REVIEW

Perkasa MF. Bleeding in surgery

BLEEDING IN SURGERY
M. Fadjar Perkasa
Department of Oto-rhino-laryngology Head and Neck, Medical Faculty, Hasanuddin University

ABSTRACT
Bleeding or hemorrhaging is the loss of blood from the circulatory system. Bleeding is a complication of surgery. Total blood loss during an operation depends on patient conditions, the surgeon and the type of surgery. Hemorrhaging is broken down into 4 classes depending on the volume of blood lost. Surgical bleeding caused by blood vessel injury, inadequate wound healing, delayed bleeding (hematoma), and homeostasis disorder. Bleeding management depends on the cause of blood loss and amount of blood loss from the circulating blood volume. Keyword: bleeding, complication, surgery

PERDARAHAN PADA PEMBEDAHAN ABSTRAK
Perdarahan adalah kehilangan darah pada sistem sirkulasi. Perdarahan merupakan salah satu komplikasi dari operasi. Jumlah perdarahan selama pembedahan tergantung pada keadaan pasien dan faktor operatornya sendiri. Perdarahan pada pembedahan dapat disebabkan karena trauma pada pembuluh darah, faktor penyembuhan luka yang tidak berfungsi dengan baik, delayed bleeding (hematoma), dan gangguan hemostasis. Penatalaksanaan perdarahan tergantung dari penyebab perdarahan dan jumlah kehilangan volume darah dalam sirkulasi. Kata kunci: perdarahan, komplikasi, pembedahan.

PENDAHULUAN
Perdarahan (haemorrhage) adalah kehilangan darah pada sistem sirkulasi. Perdarahan dapat terjadi internal, dimana darah keluar karena kebocoran pembuluh darah di dalam tubuh, eksternal melalui pengeluaran alami dari vagina, mulut, atau anus, atau karena kerusakan dari kulit. Perdarahan yang terj adi dapat bervariasi mulai dari perdarahan minor yang ringan sampai perdarahan emergensi yang melibatkan keselamatan jiwa. Efek atau akibat dari perdarahan itu sendiri tergantung dari jumlah dan rata-rata kehilangan darah yang terjadi. Perdarahan yang terjadi perlahan-lahan tidak langsung menurunkan volume darah dalam tubuh. Manusia dapat mentoleransi kehilangan

96

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.2 April-June2009

4. 2. Jumlah perdarahan selama pembedahan tergantung pada keadaan pasien dan faktor operatornya sendiri. Diperlukan resusitasi dengan larutan kristaloid seperti Ringer Laktat dan NaCl. Kelas II.2. Tekanan darah pasien menurun. perdarahan meliputi 15% dari volume darah. mulai terlihat pucat dan dingin saat disentuh. Dapat diberikan lidokain spray PEMBAHASAN Perdarahan dibagi dalam 4 kelas oleh American College of Surgeons’ Advanced Trauma Life Support (ATLS) yaitu: 1. Pasien biasanya mengalami takikardi dan terj adi penyempitan j arak antara tekanan darah sistole dan diastole. Jika hal ini terjadi dapat dilakukan ligasi dari arteri tersebut untuk menghentikan perdarahan. Kelas I. Penanganan perdarahan merupakan modalitas yang penting bagi ahli bedah untuk menangani masalah perdarahan akut dan kronik yang terjadi pada pasien3.2 April-June 2009 97 . 4. Biasanya tidak terdapat perubahan pada tanda vital. seperti memburuknya pengisian kapiler dan status mental. Oleh karena itu pembedahan pada daerah leher paling berbahaya. Kelas IV. kehilangan darah meliputi >40% dari volume darah sirkulasi. sehingga perlu penambahan anestesi lokal pada operasi untuk mengurangi perdarahan akibat nyeri. kemungkinan terjadi manipulasi trauma dan kerusakan jaringan yang lebih sedikit sehingga perdarahan juga akan sedikit5. Pada operator yang lebih berpengalaman dan terampil. maka akan menurunkan tekanan darah dan dapat menyebabkan seseorang jatuh saat berdiri1. tetapi jika kehilangan volume darah sekitar 20% atau sekitar 1 liter. Transfusi darah belum diperlukan. Kehilangan darah dapat diatasi dengan hemostat selama operasi. Perdarahan merupakan salah satu komplikasi dari operasi. Dapat juga dilakukan pengikatan atau kauterisasi sebanyak mungkin pembuluh darah yang mengalami trauma saat operasi. atau dari arteri carotis. Saat ini batas kompensasi tubuh telah dicapai dan resusitasi agresif diperlukan untuk mencegah kematian 2. denyut nadi meningkat. Diperlukan resusitasi cairan dengan larutan kristaloid serta diperlukan transfusi darah. Kulit The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No. Perdarahan mungkin lebih banyak bila terdapat j aringan parut atau karena adanya infeksi. 3. terjadi perfusi perifer.REVIEW Perkasa MF. perdarahan meliputi 15-30% dari total volume darah. dan resusitasi cairan biasanya belum diperlukan. Bleeding in surgery darah. Trauma pembuluh darah Kehilangan darah dalam jumlah besar pada operasi dapat terj adi karena kerusakan pada pembuluh darah. Kelas III. Komplikasi pada pembedahan dapat berupa perdarahan dan trauma akibat alat. vena subclavia. kehilangan darah meliputi 30-40% dari volume darah sirkulasi. Tubuh berusaha mengkompensasi dengan vasokonstriksi perifer. Trauma pembuluh darah yang paling berbahaya dan dapat menjadi masalah serius apabila terjadi pada bagian atas dan bawah vena j ugularis. Kauterisasi dapat menyebabkan nyeri pada pasien.

dan E. hal ini mengacu pada proses hemodinamik dari darah. Oksigen Oksigen dibutuhkan untuk sintesis kolagen untuk hidroksilasi prolin dan lisin. Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi sehingga proses penyembuhan luka tidak berfungsi dengan baik. dan X. Bleeding in surgery dengan epinefrin intraoperatif untuk mengontrol perdarahan dan nyeri. Rendahnya kadar oksigen pada luka akan menyebabkan makrofag memproduksi faktor angiogenik yang akan menarik pembuluh darah menuju daerah luka untuk meningkatkan oksigen. Defisiensi dari vitamin ini akan menyebabkan masalah pedarahan. Proses penyembuhan luka dapat didefinisikan sebagai perbaikan dari diskontinuitas j aringan setelah mengalami trauma8. Infeksi Kontaminasi bakteri pada luka akan memperlambat penyembuhan luka. dan 98 The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No. karena proses metabolisme. 6. Benda asing Adanya benda asing pada luka seperti kapas yang tertinggal akan menyebabkan menurunnya tekanan oksigen pada daerah luka yang akan menyebabkan perpanjangan proses inflamasi sehingga akan terjadi kerusakan jaringan.7. yaitu: 1. 5. Usia Proses penyembuhan akan mengalami perlambatan akibat bertambahnya usia. Status nutrisi Pasien dengan luka yang kronik membutuhkan nutrisi untuk memuaskan peningkatan kebutuhan metaboliknya. Protein dan karbohidrat Proses penyembuhan membutuhkan protein dan karbohidrat sebagai energi untuk proses glukoneogenesis. 2. 9. 7. 4. 8. K.REVIEW Perkasa MF. C. Terutama vitamin K yang diperlukan untuk sintesis faktor pembekuan seperti faktor VII. B. IX. Biasanya pasien dengan hematokrit yang normal pada pemeriksaan sebelum operasi tidak akan membutuhkan transfusi darah postoperatif6. Penyembuhan luka S elain karena trauma pada pembuluh darah. Tekanan Luka yang dijahit terlalu ketat akan menyebabkan iskemik dan nekrotik. lebih jauh nikotin akan menyebabkan vasokonstriksi yang akan menyebabkan hipoksia lokal sehingga proses penyembuhan terhambat. salah satu faktor yang menyebabkan perdarahan adalah proses penyembuhan luka yang tidak berfungsi dengan baik. 11. Temperatur Hipotermia memperlambat penyembuhan luka. 10. Merokok Merokok menyebabkan kurangnya oksigen pada darah. Infeksi j uga dapat menurunkan produksi fibroblast. 3. Suplai darah Suplai darah yang adekuat diperlukan untuk menyediakan oksigen dan nutrisi pada penyembuhan luka. proliferasi.Defisiensi vitamin Vitamin yang diperlukan adalah vitamin A.2 April-June2009 .

ditanyakan apakah penderita makan antikoagulan atau antiagregasi trombosit. Perdarahan luka dapat terj adi karena kegagalan hemostasis. atau merupakan pendarahan karena kerusakan pembuluh darah. 12. Diagnosis yang tepat penting untuk menentukan strategi penatalaksanaan penderita9. Obat-obatan Penggunaan obat-obatan seperti anti inflamasi. akan menghambat koagulasi. imunosupresan. Mengenai penggunaan obat. kecenderungan untuk terjadinya suatu penyakit). pasien harus dievaluasi ulang di kamar operasi. Terutama antikoagulan misalnya warfarin dan heparin. W arfarin akan menghambat vitamin K yang bertindak sebagai koenzim dalam sintesis protrombin. Selanj utnya anamnesis mengenai riwayat perdarahan yang berlebihan setelah trauma. dan mencari penyebab perdarahan. yaitu pendarahan non bedah. haid yang lama dengan perdarahan yang banyak. Berkat proses hemostasis darah yang keluar dari pembuluh darah akan berubah bentuk dari cair manjadi trombus atau gumpal darah sehingga dapat berfungsi sebagai sumbat pada kebocoran pembuluh darah. Keadaan atau penyakit yang cenderung diikuti The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No. Jika perdarahan aktif muncul pada periode post operatif. Sintesis kolagen dan aktivitas fibroblast juga akan menurun. Anamnesis: Data penting yang dapat diperoleh melalui anamnesis antara lain adalah riwayat gangguan hemostasis sebelumnya. hemoragik ini berarti antisipasi sebelum operasi tidak memadai.REVIEW Perkasa MF. Jika perdarahan disebabkan oleh diatesis (susunan atau kondisi. Untuk menetapkan diagnosis pada masalah hemostasis perlu anamnesis serta pemeriksaan fisik yang cermat diikuti dengan pemeriksaan laboratorium. Gangguan hemostasis Gangguan hemostasis merupakan salah satu penyebab pendarahan pada pembedahan. Bleeding in surgery kontraksi sel akan menurun. dan penisilamin akan memperlambat proses penyembuhan luka. Pada praktek sehari-hari harus ditentukan apakah perdarahan berdasarkan kelainan hematologik. harus dilakukan pembukaan ulang luka operasi. Heparin akan mengikat antitrombin III dan menyebabkan inaktivasi trombin dan mencegah pembentukan fibrin. riwayat perdarahan abnormal dalam keluarga. perdarahan pascabedah atau pascaekstraksi gigi. antikoagulan. yang disebut perdarahan bedah. Jika dari pembuluh darah maka dilakukan ligasi dari pembuluh darah tersebut7-9. Riwayat perdarahan pada keluarga terutama amat bermanfaat untuk mengetahui adanya penykit gangguan hemostasis bawaan. Jika obat-obatan ini dikonsumsi pasien sebelum operasi dapat menyebabkan terjadinya perdarahan.2 April-June 2009 99 . dan dengan teknik steril. sitotoksik. dan penggunaan obat yang dapat menghambat proses hemostasis. Luka operasi tidak boleh ditutup sebelum lapangan operasi sempurna kering. Perubahan bentuk darah di luar pembuluh darah terjadi karena terbentuknya jaring-jaring fibrin yang akan menjerat ujung robekan dinding pembuluh darah dan menyambungnya kembali. Perdarahan tertunda Hematoma dapat menjadi komplikasi post operatif yang serius. gangguan fungsi pembekuan darah harus dikoreksi sebelum operasi dimulai.

gusi. dan penggunaan antiagregasi trombosit seperti asidum salisilikum atau inti koagulan. (PT).  PT normal. Perdarahan pascabedah timbul beberapa saat setelah pembedahan. Apabila hasil pemeriksaan tersebut mengarah pada kemungkinan gangguan hemostasis maka pemeriksaan harus dilanjutkan walaupun hasil pemeriksaan penapis normal. traktus urogenital dan traktus gastrointestinal. Gangguan pada sistem hemostasis primer yang mengakibatkan gangguan pembentukan trombus. seperti :   PT dan APTT normal: abnormalitas tersering yang dapat terjadi adalah penurunan aktivitas trombosit. j enis. atau riwayat keluarga dengan kelainan perdarahan. Pemeriksaan fisis: Pemeriksaan fisis penting untuk mengetahui berat ringan. (APTT). perdarahan yang mengganggu visualisasi tampaknya merupakan komplikasi intraoperatif yang paling sering terj adi. transfusi masif. fungsi hati. Penyakit yang cenderung diikuti gangguan hemostasis dan tersering dijumpai di Indonesia adalah sirosis hepatitis. Penyebab abnormalitas lain yang dapat terjadi adalah defisiensi faktor XIII atau defisiensi fibrinogen.2 April-June2009 . Pemeriksaan laboratorium: Pengandalan seluruhnya pada hasil pemeriksaan laboratorium penyakit dapat mendatangkan kesulitan karena dapat dijumpai keadaan negatif palsu. dengan tanda ekimosis atau hematom yang biasanya menyebabkan benj olan yang dapat diraba. Gangguan sistem koagulasi yang mengakibatkan gangguan pembentukan fibrin menimbulkan perdarahan j aringan seperti di otot dan sendi. serta penyebab gangguan hemostasis yang terjadi. penyakit von W illebrand. Trombosit. Bleeding in surgery gangguan hemostasisantara lain adalah penyakit hati. Oleh karena itu tindakan berikut sangat diperlukan untuk mencegahnya: • Tentukan sistem hemostasis pasien. APTT tidak normal: biasanya karena pengaruh dari obat-obatan (heparin). Tindakan dan terapi tergantung dari hasil tes. dan mukosa seperti di hidung. Anamnesis harus meliputi pertanyaan mengenai kemungkinan perdarahan selama pembedahan. atau defisiensi • 100 The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No. Lakukan skreening tes sebelum operasi meliputi hemoglobin. dan fibrinogen. penggunaan obat-obatan antikoagulan dan anti platelet. Pencegahan perdarahan intraoperatif Perdarahan selama pembedahan dapat membahayakan jiwa pasien dan menyulitkan jalannya proses pembedahan. Terapi yang dapat diberikan adalah transfusi trombosit. biasanya mengakibatkan perdarahan kulit. hematokrit. sindrom malabsorbsi atau malnutrisi yang disertai hipovitaminosis K dan C. Untuk menentukan diagnosis.REVIEW Perkasa MF. terpenting adalah anamnesis dan hasil pemeriksaan fisis. Pemeriksaan penunjang harus meliputi pemeriksaan penapis sistem hemostasis primer yaitu hitung trombosit dan masa perdarahan serta pemeriksaan penyaring koagulasi yaitu masa protrombin dan masa trombinplastin parsial. uremia. baik trombositopenia atau disfungsi trombosit. dan perdarahan selama atau segera setelah pembedahan. jumlah trombosit dan morfologinya.

Dalam: Cermin Dunia Kedokteran. 2002. Jika hal diatas dapat dilakukan sebelum pembedahan dimulai. Tonsilektomi. 2003. Oxford. In: Sabiston Textabook of Surgery.  PT tidak normal. 2. Wound healing. et al . The Paranasal Sinuses. Complication on Sinus Surgery. Available at: www. Trachea. Sixth edition. atur anestesia dan pemberian vasokonstriksi. DAFTAR RUJUKAN 1. 3. Rich NM. 7. Surgery of the Neck. Edisi Kedua. Jakarta.com. 5. page 1-21. Montgomery W. maka terjadi reduksi berat faktor pembekuan multipel. Sejarah Teknik Bedah dalam Prins ip-prinsip Teknik Bedah. and Nec k.com Rutherf ord E. 1997.cdk. 205-7.Otolaryngology. dan malnutrisi berat dengan penurunan faktor pembekuan yang tergantung vitamin K. hemodilusi berat.answers. 9.R. Saunders . 17 t h edition. maka resiko perdarahan selama pembedahan dapat dikurangi. seperti hemofilia. Jakarta. Haemorrhage. Philadelphia: Lippincorn Company. diterapi dengan vitamin K dan FFP. Bleeding in surgery faktor pembekuan. • Pemberian antibiotik preoperatif akan mengurangi reaksi inflamasi jaringan.  PT dan APTT tidak normal: langkah pertama adalah mengulangi hasil tes tersebut . In Es sential Otolaryngology (Head and Neck Surgery). 2004. berikan sedasi yang adekuat. Dyson M. jika hal ini tidak muncul. atau sindrom nefrotik dapat terjadi. 6. Esofagus .REVIEW Perkasa MF.Volume I. 67-8. Hatmans jah. • Persiapan operasi yang baik. 4. Available at: www. In: Surgery of the Larynx. K. harus diduga dan ditangani secara dini. • Berikan kortikosteroid untuk perbaikan vaskularisasi. De Jong W. W ind G G. United States of America. Hematologic Principles In Surgery. kontrol tekanan darah.com Bleeding. New York: McGraw-Hill. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. 2006. In: Basic Science Scott-Brown’s Otolaryngology. Hainsworth R. 488. Edisi Revisi. Philadelphia. Chapter 6.J. Stankiewicz J. Young S. In: Byron J Bailey Head and Neck Surgery.wikipedia. 8. 1997. Penerbit Hipokrates. Lee.2 April-June 2009 101 . 407-8. Page 125. APTT normal: terdapat penyakit pada hati atau terdapat antikoagulan warfarin. DIC ( disseminated intravasculer coagulation) . Skeete D. • Hentikan aspirin dan obat-obatan anti inflamasi non steroid. Kelainan Darah. Available at: www. The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No. Elvesier Saunders. 10. Butterworth-Heinemann. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1993: 9-18.