Diagnosis Dan Terapi Cairan Pada Demam Berdarah Dengue Demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD

) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue. Sampai saat ini, infeksi virus Dengue tetap menjadi masalah kesehatan di Indonesia. Indonesia dimasukkan dalam kategori “A” dalam stratifikasi DBD oleh World Health Organization (WHO) 2001 yang mengindikasikan tingginya angka perawatan rumah sakit dan kematian akibat DBD, khususnya pada anak. Data Departemen Kesehatan RI menunjukkan pada tahun 2006 (dibandingkan tahun 2005) terdapat peningkatan jumlah penduduk, provinsi dan kecamatan yang terjangkit penyakit ini, dengan case fatality rate sebesar 1,01% (2007). Sampai saat ini, belum ada terapi yang spesifik untuk DBD, prinsip utama dalam terapi DBD adalah terapi suportif, yakni pemberian cairan pengganti.6 Dengan memahami patogenesis, perjalanan penyakit, gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium, diharapkan penatalaksanaan dapat dilakukan secara efektif dan efisien.

Demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue. Sampai saat ini, infeksi virus Dengue tetap menjadi masalah kesehatan di Indonesia. Indonesia dimasukkan dalam kategori “A” dalam stratifikasi DBD oleh World Health Organization (WHO) 2001 yang mengindikasikan tingginya angka perawatan rumah sakit dan kematian akibat DBD, khususnya pada anak.1-3 Data Departemen Kesehatan RI menunjukkan pada tahun 2006 (dibandingkan tahun 2005) terdapat peningkatan jumlah penduduk, provinsi dan kecamatan yang terjangkit penyakit ini, dengan case fatality rate sebesar 1,01% (2007). Berbagai faktor kependudukan berpengaruh pada peningkatan 1. 2. dan Pertumbuhan Urbanisasi yang tidak penyebaran kasus penduduk terencana dan DBD, yang tidak antara lain: tinggi, terkendali,

3. Tidak efektifnya kontrol vektor nyamuk yang efektif di daerah endemis, dan 4. Peningkatan sarana transportasi.

Upaya pengendalian terhadap faktor kependudukan tersebut (terutama kontrol vektor nyamuk) harus terus diupayakan, di samping pemberian terapi yang optimal pada penderita DBD, dengan tujuan menurunkan jumlah kasus dan kematian akibat penyakit ini. Sampai saat

mialgia/ atralgia. 3. DBD (dengan atau tanpa renjatan) Patogenesis Dua teori yang banyak dianut dalam menjelaskan patogenesis infeksi dengue adalah hipotesis infeksi sekunder (secondary heterologous infection theory) dan hipotesis immune enhancement. . yakni pemberian cairan pengganti. Dengan memahami patogenesis. manifestasi perdarahan [petekie atau uji bendung positif]. belum ada terapi yang spesifik untuk DBD. nyeri retroorbital. Demam dengue (dengan atau tanpa perdarahan): demam akut selama 2-7 hari. ruam kulit. diharapkan penatalaksanaan dapat dilakukan secara efektif dan efisien. Gambar 1. leukopenia) dan pemeriksaan serologi dengue positif atau ditemukan pasien yang sudah dikonfirmasi menderita demam dengue/ DBD pada lokasi dan waktu yang sama. prinsip utama dalam terapi DBD adalah terapi suportif. Spektrum klinis infeksi virus Dengue Manifestasi simptomatik infeksi virus dengue adalah sebagai berikut (gambar 1): 1. Definisi Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengue serta memenuhi kriteria WHO untuk DBD.7 DBD adalah salah satu manifestasi simptomatik dari infeksi virus dengue. Demam tidak terdiferensiasi 2. ditandai dengan 2 atau lebih manifestasi klinis (nyeri kepala. gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium.ini. perjalanan penyakit.

Hal ini terbukti dengan peningkatan kadar hematokrit. penurunan natrium dan terdapatnya cairan dalam rongga serosa. ekimosis. . proliferasi limfosit juga menyebabkan tingginya angka replikasi virus dengue. Diagnosis Berdasarkan kriteria WHO 1997. sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berbeda. 1977 (gambar 2). respon antibodi anamnestik pasien akan terpicu. Karena bertempat di limfosit. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif. Pelepasan C3a dan C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya cairan ke ekstravaskular. Demam atau riwayat demam akut. Hipotesis immune enhancement menjelaskan menyatakan secara tidak langsung bahwa mereka yang terkena infeksi kedua oleh virus heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD berat.Gambar 2. diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ini terpenuhi: 1. hematemesis dan melena. Sebagai tanggapan dari proses ini. akan terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah. sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok. antara 2-7 hari biasanya bifasik. perdarahan mukosa. 2. menyebabkan proliferasi dan transformasi limfosit dan menghasilkan titer tinggi IgG antidengue. atau purpura. petekie. Antibodi herterolog yang telah ada akan mengenali virus lain kemudian membentuk kompleks antigen-antibodi yang berikatan dengan Fc reseptor dari membran leukosit terutama makrofag. Hal ini mengakibatkan terbentuknya kompleks virus-antibodi yang selanjutnya mengaktivasi sistem komplemen. Hipotesis infeksi sekunder Menurut hipotesis infeksi sekunder yang diajukan oleh Suvatte.

Gambar 3. Patogenesis dan spektrum klinis DBD (WHO. tampak gelisah. asites.000/ ml). 1997) .  Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura. 1997). Trombositopenia (jumlah trombosit <100. 4. hiponatremia. Derajat 2: Seperti derajat 1. sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab. nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur. tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi.3. Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi. yaitu nadi cepat dan lemah. hipoproteinemia. Keempat derajat tersebut ditunjukkan pada gambar 3. dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. yaitu: Terdapat Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasiperdarahan adalah uji torniquet. disertai perdarahan spontan di kulit dan perdaran lain. Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan. 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO. Derajat 4: Syok berat. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sbb:   Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis kelamin.

Antigen NS1 diekspresikan di permukaan sel yang terinfeksi virus Dengue. jumlah trombosit. Untuk membuktikan etiologi DBD. dapat dilakukan pemeriksaan hemostasis (PT. Oleh karena keterbatasan ini.7% dan 100%). WHO . ureum/ kreatinin. tapi pemeriksaan ini juga relatif mahal serta mudah mengalami kontaminasi yang dapat menyebabkan timbulnya hasil positif semu. IgG mulai terdeteksi pada hari ke 14. Trombositopenia umumnya dijumpai pada hari ke 3-8 sejak timbulnya demam. kadar hematokrit. Namun. antigen NS1 dapat terdeteksi dalam kadar tinggi sejak hari pertama sampai hari ke 12 demam pada infeksi primer Dengue atau sampai hari ke 5 pada infeksi sekunder Dengue. pemeriksaan serologi atau biologi molekular. Pemeriksaan lain yang dapat dikerjakan adalah albumin. Di antara tiga jenis uji etiologi. yang dianggap sebagai baku emas adalah metode isolasi virus. Pemeriksaan RT-PCR memberikan hasil yang lebih sensitif dan lebih cepat bila dibandingkan dengan isolasi virus. yaitu dengan mendeteksi IgM dan IgG-anti dengue. dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru (sejak hari ke 3). atau FDP). sedangkan pada infeksi sekunder dapat terdeteksi mulai hari ke 2. Pemeriksaan antigen NS1 dengan metode ELISA juga dikatakan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (88. Imunoserologi berupa IgM terdeteksi mulai hari ke 3-5. serta biaya yang relatif mahal. meningkat sampai minggu ke 3 dan menghilang setelah 60-90 hari. Salah satu metode pemeriksaan terbaru yang sedang berkembang adalah pemeriksaan antigen spesifik virus Dengue. Pada infeksi primer. D-Dimer. SGOT/SGPT. Pada DBD yang disertai manifestasi perdarahan atau kecurigaan terjadinya gangguan koagulasi. dapat dilakukan uji diagnostik melalui pemeriksaan isolasi virus. metode ini membutuhkan tenaga laboratorium yang ahli. Fibrinogen. Pemeriksaan yang saat ini banyak digunakan adalah pemeriksaan serologi. Hemokonsentrasi dapat mulai dijumpai mulai hari ke 3 demam. Sebuah kepustakaan mencatat dengan metode ELISA. waktu yang lama (lebih dari 1–2 minggu). Masih terdapat perbedaan dalam berbagai literatur mengenai berapa lama antigen NS1 dapat terdeteksi dalam darah. APTT. yaitu antigen nonstructural protein 1 (NS1).Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin. seringkali yang dipilih adalah metode diagnosis molekuler dengan deteksi materi genetik virus melalui pemeriksaan reverse transcriptionpolymerase chain reaction (RT-PCR). Oleh karena berbagai keunggulan tersebut.

mengacu pada protokol WHO. pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya kelebihan cairan serta terjadinya efusi pleura ataupun asites yang masif perlu selalu diwaspadai. Terapi nonfarmakologis yang diberikan meliputi tirah baring (pada trombositopenia yang berat) dan pemberian makanan dengan kandungan gizi yang cukup. Dalam pemberian terapi cairan. lunak dan tidak mengandung zat atau bumbu yang mengiritasi saluaran cerna. dapat diberikan antipiretik berupa parasetamol. Penatalaksanaan ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi substitusi komponen darah bilamana diperlukan. Proses kebocoran plasma dan terjadinya trombositopenia pada umumnya terjadi antara hari ke 4 hingga 6 sejak demam berlangsung. efusi dapat ditemukan pada kedua hemitoraks. 4. Terapi cairan pada kondisi tersebut secara bertahap dikurangi. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat (gambar 5). Protokol pemberian cairan sebagai komponen utama penatalaksanaan DBD dewasa mengikuti 5 protokol. Protokol ini terbagi dalam 5 kategori. Penatalaksanaan Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis. 2. serta obat simptomatis untuk mengatasi keluhan dispepsia.menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen NS1 sebagai uji dini terbaik untuk pelayanan primer. Pemberian aspirin ataupun obat antiinflamasi nonsteroid sebaiknya dihindari karena berisiko terjadinya perdarahan pada saluran cerna bagaian atas (lambung/duodenum). Pada hari ke-7 proses kebocoran plasma akan berkurang dan cairan akan kembali dari ruang interstitial ke intravaskular. Pemeriksaan radiologis (foto toraks PA tegak dan lateral dekubitus kanan) dapat dilakukan untuk melihat ada tidaknya efusi pleura. hal terpenting yang perlu dilakukan adalah pemantauan baik secara klinis maupun laboratoris. Penatalaksanaan perdarahan dewasa 5. sebagai 1. terutama pada hemitoraks kanan dan pada keadaan perembesan plasma hebat. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan USG. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan spontan hematokrit pada >20% DBD (gambar 6). . 3. Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa (gambar 7). Penanganan tersangka DBD tanpa syok (gambar berikut: 4). Sebagai terapi simptomatis. Selain pemantauan untuk menilai apakah pemberian cairan sudah cukup atau kurang.

Penanganan tersangka DBD tanpa syok Gambar 5.Gambar 4. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat .

Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit >20% ================================================================== = .================================================================== = Gambar 6.

. Karena tujuan terapi cairan adalah untuk mengganti kehilangan cairan di ruang intravaskular. cairan salin) maupun koloid dapat diberikan.Gambar 7. Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa ================================================================== = Ada dua hal penting yang perlu diperhatikan dalam terapi cairan khususnya pada penatalaksanaan demam berdarah dengue: pertama adalah jenis cairan dan kedua adalah jumlah serta kecepatan cairan yang akan diberikan. pada dasarnya baik kristaloid (ringer laktat. WHO menganjurkan terapi kristaloid sebagai cairan standar pada terapi DBD karena dibandingkan dengan koloid. ringer asetat.

aman dan relatif mudah diekskresi. diharapkan koloid memberikan oksigenasi jaringan lebih baik dan hemodinamik terjaga lebih stabil. penggunaan kristaloid dalam tatalaksana DBD aman dan efektif. mudah disimpan dalam temperatur ruang. cairan diberikan untuk kebutuhan rumatan (maintenance) dan untuk mengganti cairan akibat kebocoran plasma. Jumlah cairan yang diberikan sangat bergantung dari banyaknya kebocoran plasma yang terjadi serta seberapa jauh proses tersebut masih akan berlangsung. Sebuah penelitian lain yang menilai efektivitas dan keamanan penggunaan koloid pada penderita dewasa dengan DBD derajat 1 dan 2 di Indonesia telah selesai dilakukan. dan biaya yang lebih besar. dan bebas dari kemungkinan reaksi anafilaktik. asidosis laktat. adalah sebanyak kurang lebih 2000 ml/24 jam. Namun beberapa jenis koloid terbukti memiliki efek samping koagulopati dan alergi yang rendah (contoh: hetastarch). Pada kondisi DBD derajat 1 dan 2. instabilitas hemodinamik dan hemokonsentrasi. Namun demikian. Dengan kelebihan ini. dan memiliki efek alergi yang minimal. dalam aplikasinya terdapat beberapa keuntungan penggunaan kristaloid antara lain mudah tersedia dengan harga terjangkau. kebutuhan rumatan pada pasien dewasa dengan berat badan 50 kg. tidak mengganggu sistem koagulasi tubuh. Pemberian larutan RL secara bolus (20 ml/kg BB) akan menyebabkan efek penambahan volume vaskular hanya dalam waktu yang singkat sebelum didistribusikan ke seluruh kompartemen interstisial (ekstravaskular) dengan perbandingan 1:3. dan dalam proses publikasi. Secara praktis. Secara umum. Dibandingkan cairan kristaloid. Penelitian cairan koloid dibandingkan kristaloid pada sindrom renjatan dengue (DSS) pada pasien anak dengan parameter stabilisasi hemodinamik pada 1 jam pertama renjatan. Beberapa efek samping yang dilaporkan terkait dengan penggunaan kristaloid adalah edema. sedangkan pada . cairan koloid memiliki beberapa keunggulan yaitu: pada jumlah volume yang sama akan didapatkan ekspansi volume plasma (intravaskular) yang lebih besar dan bertahan untuk waktu lebih lama di ruang intravaskular.kristaloid lebih mudah didapat dan lebih murah. komposisi yang menyerupai komposisi plasma. Jenis cairan yang ideal yang sebenarnya dibutuhkan dalam penatalaksanaan antara lain memiliki sifat bertahan lama di intravaskular. koagulopati. Beberapa kekurangan yang mungkin didapatkan dengan penggunaan koloid yakni risiko anafilaksis. memberikan hasil sebanding pada kedua jenis cairan. sehingga dari 20 ml bolus tersebut dalam waktu satu jam hanya 5 ml yang tetap berada dalam ruang intravaskular dan 15 ml masuk ke dalam ruang interstisial. Kristaloid memiliki waktu bertahan yang singkat di dalam pembuluh darah.

kebocoran plasma yang terjadi seba-nyak 2. Namun demikian. jumlah serta kecepatan. Kesimpulan Demam berdarah dengue tetap menjadi salah satu masalah kesehatan di Indonesia. Dengan mengikuti kriteria WHO 1997.5-5% dari berat badan sebanyak 1500-3000 ml/24 jam. pemantauan kadar hematokrit perlu dilakukan untuk menilai apakah hemokonsentrasi masih berlangsung dan apakah jumlah cairan awal yang diberikan sudah cukup atau masih perlu ditambah. sedang dikembangkan dan memberikan prospek yang baik untuk diagnosis yang lebih dini. Pemantauan lain yang perlu dilakukan adalah kondisi klinis pasien. hal terpenting yang perlu diperhatikan adalah: jenis cairan. dan setelah hemodinamik stabil secara bertahap kecepatan cairan dikurangi hingga kondisi benar-benar stabil (lihat protokol pada gambar 6 dan 7). Di samping modalitas diagnosis standar untuk menilai infeksi virus Dengue. diagnosis klinis dapat segera ditentukan. Pada DBD dengan kondisi hemodinamik tidak stabil (derajat 3 dan 4) cairan diberikan secara bolus atau tetesan cepat antara 6-10 mg/kg berat badan. Dalam terapi cairan. Pada kondisi di mana terapi cairan telah diberikan secara adekuat. antigen nonstructural protein 1 (NS1) Dengue. . Jadi secara rata-rata kebutuhan cairan pada DBD dengan hemodinamik yang stabil adalah antara 3000-5000 ml/24 jam. namun kondisi hemodinamik belum stabil. stabilitas hemodinamik serta diuresis. dan pemantauan baik secara klinis maupun laboratoris untuk menilai respon kecukupan cairan. Terapi cairan pada DBD diberikan dengan tujuan substitusi kehilangan cairan akibat kebocoran plasma. pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk menilai kemungkinan terjadinya perdarahan internal.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful