REVIEW

Perkasa MF. Bleeding in surgery

BLEEDING IN SURGERY
M. Fadjar Perkasa
Department of Oto-rhino-laryngology Head and Neck, Medical Faculty, Hasanuddin University

ABSTRACT
Bleeding or hemorrhaging is the loss of blood from the circulatory system. Bleeding is a complication of surgery. Total blood loss during an operation depends on patient conditions, the surgeon and the type of surgery. Hemorrhaging is broken down into 4 classes depending on the volume of blood lost. Surgical bleeding caused by blood vessel injury, inadequate wound healing, delayed bleeding (hematoma), and homeostasis disorder. Bleeding management depends on the cause of blood loss and amount of blood loss from the circulating blood volume. Keyword: bleeding, complication, surgery

PERDARAHAN PADA PEMBEDAHAN ABSTRAK
Perdarahan adalah kehilangan darah pada sistem sirkulasi. Perdarahan merupakan salah satu komplikasi dari operasi. Jumlah perdarahan selama pembedahan tergantung pada keadaan pasien dan faktor operatornya sendiri. Perdarahan pada pembedahan dapat disebabkan karena trauma pada pembuluh darah, faktor penyembuhan luka yang tidak berfungsi dengan baik, delayed bleeding (hematoma), dan gangguan hemostasis. Penatalaksanaan perdarahan tergantung dari penyebab perdarahan dan jumlah kehilangan volume darah dalam sirkulasi. Kata kunci: perdarahan, komplikasi, pembedahan.

PENDAHULUAN
Perdarahan (haemorrhage) adalah kehilangan darah pada sistem sirkulasi. Perdarahan dapat terjadi internal, dimana darah keluar karena kebocoran pembuluh darah di dalam tubuh, eksternal melalui pengeluaran alami dari vagina, mulut, atau anus, atau karena kerusakan dari kulit. Perdarahan yang terj adi dapat bervariasi mulai dari perdarahan minor yang ringan sampai perdarahan emergensi yang melibatkan keselamatan jiwa. Efek atau akibat dari perdarahan itu sendiri tergantung dari jumlah dan rata-rata kehilangan darah yang terjadi. Perdarahan yang terjadi perlahan-lahan tidak langsung menurunkan volume darah dalam tubuh. Manusia dapat mentoleransi kehilangan

96

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.2 April-June2009

dan resusitasi cairan biasanya belum diperlukan. kehilangan darah meliputi 30-40% dari volume darah sirkulasi. sehingga perlu penambahan anestesi lokal pada operasi untuk mengurangi perdarahan akibat nyeri.4. vena subclavia.2. Perdarahan merupakan salah satu komplikasi dari operasi. 4. Dapat juga dilakukan pengikatan atau kauterisasi sebanyak mungkin pembuluh darah yang mengalami trauma saat operasi. denyut nadi meningkat. seperti memburuknya pengisian kapiler dan status mental. Biasanya tidak terdapat perubahan pada tanda vital. Diperlukan resusitasi cairan dengan larutan kristaloid serta diperlukan transfusi darah. kemungkinan terjadi manipulasi trauma dan kerusakan jaringan yang lebih sedikit sehingga perdarahan juga akan sedikit5. Pasien biasanya mengalami takikardi dan terj adi penyempitan j arak antara tekanan darah sistole dan diastole. mulai terlihat pucat dan dingin saat disentuh. Kauterisasi dapat menyebabkan nyeri pada pasien. Transfusi darah belum diperlukan. Kelas II. Diperlukan resusitasi dengan larutan kristaloid seperti Ringer Laktat dan NaCl. perdarahan meliputi 15% dari volume darah. kehilangan darah meliputi >40% dari volume darah sirkulasi. Tekanan darah pasien menurun. maka akan menurunkan tekanan darah dan dapat menyebabkan seseorang jatuh saat berdiri1. Jika hal ini terjadi dapat dilakukan ligasi dari arteri tersebut untuk menghentikan perdarahan. Bleeding in surgery darah. Kulit The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No. Perdarahan mungkin lebih banyak bila terdapat j aringan parut atau karena adanya infeksi. Oleh karena itu pembedahan pada daerah leher paling berbahaya. Saat ini batas kompensasi tubuh telah dicapai dan resusitasi agresif diperlukan untuk mencegah kematian 2. terjadi perfusi perifer. 3. Trauma pembuluh darah Kehilangan darah dalam jumlah besar pada operasi dapat terj adi karena kerusakan pada pembuluh darah. Kelas III.2 April-June 2009 97 . Penanganan perdarahan merupakan modalitas yang penting bagi ahli bedah untuk menangani masalah perdarahan akut dan kronik yang terjadi pada pasien3. Dapat diberikan lidokain spray PEMBAHASAN Perdarahan dibagi dalam 4 kelas oleh American College of Surgeons’ Advanced Trauma Life Support (ATLS) yaitu: 1. Tubuh berusaha mengkompensasi dengan vasokonstriksi perifer. Komplikasi pada pembedahan dapat berupa perdarahan dan trauma akibat alat. Jumlah perdarahan selama pembedahan tergantung pada keadaan pasien dan faktor operatornya sendiri. Kehilangan darah dapat diatasi dengan hemostat selama operasi.REVIEW Perkasa MF. atau dari arteri carotis. 2. perdarahan meliputi 15-30% dari total volume darah. Trauma pembuluh darah yang paling berbahaya dan dapat menjadi masalah serius apabila terjadi pada bagian atas dan bawah vena j ugularis. Kelas IV. tetapi jika kehilangan volume darah sekitar 20% atau sekitar 1 liter. Kelas I. Pada operator yang lebih berpengalaman dan terampil.

REVIEW Perkasa MF. 5. proliferasi. Usia Proses penyembuhan akan mengalami perlambatan akibat bertambahnya usia.2 April-June2009 . Penyembuhan luka S elain karena trauma pada pembuluh darah. Defisiensi dari vitamin ini akan menyebabkan masalah pedarahan. B. hal ini mengacu pada proses hemodinamik dari darah. Oksigen Oksigen dibutuhkan untuk sintesis kolagen untuk hidroksilasi prolin dan lisin. Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi sehingga proses penyembuhan luka tidak berfungsi dengan baik. lebih jauh nikotin akan menyebabkan vasokonstriksi yang akan menyebabkan hipoksia lokal sehingga proses penyembuhan terhambat. salah satu faktor yang menyebabkan perdarahan adalah proses penyembuhan luka yang tidak berfungsi dengan baik. Infeksi Kontaminasi bakteri pada luka akan memperlambat penyembuhan luka. Protein dan karbohidrat Proses penyembuhan membutuhkan protein dan karbohidrat sebagai energi untuk proses glukoneogenesis. C. Temperatur Hipotermia memperlambat penyembuhan luka. Biasanya pasien dengan hematokrit yang normal pada pemeriksaan sebelum operasi tidak akan membutuhkan transfusi darah postoperatif6. Status nutrisi Pasien dengan luka yang kronik membutuhkan nutrisi untuk memuaskan peningkatan kebutuhan metaboliknya.7. dan X. Proses penyembuhan luka dapat didefinisikan sebagai perbaikan dari diskontinuitas j aringan setelah mengalami trauma8. 10.Defisiensi vitamin Vitamin yang diperlukan adalah vitamin A. 2. 9. 6. 8. Bleeding in surgery dengan epinefrin intraoperatif untuk mengontrol perdarahan dan nyeri. yaitu: 1. IX. dan 98 The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No. Rendahnya kadar oksigen pada luka akan menyebabkan makrofag memproduksi faktor angiogenik yang akan menarik pembuluh darah menuju daerah luka untuk meningkatkan oksigen. karena proses metabolisme. dan E. Terutama vitamin K yang diperlukan untuk sintesis faktor pembekuan seperti faktor VII. Tekanan Luka yang dijahit terlalu ketat akan menyebabkan iskemik dan nekrotik. Benda asing Adanya benda asing pada luka seperti kapas yang tertinggal akan menyebabkan menurunnya tekanan oksigen pada daerah luka yang akan menyebabkan perpanjangan proses inflamasi sehingga akan terjadi kerusakan jaringan. Suplai darah Suplai darah yang adekuat diperlukan untuk menyediakan oksigen dan nutrisi pada penyembuhan luka. 7. Merokok Merokok menyebabkan kurangnya oksigen pada darah. 11. K. Infeksi j uga dapat menurunkan produksi fibroblast. 4. 3.

Berkat proses hemostasis darah yang keluar dari pembuluh darah akan berubah bentuk dari cair manjadi trombus atau gumpal darah sehingga dapat berfungsi sebagai sumbat pada kebocoran pembuluh darah. Obat-obatan Penggunaan obat-obatan seperti anti inflamasi. dan penggunaan obat yang dapat menghambat proses hemostasis. 12. Jika dari pembuluh darah maka dilakukan ligasi dari pembuluh darah tersebut7-9. Perdarahan tertunda Hematoma dapat menjadi komplikasi post operatif yang serius. Keadaan atau penyakit yang cenderung diikuti The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No. pasien harus dievaluasi ulang di kamar operasi. Heparin akan mengikat antitrombin III dan menyebabkan inaktivasi trombin dan mencegah pembentukan fibrin.REVIEW Perkasa MF. atau merupakan pendarahan karena kerusakan pembuluh darah. kecenderungan untuk terjadinya suatu penyakit). Anamnesis: Data penting yang dapat diperoleh melalui anamnesis antara lain adalah riwayat gangguan hemostasis sebelumnya. Perdarahan luka dapat terj adi karena kegagalan hemostasis. Pada praktek sehari-hari harus ditentukan apakah perdarahan berdasarkan kelainan hematologik. Luka operasi tidak boleh ditutup sebelum lapangan operasi sempurna kering. haid yang lama dengan perdarahan yang banyak. harus dilakukan pembukaan ulang luka operasi. imunosupresan. akan menghambat koagulasi. Selanj utnya anamnesis mengenai riwayat perdarahan yang berlebihan setelah trauma.2 April-June 2009 99 . Bleeding in surgery kontraksi sel akan menurun. Jika perdarahan aktif muncul pada periode post operatif. gangguan fungsi pembekuan darah harus dikoreksi sebelum operasi dimulai. W arfarin akan menghambat vitamin K yang bertindak sebagai koenzim dalam sintesis protrombin. dan dengan teknik steril. Sintesis kolagen dan aktivitas fibroblast juga akan menurun. Riwayat perdarahan pada keluarga terutama amat bermanfaat untuk mengetahui adanya penykit gangguan hemostasis bawaan. dan penisilamin akan memperlambat proses penyembuhan luka. Untuk menetapkan diagnosis pada masalah hemostasis perlu anamnesis serta pemeriksaan fisik yang cermat diikuti dengan pemeriksaan laboratorium. Terutama antikoagulan misalnya warfarin dan heparin. Perubahan bentuk darah di luar pembuluh darah terjadi karena terbentuknya jaring-jaring fibrin yang akan menjerat ujung robekan dinding pembuluh darah dan menyambungnya kembali. Mengenai penggunaan obat. hemoragik ini berarti antisipasi sebelum operasi tidak memadai. yang disebut perdarahan bedah. Diagnosis yang tepat penting untuk menentukan strategi penatalaksanaan penderita9. perdarahan pascabedah atau pascaekstraksi gigi. Gangguan hemostasis Gangguan hemostasis merupakan salah satu penyebab pendarahan pada pembedahan. Jika obat-obatan ini dikonsumsi pasien sebelum operasi dapat menyebabkan terjadinya perdarahan. riwayat perdarahan abnormal dalam keluarga. antikoagulan. yaitu pendarahan non bedah. Jika perdarahan disebabkan oleh diatesis (susunan atau kondisi. dan mencari penyebab perdarahan. sitotoksik. ditanyakan apakah penderita makan antikoagulan atau antiagregasi trombosit.

baik trombositopenia atau disfungsi trombosit. Pemeriksaan laboratorium: Pengandalan seluruhnya pada hasil pemeriksaan laboratorium penyakit dapat mendatangkan kesulitan karena dapat dijumpai keadaan negatif palsu. dan fibrinogen. dengan tanda ekimosis atau hematom yang biasanya menyebabkan benj olan yang dapat diraba. Gangguan pada sistem hemostasis primer yang mengakibatkan gangguan pembentukan trombus. APTT tidak normal: biasanya karena pengaruh dari obat-obatan (heparin). terpenting adalah anamnesis dan hasil pemeriksaan fisis. (PT). Lakukan skreening tes sebelum operasi meliputi hemoglobin. Bleeding in surgery gangguan hemostasisantara lain adalah penyakit hati.REVIEW Perkasa MF. Pencegahan perdarahan intraoperatif Perdarahan selama pembedahan dapat membahayakan jiwa pasien dan menyulitkan jalannya proses pembedahan. Gangguan sistem koagulasi yang mengakibatkan gangguan pembentukan fibrin menimbulkan perdarahan j aringan seperti di otot dan sendi. Trombosit. atau riwayat keluarga dengan kelainan perdarahan. Apabila hasil pemeriksaan tersebut mengarah pada kemungkinan gangguan hemostasis maka pemeriksaan harus dilanjutkan walaupun hasil pemeriksaan penapis normal. atau defisiensi • 100 The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No. traktus urogenital dan traktus gastrointestinal.  PT normal. jumlah trombosit dan morfologinya. uremia. Oleh karena itu tindakan berikut sangat diperlukan untuk mencegahnya: • Tentukan sistem hemostasis pasien. Penyakit yang cenderung diikuti gangguan hemostasis dan tersering dijumpai di Indonesia adalah sirosis hepatitis. perdarahan yang mengganggu visualisasi tampaknya merupakan komplikasi intraoperatif yang paling sering terj adi. hematokrit. Anamnesis harus meliputi pertanyaan mengenai kemungkinan perdarahan selama pembedahan. Terapi yang dapat diberikan adalah transfusi trombosit. penggunaan obat-obatan antikoagulan dan anti platelet. Penyebab abnormalitas lain yang dapat terjadi adalah defisiensi faktor XIII atau defisiensi fibrinogen. penyakit von W illebrand. j enis. Pemeriksaan fisis: Pemeriksaan fisis penting untuk mengetahui berat ringan. Untuk menentukan diagnosis. dan penggunaan antiagregasi trombosit seperti asidum salisilikum atau inti koagulan. sindrom malabsorbsi atau malnutrisi yang disertai hipovitaminosis K dan C. gusi. Pemeriksaan penunjang harus meliputi pemeriksaan penapis sistem hemostasis primer yaitu hitung trombosit dan masa perdarahan serta pemeriksaan penyaring koagulasi yaitu masa protrombin dan masa trombinplastin parsial.2 April-June2009 . serta penyebab gangguan hemostasis yang terjadi. transfusi masif. dan mukosa seperti di hidung. Tindakan dan terapi tergantung dari hasil tes. fungsi hati. seperti :   PT dan APTT normal: abnormalitas tersering yang dapat terjadi adalah penurunan aktivitas trombosit. dan perdarahan selama atau segera setelah pembedahan. (APTT). biasanya mengakibatkan perdarahan kulit. Perdarahan pascabedah timbul beberapa saat setelah pembedahan.

Available at: www. 2002. kontrol tekanan darah. Wound healing. In Es sential Otolaryngology (Head and Neck Surgery). 5. Jakarta. Stankiewicz J. 9. atau sindrom nefrotik dapat terjadi. maka terjadi reduksi berat faktor pembekuan multipel. Young S. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2003. De Jong W. Oxford. 67-8. atur anestesia dan pemberian vasokonstriksi. W ind G G. 1997. Available at: www.com. In: Sabiston Textabook of Surgery. Montgomery W. Available at: www. 8.J. 17 t h edition. jika hal ini tidak muncul. Rich NM. page 1-21. Chapter 6. In: Surgery of the Larynx. • Persiapan operasi yang baik. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. berikan sedasi yang adekuat. 488. Bleeding in surgery faktor pembekuan.com Rutherf ord E. K. In: Basic Science Scott-Brown’s Otolaryngology.Volume I. • Pemberian antibiotik preoperatif akan mengurangi reaksi inflamasi jaringan. Philadelphia. Butterworth-Heinemann. Penerbit Hipokrates. The Paranasal Sinuses. Jika hal diatas dapat dilakukan sebelum pembedahan dimulai. 10. Edisi Revisi.  PT tidak normal.cdk. In: Byron J Bailey Head and Neck Surgery. The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No. Hatmans jah. • Hentikan aspirin dan obat-obatan anti inflamasi non steroid. 7. maka resiko perdarahan selama pembedahan dapat dikurangi. Dalam: Cermin Dunia Kedokteran. 1993: 9-18.2 April-June 2009 101 . APTT normal: terdapat penyakit pada hati atau terdapat antikoagulan warfarin. 2. Hematologic Principles In Surgery. hemodilusi berat. 407-8. Surgery of the Neck. Sixth edition. Jakarta. DAFTAR RUJUKAN 1. Kelainan Darah. Saunders . diterapi dengan vitamin K dan FFP.Otolaryngology. DIC ( disseminated intravasculer coagulation) . Tonsilektomi. Haemorrhage. 6.answers. et al .  PT dan APTT tidak normal: langkah pertama adalah mengulangi hasil tes tersebut . Philadelphia: Lippincorn Company. United States of America. Esofagus .R. and Nec k. Elvesier Saunders. New York: McGraw-Hill. 205-7. 3. • Berikan kortikosteroid untuk perbaikan vaskularisasi. Edisi Kedua. harus diduga dan ditangani secara dini. 2004. Complication on Sinus Surgery.REVIEW Perkasa MF. Lee. dan malnutrisi berat dengan penurunan faktor pembekuan yang tergantung vitamin K. Sejarah Teknik Bedah dalam Prins ip-prinsip Teknik Bedah. Hainsworth R.com Bleeding.wikipedia. Page 125. 1997. Dyson M. 4. Trachea. seperti hemofilia. Skeete D. 2006.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful