolesterol LDL dan trigliserida menurun dalam darah, sedangkan kolesterol HDL meningkat secara bermakna. Lemak ditimbun didalam sel lemak sebagai trigliserida. Olahraga memecahkan timbunan trigliserida dan melepaskan asam lemak dan gliserol ke dalam aliran darah. f. Faktor Merokok Meroko dapat meningkatkan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, trigliserida dan menekan kolesterol HDL. Pada seseorang yang merokok, rokok akan merusak dinding pembuluh darah. Nikotin yang terkandung dalam asap rokok akan merangsang hormon adrenalin, sehingga akan mengubah metabolism lemak yang dapat menurunkan kadar kolesterol HDL dalam darah. g. Faktor Makanan Konsumsi tinggi kolesterol menyebabkan hiperkolesterolemia dan

aterosklerosis. Asupan tinggi kolesterol dapat menyebabkan peningkatan kadar kolesterol total dan LDL, sehingga mempunyai resiko terjadinya dislipidemia.

KLASIFIKASI Peningkatan utama dalam plasma Lipoprotein Kilomikron LDL LDL & VLDL IDL VLDL VLDL & kilomikron Lipid TG Kolesterol TG & kolesterol TG & kolesterol TG TG & kilomikron

Tipe I IIa IIb III IV V

Penyakit Hiperkilomikronemia Familial Hiperkolesterolemia familial Familial combine hyperlipidemia Disbetalipoproteinemia familial Hipertrigliseridemia familial Familial combine hypertrigliseridemia

I. Hiperkilomikronemia Familial Defisiensi Lipoprotein Lipase (LPL) LPL merupakan enzim yang berasal dari endotel kapiler yang berfungsi menghidrolisis trigliserida dari kilomikron menjaadi asam lemak dan gliserol (jalur eksogen). Ketika enzim ini mengalami gangguan fungsi, maka kilomikron yang mengandung trigliserida akan terakumulasi di dalam serum. Defisiensi Apo C2 Apo C2 diperlukan sebagai kofaktor untuk aktivitas lipoprotein lipase (LPL). Apabila terjadi defisiensi Apo C2, maka LPL tidak dapat menghidrolisis trigliserida, sehingga menyebabkan pengakumulasian TG dalam serum. IIa. Hiperkolesterolemia familial Disebabkan karena adanya mutasi kromosom 19 pada reseptor LDL, menyebabkan LDL tidak dapat diserap oleh hati melalui reseptor LDL. Sehingga terjadi akumulasi LDL yang kaya akan kolesterol. IIb. Familial combine hyperlipidemia Disebabkan karena meningkatnya produksi Apo B-100 oleh hepar. Sehingga lipoprotein yang mengandung Apo B-100, yaitu VLDL dan LDL juga meningkat III. Disbetalipoproteinemia familial Disebabkan karena adanya abnormal pada isoform Apo E, yaitu Apo E2 . Normal Apo E3 dan Apo E4 membantu uptake sisa kilomikron (kilomikron remnant) dan sisa VLDL (IDL) oleh hati. Karena adanya Apo E2, proses uptake terganggu, akibatnya tejadi akumulasi IDL dan sisa kilomikro dalam darah. IV. Hipertrigliseridemia familial Disebabkan karena hepar memproduksi VLDL secara berlebihan

(overproduction). Gangguan yang mendasari kelainan pada pasien ini belum diketahui secara pasti. Namun ada yang menyebutkan bahwa obesitas, diabetes mellitus dan alcohol merupakan faktor pencetus terjadinya kelainan ini. V. Familial combine hypertrigliseridemia Disebabkan karena adanya gangguan pada meatabolisme trigliserida dan overproduksi VLDL.

Peningkatan utama dalam plasma Tipe Penyakit I Hiperkilomikronemia Familial Penyebab Lipoprotein Defisiensi Lipoprotein Lipase (LPL) Kilomikron Defisiensi Apo C2 LDL Kolesterol TG & IIb Familial combine hyperlipidemia Meningkatnya produksi Apo B-100 LDL & VLDL kolesterol TG & III Disbetalipoproteinemia familial Abnormal pada isoform Apo E, yaitu Apo E2 IDL kolesterol IV Hipertrigliseridemia familial Familial combine V hypertrigliseridemia overproduksi VLDL kilomikron kolesterol Hepar memproduksi VLDL secara berlebihan Gangguan pada meatabolisme trigliserida dan VLDL VLDL & TG TG & TG Lipid

IIa

Hiperkolesterolemia familial

Mutasi kromosom 19 pada reseptor LDL

DIAGNOSIS a. Manifestasi klinis Spektrum manifestasi klinis bervariasi luas dari asimptomatik hingga ke manifestasi klinis yang jelas. Penderita dapat muncul dengan manifestasi klinis xanthoma pada telapak tangan dan kelopak mata, arcus cornea, xanthoma tuberosum b. Profil Lipid

PENATALAKSANAAN Langkah awal penatalaksanaan dislipidemia harus dimulai dengan penilaian jumlah faktor resiko koroner yang ditemukan pada pasien tersebut ubtuk menentukan sasaran kolesterol LDL yang harus dicapai. Penatalaksanan dislipidemia terdiri atas penatalaksanaan non-farmakologis dan penggunaan obat penurun lipid. Dianjurkan agar pada semua pasien dislipidemia harus dimulai dengan pengobatan non-farmakologis terlebih dahulu, baru dilanjutkan dengan pemberian obat penurun lipid. Pada umumnya pengobatan non-farmakologis dilakukan selama 3 bulan sebelum memutuskan untuk menambahkan obat penurun lipid

Non-Farmakologis Penatalaksanaan non-farmakologis dikenal juga dengan nama perubahan gaya hidup, meliputi terapi nutrisi medis, aktivitas fisik, serta beberapa upaya lain seperti hentikan merokok, menurunkan berat badan bagi mereka yang gemuk, dan mengurangi asupan alkohol. Terapi Nutrisi Medis Selalu merupakan tahap awal penatalaksanaan seseorang dengan dislipidemia, oleh karena itu disarankan untuk berkonsultasi dengan ahli gizi. Pada dasarnya adalah pembatasan jumlah kalori dan jumlah lemak. Pasien dengan kadar kolesterol LDL atau kolesterol total tinggi Mengurangi asupan lemak jenuh Meningkatkan asupan lemak tidak jenuh rantai tunggal (MUFA = Mono Unsaturated Fatty Acid) dan rantai ganda (PUFA = Poly Unsaturated Fatty Acid ) Pasien dengan kadar trigliserida yang tinggi Mengurangi asupan karbohidrat, alcohol dan lemak

Aktivitas fisik Pada prinsipnya pasien dianjurkan untuk meningkatkan aktivitas fisik sesuai denganvkondisi dan kemampuannya. Semua jenis aktivitas fisik bermanfaat, seperti jalan kaki, naik sepeda, berenang, dll. Penting sekali agar jenis olah raga disesuaikan dengan kemampuan dan kesenangan pasien, selain itu agar berlangsung terus

FARMAKOLOGIS Jenis Asam fibrat Dosis Gemifibrozil 600-1200 mg 2 atau 3 kali pemberian Fenofibrat 160 mg Klofibrat bezafibrat Mekanisme kerja Agonis PPAR: sintesis LPL klirens TG TG sintesis Apo A1 & Apo A2 HDL sintesis Apo C3 VLDL Penghambat HMG CoA reduktase Lovastatin 10-80 mg/dl Pravastatin 10-40 mg/dl Simvastatin 5-40 mg/dl Fluvastatin 20-40 mg/dl Atorvastatin 10-80 mg/dl Rosuvastatin 10-20 mg/dl Niacin (asam nikotinat) Niasin 50-100 mg 3 kali pemberian, kemudian tingkatkan 1-2,5 g 3 kali pemberian Menghambat lipolisis di jaringan adiposa sintesis asam lemak sintesis TG oleh hepar VLDL LDL Semua jenis hipertrigliseridemia & hiperkolesterolemia (kecuali tipe I) HDL obat yang terbaik Flushing (perasaan panas pada muka dan badan) Ulkus peptikum Gangguan fungsi hati Hiperglikemi hiperurisemia Menghambat CoA kolesterol enzim HMG LDL sintesis (kecuali tipe IIa kolesterol defisiensi reseptor LDL) Miopati & rabdomiolisis Gangguan fungsi hati Indikasi TG (tipe III dan IV, kecuali tipe I defisiensi LPL kongenital) HDL Efek samping Mual Miositis (+ statin) Batu empedu

reduktase

intrasel reseptor LDL klirens IDL & LDL

Resin pengikat asam Kolestiramin 8-12 g empedu (Bile-acid sequestrants) Kolestipol 10-15 g Kolesevelam 6,5 g

Mengikat asam empedu di usus halus menghambat reabsorbsi kembali ke hepar dikeluarkan dengan tinja

LDL (sejak diperkenalkan HMG CoA reduktase, jadi semakin jarang dipergunakan)

Konstipasi Mual, kembung Gangguan absorbsi vitamin larut lemak (ADEK)

Asam empedu konversi kolesterol menjadi asam empedu kolesterol intrasel reseptor LDL LDL LDL (kombinasi dengan HMG CoA reduktase

Penghambat absorbsi sterol (Inhibitor of intestinal sterol absorption)

Ezetimibe 10 mg/hari

Menghambat transporter sterol NPC1L1 di brush border intestine Menghambat

Gangguan fungsi hepar

absorbsi kolesterol di intestinal efek sinergistik) (baik dari makanan atau asam empedu)

KOMPLIKASI 1. Aterosklerosis PJK dan stroke Disfungsi endotel menyebabkan endotel mudah disusupi oleh LDL, terlebih jika seseorang menderita dislipidemia. LDL yang terakumulasi di endotel akan teroksidasi dan membentuk oxidized LDL. Oxidized LDL merupakan proses inflamasi dan akan mengeluarkan suatu faktor yang bersifat kemotraktan yang akan menarik monosit untuk datang ke lesi tersebut. Stimulasi dari oxidized LDL akan mengubah monosit menjadi makrofag. Makrofag akan memfagosit oxidized LDL tersebut. Makrofag yang penuh lemak tersebut akan berubah menjadi foam cell dan membentuk plak. Foam cell suatu ketika dapat lisis sehingga lemak yang terkandung di dalamnya akan bertebaran. Lemak-lemak sisa lisis ini akan kembali mendatangkan monosit sehingga proses pembentukan plak akan terus berulang dan plak akan semakin membesar. Pada saat yang sama, smooth muscle cells akan berproliferasi dan bermigrasi ke luar dan membentuk fibrous cap untuk menutupi plak 2. Xanthoma & Xanthelasma Pada dislipidemia terdapat kadar LDL dalam serum yang meningkat, akibatnya terjadi peningkatan LDL terhadap reseptor scavenger yang memperantarai pengumpulan kolesterol di makrofag, kulit, dan dinding pembuluh darah. Akumulasi kolesterol yang berawal didarah masuk melalui dinding vascular, trauma dan inflamasi pada dinding menyababkan perubahan permeabilitas vaskuler sehingga lipoprotein dapat masuk kedalam kulit dan kemudian di fagositosis oleh sel dermal. Xanthoma mempunyai gambaran mikroskopik yang khas, yaitu adanya foam cell atau sel busa. Foam cell adalah makrofag yang mengandung lipid didalamnya. Pada semua xantoma terlihat infiltrate lipid pada kulit, infiltrasi sel radang dan keberadaan sel lemak di luar sel.

Xantelasma dapat dibedakan dengan melihat lokasi dari xantelasma yang terletak superfisial. Selain foam cell, pada xantelasma dapat ditemukan di otot, rambut, dan lapisan epidermis kulit. 3. Pancreatitis akut Kadar trigliserida yang sangat tinggi (> 1000 mg/dl) dapat mencetuskan episode pankreatitis akut. Sampai saat ini belum ada penjelasan pastinya, mungkin karena karena efek toksik langsung lemak pada sel pancreas itu sendiri. PROGNOSIS Apabila dislipidemia disebabkan karena kelainan genetik dan bawaan, pasien mempunyai resiko lebih tinggi menderita aterosklerosis dan komplikasi penyakit kardiovaskular lainnya, selain itu komplikasi tersebut dapat terjadi di umur lebih muda daripada pasien dislipidemia lainnya. Sehingga prognosis pada psien tersebut adalah dubia ad malam. Sedangkan untuk pasien dislipidemia dengan penyebab selain genetik, dengan melakukan prinsip terapi dislipidemia seperti perubahan pola hidup yang merugikan, upaya farmakologis, serta terapi untuk penyakit yang mendasari terjadinya dislipidemia, hal tersebut dapat menurunkan resiko terjadinya komplikasi dari dislipidemia sehingga prognosis pasien dapat menjadi dubia ad bonam.