FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2012/2013
(Jalur Umum)

NOMOR FORMULIR
Nama Poltekkes Pilihan Program Studi

:

0 0 1 0 5 3 9

: POLTEKKES KEMENKES PADANG : 1. D-III Kebidanan Padang 2. D-III Gizi

Nama Lengkap : SHUCI FEBRAH ARWAN Tempat / Tanggal Lahir : Koto Berapak / 10 Februari 1994 Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Lagan Gadang Mudik, Kec. Linggo Sari Baganti, Kab. Pes-sel Kode Pos : 25668 No.Telpon / HP : 087895795050 Asal Sekolah : SMA NEGERI 1 RANAH PESISIR Kabupaten Pesisir Selatan Sumatera Barat Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia

No

JENIS KELENGKAPAN BERKAS

1. Fotokopi Ijazah/STTB yang dilegalisir / Surat Keterangan Lulus dari Kepala Sekolah 2. Surat Peryataan bersedia mematuhi ketentuan 3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 (3 lembar, tempel sendiri)

...............................

, 31 Mei 2012

pasfoto 4X6

Paraf Petugas Pendaftaran

SHUCI ____________________ FEBRAH ARWAN

Formulir : 0010539 Nama Poltekkes Pilihan Program Studi : POLTEKKES KEMENKES PADANG : 1. D-III Gizi Nama Lengkap : SHUCI FEBRAH ARWAN Materi Uji Tulis .Matematika .Formulir : 0010539 Nama Poltekkes Pilihan Program Studi : POLTEKKES KEMENKES PADANG : 1.Bahasa Indonesia pasfoto 4X6 paraf petugas pendaftar tanda tangan peserta KARTU PESERTA UJIAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2012/2013 (Jalur Umum) No. D-III Gizi Nama Lengkap : SHUCI FEBRAH ARWAN Materi Uji Tulis .KARTU PESERTA UJIAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2012/2013 (Jalur Umum) U-PDG-10539 Pilihan lokasi ujian : Kota Padang No.Bahasa Inggris -IPA .Bahasa Indonesia pasfoto 4X6 paraf petugas pendaftar tanda tangan peserta Untuk Panitia . D-III Kebidanan Padang 2.Matematika .Bahasa Inggris -IPA . D-III Kebidanan Padang 2.

.... .... yang mengakibatkan tidak validnya formulir pendaftaran saya tidak akan menuntut dalam bentuk apapun. : SHUCI FEBRAH ARWAN : Koto Berapak / 10 Februari 1994 : SMA NEGERI 1 RANAH PESISIR : Lagan Gadang Mudik.. Linggo Sari Baganti.....SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Asal Sekolah Alamat Dengan ini menyatakan bahwa : 1..... Pes-sel . 3.... Demikianlah pernyataan ini saya isi.. Semua data dan keterangan yang saya diisikan pada Formulir Pendaftaran Sipenmaru Politeknik Kesehatan (Poltekkes) Kementerian Kesehatan (Kemenkes) Padang Tahun 2012 adalah Benar dan dapat dipertanggungjawabkan 2... dengan sadar dan tanpa paksaan.. Apabila terdapat kesalahan dan kekeliruan saya akibat dari proses Pendaftaran Sipenmaru Politeknik Kesehatan (Poltekkes) Kementerian Kesehatan (Kemenkes) Padang Tahun 2012 yang terjadi secara sengaja maupun tidak disengaja. 31 Mei 2012 materai 6000 SHUCI ____________________ FEBRAH ARWAN .. Kec.. Kab......

. Bubuhkan tanda tangan (1 buah pada halaman formulir. 7058128 dengan memperlihatkan BUKTI PENGAMBILAN KARTU UJIAN 8. 2.BOX. Simpang Pondok Kopi Nanggalo Padang 25146 Telp. .00 s/d 16. 1 buah diatas materai pada halaman Pernyataan). Cetak dengan menggunakan kertas A4. 2 buah pada halaman Kartu Peserta Ujian). (0751) 7051848.1 lembar Surat Pernyataan yang telah diberi materai 6000 dan telah ditandatangani. 2 buah pada halaman Kartu Peserta Ujian. . Ujian Tulis dilaksanakan tanggal 20 Juni 2012 jam 08.1 lembar Kartu Peserta Ujian yang telah ditandatangani. 4. 3. Pondok Kopi) Jl. 5.poltekkes-pdg.1 lembar formulir yang telah ditandatangani.00 WIB Potong kotak berikut dan tempel dengan erat pada SUDUT KIRI ATAS amplop anda pada SUDUT KANAN BAWAH amplop anda Kepada Yth.BOX 1111 PADANG KODE POS 25000 .PETUNJUK DAN PEMBERITAHUAN 1. U-PDG-10539 PANITIA SIPENMARU POLTEKKES PADANG PO. 1111 PADANG KODE POS 25000 Paling lambat tanggal 9 Juni 2012 (cap pos) Simpan baik-baik resi pengiriman pos Anda sebagai antisipasi jika dokumen Anda tidak sampai tepat waktu 6. Tempel foto 4X6 (berwarna) terbaru (1 buah pada halaman formulir. Pengambilan Kartu Ujian yang telah distempel panitia pada tanggal 19 Juni 2012 jam 09.id menggunakan Email dan Password yang anda daftarkan ketika mengisi formulir dan cetak BUKTI PENGAMBILAN KARTU UJIAN Anda dengan mengklik tombol 'Cetak Bukti Pengambilan Kartu Ujian' pada halaman Cetak (tombol ini hanya aktif jika formulir anda telah dinyatakan valid) INFORMASI BERIKUT BERGUNA JIKA FORMULIR ANDA TELAH DINYATAKAN VALID 7.00 s. Status Formulir Anda dapat dilihat mulai tanggal 9 s/d 18 Juni 2012 dengan login ke http://sipenmaru. Masukkan kedalam amplop folio : .ac.d 11.00 WIB di Kampus I (Simp.1 lembar fotokopi Ijazah/STTB/Surat Tanda Lulus yang telah dilegalisir. Kirim melalui Pos dengan kilat khusus ke : PANITIA SIPENMARU POLTEKKES PADANG PO.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful