Diagnosis Dan Terapi Cairan Pada Demam Berdarah Dengue Demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD

) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue. Sampai saat ini, infeksi virus Dengue tetap menjadi masalah kesehatan di Indonesia. Indonesia dimasukkan dalam kategori “A” dalam stratifikasi DBD oleh World Health Organization (WHO) 2001 yang mengindikasikan tingginya angka perawatan rumah sakit dan kematian akibat DBD, khususnya pada anak. Data Departemen Kesehatan RI menunjukkan pada tahun 2006 (dibandingkan tahun 2005) terdapat peningkatan jumlah penduduk, provinsi dan kecamatan yang terjangkit penyakit ini, dengan case fatality rate sebesar 1,01% (2007). Sampai saat ini, belum ada terapi yang spesifik untuk DBD, prinsip utama dalam terapi DBD adalah terapi suportif, yakni pemberian cairan pengganti.6 Dengan memahami patogenesis, perjalanan penyakit, gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium, diharapkan penatalaksanaan dapat dilakukan secara efektif dan efisien.

Demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue. Sampai saat ini, infeksi virus Dengue tetap menjadi masalah kesehatan di Indonesia. Indonesia dimasukkan dalam kategori “A” dalam stratifikasi DBD oleh World Health Organization (WHO) 2001 yang mengindikasikan tingginya angka perawatan rumah sakit dan kematian akibat DBD, khususnya pada anak.1-3 Data Departemen Kesehatan RI menunjukkan pada tahun 2006 (dibandingkan tahun 2005) terdapat peningkatan jumlah penduduk, provinsi dan kecamatan yang terjangkit penyakit ini, dengan case fatality rate sebesar 1,01% (2007). Berbagai faktor kependudukan berpengaruh pada peningkatan 1. 2. dan Pertumbuhan Urbanisasi yang tidak penyebaran kasus penduduk terencana dan DBD, yang tidak antara lain: tinggi, terkendali,

3. Tidak efektifnya kontrol vektor nyamuk yang efektif di daerah endemis, dan 4. Peningkatan sarana transportasi.

Upaya pengendalian terhadap faktor kependudukan tersebut (terutama kontrol vektor nyamuk) harus terus diupayakan, di samping pemberian terapi yang optimal pada penderita DBD, dengan tujuan menurunkan jumlah kasus dan kematian akibat penyakit ini. Sampai saat

7 DBD adalah salah satu manifestasi simptomatik dari infeksi virus dengue. manifestasi perdarahan [petekie atau uji bendung positif]. Gambar 1. gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium. leukopenia) dan pemeriksaan serologi dengue positif atau ditemukan pasien yang sudah dikonfirmasi menderita demam dengue/ DBD pada lokasi dan waktu yang sama. Definisi Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengue serta memenuhi kriteria WHO untuk DBD. Dengan memahami patogenesis. . mialgia/ atralgia. perjalanan penyakit. Demam tidak terdiferensiasi 2. belum ada terapi yang spesifik untuk DBD. yakni pemberian cairan pengganti.ini. prinsip utama dalam terapi DBD adalah terapi suportif. nyeri retroorbital. ditandai dengan 2 atau lebih manifestasi klinis (nyeri kepala. 3. diharapkan penatalaksanaan dapat dilakukan secara efektif dan efisien. Demam dengue (dengan atau tanpa perdarahan): demam akut selama 2-7 hari. DBD (dengan atau tanpa renjatan) Patogenesis Dua teori yang banyak dianut dalam menjelaskan patogenesis infeksi dengue adalah hipotesis infeksi sekunder (secondary heterologous infection theory) dan hipotesis immune enhancement. ruam kulit. Spektrum klinis infeksi virus Dengue Manifestasi simptomatik infeksi virus dengue adalah sebagai berikut (gambar 1): 1.

menyebabkan proliferasi dan transformasi limfosit dan menghasilkan titer tinggi IgG antidengue. Sebagai tanggapan dari proses ini. diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ini terpenuhi: 1. ekimosis. Pelepasan C3a dan C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya cairan ke ekstravaskular. Hal ini mengakibatkan terbentuknya kompleks virus-antibodi yang selanjutnya mengaktivasi sistem komplemen. perdarahan mukosa. atau purpura. 2. akan terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah. . Karena bertempat di limfosit. 1977 (gambar 2).Gambar 2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif. proliferasi limfosit juga menyebabkan tingginya angka replikasi virus dengue. Antibodi herterolog yang telah ada akan mengenali virus lain kemudian membentuk kompleks antigen-antibodi yang berikatan dengan Fc reseptor dari membran leukosit terutama makrofag. sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berbeda. hematemesis dan melena. Hipotesis immune enhancement menjelaskan menyatakan secara tidak langsung bahwa mereka yang terkena infeksi kedua oleh virus heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD berat. Diagnosis Berdasarkan kriteria WHO 1997. penurunan natrium dan terdapatnya cairan dalam rongga serosa. Hipotesis infeksi sekunder Menurut hipotesis infeksi sekunder yang diajukan oleh Suvatte. respon antibodi anamnestik pasien akan terpicu. antara 2-7 hari biasanya bifasik. Demam atau riwayat demam akut. Hal ini terbukti dengan peningkatan kadar hematokrit. sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok. petekie.

tampak gelisah. Derajat 4: Syok berat. yaitu: Terdapat Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasiperdarahan adalah uji torniquet. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sbb:   Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis kelamin. Derajat 2: Seperti derajat 1. dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. hipoproteinemia. 1997). Keempat derajat tersebut ditunjukkan pada gambar 3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100. 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO. disertai perdarahan spontan di kulit dan perdaran lain. hiponatremia. Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan. Gambar 3. sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab. nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur. asites. Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi. 4.  Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura. yaitu nadi cepat dan lemah.000/ ml). Patogenesis dan spektrum klinis DBD (WHO. tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi.3. 1997) .

meningkat sampai minggu ke 3 dan menghilang setelah 60-90 hari. Antigen NS1 diekspresikan di permukaan sel yang terinfeksi virus Dengue. metode ini membutuhkan tenaga laboratorium yang ahli. APTT. Di antara tiga jenis uji etiologi. yang dianggap sebagai baku emas adalah metode isolasi virus. Trombositopenia umumnya dijumpai pada hari ke 3-8 sejak timbulnya demam. Namun. Untuk membuktikan etiologi DBD. Pemeriksaan RT-PCR memberikan hasil yang lebih sensitif dan lebih cepat bila dibandingkan dengan isolasi virus. yaitu dengan mendeteksi IgM dan IgG-anti dengue. Oleh karena keterbatasan ini. Fibrinogen. tapi pemeriksaan ini juga relatif mahal serta mudah mengalami kontaminasi yang dapat menyebabkan timbulnya hasil positif semu. ureum/ kreatinin. jumlah trombosit. dapat dilakukan pemeriksaan hemostasis (PT. atau FDP). yaitu antigen nonstructural protein 1 (NS1). WHO . serta biaya yang relatif mahal. IgG mulai terdeteksi pada hari ke 14. dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru (sejak hari ke 3). Pemeriksaan antigen NS1 dengan metode ELISA juga dikatakan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (88. Imunoserologi berupa IgM terdeteksi mulai hari ke 3-5.7% dan 100%). seringkali yang dipilih adalah metode diagnosis molekuler dengan deteksi materi genetik virus melalui pemeriksaan reverse transcriptionpolymerase chain reaction (RT-PCR). SGOT/SGPT. sedangkan pada infeksi sekunder dapat terdeteksi mulai hari ke 2. dapat dilakukan uji diagnostik melalui pemeriksaan isolasi virus. Pada infeksi primer. D-Dimer. Pada DBD yang disertai manifestasi perdarahan atau kecurigaan terjadinya gangguan koagulasi. kadar hematokrit.Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin. Hemokonsentrasi dapat mulai dijumpai mulai hari ke 3 demam. Salah satu metode pemeriksaan terbaru yang sedang berkembang adalah pemeriksaan antigen spesifik virus Dengue. Sebuah kepustakaan mencatat dengan metode ELISA. Pemeriksaan yang saat ini banyak digunakan adalah pemeriksaan serologi. pemeriksaan serologi atau biologi molekular. Oleh karena berbagai keunggulan tersebut. antigen NS1 dapat terdeteksi dalam kadar tinggi sejak hari pertama sampai hari ke 12 demam pada infeksi primer Dengue atau sampai hari ke 5 pada infeksi sekunder Dengue. Masih terdapat perbedaan dalam berbagai literatur mengenai berapa lama antigen NS1 dapat terdeteksi dalam darah. waktu yang lama (lebih dari 1–2 minggu). Pemeriksaan lain yang dapat dikerjakan adalah albumin.

Penatalaksanaan Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis. serta obat simptomatis untuk mengatasi keluhan dispepsia. Dalam pemberian terapi cairan. terutama pada hemitoraks kanan dan pada keadaan perembesan plasma hebat. Terapi cairan pada kondisi tersebut secara bertahap dikurangi. efusi dapat ditemukan pada kedua hemitoraks. hal terpenting yang perlu dilakukan adalah pemantauan baik secara klinis maupun laboratoris. Penatalaksanaan ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi substitusi komponen darah bilamana diperlukan. Pemeriksaan radiologis (foto toraks PA tegak dan lateral dekubitus kanan) dapat dilakukan untuk melihat ada tidaknya efusi pleura. Terapi nonfarmakologis yang diberikan meliputi tirah baring (pada trombositopenia yang berat) dan pemberian makanan dengan kandungan gizi yang cukup. Penanganan tersangka DBD tanpa syok (gambar berikut: 4). Proses kebocoran plasma dan terjadinya trombositopenia pada umumnya terjadi antara hari ke 4 hingga 6 sejak demam berlangsung. Penatalaksanaan perdarahan dewasa 5. Protokol ini terbagi dalam 5 kategori. 4. 2. pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya kelebihan cairan serta terjadinya efusi pleura ataupun asites yang masif perlu selalu diwaspadai. lunak dan tidak mengandung zat atau bumbu yang mengiritasi saluaran cerna. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat (gambar 5). Pada hari ke-7 proses kebocoran plasma akan berkurang dan cairan akan kembali dari ruang interstitial ke intravaskular. 3. Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa (gambar 7). dapat diberikan antipiretik berupa parasetamol. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan USG. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan spontan hematokrit pada >20% DBD (gambar 6). Sebagai terapi simptomatis. . Pemberian aspirin ataupun obat antiinflamasi nonsteroid sebaiknya dihindari karena berisiko terjadinya perdarahan pada saluran cerna bagaian atas (lambung/duodenum).menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen NS1 sebagai uji dini terbaik untuk pelayanan primer. Selain pemantauan untuk menilai apakah pemberian cairan sudah cukup atau kurang. sebagai 1. Protokol pemberian cairan sebagai komponen utama penatalaksanaan DBD dewasa mengikuti 5 protokol. mengacu pada protokol WHO.

Gambar 4. Penanganan tersangka DBD tanpa syok Gambar 5. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat .

Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit >20% ================================================================== = .================================================================== = Gambar 6.

. Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa ================================================================== = Ada dua hal penting yang perlu diperhatikan dalam terapi cairan khususnya pada penatalaksanaan demam berdarah dengue: pertama adalah jenis cairan dan kedua adalah jumlah serta kecepatan cairan yang akan diberikan. pada dasarnya baik kristaloid (ringer laktat. cairan salin) maupun koloid dapat diberikan. WHO menganjurkan terapi kristaloid sebagai cairan standar pada terapi DBD karena dibandingkan dengan koloid.Gambar 7. ringer asetat. Karena tujuan terapi cairan adalah untuk mengganti kehilangan cairan di ruang intravaskular.

Beberapa efek samping yang dilaporkan terkait dengan penggunaan kristaloid adalah edema. sedangkan pada . kebutuhan rumatan pada pasien dewasa dengan berat badan 50 kg. diharapkan koloid memberikan oksigenasi jaringan lebih baik dan hemodinamik terjaga lebih stabil. adalah sebanyak kurang lebih 2000 ml/24 jam. Kristaloid memiliki waktu bertahan yang singkat di dalam pembuluh darah. tidak mengganggu sistem koagulasi tubuh. dan dalam proses publikasi.kristaloid lebih mudah didapat dan lebih murah. aman dan relatif mudah diekskresi. komposisi yang menyerupai komposisi plasma. Jenis cairan yang ideal yang sebenarnya dibutuhkan dalam penatalaksanaan antara lain memiliki sifat bertahan lama di intravaskular. dan biaya yang lebih besar. Dengan kelebihan ini. dalam aplikasinya terdapat beberapa keuntungan penggunaan kristaloid antara lain mudah tersedia dengan harga terjangkau. Namun demikian. memberikan hasil sebanding pada kedua jenis cairan. dan bebas dari kemungkinan reaksi anafilaktik. cairan koloid memiliki beberapa keunggulan yaitu: pada jumlah volume yang sama akan didapatkan ekspansi volume plasma (intravaskular) yang lebih besar dan bertahan untuk waktu lebih lama di ruang intravaskular. cairan diberikan untuk kebutuhan rumatan (maintenance) dan untuk mengganti cairan akibat kebocoran plasma. Sebuah penelitian lain yang menilai efektivitas dan keamanan penggunaan koloid pada penderita dewasa dengan DBD derajat 1 dan 2 di Indonesia telah selesai dilakukan. dan memiliki efek alergi yang minimal. Pemberian larutan RL secara bolus (20 ml/kg BB) akan menyebabkan efek penambahan volume vaskular hanya dalam waktu yang singkat sebelum didistribusikan ke seluruh kompartemen interstisial (ekstravaskular) dengan perbandingan 1:3. Secara praktis. sehingga dari 20 ml bolus tersebut dalam waktu satu jam hanya 5 ml yang tetap berada dalam ruang intravaskular dan 15 ml masuk ke dalam ruang interstisial. penggunaan kristaloid dalam tatalaksana DBD aman dan efektif. Dibandingkan cairan kristaloid. Beberapa kekurangan yang mungkin didapatkan dengan penggunaan koloid yakni risiko anafilaksis. Secara umum. Pada kondisi DBD derajat 1 dan 2. Jumlah cairan yang diberikan sangat bergantung dari banyaknya kebocoran plasma yang terjadi serta seberapa jauh proses tersebut masih akan berlangsung. Penelitian cairan koloid dibandingkan kristaloid pada sindrom renjatan dengue (DSS) pada pasien anak dengan parameter stabilisasi hemodinamik pada 1 jam pertama renjatan. asidosis laktat. koagulopati. mudah disimpan dalam temperatur ruang. Namun beberapa jenis koloid terbukti memiliki efek samping koagulopati dan alergi yang rendah (contoh: hetastarch). instabilitas hemodinamik dan hemokonsentrasi.

Terapi cairan pada DBD diberikan dengan tujuan substitusi kehilangan cairan akibat kebocoran plasma.kebocoran plasma yang terjadi seba-nyak 2. Di samping modalitas diagnosis standar untuk menilai infeksi virus Dengue. . Pemantauan lain yang perlu dilakukan adalah kondisi klinis pasien. Kesimpulan Demam berdarah dengue tetap menjadi salah satu masalah kesehatan di Indonesia. antigen nonstructural protein 1 (NS1) Dengue. Namun demikian. Dengan mengikuti kriteria WHO 1997. Dalam terapi cairan. jumlah serta kecepatan. Jadi secara rata-rata kebutuhan cairan pada DBD dengan hemodinamik yang stabil adalah antara 3000-5000 ml/24 jam. dan pemantauan baik secara klinis maupun laboratoris untuk menilai respon kecukupan cairan.5-5% dari berat badan sebanyak 1500-3000 ml/24 jam. sedang dikembangkan dan memberikan prospek yang baik untuk diagnosis yang lebih dini. dan setelah hemodinamik stabil secara bertahap kecepatan cairan dikurangi hingga kondisi benar-benar stabil (lihat protokol pada gambar 6 dan 7). Pada DBD dengan kondisi hemodinamik tidak stabil (derajat 3 dan 4) cairan diberikan secara bolus atau tetesan cepat antara 6-10 mg/kg berat badan. pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk menilai kemungkinan terjadinya perdarahan internal. pemantauan kadar hematokrit perlu dilakukan untuk menilai apakah hemokonsentrasi masih berlangsung dan apakah jumlah cairan awal yang diberikan sudah cukup atau masih perlu ditambah. namun kondisi hemodinamik belum stabil. stabilitas hemodinamik serta diuresis. Pada kondisi di mana terapi cairan telah diberikan secara adekuat. hal terpenting yang perlu diperhatikan adalah: jenis cairan. diagnosis klinis dapat segera ditentukan.