PATOFISIOLOGI STROKE INFARK AKIBAT TROMBOEMBOLI

I. PENDAHULUAN Stroke adalah penyakit yang merupakan penyebab kematian tersring ke tiga di negara Amerika, merupakan penyakit yang paling sering menimbulkan kecacatan.Menurut American Heart Association, diperkirakan terjadi 3 juta penderita stroke pertahun, dan 500.000 penderita stroke yang baru terjadi pertahun. Sedangkan angka kematian penderita stroke di Amerika adalah 50100/100.000 penderita pertahun. Angka kematian tersebut mulai menurun sejak awal tahun 1900, dimana angka kematian sesudah tahun 1969 menurun hingga 5% pertahun. Beberapa peneliti mengatakan bahwa hal tersebut akibat kejadian penyakit yang menurun yang disebabkan karena kontrol yang baik terhadap faktor resiko penyakit stroke. Di Indonesia masih belum terdapat epidemiologi tentang insidensi dan prevalensi penderita stroke secara nasional. Dari beberapa data penelitia yang minim pada populasi masyarakat didapatkan angka prevalensi penyakit stroke pada daerah urban sekitar 0,5% (Darmojo , 1990) dan angka insidensi penyakit stroke pada darah rural sekitar 50/100.000 penduduk (Suhana, 1994). Sedangkan dari data survey Kesehatan Rumah Tangga (1995) DepKes RI, menunjukkan bahwa penyakit vaskuler merupakan penyebab kematian pertama di Indonesia. Dari data diatas, dapat disimpulkan bahwa pencegahan dan pengobatan yang tepat pada penderita stroke merupakan hal yang sangat penting, dan pengetahuan tentang patofisiologi stroke sangat berguna untuk menentukan pencegahan dan pengobatan tersebut, agar dapat menurunkan angka kematian dan kecacatan. Berdasarkan gejala klinis, Infark serebri dapat dibagi menjadi 3, yaitu Infark aterotrombotik (aterotromboli), Infark kardioemboli, dan Infark lakuner. Menurut Warlow, dari penelitia pada populasi masyarakat, Infark aterotrombotik merupakan penyebab stroke yang paling sering terjadi, yaitu ditemukan pada 50% penderita aterotrombotik bervariasi antara 14-40%. Infark aterotrombotik terjadi akibat adanya proses aterotrombotik pada arteri ekstra dan intrakranial. Proses aterotrombotik tejadi melalui 2 cara, yaitu: 1. Aterotrombotik in situ, terjadi akibat adanya plak yang terbentuk akibat proses aterosklerotik pada dinding pembuluh darah intrakranial, dimana plak tersebut membesar yang dapat disertai dengan adanya trombus yang

Adanya faktor genetika juga berpengaruh pada proses tersebut. Sedangkan pada tempat yang jarang terjadi pembentukan ateroma yaitu pada ujung distal arteri karotis interna hingga karotikus dan pada arteri serebri anterior. baik perubahan struktural ataupun perubahan . Pada hipotesa Response to Injury Hypothesis. yaitu akan menyumbat arteri disebelah distal dari arteri yang mengalami proses aterosklerotik. stagnasi darah dan turbulensi.basilaris). Proses tersebut terus berlangsung tanpa menimbulkan gejala selama 20-30 tahun. II. Distribusi Pembentukan Ateroma Ateroma sering ditemukan pada arang tua. Sehingga lepasnya ateroma tersebut lebih sering menyebabkan penyumbatan pada arteri serebri media. yang diperberat dengan faktor lain seperti hipertensi. Ateroma biasanya terjadi pada arteri yang berukuranbesar (arkus aorta) dan arteri yang berlekuk-lekuk (sifon karotis). Proses tersebut dimulai dengan adanya kerusakan jaringan. 2. dan arteri yang konfluen (a. Proses pembentukan ateroma dapat terjadi hanya pada satu sisi pembuluh darah saja. yaitu dengan adanya angina atau Infark miokardium. atau pembuluh darah lain mempunyai proses ygsama.melapisi pembuluh darah arteri tersebut. aorta. terjadi akibat lepasnya plak aterotrombolik yang disebut sebagai emboli. akan tetapi proses pembentukannya telah terjadi sejak masa kanak-kanak hingga dewasa muda. Biasanya disertai oleh adanya proses aterosklerotik yang ditemukan di tempat lain. yaitu pada tempat dimana terdapat perbedaan aliran darah. Proses pembentukan ateroma tersebut yang terjadi di berbagai arteri. Apabila proses tersebut terus berlangsung maka akan terjadi penyumbatan pembuluh darah tersebut dan penghentian aliran darah disebelah distal. hal ini disebabkan karena adanya perbedaan geometri anatomi pembuluh darah secara individual. diotak. Hal ini menjelaskan mengapa pada ras kulit hitam dan kulit berwarna lebih sering terbentuk ateroma pada arterioklerotik intrakranial dibandingkan pada arteri ekstrakranial B. Adanya distribusi khusus terjadinya ateroma diatas sebenarnya disebabkan karena adanya haeomodynamics shear stress dantrauma endotel pembuluh darah pada daerah tersebut. Tromboemboli (artery to artery embolus). Proses Pembentukan Ateroma Pembentukan ateroma sebenarnya telah dimulai dengan pembentukan Fatty streak sejak masa kanak-kanak. penyebab kerusakan pada endotel. POLA TERJADINYA ATEROMA A. atau claudicasio.

Trombosit akan terangsang dan menempel pada endotel yang rusak. yang mengawali koagulasi darah dan trombosis. sehingga akan terbentuk foam sel. yaitu adanya keadan subendotel vaskuler. Kerusakan endotel tersebut menyebabkan perubahan permiabilitas endotel. trombin dan metabolisme asam arakhidonat. sehingga . perubahan selsel endotel atau perubahan hubungan antara sel endotel dan jaringan ikat dibawahnya. Hal ini akan terjadi perangsangan adhesi. akibat adanya faktor-faktor seperti hiperkholesterolemia kronis. sel-sel lemak dan lainnya akan menjadi nekrosis dan terjadi kalsifikasi. Pada inti dari plak tersebut. Adanya penimbunan kolesterol intra dan eksta seluler disertai adanya fibrosis maka akan terbentuk plak fibrolipid. Oleh karena itu. sel endotel. Lipid akan masuk kedalam pembuluh darah melalui trasnport aktif danpasif. Makrofag. sel-sel otot polos tersebut yang kontraktif akan berproliferasi danakan berubah menajdi lebih sintesis (fibrosis). gambaran mikroskopis dari fatty streak akan berupa kumpulan sel-sel yang berisi lemak sehingga tampak seperti busa yang disebut sebagai foam cells. Degenerasi dan perdarahan pada pembuluh darah yang mengalami sklerosis (akibat pecahnya pembuluh darah vasa vasorum) akan menyebabkan kerusakan endotel pembuluh darah. sehingga pembuluh darah akan menebal dan terjadi penyempitan lumen.fungsional. sel endotel. Kerusakan endotel akan menyebabkan pelepasan faktor pertumbuhan yang akan merangsang masuknya monosit ke lapisan intima pembuluh darah. Trombosis Pembentukan trombus arteri dipengaruhi oleh 3 bagian yang penting.ataupun adanya disfungsi akibat toksin atau zat-zat lain. sehingga terbentuk plak aterotrombotik. Plak ini akan menginvasi dan menyebar kedalam tunika media dinding pembuluh darah. sel otot polos maupun limfosit T (terdpat pada stadium awal plak aterosklerosis) akan mengeluarkan sitokines yang memperkuat interaksi antara sel-sel tersebut. Trombolis diawali dengan adanya kerusakan endotel. aktifasi dan agregasi trombosit. Beberapa tahun kemudian proses tersebut berlanjut dengan terjadinya sel-sel otot polos arteri dari tunika adventisia ke tunika intima akibat adanya pelepasan platelet derived grawth factor (PDGF) oleh makrofag. dan trombosit. Monosit pada dinding pembuluh darah akan berubah menjadi mikrofag akan memfagosit kholesterol LDL. C. sehingga daya aliran darah didalamnya dapat menyebabkan pelepasan sel endotel kemudian terjadi hubungan langsung antara komponen darah dan dinding arteri. adanya perubahan fungsional shear stress aliran darah pada endotel pembuluh darah. Selain itu.

Integrin 2 1.Perlekatan tersebut akan merangsang pelepasan Platelet Factor 3 (PF3=Clot accelerating factor).VIX pada Von Willebrand factor (vWF). Pada kecepatan aliran darah yang cepat. 1997) (Warlow. perlekatan trombosit pada ajringan kolagen melibatkan reseptor glikoprotein (GP) yaitu GP VI dan GP Ib. Perlekatan tersebut ditentukan pula oleh adanya unsur-unsur matriks pembuluh darah dankecapatan aliran darah. akan melibatkan reseptor GP VI. dimana akan menyebabkan bertambah eratnya perlekatan trombosit.Pada endotel yang mengalami kerusakan. Trombin akan memacu agregasi trombosit danmerangsang perubahan fibrinogen menjadi fibrin. dimana fibrin akan mempererat perlekatan trombosit dan merangsang p-selektin sel endotel yang menambah permeabilitas sel. Perlekatan trombosit dengan serat kolagen melalui Von Willebrand factor (VWF). Sherry mengatakan pula bahwa proses trombosis terjadi akibat adanya interaksi antara trombosit dandinding pembuluh darah. Sedangkan pada aliran darah yang lambat. adrenalin.yaitu moderate affinity . Adanya kerusakan dinding pembuluh darah juga menyebabkan pelepasan tromboplastin (Tissue factor III) dan faktor hageman (Contact factor XII) dari jaringan yang akan menyebabkan pembentukan trombin dari protrombin. seperti seratserat kolagen. Endotel pembuluh darah yang normal bersifat antitrombosis. hal ini disebabkan karena adanya glikoptotein dan proteoglikan yang melapisi sel endotel dan adanya prostasiklin (PGI2) pada endotel yang bersifat vasodilator dan inhibisi paltelet agregasi. kemudian akan merangsang trombosit dan agregasi trombosit dan merangsang trombosit mengeluarkan zat-zat yang terdapat didalam granula-granula didalam trombosit dan zat-zat yang berasal dari makrofag yang mengandung lemak. Trombin mengikat trombosit melalui 2 reseptor. dan juga ADP. noradrenalin. Gambar-1: Distribusi ateroma Gambar-2: Pembentukan ateroma (Warlow. akibat adanya kerusakan endotel pembuluh darah. 1997) Akibat adanya reseptor pada trombosit menyebabkan perlekatan trombosit dengan jaringan kolagen pembuluh darah. Trombosit yang teraktifasi akan berubah bentuk menjadi bulat dan menggelembung. dan GP Ib-V-IX pada vWF.katekolamin. dan menampilkan glikoprotein pada permukaan membran trombosit sebagai reseptor. Bila terdapat kerusakan pembuluh darah.tampak jaringan kolagen dibawahnya. membentuk psodopodia. darah akan berhubungan dengan serat-serat kolagen pembuluh darah. akan menyebabkan bertambah banyaknya zat-zat yang biasanya terdapat pada pembuluh darah yang normal.

Asam arakhidonat dilepaskan dari fosfolipid membran sel oleh enzim fosfolipase A-2 atau oleh bahan kimia. Sedangkan peranan reacylatin dan hydrophic binding masih belum jelas. danakan melepaskan zat-zat didalamnya. bradikinin. vWF (von Willebrand factor). Asam arakhidonat yang dilepaskan akan dimetabolisir melalui 4 jalur. seperti bagan dibawah ini: 1.reseptor dan high affinity receptor (GP IbV-IX dan vWF receptor). PGE2 (vasodilatasi). 5HT (serotonin). trombin. juga akan merangsang pembentukan psodopodia dan penyebaran sel trombosit. oleh enzim cyclo-oxygenase. dan fibrinogen. stimuli mekanik. ADP yang berkaitan dengan reseptor P2Y1 yang terdapat pada trombosit. ATP. Prostasiklin (PGI2) di . Asam arakhidonik dilepaskan dari fosfolipdi membran sel oleh enzim fosfolipase A-2 atau oleh bahan kimia. PGH2 ini akan dirubah menjadi PGF2 (vasokonstriksi). trauma fisik dan sebagainya. Ca++. Pengikatan trombosit dengan jaringan kolagen pembuluh darah mengaktivasi trombosit untuk merangsang pelepasan Ca++. seperti ADP. akan terjadi reacylation sehingga terbentuk fosfolipid 4. hormon tertentu. Fibrin akan memacu adesi trombosit. Bila terdapat aktivasi. dan juga kalium ke dalam plasma darah. menyebabkan pelepasan agregasi trombosit yang irreversibel. trauma fisik dan sebagainya. Saat trombosit mengalami adesi dan penyebaran. norepineprin. stimuli mekanik. adenosine nukleotides.yang merupakan peroksida yang tidak stabil. trombin. bradikinin. epinephrine. PF-4 (platelet 4=antiheparin factor). kemudian menjadi Prostaglandin-H2 (PGH2).hal ini terjadi karena adanya reseptor GP Iib-IIIa (integrin IIB3) pada fibrin tersebut. Asam arakhidonik. -granul dan delta granul yang berada di dalam trombosit akan berkumpul ditengah sel trombosit. PGDF (platelet growth derived factor). Zat-zat tersebut akan merangsang terjadinya agregsi trombosit laindisekitarnya. -TG (thrombo globulin). norepineprin. alfa dan delta granul tersebut akan berjalan menuju ke membran trombosit. dirubah menjadi Prostaglandin G2 (PGG2). hormon tertentu. oleh enzim lipooksigenase akan dibentuk hydroxy-acid (leukotriene) 3. akan terjadi hydrophic binding yang akan membentuk albumin Leukotrien mempunyai peranan penting dala penyakit radang dan alergi. oleh enzim cyclo-oksigenase akan dibentuk tromboksan dan prostaglansdin lain 2. PGD2(antiagregasi).

III. yang disimpan di otak dalam bentuk glukosa atau glikogen untuk persediaan pemakaian selama 1 menit. akan terjadi penurunan Na-K ATP ase. konsistensi dan umur plak tersebut. tetapi bila menetap terjadi perubahan struktural ruang menyebabkan kematian jaringan . sehingga membran potensial akan menurun. dan memerlukan oksigen untuk metabolisme tersebut. Emboli akan lisis. yang akan menyumbat arteri yang lebih kecil. Prostasiklin (PGI2) dibentuk akibat adanya enzim prostasiklin sintetase. Hal ini menyebabkan permukaan sel menjadi lebih negatif sehingga terjadi membran depolarisasi. Emboli dapat menyebabkan penyumbatan pada satu atau lebih pembuluh darah. dan juga tergantung pada pola dan kecepatan aliran darah. lebih dari 30 detik gambaran EEG akan mendatar. K+ berpindah ke ruang CES sementara ion Na dan Ca berkumpul di dalam sel. sebagai energi yang diperlukan untukmenjalankan kegiatanneuronal. Emboli tersebut akan mengandung endapan kolesterol. tergantung pada ukuran. Bila aliran darah jaringan otak berhenti maka oksigen dan glukosa yang diperlukan untuk pembentukan ATP akan menurun. dalam 5 menit maka kerusakan jaringan otak dimulai.endotel pembuluh darah dan Tromboksan A2 (TXA2) di dalam trombosit. dan lebih dari 9 menit. distal dari pembuluh darah tersebut. Sedangkan Tromboksan A2 (TXA2) dibentuk akibat adanya enzim tromboksan sintetase dan berfungsi sebagai vaso konstriksi dan pengumpulan trombosit. dimana kelainan ini tergantung pada adanya pembuluh darah yang adekuat. yang menyebabkan terbentuknya emboli. manusia akan meninggal. menerima perdarahan 15% dari cardiac output dan memerlukan 20% oksigen yang diperlukan tubuh manusia. Energi yang diperlukan berasal dari metabolisme glukosa. pecah atau tetap utuh dan menyumbat pembuluh darah sebelah distal. Saat awal depolarisasi membran sel masih reversibel. dan berfungsi sebagai vasodilatasi dan anti penggumpalan trombosit. Trombus dalam pembuluh darah juga dapat akibat kerusakan atau ulserasi endotel. Perubahan ini pada keadaan normal harus dalam keadaan seimbang. Sumbatan pada pembuluh darah tersebut (terutama pembuluh darah di otak) akan meyebabkan matinya jaringan otak. Otak yang hanya merupakan 2% dari berat badan total. agregasi trombosit dan fibrin. sehingga plak menjadi tidak stabil dan mudah lepas membentuk emboli. komposisi. PATOFISOLOGI INFARK TROMBOEMBOLI Plak aterotrombotik yang terjadi pada pembuluh darah ekstrakranial dapat lisis akibat mekanisme fibrinotik pada dinding arteri dan darah. dalam 2 menit aktifitas jaringan otak berhenti.

dan berakibat terhadap mikrosirkulasi.10 ml/100 gr. Selanjutnya asidosis menimbulkan edema serebral yang ditandai pembengkakan sel. Segera setelah terjadi iskemia timbul edema serbral sitotoksik. dan hal ini menjadi dasar teori untukmengurangi perluasan daerah iskemi dengan mengatur masuknya ion Ca. sehingga cairan serebrospinalis akan berkurang. Akibat dari osmosis sel cairan berpindah dari ruang ekstraseluler bersama dengan kandungan makromolekulnya. Hal ini terjadi akibat kerusakan dari sawar darah otak. Bila hal ini berlanjut. Edema serbral yang luas setelah terjadinya iskemia dapat berupa space occupying lesion. karena tingginya ion H.maka akan terjadi herniasi . dimana cairan plasma akan mengalir ke jaringan otak dan ke dalam ruang ekstraseluler sepanjang serabut saraf dalam substansia alba sehingga terjadi pengumpalancairan. edema vasogenic dapat memperbesar edema sitotoksik. Pada stadium awal edema sitotoksik serbral ditemukan pembengkakan pada daerah disekitar arteri yang terkena. terutama jaringan glia. Apabila iskemia menetap untuk waktu yang lama. yaitu bila aliran darah berkurang hingga dibawah 0. mekanisme ini terganggu danneuron menjadi bengkak. Peranan ion Ca pada sejumlah proses intra dan ekstra seluler pada keadaan ini sudah makin jelas. Peningkatan tekanan tinggi intrakranial yang menyebabkan hilngnya kemampuan untuk menjaga keseimbangan cairan didalam otak akan menyebabkan penekanan sistem ventrikel. Edema sitotoksik adalah suatu intraseluler edema. Hal ini menarik bahwa gangguan sawar darah otak berhungan dengan meningkatnya resiko perdarahan sekunder setelah rekanalisasi (disebut juga trauma reperfusy). Komplikasi lebih lanjut dari iskemia serebral adalah edema serbral. Akibat kekurangan oksigen terjadi asidosis yang menyebabkan gangguan fungsi enzim-enzim.menit. Pada stadium lanjut vasigenic edema serebral tampak sebagai gambaran fingerlike pada substansia alba. Keadaan ini terjadi segera apabila perfusi menurun dibawah ambang batas kematian jaringan. Sehingga vasogenik edema serbral merupakan suatu edema ekstraseluler. Oleh karena itu terjadi peningkatan resistensi vaskuler dan ekmudian penurunan dari tekanan perfusi sehingga terjadi perluasan daerah iskemik.otak. Kejadian ini terjadi akibat peningkatan jumlah cairan dalam jaringan otak sebagai akibat pengaruh dari kerusakan lokal atau sistemis. Mekanisme ini diikuti dengan pompa Na/K dalam membran sel dimana transpor Na dan air kembali keluar ke dalam ruang ekstra seluler. Pada keadaan iskemia.

Selain daripada itu masih banyak faktor lain yang memungkinkan terbentuknya ateroma pada pembuluh darah seseorang. IV. Mekanismenya belum diketahui secara pasti.  Jenis kelamin pria Stroke lebih sering terjadi pada pria. dan menyebabkan hidrosephalus obstruktif.merokok. sehingga LDL yang terdapat di dalam sirkulasi tidak dapat dihilangkan secara efisien.9 pada pria dan 1. Di lain pihak pemakaian hormon setrogen dosis tinggi menyebabkan peningkatan kematian akibat penyakit kardiovaskuler pada pria. Faktor tersebut dapat dibagi menjadi: A. akibat adanya estrogen yang berfungsi sebagai proteksi pada proses aterosklerosis. PENYEBAB TERJADINYA ATHEROMA Pembentukan ateroma dimulai dgnadanya kerusakan endotel pembuluh darah. juga disebabkan karena adanya faktor lain seperti adanya hipertensi. Pembentukan ateroma terjadiseiring bertambahnya usia.Dikatakan bahwa proses pembentukan ateroma tersebut dapat terjadi 20-30 tahun tanpa menimbulkan gejala. Diperkirakan bahwa insidensi stroke pada wanita lebih rendah dibandingkan pria. Gangguan genetik yang menyebabkan kolesterol serum meningkatdimana terjadi defek genetik pada reseptor LDL. dimana stroke paling sering terjadi pada usialebih dari 65 tahun.7 pada wanita dimana faktor-faktor lain telah diatasi. Faktor Definitif  Usia Usia merupakan faktor utama pembentukan ateroma. sehingga terbentuk proses aterosklerosis yang prematur.kesegala arah. Akhirnya dapat menyebabkan iskemia global dan kematian otak. danhiperkholesterolemia. sehinggamerupakan faktor utama terjadinya stroke. tetapi jarang terjadi pada usia dibawah 40 tahun. Biasanya berhubungan dengan tingginya tekanan diastolik.  Merokok . resiko relatif terjadinya stroke pada setiap peningkatan 10 mmHg tekanan darah sistolik adalah 1. Oleh karena itu faktor ini sebenarnya masih diperdebatkan  Tekanan darah tinggi Merupakan faktor yang penting pada pathogenesa terjadinya stroke iskemia dan perdarahan. Di Framingham. tetapi pada percobaan binatang (anjing) didapatkan bahwa adanya tekanan darah yang tinggi menyebabkan kerusakan endotel pembuluh darah dan meningkatkan permeabilitas dinding pembuluh darah terhadap lipoprotein. hal ini dipengaruhi oleh adanya faktor genetik.

Bila hal ini berlangsung hingga berminggu-mingu. Apo (a) merupakan struktur dalam darah yang sama dengan plasminogen dimana plasminogen merupakan plasma protein yang penting dalam proses fibrinolisis pada proses pembekuan. Hiperlikemi kronis akan menimbulkan glikolisasi protein-protein dalam tubuh.Merokok merupakan faktor resiko yang independen. AGE Reseptor yang terjadi di endotel menaikkan produksi faktor jaringan endotelin-I yang dapat menyebabkan kontriksi pembuluh darah dan kerusakan pembuluh darah. LDL ini meningkat dengan adanya proses aterosklerosis. akan terjadi AGES (advanced glycosylate end products) yang toksik untuk semua protein.  Diabetes mellitus Diabetes mellitus sindroma klinis heterogen yang ditandai oleh peninggian kadar glukosa darah kronis. Pada penelitian di Surabaya tahun 1993 ditemukan 4. Sedangkan High Density Lipoprotein (HDL) merupakan proteksi terhadap terbentuknya aterosklerosis akibat fasilitas pembuangan (disposal) partikel kolestrol. Penderita ini mempunyai resiko terjadinya stroke 1. AGE protein yang terjadi diantaranya terdapat pada receptor makrofag dan reseptor endotel. Akhir-akhir ini ditemukan adanya lipoprotein(a) yang menyerupai LDL. Salah satu penyulit vaskuler pada penderita ini adalah penyakit pembuluh darah serbral. AGE reseptor dimakrofag akan meningkatkan produksi TNF (tumor necrosis factors).5-3 kali lebih sering jika dibandingkan dengan populasi normal. tetapi kemungkinan akibat: o Stimulasi sistim saraf simpatis oleh nikoton dan ikatan O2 dengan hemoglobin akan digantikan dengan Karbonmonoksida o Reaksi imunologi direk pada dinding pembuluh darah o Peningkatan agregasi trombosit o Peningkatan permeabilitas endotel terhadap lipid akibat zat-zat yang terdapat di dalam rokok. ILI (interleukine-I).  Profil lipid darah Produk kolesterol didalan darah yang terbanyak adalah Low Density Lipoprotein (LDL). Produk ini akan memudahkan prolipelisasi sel dan matriks pembuluh darah.2% penderita DM mendapat penyulit gangguan pembuluh darah serbral (stroke).  Peningkatan fibrinogen plasma Fibrinogen berhubungan dengan pembentukan aterogenesis dan pembentukan trombus arteri. Sehingga . Hipertensi yang terjadi pada penderita DM. angka kejadian penyakit Kardiovasculer meningkat sesuai dengan peningkatan kadar vibrinogen plasma. merupakan salah satu faktor terjadinya stroke. dan melekat pada suatu apoprotein yang disebut apo(a) oelh jembatan disulfida. IGF-I (Insuline like growth factors-I_. Mekanisme terjadinya ateroma tersebut belum diketahui secara pasti. Pada penelitan di Bramingham.

Hal ini disebabkan karena. bukan hanya akibat faktor genetik. dan arteri serebri yang besar mengalami stenosis yang berat. biasanya terjadi pada penderita dengan hipertensi dan diabetes mellitus. atau karena pada peminum kopi sering disertai dengan adanya kebiasaan merokok. Alkohol Alkohol dapat menyebabkan terhambatnya proses fibrinolisis.dengan banyaknya lipoprotein (a) akan menghambat aktivitas trombolitik oleh plasminogen. Ras Prevelansi yang berbeda terjadi pada orang dengan kulit putih. Status sosial Pocock dan kawan-kawan(1980). perubahan kebiasaan buruk seperti merokok. Ada yang mengatakan bahwa alkohol masih merupakan faktor resiko yang kontroversial. tingginya intake alkohol dan konsumsu makanan tradisional Asia yang rendah lemak dan protein yang berasal dari hewan berhubungan dengan rendahnya penyakit jantung koroner tetapi menyababkan tingginya kejadian stroke. Hal ini disebabkan karena tingginya kejadian stroke pada penduduk yang tidak bekerja dan yang berpenghasilan rendah. karena tingginya stress pada penderita tersebut. penurunan kolesterol LDL. Obesitas Obesitas menjadi faktor resiko biasanya berhubungan dengan tingginya tekanan darah. hal ini disebabkan karena adanya efek hiperlipidemia pada minuman kopi. akan terjadi penurunan tekanan darah akibat kehilangan berat badan. memperbaiki toleransi glukosa. gula darah. menyatakan bahwa status sosial berhubungan dengan peningkatan kematian akibat penyakit stroke. hitam dan Asia. Hal ini menyebabkan kelainan patologis yang akan menyebabkan penyempitan arteri penetrasi yang berukuran kecil. Akan tetapi adanya kelainan tersebut lebih sering menyababkan penyakit jantung koroner dibandingkan menimbulkan stroke. Walaupun behitu angka kejadian stroke meningkat pada peminum alkohol sedang hingga berat dibandingkan dengan seseorang yang bukan peminum alkohol. Hal ini akibat rendahnya kolesterol serum. Diet Pada makanan yang paling menentukan angka kejadian penyakit kardiovaskuler adalah konsumsi garam yang berhubungan dengan peningkatan tekanan darah. dan menyebabkan penurunan denyut nadi. Jika pada penderita kelainan vaskuler akibat konsumsi minuman yang mengandung kafein. B. Posibel Peningkatan aktifitas faktor VII koagulan plasma Aktifitas fibrinolitik yang rendah Peningkatan antigen aktifator plasminogen jaringan Aktifitas fisik yang rendah Pada pekerja dengan aktifitas fisik yang berat menimbulkan penurunan angka kejadian penyakit kardiovaskuler. pada oekerja berat. diet yang rendah. dan lipid serum. Peningkatan hematokrit Biasanya akibat peningkatan sel darah merah dengan peningkatan fibrinogen darah yang menyababkan peningkatan viskositas darah. peningkatan kolesterol HDL. status sosial yang rendah maupun .

Blackwell Science. New York: McGraw Hill. vol 2. 3. 1994:989-1006 Sacco RL. Wellington : Butterworth. prespectives and clinical aplication. in Schalnt The Heart arteries and veins 8yh ed. 9th ed. 2nd ed. 1992:1019-1029 Caplan LR. Cerebral ischemia. Et al. special report from the National Institute of neurological Disorders and Stroke. Strokes pathophysiology. 1993:84-84 Ross R. 1992: 33-35 Warlow. 1st ed. Pathogenesis. classification and epidemiology of cerebrovasular disease. Atherogenesis and strokes. Baltimore: William & Wilkin. 1993. 3rd ed. 1st ed.nutrisi dan kesehatan yang rendah sewaktu dalam kendungan dan masa bayi. Lea & Febiger. Merrits textbook of neurology. Pathophysiology of heart disease. DAFTAR PUSTAKA Asbury AK. Classification of cerebrovascular disease III. London . Stroke 1990: 657-659 dikutip dari Dr ISKANDAR JAPARDI . Fibrinolysis. Germany: Springer-Verlag. 1992:29-41 Hacke W. Stroke a clinical approach. London: Lea & Febriger. in Rowland LP. 1991 Lilly LS. Stroke a practical guide management. 1997: 190-202 Whisman JP. Philadelphia WBSaunders. in barnet HJM. diagnosis and management 2nd ed. thrombosis and hemostasis concepts. Disease of the nervous system clinical neurology. CP. 517 Demyelinisasi Graba TJ. New York: Churchill. Factors influencing atherogenesis. 1999: 238-242 Sherry S.