BAB I PENDAHULUAN Fertilitas adalah kemampuan seorang istri untuk menjadi hamil dan melahirkan anak hidup oleh suami yang mampu menghamilkannya. Jadi, fertilitas adalah fungsi satu pasangan yang sanggup menjadikan kehamilan dan kelahiran anak hidup. Sedangkan infertilitas menyatakan kesuburan yang berkurang. Disebut infertilitas primer bila istri belum pernah hamil walaupun bersenggama dan dihadapkan pada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan. Disebut infertilitas sekunder bila istri pernah hamil, akan tetapi kemudian tidak terjadi kehamilan lagi walaupun bersenggama dan dihadapkan pada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan.1 Infertilitas hingga saat ini masih menjadi masalah di tengah masyarakat. Paling tidak diperkirakan 10% dari pasangan mengalami kesulitan untuk mendapatkan keturunan. Pada pasangan usia muda umumnya probabilitas untuk terjadinya konsepsi dalam suatu siklus reproduksi adalah berkisar antara 20-25%. Umumnya 90% pasangan usia muda akan mengalami kehamilan pada satu tahun pertama setelah melakukan hubungan seksual yang teratur tanpa menggunakan alat kontrasepsi. Oleh karena itu, umumnya penanganan fertilitas dilakukan setelah 1 tahun meski ada pendapat yang menyatakan bahwa penanganan tersebut harus dilakukan lebih dini pada pasangan-pasangan yang perempuannya berusia lebih dari 35 tahun. Penyebab infertilitas dapat dibagi menjadi 4 kategori, yaitu infertilitas yang diakibatkan oleh faktor perempuan, faktor laki-laki, kombinasi antara faktor laki-laki dan yang diakibatkan oleh faktor yang tidak diketahui. Kategori utama penyebab infertilitas pada perempuan adalah akibat gangguan ovulasi (25%), kerusakan tuba (15%), dan endometriosis (10%). Sementara masalah pada pria dapat mengakibatkan infertilitas pada 25% kasus. Hal ini disebabkan oleh sejumlah kelainan yang masih belum dapat diprediksi dengan menggunakan peralatan yang tersedia sekarang.2 Ilmu kedokteran masa kini baru berhasil menolong 50% pasangan infertil memperoleh anak yang diinginkannya. Berkat kemajuan teknologi kedokteran, beberapa pasangan telah dimungkinkan memperoleh anak dengan jalan inseminasi buatan donor, “bayi tabung”, atau membesarkan janin di rahim wanita lain.1 Referat Inseminasi Buatan Halaman 1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA Sejarah Inseminasi Buatan Di dalam cerita-cerita kuno dan mitos lama didengar adanya kemungkinan terjadinya kehamilan di luar cara persetubuhan. Penghamilan di luar proses persetubuhan sudah sejak lama dikenal. Orang-orang Arab antara lain sudah mengenal cara inseminasi buatan yang dilakukan kepada kuda sejak abad ke-14. Teknik konsepsi yang dibantu merupakan fasilitasi dari konsepsi alamiah yang melibatkan teknologi. Teknik ini sebenarnya telah dilakukan sejak beberapa ratus tahun yang lalu. Diperkirakan yang pertama sekali melakukannya adalah seorang ahli bedah London yang terkenal, John Hunter pada tahun 1785. Beliau melakukan pengobatan terhadap pasangan suami isteri infertil, dimana suaminya menderita hipospadia. Beliau pun melakukan inseminasi buatan dengan memasukkan sperma penderita ke dalam vagina isterinya dan ternyata isterinya hamil dan akhirnya melahirkan.3 Pada tahun 1866, seorang ahli ginekologi di kota New York, Sims melaporkan kasus pertama yang berhasil, dimana sperma dimasukkan langsung ke dalam kavum uteri. Beliau menyimpulkan bahwa kondisi sperma suami yang gagal berpenetrasi melalui lendir serviks merupakan indikasi yang baik untuk teknik ini. Sayangnya, kehamilan ini gagal pada bulan keempat setelah gestasi.4 Rendahnya angka keberhasilan inseminasi intra uteri (IIU) terjadi bersamaan dengan timbulnya beberapa komplikasi, seperti kram pada rahim yang ringan sampai berat ataupun resiko penyakit inflamasi pelvis, sehingga hal ini mengarahkan kepada suatu kesimpulan bahwa IIU tidak boleh dilakukan kecuali jika tekniknya telah lebih dikembangkan. Minat terhadap IIU meningkat pada dekade terakhir seiring dengan penemuan teknologi fertilisasi in-vitro, dimana banyak modifikasi teknologi yang ditawarkan pada fertilisasi in-vitro juga dapat diterapkan pada IIU, seperti metodologi seleksi dan persiapan sperma, stimulasi hormonal pada ovarium, penentuan waktu pelaksanaan inseminasi, dan metode transfer sperma.4 Referat Inseminasi Buatan Halaman 2 Pada akhir tahun 1980-an, terdapat penemuan baru dalam hal prosedur persiapan sperma. Sampai akhirnya metode yang paling banyak digunakan dalam hal persiapan sperma adalah mencuci sperma dengan maksud untuk menghilangkan plasma seminal yang mengandung faktor penghambat fertilisasi, prostaglandin, dan mikroba yang dapat menghambat fertilisasi, mengakibatkan kram pada rahim, dan resiko infeksi.4 Saat ini, IIU telah menjadi teknik yang dipergunakan secara luas untuk terapi infertilitas pada pasien dengan faktor servikal dan / atau fertilitas idiopatik, endometriosis minimal hingga ringan, gangguan ovulasi, kondisi salah satu tuba yang patologi, infertilitas pria yang ringan. Oleh karena resiko terhadap timbulnya gangguan kesehatan yang rendah, pelaksanaan yang lebih mudah, biaya yang rendah, dan angka keberhasilan yang relatif tinggi, IIU umumnya ditawarkan lebih dulu sebelum prosedur IVF yang memakan banyak biaya.4 Definisi dan Jenis-jenis Inseminasi Buatan Inseminasi buatan adalah teknik bantuan reproduksi dengan cara memasukan secara langsung spermatozoa yang bergerak ke dalam saluran reproduksi wanita pada waktu yang tepat dari siklus menstruasi pasien, dimana sebelumnya telah dilakukan persiapan terhadap sperma.3 Dilihat dari asal sperma yang dipakai, inseminasi buatan dapat dibagi dua, yaitu : 1. Inseminasi buatan dengan sperma sendiri (sperma suami) atau AIH (artificial insemination husband) 2. Inseminasi buatan dengan donor sperma (bukan sperma suami) atau AID (artificial insemination donor)5 Dilihat dari tempat peletakkan sperma, inseminasi buatan terdiri dari : 1. Inseminasi intravaginal (Intravaginal Insemination) : sperma disebarkan ke dalam liang vagina.5 2. Inseminasi intraservikal (Intracervical Insemination/ICI) : sperma dimasukkan melalui mulut luar rahim dan ditempatkan di saluran leher rahim (kanal serviks). Inseminasi Referat Inseminasi Buatan Halaman 3 intraservikal merupakan jenis inseminasi buatan yang paling sering digunakan terutama pada AID. Prosedur penggunaan ICI relatif cepat dan tidak menyakitkan.5 3. Inseminasi intra uteri/IIU (Intrauterine Insemination/IUI) : sperma dimasukkan melalui mulut luar rahim dan di tempatkan jauh ke dalam, sehingga berada di dalam cavum uteri dekat dengan ostium tuba internum. Inseminasi intrauterin merupakan jenis inseminasi buatan yang paling sering digunakan pada AIH. Sperma suami langsung dimasukan ke dalam tuba falopii, sehingga bila sperma tersebut bertemu dengan ovum, kemungkinan akan terjadi fertilisasinya sangat tinggi. Prosedur IIU sangat efektif digunakan oleh pasangan infertil yang tidak mengenal jelas penyebab dari masalah infertil tersebut, misalnya pada pria yang mengalami defisiensi sperma atau pada wanita yang mempunyai masalah pada produksi mukus serviks.5 Gambar 1. Inseminasi Intrauterin dan Inseminasi Intraperitoneal Referat Inseminasi Buatan Halaman 4 4. Inseminasi intraperitoneal (Intraperitoneal Insemination) : sperma diinjeksi ke bagian atas vagina ke dalam rongga peritoneal di sebelah pintu masuk saluran telur dengan menggunakan jarum khusus. Inseminasi ini dilakukan guiding dengan USG. Inseminasi intraperitoneal bukan merupakan teknik inseminasi yang umunya digunakan. Prosedur lebih invasive dan tidak ada bukti kuat yang menyatakan bahwa keberhasilannya lebih tinggi dibandingkan dengan inseminasi intrauterin.5 Teknik yang paling sering digunakan adalah inseminasi intrauterin dan inseminasi intravaginal.5 Evaluasi Pasangan dengan Infertilitas Reproduksi yang berhasil memerlukan struktur yang baik dan fungsi seluruh sumbu reproduksi, termasuk hipotalamus, hipofisis, ovarium, tuba falopii, uterus, serviks dan vagina. Untuk menilai aksis, evaluasi infertilitas terdiri dari delapan elemen utama, yaitu anamnesis dan pemeriksaan fisik, analisis semen (air mani), interaksi sperma dan mukus serviks (postcoital testing), penilaian cadangan ovarium, uji terjadinya ovulasi, evaluasi patensi tuba, deteksi abnormalitas uterus dan masalah peritoneum.1,6 a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik Penilaian awal dimulai dengan mendapatkan riwayat yang lengkap dari kedua pasangan dan melakukan pemeriksaan fisik. Riwayat seksual harus mencakup frekuensi dan waktu hubungan seksual, serta informasi mengenai menstruasi, impotensi, dyspareunia, penggunaan lubrikan, dan penyakit seksual menular. Sebagai tambahan, faktor modifikasi gaya hidup yang berpotensi mengurangi fekundabilitas harus diselidiki, yaitu merokok, konsumsi alcohol dan kafein, indeks massa tubuh, kebiasaan olahraga dan stress.6 b. Eksklusi Infertilitas Faktor Pria Landasan evaluasi infertilitas faktor pria adalah analisis semen (air mani). Sampel air mani harus dikumpulkan setelah periode puasa berhubungan sekurang-kurangnya 48 jam dan terbaik dievaluasi dalam 1 jam setelah ejakulasi. Sampel diperoleh baik melalui Referat Inseminasi Buatan Halaman 5 hubungan seksual dengan kondom silicon, karena kondom lateks bersifat spermisidal, atau melalui masturbasi. Parameter normal menurut WHO adalah volume ejakulasi berkisar antara 1,5 hingga 5,0 ml, pH air mani lebih dari 7,2, konsentrasi sperma diattas 20 juta per milliliter, lebih dari 50% yang bergerak, dan lebih dari 30% memiliki morfologi yang normal. Selain itu, sampel dinilai untuk persentase motilitas, aglutinasi sperma dan viskositas. Jika terdapat abnormalitas, pasien harus dirujuk ke urolog yang ahli dalam bidang infertilitas untuk dievaluasi penyebab reversibel dari infertilitas faktor pria.1,6 c. Eksklusi dari Infertilitas Faktor Serviks Uji pasca senggama (Postcoital test/PCT) atau uji Huhner memungkinkan analisis langsung interaksi antara sperma dan mucus serviks dan memberikan perkiraan kasar mengenai kualitas sperma. Uji ini dilakukan antara hari ke-12 dan 14 dari siklus menstruasi 28-30 hari (setelah puasa berhubungan sekurang-kurangnya 48 jam) ketika sekresi estrogen maksimum terjadi. Mukus diperiksa dalam waktu 2 hingga 8 jam. Karena interpretasi PCT bersifat subjektif, validitas tes ini bersifat kontroversial, meskipun telah lama digunakan. Namun, penemuan 5 hingga 10 spermatozoa yang pergerakannya progresif per lapang daya tinggi dan mukus jernih aseluler dengan spinnbarkeit (derajat bentangan mucus antara dua slide) 8 cm umumnya mengeksklusikan faktor serviks. Penyebab utama dari PCT yang abnormal adalah waktu pemeriksaan yang tidak tepat. Penyebab lain adalah stenosis servikal, kanal hipoplastik endoserviks, disfungsi koital, dan faktor pria. Sampel juga dapat dinilai untuk pH, selularitas mukus, sel darah putih dan ferning. Penggumpalan dan flagelasi sperma tanpa progres sering diduga sebagai antibodi antisperma.1,6 d. Eksklusi dari Infertilitas Faktor Ovulasi Untuk menyingkirkan disfungsi ovulasi. Ada tidaknya ovulasi harus dikonfirmasi. Selain itu, cadangan ovulasi harus dinilai untuk menyingkirkan deplesi oosit atau penuaan, dan kegagalan ovarium prematur.6 1. Konfirmasi ovulasi  Suhu basal tubuh Halaman 6 Referat Inseminasi Buatan Grafik suhu basal tubuh merupakan cara sederhana untuk menetukan terjadinya ovulasi. Suhu wanita diukur setiap hari dengan thermometer saat bangun tidur, sebelum beraktivitas, dan dicatat dalam grafik. Setelah ovulasi, peningkatan progesteron akan meningkatkan suhu basal kira-kira 0,4 F (0,22oC) melalui efek termogenik hipotalamus. Karena peningkatan progesterone dapat terjadi kapan saja dalam 2 hari sebelum ovulasi atau 1 hari setelah ovulasi, eveluasi suhu tidak memprediksikan secara pasti kapan ovulasi terjadi tetapi menunjukkan konfirmasi retrospektif kejadian tersebut. 6  Fase midluteal progesteron Tingkat fase midluteal progesterone merupakan uji lain untuk menilai ovulasi. Konsentrasi lebih besar dari 3,0 ng/ml dalam darah yang diambil antara hari ke-19 dan 23 konsisten dengan ovulasi, dimana konsentrasi lebih dari 10 ng/ml memiliki implikasi dukungan luteal yang memadai.6  Pemantauan sehari-hari LH urin Pemantauan sehari-hari LH urin telah secara luas tersedia. Ambang konsentrasi 40 mIU/ml, uji positif LH urin menunjukkan korelasi yang baik dengan lonjakkan serum LH yang mencetuskan ovulasi.6 . 2. Penilaian cadangan ovarium Deplesi cadangan ovarium berdampak negatif terhadap fekundabilitas pada kuantitas dan kualitas oosit yang tersisa. Tes berikut membantu mengidentifikasi deplesi cadangan ovarium dan kemungkinan respon terhadap hiperstimulasi ovarium terkontrol selama reproduksi berbantu :  Hari ke-3 konsentrasi FSH dengan kadar dibawah 10 hingga 15 mIU/ml menunjukkan cadangan ovarium yang memadai. tergantung pada standar acuan laboratorium tertentu. Cut off yang tepat  Clomiphene citrate challenge test (CCCT): penambahan klomifen sitrat 100 mg per oral saat siklus menstruasi hari ke-5 hingga ke-9 dengan Referat Inseminasi Buatan Halaman 7 penilaian FSH pada hari ke-3 dan ke-10. Respon FSH yang berlebihan menandakan konsepsi spontan atau konsepsi dengan bantuan yang buruk.  Gambaran jumlah folikel antral dengan USG.6 e. Eksklusi faktor struktural 1. Histerosalpingogram (HSG) menilai uterus, kontur tuba falopii dan patensi tuba dan dilakukan pada fase folikular awal, dari waktu 1 minggu dari berhentinya menstruasi. Waktu ini meminimalisasi kemungkinan dari gangguan kehamilan. Prosedur ini dilakukan dengan menyuntikkan pewarnaan radioopal ke dalam serviks. Setelah cairan disuntikkan, cairan melewati kavum uteri masuk ke dalam tuba falopii dan kavum peritoneum. Foto x-ray diambil dibawah fluoroskopi untuk mendemonstrasikan adanya patensi atau obstruksi tuba. Obat NSAID dapat diberikan untuk mencegah kram. Antibiotik profilaksis (doksisiklin 100 mg per oral dua kali sehari) disarankan jika pasien memiliki riwayat pelvic inflammatory disease atau jika terindentifikasi hidrosalping selama penilaian tersebut.6 2. Laparoskopi diagnostik menilai faktor peritoneum dan tuba, seperti endometriosis dan adhesi pelvis, dan dapat menyediakan akses untuk pembedahan korektif secara simultan. Laparoskopi harus dijadwalkan pada fase folikular dan merupakan langkah terakhir dan paling invasive pada evaluasi pasien, kecuali HSG mengangkat kecurigaan lain. Temuan HSG berkorelasi dengan temuan laparoskopi 60-70% . Cairan (biasanya larutan encer indigo carmine) harus ditanamkan ke tuba falopii (kromopertubasi) selama laparoskopi untuk dokumentasivisual patensi tuba. Histeroskopi dapat juga dimasukkan untuk memastikan bahwa tidak ada kelainan intrauterin yang terlewat dari pemeriksaan HSG.6 f. Biopsi endometrium dan defek fase luteal Gambaran endometrium merupakan bayangan cermin dari pengaruh hormone-hormon ovarium. Kapan biopsi dilakukan, tergantung dari keterangan yang ingin diperoleh. Apabila ingin memperoleh keterangan tentang pengaruh estrogen atau yang lain yang bukan hormonal, maka biopsy dilakukan pada hari ke-14. Apabila yang ingin diketahui Referat Inseminasi Buatan Halaman 8 adalah peradangan menahun (tuberkulosis), ovulasi atau neoplasia, maka biopsinya dilakukan setelah ovulasi. Pada umumnya waktu yang terbaik untuk melakukan biopsi adalah 5-6 hari setelah ovulasi, yaitu sesaat sebelum terjadinya implantasi blastosis pada permukaan endometrium. Biopsi yang dilakukan sebelum hari ke-7 setelah ovulasi itu akan mengurangi kemungkinan terganggunya kehamilan yang sedang terjadi. Biopsi yang dilakukan dalam 12 jam setelah haid masih dapat menilai endometrium yang bersekresi, dan granuloma tuberkulosis akan tampak lebih jelas. Penelitian menunjukkan adanya hubungan tepat antara perubahan endometrium yang terjadi dengan penanggalan yang dihitung mulai dari ovulasi. Pengetahuan ini sangat penting untuk mendiagnosa defek fase luteal. Defek fase luteal berarti korpus luteum tidak menghasilkan cukup progesterone. Diagnosisnya ditegakkan dengan kurva suhu basal, sitologi vagina hormonal, biopsi endometrium, dan pemeriksaan progesteron plasma. Jika kurva suhu basal memperlihatkan peningkatan suhu yang hanya dapat dipertahankan kurang dari 10 hari, diagnosis defek fase luteal dapat ditegakkan. Siklus haid dengan defek fase luteal tidak selalu berulang.1 Gambar 2. Grafik suhu basal tubuh Referat Inseminasi Buatan Halaman 9 Jika dapat dikoordinasikan dengan baik, evaluasi dapat selesai dalam satu siklus menstruasi. Setelah menyelesaikan tahap-tahap tersebut, dan tidak ada abnormalitas atau penyebab infertilitas yang dapat diidentifikasi, maka kelompok dikategorikan sebagai infertilitas yang tak dapat dijelaskan (unexplained infertility).6 Gambar 3. Tabel diferensial diagnosis infertilitas dengan pemeriksaan terkait Gambar 4. Bagan evaluasi infertilitas Referat Inseminasi Buatan Halaman 10 Inseminasi Intravaginal Teknik ini sangat jarang dilakukan, tetapi masih memiliki tempat pada pasangan dimana pasangan wanita mengalami proses ovulasi secara regular atau teratur. Pasangan pria tidak mampu ejakulasi ke dalam vagina istri, tetapi dapat ejakulasi dengan cara lain, seperti masturbasi atau dengan vibrator penis dan kualitas sperma baik.5 Waktu yang tepat melakukan inseminasi penting. Inseminasi harus diatur untuk dilakukan sekitar ovulasi. Prediktor ovulasi seperti lonjakan LH urin lebih akurat disbanding pengukuran suhu basal tubuh atau evaluasi mukus serviks. Inseminasi dilakukan sekitar 24 jam setelah lonjakan.5 Prosedur inseminasi intravaginal dimulai dari pasangan pria mengumpulkan air mani ke dalam wadah steril, kemudian menarik seluruh spesimen ke dalam spuit steril. Setelah itu pasangan wanita menaruh air mani ke dalam liang vagina menggunakan spuit steril tersebut dan dilakukan „self insemination‟. Tindakan harus dilakukan dengan hati-hati untuk tidak menyuntikkan udara ke dalam vagina. Keuntungan terbesar dari prosedur ini adalah kenyamanan dan privasi yang dapat dilakukan di rumah. Tingkat keberhasilan 5-10% setiap siklus.5 Inseminasi Intraservikal Inseminasi intraservikal direkomendasikan jika pasangan wanita tidak mengalami ovulasi yang teratur dan perlu mengkonsumsi obat penyubur. Pemantauan siklus melalui USG dan cek hormonal penting untuk mengetahui perkembangan folikel dan ketebalan rahim (endometrium). Sperma harus dalam jumlah dan kualitas yang baik tidak ada masalah dalam mukus serviks. Biasanya teknik ini dilakukan pada pasangan yang tidak mampu mengikuti terapi inseminasi intrauterin dari segi biaya.5 Ketika ukuran ovarium (saat folikel sedang matang) 18 mm atau lebih dan endometrium berkembang baik, hCG disuntikkan, kemudian 36-44 jam kemudian dilakukan inseminasi.5 Referat Inseminasi Buatan Halaman 11 Gambar 5. USG ovarium Inseminasi intraservikal merupakan prosedur yang relatif sederhana dan hanya memerlukan waktu sekitar 5 menit. Pasien berbaring di meja ginekologi, dokter memasukan spekulum ke dalam vagina, sampel air mani kemudian ditempatkan ke dalam serviks melalui kateter plastik. Kadang spons atau penutup ditaruh di dalam vagina sebelum menarik spekulum untuk menjaga agar sperma dekat serviks dan dapat keluar sekitar 6 jam kemudian.5 Inseminasi Intra Uteri (IIU) Indikasi dan Kontra Indikasi Inseminasi Intra Uteri Indikasi untuk IIU adalah sebagai berikut : INDIKASI Faktor pria Anovulasi Endometriosis Unexplained Faktor tuba JUMLAH PASIEN (%) 32 (11,7) 73 (26,6) 55 (20,1) 97 (35,4) 16 (6,2) SIKLUS FEKUNDITAS 7 13 12 10 9 Tabel 1. Indikasi IIU7 Faktor pria bila terdapat ketidakmampuan ejakulasi intravagina, seperti pada hipospadia, impotensi, retrograd ejakulasi, penyakit keganasan suami, atau faktor abnormalitas sperma, seperti oligospermia, asthenospermia, teratospermia. Indikasi yang lain adalah antisperm antibody, istri dengan HIV negatif dan sementara suami HIV positif.7 Referat Inseminasi Buatan Halaman 12 Yang dimaksud dengan kontraindikasi adalah keadaan yang tidak dianjurkan untuk dilakukan IUI karena angka keberhasilannya rendah. Berikut ini adalah berbagai kontraindikasi : Tuba nonpaten atau patologi tuba lainnya Infeksi traktus genitalia pada salah satu pasangan Parameter semen abnormal berat Kelainan genetik pada suami Perdarahan traktus genitalis tidak terjelaskan Massa di pelvis Wanita usia tua Etiologi infertilitas multipel bersamaan Pembedahan panggul Kontraindikasi hamil Penyakit berat pada satu atau kedua pasangan Dalam terapi kemoterapi atau radioterapi Kegagalan berulang inseminasi7 Beberapa penelitian menunjukkan hasil terbaik IIU diperoleh pada kasus “unexplained”, ovulasi abnormal, faktor mukus serviks yang tidak berhubungan dengan antibodi sperma. Sedangkan hasil terburuk diperoleh pada kasus-kasus faktor pria sedang – berat dan endometriosis.7 Persiapan dan Prosedur Inseminasi Intra Uteri Prosedur IIU dapat dilaksanakan dengan stimulasi (stimulated cycle) maupun tanpa stimulasi (natural cycle) tergantung dari umur dan faktor penyebab infertilitas. IIU tanpa stimulasi dapat dilakukan pada usia muda dan pada pasangan infertilitas yang disebabkan karena faktor sperma.8 IIU dengan siklus natural / tanpa stimulasi IIU dengan siklus natural sebaiknya dilakukan pada wanita dengan siklus haid teratur, sehingga penentuan masa ovulasi lebih mudah. Pemantauan masa ovulasi dilakukan dengan pemeriksaan LH urine atau menggunakan USG atau kombinasi keduanya.8 Referat Inseminasi Buatan Halaman 13 IIU dengan siklus stimulasi Rasionalisasi dari penggunaan stimulasi ovarium pada IIU ada 2 hal, yaitu meningkatkan jumlah oosit yang tersedia untuk IIU dan meningkatkan produksi hormon steroid yang berguna untuk meningkatkan kemungkinan terjadinya fertilisasi dan implantasi.8 Obat-obatan yang digunakan untuk stimulasi ovarium dapat diberikan dalam bentuk oral, yaitu klomifen sitrat dan aromatase inhibitor, dapat pula secara injeksi, misalnya gonadotropin, dalam bentuk human Menopausal (hMG), Follicle Stimulating Hormoneurine (u-FSH) atau FSH-rekombinan (r-FSH). Tujuan stimulasi ovarium pada IIU adalah mendapatkan 2 sampai 4 folikel dengan diameter 17-18 mm, kadar estradiol 150-250 pg/ml per folikel, dan tebal endometrium 9 mm dengan gambaran trilaminar.2,7,8 Stimulasi ovarium dengan Klomifen Sitrat Klomifen sitrat dengan dosis 50-100 mg diberikan selama 5 hari mulai hari ke-3 sampai ke 7. Pasien diinstruksikan mulai melakukan pemeriksaan LH urine secara serial mulai hari ke 11-12. Bila hasilnya positif, prosedur IIU dilaksanakan esok harinya.1,7,8 Stimulasi ovarium dengan injeksi FSH Penentuan dosis awal FSH tergantung beberapa hal, antara lain usia wanita dan respon ovarium sebelumnya. Secara umum, untuk stimulasi ovarium siklus pertama dibutuhkan dosis awal FSH 75-150 IU. Dengan bertambahnya usia, terutama pada usia lebih dari 40 tahun yang diasumsikan telah terjadi penurunan cadangan ovarium, dosis awal sebaiknya dinaikkan menjadi 225-300 IU.7,8 Stimulasi dengan kombinasi klomifen sitrat dan injeksi FSH Pemberian klomifen sitrat akan mengaktifkan GnRH di hipotalamus sehingga menstimuli keluarnya hormon gonadotropin yang akan mempromosi pertumbuhan dan perkembangan folikel. Kombinasi pemberian FSH setelah pemberian klomifen sitrat akan langsung melanjutkan pertumbuhan folikel. Klomifen sitrat diberikan dengan dosis 50-100 mg mulai hari ke 2 selama 5 hari. Pada hari ke 8 dilakukan pemantauan dengan USG jika diameter folikel > 12 mm lakukan USG serial sampai diameter folikel 17 – 18 mm dan tebal endometrium ≥ 9 mm. jika diameter folikel < 12 mm berikan injeksi FSH 75 IU / hari Referat Inseminasi Buatan Halaman 14 selama 2 hari, USG ulang.2,11 Pada pemantauan USG pada hari ke 10 bila didapatkan folikel dengan diameter < 15 mm, naikkan dosis injeksi FSH menjadi 150 IU / hari selama 2 hari, kemudian di USG ulang. Jika diameter folikel telah mencapai > 15 mm, injeksi FSH dengan dosis tetap 75 IU / hari dilanjutkan. HCG diberikan bila diameter folikel 17 – 18 mm dan tebal endometrium ≥ 9 mm. IIU dilakukan 36 jam setelah HCG.7,8 Preparasi Sperma Semen harus diambil dengan cara masturbasi minimal 36 jam sesudah abstinensi dan harus sampai laboratorium andrologi dalam waktu 30 menit setelah dikeluarkan. Semen ditampung pada tabung plastik khusus steril yang disediakan lab andrologi. Semen sudah harus diterima lab andrologi 2 jam sebelum inseminasi.7 Waktu melakukan inseminasi intra uterin Tujuan menentukan waktu inseminasi adalah memadukan saat ovulasi dengan penempatan sperma dalam kavum uteri. Ovulasi biasanya terjadi 38-42 jam sesudah awal terjadinya lonjakan LH atau penyuntikan HCG, dengan kemungkinan sebagai berikut : • • • • Tidak ada lonjakan LH, berikan injeksi HCG 5000 IU/IM, jadwalkan inseminasi 34-36 jam pasca penyuntikan Ada lonjakan LH, tetapi progesterone belum meningkat, berikan injeksi HCG 5000 IU/IM dan jadwalkan inseminasi 28-32 pasca penyuntikan HCG Terjadi lonjakan LH, dan progesterone mulai meningkat, injeksi HCG boleh diberikan boleh tidak. Jadwalkan inseminasi 24-26 jam sesudah pemeriksaan darah Jika hormon LH dan estrogen tidak diperiksa maka lakukan inseminasi 34-36 jam pasca penyuntikan HCG7 Alat – alat yang diperlukan Dalam kamar inseminasi harus dilengkapi dengan peralatan sebagai berikut : • • • • Meja ginekologi Lampu sorot 2 buah meja instrumen 2 buah spekulum dengan 2 ukuran Halaman 15 Referat Inseminasi Buatan • • • • • • 2 buah tenakulum 2 buah sonde uterus 2 buah klem pean lurus panjang 2 buah mangkok kecil untuk cairan NaCl dan medium Duk steril Kapas steril7 Teknik kerja7 1. Pasien berbaring dengan posisi dorso litotomi 2. Speculum cocor bebek dibilas dengan NaCl hangat 3. Masukkan speculum tersebut ukuran standar ke dalam vagina sampai serviks nampak dengan jelas. 4. Serviks diusap dengan NaCl hangat dilanjutkan dengan sedikit medium untuk inseminasi memakai kapas yang sudah disediakan. 5. Sementara pasien disiapkan, sperma yang sudah preparasi di laboratorium dimasukkan ke dalam kateter tom cat atau Edward Wallace. 6. Volume medium inseminasi yang akan dimasukksn ke dalam cavum uteri adalah 0,2 – 0,4 ml (rata – rata 0,3 ml) 7. Masukkan kateter tom cat yang sudah berisi medium dan sperma melalui ostium uteri eksternum, kanalis servikalis, sampai kedalam kavum uteri sesuai dengan arah yang dicatat sewaktu trial sounding. 8. Jika ditemui kesulitan, terkadang diperlukan pemasangan tenakulum untuk menarik serviks pada saat memasukkan kateter tom cat. 9. Jarang diperlukan anastesi (paraservikal blok) pada waktu 10. Prosedur inseminasi ini harus dilakukan secara perlahan dan hati – hati untuk mengurangi cedera pada endometrium yang dapat mengakibatkan perdarahan sehingga mengurangi viabilitas dari sperma. 11. Setelah ujung kateter mencapai fundus, tarik keluar sekitar 1 cm sehingga ujung kateter berada pada cavum uteri yang terluas. Selanjutnya, medium dan sperma disemprotkan ke dalam kavum uteri. 12. Tarik kembali kateter perlahan – lahan sambil memutarnya Referat Inseminasi Buatan Halaman 16 13. Pasien diminta tetap berbaring terlentang selama 20 – 30 menit pasca inseminasi. Selanjutnya, diperbolehkan pulang dan melakukan aktivitas seperti biasa. 14. Hubungan seksual dianjurkan 24 jam pasca inseminasi Gambar 6. Contoh kateter untuk IIU Gambar 7. Gambaran injeksi sperma ke dalam saluran reproduksi wanita Fase Luteal Diberikan suntikan HCG 1500 IU atau 2000 IU pada H+4 dan H+7 pasca inseminasi. Jika perlu periksa kadar progesterone.7 Keuntungan dan Kerugian Inseminasi Buatan IIU mempunyai beberapa keuntungan, yaitu: Referat Inseminasi Buatan Halaman 17 1. Lebih banyak sperma yang dimasukkan langsung ke dalam kavum uteri sehingga terhindar dari proses penghancuran di vagina. 2. Jarak yang ditempuh sperma untuk mencapai daerah fertilisasi di tuba falopii lebih pendek. 3. Dalam pelaksanaannya, IIU tidak seinvasif fertilisasi in-vitro (IVF) dan teknik ini memungkinkan lebih banyak oosit yang berada di tuba falopii sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya fertilisasi, paling tidak salah satu di antaranya berhasil dibuahi. Pada akhirnya, adanya lebih dari satu embrio akan meningkatkan kemungkinan implantasi salah satu di antaranya. 4. Teknik yang digunakan relatif sederhana dan biayanya cukup murah. 5. IIU lebih diterima oleh kelompok umat beragama.3,7 Kerugiannya adalah angka keberhasilannya umumnya lebih rendah dibandingkan dengan IVF dan jika siklusnya gagal, maka lebih sedikit informasi yang kita dapatkan daripada dengan siklus IVF, terutama menyinggung mengenai sel telur yang mungkin atau kualitas embrio berikutnya. IIU juga membutuhkan setidaknya satu tuba falopii yang sehat dan parameter sperma.3 Komplikasi Inseminasi Intra Uteri Komplikasi yang terjadi pada prosedur IIU jarang didapatkan, hanya sekitar 0,01-0,2%. Komplikasi yang terjadi dapat berupa resiko infeksi dari kateterisasi uterus dan injeksi spesimen semen. Efek samping yang bisa timbul biasanya berhubungan dengan penggunaan stimulasi ovarium yaitu sindroma hiperstimulasi ovarium dan kehamilan ganda. Banyak penelitian yang menunjukkan data angka kejadian kehamilan ganda antara 10-15% dan kehamilan triplet kurang dari 1%. Sedangkan untuk sindroma hiperstimulasi ovarium, umumnya berupa yang ringan sampai sedang. Jikapun terjadi pada tingkatan yang berat, biasanya karena penggunaan dosis stimulasi yang tidak sesuai disertai dengan pengawasan yang tidak tepat.3,8,9 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Keberhasilan Inseminasi Intra Uteri Protokol stimulasi yang digunakan dan teknik inseminasi dapat mempengaruhi hasil terapi IIU. Namun faktor prognostik keberhasilan IIU lain yang mempengaruhi yaitu karakteristik Referat Inseminasi Buatan Halaman 18 pasien, seperti usia pasangan wanita, ketebalan endometrium dan jumlah folikel saat ovulasi, etiologi dan lama infertil, jenis dan persentasi motilitas sperma dan jumlah total sperma motil yang diinseminasi. Selain itu, berat badan, dan merokok juga dapat mempengaruhi keberhasilan kehamilan. Semua faktor tersebut harus diperhitungkan ketika keberhasilan terapi sangat diharapkan oleh pasien dan hasil – hasil penelitian beberapa studi pun harus menjadi bahan pertimbangan.7,10 Usia pasien Usia wanita adalah variabel kunci dalam seluruh pasangan infertil. Bahkan ketika sperma donor digunakan, probabilitas kesuksesan menurun secara progresif sesuai dengan peningkatan usia wanita. Fekundabilitas siklus dan angka kehamilan kumulatif (setelah hingga 7 siklus) pada perempuan berusia di bawah 35 tahun yang diinseminasi dengan sperma donor (88%) sama dengan yang terlihat pada pasangan fertil normal, tetapi lebih rendah untuk perempuan berusia antara 35 - 40 tahun (65%) dan yang berusia lebih dari 40 tahun (42%).10 Telah umum diketahui bahwa tingkat kesuburan akan menurun sesuai bertambahnya usia. Dengan meningkatnya usia, jumlah folikel ovarium yang tersisa terus menurun. Penurunan jumlah folikel ini terjadi lebih cepat setelah kira – kira umur 38 tahun. Observasi pada siklus haid yang distimulasi menyatakan bahwa folikel yang mengalami penuaan juga menjadi kurang sensitif terhadap stimulasi gonadotropin sehingga dosis total dan lamanya pemberian gonadotropin yang dibutuhkan untuk menstimulasi perkembangan folikel multipel bertambah besar.11 Data – data yang ada menunjukkan bahwa penurunan fertilitas wanita yang berhubungan dengan peningkatan usia dan peningkatan resiko abortus spontan sebagian besar dapat dihubungkan dengan deplesi folikel progresif dan insidensi abnormalitas yang tinggi pada oosit yang mengalami penuaan. Abnormalitas oosit ini adalah peningkatan prevalensi aneuploid akibat dari gangguan mekanisme pengaturan yang mengendalikan pembentukan dan fungsi meiosis, sehingga prevalensi oosit aneuploid meningkat progresif dengan meningkatnya usia mencapai kira – kira 30% pada umur 40 tahun, 50% pada umur 43 tahun dan akhirnya 100% pada umur 45 tahun. Observasi ini memberikan penjelasan yang logis Referat Inseminasi Buatan Halaman 19 kenapa terjadi peningkatan prevalensi aneuploid pada abortus spontan dengan meningkatnya umur.11 Cadangan ovum berkurang seiring dengan pertambahan usia, namun terdapat variasi yang luas mengenai waktu awal mulanya terjadi gangguan potensi reproduksi pada wanita. Menurut data yang diambil dari studi populasi, fertilitas yang baik terdapat pada wanita dengan rentang usia antara 20-24 tahun, dan selanjutnya menurun 4-8% pada wanita usia 2529 tahun. Kemudian menurun lagi sekitar 15-19% pada usia 30-34 tahun, dan untuk selanjutnya menurun kembali sebanyak 26-46% pada usia 35-39 tahun. Pada akhirnya menurun sebanyak 95% pada usia 40-45 tahun. Secara keseluruhan, keberhasilan untuk hamil akan menurun sebanyak 5% setiap pertambahan tahun dari usia wanita.11 M. Farimani et al. (2007) mendapatkan angka kehamilan pada wanita di bawah 35 tahun lebih tinggi secara signifikan (14%) dibandingkan dengan wanita yang berusia lebih tua (4,2%) dan tidak ada kehamilan yang terjadi pada wanita berusia lebih dari 40 tahun.10 Gambar 8. Usia wanita dan tingkat kesuburannya Ketebalan endometrium dan jumlah folikel saat ovulasi Saat ini ketebalan endometrium telah dianggap berpengaruh pada keberhasilan dari terapi infertilitas. Meskipun penilaian endometrium dengan menggunakan USG telah menjadi prosedur standar dalam penegakkan diagnosa dan terapi wanita infertil, perbedaan ketebalan endometrium yang dinilai dalam hal ini masih dianggap kontroversi. Banyak studi yang menemukan bahwa ketebalan endometrium yang baik adalah 8-9 mm atau lebih, sementara Referat Inseminasi Buatan Halaman 20 keberhasilan kehamilan menjadi sulit jika ketebalan endometrium kurang dari 6-7 mm.17 Beberapa peneliti telah melaporkan hubungan antara ketebalan endometrium dan keberhasilan IUI. Penelitian yang dilakukan oleh Anjali Sharma et al. (2008), ketebalan endometrium merupakan faktor penting dalam keberhasilan IIU dimana pada ketebalan antara 9-11 mm, angka keberhasilannya 35,5%. Pada ketebalan endometrium 7-9 mm, angka keberhasilannya 28,5% dan pada ketebalan 11-13 mm, angka keberhasilannya adalah 16%.12 Pada penelitian yang dilakukan oleh G. Makkar et al. (2003), pasien dengan jumlah folikel yang banyak dan diameter folikel > 16 mm berhasil hamil. Keadaan ini merefleksikan kadar serum E2 yang tinggi sehingga didapatkan angka keberhasilan kehamilan yang lebih baik. Namun resiko kehamilan multipel juga menjadi faktor yang perlu dipertimbangkan mengingat terjadinya pertumbuhan multi-folikel.13 Etiologi dan lama infertilitas Infertilitas yang dikaitkan dengan endometriosis memiliki 3 mekanisme utama : 1. Distorsi anatomi adneksa yang menghambat atau mencegah penangkapan ovum setelah ovulasi. 2. Gangguan perkembangan oosit atau embriogenesis. 3. Reseptivator endometrium menurun Selama stimulasi gonadotropin dan IIU sperma pasangan, fekunditas wanita dengan endometriosis minimal – ringan adalah kurang dari 50% dibandingkan dengan wanita tanpa endometriosis. Dengan demikian endometriosis menurunkan fertilitas yang berkorelasi dengan keparahan endometriosis. Pada endometriosis tingkat berat, distorsi anatomi adneksa dapat menyebabkan penurunan fertilitas. Sedangkan pada kasus minimal – ringan dengan hubungan tuba dan ovarium yang normal, endometriosis diakui memiliki efek yang merugikan terhadap fertilitas melalui peningkatan berbagai sitokin termasuk tumor necrosis factor (TNF). Mediator inflamasi ini bisa mengubah lingkungan peritoneum, intra tuba atau intra uterin dan mempengaruhi fertilisasi, perkembangan embrio dini atau implantasi.11,14 Mona Zafar et al. (2007) menyatakan bahwa pada suatu studi meta-analisis, angka keberhasilan kehamilan rata–rata per siklus pada infertilitas yang tidak dapat dijelaskan adalah 18%.15 Angka keberhasilan kehamilan pada infertilitas yang disebabkan oleh faktor Referat Inseminasi Buatan Halaman 21 pria lebih rendah dibandingkan infertilitas yang disebabkan gangguan ovarium. Namun, dari penelitiannya tetap didapatkan angka keberhasilan kehamilan dengan IIU yang paling tinggi adalah pada kasus infertilitas yang tidak dapat dijelaskan (23,7%).16 Informasi yang tersedia saat ini mengindikasikan bahwa IIU harus menjadi bahan pertimbangan pertama pada pemilihan terapi terutama untuk pasien dengan infertilitas yang tidak dapat dijelaskan, infertilitas akibat faktor pria, dan juga pada kasus-kasus gangguan anovulasi yang sebelumnya mengalami induksi ovulasi yang gagal daripada menggunakan teknik IVF yang biayanya lebih mahal.15 Lama infertilitas perlu dipertanyakan untuk memberikan gambaran tentang prognosis fertilitasnya. Jika lama infertilitas kurang dari 2 tahun, mempunyai kesempatan lebih baik untuk hamil. Akan tetapi jika lama infertilitas lebih dari 3 tahun, ada kemungkinan terdapat problem biologis yang berat. Lamanya infertilitas pasangan suami-isteri subfertil yang tidak diterapi akan menjadi faktor prognostik untuk bayi lahir hidup. Pembatasan lamanya infertilitas pasangan suami-isteri sebagai acuan dalam menawarkan terapi IIU belum jelas.7 Sperma yang di inseminasikan Densitas sperma, motilitas dan morfologinya semuanya mempengaruhi kesuksesan IIU. probabilitas kesuksesan IIU meningkat dengan meningkatnya jumlah total sperma motil yang diinseminasikan. Hasil terbaik dapat dicapai bila jumlah total sperma motil melebihi batas kira–kira 10 juta. Jumlah yang lebih besar tidaklah lebih lanjut meningkatkan kemungkinan untuk sukses dan IIU sangat jarang sukses bila jumlah sperma total yang motil kurang dari 1 juta yang di inseminasikan.11 Probabilitas kesuksesan IIU meningkat dengan meningkatnya persentase sperma yang berbentuk normal. Angka kesuksesan dengan IIU paling tinggi bila 14% atau lebih sperma dengan morfologi normal, sedang bila antara 4% dan 14% dan umumnya jelek bila kurang dari 14% sperma dengan morfologi normal.17 Sebelum memulai program IIU, setiap pasien harus melakukan analisa sperma 2 kali dengan selang waktu 3 minggu dan 1 kali pencucian sperma (sperm washing) dalam waktu 2 tahun terakhir.7 Analisa semen merupakan alat yang paling penting dalam penilaian fertilitas pria. Subfertilitas pada pria diartikan sebagai kurangnya konsepsi yang terjadi setelah setidaknya 12 bulan melakukan sanggama teratur tanpa kontrasepsi dan dikombinasikan dengan Referat Inseminasi Buatan Halaman 22 keadaan setidaknya 2 sampel semen yang tidak mencapai kriteria semen normal menurut WHO. Classical criteria of normal semen (WHO 1999) VOLUME ≥ 2,0 ml CONCENTRATION ≥ 20 x 106 /ml TOTAL COUNT 40 x 106 TOTAL PROGRESIVE MOTILITY > 50 % NORMAL MORPHOLOGY ≥ 15 % ANTI-SPERM ANTIBODIES ≤ 10 % Tabel 2. Analisa semen: Standar minimal untuk semen normal Kemungkinan terjadinya konsepsi meningkat pada total sperma yang bergerak mencapai 60%. Menurut satu studi yang besar di Amerika Serikat, infertilitas pada pria terjadi ketika total sperma yang bergerak kurang dari 32%.17 Cihat Unlu et al. (2005) dalam penelitiannya menyimpulkan bahwa jika total sperma yang bergerak adalah 10 juta ataupun kurang dari 10 juta, maka prognosis untuk terjadinya kehamilan adalah kecil (sekitar 12%), sehingga dibutuhkan teknik yang lebih canggih daripada IIU seperti IVF atau teknik lainnya.17 Variabilitas morfologi spermatozoa manusia membuat penilaian morfologi sperma menjadi sulit. Spermatozoa yang normal harus memiliki struktur berupa kepala, leher, badan, dan ekor. WHO mengeluarkan klasifikasi kategori sperma yang dikatakan abnormal atau mengalami defek. Gambar 9. Morfologi Sperma Abnormal Referat Inseminasi Buatan Halaman 23 Banyak peneliti yang mengatakan bahwa IIU tidak efektif dilakukan jika pada sampel semen hanya ditemukan morfologi sperma normal < 30%. Beberapa peneliti lainnya mengatakan ketika morfologi sperma yang normal < 30%, maka dibutuhkan total sperma yang bergerak > 5 x106 untuk lebih memastikan efektifitas IIU. Angka keberhasilan IIU yang tertinggi adalah ketika morfologi sperma normal yang ditemukan di dalam sampel semen ≥ 14% dan yang terendah adalah pada morfologi sperma normal < 4%.18 Infertilitas pria akan meningkat jika saat ejakulasi konsentrasi sperma kurang dari 13,5 juta/ml, total sperma yang bergerak kurang dari 32% dan morfologi sperma normal kurang dari 9%.11 DAFTAR PUSTAKA Referat Inseminasi Buatan Halaman 24 1. Sumapraja S. Infertilitas. Dalam :Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, penyunting. Ilmu Kandungan Edisi ke-2. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009.h.497-521. 2. Sumapraja K, Wiweko B. Dasar-dasar konsepsi buatan. Dalam : Prawirohardjo S, Saifuddin B, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH, penyunting. Ilmu Kebidanan Edisi ke-4. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010.h.88-96. 3. Edmonds, DK. Dewhurst‟s Textbook of Obstetrics and Gynaecology, seventh edition. Blackwell Publishing. 2007; 45-46: 440-478. 4. Van der Westerlaken, LA. Technology Assessment of Assisted Reproduction. Academic Disertation. Universiteit van Gent. Belgie. 2005. 5. Marcus. Artificial Insemination. IVF-infertility.com. July 2012. [May 20th, 2013] Cited from http://www.ivf-infertility.com/insemination/insemination16.php 6. Rybak EA, Wallach EE. Infertility and assisted reproductive technologies. In : Fortner KB, Szymanski LM, Fox HE, Wallach EE, editors. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2007; 384-7. 7. Anwar, INC., Jamaan T. Manual Inseminasi Intra Uterus. Puspa Swara. Jakarta. 2002; 3-4, 31-51. 8. Samsulhadi. Hendarto H. Induksi Ovulasi dan Stimulasi Ovarium. CV Sagung Seto. 2009; 95-109. 9. Abdelkader, AM. Yeh J. The Potential Use of Intrauterine Insemination as a Basic Option for Infertility: A review for Technology-Limited Medical Settings. Review Article of Obstetrics and Gynecology University of New York, 2009. 10. Farimani, M. Amiri, I. Analysis of Prognostic Factors for Successful Outcome in Patients Undergoing Intrauterine Insemination. Infertility Center, Hamedan University of Medical Science, Hamedan, Iran. Acta medica Iranica. 2007, 45(2): 101-106. 11. Speroff L, Fritz M.A. Clinical Gynecologic Endocrinology And Infertility. Lippincott Williams and Wilkins. 7th Edition, 2005: hal: 1013-68, 1103-34, 1135-74, 1215-74. 12. Sharma A. Nellore V. Conway D. Outcome and Prognostic Factors For Successful IUI Cycles. Infertility Unit Monklands Hospital. 2009. Referat Inseminasi Buatan Halaman 25 13. Makkar G. Ng EHY. Yeung WSB. Et al. Prognostic Factors For Successful Outcome in Patients Undergoing Controlled Ovarian Stimulation and Intrauterine Insemination. Hong Kong Med J. 2003; 9; 341-5. 14. Berek J S. Infertility. Berek & Novak‟s Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins. 14th ed. 2007. Hal: 1185-1259. 15. Zafar, M. Jameel, T. Abdullah, KN. Impact of Intrauterine Insemination as First Line Treatment of Subfertility. J Pak Med Association. Vol. 57, no.3, 2007. 16. Basirat, Z. Esmaelzadeh, S. Prognostic Factors of Pregnancy in 500 Cases of Intrauterine Insemination in Babol, Northern Iran. International journal of fertility and sterility. Vol.4, No.1, 2010; 35-39. 17. Unlu, C. Ozmen, B. The Current Role of Intrauterine Insemination for the Treatment of Male Factor and Unexplained Infertility. Middle East Fertility Society Journal. Vol.10, No.1, 2005; 35-39. 18. Motazedian, SH. Hamedi, B. Zolghadri, J. et al. Outcome of IUI Based on Sperm Morphology in Cases of Unexplained and Male Factor Infertility. Vol.10, no.2, 2009. Referat Inseminasi Buatan Halaman 26
Sign up to vote on this title
UsefulNot useful