You are on page 1of 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Nomor KTP/Identitas Diri Tempat/Tgl. Lahir Lokasi Tes Posisi Alamat : : : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa saya : BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA (coret yang tidak sesuai) 1. Mematuhi semua ketentuan yang berlaku di PT Jamsostek (Persero). 2. Ditempatkan pada Job Title dan Unit Kerja PT Jamsostek (Persero) di seluruh Indonesia sesuai dengan penetapan Perusahaan, serta tidak akan mengajukan permohonan pindah karena kepentingan pribadi/keluarga selama 3 (tiga) tahun pertama. 3. Bersedia menjalani masa ikatan kerja selama 2 (dua) tahun masa kerja pertama. 4. Menyatakan bahwa saya belum menikah dan bersedia untuk tidak menikah selama 1 (satu) tahun masa kerja pertama. 5. Menerima penyetaraan pada pendidikan formal dalam penetapan grade, job title dan golongan sesuai dengan peraturan yang berlaku pada PT Jamsostek (Persero). 6. Tidak menuntut penyesuaian golongan karena Ijazah yang dimiliki pada saat diterima sebagai Calon Karyawan bila memiliki jenjang pendidikan yang lebih tinggi dari standar pendidikan pada job title yang dilamar. 7. Tidak menuntut penyesuaian golongan karena Ijazah yang dimiliki bila dikemudian hari setelah menjadi karyawan PT Jamsostek (Persero) menyelesaikan jenjang pendidikan yang lebih tinggi dari jenjang pendidikan yang digunakan pada saat melamar. 8. Menyerahkan Ijazah asli kepada PT Jamsostek (Persero) untuk disimpan selama 2 (dua) tahun dalam masa ikatan kerja. 9. Mengganti biaya rekrutmen dan seleksi yang telah dikeluarkan oleh PT Jamsostek (Persero) sejumlah 25 (dua puluh lima) juta rupiah bila mengundurkan diri dan atau dianggap mengundurkan diri karena mangkir pada saat menjadi Calon Karyawan maupun dalam 2 (dua) tahun masa ikatan kerja. 10. Menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya berikan kepada PT Jamsostek (Persero) adalah benar. Apabila dikemudian hari informasi yang telah saya sampaikan terbukti tidak benar, Saya bersedia diberhentikan sebagai Calon Karyawan PT Jamsostek (Persero) maupun dikemudian hari setelah menjadi karyawan PT Jamsostek (Persero). Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari Saya mengingkari peryataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT Jamsostek (Persero). ................., Juni 2013 METERAI 6000 (......................................................)

Keterangan: - Surat Pernyataan ini agar dipelajari dan diisi sesuai petunjuk. - Setelah diisi lengkap Surat Pernyataan ini agar ditandatangani diatas meterai Rp. 6000,-

You might also like