1

SIROSIS HEPATIS Andi Irhamnia Sakinah, Fitriyah Habiba Ratuloly, Taufiqqulhidayat

PENDAHULUAN Morbiditas dan mortalitas sirosis hepatis tinggi akibat komplikasinya. Kualitas hidup pasien sirosis diperbaiki dengan pencegahan dan penanganan komplikasinya.1 Sirosis hepatis merupakan sekelompok penyakit hati kronik yang ditandai dengan hilangnya arsitektur lobulus hepatik normal dengan fibrosis, dan dengan destruksi sel-sel parenkim beserta regenerasinya membentuk nodul-nodul.2 Istilah sirosis hepatis diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari kata khirros yang berarti kuning oranye, karena perubahan warna pada nodul-nodul yang terbentuk.3 Penyakit ini mempunyai periode laten yang panjang.2 Sirosis didefinisikan sebagai kondisi patologis yang berhubungan dengan aneka jenis manifestasi klinis.4 Penyakit ini disebut juga chronic interstitial hepatis.2 Pada tahap awal sirosis, pasien tidak merasakan adanya gejala. Seiring dengan semakin memburuknya penyakit ini, sirosis dapat menyebabkan masalah serius. Sekali seseorang mengalami sirosis, tidak ada hal yang dapat membuat jaringan yang rusak menjadi hilang. Akan tetapi, terapi dapat mencegah sirosis menjadi lebih buruk.5 ANATOMI, HISTOLOGI, DAN FISIOLOGI HEPAR Hepar terletak dekat di bawah diafragma di dalam rongga abdomen. Organ ini merupakan organ dalam terbesar dengan berat sekitar 1,3kg pada orang dewasa.6 Sebagian besar hepar terletak di regio hypochondrium dextrum dari abdomen, tetapi lobus kirinya meluas hingga epigastrium. Gambar 1. Lokasi Hepar (Dikutip dari kepustakaan 7) Permukaan puncak atasnya berhubungan dengan diafragma dan tepi bawahnya mengikuti kontur tepi

kosta kanan.8 Puncak tertinggi hepar terletak pada perpotongan linea medioclavicularis dextra dan costa V saat inspirasi penuh.9 Hepar memiliki dua lobus utama yaitu kanan dan kiri. Setiap lobus hepar terbagi menjadi struktur-struktur yang disebut sebagai lobulus, yang merupakan unit mikroskopis dan fungsional organ. Setiap lobulus merupakan badan

Gambar 2. Aliran darah dan empedu di lobules hepar (4) Gambar 2. Struktur Lobulus Hepar (Dikutip dari kepustakaan 7) heksagonal yang terdiri dari lempeng-lempeng sel hepar berbentuk kubus, tersusun radial mengelilingi vena sentralis yang mengalirkan darah dari lobulus. Di antara lempengan sel hepar terdapat kapiler-kapiler yang disebut sebagai sinusoid, yang merupakan cabang vena porta dan arteri hepatica. Tidak seperti kapiler lain, sinusoid dibatasi oleh sel fagositik atau sel Kuppfer. Selain cabangcabang vena porta dan arteri hepatica yang melingkari bagian perifer lobulus hepar, juga terdapat saluran empedu. Saluran empedu interlobular membentuk kapiler empedu yang sangat kecil yang disebut sebagai kanalikuli.10 Hepar memiliki dua sumber suplai darahdari saluran cerna dan limpa melalui vena porta hepatica, dan dari aorta melalui arteria hepatica. Aliran darah yang melewati hepar dialirkan melalui vena hepatica kanan dan kiri yang kemudian bermuara ke vena cava inferior. Saat mencapai hepar, vena porta bercabang-cabang melingkari lobulus hepar. Cabang-cabang ini kemudian mempercabangkan vena interlobularis yang berjalan di antara lobulus-lobulus.

Vena-vena ini selanjutnya membentuk sinusoid yang berjalan di antara lempengan hepatosit dan bermuara dalam vena sentralis. Vena sentralis dari beberapa lobulus bersatu membentuk vena sublobaris yang selanjutnya menyatu dan membentuk vena hepatica.10 Hepar sangat penting untuk mempertahankan hidup dan berperan dalam hampir setiap fungsi metabolik tubuh. Destruksi total atau pengangkatan hepar menyebabkan kematian dalam waktu kurang dari 10 jam. Hepar mempunyai kemampuan regenerasi yang mengagumkan. Proses regenerasi akan lengkap dalam waktu 4 hingga 5 minggu.10 Saat hepar hanya tersisa beberapa sel hepatosit menghilang, suatu mekanisme yang belum dimengerti merangsang hepatosit yang tersisa untuk berproliferasi. Hal inilah yang menyebabkan pada kebanyakan kasus kegagalan hepatic fulminant dengan kematian hepatoseluler massif, jika pasien bertahan hidup pada periode akut disfungsi hepar (biasanya dengan terapi medis di rumah sakit), proses penyembuhan akan sempurna. Sama halnya dengan operasi reseksi jaringan hepar yang diikuti dengan proliferasi hepatosit yang tersisa (hiperplasia).7 Tabel 1. Fungsi Utama Hepar Fungsi Keterangan Pembentukan dan Ekskresi Empedu Garam empedu penting untuk Metabolisme garam empedu pencernaan dan absorpsi lemak serta vitamin larut-lemak di dalam usus Bilirubin (pigmen empedu utama) merupakan hasil akhir metabolisme Metabolisme pigmen empedu pemecahan eritrosit yang sudah tua; proses konjugasi berlangsung dalam hepar dan diekskresi ke dalam empedu. Metabolisme Karbohidrat Hepar berperan penting dalam Glikogenesis mempertahankan kadar glukosa darah Glikogenolisis normal dan menyediakan energi untuk Glukoneogenesis tubuh. Karbohidrat disimpan dalam hepar sebagai glikogen.

Metabolisme Protein Protein serum yang disintesis oleh hepar adalah albumin serta globulin alfa dan beta (gammaglobulin tidak) Faktor pembekuan darah yang disintesis oleh hepar adalah fibrinogen (I), Sintesis protein protrombin (II), dan faktor V, VII, IX, dan X. Vitamin K merupakan kofaktor yang penting dalam sintesis semua faktor ini kecuali faktor V. Pembentukan urea Urea dibentuk semata-mata dalam hepar dari amoniak (NH3), yang kemudian diekskresi dalam urine dan Penyimpanan protein (asam amino) feses; NH3 dibentuk dari deaminasi asam amino dan kerja bakti usus terhadap asam amino. Metabolisme Lemak Hidrolisis trigliserida, kolesterol, fosfolipid, dan lipoprotein (diabsorpsi Ketogenesis dari usus) menjadi asam lemak dan gliserol. Hepar memegang peranan utama dalam Sintesis kolesterol sintesis kolesterol, sebagian besar diekskresi dalam empedu sebagai Penimbunan lemak kolesterol atau asam kolat. Vitamin larut lemak (A, D, E, K) Penimbunan Vitamin dan Mineral disimpan dalam hepar; juga vitamin B12, tembaga, dan besi. Hepar menginaktifkan dan menyekresi Metabolisme Steroid aldosteron, glukokortikoid, estrogen, progesterone, dan testosterone. Hepar bertanggung jawab atas biotransformasi zat-zat berbahaya Detoksifikasi (misal, obat) menjadi zat-zat yang tidak berbahaya yang kemudian diekskresi oleh ginjal.

Gudang Darah dan Filtrasi

Sinusoid hepar merupakan depot darah yang mengalir kembali dari vena cava (gagal ginjal kanan); kerja fagositik sel Kuppfer membuang bakteri dan debris dari darah. (Dikutip dari kepustakaan 10)

EPIDEMIOLOGI Mengingat bahwa banyak pasien dengan penyakit hati asimptomatik untuk periode waktu yang lama, sangatlah sulit untuk menetapkan secara akurat prevalensi dan insidensi kejadinnya pada populasi umum.11 Di seluruh dunia sirosis menempati urutan ke tujuh penyebab kematian. Sekitar 25.000 orang meninggal setiap tahun akibat penyakit ini. Penderita sirosis hepatis lebih banyak dijumpai pada kaum laki-laki sekitar 1,6:1. Di negara maju, sirosis hepatis merupakan penyebab kematian terbesar ketiga pada pasien yang berusia 45 46 tahun (setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker). 3 Di Inggris sendiri, mortalitas akibat sirosis terjadi 6 orang per 100000 populasi pada 1993 sampai 12,7 orang per 100000 populasi pada tahun 2000.11 Di Indonesia, data prevalensi sirosis hepatis belum ada, hanya laporanlaporan dari beberapa pusat pendidikan saja. Di RS Dr. Sardjito Yogyakarta jumlah pasien sirosis hepatis berkisar 4,1% dari pasien yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam dalam kurun waktu 1 tahun (2004) (tidak dipublikasi). Di Medan, dalam kurun waktu 4 tahun dijumpai pasien sirosis hepatis sebanyak 819 (4%) pasien dari seluruh pasien di Bagian Penyakit Dalam. 1 KLASIFIKASI & ETIOLOGI Klasifikasi dari berbagai macam tipe sirosis berdasarkan etiologi saja atau morfologi saja masih tidak memuaskan. Pola patologi yang tunggal dapat berasal dari banyak penyebab, di sisi lain penyebab yang sama dapat menghasilkan banyak pola perubahan morfologi. 4 Sirosis hepatis secara klinis dibagi menjadi sirosis hepatis kompensata yang berarti belum adanya gejala klinis yang nyata dan sirosis hepatis

dekompensata yang ditandai dengan gejala-gejala dan tanda klinis yang jelas. 1 Pada sirosis hepatis kompensata, temuan biokimia, radiologi, dan histologis konsisten dengan adanya proses patologis sirosis dengan fungsi sintesis hepatis yang terpelihara tanpa adanya bukti komplikasi yang berhubungan dengan hipertensi porta. Sedangkan sirosis hepatis dekompensata berkenaan dengan adanya bukti terjadinya komplikasi dari disfungsi hepar dengan menurunnya fungsi sintesis hepatis dan hipertensi porta.12 Sirosis hepatis kompensata merupakan kelanjutan dari proses hepatitis kronik dan pada satu tingkat tidak terlihat perbedaannya secara klinis. Hal ini hanya dapat dibedakan melalui pemeriksaan biopsi hati. 1 Sirosis dapat terjadi karena berbagai penyakit kronik hati. Berikut merupakan beberapa penyebab dari sirosis. Hepatitis virus kronik: Hepatitis C, hepatitis B (dengan/tanpa adanya hepatitis D) Alcoholic liver disease Gangguan metabolik, seperti haemochromatosis, alpha-1 antritripsin deficiency, Wilsons disease, gangguan penyimpanan glikogen, abetalipoproteinemia, dll Kolestatik dan penyakit hati autoimun Obstruksi vena hepatika Obat dan toksin Operasi lintas usus Indian childhood cirrhosis Cryptogenic cirrhosis (penyebab sirosis tidak dapat dipastikan).3,13

PATOLOGI-PATOGENESIS Karakteristik utama pada sirosis adalah nodul-nodul yang beregenerasi yang dipisahkan oleh sekat dari fibrosa dan hilangnya arsitektur normal lobulus dalam nodul-nodul. Dua tipe sirosis (Sherlock3) telah dibuat untuk memberikan petunjuk terhadap penyebab mendasar dari sirosis tersebut:

Micronodular cirrhosis. Regenerasi nodul biasanya berukuran <3mm dan hepar terlibat secara keseluruhan. Tipe sirosis ini sering disebabkan oleh kerusakan akibat alkohol yang terus-menerus atau penyakit traktus biliaris.

Macronodular cirrhosis. Nodul-nodul memiliki ukuran yang bervariasi sekitar > 3mm dan normal acinus dapat dilihat di dalam nodul-nodul yang lebih besar. Tipe ini sering ditemukan pada orang dengan hepatitis sebelumnya, seperti infeksi HBV.

Kadang juga ditemukan tipe campuran.14

Gambar 3. Struktur mikroskopis normal hepar (kiri); Struktur mikroskopis hepar dengan fibrosis dan cirrhosis (kanan). (Dikutip dari kepustakaan 15) Fibrosis hati terbentuk dalam beberapa tahap. Ketika hepatosit yang rusak mati, enzim-enzim lisosom, di antaranya, bocor dan mengeluarkan sitokin dari matriks ekstraseluler. Sitokin-sitokin dan debris dari sel yang mati mengaktifkan sel Kuppfer di sinusoid dan menarik sel-sel inflamasi lainnya (granulosit, limfosit, dan monosit). Berbagai growth factor dan sitokin dibebaskan dan juga sel-sel inflamasi lainnya. Growth factor dan sitokin-sitokin ini kemudian: Mengubah sel Ito di hepar menjadi myofibroblast Mengubah monosit yang bermigrasi menjadi bentuk aktif makrofag

Memicu proliferasi fibroblast.15

Transforming growth factor (TGF- ) dan i 1 (MCP-1), yang dikeluarkan oleh sel Ito (distimulasi oleh tumor necrosis factor [TNF-], platelet-derived growth factor [PDGF] dan interleukin), memperkuat prosesproses di atas. Sebagai hasil dari interaksi proses-proses tersebut (belum dipahami secara rinci), produksi matriks ekstraseluler meningkat akibat adanya myofibroblast dan fibroblast, yaitu mengarah pada peningkatan deposisi kolagen (tipe I, III, dan IV), proteoglikan (decorin, biglycan, lumican, aggrecan), dan glikoprotein (fibronectin, laminin, tenascin, undulin) di ruang Disse.15 Fibrosis pada akhirnya mengganggu pertukaran substansi antara sinusoid darah dengan hepatosit, dan meningkatkan resistensi aliran dalam sinusoid. 15,16 Jadi, pasien sirosis dapat memiliki gejala jaundice dan bahkan kegagalan hepar, meskipun memiliki hepar dengan massa normal.16 Kelebihan jumlah matriks dapat dipecahkan (oleh metalloproteases, pertama-tama), dan hepatosit dapat beregenerasi. Jika nekrosis terbatas pada pusat lobulus hepar, perbaikan penuh dari struktur hepar dapat terjadi. Akan tetapi, jika nekrosis sudah melewati parenkim perifer dari lobulus hati, sekat jaringan ikat akan terbentuk. Hasilnya, regenerasi fungsional penuh tidak dapat lagi terjadi dan akan terbentuk nodul (cirrhosis).15 Volume hepar meningkat pada fase awal, kontur luar menjadi ireguler, dan regenerasi nodul terbentuk. Selanjutnya hepar mengerut, sebagai konsekuensi dari fibrosis yang progresif di sekitar pembuluh porta dan ductus biliaris dan disorganisasi regenerasi hepatosit dalam nodul, mikrosirkulasi hepar secara bertahap hancur dan terjadilah hipertensi porta. Konsekuensinya adalah pembesaran limpa, ascites, dan peningkatan ukuran vena-vena kolateral. Pembesaran vena ini disebut varises dan mudah berdarah, berpotensi menjadi keadaan yang letal/mematikan.17 GAMBARAN KLINIK Sirosis bersifat subklinis18; laten selama bertahun-tahun, dan perubahan patologis yang terjadi berkembang lambat hingga akhirnya gejala yang timbul

menyadarkan akan adanya kondisi ini. Selama masa laten yang panjang, terjadi kemunduran fungsi hati secara bertahap.10 Gambaran klinis dari sirosis merupakan konsekuensi dari disfungsi hepatoselular yang progresif dan hipertensi porta. Manifestasi klinik dari disfungsi hepatoselular progresif pada sirosis sama dengan hepatitis akut atau kronik, dengan gejala dan tanda konstitusionalnya: fatigue, merasa kehilangan tenaga, berat badan menurun; gejala dan tanda gastrointestinal: nausea, vomiting, jaundice, dan hepatomegali yang lunak; dan gejala dan tanda ekstrahepatik: erythema palmaris, spider angioma, muscle wasting, pembesaran kelenjar parotis dan lacrimalis, gynecomastia dan atrofi testis pada pria, mestruasi iregular pada wanita, dan koagulopati.7 Manifestasi klinik dari hipertensi porta termasuk ascites, portosystemic shunting, encephalopathy, splenomegaly, dan varises esophagus dan gaster dengan pendarahan intermitten.7 DIAGNOSIS Pada stadium kompensasi sempurna kadang-kadang sangat sulit menegakkan diagnosis sirosis hepatis. Pada proses lanjutan dari kompensasi sempurna mungkin bisa ditegakkan diagnosis dengan bantuan pemeriksaan klinis yang cermat, laboratorium biokimia/serologi, dan pemeriksaan penunjang lainnya. Pada stadium dekompensata diagnosis kadangkala tidak sulit karena gejala dan tanda-tanda klinis sudah tampak dengan adanya komplikasi. 1 Modalitas diagnostik penyakit ini yaitu ultrasound untuk mengevaluasi adanya sirosis dan biopsi untuk mengevaluasi tipe sirosis.19 1. Anamnesis Dalam melakukan anamnesis, dokter mungkin mendapatkan adanya riwayat konsumsi alkohol, riwayat penyalahgunaan obat-obatan intravena, atau riwayat hepatitis.20 2. Pemeriksaan Fisis Hepar: Membesar, palpable, keras, bernodul Berkerut dan nodular Tanda kegagalan hepar: Jaundice, spider angioma, erithema palmaris, Dupuytens contractures, white nail lines (Muehrckes lines) & proximal

10

nail beds (Terrys nails), pembesaran kelenjar parotis dan lacrimalis, gynecomastia, atrofi testis, asterixis, encephalopathy, fetor hepaticus, clubbing, hypertophic osteoarthropathy. Tanda hipertensi porta: Splenomegali, ascites, dilatasi vena abdominalis superfisialis venous hum.18 3. Pemeriksaan Laboratorium Adanya sirosis dicurigai bila ada kelainan pemeriksaan laboratorium pada waktu seseorang memeriksakan kesehatan rutin, atau waktu skrining untuk evaluasi keluhan spesifik.1 Dapat ditemukan peningkatan bilirubin dan prothrombin time, serta penurunan albumin.18 4. Pemeriksaan Radiologi Sirosis merupakan suatu tantangan yang sulit untuk ditangani, sementara pencegahan, deteksi, dan terapinya menghabiskan banyak biaya. Diagnostik pencitraan sendiri menawarkan modalitas untuk evaluasi noninvasif pada hepar.21 Secara radiologis, gambaran yang tampak mencerminkan dua proses pada penyakit ini: perubahan lemak dan fibrosis.22 USG sudah secara rutin digunakan karena pemeriksaannya noninvasif dan mudah digunakan, namun sensitifitasnya kurang. Pada sirosis lanjut, hati mengecil dan nodular, permukaan ireguler, dan ada peningkatan ekogenitas parenkim hati.1 a. US (Ultrasound) Ultrasound merupakan media yang paling umum digunakan untuk penilaian awal.23 Ultrasound pada permukaan hepar dengan highfrecuency, small-parts, short-focused telah diusulkan sebagai metode diagnosis sirosis.24 Parenkim hati terlihat sebagai jaringan dengan struktur echoic homogen dengan sonodensitas menengah dalam arti kata lebih tinggi daripada parenkim limpa, namun lebih rendah daripada parenkim pankreas.25 (caput medusa), epigastric Cruveilhier-Baumgarten

11

Gambar 4. a, b Gambaran USG Normal HeparUpper abdominal longitudinal scan pada vena cava subdiaphragma dan akhir vena hepatica (tanda panah). QL = Quadrate Lobe, PV = Portal Vein, CL = Caudate Lobe, VC = Inferior Vena Cava, L = Liver. (Dikutip dari kepustakaan 20) Ultrasound scanning (US) di abdomen dapat mendeteksi tekstur abnormal pada hepar dan splenomegalyakibat dari hipertensi porta.26 Berikut merupakan kriteria untuk menetapkan adanya suatu sirosis hepatis: Capsular line yang tipis dan hyperechoic Berkurangnya pembuluh perifer hepatik Menumpulnya sudut vena hepatica lebih dari 45O Dinding vena porta yang echogenic menonjol Perubahan kaliber cabang vena porta yang kasar, >13mm Regenerasi nodul dengan displacement pembuluh darah yang berdekatan Kontur hati yang nodular (hanya tahap lanjut) Hati yang mengerut (hanya tahap lanjut) Tanda-tanda hipertensi porta Pada Doppler, terlihat penurunan atau aliran balik dari vena porta.23,27,28 Pola echo dan kontur hati tergantung dari tingkat perubahan, derajat transformasi fibrosa yang terjadi, dan etiologi sirosisnya. Munculnya pembuluhpembuluh darah porta, ascites, dan ukuran limpa tergantung dari beratnya hipertensi porta.20

12

Gambar 5. Fibrosis Hepatis. A = Ascites. (Dikutip dari kepustakaan 20)

Gambar 6. Sirosis Hepatis, Stadium Awal. Perubahan minimal pada pola echo, kontur sedikit bergelombang, diameter vena porta meningkat (14.2mm, normalnya 13mm28). (Dikutip dari kepustakaan 20) Sirosis dan perlemakan biasanya sukar dibedakan hanya dengan melihat struktur echo-nya saja, meskipun beberapa ciri khas seperti iregularitas permukaan, membesarnya lobus kaudatus, rekanalisasi vena umbilikalis, dan ascites lebih mengarah ke sirosis hepatis.25

13

Gambar 7. a, b Hepatitis Virus Kronik Lanjut, Sirosis Hepatis. a. Hepatitis B kronik: Transformasi struktural berbercak dengan gambaran vena hepatis yang tidak jelas. b. Sirosis hepatis, stadium awal pada hepatitis C: Kasar, echogenic areas dari fibrosis hati dengan pembesaran lobus kaudatus. CL:RL (right liver) = 74:43 mm = 1.7 (normal ratio J 0.55). (Dikutip dari kepustakaan 20)

Gambar 8. a, b Sirosis Alkohol Dekompensasi. a. Diskontinuitas kapsul (panah) A = ascites. b. Breaks yang jelas pada kapsul akibat permukaan hati yang bernodul-nodul. (Dikutip dari kepustakaan 20) b. CT CT, informasinya sama dengan USG, tidak rutin digunakan karena biayanya relatif mahal.1 CT berguna untuk evaluasi yang lebih lanjut dan terutama untuk: Visualisasi hepar yang sulit atau tekstur hepar yang sangat kasar di US Banyak lesi fokal pada US Adanya kecurigaan klinis atau biokimia ke hepatocellular carcinoma.23

14

Pada pemeriksaan ini pula, tanda-tanda sirosis termasuk: Kontur iregular Penurunan densitas dengan perubahan lemak atau peningkatan densitas dengan haemochromatosis Pembesaran lobus caudatus Pembesaran limpa Varices, ascites.27

Gambar 9. Foto Normal CT-Scan (Dikutip dari kepustakaan 29)

Gambar 10. Tampak nodul kecil dan heterogen di hati pada pasien alcoholic liver disease. (Dikutip dari kepustakaan 30)

15

Gambar 11. Pada pasien dengan sirosis hati lanjut, densitas regenerasi nodul dapat terdeteksi bahkan sebelum kontras ditambahkan. (Dikutip dari kepustakaan 17) CT saat arterial portography (CTAP) adalah modalitas paling sensitif dalam menggambarkan lesi hati kecil. Oleh karena itu, metode ini lebih disukai sebagai preoperative work-up untuk kandidat yang akan menjalani operasi hati, kebanyakan untuk mendeteksi tumor hati yang kecil seperti hepatocellular carcinoma.31

Gambar 12. CTAPCT Arterial Portography (kiri) dan CTHACT Hepatic Arteriography (kanan) pasien dengan sirosis makronodular. Tampak regeneratif nodul (kepala panah). (Dikutip dari kepustakaan 31)

16

c.

MRI Untuk mengevaluasi hati pada MRI, didapatkan bahwa pericholecystic

space (gallbladder fossa) sering membesar pada pasien dengan sirosis. Tampakan ini disebut sebagai gallbladder fossa sign. Temuan visual sederhana untuk mendiagnosis dapat membantu praktek MRI klinis. Hasil penelitian Katsuyoshi Ito MD et al menyatakan bahwa adanya tanda ini memiliki 98% spesifisitas dan nilai prediksi positif sebesar 98%. Sebagai kesimpulannya pula, tanda ini sering didapatkan dan sebagai indikator spesifik pada sirosis dengan MRI.32

Gambar 13. Gambaran MRI hati normal tanpa gallbladder fossa sign dengan supresi lemak (kiri) dan 3 cm di bawah gambar kiri (kanan). Kandung empedu (panah). (Dikutip dari kepustakaan 32)

17

Gambar 14. Sirosis dengan gallbladder fossa sign. Gambar menunjukkan pelebaran pericholecystic space yang terisi dengan jaringan lemak yang meningkat, menggambarkan adanya gallbladder fossa sign (panah hitam). Tampak sedikit pembesaran lobus caudatus (kepala panah putih) dan segmen lateral kiri hepar (kepala panah hitam) dan atrofi lobus hepar kanan (panah putih). (Dikutip dari kepustakaan 32) DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding untuk sirosis hepatis yaitu fibrosis hepatis (congenital hepatic fibrosis dan Schistosomiasis20) dan hipertensi porta33. 1. Fibrosis Hepatis Fibrosis hepatis memiliki dua bentuk, yaitu bentuk kongenital dan transformasi fibrotik sekunder, contohnya, deposisi kolagen karena penyakit infeksi (cth: Schistosomiasis).20

18

Gambar 15. Congenital hepatic fibrosis. Hepar (L-Liver) tampak berukuran normal dengan suatu pola internal echo kasar. Selubung fibrotik dari pembuluh porta (panah) jelas terlihat. (Dikutip dari kepustakaan 20) Gambar 16. Schistosomiasis. Penebalan fibrosa periportal pada hilus hepatis dan

cabang porta intrahepatis (Dikutip dari kepustakaan 34) Berikut merupakan persamaan dan perbedaan antara sirosis hepatis dengan fibrosis hepatis. Gambaran pola densitas echo parenkim hepar menjadi lebih kasar pada sirosis dan fibrosis. Hanya saja pada sirosis terbentuk regenerasi nodul sedangkan fibrosis tidak. Hal ini memberi tampakan tepi hepar menjadi bergelombang, melingkar-lingkar, patahan-patahan (breaks) kapsul tampak jelas. Pada kedua kasus dapat pula ditemukan splenomegali, tetapi lebih sering ditemukan pada kasus sirosis.

19

Bentuk kongenital fibrosis biasanya disertai dengan polikistik ginjal atau hepar.20 Sulit untuk membedakan antara fibrosis berat dengan sirosis. Stadium

lanjut dari sirosis hepatis dapat didiagnosis dengan ultrasound dengan akurasi sebesar 100%.20 2. Hipertensi Porta Hipertensi porta merupakan salah satu komplikasi dari sirosis hepatis.1,3,4,10 Tanda dari hipertensi porta adalah aliran darah balik, pembentukan kolateral, rekanalisasi vena umbilikalis, splenomegali, dan ascites.20

Gambar 17. Jika hipertensi porta terjadi, limpa membesar, vena mesenterika superior sering menjadi kongesti (panah hitam), dan vena umbilical ber-rekanalisasi dan berdilatasi sebagai bagian dari sistem kolateral (panah putih), yang membiarkan darah melewati hepar dan mengalir ke dalam vena-vena sistemik. Perhatikan ascites di sekitar limpa. (Dikutip dari kepustakaan 17)

20

Tabel 2. Perbedaan Gambaran Ultrasound Khas pada Sirosis Hepatis dengan Hipertensi Porta20 Diagnosis Sirosis Hepatis Gambaran Ultrasound Pembesaran lobus caudatus, kontur permukaan hepar bergelombang dengan breaks pada kapsul, dan Hipertensi Porta hilangnya pembuluh portal perifer. Pembesaran limpa dan pembentukan kolateral Temuan gambaran ultrasound pada tabel di atas, dapat memandu diagnostik suatu gangguan pada hepar. Apabila kedua tanda diagnosis penyakit di atas ditemukan bersamaan, artinya telah terjadi sirosis dekompensata. Sebagaimana telah diketahui sebelumnya bahwa sirosis secara klinis dibagi atas sirosis kompensata dan sirosis dekompensata. Jika sirosis dekompensata telah terjadi, artinya timbul juga manifestasi dari hipertensi porta sebagai komplikasinya.1 Tidak selamanya hipertensi porta terjadi karena sirosis hepatis (sinusoidal), masih banyak penyebab lain dari sirosis ( pesinusoidal dan postsinusoidal).20 PENATALAKSANAAN Penanganan sirosis yaitu bertujuan untuk mencegah kerusakan lebih lanjut dari hati, mengatasi komplikasi dari sirosis, dan mencegah kanker hati atau mendeteksinya lebih awal, di samping itu juga dapat dilakukan transplantasi hati.35 1. Pencegahan Kerusakan Hati Lebih Lanjut Diet seimbang dan satu multivitamin per hari. Hindari obat (termasuk alkohol) yang menyebabkan kerusakan hati. Obati hepatitis yang sudah terjadi Ursodiol. 35

2.

Penanganan Komplikasi

21

Edema dan Ascites o Diet rendah garam (2gr/hari) dan cairan (1.2L.hari) untuk menurunkan edema dan ascites. o Kombinasi diuretik spironolakton dan furosemida dapat menurunkan atau menghilangkan edema dan ascites pada kebanyakan pasien. Penting untuk mengawasi fungsi ginjal (BUN dan kreatinin). o Diuretik tidak berhasil Paracentesis abdominal35

Perdarahan Variseal o Tujuannya untuk menurunkan tekanan pada vena porta dan menghilangkan varises. o Propanolol dan Ocreotide o Endoskopi : Sclerotherapy atau band ligation o TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemis Shunt)35

Hepatic Encephalopathy o Restriksi protein o Laxative o Antibiotik4,35

Hipersplenisme o Anemia berat Transfusi darah atau erythropoietin o Hindari splenektomi35

Peritonitis Bakterial Spontan o Antibiotik intravena/oral35

3.

Pencegahan atau Deteksi Dini Perkembangan Sirosis menjadi Kanker Beberapa jenis penyakit hati yang menyebabkan sirosis kebanyakan

berhubungan dengan insidensi kanker hati, sebagai contoh bahwa penyaringan kanker hati pada pasien hepatitis B dan C berguna untuk segera melakukan transplantasi hati untuk mengobati kankernya. 35

22

4.

Transplantasi Hati Sirosis adalah penyakit yang ireversibel. Kebanyakan fungsi hati pasien

secara bertahap memburuk dan kemungkinan terjadinya komplikasinya semakin meningkat dan akan sulit untuk ditangani. Oleh karena itu, ketika sirosis ini sudah terlalu jauh berkembang, transplantasi hepar adalah satu-satunya pilihan. Ratarata, lebih dari 80% pasien yang menerima transplantasi hati bertahan hidup setelah 5 tahun. 35 PROGNOSIS Prognosis sirosis sangat bervariasi dipengaruhi sejumlah faktor, meliputi etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi, dan penyakit lain yang menyertai.1 Harapan hidup pasien secara keseluruhan sekitar 10 tahun. Harapan hidup 10 tahun ini untuk pasien sirosis kompensata sekitar 90%, dan untuk pasien yang sedang mengalami transisi menjadi sirosis dekompensata sekitar 50%, dan 2 tahun untuk pasien dengan sirosis dekompensata. 36 Klasifikasi Child-Pugh, juga untuk menilai prognosis pasien sirosis yang akan menjalani operasi, variabelnya meliputi konsentrasi bilirubin, albumin, ada tidaknya ascites dan encephalopathy, juga status nutrisi. Klasifikasi ini berkaitan dengan kelangsungan hidup. Angka kelangsungan hidup selama satu tahun untuk pasien dengan Child A, B, dan C berturut-turut 100%, 80%, dan 45%.1 Tabel 3. Klasifikasi Child-Pugh Pasien Sirosis Hepatis dalam Terminologi Cadangan Fungsi Hati Derajat Kerusakan Bilirubin serum (mu.mol/dl) Albumin serum (gr/dl) Ascites Encephalopathy Nutrisi Minimal (A) <35 >35 Nihil Nihil Sempurna Sedang (B) Berat (C) 35-50 >50 30-35 <30 Mudah dikontrol Sukar Minimal Berat/Koma Baik Kurang/Kurus (Dikutip dari kepustakaan 1 & 3) Penilaian prognosis yang terbaru adalah Model for End Stage Disease (MELD) digunakan untuk pasien sirosis yang akan dilakukan transplantasi hati. 1

23

KOMPLIKASI Keadaan klinis pasien dengan sirosis yang berkelanjutan sering berkomplikasi menjadi beberapa sequelae penting yang berdiri sendiri dari etiologi dan penyebab dasar penyakitnya. Komplikasinya yaitu hipertensi porta dan konsekuensinya (varises esophagus dan splenomegali), ascites, hepatic encephalopathy, peritonitis bakterialis spontan, sindrom hepatorenal, dan hepatocellular carcinoma.4 1. Hipertensi Porta Sirosis adalah penyebab paling umum dari hipertensi porta di Amerika Serikat. Hipertensi porta muncul secara signifikan pada >60 % pasien dengan sirosis. Obstruksi vena porta adalah penyebab umum ke dua. Manifestasi klinik utama dari hipertensi porta yaitu perdarahan dari varises gastroesofagus, splenomegaly dengan hipersplenisme, ascites, hepatic encephalopathy akut dan kronik. Kesemuanya ini saling berhubungan, paling tidak dengan pembentukan saluran kolateral porta-sistemik.4 Pasien dengan penyakit hati yang diketahui, terjadinya hipertensi porta biasanya ditemukan dengan adanya tampakan splenomegali, ascites, ensefalopati, dan/atau varises esofagus. MRI dan intravenous contrast computed tomography juga merupakan alat yang sensitif untuk mendeteksi sirkulasi kolateral pada hipertensi porta.4 Pada hipertensi porta, ukuran lumen (diameter transversa) vena porta berhubungan dengan buruknya tekanan porta. Jadi, diagnosis hipertensi porta diandalkan dengan tidak hanya peningkatan diameter vena porta tetapi juga hasil dari CDS (Colour Doppler Sonography) dengan analisis spectrum dan penilaian karakteristik aliran. Tanda pasti dari hipertensi porta adalah aliran balik dan tidak adanya aliran dalam pembuluh-pembuluh porta. Diameter vena porta intrahepatik sekitar 11mm, dengan variasi <2mm atau 50-100% saat inspirasi.20

24

Gambar 18. Incipient Portal Hypertension. Vena porta (PV) tampak berdilatasi dengan diameter 12.9mm intrahepatik. L = Liver. (Dikutip dari kepustakaan 20)

Gambar 19. Hipertensi Porta. (Dikutip dari kepustakaan 20) 2. Perdarahan Variseal Perdarahan variseal sering terjadi tanpa faktor presipitasi dan biasanya muncul tanpa nyeri tapi disertai hematemesis massif dengan atau tanpa melena. Tanda-tanda yang berhubungan dengan kondisi ini berkisar mulai dari postural takikardi ringan sampai syok yang sangat berat.4 Varises yang besar terbentuk pada esophagus atau bagian atas gaster, pasien dengan sirosis beresiko untuk terkena perdarahan serius karena rupturnya varises ini. Sekali varises pecah, varises ini cenderung akan pecah kembali dan kemungkinan pasien mati akibat setiap episode perdarahan tinggi (30-35%).35

25

Gambar 20. Defek kontras wormlike pada lumen esophagus pada barium meal ini dikarenakan dilatasi dinding vena. Pasien ini menderita hipertensi porta berat dengan perdarahan varises rekuren. (Dikutip dari kepustakaan 17) Endoscopy adalah pendekatan terbaik untuk mengevaluasi perdarahan gastrointestinal atas pada pasien dengan hipertensi porta yang diketahui atau dicurigai.4 3. Splenomegali Meskipun biasanya asimptomatik, splenomegaly dapat menjadi massif dan berkontribusi kepada terjadinya trombositopenia atau pansitopenia pada penderita sirosis.4

26

Gambar 21. Limpa tampak membesar pada pasien ini, dengan ukuran panjang 16cm dan kedalaman 6cm. Normalnya berukuran panjang di bawah 12cm dan kedalaman di bawah 5cm. (Dikutip dari kepustakaan 20)

Gambar 22. Manifestasi Ekstrahepatik dari Sirosis. Perhatikan pembesaran limpa yang tampak. (Dikutip dari kepustakaan 21) 4. Ascites Ascites adalah akumulasi cairan berlebih di dalam rongga peritoneum. Ascites sering ditemukan pada pasien sirosis dan bentuk lain penyakit hati berat. 4 Sudah menjadi hal yang umum untuk menarik cairan dalam jumlah besar dari abdomen ketika ascites menyebabkan distensi abdomen yang nyeri dan/atau kesulitan bernapas akibat keterbatasan gerakan diafragma.35 Ketika akumulasi cairan peritoneum melebihi 500 ml, ascites dapat ditemukan pada pemeriksaan fisis dengan adanya shifting dullness, fluid wave, atau bulging flanks. Pemeriksaan ultrasound, Doppler lebih disukai, dapat mendeteksi ascites dengan jumlah lebih sedikit dan harus dilakukan ketika

27

pemeriksaan fisis kurang jelas atau ketika penyebab ascites yang barusan terjadi tidak jelas.4

Gambar 23. Sirosis hati dekompensata dengan ascites refrakter pada hepatitis C kronik. Tampak pembesaran, hipoechoic hepar dengan tekstur echo parenkim yang kasar, dikelilingi oleh cairan yang anechoic. (Dikutip dari kepustakaan 20)

Gambar 24. Densitas hepar meningkat relative terhadap densitas limpa. Hepar sudah mengalami sirosis, permukaannya ireguler, dan penuh dengan ascites (panah). (Dikutip dari kepustakaan 17) 5. Hepatic Encephalopathy Hepatic (porta-sistemik) ensephalopathy adalah sindrom neuropsikiatri kompleks yang dicirikan dengan adanya gangguan kesadaran dan perilaku, perubahan sikap, tanda-tanda neurologis yang berfluktuasi, asterixis atau flapping tremor, dan perubahan EEG khusus. Encephalopathy ini dapat akut dan reversibel atau kronik dan progresif. Pada kasus-kasus berat, koma ireversibel dan kematian dapat terjadi.4

28

6.

Peritonitis Bakterialis Spontan Pasien dengan ascites dan sirosis dapat mengalami peritonitis bakterial

akut tanpa sumber infeksi primer yang jelas. Pasien dengan penyakit hati lanjut kebanyakan rentan terkena peritonitis bakterial spontan, yang menandakan prognosis buruk.4 Diagnosis peritonitis ini tidaklah mudah. CT dengan kontras sangat berguna untuk mengidentifikasi sumber infeksi intraabdomen. Tidak ada radiografik spesifik yang membantu dalam mendiagnosis peritonitis ini. Radiografi thoraks dan abdomen sebaiknya dilakukan pada pasien dengan nyeri perut untuk mengeksklusi udara bebas, yang merupakan tanda adanya perforasi.37 7. Sindrom Hepatorenal Sindrom hepatorenal adalah komplikasi serius pada pasien dengan sirosis dan ascites dan dicirikan dengan azotemia yang memburuk dengan retensi sodium dan oliguria pada kondisi dimana penyebab spesifik disfungsi renal tidak diketahui. Azotemia yang memburuk, hiponatremia, oliguria progresif, dan hipotensi adalah tanda dari sindrom hepatorenal.4 8. Hepatocellular Carcinoma Setiap agen atau faktor yang berkontribusi pada kerusakan sel hati kronik atau derajat rendah dan mitosis, membuat DNA hepatosit lebih rentan mengalami perubahan genetika. Jadi, segala jenis penyakit hati kronik merupakan faktor resiko dan predisposisi terhadap berkembangnya hepatocellular carcinoma.38 Adanya peninggian massa hati yang terwarna dari kontras yang melewati arteri >2cm dengan menggunakan 2 prosedur pencitraan atau 1 prosedur dengan AFP (Alfa Feto Protein) >400ng/mL sangat mengesankan adanya HCC. Rangkaian gambaran klinis yang jelas sangat cepat terjadi; jika tidak ditangani, kebanyakan pasien akan mati dalam 3 hingga 6 bulan sejak didiagnosis. Jika HCC dideteksi dini dengan penyaringan AFP dan ultrasound, survival rate-nya menjadi 1 hingga 2 tahun setelah reseksi.38 Prosedur pencitraan untuk mendeteksi tumor hati yaitu ultrasound, CT, MRI, dan hepatic artery angiography. Ultrasound sering digunakan untuk

29

menyaring populasi resiko tinggi dan seharusnya menjadi tes awal jika dicurigai HCC (Hepatocellular Carcinoma); lebih murah daripada CT, dan relatif lebih sensitif, dan dapat mendeteksi kebanyakan tumor >3cm.38

Gambar 25. Hepatocellular Carcinoma Primer: beberapa kumpulan massa tumor hipoechoic (T) di hepar akibat alcoholic toxic cirrhosis; ascites. (Dikutip dari kepustakaan 20)

Gambar 26. Pada kasus HCC yang khas, hepar mengalami sirosis secara difus: parenkim tampak nodular. Tampak juga ascites. (Dikutip dari kepustakaan 17) PENCEGAHAN Strategi pencegahan penyakit ini bertujuan untuk menurunkan prevalensi perilaku yang mengambil resiko yang berhubungan dengan terjadinya penyakit hati kronik seperti konsumsi alkohol berlebihan, penggunaan obat-obat intravena, dan hubungan intim yang tidak aman. Metode lain termasuk program vaksinasi untuk hepatitis A dan B, pengobatan terhadap penyakit hati kronik untuk

30

mencegah terjadifnya sirosis, skrining anggota keluarga dengan sirosis akibat haemochromatosis, dll.39 Strategi pencegahan sekunder sendiri bertujuan untuk meminimalkan tingkat paparan yang merusak hati untuk mempertahankan kondisi sirosis yang ada dengan mengobati penyebab dasar penyakit hati kronik yang terjadi, menghindari alkohol dan hepatotksin lainnya seperti NSAIDs dan dosis tinggi paracetamol (>2g/hr), dan imunisasi untuk melawan hepatitis A dan B bagi pasien yang rentan.39