FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2012/2013
(Jalur Umum)

NOMOR FORMULIR
Nama Poltekkes Pilihan Program Studi

0 0 1 0 5 3 9

: POLTEKKES KEMENKES PADANG : 1. D-III Kebidanan Padang 2. D-III Gizi

Nama Lengkap : SHUCI FEBRAH ARWAN Tempat / Tanggal Lahir : Koto Berapak / 10 Februari 1994 Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Lagan Gadang Mudik, Kec. Linggo Sari Baganti, Kab. Pes-sel Kode Pos : 25668 No.Telpon / HP : 087895795050 Asal Sekolah : SMA NEGERI 1 RANAH PESISIR Kabupaten Pesisir Selatan Sumatera Barat Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia

No

JENIS KELENGKAPAN BERKAS

1. Fotokopi Ijazah/STTB yang dilegalisir / Surat Keterangan Lulus dari Kepala Sekolah 2. Surat Peryataan bersedia mematuhi ketentuan 3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 (3 lembar, tempel sendiri)

...............................

, 31 Mei 2012

pasfoto 4X6

Paraf Petugas Pendaftaran

SHUCI ____________________ FEBRAH ARWAN

KARTU PESERTA UJIAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2012/2013
(Jalur Umum)
U-PDG-10539

Pilihan lokasi ujian : Kota Padang

No.Formulir : 0010539
Nama Poltekkes Pilihan Program Studi : POLTEKKES KEMENKES PADANG : 1. D-III Kebidanan Padang 2. D-III Gizi Nama Lengkap : SHUCI FEBRAH ARWAN

Materi Uji Tulis - Matematika - Bahasa Inggris

-IPA - Bahasa Indonesia

pasfoto 4X6

paraf petugas pendaftar

tanda tangan peserta

KARTU PESERTA UJIAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2012/2013
(Jalur Umum)

No.Formulir : 0010539
Nama Poltekkes Pilihan Program Studi : POLTEKKES KEMENKES PADANG : 1. D-III Kebidanan Padang 2. D-III Gizi Nama Lengkap : SHUCI FEBRAH ARWAN

Materi Uji Tulis - Matematika - Bahasa Inggris

-IPA - Bahasa Indonesia

pasfoto 4X6

paraf petugas pendaftar

tanda tangan peserta

Untuk Panitia

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Asal Sekolah Alamat Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Semua data dan keterangan yang saya diisikan pada Formulir Pendaftaran Sipenmaru Politeknik Kesehatan (Poltekkes) Kementerian Kesehatan (Kemenkes) Padang Tahun 2012 adalah Benar dan dapat dipertanggungjawabkan 2. Apabila terdapat kesalahan dan kekeliruan saya akibat dari proses Pendaftaran Sipenmaru Politeknik Kesehatan (Poltekkes) Kementerian Kesehatan (Kemenkes) Padang Tahun 2012 yang terjadi secara sengaja maupun tidak disengaja, yang mengakibatkan tidak validnya formulir pendaftaran saya tidak akan menuntut dalam bentuk apapun. 3. Demikianlah pernyataan ini saya isi, dengan sadar dan tanpa paksaan. : SHUCI FEBRAH ARWAN : Koto Berapak / 10 Februari 1994 : SMA NEGERI 1 RANAH PESISIR : Lagan Gadang Mudik, Kec. Linggo Sari Baganti, Kab. Pes-sel

...............................

, 31 Mei 2012

materai 6000

SHUCI ____________________ FEBRAH ARWAN

PETUNJUK DAN PEMBERITAHUAN

1. Cetak dengan menggunakan kertas A4. 2. Tempel foto 4X6 (berwarna) terbaru (1 buah pada halaman formulir, 2 buah pada halaman Kartu Peserta Ujian). 3. Bubuhkan tanda tangan (1 buah pada halaman formulir, 2 buah pada halaman Kartu Peserta Ujian, 1 buah diatas materai pada halaman Pernyataan). 4. Masukkan kedalam amplop folio : - 1 lembar formulir yang telah ditandatangani, - 1 lembar Kartu Peserta Ujian yang telah ditandatangani, - 1 lembar Surat Pernyataan yang telah diberi materai 6000 dan telah ditandatangani, - 1 lembar fotokopi Ijazah/STTB/Surat Tanda Lulus yang telah dilegalisir. 5. Kirim melalui Pos dengan kilat khusus ke : PANITIA SIPENMARU POLTEKKES PADANG PO.BOX. 1111 PADANG KODE POS 25000 Paling lambat tanggal 9 Juni 2012 (cap pos) Simpan baik-baik resi pengiriman pos Anda sebagai antisipasi jika dokumen Anda tidak sampai tepat waktu 6. Status Formulir Anda dapat dilihat mulai tanggal 9 s/d 18 Juni 2012 dengan login ke http://sipenmaru.poltekkes-pdg.ac.id menggunakan Email dan Password yang anda daftarkan ketika mengisi formulir dan cetak BUKTI PENGAMBILAN KARTU UJIAN Anda dengan mengklik tombol 'Cetak Bukti Pengambilan Kartu Ujian' pada halaman Cetak (tombol ini hanya aktif jika formulir anda telah dinyatakan valid) INFORMASI BERIKUT BERGUNA JIKA FORMULIR ANDA TELAH DINYATAKAN VALID 7. Pengambilan Kartu Ujian yang telah distempel panitia pada tanggal 19 Juni 2012 jam 09.00 s/d 16.00 WIB di Kampus I (Simp. Pondok Kopi) Jl. Simpang Pondok Kopi Nanggalo Padang 25146 Telp. (0751) 7051848, 7058128 dengan memperlihatkan BUKTI PENGAMBILAN KARTU UJIAN 8. Ujian Tulis dilaksanakan tanggal 20 Juni 2012 jam 08.00 s.d 11.00 WIB

Potong kotak berikut dan tempel dengan erat pada SUDUT KIRI ATAS amplop anda pada SUDUT KANAN BAWAH amplop anda Kepada Yth.

U-PDG-10539

PANITIA SIPENMARU POLTEKKES PADANG PO.BOX 1111 PADANG KODE POS 25000